• Sonuç bulunamadı

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesine son 5 yılda (2010 yılından itibaren) yatan hastaların epidemiyolojik özelliklerinin incelenmesi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesine son 5 yılda (2010 yılından itibaren) yatan hastaların epidemiyolojik özelliklerinin incelenmesi"

Copied!
44
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

Prof. Dr. Fehmi AKÇİÇEK

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesine son 5 yılda

(2010 yılından itibaren) yatan hastaların epidemiyolojik özelliklerinin incelenmesi

UZMANLIK TEZİ

Dr. Ömer EMGİN

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. Devrim BOZKURT

(2)

i

TEŞEKKÜR

Asistanlık dönemime başladığım ve tanıştığım günden itibaren, birlikte çalışma fırsatı ile onurlandığım, saygıyla hatırlayıp örnek alacağım, eğitimime katkıda bulunan başta bölüm başkanımız sayın Prof. Dr. Fehmi AKÇİÇEK’e, Doç.Dr. Devrim BOZKURT’a, Prof. Dr. Gülay AŞÇI’ya , Doç. Dr. Mümtaz YILMAZ’a olmak üzere tüm İç Hastalıkları Anabilim Dalı hocalarına teşekkür ederim.

Tezimin hazırlanmasında desteğini sürekli yanimda hissettiğim, kilit noktalarda devreye girerek beni rahatlatan, tez danışmanım olan Doç. Dr. Devrim BOZKURT’a, tezimin her aşamasında yanımda olan ablam Betül EMGİN’e ve değerli aileme ayrıca teşekkür ederim. Tıpta uzmanlık eğitimim boyunca beraber çalıştığım başta asistan arkadaşlarım olmak üzere, hemşire arkadaşlarima, yardımcı sağlık personeline bana gösterdikleri anlayış, saygı, destek ve sabırlarından dolayı teşekkür ederim.

(3)

ii

ŞEKİL DİZİNİ

Şekil 1. ABH Tanı Kriterleri

Şekil 2. Yatış Yıllarına göre hasta sayıları

Şekil 3. Yıllara göre günlük hasta yatış ortalaması

Şekil 4. Yatış süresi 3 günden az olan hastaların sayısı / yatış süresi 3 gün ve üstü olan hastaların sayısı

Şekil 5. Yıllara göre hastaların ortalama yatış gün sayısı Şekil 6. Hastaların yoğun bakıma geliş yerleri (acil/servis/ev)

Şekil 7. Hastaların yoğun bakımdan çıkış yerleri (taburcu/exitus/servis) Şekil 8. Yıllara göre ortalama acilden yatan hasta sayısı (hasta sayısı/gün) Şekil 9. Yıllara göre bilim dallarına yatan hasta sayıları

Şekil 10. Yatışı olan hastaların yaşa göre dağılımı Şekil 11. Bilim dallarına göre yıllık mortalite oranları

TABLO DİZİNİ

Tablo 1 . APACHE II Skorlama sistemi Tablo 2. SAPS II Skorlama Sistemi Tablo 3. Sepsis Tanı Kriterleri Tablo 4. AKIN Sınıflandırması

Tablo 5. Hastaların geliş ve çıkış yerlerine göre sayı ve yüzdeleri (geliş yerleri; acil/ev/servis, çıkış yerleri; exitus/taburcu/servis) / Ortalama yaş ve yatış süreleri

Tablo 6. Hastaların geliş ve çıkış yerlerine göre sayı ve yüzdeleri (geliş yerleri; acil/ev/servis, çıkış yerleri; exitus/taburcu/servis) / Ortalama yaş ve yatış süreleri (Yatış gün sayısı <3 gün olanlar dışlandığında)

Tablo 7. Hastaların geliş ve çıkış yerlerine göre sayı ve yüzdeleri (geliş yerleri; acil/ev/servis, çıkış yerleri; exitus/taburcu/servis) / Ortalama yaş ve yatış süreleri (Yaş>65 olan hastalar incelendiğinde)

(4)

iii

SİMGELER VE KISALTMALAR

ABH : Akut Böbrek Hasarlanması

ABD : Amerika Birleşik Devleti

ABY : Akut Böbrek Yetmezliği

ACCP : American College of Chest Physicians

AGN : Akut Glomerulonefrit

AKIN : Acute Kidney Injury Network, Akut Böbrek Hasarı Ağı

APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation 2, Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi 2

aPTT-aPTZ : Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı

ATN : Akut Tübüler Nekroz

BK : Beyaz Küre

CRP : C Reaktif Protein

FiO2 : Fraction of İnspired Oxygen, İnhale edilen oksijen fraksiyonu GFR-GFH : Glomerüler Filtrasyon Hızı

HKP : Hastane kaynaklı Pnömoni INR : International normalized ratio IV : İntravenöz

KBH : Kronik Böbrek Hastalığı

KBY : Kronik Böbrek Yetmezliği

KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes

KKY : Konjestif Kalp Yetmezliği

KY : Kalp Yetmezliği

MASSC : The Multinational Association for Supportive Care in Cancer

mg/dL : Miligram/desilitre mg/kg/s : Miligram/kilogram/saat micL-µL : Mikrolitre micromol/L-µmol/L : Mikromol/litre ml/dak : Mililitre/dakika mmHg : Milimetre civa

