Hasta Seçim Kriterler

1. 6 aydan uzun süren kronik dirençli ağrı 2. Ağrı ile uyumlu objektif bir patoloji varlığı

35 3. Konvansiyonel ağrı giderici yöntemlere yanıtsızlık

4. Söz konusu tedaviye ya da ilave bir cerrahiye kontraendikasyon olmaması 5. 18 yaş ve üzeri olması

6. Hastanın tedavinin risklerini anlayabilmesi ve kabul etmesi 7. Deneme sürecine olumlu yanıt alınması

8. Hastanın cihazı kullanabilir olması (göreceli) 9. Hamile olmaması

10. Emosyonel instabilite veya psikiyatrik bozukluk olmaması (54,73,74)

2.4.3. Komplikasyonlar

Pek çok invaziv girişimde olduğu gibi SKS implantasyonu sırasında ve sonrasında hafif veya ciddi komplikasyonlar görülebilir. Literatürde bildirilen komplikasyon oranları yaklaşık olarak %30-40 civarında olup, bu komplikasyonlar ile her zaman sistem sonlandırılmaz ve çeşitli revizyonlar ile tekrar sürdürülebilir (54,89).

Spinal kord stimülatörü yerleştirilmesi esnasında, perkutan cerrahi işleme bağlı olarak dura rüptürü, kanama, kord hasarı ve enfeksiyon gibi bir çok komplikasyon nadir olarak görülebilse de, uzun dönem takiplerde en sık karşılaşılan komplikasyonlar elektrod migrasyonu ve dislokasyonudur (2,89,90).

SKS ile ilişkili komplikasyonlar erken ve geç komplikasyonlar olmak üzere ikiye ayrılabilir.

Erken komplikasyonlar: • Spinal kök/kord hasarı • Epidural hematom • Epidural abse • Postspinal baş ağrısı • Seroma

• Pilin implantasyon yerinde hematom • Yara yeri infeksiyonu

• Menenjit • BOS kaçağı

36 Geç komplikasyonlar: • Stimülasyon kaybı • Elektrod migrasyonu • Elektrod kırılması • Ağrılı stimülasyon • Cilt yanığı • Pil arızası

• Alerjik cilt reaksiyonu • Pil bölgesinde ağrı • Enfeksiyon

Epidural hematom, SKS implantasyonunun en ciddi komplikasyonu olup oldukça nadir görülmektedir (%0,03-0,3). Postoperatif dönemde gecikmiş nörolojik hasara sebep olabilen epidural hematom, tanı konduğu anda erken cerrahi ve dekompresyon gerektirir (73,75,76).

Enfeksiyon, cihazın çıkarılmasını gerektiren en sık biyolojik komplikasyondur (%3- 8). En sık görülen etkenler %48 oranında stafilokoklar ve %3 oranında psödomonas olup, klinik şüphe durumunda erken antibiyotik tedavisine başlanması önemlidir.

İmplante edilen pilin etrafında ağrı ve hassasiyet de sık görülebilen komplikasyonlardan biridir (%6.15). Ağrı sıklıkla kendini sınırlar ve 7-14 gün içinde geçer, ancak gerileme görülmezse cihazın repozisyonu gerekebilir (87,88,89).

37 3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışma, retrospektif tanımlayıcı bir araştırmadır.

Çalışmada, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı’nda Ocak 2007- Mayıs 2018 tarihleri arasında Spinal Kord Stimülatörü takılmış 33 hastanın dosyaları taranmıştır.

Bu yöntemin uygulandığı hastalar; primer ağrı nedeni, lokalizasyonu, süresi, şiddeti ve ağrının niteliği, işlem öncesi ve işlem sonrası opioid kullanımı ve demografik özellikleri açısından değerlendirilmiştir.

Çalışmaya dahil edilen hastalar Ocak 2007-Mayıs 2018 tarihleri arasında, kliniğimizde spinal kord stimülatörü takılmış olan hastalardır. Çalışmaya ait doküman ve veriler, hastalara işlem öncesi ve sonrasında uygulanmış olan ağrı skalaları, görüntüleme yöntemleri ve varsa operasyon notları, hastaların dosyaları retrospektif olarak taranarak doldurulmuştur.

