Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 4, Sayı 1,2001
KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONUNUN ÇOCUK AĞIZ-DİŞ SAĞLIĞI ÜZERİNE
ETKİLERİ
Dr. Sevgi KAMBEK* Doç. Dr. Neşe AKAL **
ÖZET:
Kemik iliği transplantasyonu yapılan çocuk hastada bu tedavinin sistemik etkilerinden dolayı özel şartların sağlanması gerekir. Ağız diş sağlığı için de gerekli tedavi işlemleri modifiye edilmelidir.
Bu makalede kemik iliği transplantasyonu yapılan haşla-nın yaşam kalitesini arttırmak için yapılabilecek işlemler anla-tılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Kemik iliği transplantasyonu,
ağız-diş sağlığı.
SU M M AR Y:
The pediatric patient who has received a bone marrovv transplant (BMT) requires special consideration and altered oral/denta! treatment schemes due to the systemic impact of this treatment
This article discusses the important role pediatric den-tists can play to increase the patient's quality of life during this difficult period.
Key words: Bone marrow transplantation, oral health.
GİRİŞ
Kemik iliği transplantasyonu (Bone Marrow Transplantation) çocuklarda lösemi, aplastik ane-mi, diğer hematolojik ve malign hastalıklarla, irn-mün yetmezlik ve metabolik hastalıklar için olduk-ça çok kullanılan bir tedavi yöntemidir.3,11,14 "Syngeneic" (ikizler) ve "isogeneic" (kardeşler) do-nörler ve alıcıları kapsamaktadır. Transplantas-yonda, hastanın kendi kemik iliğine syngeneic ay-nı hücre antijeni taşıyıcıları (ikizler gibi) ya da an-ne baba en iyi kaynaklardır. Allojenik transplantlar orta şiddette bio uyum ve immünolojik bariyer gös-termektedir. Alıcı nakledilen iliğe yan etki reaksiyo-nu gösterebilir ya da immünolojik olarak kompetent hücreleri içeren donör transplantdan etkilenen ilik hücreleri graft-versus-host-disease (GVHD) olarak bilinen konakçı reaksiyonu oluşturabilir.3,11
Syngeneic ilik alıcısı için immün sistemin baskılanma işlemi gerekmemektedir. Benzer ola-rak şiddetli immünolojik yetmezliği olan hastalarda da hastalığın doğasından dolayı immün sistemin baskılanması gerekmemektedir. Bunun dışında, kemik iliği transplantasyonunun diğer tüm alıcıları immün sistemin baskılanmasını gerektirmektedir.
Kemik iliği için donör olacak bireyden spinal anestezi altında iliac kemiğinden 1-3 ml'den 400-800 ml'ye kadar değişebilen aspirasyon yapılmak-tadır. İşlem genellikte tolere edilebilmektedir. Ma-lign olmayan durumlarda immün sistemin baskı-lanmasına gerek olmaksızın kemik iliği transplan-tasyonu yapılabilirken malign durumlarda immün sistem baskılanarak nakil yapılmalıdır.11
Transplantasyon öncesi 4-5 gün immün sis-temi baskılayıcı cyclophosphamide (50 mg/kg) kullanılmaktadır.