(5)

iv

NSAİİ : Non-steroid Anti-inflamatuvar İlaç OAB : Ortalama Arter Basıncı

PaO2 : Parsiyel Arteriyel Oksijen Basıncı SAPS : Simplified Acute Physiology Score SCCM : Society of Critical Care Medicine

SCr : Serum kreatinini

SDBY : Son Dönem Böbrek Yetmezliği

SIRS : Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu

SKB : Sistolik Kan Basıncı

SLE : Sistemik Lupus Eritematozus

SOFA : Sepsis-related Organ Failure Assessment , Sepsis ilgili organ yetersizliğinin değerlendirilmesi

SS : Standart Sapma

TKP : Toplum Kaynaklı Pnömoni

(6)

v

İÇİNDEKİLER

1. Giriş ve Amaç………. 1

2. Genel Bilgiler (YBÜ’nde karşılaşılan başlıca hastalıklar)……….. 4

2.1. Sepsis………... 6

2.2. Akut Böbrek Yetmezliği………. 9

2.3. Kalp Yetmezliği……….. 12

2.4. Nötropenik Ateş……… 13

2.5. Pnömani……….. 14

3. Materyal Metod……….. 15

3.1. Çalışma Tasarımı ve Hastalar……… 15

3.2. Bulgular……… 15

3.3. Tartışma ve Yorum……….. 28

(7)

1

1.GİRİŞ VE AMAÇ

Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) gerek akut hastalıkların, gerekse kronik hastalıkların seyrinde görülen ve hayatı tehdit eden organ yetmezliklerinin takip ve tedavisi için geliştirilmiş, yakın gözlem ve hızlı müdahalenin yapıldığı, yüksek teknolojik donanıma sahip özel tedavi birimleridir. Yoğun bakım üniteleri, hastane bölümleri içinde mortalite oranları en yüksek olan birimlerdir. YBÜ ‘lerinde izlenen hastalar gruplarına ve özelliklerine bağlı olarak değişmekle birlikte, bildirilen mortalite oranları %16 ile %67 arasında değişmektedir [2,3,4]. Çeşitli çalışmalarda ileri yaş, YBÜ’ne yatış tanısı, invaziv işlem uygulaması ve tedavi, hastalık ciddiyet skoru ve YBÜ’nde kalış suresinin uzunluğu mortalite için risk faktöru olarak rapor edilen değişkenler arasındadır [5,6,7]. YBÜ’lerinde yatan hastaların özellikleri, invaziv işlemlerin sık uygulanması, hastalara personelin sık teması, hastaların beslenme özellikleri ve antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalar gibi nedenlerle enfeksiyon riski, diğer servislere oranla 2-5 kat daha yüksektir (17-18). En sık ölüm nedenleri sepsis, arrest, pnömoni ve aritmilerdir [8].

Yoğun bakım hastalarında organ fonksiyon bozukluklarını objektif olarak değerlendirmek, değişik organ sistemleri arasındaki ilişkiyi tanımlamak ve tedavinin etkinliğini ortaya koyabilmek için organ yetmezliği skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Organ yetmezliği skorlama sistemleri, mortalite beklentisini hesaplamamaktadır. Ancak mortalite ile yüksek düzeyde korelasyon göstermektedir. Ayrıca prognostik skorlama sistemleri mortalitenin temelinde bulunan patoloji durumu tanımlamadığı için; prognostik skorların organ yetmezliği skorlama sistemleri ile birlikte kullanımı klinik açıdan daha değerli ve birbirini tamamlar niteliktedir. Bu nedenle yoğun bakım ünitelerinde prognostik skorlama sistemleri ile birlikte morbiditeyi gösteren organ yetmezliği skorlama sistemlerinin kullanımı önerilmektedir [9,10,11].

Yoğun bakımlarda hastalığın şiddetini gösteren modeller yaygın ve başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Analiz için seçilen prognostik faktörler oldukça çeşitlilik göstermektedir [12]. Yetişkinler için kullanılan Acute Physiology Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE) II/III (Tablo 1), Simplified Acute Physiology Score(SAPS) II (Tablo 2) ve Mortality

(8)

2

Probability Models (MPM) modelleri bulunmaktadır [13]. Pek çok YBÜ’nde 1985 yılından beri APACHE sisteminin bir versiyonu olan APACHE II kullanılmaktadır. APACHE II için on iki fizyolojik değişkenin yoğun bakımdaki ilk 24 saate ait en kötü değerleri kullanılmaktadır [14,15,16]. Bu sistem bütün dünyada kısa zamanda yoğun bakıma kabulde, planlamada, kaliteyi değerlendirmede ve üniteler arası karşılaştırmada yaygın olarak kullanılan bir skorlama sistemi haline gelmiştir.

