T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ALGOLOJİ KLİNİĞİNDE SPİNAL KORD STİMÜLATÖRÜ TAKILAN HASTALARIN RETROSPEKTİF
DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ Dr. Selen İPLİKÇİ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Meltem UYAR
İZMİR 2019
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ALGOLOJİ KLİNİĞİNDE SPİNAL KORD STİMÜLATÖRÜ TAKILAN HASTALARIN RETROSPEKTİF
DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ Dr. Selen İPLİKÇİ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Meltem UYAR
İZMİR 2019
I İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER ... I ÖZET ... II ABSTRACT ... III TABLOLAR LİSTESİ ... V ŞEKİLLER LİSTESİ ... VI KISALTMALAR LİSTESİ ...VII
1.GİRİŞ ... 1 2.GENEL BİLGİLER ... 3 3.GEREÇ VE YÖNTEM ... 37 4.BULGULAR ... 39 5.TARTIŞMA ... 45 6.SONUÇ ... 50 7.KAYNAKLAR ... 51 8.EKLER ... 59
II ÖZET
Ağrı, Uluslararası Ağrı Araştırma Grubu (IASP=International Association of the Study of Pain) tarafından “gerçek veya olası doku hasarına bağlı ortaya çıkan, insanın geçmişteki deneyimleri ile ilgili, hoş olmayan duyusal ve duygusal deneyim” olarak tanımlanmaktadır. Kronik ağrı ise; yaşam kalitesini bozan, ciddi iş gücü kaybı ve ekonomik kayıplara neden olan bir toplumsal sorundur.
Kronik ağrı tedavisinde, konvansiyonel tedavi yöntemlerinin yetersiz kaldığı veya başarısız olduğu durumlarda girişimsel tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Girişimsel yöntemler içinde nöromodülasyon teknikleri önemli bir yer tutmaktadır. Nöromodülasyon uygulamaları, ağrı yolaklarının dinamik veya fonksiyonel inhibisyonu temeline dayanır. Spinal Kord Stimülatörü (SKS), nöromodülasyon teknikleri arasında en sık uygulanan tedavi yöntemidir.
Çalışmamızda, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı’nda Ocak 2007- Mayıs 2018 tarihleri arasında Spinal Kord Stimülatörü takılmış 33 hastanın dosyaları retrospektif olarak tarandı. Hastaların demografik özellikleri, primer ağrı nedeni, ağrının lokalizasyonu, süresi, şiddeti ve niteliği, işlem öncesi ve işlem sonrası opioid tüketimi, işlem öncesi ve sonrasında uygulanmış olan ağrı skalaları, bu yönteme ilişkin erken veya geç dönemde oluşan komplikasyonlar ve yan etkiler kaydedildi. Kullanılan farklı opioidler arasındaki dozaj ve formülasyon farklılıkları açısından ortak bir kanıya varabilmek için, hastaların kullandığı tüm opioidler, oral morfin eş değer dozuna çevrilip hesaplandı.
Hastalara işlem öncesi ve sonrası yapılmış olan Sayısal Derecelendirme Skalası (NRS), Oswestry Engellilik Ölçütü (ODI) ve hasta memnuniyet anketi, dosyaları incelenerek kaydedildi.
Çalışmadaki hastaların NRS skorlarındaki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Ağrı bölgesi alt ekstremite ve ayak olan olguların, ODI skorlarındaki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Çalışmaya dâhil edilen tüm hastalar, SKS implante edilmeden önce opioid kullanmakta iken, SKS implantasyonu sonrası hastaların en az yarısı opioid kullanımını bırakmıştır. SKS uygulandıktan sonra opioid kullanımına devam eden 14 hastanın, 9’u ise ilacın kullanım dozunu azaltmıştır. Opioid kullanımındaki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001).
Yaptığımız çalışmanın ve literatürde SKS hakkında yapılan diğer çalışmaların sonuçları doğrultusunda; SKS‘nin kronik ağrı palyasyonunda oldukça etkili, güvenilir ve
III konvansiyonel tedavi yöntemleri ile karşılastırıldığında uzun dönemde, daha düşük maliyetli bir tedavi yöntemi olduğunu düşünmekteyiz.
Anahtar sözcükler: Ağrı Yönetimi; Bel Ağrısı; Spinal Kord Stimülasyonu; Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu
ABSTRACT
Pain is defined by the International Association of the Pain Research Group (IASP) as “an unpleasant sensory and emotional experience, related to past human experience, which results from actual or possible tissue damage”. Chronic pain, on the other hand, is a social problem that deteriorates the quality of life and causes serious labor loss and economic losses. In the treatment of chronic pain, interventional treatment methods are used when conventional treatment methods fail or remain incapable. Neuromodulation techniques have an important place in the interventional methods. Neuromodulation applications are based on dynamic or functional inhibition of pain pathways. Spinal Cord Stimulator (SCS) is the most common treatment modality among neuromodulation techniques.
In this study, the records of 33 patients who were implanted with Spinal Cord Stimulator between January 2007 and May 2018 in the Department of Algology of Ege University Faculty of Medicine were retrospectively reviewed. Patients' demographic characteristics, primary cause of pain, localization, duration, severity and quality of pain, pre- and post-opioid consumption, pain scales applied before and after the procedure, early and late complications and side effects were recorded. In order to reach a common understanding of the differences in dosage and formulation between the different opioids usage, all opioids used by the patients were converted to the equivalent dose of oral morphine and calculated.
Patients’ files are examined, and Numerical Rating Scale (NRS), which is a before and after procedure that performed to patients, Oswestry Disability Index (ODI) and patient satisfaction questionnaire were recorded.
The decrease in patients’ NRS scores was found statistically significant (p<0,001). In the cases, whose pain areas were lower extremity and foot, the decrease in NRS scores was found statistically significant (p<0,001). While all patients included in the study were using opioid before implantation of SCS, at least half of them stopped using opioid after SKS implantation. Of the 14 patients who continued opioid use after SKS implantation, 9 of them decreased the dosage of the medication. The decrease in opioid usage was found statistically significant (p<0,001).
IV In line with the results of our study and other studies about SCS in the literature; we think that SCS is a more effective, reliable and low-cost treatment in chronic pain palliation compared to conventional treatment methods in the long term.
Key Words: Pain Management; Low Back Pain; Spinal Cord Stimulation; Failed Back Surgery Syndrome
V TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 2.1. Patofizyolojisine Göre Ağrı Tipleri ... 6
Tablo 2.2. Sık Kullanılan NSAİ İlaçlar ve Dozları ... 19
Tablo 2.3. Sık Kullanılan Opioid Ajanlar ve Dozları ... 20
Tablo 2.4. Gabapentinoidlerin Günlük Dozları ... 22
Tablo 2.5. Ağrı Tedavisi için FDA Onayı Almış Antiepileptik İlaçlar ... 23
Tablo 2.6. Kronik Ağrı Tedavisinde Sık Kullanılan Antiepileptikler ve Dozları ... 24
Tablo 2.7. Kronik Ağrı Tedavisinde Sık Kullanılan Antidepresan İlaçlar ve Dozları ... 25
Tablo 4.1. Hastaların tanılarının dağılımı ... 40
Tablo 4.2. Hastaların SKS implantasyonundan önceki ve sonraki NRS skorları ... 41
Tablo 4.3. Ağrı bölgesi alt ekstremite ve ayak olan hastaların SKS implantasyonundan önceki ve sonraki ODI skorları ... 42
Tablo 4.4. Hastaların SKS implantasyonu öncesinde ve sonrasındaki opioid tüketimi ... 42
Tablo 4.5. Hastaların SKS implantasyonu öncesi ve sonrası opioid tüketim miktarı ... 42
Tablo 4.6. Hastaların SKS implantasyonu sonrası opioid kullanım durumları ... 43
VI ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 2.1. Ağrı Yolakları ... 5
Şekil 2.2.Ağrının Kronikleşme Süreci ... 9
Şekil 2.3. Vizüel Analog Skala ... 11
Şekil 2.4. Sayısal Derecelendirme Skalası ... 11
Şekil 2.5. Kronik Ağrıda Basamak Tedavisi ... 18
Şekil 2.6. Etki Güçlerine göre Opioidlerin Sınıflandırılması ... 21
Şekil 2.7. Nöropatik Ağrıda Spinal Kord Stimülasyonunun Etkilediği Alanlar ... 29
Şekil 2.8. Nöropatik Ağrıda Spinal Kord Stimulasyonunun Spinal Segmental Etkileri 31 Şekil 2.9. Epidural Aralığa Elektrod Yerleştirilmesi ... 32
Şekil 2.10. Kalıcı Pil İmplantasyonu ... 33
Şekil 2.11. Başarısız bel cerrahisi nedeniyle spinal kord stimülatör implantasyonu yapılan hastanın A-P ve lateral görüntülemelerdeki elektrodların uygun konumu ( T9-11) ... 34
Şekil 3.1. Sayısal Derecelendirme Skalası ... 37
Şekil 4.1. Hastaların Cinsiyet Dağılımı ... 39
Şekil 4.2. Hastaların Ağrı Lokalizasyon Dağılımı ... 40
Şekil 4.3. Hastaların SKS Elektrod Yerleşim Yerlerinin Dağılımı ... 41
VII KISALTMALAR LİSTESİ ACC AMPA AP ATP BBCS BOS CGRP CMM COX DKG DN4 eGFR ESI FDA GABA IASP IL KBAS LANSS LC MAS Maks Min MMP MPQ
Anterior Singulat Korteks
Alfa-amino-3-hidroksi-5-metilisoksazol-4 propionik asit Ön-arka
Adenozin Trifosfat
Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu Beyin Omurilik Sıvısı
Kalsitonin Gen İlişkili Peptid Konvansiyonel Tıbbi Yönetim Siklooksijenaz
Dorsal Kök Gangliyonu
Douleur Neuropathique en 4 Questions Glomerüler Filtrasyon Hızına
Epidural Steroid Enjeksiyonu Food and Drug Administration γ-aminobütirik asit
Uluslararası Ağrı Araştırma Grubu İnterlökin
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu
Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Lokus Seruleus
Myofasyal Ağrı Sendromu Maksimum
Minimum
Matrix Metalloproteinazları McGill Ağrı Anketi
VIII NMDA NPQ NRS NSAİİ ODI OME PAG PAH PBN PPI RAP RCT RF RN RVM SAS SİE SKS S-LANSS SNRI SS SSRI TCA VAS WHO WDR N-metil-D-aspartat
Neuropathic Pain Questionnaire=Nöropatik Ağrı Anketi Sayısal Derecelendirme Skalası
Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar Oswestry Engellilik Ölçütü
Oral Morfin Eş Değerİ Periakuaduktal Gri Cevher Periferik Arter Hastalığı Parabrakiyal Nukleus Proton Pompa İnhibitörü Refrakter Angına Pektoris Randomize Kontrollü Çalışma Radyofrekans
Raphe Nukleus
Rostral Ventromedial Medulla
Sözel Ağrı Skalası=Kategori Değerlendirme Skalası Sakroiliak Eklem
Spinal Kord Stimülatörü
Self-complete Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Selektif Noradrenalin Geri Alım İnhibitörleri
Standart Sapma
Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri Trisiklik Antidepresanlar
Vizüel Analog Skala Dünya Sağlık Örgütü Wide Dynamic Range
1 1. GİRİŞ
Ağrı, özellikle de kronik ağrı; Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından, önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmiş olup; ağrının iyi tanımlanması, tanısının konması ve etkili bir şekilde tedavi edilebilmesi büyük önem taşımaktadır (1). Kronik ağrı yaşam kalitesini bozan, ciddi iş gücü kaybı ve ekonomik kayıplara neden olan bir toplumsal sorundur. Tedavi edilmemiş kronik ağrı; fiziksel ve duygusal fonksiyonlarda belirgin bozulma, hayat kalitesinde kötüleşme ve kişinin üretkenliğinde azalma ile birliktedir (2,3).