Greft uygulanmadan önce hemen hemen tüm ilik alıcıları ilik fonksiyonunun olmadığı bir pe-
riyod içerisindedir. Transplantasyon sonrası trans-plate edilen ilik fonksiyona başlamadan önce 10-20 günlük bir periyod bulunmaktadır. Bu periyod kemik iliği transplantasyonu başarısı ve hastanın iyileşmesi için kritik bir dönemdir. Transplantasyon sonrası periyod üç iyileşme fazı içermektedir; pancytopenic faz (4-6 hafta nötrofil sayısı <500), immün iyileşme fazı (3-12 ay) ve uzun dönemde yeterli immünitenin sağlandığı faz (1-3 yıl).3'11
İmmün sistemi baskılama rejiminde cyclocy-porin kullanımı ile, interlökin 2 formasyonunu ve salınımını bloke ederek yabancı antijenlere karşı T hücre cevabı önlenmesi amaçlanmaktadır. Transplantasyon hastalarında immün sistemi bas-kılamak için cyclosporin kadar azathioprine de kul-lanılmaktadır. Kullanılan bu ajanların önemli yan etkileri bulunmaktadır. Azathioprinenin majör yan etkilerinden biri lösemi, trombositopeni ve anemiyle sonuçlanan kemik iliği supresyonudur. Bu deği-şiklikler hastada yoğun kanama ve enfeksiyon riski oluşturabilirler. Cyclosporine kemik iliğini baskı-lamaz buna karşın hipertansiyon, anemi, kanama problemlerine neden olabilecek şiddetli böbrek ve karaciğer değişikliklerine sebep olabilir. Gingival hiperplazi, jinecomasti, lenfoma ve deri ve serviks kanserine de neden olabilir. Antilenfosit globuün, lenfosit-seçici immünosupresant olarak etki etmek-tedir. Hemolizis, lökopeni, trombositopeni, tümör gelişimi ve artan enfeksiyon riski yan etkileridir.
Antienflamatuar etkilerinden dolayı trans-plantasyonda prednisone'da kullanılmaktadır. An-cak hipertansiyon, diabetes mellitus, osteoporozis, yara iyileşmesinde gecikme, mental depresyon, psikoz ve artan enfeksiyon riski yan etkilendir. Prednisone tedavisi adrenal bezin fonksiyonlarını baskılayabilir. Adrenal baskılama oluşursa enfek-siyon, travma, cerrahi ya da yoğun anksiyeteye
* Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti A.D. Sivas **Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti A.D. Ankara
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1
karşı steroid miktarının fazla çoğalması ve salın-ması görülebilmektedir.11
İmmün sistemin baskılanması ve GVHD oluşma ihtimali kemik iliği transplantasyonunun en ciddi komplikasyonlarıdır. Kemik iiiği transplantas-yonu sonrası hastalar bakteriyel viral ve fungal en-feksiyonlara karşı duyarlı olabilmektedir. Gastroin-testinal problemler (bulantı, kusma v.b), hepatit B virüs (HBV)T sistit, ensefalit, ponömani, sitomega-loviral enfeksiyonlar ve ağıziçi enfeksiyonlar da yaygındır.3
Kemik iliği transplantasyonu tedavisi gören hastalarda ağızdaki mukoza bariyeri bozulmakta-dır. Transplantasyon sonrası iyileşme döneminde şiddetli ağız içi enfeksiyonlarına karşı hassasiyet oluşmaktadır.7 Mevcut floranın neden olduğu yo-ğun rahatsızlıklar ve beslenmede zorluklar görüle-bilir. Şiddetli mukositis, gingivitis ve oral mukoza-nın ülserasyonları yaygındır. Yeme, yutkunma ve konuşma engellenebilmektedir. Mukozal yaralan-ma birinci! olarak kemoradyoterapi uygulanyaralan-masın- uygulanmasın-dan kaynaklanırken, sekonder epitelial desuqua-masyon hücre proliferesyonunun önleyici ajanların sitotoksik etkisiyle ilişkili olduğu vurgulanmakta-dır.3,11
Transplantasyon öncesi hastanın değerlen-dirilmesi herhangi bir aktif enfeksiyonunun elimi-nasyonunu sağlamaya ve transplantasyon sonrası muhtemel enfeksiyonu minimale indirmeye yardım edecektir. Tablo 1'de transplantasyon öncesi öne-rilen dental girişimler özetlenmiştir.11