Tablo 1 . APACHE II Skorlama sistemi [16]

Yüksek değerler Düşük değerler

A. Toplam akut fizyoloji skoru (yukarıdaki 12 puanlamanın toplamı)

B. Yaş puanı (yıl): < 44= 0 puan, 45-54= 2 puan, 55-64= 3 puan, 65-74= 5 puan, ≥ 75= 6 puan C. Kronik sağlık puanları: Geçmişte ciddi organ sistem yetmezliği ya da immünsüpresyon varsa* a) Opere edilmemiş ya da acil opere edilmiş hasta= 5 puan, b) Elektif postoperatif hasta= 2 puan

Toplam APACHE II Skoru= A + B + C

* Hepatik: Biyopsiyle kanıtlanmış siroz, portal hipertansiyon, buna bağlı gastrointestinal sistem kanamaları, karaciğer yetmezliği, ensefalopati, koma, Kardiyovasküler: İstirahatte anjina ve kardiyak semptomlar, Solunumsal: Aktiviteyi kısıtlayıcı kronik restriktif, obstrüktif hastalık, kronik hipoksi, hiperkapni, sekonder polistemi, ciddi pulmoner hipertansiyon, mekanik ventilasyon, Renal: Kronik hemodiyaliz, periton diyalizi, İmmünsüpresyon: İmmünsüpresör, kemoterapi, radyoterapi, yüksek doz steroid alımı (lösemi, lenfoma, AIDS gibi hastalıklarda).

PUAN +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Isı (rektal °C) ≥ 41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ≤ 29.9 Ortalama arter ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 40-54 ≤ 49 basıncı (mmHg) Kalp hızı (atım/dakika) ≥ 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤ 39 Solunum hızı (/dakika) ≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤ 5 (spontan/mekanik) Oksijenasyon

FiO2 ≥ 0.5 ise alveolar ≥ 500 350-499 200-349 < 200

arterial gradient DO2

FiO2 < 0.5 ise PaO2 > 70 61-70 55-60 < 55

Arteryel pH (tercih) ≥ 7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 < 7.15

Venöz HCO3 (mEq/L) ≥ 52 41-51.9 32-40.9 22-31.9 18-21.9 15-17.9 < 15

Sodyum (mEq/L) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 < 110

Potasyum (mEq/L) ≥ 7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 < 2.5

Serum kreatinin (mg/dL) ≥ 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 < 0.6

Akut renal yetmezlik ⇒ x 2

Hematokrit (%) ≥ 60 50-50.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 < 20

Lökosit (/mm3 x 1000) ≥ 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 < 1

Glasgow koma skoru (GKS) Puan= 15-Gerçek GKS 1 3 3 Y o ğ u n B a kım D e rg is i 2 0 1 0 ;9 (3 ):1 2 9 -1 4 3

(9)

3

Tablo 2. SAPS II Skorlama Sistemi [16]

Geliş özelliği Kronik hastalık Glasgow koma skoru

Cerrahi-planlanmış 0 Yok 0 14-15 0

Medikal 6 Metastatik karsinom 9 11-13 5

Cerrahi-acil 8 Hematolojik malignite 10 9-10 7

AIDS 17 6-8 13

< 6 26

Yaş Sistolik kan basıncı (mmHg) Kalp atım hızı/dakika

< 40 0 < 70 13 < 40 11 40-59 7 70-99 5 40-69 2 60-69 12 100-199 0 70-119 0 70-74 15 ≥ 200 2 120-159 4 75-79 16 ≥ 160 7 ≥ 80 18

Vücut ısısı °C * PaO2/FiO2 (mmHg) İdrar çıkışı L/24 saat

< 39 0 < 100 11 ≥ 1 0

≥ 39 3 100-199 9 0.5-0.999 4

≥ 200 6 < 0.5 11

Serum üre/BUN (mg/dL) Lökosit sayısı/mm3 Potasyum (mEq/L)

< 28 0 < 1000 12 3 3

28-83 6 1000-19.000 0 3-4.9 0

≥ 84 10 ≥ 20.000 3 ≥ 5 3

Sodyum (mEq/L) HCO3 (mEq/L) Bilirubin (mg/dL)

≥ 145 1 ≥ 20 0 < 4 0

125-144 0 15-19 3 4-5.9 4

< 125 5 < 15 6 ≥ 6 9

* Mekanik ventilasyon tablouygulanıyorsa.

Ülkemizde yoğun bakım hastaları ile ilgili epidemiyolojik bilgilerin, morbidite ve mortaliteye etkili faktörlerin incelendiği çalışmalar sınırlıdır.

Amacımız, iç hastalıkları yoğun bakımı içerisinde sınırlı yatağa sahip ünitemize yatışı gereken hasta grubunun epidemiyolojik özelliklerini inceleyerek veri tabanı oluşturma, olgularımızın yoğun bakımda ortalama kalış süresini ve mortaliteyi etkileyen faktörleri değerlendirmektir.

(10)

4

2. GENEL BİLGİLER

Tarihsel olarak yoğun bakım kavramı ilk defa 1863 yılında Florence Nightingale’in notlarındaki ameliyat sonrası hastaların akut dönemi atlatarak, hayati fonksiyonları stabil hale gelene kadar kaldıkları birimleri tanımlaması ile başlamıştır. Ayrıca Florence Nightingale’in “kritik hastaların hepsinin mümkün olduğu kadar aynı odada toplanmaları, hemşirelik bakımından daha iyi yararlanmalarını sağlayacağı” şeklindeki görüşü yoğun bakım kavramının temelini oluşturmaktadır. Daha sonra 1920’li yıllarda Johns Hopkins Hastanesinde ameliyat sonrası “derlenme odası” tanımlanmış; 1930 yılında Almanya’da iyi organize olmuş bir post-operatif yoğun bakım ünitesi oluşturulmuş; 1940’larda Amerika Birleşik Devletleri Mayo Klinikte oldukça özelleşmiş post-operatif “derlenme odaları” uygulanmaya başlanmıştır [1].

