Memnun değil Nötr Memnun Çok memnun 3 1 6 10 13 9,1 3,0 18,2 30,3 39,4
SKS uygulaması sonrası, hastaların sadece 3’ünde (%9,1) komplikasyon görülmüş, 30 hastada (%90,9) hiçbir komplikasyon görülmemiştir. Komplikasyon görülen 3 hastanın 2’sinde parestezi, 1’inde ise motor güçsüzlük gelişmiştir (Şekil 3.4).
44 Şekil 4.4. Hastaların Komplikasyon Görülme Durumları
Komplikasyon gelişen hastaların hiçbirinde mortalite ya da morbidite yaşanmamıştır. Motor güçsüzlük gelişen hastamızda yapılan EMG sonucu normal olarak değerlendirilmiş olup, bu bulgu önceden de varolan semptomun devamı niteliğinde, subjektif bir deneyim olarak düşünülmüştür. Parestezi gelişen hastalarda yeni program ayarı yapılmıştır. Hastalarda görülen komplikasyonların oranının düşük olmasının nedeninin, hasta seçiminde gösterilen titizlik olarak düşünülmüştür.
45 5. TARTIŞMA
Spinal kord stimülasyonu (SKS); başarısız bel cerrahisi sendromu (BBCS), kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS), refrakter anjina pektoris (RAP), periferik arter hastalığı (PAH), ağrılı nöropatiler, fantom ekstremite, visseral ağrı, postherpetik nevralji ve alt aksiyel sırt ağrısı gibi çeşitli ağrılı durumların tedavisi için başarıyla uygulanan, geri dönüşlü ve minimal invaziv bir nöromodülatör tekniktir (90).
SKS ilk kez Shelay ve ark. tarafından 1967’de tanımlanmıştır. Yöntem nöropatik ağrı, KBAS, anjina pektoris ve BBCS gibi çeşitli kronik ağrı durumları için kullanılmıştır. SKS’nin çok iyi bilinmeyen etki mekanizmasıyla ilişkili ilk aydınlatma Melzack ve Wall tarafından ‘kapı kontrol teorisi’ ileri sürülerek yapılmıştır (83).
Bizim çalışmamız Ocak 2007- Mayıs 2018 tarihleri arasında kliniğimizde Spinal Kord Stimülatörü takılmış hastaların değerlendirilmesini kapsayan retrospektif bir çalışmadır. Bu süreçte 33 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmada yer alan hastaların 20’si (%60,6) kadın, 13’ü (%39,4) erkektir.
SKS uygulaması ile ilgili en geniş vaka serisine sahip çalışmalardan biri Mekhail ve ark tarafından Cleveland Klinik’te 2000-2005 yılları arasındaki 707 vakanın tarandığı çalışmadır. Bu çalışmada SKS uygulanan hastalar, bizim çalışmamızla benzer şekilde ağırlıklı olarak kadın hastalardır (%42,3 erkek; %57,3 kadın). Ancak yaş ortalaması konusunda belirgin faklılık vardır. Bizim çalışmamızda genel yaş ortalaması 54,76 ± 12,17 iken, Mekhail ve ark.nın çalışmasındaki genel yaş ortalaması 46 ± 15 olarak bulunmuştur. Bizim kliniğimizde SKS takılan en genç hasta 36, en yaşlı hasta 80 yaşında iken; Cleveland Klinik’te SKS takılan hastaların yaş aralığı daha geniş olup en genç hasta 14, en yaşlı hasta ise 87 yaşındadır (91).
Daha önce de bahsedildiği gibi SKS birçok endikasyon için uygulanabilen ileri bir algolojik girişimdir. Bizim çalışmamızda en çok BBCS nedeni ile uygulanmıştır. 20 hastaya (%60,6) BBCS tanısı konulurken, 2 hastaya (%6,1) KBAS, 1 hastaya (%3) PAH ve 10 hastaya (%30,3) da diğer nöropatik ağrılı durumlar nedeniyle SKS takılmıştır. Mekhail ve ark.nın yaptığı çalışmada; SKS endikasyonları arasında KBAS 345 hasta ile ilk sırada olup, BBCS 235 hasta ile ikinci sırada yer almaktadır. Diğer endikasyonlar ise 70 hasta ile periferik nöropati, 37 hasta ile visseral ağrılı durumlar ve 20 hasta ile periferik vasküler hastalık olarak değerlendirilmiştir (91).
