72
Yafll›larda Ak›lc› ‹laç Kullan›m› ‹lkeleri
The Principles of Rational Drug Use in the Elderly
Ö Özzeett
Yafll› populasyonda çoklu ilaç kullan›m› mortalite ve morbiditeyi artt›rmaktad›r. Yafll›da çoklu ilaç kullan›m›na neden olabilen pek çok fak-tör mevcuttur. Yafll› populasyonda ilaçlar›n farmakokinetik ve farmakodi-namik özellikleri farkl›laflmaktad›r. ‹laç yan etkileri ve ilaç-ilaç etkileflimleri artmaktad›r. Bu yaz›da yafll›larda çoklu ilaç kullan›m› ve ak›lc› ilaç kullan›m› ilkelerinden detayl› bir flekilde bahsedilmifltir. Yafll›larda ilaç tedavisinin daha güvenli ve etkili olabilmesi için çoklu ilaç kullan›m› azalt›lmal› ve ak›lc› ilaç kullan›m› ilkeleri benimsenmelidir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009; 55 Özel Say› 2: 72-4.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Yafll›, ilaç, ak›lc› ilaç kullan›m›
S
Suummmmaarryy
Polypharmacy in the elderly population increases the morbidity and mortality. There are many factors that lead to polypharmacy in the elderly. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of the drugs alter in the elderly. The side effects and drug-drug interactions increase in this population. In this text, polypharmacy in the elderly and the principles of rational drug use are mentioned in details. Decreasing polypharmacy and taking into account the principles of rational drug use should be considered in order to manage safe and efficient drug therapy in the elderly.Turk J Phys Med Rehab 2009; 55 Suppl 2: 72-4. K
Keeyy WWoorrddss:: Elderly, drug, rational drug use
E¤itim / Education
P›nar BORMAN
Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. P›nar Borman, Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 595 33 91 E-posta: pinarborman@gmail.com GGeelliiflfl ttaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Eylül/September 2009 KKaabbuull ttaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Ekim/October 2009
G
Giirriifl
fl
Yafll› populasyonda sa¤l›k sorunlar›, kronik hastal›klar ve ilaç kullan›m› fazlad›r. Fazla ilaç kullan›m›, ilaçlar›n önerildi¤i flekilde kul-lan›lmamas›, yan etkiler ve ilaç etkileflimlerine uygun de¤iflikliklerin varl›¤›, yafll›larda ilaç yan etkilerinin daha fazla görülmesine yol aç-makta, bu durum morbidite ve mortaliteyi artt›rmaktad›r (1,2).
Yafll›larda çoklu ilaç kullan›m›na neden olabilen pek çok faktör mevcuttur. Ülkemizde hastalar s›kl›kla farkl› doktorlara giderek çok say›da reçete almakta, reçetelere fazla say›da ilaç yaz›lmakta, hasta-lar›n ilaç beklentileri fazla olmakta ve yafll›lar reçete almak konusun-da ›srarc› olmaktad›r. Yafll› hastalarkonusun-da tan›konusun-dan ziyade semptoma yö-nelik ilaç yaz›lmas›, doktorlar›n eski ilac› kesip yeni ilaca bafllama e¤i-limi, baz› ilaçlar›n hasta veya doktor tercihi do¤rultusunda otomatik olarak tekrar yaz›lmas›, reçetesiz ilaç kullan›m kolayl›¤›, bitkisel ürün-lerin yayg›n kullan›m› ve yafll› hastalar›n çevre etkisi ile ilaç kullanma e¤ilimi gibi pek çok faktör çoklu ilaç kullan›m›na predispozisyon ya-ratmaktad›r. Yine hastanede yatarak tedavi olmufl olmak, kad›n cin-siyet, depresyon varl›¤›, e¤itim düzeyinin düflük olmas› ve hasta memnuniyeti di¤er önemli faktörler olarak s›ralanabilir (3,4).