1940’larda geliştirilen ilk diyaliz makinası, 1940’ların sonlarında uygulanmaya başlanan intravenöz (IV) adrenalin ve noradrenalin ile 1956’daki ilk eksternal defibrilatör uygulamalar, 1958-1959’daki ilk kan gaz makinası, 1960’da uygulanmaya başlanan eksternal kardiopulmoner resusitasyon gibi gelişmeler modern yoğun bakımların gelişiminde basamak oluşturmuştur. Bunların dışında hastalıkların patofizyolojisindeki gelişmeler, teknolojideki gelişmeler ve daha bir çok gelişim yoğun bakımların perioperatif hasta izleminden çıkıp farklı alanlara kaymasına, dahili ve cerrahi yoğun bakım ünitelerinin gelişimine neden olmuştur. Dünyadaki gelişmelerle birlikte Türkiye’de de yoğun bakım çalışmaları Prof. Dr. Cemalettin Öner ve Prof. Dr. Sadi Sun ile başlamıtır. 1959 yılında ilk Reanimasyon Servisinin Haydarpaşa Numune Hastanesi’nde kurulması, Türkiye’deki yoğun bakım ünitelerinin miadı olarak kabul edilebilir.

Başlangıçta, kliniklerde 1-2 yatak ile sınırlı olan yoğun bakım hizmeti, tıptaki, teknolojideki gelişmelerle ve artan hasta sayısı ile paralel olarak bu hizmet alanının daha fazla genişlemesine neden olmuştur. Bazı bölümlerde genel yoğun bakım üniteleri kurulurken bazı bölümlerde kardiyak, nörolojik, dahili ve cerrahi yoğun bakımlar oluşturulmuştur.

Yoğun bakım uygulamalarındaki bu gelişmelere paralel olarak T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü 25.07.2008 tarihinde Yoğun Bakım Ünitelerinin Standartları başlıklı genelge yayınlamıştır. Bu genelgede yoğun bakım, bir hastada kısmen veya tamamen

(11)

5

işlevleri bozulmuş olan organ veya organ sistemlerinin işlevlerinin geçici olarak tıbbi veya yapay yöntemlerle sürdürülmesi ve hastalığı oluşturan temel sebeplerin tedavisi için kullanılan yöntemlerin tamamı olarak tanımlanıştır. Yoğun bakım üniteleri ise yaşamsal işlevlerinin bir kısmını kaybetmiş kritik hastaları destekleyip iyileşmesini amaçlayan, yerleşim biçimi, hasta bakım açısından ayrıcalık taşıyan ileri teknolojiye sahip cihazlarla donatılmış, 24 saat yaşamsal göstergelerin gözlemi yapılan multidisipliner çalışan klinikler olarak tanımlanmıştır. Bu genelgede yoğun bakım üniteleri 1., 2., ve 3. basamak olarak sınıflandırılmış ve bu sınıflandırmaya göre asgari standartlar belirtilmiştir.

Yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastaların az bir kısmının klinik gidişatının iyi olduğu bir gerçektir. Esasında yoğun bakıma alınması gereken hastaların potansiyel olarak durumlarının düzeltilebilir olması gibi bir özelliği taşımaları gerekir. Fakat yoğun bakımın endikasyon alanını yoğun bakım tarifinin ruhuna uygun bir şekilde kesin çizgilerle ayırmak çoğu kez mümkün olmamaktadır [19].

Yoğun Bakım Ünitesinde başlıca takip edilen hastalıklar:

• Sepsis

• Akut Böbrek yetmezliği

• Kalp Yetmezliği • Nötropenik Ateş • Pnömoni • Akciğer Ödemi • Pulmorenal Sendrom • Akut Pankreatit • Gastrointestinal Kanama • Tümör Lizis Sendromu • Hiperkalsemi

• Akut Hepatit olarak sıralanabilir.

(12)

6

2.1 Sepsis

1992 yılında American College of Chest Physicians (ACCP)/Society of Critical Care Medicine (SCCM) Consensus Konferansı’nda tanımlanan sepsis kriterleri halen geçerliliğini sürdürmektedir. Bu konsensusta sepsis, enfeksiyonlara verilen sistemik yanıt olarak tanımlanmıştır [20].