BBCS, kronik nöropatik veya karışık ağrının başlıca sebeplerinden birini temsil eder. Yıllık %0.033 insidans oranıyla genel popülasyonun %0.61’ini etkilediği hesaplanmıştır.
46 Özellikle, lumbar spinal cerrahiye giren hastaların %30’unun BBCS geliştirdiği hesaplanmaktadır. Bizim ülkemizde de bu oran oldukça yüksektir (83,92).
BBCS; sorunun çözümlenmesi için sırt cerrahisi denenmesine rağmen, hastada persistan ağrının devam ettiği bir durumdur. SKS yerleştirilmesi için en yaygın endikasyondur. BBCS’ye eşlik eden hem aksiyel sırt ağrısı hem de radiküler bacak ağrısı bulunabilir. North ve arkadaşları 2005 yılında, SKS veya reoperasyona atanan 50 hastayı kapsayan prospektif bir randomize kontrollü çalışma (RCT) bildirmişlerdir. Ortalama 3 yıllık izlemlerde, SKS hastalarının %47’si %50 veya daha fazla ağrı geçişi bildirirken re- operasyona giren hastalarda bu oran %12 olmuştur. Ayrıca, SKS grubu reoperasyon grubuna göre daha az narkotik kullanmıştır. İşe ve günlük yaşam aktivitelerine dönme durumu her iki grup arasında farklılık göstermemiştir (93).
Rebecca A. Sanders ve ark.nın Mayo Klinik’te yaptığı 199 hastayı kapsayan başka bir çalışmada ise bizim çalışmamıza benzer şekilde SKS endikasyonları arasında 81 hasta (%40,7) ile BBCS birinci sıradadır. Ayrıca 46 hastaya (%23,1) KBAS, 23 hastaya (%11,6) anjina ve 49 hastaya (%24,6) ise diğer nedenlerle SKS uygulanmıştır (75).
Kronik ağrı, kişinin yaşam kalitesinde belirgin azalma ile birlikte pek çok olumsuzluğa neden olması açısından oldukça önemli bir sağlık sorunudur. Fiziksel, ailesel, sosyal ve emosyonel bozukluklar, iş gücü kayıpları ve ekonomik kayıplar göz ardı edilemeyecek boyutta olabilmektedir. Kişinin ağrısının azaltılması, bütün bu sebeplerden dolayı fazlasıyla önem arz etmektedir. Bugüne kadar yapılan ekonomik analizler büyük ölçüde BBCS ve KBAS ile sınırlı kalmıştır (89,90).
Çalışmamızda hastaların ağrılarının derecesinin belirlenmesi amacıyla NRS’den yararlanılmıştır. Bizim çalışmamızda hastaların SKS takılmadan önceki ve takıldıktan sonraki NRS skorlarına bakıldığında, NRS değerlerinde anlamlı bir düşüş saptandı. Hastaların SKS takılmadan önceki ortalama NRS değeri 9,09 iken, takıldıktan sonraki ortalama NRS değerinin 3,70’e düştüğü tespit edildi. Sonuç olarak ortalama NRS değerleri 5,39 birim azalmış olarak bulundu (p<0,001). Ayrıca 29 hastanın (hastaların %87’si) NRS değerlerinde anlamlı düşme olduğu gözlendi.
Benzer sonuçlar Kumar ve Toht’un yaptığı, 165 hastayı kapsayan vaka serisinde de gözlenmektedir. Takip edilen 165 hastanın 87’sinde (%52,7) ağrıda belirgin azalma izlenmiş olup, sadece 26 hastanın (%15,7) ağrısındaki azalmanın minimum olduğu tespit edilmiştir (94).
47 Rebecca A. Sanders ve ark.nın çalışmasında da; SKS implantasyonu öncesi NRS skor ortalaması 8,41 (SD:1,53) olarak kaydedilmiş olup, bu değerin SKS implantasyonu sonrası 2,66 (SD:2,08)’ya düştüğü tespit edilmiştir (p<0,001) (75).
Rod S. Taylor ve ark.nın yaptığı, kronik bel ve bacak ağrısı nedeniyle SKS uygulanan hastaların ağrılarındaki azalmayı değerlendiren 74 çalışmayı içeren metaanalizde de benzer sonuçlar bulunmuştur. Bu metaanalizdeki 74 çalışmanın 63 tanesi ağrıdaki azalmayı değerlendirmiş ve hastaların %58’inin ağrısında anlamlı (>%50) bir azalma olduğu sonucu bulunmuş (95).