Ağrı tedavisinde, konvansiyonel tedavi yöntemlerinin yetersiz kaldığı ve ağrı palyasyonunun sağlanamadığı durumlarda girişimsel tedavi yöntemlerine başvurmak gerekebilir. Girişimsel ağrı yöntemlerinin gelişiminde, son 40 yılda uygulanmaya başlayan nöromodülasyon teknikleri önemli bir yer tutmaktadır. Nöromodülasyon uygulamaları ağrı yolaklarının dinamik veya fonksiyonel inhibisyonu temeline dayanır (4). Önceleri Dorsal Kolon Stimülasyonu olarak adlandırılan Spinal Kord Stimülasyonu (SKS); başarısız bel cerrahisi sendromu (BBCS), kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS), refrakter anjina pektoris (RAP), periferik arter hastalığı (PAH), ağrılı nöropati, fantom ekstremite, viseral ağrı, postherpetik nevralji gibi çeşitli ağrı durumlarının tedavisi için başarıyla uygulanan geri dönüşlü ve minimal invazif bir nöromodülatör tekniktir. SKS; hastanın omuriliğine düşük voltajlı elektrik akımı verilerek, hedeflenen bölgede beyne giden ağrı sinyallerinin iletiminin engellenmesi ve ağrının kesilmesi işlemidir. Etki mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Nöropatik ağrı durumlarında, dorsal boynuzların lokal nörokimyasını değiştirdiği ve böylece nöronların hipereksitabilitesinde azalmaya yol açtığı düşünülmektedir (4,5).
SKS, cihaz ve operasyon maliyetleri nedeniyle başlangıçta konvansiyonel yöntemlerden daha pahalıdır. Ancak zamanla, tıbbi maliyetlerin yükselmesiyle ve sağlık bütçelerinin kısıtlanmasıyla, yeni girişimlerin hem klinik hem de ekonomik özelliklerini değerlendirmek önemli olmaktadır. SKS’nin ekonomik değerlendirmesini gösteren çalışmalarda; takip edilen hastaların ilk 1 yıldaki sonuçlarına bakıldığında; hem tedavi etkinliği, hem de maliyet açısından SKS’nin, standart tedavi protokolüne kıyasla daha üstün olduğu sonucuna varılmış (7).
Yine SKS’nin işlevselliğinin değerlendirildiği çalışmalarda, hastaların ağrı skorlarında ciddi düşüş olduğu ve yaşam kalitelerinin belirgin bir şekilde arttığı görülmüştür. Kronik ağrı tedavisinde oral opioid ilaç kullanımı da küçümsenmeyecek boyutta olup, ciddi ekonomik kayıpları da beraberinde getirmektedir. Bu açıdan bakıldığında; hastaların opioid ilaç tüketimini azaltmak, ekonomik kayıpları minimuma indirmek ile hemen hemen eş değer
2 kabul edilebilir. SKS uygulaması konusunda yapılan birçok çalışmada; hastaların opioid kullanımında önemli derecede azalma olduğu gösterilmiştir (5,6,7).
Bizim çalışmamızın asıl amacı; kronik ağrı hastalarında, spinal kord stimülasyonu yönteminin, hastaların ağrı şiddetlerini, hayat kalitelerini, işe dönüşlerini, opioid ilaç tüketimlerini nasıl etkilediğinin ve hasta memnuniyeti üzerine etkilerinin araştırılmasıdır.
3 2. GENEL BİLGİLER
2.1. Ağrının Tanımı ve Sınıflandırılması
Ağrı, Uluslararası Ağrı Araştırma Grubu (IASP=International Association of the Study of Pain) tarafından “gerçek veya olası doku hasarına bağlı ortaya çıkan, insanın geçmişteki deneyimleri ile ilgili, hoş olmayan duyusal ve duygusal deneyim” olarak tanımlanmıştır. Ağrı; nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, etnik, dinsel, kültürel ve çevresel komponentleri olan ve bu nedenle de yanıtı kişiden kişiye değişebilen karmaşık bir duyumdur (8,9).
Ağrı sadece bir reseptör uyarısı değildir; aynı zamanda periferik sinirler, spinal kord, beynin afferent ve efferent yolakları ile iletişim içinde olan karmaşık ve dinamik bir süreçtir. Diğer tüm duyularda olduğu gibi, ağrı duyusunun iletiminde de reseptör gibi davranan ve uyarıyı alıp santral sinir sistemine ileten özelleşmiş nöronlar bulunur (10).
Nosiseptörler, beyin dışındaki tüm periferik dokularda bulunan özelleşmiş duyu reseptörleridir ve asıl fonksiyonu doku hasarı ile ilgili bilgileri spinal korda aktarmaktır. Nosiseptörlerden, glutamat gibi eksitatör nörotransmitterlerin salınımı ağrıyı arttırıcı, GABA (γ-aminobütirik asit) gibi inhibitör nörotransmitterlerin salınımı ise ağrıyı azaltıcı yönde etki yapar. Vücudun bir bölgesindeki olası doku hasarının nosiseptörler ile alınıp santral sinir sistemine iletilmesi, bu iletinin ağrı ile ilgili üst merkezlerde entegre edilmesi, zararlı uyaranın algılanması ve gerekli fizyolojik, biyokimyasal ve psikolojik önlemlerin alınmasına nosisepsiyon denir. Nosiseptörlerden gelen tüm uyarılar ağrı oluşturabilir, ancak nosiseptif olmayan ağrılar da vardır (1,4,11).
Ağrı duyusunun algılanmasından sorumlu temel olarak iki tip sinir lifi mevcuttur. Bunlar; ince, miyelinli A-delta ve myelinsiz C lifleridir. Keskin ağrılar kalın lifler ile taşınırken; künt, yanıcı ve inatçı ağrılar ise ince lifler ile taşınmaktadır. A-delta lifleri aşırı sıcak (>45ºC) ve soğuk uyarısı (<5ºC) (termal uyarı) ile şiddetli basınç uyarısını (mekanik uyarılar) iletirken; C lifleri termal, mekanik ve kimyasal uyarıları iletirler. C lifleri tüm ağrılı uyaran tiplerini taşıması nedeniyle polimodal nosiseptörler adını alır ve periferik nosiseptörlerin büyük çoğunluğu C-polimodal nosiseptör tipindedir. C liflerinin yaklaşık %10-20 kadarı inaktif olan sessiz liflerdir. Sinir hasarı ve inflamasyon durumunda aktive olarak, kişide hiperaljezi gelişmesine neden olabilir.
Ağrının üst merkezlere iletilmesi temel olarak dört aşamadan oluşur; transdüksiyon, transmisyon, modülasyon ve persepsiyon. Transdüksiyon, ağrılı uyaranın nosiseptörlerde elektriksel aktiviteye dönüştürülmesidir. Transmisyon, bu elektriksel aktivitenin duysal veya
4 sempatik sinirler ile medulla spinalis boyunca ve santral sinir sisteminin üst merkezlerine iletilmesidir. Modülasyon, ağrılı uyaranın medulla spinalis ve daha üst merkezlerde işlenmesi ve modifiye olmasıdır. Persepsiyon ise; bu uyarının kişinin psikolojisi ve subjektif emosyonel deneyimleri sonucu gelişen, ağrı olarak algılandığı son aşamadır (1,4,10,11).