Enfeksiyon; Steril dokuların mikroorganizmalar tarafından invazyonu Bakteremi; Kanda canlı bakterilerin bulunması

Sepsis; Kesin ya da olası bir enfeksiyon hastalığı varlığında genel, enflamatuvar ya da hemodinamik değişkenler başlığındaki parametrelerden ≥1’inin olması (Tablo 3)

Ağır Sepsis; Sepsise bağlı doku perfüzyon bozukluğunun ya da organ disfonksiyon bulgusunun olması

Septik Şok; Sepsisli bir olguda IV sıvı replasmanına karşın hipotansiyonun devam etmesi ya da hiperlaktatemi

(13)

7

Tablo 3. Sepsis Tanı Kriterleri [40]

Genel değişkenler

- Ateş (> 38.3°C) veya hipotermi (santral sıcaklık < 36°C)

- Kalp atış hızı yaş için normal değere göre > 90/dk ya da yaşa göre 2 Standart Sapma (SS) yukarısı - Takipne

- Bilinç durumunda değişiklik

- Belirgin ödem ya da pozitif sıvı dengesi (24 saat boyunca > 20 mL/kg)

- Diyabet yokluğunda hiperglisemi (plazma glukozu > 140 mg/dL ya da 7.7 mmol/L) - Lökositoz (BK>12,000 /μL) veya lökopeni (BK<4000/μL)

İnflamatuar değişkenler

- Normal lökosit sayısı ve immatür formların % 10’dan fazla olması

- Normal değerin 2 SS’dan daha fazla plazma C-reaktif proteini ve plazma prokalsitonin

Hemodinamik değişkenler

- Arteriyel hipotansiyon (erişkinde SKB < 90 mm Hg, OAB < 70 mm Hg, veya SKB’ında >40 mmHg azalma veya normal yaşa göre iki SS daha düşük olması)

Organ disfonksiyon değişkenleri

- Arteriyel hipoksemi (PaO2/FiO2 < 300)

- Akut oligüri (uygun sıvı resüsitasyonuna rağmen en az 2 saat boyunca idrar çıkışı < 0.5 L/kg/saat) - Kreatinin artışı > 0.5 mg/dL ya da 44.2 μmol/L

- Koagülasyon anormallikleri (INR > 1.5 ya da aPTT > 60 saniye) - İleus (barsak sesleri yok)

- Trombositopeni (trombosit sayısı < 100,000 μL-1)

- Hiperbilirübinemi (plazma toplam bilirübini > 4 mg/dL ya da 70 μmol/L) - Doku perfüzyon değişkenleri

- Hiperlaktatemi (> 1 mmol/L)

- Azalmış kapiller yeniden dolum ya da deride beneklenme Bilirubin > 2 mg/dL

Trombosit sayısı < 100.000 μL-1

Koagulopati(INR > 1,5)

BK:Beyaz küre, SKB:Sistolik kan basıncı, OAB:Ortalama arter basıncı, PaO2:Parsiyel arteriyel oksijen basıncı, FiO2: İnhale edilen oksijen fraksiyonu, INR:International normalized ratio.

Sepsis, özellikle immun düşkün ve kritik hastalarda önemli mortalite ve morbidite nedenidir. Koroner yoğun bakım üniteleri dışında mortalitenin en önemli sebebi olduğu belirtilmiştir [21]. Sepsis insidansındaki artışın yeni etyolojiler, demografik değişimlerle oluşan yeni hasta popülasyonları, daha güçlü ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımının artması,

(14)

8

immünsupresif ajanlar, inflamasyon tedavisinde kullanılan invaziv girişimler, enfeksiyonlar ve neoplastik hastalıklar olduğu belirtilmiştir [21].

1990 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nde yılda 450.000 sepsis vakasının bulunduğunu ve 100.000’in üstünde ölüm gerçekleştiğini belirtmişlerdir [22]. 2001 yılında Angus ve arkadaşları ABD’nin yedi eyaletinin hastane kayıtlarından yılda 751.000 ağır sepsis vakasının bulunduğunu bulmuş ve mortalite oranını %28,6 olarak tespit etmişlerdir [23]. Avrupa, Avustralya ve Yeni Zelanda’da yapılan çalışmalarda yoğun bakımlardaki sepsis prevalansının %5,1 ile %30 arasında sıralandığı gösterilmiştir [24,25,26,27,28]. Brezilya Sepsis Epidemiyoloji Çalışması, 5 yoğun bakımdan elde ettiği SIRS (Sistematik İnflematuvar Yanıt Sendromu), sepsis, ağır sepsis ve septik şoklu hastalarda mortalite oranlarını 11%, 33,9%, 46,9% ve 52,2% olarak bulmuşlardır [29].

1979 yılından 2000 yılına kadar yapılmış olan epidemiyolojik bir çalışmada sepsis insidansında 83/100.000 popülasyondan 240/100.000 popülasyona artış olduğu, diğer bir deyişle yıllık %8,7’lik bir artış olduğu gösterilmiştir. Hastane mortalite oranı 1979-1984 yılları arasında %28 iken, bu oranın 1995-2000 yıllar arasında %18’e düştüğü görülmektedir [30]. Ancak yine de sepsise bağlı toplam ölüm sayısı artmaktadır [31]. Sepsiste mortalite artışındaki en önemli sebebin, sepsisin kompleks bir patofizyolojiye sahip olması ve oldukça heterojen bir tabloda kendisini gösterebilmesidir.