İmmün sistemin baskılanması sonucu olu-şan, azalan konakçı rezistansı hastada enfeksiyon riskine zemin hazırlamaktadır. Yaygın olmaması-na rağmen, oral ya da odontojenik enfeksiyonlar-dan oluşan komplikasyonlar hastanın morbidite ve mortalitesini greftin reddiyle tehdit edebilmekte-dir.1'4
Kemik iliği transplantasyonu öncesi hastala-ra 1000 hastala-radyasyon dozluk total vücut hastala-radyasyonu uygulanmaktadır. Bu dozaj iskeletsel bozukluklar için majör bir neden kabul edilmektedir.2,9 Kemik iliği transplantasyonu öncesi total vücut irradyas-yonuna (TBI) maruz kalan tüm hastalarda şiddetli diş gelişimi farklılıkları da gözlenmektedir. Kemik iliği transplantasyonu sonrası gözlenen gelişimsel anomaliler kronik GVHD ve TBI ya bağlı bulun-muştur.8
Kemik iliği transplantasyonu hastalarında immün sistem baskılandığı için transplantasyon öncesi hastane şartlarında, proflaktik antibiyotik kullanımı ve ağıziçi enfeksiyonlarının tedavisi ge-rekmektedir. Hastanın hazırlanması; ciprofloxacin kullanımını (500 mg:bid), amphotericin B (200 mg:gid) ve sistemik ve oral proflaksi için klorheksi-
din gargara kullanımını içermektedir.4,7,11 Ağız içindeki kandidiasisi baskılamak için transplantas-yon öncesi oral nystatin (100.000 IU:gid) yada etkili başka bir antifungai ajan kullanılmalıdır5,6
Oral kavitedeki mukozal yüzeyin immün de-fansı, lenfoid doku-mukoza ilişkisinde üretilen tük-rük immün globulinleri tarafından sağlanmaktadır.1 Transplantasyon fazı sırasında azalan immün glo-bulin konsantrasyonları transplantasyon sonrası fazda hızla artmaktadır.
Tüm hastalar kemik iliği transplantasyonu öncesi dikkatli bir dental değerlendirmeye alınma-lıdır. Yaygın oral enfeksiyonlarla kemik iliği trans-plantasyonu ilişkisi Tablo 2'de gösterildiği gibidir.11 Transplantasyon öncesi, tüm restore edilemeyen ve ilerlemiş periyodontal hastalıklı dişler çekilmeli-dir. Devital dişler endodontik olarak tedavi edilmeli ya da çekilmelidir ve tüm aktif çürük lezyonlu dişler restore edilmelidir. Hastanın psikolojik durumu göz önünde tutulursa bu işlemlerin aile hekimi tarafın-dan yapılması daha uygun bulunmaktadır.13,14
Koruyucu diş hekimliği teknikleri, diş fırçala-ma, diş ipi kullanımı, diet modifikasyonu, antimik-robiyal gargara kullanımı ve topikal flor uygulama-sına başlanmalıdır. Diş hekimi hastanın doktoruy-la immün sistemin baskıdoktoruy-lanma derecesi hakkında bilgi almalıdır.11
Kanama zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanında değişiklikler söz konusu olduğunda an-tifibrinolitik ajanlar,donmuş taze plazma, vitamin K ve/veya platelet replasmanı uygulanmalıdır.10 Uy-gulanacak ilaç ve dozaj modifikasyonları için has-tanın doktoruna danışılmalıdır. Bu hastalarda be-yaz kan hücre sayısı azalmaktadır. Enfeksiyon varlığı antibiyotik kullanımı için ilave bir endikas-yon oluşturabilmektedir. Proflaktik antibiotik kulla-nımı için uygulanacak rejim Tablo 3'de gösterildiği gibidir.11
Kemik iliği transplantasyonu sonrası iyileş-me döneminde dental işlemler üç fazda da ayrı ay-rı değerlendirilmelidir. Birinci fazda rutin dental te-davilerden kaçınılmalı, antimikrobiyal gargaraların da dahil olduğu oral hijyen işlemlere devam edil-melidir. İkinci fazda etkili oral hijyen işlemleri ya-nında proflaktik antibiyotik uygulaması.yoğun ka-nama oluşturacak işlemlerden kaçınılması esastır. Üçüncü fazda ise; GVHD ya da greftin kronik reddi oluşmaya başladığından medikal konsültasyon ge-rektirmektedir. Genelde yalnız acil durumlar tedavi edilmelidir.11
İmmün sistemin basktlanması sonucu oral floradaki değişiklikler proflaktik olarak en iyi antibi-yotiğin-seçimini zorlaştırmaktadır.
