K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, Cilt: l Sayı: 2, 1993 Dr. Metin Önerci, Dr. Ömer Faruk Ünal
ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ VE RİNORE
ENDOSCOPIC SINUS SURGERY AND RHINORRHEA
Dr. Metin ÖNERCİ, Dr. Ömer Faruk ÜNAL*
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi l : 106 - 108
ÖZET: Burundan beyin omurilik sıvısı (BOS) gelmesi (rinore) kulak burun boğaz hekiminin
karşı-laşabileceği ciddi bir durumdur. Tedavisi için intrakranial ve ekstrakranial cerrahi yöntemler tarif edilmiştir. Gerek komplikasyonu daha az olan, gerekse başarı yüzdesi yüksek olan ekstrakranial yöntemler incelenmiştir.
Anahtar Sözcükler : Endoskopik sinüs cerrahisi, Rinore
SUMMARY : Cerebrospinal fluid rhinorrheâ is a serious condition freguently encountered by
otorhinolaryngologist. Tbere are intracranial and extracranial methods described for the repair of the defect causing rhinorrheâ. The extracranial methods which have less morbidity and higher suc- cess rates are presented.
Key Words : Endoscopic sinus surgery, Rhinorrhea
GİRİŞ:
Burundan beyin omurilik sıvısı (BOS) gelme-si (rinore), Kulak Burun Boğaz hekiminin kar-şılaşabileceği ciddi bir durumdur. Başlangıcın- dan iki ay geçtikten sonra hala devam eden ri- nore için kronik tanımı kullanılır. Rinore'nin çok değişik klasifikasyonları yayınlanmıştır. Cairns rinore'yi dört gruba ayırmıştır: Akut travmatik, operatif, geç post-travmatik ve spon-tan. Ommaya ve arkadaşları ise travmatik ve non-travmatik olarak iki ana grup yapıp, alt grup olarak ta BOS basıncının düşük ve yüksek olduğu durumları belirtmişlerdir. Her iki seri- de ve diğer yayınlanmış serilerde travma (kra-niofasial ya da iatrojenik) en sık sebep olarak belirtilmiştir.
Kranoifasial travma sonrası en sık görülen defekt bölgesi fovea ethmoidalis ve cribriform plate'tir.
Ethmoid bölgeye ve buruna yapılan cerra- hi girişimlerde rinore iatrojenik olarak oluşa-
* Hacettepe Üniversitesi KBB Kliniği ANKARA
bilir. En sık görüldüğü girişim ise intranazal ethmoidektomidir.
ANATOMİK ÖZELLİKLER :
Cribriform plate fovea ethmoidalise göre daha aşağıdadır ve daha kalındır, olfaktor sinir uçlarının geçtiği fissürlerce perfore edilmiştir. Orta konka, cribriform plate ve fovea ethmoi-dalisi ayırır ve lateralde sık olarak, özellikle de ön ve orta ethmoidlertn bulunduğu bölgede fo- vea ethmoidalis ile devamlılık gösterir.
Lateral fovea ethmoidalisin ön ve orta ke-simi, orbita ile birleşen kesimde bir çatı gibi eğim yapar ve medialde orta konka ile birleşir. Bu noktada fovea ethmoidalis ve orta konkanın üst kesimi cribriform plate'e göre süperior yer-leşimlidir. Bu anatomi çok iyi anlaşılmalıdır, çünkü en ufak yanlış rinore ile sonuçlanabilir. Bu noktalarda dura cribriform plate ve fovea'- ya yapışıktır, eğer kemik pencere penetre edi- lirse BOS sızıntısı oluşur.
Lateral cribriform plate çok kolay kırılır. Özelliklede ant. ethmoidal arter'in ethmoid
DERLEME
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, Cilt: l Sayı: 2, 1993 Dr. Metin Önerci, Dr. Ömer Faruk Ünal
bölgeyi terkedip olfaktor fossaya girdiği yer an-terior fossa tabanının en zayıf noktasıdır. Bu bölge ise orta konkanın medialindedir. Bu ne- denle endoskopi yapan cerrahın orta konka me-dialinde çalışmaması gerektiği çok iyi bilinmelidir. Ek olarak cerrah fovea ethmoida-liste süperior ve medial olarak, orta konkada ise anterior ethmoidal arter çevresinde çok dikkatli olmalıdır. Bu bölgelerdeki hastalık eğer cerrah anatomiye hakim değilse kendi başına bırakıl- sın daha iyidir.
Anterior fossa frontal sinüs arka duvarın- dan başlar, burada lateral fovea ethmoidalis yer alır ve hemen bulla ethmoidalis ve sinüs late- ralis üzerinde fovea en alçak noktasındadır. Bu alçak noktada travma çok mümkündür ve risk mediale gittikçe artaı.
RİNORENİN CERRAHİ TEDAVİSİ: Rinore tedavisinde kullanılan intrakranial ve ekstrakranial yöntemler vardır. İntrakrani- al yöntemlerde yüksek morbidite mevcuttur. Morbidite arasında kraniotomi komplikasyon- ları dışında olfaktor sinirlerin kesilmesine bağlı anosmi'de vardır.
Rinore tedavisinde pekçok ekstrakranial ta-mir yöntemleri vardır. Ancak bunların morbi-diteleri çok farklılık göstermektedir.
İlk olarak 1948 yılında Dohlman ekstrak-ranial rinore tamirini tarif etmiş ve burun mu-kozası grefti ile cribriform plate defektini kapatmıştır. 1952 yılında Hirsch ilk intranazal metodu, daha sonra Montgomery ise eksternal nazal yaklaşım ile rinore tamirini tarif etmiş- lerdir.