Son yıllarda ciddi sepsiste mortaliteyi azaltan beş yeni yaklaşım rapor edilmiştir; [32,33,34,35,36]

-Akut solunum sıkıntısı sendromunda düşük tidal volüm uygulaması , -Aktive protein C tedavisi,

-Yoğun insülin tedavisiyle plazma glukoz düzeyinin kontrolü,

-Erken dönemde (acil serviste) başlatılan hedefe yönelik tedavi (santral venöz basınç, ortalama arter basıncı , saatlik idrar çıkışı ve santral venöz oksijen satürasyonu)

(15)

9

2.2 Akut Böbrek Yetmezliği (ABY)

ABY, saatler, günler ya da haftalar içerisinde gelişen, Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFH)’nın azalması ve böbreğin fonksiyonlarındaki kısmi ya da tam kayıp ile ortaya çıkan klinik bir sendromdur. Potansiyel olarak geri döndürülebilir olmakla birlikte, ABY kronik böbrek yetmezliğinin önemli bir kaynağıdır. Şiddetli hastalıklara yaygın biçimde eşlik eden ABY, mortalitede ve morbiditede anlamlı artışa yol açmaktadır. Yoğun bakımda takip edilen hastalarda ABY sıklığı %1-25’tir ve bunların %5’inde diyaliz ihtiyacı ortaya çıkmaktadır [37,38,39]. Yine yoğun bakım hastalarında ABY mortalitesi % 28-90, son dönem böbrek yetmezliği görülme oranı %11-16 olarak bildirilmektedir [37,39,41].

Acute Kidney Injury Network (AKIN) grubu tarafından 2007 yılında RIFLE kriterlerinin modifikasyonu niteliğinde olan bu skorlama sisteminde, serum kreatinin düzeyindeki 0.3 mg/dl’lik artışın akut böbrek hasarı açısından anlamlı olduğu belirtilmiştir. Bu tanımlamada, ABY üç evreye ayrılmış, oluşma süresi 48 saat kabul edilmiştir [41]. Buna göre serum kreatinin değerinde 0.3 mg/dl artış veya 1,5-2 kat artış evre 1; serum kreatinin değerinde 2-3 kat arası yükselme evre 2; serum kreatinin değerinde 3 kattan fazla yükselme veya serum kreatinin değeri 4mg/dl iken 0.5 mg/dl ve üzerinde ani yükselme evre 3 olarak sınıflandırılır. İdrar çıkışının 6 saat boyunca saatte 0.5 ml/kg’dan az ise hasta evre 1’de; bu durum 12 saat boyunca sürüyorsa evre 2’de; 24 saat boyunca idrar çıkışı 0.3 ml/kg/sa hızından düşükse ya da 12 saat süreyle anüri gözlenmişse evre 3’tedir (Tablo 4). Akut böbrek hasarı (ABH) tanımlanırken 48 saat içindeki değişiklikler dikkate alınmaktadır.

Tablo 4. AKIN Sınıflandırması [42]

Evre Serum kreatinin kriteri İdrar çıkışı kriteri

1

0.3 mg/dl ve üzerinde veya;

%150-%200 (1.5-2 kat) oranında yükselme

6 saatlik zaman diliminde saatlik idrar çıkışı 0.5 ml/kg.dan düşük

2 %200-%300 (2-3 kat) oranında yükselme

12 saatlik zaman diliminde saatlik idrar çıkışı 0.5 ml/kg.dan düşük

3a

%300 (3 kattan fazla) yükselme veya;

serum kreatinin 4 mg/dl iken 0.5 mg/dl ve üzerinde ani yükselme

24 saatlik zaman diliminde saatlik idrar çıkışı 0.3 ml/kg.dan düşük

veya; 12 saat boyunca anüri

(16)

10

“The Kidney Disease/Improving Global Outcomes- Böbrek Hastalığı/Küresel Sonuçları İyileştirme” KDIGO kritelerleri sadece serum kreatinin ve idrar çıkışındaki değişiklikleri kullanır, evreleme için GFH değişikliklerini kullanmaz. Tek istisna 18 yaşın altındaki çocuklardır; GFH deki tahmini akut azalış ABH’nın evre 3 kriterlerinde tanımlandığı gibi 1.73 m2 başına <35 mL/dakikadır (Şekil 1).

Şekil 1. ABH Tanı Kriterleri SCr:Serum kreatinin değeri

Akut böbrek hasarı (ABH) yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) klinik tablonun ciddiyetini, tedavi maliyetlerini arttıran, morbidite ve mortalitesi yüksek bir problem olmaya devam etmektedir. Hastanede yatan hastada böbrek fonksiyonlarındaki küçük değişiklikler önemli ve anlamlıdır, uzun dönemde hastanın akıbeti konusunda yol göstericidir [43]. ABH, özellikle kritik hastalarda genel bir problemdir [44] ve prognozun kötü seyretmesi, YBÜ ve hastane kalış sürelerini uzatması nedeniyle sağlık bütçesinin sınırlı olduğu ülkelerde daha da önem arz eden bir durum haline gelmektedir [45].