Bizim çalışmamızda değerlendirdiğimiz bir başka ölçek olan ODI skorunda ise, hastaların ağrısındaki azalmanın yanı sıra, hayat kalitelerindeki değişiklik, işe dönüş süreleri ve engellilik durumları hakkında da bilgi vermektedir. Ağrı bölgesi bel, kalça ve alt ekstremite olan 26 hastaya uyguladığımız ODI skoru, işlem öncesinde ortalama %81,5 olarak bulunmuşken; işlem sonrasında ortalama %33,2’ye düştüğü tespit edilmiştir (p<0,01).
Kronik ağrı tedavisinde oral opioid ilaç kullanımı da küçümsenmeyecek boyutta olup, ciddi ekonomik kayıpları da beraberinde getirmektedir. Bu açıdan bakıldığında; hastaların opioid ilaç tüketimini azaltmak, ekonomik kayıpları minimuma indirmek ile hemen hemen eş değer kabul edilebilir. SKS uygulaması konusunda yapılan birçok çalışmada; hastaların opioid kullanımında önemli derecede azalma olduğu gösterilmiştir. Birleşik Devletler’de reçeteli opioid ilaç problemi ile ilgili olarak giderek artan farkındalık bazı hekimlerin kronik ağrıyı çözümlemek için narkotik olmayan ilaç tedavilerini ve girişimsel yaklaşımları araştırmalarına yol açmıştır. Bizim ülkemizde de opioid ajanlarla kronik ağrı tedavisi uzun dönemde ilaç temininde, yazılmasında ve takibinde dikkat ve özen gerektirdiğinden opioid tüketiminde azalma önemli bir başarıdır.
Rebecca A. Sanders ve ark.nın yaptığı çalışmada; hastaların implantasyon öncesinde ve sonrası kullandığı opioid ilaç dozları, oral morfin eş değerleri (OME) olarak kaydedilmiş. Kaydedilen verilere göre implantasyon öncesi ortalama OME 50,19 iken, implantasyon sonrası 1.yılda bu değer 28,91 olarak bulunmuş. Bu gerileme istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiş (p<0,001) (75).
Marius A. Kemler ve Carina A. Furnée, Kanada’da KBAS olan 54 hastaya uygulanan SKS’nin ekonomik değerlendirmesini gösteren bir çalışma yapmışlar. Çalışmada takip edilen 54 hastanın, ilk 1 yıldaki sonuçlarına bakıldığında; hem tedavi etkinliği, hem de maliyet açısından SKS’nin, standart tedavi protokolüne kıyasla daha üstün olduğu sonucuna varılmış (96).
48 Bizim çalışmamızda; hastaların, işlem öncesinde ve işlem sonrasında kullandığı opioid ilaç dozları, oral morfin eş değer dozuna çevrilip hesaplanmıştır. Sonuç olarak SKS öncesi ortalama oral opioid dozu 68,64 mg (median 45 mg) iken, işlem sonrasına ortalama değer 18,6 mg (median 0 mg) olarak bulunmuştur (p<0,001). Ayrıca, SKS implantasyonu sonrasında hastaların en az yarısı (%57,5) opioid kullanımını bırakmıştır. Opioid kullanmaya devam eden 14 hastanın (%42,5) 9 tanesi (%27,2) ise ilacın kullanım dozunu azaltmıştır.
Kronik ağrı tedavisi oldukça zorlu bir süreç olup, konvansiyonel tedavi yöntemlerinin süresinin uzun olması ve hastaların beklentilerini tam karşılayamaması nedeni ile hasta memnuniyet düzeyleri genellikle düşük olmaktadır. SKS implantasyonunun hasta memnuniyeti üzerine olan etkileri ise daha yüz güldürücü olmaktadır.
Literatürde en önemli maliyet-etkinlik çalışmaları; SKS’nin, kronik ağrı hastaları için uygulanan diğer mevcut konvansiyonel tedavilerle karşılaştırıldığında başlangıçtaki ciddi maliyetlere rağmen uzun dönemde sağlık bakım maliyetlerinde, başlangıçtaki yüksek tedavi maliyetlerini dengeleyen azalmalarla (tasarruflarla) sonuçlandığını göstermektedir (89). Bu çalışmadan sonra, ülkemizdeki kronik ağrı hastaları için uygulanan diğer tedavi yöntemleri ile SKS’nin, kısa ve uzun dönem maliyetlerinin mutlaka karşılaştırılması gerektiğini düşünüyoruz.