Y
Ya
afl
flll››lla
arrd
da
a ‹‹lla
aç
çlla
arr››n
n F
Fa
arrm
ma
ak
ko
ok
kiin
ne
ettiik
k v
ve
e
F
Fa
arrm
ma
ak
ko
od
diin
na
am
miik
k Ö
Öz
ze
elllliik
klle
errii
Yafllanmaya ba¤l› olarak vücuttaki ilaçlar›n farmokineti¤i ve farmakodinami¤i de de¤iflmektedir. Yafllanma ile birlikte vücut-taki organ ve sistemlerde de¤ifliklikler geliflir. Genel olarak tüm vücut fonksiyonlar›nda bir azalma söz konusudur. Gastrointesti-nal sistem karaci¤er ve böbrek kan ak›m›, glomerüler filtrasyon h›z›, vital kapasite, kardiyak indeks ve bazal metabolizma gibi birçok fonksiyon etkilenmektedir. Bu de¤ifliklikler farkl› oranlar-da olmak üzere farmakolojik olaylar› etkilemektedir. ‹laç kineti-¤inin ve duyarl›l›¤›n›n de¤iflmesinde as›l önemli faktör yafll›n›n kronolojik yafl› de¤il biyolojik yafl›d›r. Bu nedenle yafll› hastalar mutlaka bireysel olarak de¤erlendirilmelidir (4,5).
‹laçlar›n emilimi, da¤›l›m›, metabolizmas› ve vücuttan at›l-malar› fleklinde tan›mlanan farmakokinetik ifllemler yafllanmaya ba¤l› olarak de¤iflikli¤e u¤rayabilir. Patolojik durumlara ba¤l› de-¤iflikliklere ek olarak vücut ya¤ kitlesinde azalma, total vücut s›-v›s›ndaki de¤iflme, plazma albümin konsantrasyon de¤ifliklikleri
ve kardiyak debinin azalmas› gibi beklenen fizyolojik de¤ifliklik-ler ilaç farmakokineti¤ini etkileyebilir. Yafll›larda kullan›lan ilaç-lar›n emilim miktar›n›n de¤iflmedi¤i ancak emilim h›z›n›n de¤ifl-ti¤i kabul edilmektedir (5,6).
Yafll›lardaki mevcut hastal›klar da ilaçlar›n farmakokineti¤i-ni ve vücuttaki etkilerifarmakokineti¤i-ni etkilemektedir. Özellikle yafll› populas-yonda hastal›klar›n hem say› ve seyrinin artm›fl olmas› hem has-talar›n birden fazla hastal›¤›n›n bulunmas› hastal›k-ilaç etkile-flimlerinin bu hasta grubunda daha s›k gözlenmesine yol açmak-tad›r (Tablo 1). Yafll›larda ilaç-ilaç etkileflmesi riski de genç has-talara göre daha fazlad›r ve potansiyel olarak önemli bir sorun-dur. Kronik hastal›¤› olan ve birden fazla ilaç kullananlarda doz titrasyonu yap›lmal›, tedavi protokolleri basitlefltirilmeli ve ilaç etkileri dikkatle monitorize edilmelidir.
Yafll›lar genel olarak ilaçlar›n yan tesirlerine daha duyarl›d›r. Yafll›larda geliflen huzursuzluk, depresyon, konfüzyon, düflme-ler, haf›za kayb› kab›zl›k inkontinans ve ekstrapiramidal sistem bulgular› geliflti¤inde ilaç yan etkilerinin düflünülmesi gerekti¤i yap›lan çal›flmalarda gösterilmifltir. Yafll›larda s›k olarak yan et-ki yapt›¤› bildirilen ilaçlar aras›nda analjezikler, antibiyotikler, antikoagülanlar, antihipertansifler, bronkodilatatör, diüretik ve oral hipoglisemik ajanlar say›labilir. Ancak en s›k yan tesir olufl-turan ilaç grubu santral sinir sistemi depresyonu yapan ilaçlar-d›r. Baz› ilaçlara ba¤l› yan etkiler yaflla birlikte artmaktailaçlar-d›r. Ör-ne¤in nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlara ba¤l› yan tesirler 60 yafltan sonraki her dekatta 2 kat artmaktad›r (4-8).