ABH’nın yoğun bakım hastalarının %15 ile % 20’sinde geliştiği bildirilmiştir [45]. Diyaliz gerektirecek kadar ciddi ABY ise hastaların yaklaşık % 5’inde gelişmektedir [45]. Yoğun bakım hastalarında ABH nedeni genellikle multifaktöriyeldir ve bir sendrom gibi ele alınmalıdır.Daha önce böbrek yetersizliği hikayesi olmayan YBÜ’ye kabul edilen tüm hastaların dahil edildiği bir çalışmada, ABH gelişen grubun mortalite oranı %16,4, ABH gelişme oranı %7,5 olarak bulunmuştur [52].Yoğun bakım ünitesi hastalarında ek hastalık varlığı veya daha önceden var

(17)

11

olan renal fonksiyon bozukluğu da ABH gelişme riskini arttırır [47].

YBÜ’de ABH’nın en sık nedeni prerenal nedenlerdir. YBÜ’ye kabul edilen çoğu hastada hemodinamik bozukluklar, hipoperfüzyon, iskemi, hipoksi gibi pre-renal problemler mevcuttur. Yoğun bakım hastaları su içememeleri, sıvı kayıpları, sıvı yüklenmesine müsait olmaları ve renal disfonksiyon nedeniyle sıvı dengesizlikleri yaşamaya yatkındırlar. Daha az sıklıkta olsa da böbreğin parankimal bozuklukları da yoğun bakım ünitelerinde ABH’nın önemli nedenlerindendir. Bu tip hasarlardan genellikle nefrotoksik ajanlar

sorumludurlar [47,48,49,50,53].

ABH tedavisindeki gelişmelere ve renal replasman tedavisinin artık daha yaygın olarak kullanılıyor olmasına rağmen yoğun bakım ünitelerinde ABH hala yüksek mortalite ile seyreden bir klinik tablodur. RRT gereken hastalarda mortalite riski daha yüksektir. Altta yatan neden de önemlidir. Tek başına ABH’da %38 olan mortalite oranı, çoklu organ yetersizliği de mevcut ise %63-80’lere çıkmaktadır [51].

2.3 Kalp Yetmezliği

Kalp yetersizliği, normal dolum basınçlarına rağmen (veya sadece artmış dolum basınçları pahasına), kalbin dokularının metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak ölçüde oksijen sunamamasına yol açan, kardiyak yapısal veya işlevsel bozukluk şeklinde tanımlanabilir [54]. KALP YETMEZLİĞİ SINIFLANDIRMASI ;

• Semptomların başlangıcına göre: Akut-Kronik

• Kalp debisinin miktarına göre : Yüksek debili-Düşük debili • Tutulan ventriküle göre: Sol-Sağ kalp yetersizliği

• Önce bozulan ventriküler fonksiyona göre: Sistolik-Diyastolik

Türkiye’de 35 yaş üstü bireylerde kalp yetmezliği prevelansı % 2.9 (tahmini % 6.9)’dur. Kalp yetersizliği olan hastalarda mortalite yıllık % 8-12 ‘dir [55].

Amerika’da 5 milyondan fazla kalp yetersizliği hastası vardır, insidans 10/1000 ve genellikle 65 yaş üzerindedir. Kalp yetersizliği diğer sağlık sorunlarına göre daha fazla hastane yatışı gerektirir ve hastaların 1/5’i ilk 1 yıl içerisinde, yarısı tanıdan sonraki 5 yıl içinde kaybedilmektedir. Yılda yaklaşık 1 milyon hasta akut dekompanse kalp yetersizliği (KY)

(18)

12

nedeniyle hastaneye yatırılmaktadır, verilere göre mortalite oranı %4’tür. Akut dekompanse KY süresince ölüm ihtimali yüksektir ve tekrar hastane yatışları benzer periyotta kronik fakat stabil kalp yetersizliği hastalarından önemli oranda fazladır.

Amerika’da ölümler büyük oranda yoğun bakımda olmaktadır; agresif girişimlere rağmen yoğun bakıma kabul edilen hastaların 1/5 ‘i ölür. Bu ölümlerin pek çoğunda agresif tedavi sonlandırılır.

2.4 Nötropenik Ateş

Febril nötropeni; nötropenik bir hastada herhangi bir çevresel faktör olmaksızın oral ateş ölçümünün 38.3 C°’den daha yüksek olmasıdır. En az bir saat süre ile ateşin sebat etmesi febril konum olarak adlandırılır [57,58]. Ulusal Febril Nötropeni Derneği Çalışma Grubu’nun hazırladığı kılavuzda ise ateş oral veya aksiler olarak bir kez 38.3 C°’den yüksek veya 1 saat süre ile 38-38.2C° olması olarak tanımlanır. Nötropeni ile nötrofil sayısı 500/mm3’den az

olması veya veya nötrofil düzeyi 500-1000/mm3 arasında olup 48 saat içinde 500/mm3’ün

altına düşmesi beklenilen şartlar olarak ifade edilmiştir [59].

Enfeksiyon kaynağı başlıca olarak kemoterapiye sekonder mukozal hasar oluşan gastrointestinal sistemdir. Kateter varlığı veya sık enjeksiyon nedeni ile deri bütünlüğünün bozulması mikroorganizmaların deri yolu ile vücuda girişine olanak hazırlar. Ortaya çıkan enfeksiyon bölgeleri: kan dolaşımı (%15-20), gastrointestinal sistem (enterokolit ve perirektal enfeksiyon), deri ve yumuşak doku (damar, kateter giriş yerleri) ve solunum sistemidir (sinüzit ve pnomoni).