Kumar ve ark.nın yaptığı SKS’nin etkinliğini araştıran çok merkezli prospektif randomize konrollü çalışmada, BBCS olan 100 hasta konvansiyonel tedavi ve SKS tedavisi olmak üzere iki gruba ayrılıp 12 ay boyunca takip edilmiş. SKS grubunda, konvansiyonel tedavi gören gruba kıyasla, ağrı yoğunluğunda azalma, yaşam kalitesinde artma ve yüksek tedavi memnuniyeti görülmüştür (97). Benzer şekilde Rebecca A. Sanders ve ark.nın yaptığı 199 hastayı kapsayan çalışmada da hastaların %84.27’sinin (150 hasta) implantasyondan memnun olduğu sonucuna varmışlar (75).
Hasta memnuniyet düzeyi açısından, bizim çalışmamızda da diğer çalışmalara benzer sonuçlar bulunmuştur. Hastalara SKS uygulandıktan sonraki memnuniyet düzeylerini hasta memnuniyet anketi aracılığı ile sorduğumuzda; hastaların %69,7’sinin (23 hasta) memnun veya çok memnun olduğu, geriye kalan hastaların ise az memnun olduğu veya memnun olmadığı sonucuna varılmıştır. Kronik ağrılı hastalarda, SKS takılması aşamasına gelene kadar yorucu ve yıpratıcı bir süreç yaşanmasından dolayı, hasta memnuniyetini objektif olarak değerlendirmenin güç olduğunu düşünüyoruz.
Bütün girişimlerde olduğu gibi, SKS implantasyonu sırasında veya sonrasında komplikasyonlar görülebilmektedir. Epidural implantasyonlarda görülebilen; dura rüptürü, spinal kök veya kord hasarı, kanama, enfeksiyon, seroma, BOS kaçağı gibi erken
49 komplikasyonların yanı sıra, en sık rastlanan komplikasyonlar elektrod dislokasyonu ve migrasyonudur. Çoğu komplikasyon, hayatı tehdit edecek boyutta olmayıp cihazın çıkarılması ile tedavi olmaktadır. Bazı komplikasyonlar ise çeşitli revizyonlar ile tekrar sürdürülebilir, cihazın sonlandırılmasına dahi gerek kalmaz (98).
Tracy Cameron, 20 yıllık literatür derlemesi ile kronik ağrıda SKS tedavisinin etkinliğini ve güvenilirliğini araştırmış ve toplamda 3679 hasta içeren 68 çalışma değerlendirmiş. Yapılan literatür taramasında benzer çalışmalarda kronik ağrıda SKS tedavisinin güvenli ve etkin bir yöntem olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Komplikasyonlar arasında; elektrod migrasyonu, epidural hemoraji, seroma, hematom, paralizi, fazla veya yetersiz stimülasyon, alerjik reaksiyon, cilt erozyonu, elektrod kırılması, cihaz malfonksiyonu, temas kaybı olarak sıralanmıştır. En sık komplikasyon, hastaların %13.2’sinde (361 hasta) görülen, elektrod migrasyonu olarak bulunmuştur. En ciddi komplikasyon olan paralizi ise sadece 1 vakada görülmüştür (99).
A.Mekhail ve ark.ın Cleveland klinikte araştırmış oldukları 707 hastalık vaka serisinde ise hastalarda ağrı, seroma, elektrod migrasyonu, cihazla ilgili başarısızlık ve infeksiyonu içeren komplikasyonlar tespit edilmiştir. Hiç bir hastada SKS prosedürüne bağlı kalıcı nörolojik defisit veya ölüm gibi ciddi komplikasyon görülmemiştir. Bir hastada seroma, 86 (%12) hastada jeneratörün olduğu tarafta ağrı belirlenmiştir. İmplantasyon yapılan 527 hastanın 119 (%22,6)’unda elektrod migrasyonu olmuştur. 50 (%9,5) hastada elektrod konneksiyon bozukluğu, 33 (%6) hastada da elektrod kırılması tespit edilmiş. 707 hastanın 32 (%4,5)’sinde enfeksiyon gelişmiştir (91).