Herhangi bir sebeple doku hasarı sonrası nosiseptörlerin aktive olması, substans-P ve CGRP (kalsitonin gen ilişkili peptid) gibi eksitatör nörotransmitterlerin salınımına neden olur. Bunun sonucunda mast hücreleri aktive olarak, histamin salgılanmasına yol açar ve lezyon bölgesinde kızarıklık, ödem ve hiperaljezi gibi inflamasyon belirtileri oluşur. Aktive olan nosiseptörler, bu uyarıyı medulla spinalis arka boynuzuna taşır. Periferden gelen uyarıları taşıyan afferent liflerin (1. nöron) hücre gövdeleri dorsal kök gangliyonlarında bulunur. Bu nöronların santral uzantıları tarafından, medulla spinalis arka boynuzunda sinaptik aralığa eksitatör nörotransmitterler (glutamat ve substans-P) salınır. Salınan bu nörotransmitterler postsinaptik nöronlarda (2. nöron) bulunan reseptörleri aktive ederler. Medulla spinaliste işlenen uyarılar 2. duysal nöronların aksonları tarafından, kontralateral spinotalamik yolak ile talamusa ulaşır. 2. sıra nöronlar, talamusun lateral çekirdeklerinde 3. sıra nöronlar ile sinaps yapar. Bu nöronun uzantıları da kapsula interna ve korona radiatadan geçerek primer duysal korteks ile insular kortekse ulaşır (1,12).
Spinal kordun arka boynuzunda fonksiyonel olarak ayrılmış 10 farklı lamina bulunur ve bu laminalara “Rexed laminaları” denilir. Nosiseptif bilgiler esas olarak lamina I (marjinal zon) ve lamina II (substansiya jelatinoza) ile bağlantılıdır. A-delta liflerinin bir kısmı ise lamina V’de sonlanır. Lamina I ve II’deki nöronlar zararlı uyaranlara karşı spesifiktir. Buna karşın, lamina V’deki nöronlar geniş dinamik bir dizilim gösteren (Wide Dynamic Range=WDR) nöronlar olup aynı zamanda yüzeyel dokunma duyusunu taşıyan A-beta lifleri de burada sonlanmaktadır. Bunun sonucu olarak WDR nöronları; hem zararsız uyarıların, hem de nosiseptif uyarıların iletilmesinde rol oynar.
Lamina I’deki ikinci duysal nöronların küçük bir bölümünün aksonları, lamina V’deki aksonlara katılarak anterior komissürden karşı tarafa geçerek spinotalamik traktusu oluşturur ve talamusun lateral çekirdeklerine ulaşır. Daha sonra primer duysal korteks ve insular kortekste sonlanır. Lamina I’deki ikinci duysal nöronların büyük bölümünün aksonları karşı tarafa geçerek spinomezensefalik traktusu oluşturur. Bu yolak supraspinal merkezlerde bulunan periakuaduktal gri cevher (PAG) ve parabrakiyal nukleus (PBN)’ta sonlanır. Daha sonra amigdala ve hipotalamusa giderek ağrı ile ilişkili emosyonel davranış ve otonomik reaksiyonların oluşmasına neden olur (1,11,12,13).
5 Mezensefalondaki PAG; limbik sistem, raphe nukleus (RN), lokus seruleus (LC) ile yakından ilişkilidir ve bu merkezler rostral ventromedial medulla (RVM)’da birleşerek ağrının inen modulasyonunda önemli rol oynar. Bu modulasyonda; serotonin, noradrenalin ve dopamin gibi nörotransmitterler kullanılır. Beyinde ağrı ile ilişkili esas alanlar; primer ve sekonder duysal korteks (S1 ve S2), talamus, insula, anterior singulat korteks (ACC), prefrontal korteks ve amigdaladır (Şekil 2.1).
Şekil 2.1. Ağrı Yolakları (1)
Nosiseptif ağrı; somatik veya visseral dokulardaki hasara bağlı, nosiseptörlerin aktivasyonu sonucu gelişen ağrıdır. Ayrıca, zararlı kimyasal, mekanik veya termal uyaranlara cevap olarak, periferal afferent sinir uçlarının aktivasyonuna bağlı oluşan ağrı olarak da tanımlanabilir. Nosiseptif sınıflama, somatik ve visseral ağrı olarak iki gruba ayrılabilir. İkisi arasındaki en önemli fark; visseral ağrının sempatik lifler, somatik ağrının ise duysal lifler ile taşınmasıdır. Nosiseptif ağrının oluşmasında hangi sistemin ne kadar katıldığı kolayca bilinemez, çünkü her ağrının otonomik bir komponenti vardır. Somatik ağrı daha şiddetli ve acı verici olup, visseral ağrı daha künt, daha yaygındır ve lokalizasyonu güçtür. Nosiseptif ağrı için verilebilecek başlıca örnekler; osteoartrit, romatoid artrit, tendinit, bursit, gut, orak hücreli anemi ve inflamatuar barsak hastalıklarıdır. (1,4,11,12,13).
6 Nosiseptörler santral sinir sisteminde bulunmaz. Nöropatik ağrı, nosiseptif ağrıdan farklıdır ve nörolojik bir yapı veya işlevin değişmesi ile ortaya çıkar. Nöropatik ağrıda sorunu başlatan, sinir sisteminde bir fonksiyon bozukluğu olmasıdır. Böylece sinir mekanik olarak duyarlı hale gelir ve ektopik bir uyarı yayar. Nöropatik ağrı; periferik nöropatik ağrı ve santral nöropatik ağrı olmak üzere iki sınıfa ayrılır. Periferik nöropatik ağrıya örnekler arasında; KBAS II, diyabetik polinöropati, HIV, alkol, posttravmatik veya postoperatif sinir hasarı, kanser ve postherpetik nevralji sayılabilir. Santral nöropatik ağrıya ise; talamik inme, inme sonrası ağrı, kuadripleji ve parapleji sonrası ağrı örnek olarak verilebilir (1,11,12,13).
Duysal hipersensitivite ise, tanımlanabilen bir sinir ya da doku hasarı olmaksızın görülen ağrı olarak tanımlanabilir. Bu tip ağrıda, duysal sinyallerin amplifikasyonunu ve ağrı eşiğini azaltan nöronlarda hasar olabileceği öne sürülmektedir. Bu tip ağrıya sebep olan başlıca nedenler arasında; fibromyalji, irritabl barsak sendromu, gerilim tip baş ağrıları, temporomandibuler eklem bozuklukları ve huzursuz bacak sendromu sayılabilir (14).
IASP tarafından henüz sınıflandırmaya girmemiş olsa da çoğu hasta, nosiseptif ve nöropatik semptomların önemli ölçüde örtüştüğü mikst tipte ağrıya sahiptir. Bu tip hastaların muayenesinde, nöropatik komponenti olup olmadığına, nöropatik ağrı değerlendirme ölçekleri kullanılarak bakılması önerilmektedir. Klinikte, mikst tipte ağrı ile en sık karşılaşılan hasta grubu kronik bel ağrısı olan hastalardır. Diğer mikst tipte ağrıya örnek olarak; kanser ağrısı, osteoartrit, kronik postoperatif ağrı, lepra, spinal stenoz sayılabilir (15,16). Tedavi yönetiminde mümkünse biyopsikososyal yaklaşım uygulanmalı ve farklı ağrı tiplerine yönelik olarak hem nöropatik hem de non-nöropatik ajanlar tercih edilmelidir (Tablo 2.1).
7 Çeşitli ağrı tiplerinin olması ve çoğu hastanın kliniğe mikst tipte ağrı ile başvurması nedeniyle ağrıyı, klinik olarak akut ağrı ve kronik ağrı şeklinde ayırmak, hem tanı kolaylığı hem de tedavi yönetimi açısından faydalı olacaktır.
2.1.1. Akut Ağrı
Akut ağrı, herhangi bir fiziksel hasarlanma sonrası ortaya çıkan, analjezik ilaçlar ile kontrol altına alınabilen ve tedavi sonrası birkaç gün ya da hafta içinde tamamen kaybolan bir bulgudur. Genellikle nosiseptiftir, iyi lokalize edilebilir ve koruyucu fonksiyonu nedeniyle kişi için yararlı bir uyarandır. Akut ağrı sıklıkla şiddeti ile orantılı bir biçimde nöroendokrin yanıt ile birliktedir. En sık olarak; travma, cerrahi, doku ya da organ hasarı ile beraber görülür ve tedavi edilmez ise kronik ağrıya dönüşür (1,3,8,9).
Akut ağrıyı; somatik ve visseral ağrı olarak iki grupta inceleyebiliriz. Somatik ağrı; cilt, ciltaltı dokular ve müköz membranlardan (yüzeyel somatik ağrı) kaynaklanabileceği gibi eklemler, kemikler, kas ve tendonlardan (derin somatik ağrı) kaynaklı da olabilir. Visseral ağrı; somatik ağrının aksine sıklıkla bulantı, kusma, kalp hızı ve kan basıncında değişiklikler gibi anormal otonom aktivite ile ilişkilidir (1,3,4).
2.1.2. Kronik ağrı
Kronik ağrı; genellikle 3 aydan daha uzun süren, akut hastalığın genel seyri ve iyileşme sürecinden bağımsız olan, sıklıkla nöropatik bir bileşenin de eşlik ettiği ağrı tipidir. Akut ağrının aksine, kronik ağrılı hastalarda nöroendokrin yanıt baskılanmıştır. Belirgin olarak duygusal, davranışsal, bilişsel ve motivasyonel bozukluklar ile birlikte bulunur. Kronik ağrı sıklıkla iyi lokalize edilemez, künt, yanıcı özellikte ve süreklilik gösterme eğilimindedir (1,2,3,8,9).
Kronik ağrı, akut ağrının aksine bir hastalık ve öğrenilmiş bir davranış olarak kabul edilmekte ve dünya nüfusunun yaklaşık %22’sini etkilediği düşünülmektedir. Kronik ağrıya en sık sebep olan durumlar arasında; kas-iskelet sistemi bozuklukları, periferik sinirler, sinir kökleri ve dorsal sinir köklerini etkileyen nöral lezyonlar ve hastalıklar, kronik visseral bozukluklar ve kanser sayılabilir (9,10).
Kronik ağrı gelişiminde en temel faktör, ağrı sinyallerini oluşturan uyarıların süresidir. Ağrı sinyallerinin iletiminde artmaya bağlı, periferik ve santral sensitizasyon en temel mekanizma olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle de ağrının kronikleşmesinin
8 önlenmesi, akut ağrının erken ve yeterli tedavisine bağlıdır. Etkin bir tedavi için ise, ağrının kronikleşme sürecinde rol oynayan mekanizmaların iyi bilinmesi önemlidir (1,4,15).