Y
Ya
afl
flll››lla
arrd
da
a Ç
Ço
ok
kllu
u ‹‹lla
aç
ç K
Ku
ulllla
an
n››m
m››n
n›› A
Az
za
allttm
ma
a v
ve
e
A
Ak
k››llc
c›› ‹‹lla
aç
ç K
Ku
ulllla
an
n››m
m›› ‹‹llk
ke
elle
errii
Klinik uygulamalarda genel olarak tan›dan ilaca giden bir yaklafl›m benimsenmelidir. Reçete düzenlerken hastalar›n klinik ve sosyokültürel özellikleri gibi pek çok faktör tedavi seçenekle-rini etkileyebilir. Uygun tedavi konusunda hastalar›n kendi anla-y›fllar› ve beklentileri de vard›r. Dolay›s›yla hastalar da tedavinin bilgilendirilmifl ortak kat›l›mc›s› say›lmal›d›r. Ak›lc› ilaç tedavisin-de en temel noktalardan biri tan›n›n do¤ru konmas›d›r. Hasta hekime baflvururken, birtak›m semptomlar, psikososyal sorun-lar, anksiyete, ilaç yan etkisi, yeniden ilaç yazd›rma, tedaviye uyumsuzluk gibi pek çok nedenle baflvurabilir. ‹laç tedavisine
karar vermeden önce ilaç-d›fl› tedavi seçenekleri gözden geçiril-melidir. ‹laç tedavisi yan›nda mutlaka diyet, egzersiz gibi yaflam de¤ifliklikleri konusunda hastalar uyar›lmal›d›r. Ak›lc› ilaç uygu-lamalar›n›n baflar›ya ulaflmas› hastan›n tedaviye uyumu ile do¤-rudan iliflkilidir ve bunun sa¤lanmas› için hasta, hekim ve hasta yak›nlar› aras›nda iyi bir iletiflim gereklidir. Hekimi tedavi hedef-lerine ulaflt›rabilecek ilaç alternatifleri etkinlik, güvenlik, uygun-luk ve maliyet aç›s›ndan birbiriyle karfl›laflt›r›lmal› ve en iyi se-çenek belirlenmelidir. Hastaya hastal›¤› ve tedavi konusunda bil-gi verilmeli, kullanaca¤› ilaçlarla ilbil-gili aç›k ve anlafl›labilir aç›kla-malar yap›lmal›d›r. Ard›ndan okunakl› do¤ru ve yeterli bilgileri içeren bir reçete yaz›lmas› esast›r. ‹laçlar›n etki ve yan etkileri-nin belli aral›klarla izlenmesi için yafll› hastalarda düzenli takip-ler gerekmektedir (9,10).
Yafll›larda uygunsuz reçetelemeyi ve çoklu ilaç kullan›m›n› azaltmaya yard›mc› olabilecek baz› önerilerin dikkate al›nmas› önemli klinik yararlar sa¤layabilir. Yafll›larda çoklu ilaç kullan›m›-n›n araflt›r›ld›¤› pek çok çal›flmada birinci basamak hekimlerin yafll›lara yönelik reçete yazma konusunda e¤itim almalar›n›n uygunsuz reçetelemeleri ve çoklu ilaç kullan›m›n› azaltabilece¤i ileri sürülmektedir. Uygunsuz reçeteleme ve ilaç yan etkilerinin azalt›lmas› için eczac›lar›n da önerilerinin al›nmas› ve yafll› has-ta bak›m›ndan sorumlu ekipte klinik eczac›n›n yer almas› gerek-ti¤i vurgulanmaktad›r. Sa¤l›k çal›flanlar› ile hastalar aras›ndaki iletiflim artt›r›larak, hastan›n özellikle reçetesiz kulland›¤› ilaçla-r›n kaydedilmesi, hastalailaçla-r›n ilaçlailaçla-r›n olas› yan etkileri konusun-da e¤itilmesi ve gerekirse hastalara ilaçlar›n azalt›lmas›n› hat›r-latan uyar mektup veya telefonlar›n›n gönderilmesinin de fay-dal› olabilece¤i belirtilmektedir. Hastane içinde ilaç kullan›m›n-da ve polikliniklerde reçete ile ilgili olarak hekimin hastaya ver-di¤i bilginin pekifltirilmesinde hemflire ve di¤er sa¤l›k personel-lerinin de katk›s› vard›r. Bu nedenle yaln›zca hekimlerin de¤il, yukar›da sözü edilen tüm sa¤l›k hizmeti gruplar›n›n mezuniyet öncesi ve sonras› dönemlerde, rasyonel ilaç kullan›m ilkeleri ve kendilerine düflen rol aç›s›ndan e¤itilmeleri esast›r. Yine tedavi merkezlerinde bilgisayarl› sistemler kullan›larak ilaç döküm formlar›n›n haz›rlanmas›, düzenli gözden geçirilmesi ve doktor-lar›n uyar›lmas›n›n çoklu ilaç kullan›m› ve uygunsuz reçeteleme-yi azaltaca¤› düflünülmektedir (6,7,9,10).