Çalışmamızda hastaların sadece 3’unda (%9,1) komplikasyon görülmüştür, %90,9’unda komplikasyon görülmemiştir. Komplikasyon görülen 3 hastanın 2’sinde parestezi, 1’inde ise motor güçsüzlük gelişmiştir. Komplikasyon oranımızın düşük olmasını, SKS için endikasyon koymadaki titizlik, vaka sayımız kısıtlı olduğundan özenli ve dikkatli takip sayesinde olduğunu düşünmekteyiz. Komplikasyon gelişen hastaların hiçbirinde mortalite ya da morbidite yaşanmamıştır. Motor güçsüzlük gelişen hastamızda yapılan EMG sonucu normal olarak değerlendirilmiş olup, bu bulgu önceden de varolan semptomun devamı niteliğinde, subjektif bir deneyim olarak düşünülmüştür ve hasta rehabilitasyon programına alınmıştır. Parestezi gelişen hastalarda yeni program ayarı yapılmıştır. Hastalarda görülen komplikasyonların oranının düşük olmasının nedeninin, hasta seçiminde gösterilen titizlik olarak düşünülmüştür.
50 6. SONUÇLAR
Kanıtlar literatürde, yüksek ödeme maliyetlerine rağmen SKS’nin güvenli ve efektif olduğunu göstermektedir. Terapötik faydalar; iyileşen ağrı kontrolünde, fonksiyonel kapasitede, sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde (HRQoL) ve sağlık bakım kaynaklarının daha az kullanılma potansiyeliyle kendini belli etmektedir. SKS, cihaz ve operasyon maliyetleri yüzden başlangıçta CMM’den (konvansiyonel tıbbi yönetimden) daha pahalıdır. Tıbbi maliyetlerin yükselmesiyle ve sağlık bütçelerinin kısıtlanmasıyla, yeni girişimlerin hem klinik hem de ekonomik özelliklerini değerlendirmek önemli olmaktadır (89).
SKS, girişimsel ağrı tedavileri arasında en sık uygulanan ve en popüler nöromodülasyon yöntemidir. Yapılan çalışmalarda; başarısız bel cerrahisi sendromu (BBCS), kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS), refrakter anjina pektoris (RAP), periferik arter hastalığı (PAH) gibi pek çok endikasyonu bulunan SKS’nin kronik ağrılı hastalarda etkili ve güvenilir bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmiştir. Yaptığımız çalışmada; SKS prosedürü uyguladığımız hastaların ağrı düzeylerinde anlamlı bir düşüş olduğu, hastalar tarafından tüketilen opioid miktarında ve buna bağlı ekonomik boyutta da önemli ölçüde azalma olduğu sonucunu bulduk. Ancak çalışmamızın kısıtlayıcı yönleri; hasta takiplerinin yeterli olmaması ve kullanılan SKS cihazlarının iki farklı firmaya ait olması idi. Bunun hasta sonuçlarını etkilemiş olabileceğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak; yapılan diğer çalışmalar ve bizim çalışmamızın gösterdikleri doğrultusunda SKS‘nin kronik ağrı palyasyonunda etkili ve güvenilir ve konvansiyonel ağrı tedavisi ile karşılastırıldığında daha ucuz bir tedavi yöntemi olduğu düşüncesindeyiz.
51 7. KAYNAKLAR
1. Uyar M, Köken İ. Kronik Ağrı Nörofizyolojisi. TOTBİD Dergisi 2017;16:70-76. 2. Özdemir İ, Akbaş M, Yeğin A, Dağıstan G, Erkan DÖ. Spinal Kord Stimülasyonu uygulanan 62 hastanın retrospektif değerlendirilmesi. Ağrı 2017;29(1):25-32.
3. Stanos S, Brodsky M, Argoff C, Clauw DJ, D'Arcy Y, Donevan S, et al. Rethinking chronic pain in a primary care setting. Postgrad Med. 2016 Jun;128(5):502-15.
4. Ağrı Kitabı, 2009. Editör: Serdar Erdine.
5. Akbaş M, Dinç B. Ağrı Tedavisinde Nöromodülasyon. Türkiye Klinikleri. 2018;4-12. 6. Eldabe S, Thomson S, Duarte R, Brookes M, deBelder M, Raphael J, et al. The Effectiveness and Cost-Effectiveness of Spinal Cord Stimulation for Refractory Angina (RASCAL Study): A Pilot Randomized Controlled Trial. Neuromodulation. 2016 Jan;19(1):60-70.