Uzamış nöronal enflamasyon, periferik sensitizasyon ve santral sensitizasyon gibi süreçler ağrının iletim ve algılanma sürecini değiştirerek ağrının kronikleşmesine neden olurlar. Ağrının kronikleşme sürecinde bir dizi moleküler ve hücresel değişiklikler rol oynar. Ağrı oluşumuna neden olan doku hasarı ve enflamasyon sonucu ortama salınan kimyasal maddeler (sitokinler, kemokinler, büyüme faktörleri, ATP=Adenozin trifosfat) nosiseptörlerin aşırı duyarlı hale gelmesine neden olur. Aktive olan nosiseptörlerin terminal uçlarından substans-P ve CGRP gibi nörotransmitterlerin salınması vazodilatasyona ve algojenik mediyatörlerin salınmasına neden olur. Bu da nosiseptörlerin daha da duyarlı hale gelmesi ile sonuçlanır (periferik sensitizasyon). Bunun sonucunda afferent nöronlarda ağrı iletimi artar ve bu durumun klinik karşılığı olarak “hiperaljezi” gelişir (1,4,7,9).
Santral sensitizasyonda ise, çok sayıda hücresel mekanizma rol oynar ve bunun sonucunda nöronlarda fonksiyonel değişiklikler meydana gelir. Süreklilik gösteren periferik uyarılar sonucunda NMDA (N-metil-D-aspartat) reseptörlerinde uzamış aktivasyon gelişir. Bunun sonucu 2. duysal nöronda aktivasyon eşiği azalır, sinaptik etkinlik artar ve spontan aktivasyon oluşur. Nosiseptif transmisyonun güçlenmesi, non-nosiseptif girdilerin nosiseptif yolaklara girmesine neden olur. Santral sensitizasyon klinik olarak “allodini, hiperaljezi ve spontan ağrı duyusunun oluşması” şeklinde görülür. Ayrıca santral sensitizasyonun geç döneminde, 2. duysal nöronlarda medulla spinalisteki inhibitör yolaklara karşı duyarsızlık gelişir. Bunun sonucunda periferden gelen ağrı sinyalleri, medulla spinaliste amplifiye edilerek üst merkezlere iletilir ve daha geniş bir alanda ağrı hissedilmesine neden olur. Limbik yapılarda aşırı uyarılma sonucu ise, depresyon, uyku bozuklukları ve anksiyete gibi durumlar görülür (1,17,18).
Bütün bu sebeplerden dolayı kronik ağrı karmaşık bir hastalık olarak kabul edilmelidir. Kronik ağrı ile gelen her hastada tedavi planı yapılırken, santral mekanizmaların rol oynayabileceği akılda bulundurulmalıdır (Şekil 2.2) (17).
9 Şekil 2.2. Ağrının Kronikleşme Süreci
2.2. Ağrının Değerlendirilmesi ve Ölçümü
Ağrılı hastanın değerlendirilmesi, tedavi seçimi ve uygulanan tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi açısından oldukça önemlidir. Ağrı değerlendirmesinde amaç, ağrının lokalizasyonunun, nedeninin, tipinin ve zamansal özelliklerinin belirlenmesi, kişinin duygusal, sosyal ve psikolojik durumunun da ortaya konmasıdır.
Akut ağrı genellikle bir doku hasarı, travma, cerrahi ve kısa süreli bir hastalık ile ilişkili olup saatler, günler ve haftalar sürer ve değerlendirmesi nispeten daha kolaydır. Kronik ağrı ise aylar, yıllar boyu sürebilir ve çoğunlukla zamanla kötüleşir. Altta yatan nedenin bulunması, kronik ağrının duygusal, sosyal, ruhsal ve bilişsel fonksiyonlar üzerindeki olumsuz etkileri açısından da önemlidir. Nöropatik ağrı ise, etiyolojik açıdan birden fazla komponenti içerebilmesi nedeniyle bir sendromu ifade eder. Kronik ağrılı hastaların çoğunda nöropatik ağrı komponenti de bulunur (19,20).
Ağrının karakteri belirlenirken hastanın ağrıyı ifade şekli çok önemlidir. Nosiseptif ağrıda hastalar sıklıkla; zonklama, acıma, hassasiyet, donukluk ve kramp ifadelerini
10 kullanırlar. Nöropatik ağrıda ise; yanma, elektrik çarpması, karıncalanma, soğukluk hissi, iğne batma hissi ve uyuşma ifadeleri kullanılır.
Fizik muayenede, nosiseptik ağrıya yönelik organ sistemleri ve kas-iskelet sistemi, nöropatik ağrıya yönelik ise ayrıntılı nörolojik muayene yapılması oldukça önemlidir.
Ağrı kişiye özel bir deneyimdir ve ağrıyı ölçebilen objektif bir test ya da yöntem yoktur. Ağrı değerlendirilmesinde, ağrının şiddeti ve boyutlarının ölçülmesi amacı ile çeşitli sayısal ölçekler geliştirilmiştir (2,21). Bu ölçek ve yöntemlerin başlıcaları şunlardır:
Kısa Ağrı Envanteri
McGill Ağrı Anketi (MPQ)
Vizüel Analog Skala (VAS)
Kategori Değerlendirme Skalası (Sözel Ağrı Skalası=SAS)
Sayısal Derecelendirme Skalası (NRS)
West Haven-Yale Çok Boyutlu Ağrı Envanteri
Memorial Ağrı Değerlendirme Kartı
Tanımlayıcı Diferansiyel Skala
Ağrı Algılama Profili
Ağrı Rahatsızlık Skalası
Nöropatik ağrı için geçerliliği kanıtlanmış tarama anketleri:
LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs)
S-LANSS (Self-complete LANSS)
NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire=Nöropatik Ağrı Anketi)
DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions)
PainDETECT (21)
Vizüel Analog Skala (VAS)
Klinik uygulamada, ağrının değerlendirilmesinde en sık kullanılan ölçektir. Uygulaması kolay, anlaşılır, tekrarlanabilir ve minimal araç gerektiren bir ölçüm yöntemidir. Dikey veya yatay olabilen 10 cm uzunluğunda bir çizginin başında “ağrı yok”, sonunda ise “düşünülebilecek en şiddetli ağrı” ifadeleri bulunur. Hastaya, o anda ağrısının şiddetine uyan yere bir işaret koyması istenir ve bu işaret cetvel ile ölçülerek puanlama yapılır. VAS, tedavi
11 etkinliğini de yeterli olarak ortaya koyabilen, Türkçe olarak geçerliliği kanıtlanmış bir değerlendirme ölçeğidir (Şekil 2.3) (19,20,21).
Şekil 2.3. Vizüel Analog Skala
Sayısal Derecelendirme Skalası (Numerical Rating Scale=NRS)
Sayısal Derecelendirme Skalası (NRS), skorlama sisteminin kolaylığı nedeniyle klinik olarak sık kullanılan bir ölçektir. Hatta uygulanabilirliği ve anlaşılabilirliği açısından VAS’a üstün olduğunu gösteren çalışmalar da vardır (Şekil 2.4) (21).
Şekil 2.4. Sayısal Derecelendirme Skalası
LANSS
Bu anket klinisyen tarafından uygulanan, 5 semptom, 2 klinik muayene (allodini ve hiperaljezi) maddesi içerir. Toplam skorun 12 ve üzerinde olması hastanın ağrısının nöropatik olduğunu destekler. Sensitivitesi (%85) ve spesifitesi (%80) yüksek bir testtir ve Türkçe validasyonu yapılmıştır ve geçerliliği kabul edilmiştir (22).
12 Hastanın kendi kendini değerlendirebildiği S-LANSS formunda, klinik muayene maddeleri çıkarılmıştır.
DN4
Klinisyen tarafından uygulanan, 7 adet semptomlar ile ilişkili, 3 adet klinik klinik muayene ile ilişkili maddeden oluşur. Toplam skorun 4 ve üzerinde olması nöropatik ağrıyı destekler. Yüksek sensitivite (%83) ve spesifitesi (%90) vardır. Türkçe validasyonu ve geçerliliği vardır (23,24).
2.3. Bel Ağrısı
Bel ağrısı; toplumda sık görülen, ciddi iş gücü kaybı, engellilik ve ekonomik kayıplara neden olan bir durumdur. ABD’de yapılan bir araştırmada, bel ağrısı prevalansının 1992 yılında %3,9 iken, 2006 yılında %10,2’ye yükseldiği bulunmuştur. Bel ağrısı tedavileri için ABD’de harcanan maliyetin, total sağlık harcamalarının %9’u olduğu da belirtilmiştir (25). Türkiye’de yapılan bir çalışmada ise, genç erişkinlerdeki bel ağrısı sıklığı %40,9 bulunmuş ve bu sıklığın yaş ile orantılı olarak arttığı görülmüştür (26,27).
Bel ağrısı; kas, kemik, eklem, sinir kökleri, intervertebral diskler ve abdominal organlardan kaynaklı olabilir. Bel ağrısına en sık neden olan durumlar arasında; dejeneratif disk hastalığı, faset eklem kaynaklı ağrı, sakroiliak ağrı, disk hernisi, annüler yırtık, spinal stenoz ve miyofasial ağrı sendromu sayılabilir (26,27,28).
2.3.1. Bel Ağrısı Tipleri a) Diskojenik Ağrı
Kronik bel ağrısı bulunan hastaların yaklaşık %39’unda neden disk dejenerasyonudur. Semptomlar spesifik olmamakla birlikte, spinal deformite ve instabilite olmadığında akla gelmelidir. Ağrı oturmak, fleksiyon ve valsalva manevrası ile artar, ayağa kalkmak ile azalır. Ağrı sıklıkla orta hattadır ve hastalar yatarken rahattır.
