görülen bir formudur. fiilotoraksa neden olan vakalar›n ço¤u özellikle non-hodgkin lenfo-malar baflta olmak üzere malignitelerdir (%50). Travmatik toraks yaralanmalar› ve cerrahi sonras› iatrojenik komplikasyonlar sonucu
KÜNT TORAKS TRAVMASI SONRASI B‹LATERAL
TRAVMAT‹K fi‹LOTORAKS: OLGU SUNUMU
BILATERAL TRAUMATIC CHYLOTHORAX FOLLOWING BLUNT
THORACIC TRAUMA: A CASE REPORT
Taner ÖZTÜRK Ozan USLUER Özgür SAMANCILAR fiaban ÜNSAL Serpil SEV‹NÇ fieyda ÖRS KAYA
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi, ‹zmir
Anahtar sözcükler: Travmatik flilotoraks, künt toraks travmas›, tüp torakostomi, flilotoraks tedavisi Key words: Traumatic chylothorax, blunt thorac›c trauma, tube thoracostomy, chylothorax treatment
SUMMARY
Chylothorax is a rare form of pleural effusion that can be associated with traumatic and nontraumatic causes. Mostly, it is attributed to injury or over-stretching of major thoracic duct by fractures or other injury of neighboring thoracic spine. The management of chylotorax ranges from conserva-tive treatment to surgical intervention. Optimal management and outcome for patients with chylotorax remain unclear. We present a seventy five year old man who presented with respiratory difficulty due to multipl rib fractures and bilateral chylothorax, which developed after a blunt chest trauma. The patient was successfully treated through a conservative approach with total parenteral nutrition, nothing by mouth, and bilateral chest tube drainage. The nature of pleural effusion developed following a blunt thoracic trauma is important in the management of trauma patients.
‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXVI, Say› 3, 2012
ÖZET
fiilotoraks, tr avmatik ve travmatik olmayan neden-lerle iliflkili olarak plevral efüzyonun nadir görülen bir formudur. S›kl›kla torasik vertebra komflulu-¤undaki fraktürler veya di¤er yaralanmalara ba¤l› olarak duktus torasikusun gerilme veya yaralan-mas› nedeniyle oluflur. fiilotoraks tedavisi konser-vatif tedaviden cerrahi müdahaleye kadar gide-bilir. Optimal yöntem net de¤ildir. Biz künt travma sonras› multipl kot fraktürü ve bilateral flilotoraks nedeniyle solunum zorlu¤u olan 75 yafl›nda bir erkek olguyu literatür eflli¤inde sunduk. Hasta bilateral gö¤üs tüpü drenaj› ve oral al›m kesile-rek total parenteral nutrisyon ile konservatif yak-lafl›mla baflar›l› bir flekilde tedavi edildi. Özel-likle künt toraks travmas›n› takip eden plevral efüzyonu olan travma hastalar›nda, plevral efüz-yonun içeri¤ini belirlemek tedavi yönetiminde çok önemlidir.
G‹R‹fi
fiilotoraks, plevral bofllukta lenfatik s›v› top-lanmas› olarak tan›mlanabilir. Travmatik ve non-travmatik nedenlere ba¤l› olarak ortaya ç›kabilen flilotoraks, plevral efüzyonlar›n nadir
Gelifl tarihi: 19 / 04 / 2012 Kabul tarihi: 28 / 08 / 2012
TARTIfiMA
fiilotoraks travmatik ve non-travmatik neden-lere ba¤l› olarak ortaya ç›kabilen, plevral bofllu¤a lenfatik s›v› kaça¤› dolay›s›yla derin solunumsal, nutrisyonel ve immünolojik bozukluklara yol açarak anlaml› morbidite ve mortaliteye yol açabilmektedir.
Travma sonras› oluflan bilateral efüzyonlar›n en s›k sebebi hemotoraks olsa da flilotoraks da ay›r›c› tan›da ak›lda bulundurulmal›d›r. Duktus torasikus yayg›n olarak künt travmayla flilotoraks oluflumu vakalar›n yaklafl›k %25’ini
oluflturmaktad›r. Geriye kalan %25 neden ise santral kateter uygulamalar› ve di¤er iatroje-nik komplikas yonlara ba¤l›d›r (1). Travmatik flilotoraks, s›k l›kla torasik vertebra komflulu-¤undaki fraktürler veya di¤er yaralanmalara ba¤l› olarak duktus torasikusun gerilme veya yaralanmas› nedeniyle oluflur (2-4). Ateflli silahlar veya delici kesici aletlerle penetran duktus torasikus yaralanmalar› nadir olarak görülür (5). Bu çal›flmada, travma sonras› her-hangi bir vertebra yaralanmas› olmamas›na ra¤men bilflateral flilotoraks geliflen bir olgu literatür eflli¤inde sunulmaktad›r.