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009: 55 Özel Say› 2; 72-4 Turk J Phys Med Rehab 2009: 55 Suppl 2; 72-4
P›nar Borman Yafll›larda Ak›lc› ‹laç Kullan›m› ‹lkeleri
73
H
Haassttaall››kkllaarr ‹‹llaaççllaarr YYaann eettkkiilleerr
Peptik ülser Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar Mide kanamas›
Hipertansiyon Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar Hipertansiyonda art›fl
Kronik böbrek yetmezli¤i Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar Akut böbrek yetmezli¤i
Kalp yetmezli¤i Betablokörler, verapamil Kardiyak dekompanzasyon
Kronik obstrüktif hastal›k Betablokörler Bronkokonstrüksiyon
Periferik vasküler hastal›k Betablokörler Aral›kl› topallama
Glokom Antimuskarinik ilaçlar Akut glokom krizi
Prostat hipertrofisi Antimuskarinik ilaçlar ‹drar retansiyonu
Diyabet Diüretikler, steroidler Hiperglisemi
Hipopotasemi Digoksin Aritmiler
Depresyon Santral etkili antihipertansifler Depresyonda art›fl
Kardiyak ileti bozuklu¤u Trisiklik antidepresanlar Kalp blo¤u
Demans L-dopa Artm›fl konfüzyon
Sonuç olarak, yafll›lar›n tedavisini düzenleyen hekimlerin uy-gun ve do¤ru reçete yaz›m› baflta olmak üzere ak›lc› ilaç kullan›m ilkelerine yeterince özen göstermeleri halinde, hastalar›na daha iyi hizmet sunabilecekleri gibi yafll›larda morbidite ve mortaliteyi etkileyen pek çok sorunun yaflanmas›na da engel olunabilecektir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Arslan fi, Atalay A, Gökçe-Kutsal Y. Drug use in older people. J Am Geriatr Soc 2002;50:1532-415. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 2. Esengen S, Seçkin U, Borman P, Bodur H, Kutsal YG, Yücel M. Drug
consumption in a group of elderly residents of a nursing home: relationship to cognitive impairment and disability. J Am Med Dir Assoc 2000;1:197-201. [Abstract]
3. Gökçe-Kutsal Y. Yafll›larda çoklu ilaç kullan›m›. Türk Geriatri Dergisi 2006(özel say›):37-44. [Abstract] / [PDF]
4. Babao¤lu MÖ, ‹skit AB. Yafll›l›kta Farmakoloji. Ar›o¤ul S (ed). Geriat-ri ve Gerontoloji. Nobel T›p Kitabevi 2006, Ankara, s: 117-24. 5. Gökçe-Kutsal Y, Barak A, Baydar T, Karaagaoglu E, Kucukoglu S,
Tuncer T, et al. Polypharmacy in Turkish elderly: A multicenter study. Turkish Journal of Geriatrics 2006; ‘International Congress of elderly health’ Special issue, 2006.
6. Güç MO, Yaflar Ü. ‹laç tedavisinin temel ilkeleri. Gökçe-Kutsal Y (ed). Temel Geriatri, Günefl T›p Kitabevi, Ankara, 2006, s: 305-16. 7. Steinman MA, Landefeld SC, Rosenthal GE, et al. Polypharmacy and
prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc 2006;54:1516-23. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
8. Diflcigil G, Tekinç N, Anadol Z, Bozkaya AO. Toplum içinde yaflayan ve bak›mevlerinde kalan yafll›larda polifarmasi. Türk Geriatri Dergi-si 2006;9:117-21. [Abstract] / [PDF]
9. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Drug therapy, Essentials of clini-cal geriatrics, fifth ed, Mc Graw Hill Companies, New York, 2004. 10. Oktay fi. Ak›lc› ilaç kullan›m›n›n genel ilkeleri. Türk Geriatri Dergisi
Özel say› 2006:15-8. [Abstract] / [PDF]
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009: 55 Özel Say› 2; 72-4 Turk J Phys Med Rehab 2009: 55 Suppl 2; 72-4 P›nar Borman
Yafll›larda Ak›lc› ‹laç Kullan›m› ‹lkeleri