İlerleyen yaş ile birlikte proteoglikan sentezi azalır ve nukleus pulpozus matriksinde bozulma görülür. Mikrotravma, mekanik stres gibi çevresel faktörlerin ve subklinik anaerobik bakteriyel enfeksiyonların; degradasyon enzimleri (MMP-1, MMP-3, MMP-13, kollagenaz, proteaz gibi), sitokinler (IL-1, IL-6, IL-10) ve tümör nekrozis faktör salınımına neden olduğu ve bunların da inflamasyonu başlattığı düşünülmektedir (4,26,27,28).
13 b) Radiküler Ağrı
Radiküler ağrı, sıklıkla sırt veya kalçadan başlayan ve belli bir dermatomal yayılım ile bacaklara uzanan ağrıdır. Mekanizması halen net olarak bilinmemektedir. Klinik olarak en önemli ve en sık nedeni disk hernisi olup, en sık patofizyolojik süreç sinir basısından ziyade sinirin enflamasyonudur. Enflamasyona bağlı nöronal ödem ve bunun sonucunda da mekanik ağrı görülür. Dorsal kök gangliyonunun veya sinirin uyarılması sonucu, alt ekstremitede dermatomal yayılan ağrıya neden olur. Radiküler ağrıda, ağrı çoğunlukla oturma ile artar ve klinik olarak düz bacak kaldırma testi pozitiftir (4,26,27,28).
c) Faset Eklem Ağrısı
Faset eklemler, bir üst vertebranın inferior artiküler prosesi ile bir alt vertebranın süperior artiküler prosesinin eklemleşmesi sonucu oluşur. Faset eklemler patolojileri, bel ağrısı sebeplerinin yaklaşık olarak %15-31’ini oluşturmaktadır. Faset eklemlerde, nosiseptif afferentleri uyaran çok fazla serbest ve enkapsüle sinir sonlanmaları bulunur.
Faset eklem patolojisine bağlı bel ağrısı olan hastalar, sıklıkla ağrının kasık ve uyluk bölgesine yayılmasından şikayet eder. Ağrının radiküler paterni yoktur. Hiperekstansiyon, yokuş çıkma, rotasyon ve lateral fleksiyon ile artan ağrı vardır. Uzun süre oturma sonrası ayağa kalkarken ve yatar pozisyondan oturur pozisyona gelirken ağrı şiddetlenir (4,26,27,28).
Faset eklem patolojilerinde tanı koymak için en önemli adım klinik muayene olup, radyolojik görüntüleme ile tanı koymak zordur. manyetik rezonans incelemede patognomonik bulgusu yoktur, önerilen görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir (28).
d) Sakroiliak Eklem Ağrısı
Bel ağrısı bulunan hastalarda sakroiliak eklem (SIE) ağrı prevalansı son yayınlarda yaklaşık %18 olarak bildirilmiştir. Bel ağrısı ile gelen ve altta yatan SIE patolojisi olan hastalar sıklıkla gözden kaçmaktadır. Oturur pozisyonda ve postural değişiklikler ile ağrısı şiddetlenen hastalarda SIE ağrısı mutlaka akla gelmelidir. Ayrıca, SIE ağrısının romatolojik bir hastalığın belirtisi olabileceği de unutulmamalıdır (4,26,27,28).
14 e) Müsküler Ağrı
Müsküler ve ligamentöz yapılardaki patolojiler, bel ağrısının sık nedenlerinden biridir. Daha çok akut bel ağrısı şeklinde karşımıza çıkmakla birlikte, kronik tekrarlayıcı ağrıya da neden olabilir.
En sık sebeplerden biri Myofasyal Ağrı Sendromu (MAS)’dur. Hastalarda etkilenen kas grubuna bağlı fleksiyon, rotasyon ve lateral fleksiyon hareketleri ağrılı olup, ekstansiyonda ağrı azalır. Valsalva manevrası ile ağrı artar. Paravertebral kasların tutulumuna bağlı, bu kaslarda spazm ve hassasiyet görülür (4,26,27,28).
2.3.2. Kronik Bel Ağrısı Nedenleri
Epidemiyolojik verilere göre kronik bel ağrısı risk faktörleri arasında; kadın cinsiyet, ileri yaş, sigara, düşük sosyoekonomik düzey ve mesleksel problemler sayılabilir (4,17,25,26,27,28).
Yapısal etyolojiye göre bel ağrıları:
Lomber intervertebral disk
High-intensity zone ve annuler yırtık Dejeneratif disk hastalığı
Diskitis
Faset eklemler ve kapsüller Faset eklem dejenerasyonu Faset hipertrofisi
Kapsuler bozukluk ve kalsifikasyon
Sakroiliak eklem
Sakroiliak eklem artropatisi Sakroiliak eklem instabilitesi
Ligamentum flavum
Dura mater ve araknoid yapılar
Pelvik yetmezlik fraktürü
15 Vertebral fraktür
Spondilolizis, spondilolisthezis, ve pars defektleri
Muskuloligamentöz yapılar
Para-lomber musküler patolojiler Spinal ligaman yetmezliği
Lomber yapılarda instabilite Piriformis sendromu
Miyofasiyal etyoloji
İyatrojenik etyolojiler (Başarısız bel cerrahisi) Enstrümantasyon
Lomber cerrahi
Bel ağrılarında nörojenik etyolojiler:
Spinal stenoz
Dejeneratif disk hastalığı Faset hipertrofisi ve artropatisi Ligamentum flavum hipertrofisi Vertebral fraktür
Neoplastik Abse formasyonu Hematom formasyonu
Vertebroplasti veya kifoplasti rezidüsünün sızmasına bağlı iatrojenik İnkomplet vertebral ark kapanması
Segmentasyon patolojileri Akondroplazi
Kısa pedikül Spina bifida
Torakolomber kifoz
Apikal vertebral kamalaşma Ossöz egzositoz
16 Bel ağrılarında ekstraspinal etyolojiler:
Romatolojik patolojiler Gastrointestinal Pelvik ve jinekolojik Vasküler İnfeksiyon Neoplazmlar Psikojenik
2.3.2.1. Başarısız Bel Cerrahisi
Başarısız bel cerrahisi; lumbosakral vertebra cerrahisi sonrası, hastalarda bel ve/veya bacak ağrılarının geçmemesi veya yeniden ortaya çıkması durumudur. Hastalarda tekrarlayan cerrahilerde başarı oranı giderek düşmekte; ikinci cerrahi sonrası %50 olarak bildirilen başarı oranı, ikinciden sonraki cerrahilerde %5’lere kadar düşmektedir (29,30).
Multifaktöryel olması nedeniyle tedavisi zordur. Genel olarak cerrahi başarı ile fonksiyonel son durum farlılık gösterebilir. Cerrahi sonrası ağrının geçmemesi (NRS derecesi), hayat kalitesi (Oswestry engellilik ölçeği) gibi parametrelere bakıldığında hastanın sosyal hayata dönüşü mümkün olmayabilir (29,30).
Sonuçlara bakıldığında; hastanın yaşam kalitesinde kötüleşme, üretkenliğinde azalma, fiziksel ve duygusal fonksiyonlarında bozulma sebebiyle ciddi ekonomik kayıplara neden olması göz önünde bulundurulduğunda başarısız bel cerrahisinin önemi anlaşılmaktadır (29,30,31).
Başarısız bel cerrahisinin en önemli nedeni, yanlış tanı ve yanlış hasta seçimidir. Diğer nedenler şu şekilde sıralanabilir (31,32,33).
İyatrojenik nedenler (yanlış seviyenin ameliyat edilmesi, sinir kökü zedelenmesi, eksik dekompresyon)
İnstabilite gelişimi göz önünde bulundurulmadan yapılan cerrahiler
Psödoartroz
Enstrümentasyonun yanlış kurgulanması ve hatalı cerrahi
Rekürren disk hernisi, rekürren stenoz, araknoidit, epidural skar formasyonu, periferik sinir tuzaklanması
17
Enfeksiyon
Psikolojik faktörler
2.3.3. Kronik Bel Ağrılı Hastada Tedavi Seçenekleri
Genel olarak tüm dünyada en sık kronik ağrı nedeni bel ağrısıdır ve bu da iş gücü kaybının en sık ve en önemli nedenidir. Kronik ağrısı olan hastalar acil servisleri diğer kişilere göre 3-4 kat daha fazla kullanmaktadır. Aynı zamanda kronik ağrılı hastaların reçeteli opioid kullanımı, genel nüfusa oranla 4 kat daha fazladır. Bu da kronik ağrı nedeniyle oluşan ekonomik yükü daha da arttırmaktadır (34).
Tedavi edilmemiş kronik ağrı; kişinin üretkenliğinde azalma, ciddi iş gücü kaybı ve ekonomik yönden ciddi kayıplarla birliktedir. Kişideki sürekli ağrı duyusu bulunması; hayat kalitesinde kötüleşme, psikolojik, fiziksel, mental, psikososyal ve duygusal fonksiyonlarda belirgin bozulmaya yol açarak, hasta, ailesi ve toplum için önemli bir problem yaratır. Bütün bu nedenlerden dolayı; kronik ağrının kaynağının, lokalizasyonunun ve nedeninin belirlenmesi, tanısının konması ve etkili bir şekilde tedavi edilmesi oldukça önem taşımaktadır.
Kronik ağrı yönetiminde; egzersiz, davranışsal terapiler, alternatif tıp gibi yöntemler kullanılsa da en çok tercih edilen tedavi yöntemi farmakolojik tedavidir. Ayrıca, fizik tedavi ve farmakolojik tedavinin ağrı kontrolünü sağlamada yetersiz kaldığı durumlarda girişimsel tedavi yöntemleri de uygulanabilmektedir (34).