OLGU
75 yafl›nda erkek hasta traktör devrilmesi nedeniyle maruz kald›¤› künt toraks travmas› sonras› 4. gün solunum zorlu¤u ve gö¤üs a¤r›s› flikayetiyle acil servise baflvurdu. Postero-anterior akci¤er grafisinde bilateral kosto-frenik sinüsler kapal›, toraks BT’de bilateral plevral efüzyon ve sa¤da multipl kot frak-türü saptand› (Resim 1 ve 2). Hemotoraks flüphesiyle bilateral gö¤üs tüpü drenaj› uygu-land› ve süt beyaz› renkli s›v› drene oldu¤u saptand›. Plevral s›v› biyokimyasal inceleme-sinde sa¤ taraf; kolesterol: 15, trigliserid: 2289, kolesterol/TG <1. Sol taraf kolesterol: 11, trigliserid: 2366, kolesterol/TG<1 olarak saptanarak bilateral flilotoraks tan›s› kondu. Oral al›m kesilerek total paren teral nutrisyon verildi. Hemogram de¤erleri normal s›n›rlar-da olan hastan›n, drenaj›n 5. gününde lenfo-sit %38.5’den %14.8’e geriledi. Kan biyokim-yas› 5. günde; albumin 3.5 g/dl’den 3 g/dl‘ye, total protein 6 gr/dl’den 5.6 gr/dl’ye düfltü. Günlük drenaj› toplam 1000 ml seviyele-rinde iken yedinci gün sonras› 300 ml/gün alt›na gerileyen hastaya düflük ya¤l› diyet bafl-land›. Takip eden 12. gün 200 ml/gün alt›n-da seyreden günlük s›v› drenaj› sonras› bila-teral tüp torakostomi 13. gün sonland›r›ld›. TRAVMAT‹K fi‹LOTORAKS
Resim 1. PA AC Grafide bilateral kostofrenik sinüsler kapal›.
Resim 2. Toraks BT’de bilateral plevral efüzyon mevcut.
yaralanabilir. En s›k nedenler vertebra frak-türleri, özellikle sa¤ posterior kostalarda fraktür ve herhangi bir fraktür olmaks›z›n vertebralar›n hiperekstansiyonu olarak say›la-bilir (6). Bizim olgumuzda saptanan sa¤ taraf multipl kot fraktürleri sa¤ taraf flilotoraks› aç›klayabilir. Sol taraf flilotoraks ile iliflkili ilk akla gelen mekanizma özellikle 4-5. torakal vertebralar›n üst seviyelerinde meydana gelen ani hiperekstansiyona ba¤l› torasik duktusun gerilmesi ve rüptüre olmas›d›r.
fiilotoraks tan›s›, torasentez ile süt beyaz› görünümlü plevral s›v› al›nmas› ve biyokim-yasal inceleme sonras› kesinlefltikten sonra tedaviye hemen bafllanmal›d›r (4). Bizim vakam›zda da plevral s›v› biyokimyas› flilo-toraks tan›s›n› desteklemektedir. fiiloflilo-toraks tedavisi öncelikle plevral s›v›n›n drenaj›yla bafllar daha sonra lenfatik s›v› ak›m›n› azalt-ma giriflimleri ile devam eder. Oral al›m kesilir ve total parenteral nütrisyon uygulan›r (6). Son y›llarda somatostatin veya octreotid analoglar›n›n kullan›m›n›n lenfatik drenaj›
‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹
azaltabilece¤i ya da durdurabilece¤ini göste-ren çal›flmalar mevcuttur. Somatostatinin bu etkisi intestinal kan ak›m›n› azaltarak flilo-mikron sentezinin azaltmas›na ba¤lanmak-tad›r (7). Bizim çal›flmam›zda hastaya bila-teral tüp torakostomi uyguland›. Total paren-teral nutrisyon bafllanarak oral al›m tama-men kesildi. Tedavinin ilk befl günlük peri-yodunda günlük drenaj› 1500 ml olan ve on dördüncü günde drenaj›n azalmad›¤› hastalara cerrahi önerilmektedir (8,9). Olgu-muzda tüp torakostomi ve konservatif teda-vinin bafllanmas›ndan befl gün sonra günlük drenaj miktar› giderek azalarak 12. günde 200 ml/gün alt›na düflmesi nedeniyle cerrahi müdahale düflünülmedi. Sonuç olarak trav-matik flilotoraks vakalar›nda; öncelikle konser-vatif tedavi düflünülmeli, tüp torakostomi ile lenfatik s›v› drenaj›na ilaveten oral al›m kesilmeli ve total parenteral nütrisyon veri-lerek konservatif yaklafl›m›n sonuçlar› gözlem-lenmelidir. ‹ki hafta sonunda lenfatik s›v› ak›m› azalmayan vakalar için cerrahi müda-hale düflünülmelidir.
KAYNAKLAR
7. Do¤an R, Demircin M, Do¤an OF ve ark. Effectiveness of somatostatin in the conser-vative management of chylothorax. Turk J Pediatr 2004; 46: 262-4.
8. Apostolakis E, Akinosoglou K, Koletsis E, Dougenis D. Traumatic chylothorax following blunt thoracic trauma: two conservatively treated cases. J Card Surg 2009; 24(2): 220-2. 9. Paul S, Altorki NK, Port JL, et al. Surgical
mana-gement of chylothorax. Thorac Cardiovasc Surg 2009; 57: 226-8.
1. Doerr CH, Allen MS, Nichols FC, Ryu JH. Etiology of Chylothorax in 203 patients. Mayo Clinic Proc 2005; 80(7): 867-70.
2. Valentine VG, Raffin TA. The management of chylothorax. Chest 1992; 102: 586-91. 3. Wright P, Gardner A. Traumatic chylothorax:
A case after dislocation of the thoracic spine. J Bone Joint Surg 1952; 34B: 64-7.
4. Brook M, Dupree D. Bilateral traumatic chylo-thorax. Bilateral Traumatic Chylothorax 1988; 17: 69-72.
5. Karao¤lano¤lu N. Isolated chylothorax after penetrating trauma. Acta Chir Hung 1999; 38: 67-9.
6. Serin-Ezer S, O¤uzkurt P, ‹nce E, Hiçsönmez A. Bilateral chylothorax after blunt thoracic trauma: a case report. The Turkish Journal of Pediatrics 2009; 51: 504-6.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Taner ÖZTÜRK
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi, ‹ZM‹R e-posta : tnzt@mynet.com