Steroid alan kemik iliği transplantasyonu hastaları adrenal baskılanma sonucu çeşitli dişsel 58
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1
cerrahi işlemlerin streslerini karşdayamayabilir ve akut adrenal krizini önlemek için cerrahi işlemler-den önce ve sonra ilave steroid gerekebilir. Steroid ilavesi önerilirse diş hekimliği işlemlerindeki dozaj ve zamanlama hastanın doktoru ile kararlaştırıl-malıdır. Genelde günlük 6 mgr dan fazla predniso-ne alan hastalar sabah dozajı normal tutulup den-tal işlemden 1 saat önce 2-3 kat arttırılmalıdır. Operasyon sonrası ağrı ya da komplikasyon görü-lürse idame dozu cerrahi işlem sonrası günde tek-rarlanmalıdır. Günlük prednisone dozu daha büyük olan hastalar genellikle ilave doz gerektirme-3«akXedM. önlem alınmasına rağmen diş hekimi muhtemel akut adrenal krize hazırlıklı olmalıdır.
Akut adrenal yetmezliğin bulgu ve semptom-ları, hipotansiyon, halsizlik, bulantı, kusma, baş ağrısı sıklıkla ateştir. sKomplikasyonlar acil tedavi gerektirmektedir.
Ağıziçi bulguları, rekürrent HSV enfeksi-yonları, herpes zoster, candidiasis, '■'töz ülserler, nadiren lenfoma, kapaşi sarkomudur. Bu lezyonla-rın herhangi biri görüldüğünde hastanın doktoru bilgilendirilmelidir. Uygun araştırmalardan sonra kullanılan steroid ajanların dozajı azaltılmalıdır.3'11
Sonuç olarak ,kemik iliği transplantasyonu uygulanan hastalarda transplantasyon sonrası gözlenebilecek semptomların bilinmesi diş hekimi-nin tedavi yaklaşımlarında daha bilinçli olmasını sağlayacaktır. Bu şekilde her şeyden önce hasta-nın sağlığı optimum düzeyde tutularak yaşam kali-tesi arttırılmış olacaktır.12
Tablo 1: Kemik İliği Transplantasyonu Öncesi Dental İşlemler 1. Tüm dental değerlendirme
* Kötü ağız ortamı;çekimler,tedaviler * İyi ağız ortamı;dentisyonun korunması * Kişisel özelliklerin değerlendirilmesi
2. Restore edilemeyen ve periyodontal problemli dişlerin çekimi. Tüm aktif çürük lezyonlu dişlerin restorasyonu
3. Devital dişlerin endodontik tedavisi yada çekimi 4. Etkili oral hijyen eğitim programının başlatılması
* Diş fırçalama, * Dişipi kullanımı * Diyet modifikasyonu
* Antimikrobiyal gargaraların kullanımı * Topikal flor uygulaması
* Diştaşı temizliği ve plak kontrolü 5. Tıbbi konsültasyon
6. Laboratuar testlerinin değerlendirilmesi 7. Antibiyotik proflaksisi
Tablo 2: Kemik iliği Transplantasyonu ve Ağıziçi Enfeksiyonlar Mukositis Candidiasis Xerostomia Osteoradyonekroz HSV enfeksiyonlar CMV enfeksiyonlar Periyodontal Enflamasyon Çürükler
Tablo 3: Proflaktik Antibiyotik Rejimi Standart İlaç Rejimi Standart Doz Rejimi Amoxicillin İşlemden 1 saat önce 3 gr oral doz ilk dozdan 6 saat sonra 1.5 gr idame dozu Erythromycin İşlemden 2 saat önce erythromycin ethylsuccinate yada erythromycin stereate (1 gr) Başlangıç dozundan 6 saat sonra yarım doz
Clindamycin işlemden 1 saat önce 300 mg oral doz İlk dozdan 6 saat sonra 150 mg idame dozu Başlan-gıç çocuk dozları ; amoxicillin, 50 mg/kg; erythromy-cin ethylsucerythromy-cinate yada erythromyerythromy-cin stearate, 20mg/kg : ve clindamycin, 10mg/kg dır. Takip dozları başlangıç dozlarının yarısı olmalıdır. Total çocuk do-zu yetişkin dodo-zunu geçmemelidir
KAYNAKLAR
1. Chaushu. S. and et al : Salivary Immunoglobulins'in Recipients of Bone Marrow Grafts. I. A Longitudinal Follow-up, Bone Marrow Transplantatıon. 14:871-876,1994.