2.3.3.1. Kronik Bel Ağrılı Hastada Farmakolojik Tedavi
Ağrı tedavisinde kullanılan ilaçların seçimi, Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün önerileri doğrultusunda, ağrının nedenine ve şiddetine yönelik, basamak prensibine göre yapılmalıdır. Ayrıca, analjezik ilaç seçerken, ilacın farmakolojik özellikleri ve hastanın psikososyal özellikleri de mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
Basamak tedavisi prensibine göre; hafif ağrılı hastalarda nonopioidlerden parasetamol, asetilsalisilik asit ve diğer nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), orta şiddetli ağrılarda bunlara ek tramadol ve kodein gibi zayıf opioid ilaçlar, şiddetli ağrısı olan hastalarda ise ek olarak oksikodon, fentanil ve morfin gibi güçlü opioid ilaçlar tedaviye eklenir. Basamak değişimi için en az 24 saat beklenmelidir. Gerekli ise her basamakta tedaviye adjuvan ilaçlar (antidepresanlar, antikonvülzanlar, nöroleptikler, steroidler) eklenebilir (Şekil 2.5) (34,35,36).
18 Hasta için en uygun doz, en az yan etki ile en iyi etkiyi sağlayan en düşük dozdur. En rahat ve en uygun yol oral yoldur. Oral yolun kullanılamadığı durumlarda rektal, transdermal ve sublingual yollar tercih edilebilir (34,35).
Şekil 2.5. Kronik Ağrıda Basamak Tedavisi
Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİİ)
En çok tercih edilen analjezik ilaç grubudur. Hafif ya da orta şiddetli ağrıların başlangıç tedavisinde kullanılırlar. NSAİİ’lar hem santralde hem de periferde siklooksijenaz (COX) enzimini inhibe ederek prostaglandin sentezini baskılar. Tüm ağrı tiplerinde etkili olmakla birlikte, özellikle metastatik kemik ağrılarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır.
Değişik derecelerde analjezik, antipiretik ve antiinflamatuar etki gösterirler. Siklooksijenaz enziminin COX-1 ve COX-2 olmak üzere iki formu bulunmaktadır. NSAİİ; COX enzim inhibisyonuna göre COX-1 selektif, COX nonspesifik, COX-2 selektif ve COX-2 spesifik olmak üzere 4 gruba; etki süresine göre ise kısa ve uzun etki süreliler olmak üzere 2 gruba ayrılır (35,36,37).
19 En fazla görülen yan etki, gastrointestinal sistem üzerinedir. Uzun süreli kullanımda mutlaka tedaviye proton pompa inhibitörü (PPI) eklenmelidir. Ayrıca renal hasarlanma (akut tübüler nekroz) yapabileceği için, böbrek fonksiyonları yetersiz olan veya böbrek hastalığı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Diğer yan etkileri arasında hepatik disfoksiyon, hemostaz ve koagülasyon bozuklukları, elektrolit denge bozuklukları, karbonhidrat metabolizma bozuklukları ve hipersensitivite sayılabilir. Tolerans ya da fiziksel bağımlılık oluşturmazlar, ancak tavan etkileri vardır Belli bir dozun üzerine çıkıldığında analjezik etkileri artmaz ancak toksik yan etkileri oluşabilir.
Parasetamol, çok zayıf antienflamatuvar etkisine rağmen benzer analjezik etkinlik ve farmakolojik özelliği nedeniyle bu grupta yer almaktadır. Özellikle kronik ağrılı hastalarda uzun süreli kullanımlarının oldukça güvenli olması esas üstünlüğüdür. Yüksek dozlarda karaciğer hasarına neden olabilir. Buna karşılık; kardiyovasküler sistem, solunum sistemi ve gastrointestinal sistem üzerine olumsuz etkisi yoktur. Yine trombosit fonksiyonlarında inhibisyon yapmadıklarından trombositopenik hastalarda kullanılabilirler. Opioidler ile birlikte kullanıldıklarında, opioid dozlarını düşürerek yan etkilerinin azalmasına katkıda bulunurlar (34,35).
Aşağıdaki tabloda sık kullanılan bazı NSAİİ’ların dozları verilmiştir (Tablo 2.2).
20 Opioidler
Opioid analjezikler, ağrının farmakolojik tedavisinde çok önemli bir yere sahiptir. En güçlü etkilerini santral sinir sisteminde gösterirler, ancak somatik ve sempatik periferik sinirlerde de opioid reseptörleri bulunmaktadır (35,37). Opioidler; nosiseptif uyarının iletimini spinal kord düzeyinde inhibe ederek, bazal gangliyon düzeyinde inhibitör sistemleri aktive ederek ve limbik sistemde emosyonel yanıtı değiştirip ağrıyı daha dayanılabilir hale getirerek etki gösterirler (38,39).
Opioid analjezikler, çok şiddetli ağrının tedavisinde kullanılabilen tek ilaç grubudur. Ağrı mekanizmasından bağımsız olarak, orta şiddette ya da daha şiddetli ağrısı olan tüm hastalarda sistemik opioid tedavisi başlanma1ıdır. Hastaların çoğu oral veya transkutanöz yaklaşımla yeterli biçimde tedavi edilebilir. Opioidler oral yol uygun olmadığı zaman transkutanöz, rektal, bukkal, intravenöz, subkutan ve hatta inhalasyon yolu gibi birçok farklı yoldan uygulanabilirler. Saate göre doz düzenlenmesi ağrının tekrar oluşumunun önüne geçerek, kronik ağrı hastasının sürekli rahat olmasına olanak tanır (Tablo 2.3) (34,35,38,39).
Tablo 2.3. Sık Kullanılan Opioid Ajanlar ve Dozları
Opioid analjeziklerin yan etkileri, opioidlerin periferdeki reseptörlere bağlanması sonucu oluşmaktadır. Başlıca yan etkiler arasında; konstipasyon, idrar retansiyonu, kaşıntı, santral sinir sistemi yan etkileri (öfori, disfori, sedasyon, konfüzyon, kooperasyon bozukluğu),
21 bulantı ve kusma, solunum depresyonu ve bradikardi sayılabilir. Genelde opioidlerin yan etkilerinin tedavisinde; sistemik opioidin dozunun azaltılması, yan etkiyi ortadan kaldırmaya ilişkin özgün tedavisi, opioid rotasyonu ve uygulama yolunun değiştirilmesi kullanılabilir. Ayrıca tolerans gelişmesi durumunda daha yüksek dozlara gereksinim duyulabilir (34,35,38,39).
Opioidlerin çok çeşitli sınıflandırılması vardır. Etki güçlerine göre, fonksiyonel öelliklerine göre ve kimyasal özelliklerine göre sınıflandırılmaktadırlar. En sık kullanılan sınıflama etki güçlerine göre yapılan sınıflamadır (Şekil 2.6).
Şekil 2.6. Etki Güçlerine Göre Opioidlerin Sınıflandırılması
Gabapentinoidler
Gabapentinoidler, pregabalin ve gabapentin, nöropatik ağrının köşe taşı olan ilaçlardır. Çok sık kullanılmasına rağmen etki mekanizması net değildir. Bu ilaçların; presinaptik voltaj bağımlı Ca⁺² kanallarını, α2δ-1 subünitine bağlanarak direk inhibe ettiği, böylece presinaptik Ca⁺² akışını ve glutamat gibi eksitatör nörotransmitter salınımını ve nöronal eksitabiliteyi azalttığı düşünülmektedir (40,41).
Her iki ilacın da düşük dozla başlanması ve titre edilerek doz ayarlaması yapılması gerekmektedir. Başlıca görülebilen yan etkileri arasında; sedasyon, baş dönmesi, periferal ödem, ağız kuruluğu, uyku hali, yorgunluk, bulantı ve kilo alma sayılabilir. Nadir görülen yan etkileri arasında akut böbrek yetmezliği olmakla birlikte, bu durumda doz ayarlaması glomerüler filtrasyon hızına (eGFR) göre hesaplanmalıdır (42,43). Tablo 2.4’te pregabalin ve gabapentinin günlük dozları verilmektedir.
22 Tablo 2.4. Gabapentinoidlerin Günlük Dozları
Günlük doz aralığı
Pregabalin 150-600 mg*
Gabapentin 900-3600 mg*
*Doz ayarlaması glomeruler filtrasyon hızı (GFR)’na göre yapılır
Adjuvan ilaçlar
Adjuvan ilaçlar; analjezik özelliği olmayan, ancak kronik ağrılı hastalarda analjeziklerin etkilerini arttırmak amacıyla kullanılan ilaçlardır. Analjezik ilaçlara direçli ağrısı olan hastalarda veya analjeziklerin yan etkileri nedeniyle doz azaltılması gereken hastalarda sıklıkla kullanılmaktadır (35,36).
Kronik ağrı tedavisinde önemli bir yere sahip olan adjuvan analjezikler ilk basamaktan itibaren WHO’nun önerdiği analjezik tedavi merdiveninin her basamağında yer alırlar. Fakat bu basamaklarda hangi adjuvan ilacın kullanılması gerektiği konusunda henüz kesin kabul görmüş bir algoritma yoktur (37,44).
Bu amaçla kullanılan ilaçlar;
Antiepileptik ilaçlar
Antidepresan ilaçlar
Nöroleptikler
Kortikosteroidler
Lokal anestezikler
Diğerleri (ketamin, klonidin, deksmedetomidin, baklofen, kalsiyum kanal blokerleri, kapsaisin)
a. Antiepileptikler
Antiepileptik ilaçlardan bazıları ağrı tedavisinde FDA (Food and Drug Administration) onayı almış olup, nöropatik ağrıda sıklıkla kullanılırlar (Tablo 2.5). Antiepileptiklerin en önemli etki mekanizmaları; sodyum kanal blokajı, kalsiyum iletiminin etkilenmesi, GABA sisteminin aktive edilmesi, glutamatın etkinliğinin azaltılmasıdır. Böylece
23 nöropatik ağrı mekanizmasında rol oynayan yolakları ve mekanizmaları inhibe ederek etki gösterirler (4,12,36).
Tablo 2.5. Ağrı Tedavisi için FDA Onayı Almış Antiepileptik İlaçlar
Antiepileptik ilaçlar; etki mekanizmalarına göre; sodyum kanal blokajı yapanlar (karbamazepin, fenitoin, okskarbazepin, lamotrijin, topiramat) ve yapmayanlar (valproik asit, pregabalin, gabapentin) olarak iki gruba ayrılabilirler.