Hastaların demografik özellikleri, primer ağrı nedeni, ağrının lokalizasyonu, süresi, şiddeti ve niteliği, işlem öncesi ve işlem sonrası opioid tüketimi, işlem öncesi ve sonrasında uygulanmış olan ağrı skalaları, bu yönteme ilişkin erken veya geç dönemde oluşan komplikasyonlar ve yan etkiler kaydedilmiştir. Kullanılan farklı opioidler arasındaki dozaj ve formülasyon farklılıkları açısından ortak bir kanıya varabilmek için, hastaların kullandığı tüm opioidler, oral morfin eş değer dozuna çevrilip hesaplanmıştır.

Hastalara işlem öncesi ve sonrası yapılmış olan Sayısal Derecelendirme Skalası (NRS), Oswestry Engellilik Ölçütü (ODI) ve hasta memnuniyet anketi dosyaları incelenerek kaydedilmiştir (Olgu Rapor Formu ekte verilmiştir).

NRS’de ağrı, 0 (ağrı yok) ile 10 (olabilecek en şiddetli ağrı) arasında puanlanır. Hastanın kendi ağrı düzeyini en iyi ifade eden sayıyı seçmesi istenir.

Oswestry Engellilik İndeksi (ODI), 10 sorudan oluşan ve her bir sorunun 6 şıkkı olan bir değerlendirme ölçütüdür. Sonuç olarak, hastanın verdiği cevaplara göre bir yüzdelik dilim hesaplanır ve bu yüzdelik dilime göre hastanın engellilik durumu belirlenir. ODI, hastaların engellilik durumunu gösteren objektif bir ölçüt olarak kabul edilmektedir (ODI; Olgu Rapor Formu’nun içinde verilmiştir).

Hasta memnuniyet anketi ise; çok memnun (5), memnun (4), nötr (3), memnun değil (2) ve hiç memnun değil (1) şeklinde sıralanan 5 maddelik bir ankettir.

38 3.1. İstatistikel Analiz

Çalışmamızın istatistiksel incelemesi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı tarafından yapılmıştır. Numerik verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi ile kontrol edilmiştir. Normal dağılıma uygun olmadığı durumlarda bağımlı gruplarda Wilcoxon test yapılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler frekans, yüzde, ortalama, standart sapma (SS) ve medyan, minimum (min), maksimum (maks) değerleri ile sunulmuştur. İstatistik eşik değeri olarak p<0,05 anlamlı kabul edilmiştir. Analizler için IBM SPSS 25.0 paket programı kullanılmıştır.

39 4. BULGULAR

Çalışmaya 33 hasta dâhil edilmiştir. Çalışmada yer alan hastaların 20’si (%60,6) kadın, 13’ü (%39,4) erkektir (Şekil 3.1).

Şekil 4.1. Hastaların Cinsiyet Dağılımı

Genel yaş ortalaması 54,76 ± 12,17 olup kadınların yaş ortalaması 57,8 ± 12,81; erkeklerin yaş ortalaması 50,08 ± 9,8’dir.

Çalışmadaki hastalarda en çok görülen ağrı lokasyonu %75,8 ile alt ekstremite (bel ve kalça dahil) iken, bunu %15,2 ile üst ekstremite, %6 ile sırt ve göğüs duvarı izlemektedir. Hastalarda en az görülen ağrı lokasyonu ise %3 ile lomber disk hastalığından bağımsız izole ayak ağrısıdır (PAH) (Şekil 3.2).

40 Şekil 4.2. Hastaların Ağrı Lokalizasyon Dağılımı

Hastaların spinal cerrahi geçirme durumlarına bakıldığında, büyük bir çoğunluğuna BBCS tanısı ile SKS uygulanmıştır (n=20; %60,6). Diğer tanılar ise; KBAS (n=2; %6,1), PAH (n=1; %3) ve diğer nöropatik ağrılı durumlar (n=10; %30,3) şeklindedir (Tablo 3.1).

Tablo 4.1. Hastaların Tanılarının Dağılımı

n Yüzde (%)

Tanı BBCS

KBAS

Periferik vasküler hastalık Diğer nöropatik ağrılı durumlar

20 2 1 10 60,6 6,1 3 30,3

Hastaların spinal kord stimülatörlerinin elektrod seviyelerine bakıldığında; 28 hastanın (%84,8) elektrod seviyesinin torakal bölgede olduğu, 5 hastanın (%15,2) ise servikal bölgede olduğu görülmektedir (Şekil 3.3).