Mc Cabe ilk olarak osteomukoperiosteal flep kullanarak, eksternal ethmoidektomi yo- luyla defekt kapatılmasını tarif etmiştir ve % 100 başarı elde ettiğini iddia etmiştir. Cal-caterra serbest fasia grefti kullanarak defektle- ri onardığı serisini yayınlamıştır.
Papay ve arkadaşları endoskopik olarak sfe-noid ve ethmoid defektlerini, fasia lata, yağ ve adale ile kapattıklarını belirtmişlerdir.
Tüm bu ameliyatlar arasından Mc Cabe'- in osteomukoperiosteal flep ile defekt kapatıl-
ması ve Stankiewicz'in endoskopik sinüs cerrahisi sırasında oluşan iatrojenik defektlerin endoskopik yol ile kapatılması yaygın kabul görmüştür. Osteomukoperiosteal flep kullanı- larak eksternal ethmoidektomi yardımıyla pos-terior fossa defektine bağlı rinoreler dışındaki rinore defektleri kapatılabilir. Eksternal ethmo-idektomi yapılıp fovea ethmoidalisin tamamen ortaya konmasından sonra mikraskop altında defekt araştırılır. Fovea'da defekt bulunamaz- sa medial ethmoid duvarı kaldırılır ve cribri- form plate ortaya konur. Bu bölgedeki kırıklar nazal septumun üst kısmından çevrilen bir flep ile kapatılır.
Anterior fossa tabanındaki geniş defektle- re bağlı rinorelerde bu töntemle onarılabilir. Bu-nun için hemen hemen tüm septumu alan bir flep kullanılır.
Bu yöntem sonrasında erken post-operatif dönemde BOS basıncını düşürmeye gerek yok- tur. (Şekil 1-2-3)
Endoskopik intranazal cerrahi girişimler günümüzde yaygın olarak uygulanmaktadır. Bu girişimlerin komplikasyonu olarak oluşan rino- relerin tamirine ilişkin literatürde fazla yayın yoktur.
Şekil 3 : Flep fistülün üzerini kapatacak Sefilde Laterale yatırılır ve sağlamlaştırılmıştır.
Stankiewicz yaptığı 800 endoskopik intra-nazal cerrahi sırasında iatrojenik rinore oluşan 8 hastayı ve bunlarda uyguladığı tedaviyi yayın-lamıştır. Bu 8 hastadan 4 ünde defekt posterior ethmoid bölgede/ l inde sfenoidde, 2 sinde fovea da ve l inde cribriform platetedir. Bu hastalar- dan 6 sında tedavi endoskopik olarak defektin
Dr. Metin Önerci, Dr. Ömer Faruk Ünal
kapatılması, 2 sinde ise konservatif yöntemler- le olmuştur. Sfenoid sinüs fistülü fibrin glue ile kapatılmış, 5 hastada ise adale ve fasia grefti ile defekt kapatılmıştır.
Teknik olarak greft standart otolojik insiz-yonla alınmış ve preslenmiştrr. Endoskopik ola- rak defekt bulunmuş, kanama kontrolü sonrasın- da fasia defekt üzerine yayılmış, mümkün olur- sa defektin süperior kısmına sokulmuştur. Bunun üzerine adale onun üzerinede gelioam kullanıla- rak nazal tamponkonmuştur. Nazal tampon 5 gün sünra alınmıştır, l hasta hariç diğerlerinde BOS basıncını düşürmeye gerek kalmamıştır.
SONUÇ:
Gerek akut gerekse kronik rinorelerde int-rakranial tedavi yöntemleriyle karşılaştırıldığın- da ekstrakranial yöntemler hem daha başarılıdır, hem de komplikasyonları daha azdır. Ekstrakra-nial olarak endoskopik yöntemlerde kullanılabi- lir ve özellikle iatrojenik olarak endoskopik cerrahi sırasında oluşan defektlerin intraoperatif kapatılmasında önemlidir. Ekstemal ethmoidek-tomi ile yapılan ve osteomukoperiosteal flep kul-lanılan yöntemde ise hem geniş hem de ufak defektler kapatılabilir ve greft yerine flep kulla-nıldığı için başarı yüzdesi daha fazladır.
Bu nedenle mümkün olan durumlarda endo- nazal yol kullanılmalı, ancak bu yol ile defekt ta miri mümkün değilse ekstrakranial yol ile tamir yapılmalıdır.
Yazışma Adresi : Dr. Metin Önerci
Hacettepe Üniversitesi KBB Anabilim Dalı Ankara
KAYNAKLAR
1. Dohlman G.: Spontaneous CSF Rhinorrhea. Acta Otolaryngol Suppl. 67: 20-23 1948
2. Hirsch Q.: Successful Closure of CSF Rhinorrhea by endonasal Surgery. Arch. Otolaryngol 56: 1-12 1952. 3. Kainz J,, Stammberget H.: The Roof of The Ethmoid: A
Place of Least Resistance in The Skull Base. Am ] of Rhinology vol 3 no 4: 191-199 1989.
4. Mc Cabe B., et al.: The Osteo-mucoperiosteal Flap in Repair of CSF Rhinorrhea: A 20 years experience. Otolaryngol head neck surg 101: 555-5591989
5. Montgomery W.: CSF Rhinorrhea. Otolaryngol Clin North Am 6: 757-771 1973,
6. Papay F., et al.: rigid Endoscopic Repair of Paranasal sinus CSF Fistula. Laryngoscope 99: 1195-1201, 1989
7. Stankiewicz J.A.: Cerebrospinal Fluid Fistula and Endos-copic Sinus Surgery. Laryngoscope 101: 250-256 1991