Karbamazepin; karaciğerde sitokrom P450 enzimi ile metabolize olarak renal yolla atılır. Uzun süreli kullanımda kendi metabolizmasını indükleme özelliği vardır. Sadece trigeminal nevralji tedavisinde yeri olup, diğer nöropatik ağrı türlerinde önerilmez. En sık görülen yan etkileri; dizziness, bulantı, baş dönmesi, bulanık görme ve ataksidir. Daha nadir olarak lökopeni, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma ve hiponatremi de yapabilmektedir. Yan etkileri azaltmak için, düşük dozda başlanıp, kademeli olarak doz arttırılmalıdır (36,37).
Okskarbazepin; karbamazepinin keto analoğu olup, sodyum ve potasyum kanal blokajı yapmaktadır. Trigeminal nevralji, diyabetik polinöropati, radikülopati ve postherpetik nevraljide etkin olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (45). Karbamazepine benzer şekilde karaciğerde metabolize olur. Yan etki sıklığı karbamazepine oranla daha azdır, ancak yaşlı, antihipertansif ve diüretik kullanan hastalarda hiponatremi açısından dikkatli olunmalıdır (36,37,45,46,47).
Topiramat; voltaj kapılı sodyum kanal blokajı ve AMPA (alfa-amino-3-hidroksi-5-metilisoksazol-4 propionik asit)/kainat reseptörlerini etkileyip glutamat salınımını inhibe
24 ederek, analjezik etki gösteren antikonvülzan bir ilaçtır. Başlıca yan etkileri arasında; konsantrasyon güçlüğü, kilo kaybı, bulantı, ekstremite uçlarında parestezi ve dizziness sayılabilir (12,36).
Kronik ağrı tedavisinde sık kullanılan antiepileptikler ve dozları Tablo 2.6’da verilmiştir.
Tablo 2.6. Kronik Ağrı Tedavisinde Sık Kullanılan Antiepileptikler ve Dozları
b. Antidepresanlar
Antidepresan ilaçlar; ağrıya eşlik eden depresyon gibi komorbid durumlarda, opioide yanıt alınamayan nöropatik ağrı durumlarında adjuvan analjezik ilaçlar arasında ilk tercih edilen ilaç grubudur (48). Antidepresan ilaçlar; trisiklik antidepresanlar (TCA), selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ve selektif noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI) olarak sınıflandırılabilir.
TCA ilaçlar için örnek; amitriptilin, desipramin, imipramin ve nortriptilin sayılabilir. Kolinerjik ve kardiyak yan etkileri nedeniyle klinik kullanımı günümüzde oldukça azalmıştır. Ayrıca tüm trisiklik antidepresanların ilaç etkileşimleri ve nöbet eşiğini düşürebilme riski mevcuttur (48,49).
SSRI’lara örnek olarak; paroksetin, sitalopram ve fluoksetin verilebilir. TCA’larda görülen kolinerjik ve kardiyak yan etkiler, SSRI grubu ilaçlarda oldukça azdır. Ancak TCA’lara oranla nöropatik ağrıdaki etkinlikleri de zayıftır (36,49).
SNRI grubu ilaçlar içinde kronik ağrı tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar; venlafaksin, duloksetin ve milnasipramdır. SNRI’ların, TCA’lar kadar kolinerjik etkileri
25 olmamakla birlikte, noradrenalin geri alım inhibisyonu yaptıkları için SSRI’lara kıyasla kronik ağrıdaki etkinlikleri daha yüksektir. SNRI grubu ilaçların, tramadol ile birlikte kullanımında serotonerjik sendrom gelişebilmektedir (4,12,50).
Kronik ağrı tedavisi için antidepresan ilaçlar tedaviye ekleneceği zaman, önce düşük doz ile başlanmalı ve yan etki durumuna göre ilaç dozu haftalık olarak arttırılmalıdır (Tablo 2.7).
Tablo 2.7. Kronik Ağrı Tedavisinde Sık Kullanılan Antidepresan İlaçlar ve Dozları
c. Lokal anestezikler
Lokal anestezikler, sistemik uygulandıklarında ciddi yan etkileri olması nedeniyle, diğer tedavilere dirençli nöropatik ağrı durumlarında kullanılabilirler. Bölgesel ve sistemik uygulandıklarında, sodyum kanal blokajı ve akson membranında aksiyon patonsiyelini inhibe etme yoluyla etki ettikleri düşünülmektedir (örn. lidokain, prilokain, bupivakain) (12,36,51).
d. Kortikosteroidler
Kortikosteroidler; inflamasyona yol açan lenfokinleri ve sitokinleri inhibe ederek antiinflamatuar ve antiödem etki gösterir. Kanserdeki sinir invazyonunda, kemik metastazlarında, tümöral intrakranial ödem varlığında ve medulla spinalis basısında seçilecek
26 adjuvan ilaçlardır. Özellikle romatoid artrit, radikülopati, sinovit, tendinit ve bursit gibi kanser dışı ağrılarda da adjuvan analjezik olarak kullanılabilir (36,52).
2.3.3.2. Kronik Bel Ağrılı Hastada Girişimsel Tedavi Yöntemleri
Kronik bel ağrısı tedavisinde girişimşel tedavi yöntemlerinin kullanılması son yıllarda oldukça artmıştır. Farmakolojik tedavi, nöropatik ağrılı hastada tedavide esas yöntem olmakla birlikte, hastaların yaklaşık %50-60’ında yeterli bir ağrı palyasyonu sağlanamamaktadır (12,53). Girişimsel yöntemler, fizik tedavi ve farmakolojik tedavinin yarar sağlayamadığı olgularda ve bel ağrısı nedeniyle ameliyat olmak istemeyen hastalarda kullanılabilmektedir (54,55).
Tetik Nokta Enjeksiyonları
Myofasial ağrı sendromunda, kaslarda ele gelen gergin bantlar içinde, üzerine basmakla yansıyan ağrıya sebep olan küçük nodüller bulunur ki bunlara tetik nokta denir. Bel bölgesinde iliopsoas ve kuadratus lumborum kaslarından kaynaklı müsküler ağrılar sık görülmektedir (56).
Tetik nokta enjeksiyonu, myofasial ağrı sendromunda kaslarda bulunan aktif tetik noktaların inaktif hale getirilmesi amacı ile uygulanan bir tedavi yöntemidir. Gergin olan kaslar palpe edilerek lokal ağrılı yanıt alınması sonrası, bu bölgeye ince bir iğne ile girilerek lokal anestezik madde enjeksiyonu yapılır (57).
Tetik nokta enjeksiyonu sırasında bazı komplikasyonlar oluşabilmektedir. Zayıf hastalarda pnömotoraks, daha nadir olarak mediastinit, kanama, lokal anesteziklerin kullanılması durumunda hafif cilt kızarıklığından anafilaktik şoka kadar ilerleyebilen alerjik raksiyonların görülebileceği akılda bulundurulmalıdır (53,54,58,59).
Faset Eklem Bloğu
Faset eklemler, zengin innervasyonu nedeni ile akut ve kronik bel ağrılarının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Travmaya bağlı eklem kapsülünde gerilme ve yırtılmaya bağlı sinoviyal reaksiyon ve osteokondral nedenler, eklem kapsülünde yoğun olarak bulunan nosiseptörlerin uyarılmasına neden olur (54,55).
Tanıda, eklem içine veya innervasyondan sorumlu olan medial dala lokal anestezik madde enjeksiyonu ile yapılan bloktan yararlanılır. Her bir faset eklem, bir üst ve bir alt
27 medial daldan innerve olur. Bu nedenle de tek bir faset eklemi bloke etmek için 2 mesafeden blok yapmak gerekir. Medial dal radyofrekans (RF) termokoagülasyon, faset eklem ağrısında geçerliliği kabul görmüş tek tedavi yöntemidir. Her dal, bir alt ve bir üst faset eklemi inerve ettiği için, işlem en az 2 seviye uygulanmalıdır (60,61).
Faset eklem blokları sırasında veya sonrasında nadiren de olsa bazı yan etki ve komplikasyonlar ile karşılaşılabilmektedir. Enjeksiyon yapılan yerde ağrı, kanama, epidural enjeksiyon, intravasküler enjeksiyon ve daha nadir olarak beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçağı, parapleji, spinal enfarkt ve subdural/epidural abse görülebilmektedir (60,62,63).
Sakroiliak Eklem Enjeksiyonu
Sakroiliak eklemin posterioru S1 ve S2, ventrali ise L3-S2 sinirlerden innerve olur. Hem tanısal amaçla hem de tedavi amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Eklemin enflamatuar ağrılarında, eklem içi steroid enjeksiyonu sık kullanılan bir yöntemdir. Bunun etkisiz kaldığı veya tekrarlayan ağrısı olan hastalarda RF ablasyon da uygulanabilmektedir (53,54,55).
Epidural Steroid Enjeksiyonu (ESI)
Lomber radiküler ağrının en sık nedeni, disk hernisi ve spinal stenozdur. Bu durumda ağrı spinal sinirlerin ve dorsal kök gangliyonunun irritasyonu veya enflamasyonu sonucu ortaya çıkar. Bu ağrıların yönetiminde, epidural steroid enjeksiyonları çok sık kullanılmaktadır (64). Epidural alana steroid uygulanması için en sık kullanılan yaklaşım interlaminer yaklaşım olup, bunu transforaminal yaklaşım izler. Bu uygulamada sistemik uygulamaya göre, inflame nöral yapıların çevresinde daha yoğun steroid enjeksiyonu hedeflenir. Transforaminal yaklaşımda, istenilen segmenter sinire ve dorsal kök gangliyonuna ulaşılarak enjeksiyon yapılır (64,65).