41 Şekil 4.3. Hastaların SKS Elektrod Yerleşim Yerlerinin Dağılımı

Çalışmadaki hastaların işlem öncesi NRS ve işlem sonrası NRS skorları kaydedilmiş ve karşılaştırılmıştır. SKS takılmadan önce hastaların NRS skoru median değeri 9 (min:6; maks:10) iken; SKS takıldıktan sonra NRS skoru median değeri 3’e (min:1; maks:9) düşmüştür. NRS skorlarındaki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Wilcoxon testi p<0,001) (Tablo 3.2).

Tablo 4.2. Hastaların SKS İmplantasyonundan Önceki ve Sonraki NRS Skorları

Ortalama SS Median Min Maks p

Pre-SKS NRS skoru Post-SKS NRS skoru 9,09 3,70 0,87 2,21 9,00 3,00 6,00 1,00 10,00 9,00 <0,001

Ağrı bölgesi alt ekstremite ve ayak olan olguların (n=26; %78,8), SKS implantasyonu öncesi ve sonrası ODI skorları yüzde (%) olarak kaydedilmiş ve karşılaştırılmıştır. SKS takılmadan önce hastaların ODI skoru median değeri 82 (min:64; maks:100) iken; SKS takıldıktan sonra ODI skoru median değeri 30’a (min:8; maks:88) düşmüştür. Hastaların ODI skorlarındaki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Wilcoxon testi p<0,001) (Tablo 3.3).

42 Tablo 4.3. Ağrı Bölgesi Alt Ekstremite ve Ayak Olan Hastaların SKS İmplantasyonundan Önceki ve Sonraki ODI Skorları

Ortalama SS Media n

Min Maks p

Pre-SKS ODI skoru (%) Post-SKS ODI skoru (%)

81,53 33,26 10,51 21,45 82,00 30,00 64,00 8,00 100,00 88,00 <0,001

Hastaların, SKS implante edilmeden önce ve implante edildikten sonraki opioid kullanımları kaydedilmiş ve karşılaştırılmıştır. Kullanılan farklı opioidler arasındaki dozaj ve formülasyon farklılıkları açısından ortak bir kanıya varabilmek için, hastaların kullandığı tüm opioidler, oral morfin eş değer dozuna çevrilip hesaplanmıştır. Çalışmaya dâhil edilen tüm hastalar, SKS implante edilmeden önce opioid kullanmakta iken, SKS implantasyonu sonrası hastaların en az yarısı opioid kullanımını bırakmıştır (n=19, %57,5) (Tablo 3.4). SKS uygulandıktan sonra opioid kullanımına devam eden 14 hastanın (%42,5), 9’u ise ilacın kullanım dozunu azaltmıştır (%27,2) (Tablo 3.5).

Tablo 4.4. Hastaların SKS İmplantasyonu Öncesinde ve Sonrasındaki Opioid Tüketimi

n Yüzde (%)

Pre-SKS opioid tüketimi Post-SKS opioid tüketimi

33 14

100 42,5

Tablo 4.5. Hastaların SKS İmplantasyonu Öncesi ve Sonrası Opioid Tüketim Miktarı Ortalama SS Median Min Maks p Pre-SKS opioid tüketimi

(mg)

Post-SKS opioid tüketimi (mg) 68,64 18,64 35,42 25,65 45,00 0,00 30,00 0,00 140,00 80,00 <0,001

Ayrıca, SKS öncesinde opioid kullanımı median değeri 45 mg (min:30 mg; maks:140 mg) iken, SKS implantasyonu sonrası opioid kullanımı median değeri 0 mg (min:0

43 mg; maks:80 mg) olarak bulunmuştur. Opioid kullanımındaki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Wilcoxon testi p<0,001) (Tablo 3.6).

Tablo 4.6. Hastaların SKS İmplantasyonu Sonrası Opioid Kullanım Durumları

Post-SKS opioid tüketimi n Yüzde (%)

Aynı şekilde devam eden 5 15,3

Azaltan 9 27,2

Bırakan 19 57,5

Hastaların ayrıca SKS uygulanması sonrası memnuniyet düzeyleri de kaydedilmiştir. Hastaların yarısından fazlası işlemden çok memnun ya da memnun iken (n=23; %69,7), geriye kalan hastalar az memnun olduğunu veya memnun olmadığını belirtmiştir (n=10; %30,3) (Tablo 3.7).

Tablo 4.7. Hastaların SKS İmplantasyonundan Sonraki Mmemnuniyet Düzeyleri

Kategori n Yüzde

(%)