7. Song JJ, Popescu A, Bell RL. Present and Potential Use of Spinal Cord Stimulation to Control Chronic Pain. Pain Physician. 2014 May-Jun;17(3):235-46.
8. Altan L, Aksoy MK. Kronik Ağrı Tanımı ve Epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri J PM&R- Special Topics. 2017;10(3):229-33.
9. On AY, Kronik Ağrı Etiyopatogenezi. Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics. 2017;10(3):234-41.
10. Demir H. Ağrının Anatomisi ve Fizyolojisi. Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics. 2011;4(3):1-5.
11. Nijs J, Apeldoorn A, Hallegraeff H, Clark J, Smeets R, Malfliet A, et al. Low back pain: guidelines for the clinical classification of predominant neuropathic, nociceptive, or central sensitization pain. Pain Physician. 2015 May-Jun;18(3):E333-46.
12. Nöropatik Ağrı Kitabı, 2009. Editör: Ersin Tan.
13. Nijs J, Leysen L, Adriaenssens N, Aguilar Ferrándiz ME, Devoogdt N, Tassenoy A, et al. Pain following cancer treatment: Guidelines for the clinical classification of predominant neuropathic, nociceptive and central sensitization pain. Acta Oncol. 2016 Jun;55(6):659-63.
14. Woller SA, Eddinger KA, Corr M, Yaksh TL. An overview of pathways encoding nociception. Clin Exp Rheumatol. 2017 Sep-Oct;35 Suppl 107(5):40-46.
15. Freynhagen R, Parada HA, Calderon-Ospina CA, Chen J, Rakhmawati Emril D, Fernández-Villacorta FJ, et al. Current understanding of the mixed pain concept: a brief narrative review. Curr Med Res Opin. 2019 Jun;35(6):1011-1018.
52 17. Çalış HT, Çalış M. Kronik Ağrı Sendromları. Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics. 2011;4(3):50-4.
18. Çevik IÜ. Ağrının Kronikleşmesine Neden Olan Faktörler, Patofizyoloji Temelli tedaviler. TOTBİD Dergisi 2017; 16:77–80.
19. On AY. Ağrılı Hastanın Değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics. 2011;4(3):6-14.
20. Fillingim RB, Loeser JD, Baron R, Edwards RR. Assessment of Chronic Pain: Domains, Methods, and Mechanisms. J Pain. 2016 Sep; 17(9 Suppl): T10–T20.
21. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF, Caraceni A, Hanks GW, Loge JH, et al. Studies Comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for Assessment of Pain Intensity in Adults: A Systematic Literature Review. J Pain Symptom Manage. 2011 Jun;41(6):1073-93.
22. Türkel Y, Türker H, Demir IA, Bayrak AO, Onar MK. Validation of self report version of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs score for identification of neuropathic pain in patients from northern Turkey. Adv Clin Exp Med. 2014 Jul- Aug;23(4):599-603.
23. VanDenKerkhof EG, Stitt L, Clark AJ, Gordon A, Lynch M, Morley-Forster PK, et al. Sensitivity of the DN4 in Screening for Neuropathic Pain Syndromes. Clin J Pain. 2018 Jan;34(1):30-36.
24. Unal-Cevik I, Sarioglu-Ay S, Evcik D. A comparison of the DN4 and LANSS questionnaires in the assessment of neuropathic pain: validity and reliability of the Turkish version of DN4. J Pain. 2010 Nov;11(11):1129-35.
25. Amirdelfan K, McRoberts P, Deer TR. The differential diagnosis of low back pain: a primer on the evolving paradigm. Neuromodulation. 2014 Oct;17 Suppl 2:11-7.
26. Cakmak A, Yücel B, Ozyalçın SN, Bayraktar B, Ural HI, Duruöz MT, Genç A. The frequency and associated factors of low back pain among a younger population in Turkey. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Jul 15;29(14):1567-72.
27. Ketenci A. Kronik Bel Ağrılı Hastada Ayırıcı Tanı. TOTBİD Dergisi 2017; 16: 118– 125.
28. Allegri M, Montella S, Salici F, Valente A, Marchesini M, Compagnone C, et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Res. 2016 Jun 28 [revised 2016 Oct 11];5.
29. Baber Z, Erdek MA. Failed back surgery syndrome: current perspectives. J Pain Res. 2016 Nov 7;9:979-987.
53 30. Chan CW1, Peng P. Failed back surgery syndrome. Pain Med. 2011 Apr;12(4):577- 606.