İşlem sırasında; vazovagal etkilenme, işlem bölgesinde ağrı ve kanama, dura delinmesi, parestezi, BOS kaçağı ve buna bağlı baş ağrısı, yanlışlıkla hava enjeksiyonuna bağlı pnömosefali, frenik sinir etkilenmesine bağlı inatçı hıçkırık nadir de olsa görülebilen komplikasyonlar arasındadır (66,67).
Dorsal Kök Gangliyonu Pulsed RF
Dorsal kök gangliyonu (DKG), girişimsel ağrı tedavisinde en önemli hedeflerden biridir. Gangliyonda bulunan duysal nöron gövdeleri, periferik nosiseptörler ile santral sinir
28 sistemi arasında bir bağlantı görevi görür. Bu bölgede bir mekanik travma, kimyasal irritasyon veya enflamasyon, ciddi bir problem olarak karşımıza çıkar (68).
DKG’na steroid enjeksiyonu yanı sıra pulsed RF de tedavi amacıyla sıklıkla uygulanabilmektedir. Pulsed ve düşük ısılı RF nöral yapılarda harabiyet oluşturmaz. Pulsed RF’in hangi mekanizma ile klinik yarar sağladığı net değildir ancak ağrıda uzun süreli rahatlama sağlamaktadır.
DKG pulsed RF işlemi sırasında veya sonrasında, şimdiye kadar ciddi bir yan etki ya da komplikasyon bildirilmemiştir (69,70).
2.4. Spinal Kord Stimülasyonu
Girişimsel ağrı tedavi yöntemlerinin gelişiminde, son 40 yıldır uygulanmaya başlanan nöromodülasyon teknikleri önemli bir yer tutmaktadır. Nöromodülasyon uygulamaları, ağrı yolaklarının aktivasyonunu değiştiren ve ağrı sinyallerinin iletimini engelleyen gelişmiş medikal cihazların kullanımına dayalıdır (71,72).
Önceleri dorsal kolon stimülasyonu denilen SKS, günümüzde en sık uygulanan ve en popüler nöromodülasyon yöntemidir. SKS, epidural aralığa perkütan yöntemle yerleştirilen stimülan elektrodlar (lead) sayesinde, medulla spinalise uygulanan düşük voltajlı elektrik stimülasyonu ile ağrının azaltılmasına dayalı bir nöromodülasyon tekniğidir. SKS, ilk olarak 1967 yılında bir beyin cerrahı olan Dr. Norman Shealy ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır. İlk uygulandığı yıllarda, elektriksel stimülasyonun sadece medulla spinalisin dorsal boynuzunu etkilediği düşünüldüğünden bu yönteme Dorsal Kolon Stimülasyonu (DKS) adı verildi. Ancak daha sonraki yıllarda elektriksel uyarının medulla spinalisin her yerinde inhibisyon sağladığının anlaşılması ile bu işlemin adı Spinal Kord Stimülasyonu (SKS) olarak değiştirildi (73,74,75).
2.4.1. Etki Mekanizması
Spinal kord stimülasyonunda, dorsal spinal kolon konvansiyonel yaklaşımla 40-125 herz frekansında, tonik, düşük voltajlı elektrik akımıyla uyarılarak ağrı kontrolü hedeflenmektedir. Ağrı kontrolündeki etki mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamış olsa da özellikle nöropatik ağrı ve iskemik kökenli ağrılarda pek çok mekanizma ileri sürülmüştür (76,77).
29 Nöropatik ağrıda ileri sürülen etki mekanizmaları başlıca 3 düzeyde incelenmektedir. Stimülasyon sonrası antidromik uyarılma sonucu periferik sinir ve spinal kord seviyesinde, ortodromik olarak uyarılma sonucunda ise rostral supraspinal merkezlerde ortaya çıkan etkiler şeklinde ayrılmaktadır (Şekil 2.7). Özet olarak antidromik aktivasyon sonucunda segmental inhibisyon gelişmekte diğer taraftan ortodromik aktivasyon sonucunda beyin sapındaki ağrıyı kontrol eden inici yolaklar uyarılmaktadır (78).
Şekil 2.7. Nöropatik Ağrıda Spinal Kord Stimülasyonunun Etkilediği Alanlar
Dorsal kolonun elektriksel stimülasyonu sonrası A-beta sinir lifleri uyarılarak dorsal kolon nükleuslarına projekte olmaktadır. Dorsal kolon nukleusları lateral spinotalamik traktus ve medial lemniskus vasıtasıyla periakuaduktal gri cevher ve talamusla bağlantılıdır. Hayvan çalışmalarında spinal kord stimülasyonunun ağrıyı inhibe edici etkilere sahip anterior pretektal nukleus, S1–S2 (somatosensoryel ağrı işleme alanları) ve singulat girusta (affektif ağrı işleme alanları) aktivite artışına neden olduğu ve dorsal boynuzda GABA, noradrenalin ve seratonin gibi nörotransmitterlerin salınımına neden olduğu gösterilmiştir (79,80).
Barchini ve arkadaşları; ratlarda, C6-8 düzeyinde bilateral olarak oluşturulan elektrik lezyonu sonrası gelişen nöropatik ağrıda spinal kord stimülasyonunun supraspinal etkilerini araştırmak için lezyon bölgesine hem rostral hem de kaudal olarak elektrod yerleştirmiş,
30 sonuçta her iki stimülasyon yönteminde %50 oranında ağrıda azalma olduğunu saptamıştır (81).
Nöropatik ağrıda spinal kord stimülasyonu, WDR nöronları, dorsal boynuzdaki internöronlar ve bu bölgede nörokimyasal değişikliklere yol açarak spinal segmental düzeyde ağrı duyusunda modülasyon sağlamaktadır (80). Spinal kord stimülasyonunun kronik ağrıda WDR nöronlarının hipereksitabilitesini nasıl azalttığı, Melzack ve Wall tarafından 1965 yılında öne sürülen kapı-kontrol teorisi ile açıklanabilmektedir. Bu teoriye göre, myelinli kalın afferent liflerin seçici olarak uyarılması sonucu substansia jelatinosadaki inhibitör internöronlar aktive olarak, ağrı iletiminden sorumlu projeksiyon nöronlarından ağrı impuls çıkışını azaltmaktadır. Diğer bir öne sürülen mekanizmada, protein kinaz-C salgılayan dorsal boynuzdaki spinal eksitatör internöronların nöromodulasyonu sonucu, projeksiyon nöronlarının aktivitesi inhibe olmaktadır. Ayrıca nörostimülasyon sonucunda dorsal boynuzda glutamat ve aspartat gibi eksitatör etkili nörotransmitterlerin salınımın azalması; GABA, noradrenalin ve seratonin gibi inhibitör etkili nörotransmitterlerin salınımının artması gibi nörokimyasal değişiklikler de meydana gelmektedir (Şekil 2.8) (83).
Periferik arter hastalığında (PAH); erken dönemde doku iskemisine bağlı olarak tutulan dokuda nosiseptif ağrı ortaya çıkarken, geç dönemde ise kronik ağrı mekanizmalarının da devreye girmesiyle nöropatik ağrı semptomları klinik tabloya eşlik etmektedir. Spinal kord stimülasyonunun temel etkileri, prekapiller arteriollerin üzerine olmaktadır. Öne sürülen mekanizmalar, antidromik olarak A-Beta liflerinin uyarılması sonucunda vazodilatatör amin salınımı ve arteriollerde vazodilatasyon, sempatik efferent liflerin inhibisyonu sayesinde otonomik aktivitenin modülasyonu, oksijen bağımlı metabolizmada azalma sağlayarak kritik iskemi esnasında hücre sağ kalımının indüklenmesi ve nosisepsiyonun önlenmesidir. Bu sayede spinal kord stimülasyonu öncelikli olarak doku iskemisine etkiliyken ikincil olarak ağrıyı azaltmaktadır (84).
31 Şekil 2.8. Nöropatik Ağrıda Spinal Kord Stimulasyonunun Spinal Segmental Etkileri
2.4.2. Teknoloji ve Uygulama Tekniği
Uygulama epidural elektrodların (lead) yerleştirilmesi, test stimülasyonu dönemi ve kalıcı jeneratörün yerleştirilmesi şeklinde üç aşamalı olarak yapılmaktadır.
Spinal kord stimülatörü başlıca 4 ana parçadan oluşmaktadır. Bu bileşenler; üzerinde birçok elektrod (4-16 adet) olan ve posterior epidural aralığa yerleştirilen dorsal spinal kolonun stimülasyonunu sağlayan elektrod, elektrod ile pil arasındaki bağlantıyı sağlayan uzatma kablosu, implante edilebilen pil ve bu üç parçaya ilave olarak dışarıdan pilin kontrolü ve programlanmasını sağlayabilen uzaktan kontrollü el kumandası olarak sıralanabilir.
Spinal kord stimülasyonu uygulamasında, elektrodların yerleştirilmesi hastanın ağrılı bölgesine göre yapılmaktadır. Stimülasyon yeri üst ekstremite için C3-5 arası, bel ve bacak ağrısı için T8-10, ayak bileği ve ayak ağrısı T12-L1 aralığına uymaktadır. Elektrodların yerleştirilmesi için gerek servikal gerekse de torakolomber bölge için prone pozisyon tercih edilmektedir (85).
Hedeflenen bölge perkutan cerrahi girişim için steril koşullara göre hazırlanır. Takiben hedeflenen bölgedeki spinöz proçesler C kollu floroskopi cihazı yardımıyla tam orta hatta olacak şekilde gerçek ön-arka (AP) görüntü elde edilir Ayrıca floroskopi cihazına kranial ya da kaudal açı verilerek hedeflenen seviyedeki vertebranın alt end plateleri düz bir çizgi haline getirilmelidir. Epidural girişim için içerisinden elektrodun geçebilmesine olanak sağlayan 14 Gauge çapında Tuohy iğnesi kullanılır. İğne ağrılı bölgenin karşı tarafından ve hedeflenen interlaminer giriş seviyesinin kaudalinden, yaklaşık 45 derecelik açıyla,