2. Dahllöf, G. and et al.: Disturbances in Dental Deve- lopment After Total Body Irradiation in bone Marrow Transplant Recipients, Oral Surgery. Oral Medicine Oral Pathology, 65:41- 44,1988.
3. Engelhard. D., Marks. M.I., Good, R.A.: Infections in Bone Marrow Trarısplant Recipients, The Journal of Pediatrics, 108:335-346,1986.
4. Epstein, J.B., Vickors, J., Spinelli, J.: Efficacy of Chlorhexidine and Nystotin Rinses in Prevention of Oral compli- cations in Levkemia and Bone Marrow Transplantation, Oral Surgery Oral Oral Medicine Oral Pathology, 73:682-689,1992.
5. Epstein. J B . and et al.: Prophylaxis of Candidiasis in Patients with Levkemia and Bone Marrow Transplants, oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral radiology Endodon- tology, 81:291-296,1996.
6. Ferretti, G.A. and et al.: Chlorhexidine for Prophylaxis Against Oral Infections and Associated Complications for Pati- ents Receiving Bone Marrow Transplants, Journal of American Dental Association, 114:461-467,1987.
7. Ferretti, G.A. and et al.. Therapevtic Use of Chlorhe- xidine in Bone Marrovv Transplant Patients: Case Studies, Oral Surgery. Oral Medicine Oral Pathology. 63:683-687, 1987.
8. Jones, L.R., Toth, B.B., Keene, H.J.: Effects of Total Body Irrodiation on salivary Gland Function and Caries. Associ- ated Oral Microflora in Bone Marrow Transplant Potients, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 73:670-676,1992.
9. Nâsman, M. and et al.: Disturbances in the Oral Cavity in Pediatric Long-Term Survivors After Different Forms of Antineoplastic Therapy, Pediatric Oentistry, 16:217- 223,1994.
10. Okamoto, G.U., Duperon, D.I.: Bleeding Control Af ter Eştractions in A Patient with Aplostic Anemia during Bone Marrow Transplantation. report of Cose, Journal of Dentistry for
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1
Children, 1:50-55,1989.
11. Rhodus, N.L., Litte, J.W.. Dental Management of the Bone Marrow Transpalnt Patient, Compendium. 8:1040- 1050.1987.
12. Sonis, S., Kunz, A.: Impact of Improved Dental Ser vices on the Frequency of Oral Complications of Cancer The- rapy for Patients with Non-head-and-Neck Malignancies, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 65:19-22,1988.
13. Uderzo. C. and et al.: Long-Term Effects of Bone Marrow Transplantation on Dental Status in Children with Lev- kemia, Bone Marrovv Transplantation, 20.865-869,1997.
14. Woo, S- Matin, K.: Off-Site Dental Evaluation Prog ram for Prospective Bone Marrow
Transplant Recipients, Journal of American Dental Association, 128:189-193,1997.
Yazışma Adresi: Dr. Sevgi Kambek C.Ü. Diş Hek. Fakültesi Pedodonti A.D.
Kampüs / Sivas. 0346 2191010/2786
e-mail: skambek@hotmail.com