31. Canbulat N, Özer AF. Yetersiz Bel Cerrahisi ve Prognoz. Turkiye Klinikleri J PM&R- Special Topics. 2015;8(4): 82-90.
32. Daniell Jr, Osti OL. Failed Back Surgery Syndrome: A Review Article. Asian Spine J. 2018 Apr; 12(2): 372–379.
33. Bordoni B,Marelli F. Failed back surgery syndrome: review and new hypotheses. J Pain Res. 2016; 9: 17–22.
34. Demir H. Ağrının Farmakolojik Tedavisi. Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics. 2011;4(3):19-24.
35. Eroğlu M, Eyigör S. Kronik Bel Boyun Ağrılı Hastada Temel Analjezikler. TOTBİD Dergisi 2017; 16:126–132.
36. Eyigör C, Köken İ. Kronik bel-boyun ağrılı hastada adjuvan analjezikler. TOTBİD Dergisi 2017; 16:133–138.
37. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-530.
38. Ballantyne JC. Opioids for the Treatment of Chronic Pain: Mistakes Made, Lessons Learned, and Future Directions. Anesthesia & Analgesia. 2017;125 (5 ):1769-1778
39. Salsitz E. Chronic Pain, Chronic Opioid Addiction: a Complex nexus. J. Med. Toxicol. 2016;12: 54-57.
40. Chincholkar M. Analgesic mechanisms of gabapentinoids and effects in experimental pain models: a narrative review. Br J Anaesth. 2018 Jun;120(6):1315-1334.
41. Shanthanna H, Gilron I, Thabane L, Devereaux PJ, Bhandari M, AlAmri R, et al. Gabapentinoids for chronic low back pain: a protocol for systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open. 2016; 6(11): e013200.
42. Shanthanna H, Gilron I, Rajarathinam M, AlAmri R, Kamath S, Thabane L, et al. Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2017 Aug 15;14(8):e1002369. 43. Anantharamu T, Govind MA. Managing chronic pain: are gabapentinoids being misused? Pain Manag. 2018 Sep 1;8(5):309-311.
44. Grond S, Radbruch L, Meuser T et al. Assessment and treatment of neuropathic cancer pain following WHO guidelines. Pain 1999;79:15-20.
54 45. Beydoun A, D’Souza J. Oxcarbazepine versus carbamazepin in patient with new onset trigeminal neuralgia: result of double blind comperative trial. Neurology 2002;58 Suppl.3:A471.
46. Grosskopf J, Mazzola JWan Y. A randomized plasebo-controlled study of oxcarbazepine in painful diabetic neuropathy. Acta Neurol Scand. 2006 ;114:177-180.
47. Magenti P, Argetti S, Di Palma F, et al. Oxcarbazepin is effective and safe in the treatment of neuropathic pain: pooled analysis of seven clinical studies. Neurol Sci. 2005;26:218-226.
48. Magni G. The use of antidepressants in the treatment of chronic pain: a review of the current evidence. Drugs. 1991 Nov;42(5):730-48.
49. Dick IE, Brochu RM, Purohit Y, Kaczorowski GJ, Martin WJ, Priest BT. Sodium channel blockade may contribute to the analgesic efficacy of antidepressants. J Pain. 2007 Apr;8(4):315-24.
50. Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M. SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectr. 2005 Sep;10(9):732-47.
51. Glazer S, Portenoy RK. Systemic local anesthetics in pain control. J Pain Syptom Manage 1991;6: 30-39.
52. Schwiebert LM, Beck LA, Stellato C, Bickel CA, Bochner BS, Schleimer RP. Glucocorticosteroid inhibition of cytokine production: relevance to antiallergic actions. J Allergy Clin Immunol. 1996 Jan;97(1 Pt 2):143-52.
53. Erdem HR. Terapötik Enjeksiyonlar. Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics. 2011;4(3):35-43.
54. Yentür EA. Kronik Bel Ağrılarında Girişimsel Yöntemler. TOTBİD Dergisi 2017; 16:161–168.
55. Tucer B. Ağrı ve Girişimsel Tedaviler. Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics. 2011;4(3):63-74.
56. Money S. Pathophysiology of Trigger Points in Myofascial Pain Syndrome. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2017 Jun;31(2):158-159.
57. Gerwin RD. Myofascial Trigger Point Pain Syndromes. Semin Neurol. 2016