Olguların yaklaşık %60 kadarında ateşin nedeni klinik veya mikrobiyolojik olarak kanıtlanabilmektedir [60]. Hastalarda mortalite yüksek oranda, altta yatan hastalıklardan değil, enfeksiyonlardandır. Bu nedenle ateşi yükselen tüm nötropenik hastalara laboratuvar sonuçları beklenmeden geniş spektrumlu antibiyoterapinin hemen başlaması gerekmektedir. Ateşi olan nötropenik maligniteli hastalarda gözlenen enfeksiyonları, hasta özelliklerini ve tedavi başarısını etkileyen faktörleri bilmek bir yandan tedavi etkinliğini arttırmak, diğer yandan da ölüm riskini azaltmak açısından önemlidir.

Febril nötropenik hastaların izleminde tüm hastalar gelişebilecek komplikasyonlar açısından aynı risk altında değildir. Son yıllarda, hastane izlemi gereksinimi ve seçilecek antibiyotiklerin

(19)

13

cins ve veriliş yolu açısından farklı yaklaşımlara olanak verecek şekilde bu hastaları düşük veya yüksek risk gruplarına ayırma eğilimleri güçlenmiştir. Var olan değişik risk belirleme yaklaşımları henüz istenen duyarlıkta olmamasına ve geliştirilmelerine gereksinim olmasına rağmen, bu kılavuzda risk gruplarının belirlenmesinde “The Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC)” kriterlerinin uygulanması uygun görülmüştür [62]. MASCC skoru hasta febril atak geliştirdiğinde aşağıdaki kriterlere göre hesaplanmaktadır. Maksimum skor 26’dır. Skorun ≥ 21 olması komorbidite ve komplikasyonlar açısından düşük riski belirler. MASCC skoru, nötrofil sayısı 500/mm3’ün altında olmak koşulu ile nötropeni

derinliği ve süresinden bağımsızdır. Düşük riskli febril nötropenik hastalarda ayaktan oral tedavi veya kısa süreli hastane izleminde oral veya parenteral tedaviyi takiben hastane dışı izlem önerilir. Ayaktan oral tedavi alacak hastalarda MASCC skorunun ≥ 21 olması ve hastalarda;

• Bulantı-kusma, mukozid gibi oral alımı engelleyen durum olmaması,

• Hastaneye yatış gerektiren komorbidite olmaması,

• Hastaneye her an ulaşabilecek olanaklar bulunması,

• Tedavi uyumluluğu açısından güvenilirlik gerekmektedir.

Ateşle başvuru esnasında düşük riskli nötropenik ateş skorlama sistemi (MASCC kriterleri)[61]

• Febril nötropeniye bağlı semptomların yaygınlığı* -Asemptomatik 5

-Hafif semptom 5

-Orta derecede semptom 3

-Ağır derecede semptom veya ölümcül 0

• Hipotansiyon olmaması (sistolik kan basıncı < 90 mmHg) 5 -KOAH olmaması 4

-Solid tümörlü olması veya hematolojik hastalığı olup önceden fungal enfeksiyon geçirmemiş olması 4

(20)

14

-Ateş başlangıcında hastane dışında olma 3 -Yaş < 60** 2

* Sadece birini seçiniz.

** 16 yaş ve altı için geçerli değildir

Otörlerin çoğu MASCC skorunun üzerinde önemle durmaktadır [63.65]. MASCC skoru>21 ve bakteremiyesi olan düşük riskli hastalarda toplam komplikasyon ve ölüm oranı oranı %18 ve %3 buna karşılık MASCC skoru <21 ise bu rakamlar %49 ve %19 olmaktadır. Eğer MASCC skoru %15’in altında ise toplam komplikasyon %49 ölüm ise %30 oranında olmaktadır. MASCC skoru 15-20 arasında olanlarda ise bu değerler %40 ve 14’tür.

2.5 Pnömoni

Pnömoni İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) ölüm nedenleri arasında 6. sırayı, enfeksiyonlara bağlı ölümler arasında 1. sırayı almaktadır [66,67,68,69].

Toplum kökenli pnömoni (TKP) günümüzdeki etkin aşılar ve güçlü antibiyotiklere rağmen yaygınlığını ve ağırlığını hala korumaktadır. Bildirimi zorunlu bir hastalık olmadığından görülme sıklığı konusunda kesin rakamlar vermek zordur. ABD’de yılda 5,6 milyon kişide toplum kökenli pnömoni oluştuğu ve bunların 1,1 milyonunun hastanede tedavi gerektirdiği tahmin edilmektedir [70,71]. Ayaktan tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5 arasında iken, hastanede tedavi edilen olgularda ortalama mortalite %12 ye, özellikle yoğun bakım desteği gerektiren hastalarda ise %40 lara ulaşmaktadır [72].

Hastane kökenli pnömoni (HKP); genellikle hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen ve yatış sırasında inkübasyon döneminde olmadığı bilinen pnömoni olguları, ventilatörlerle ilişkili pnömoni entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invazif mekanik ventilasyon desteğindeki hastada entübasyondan 48-72 saat sonra gelişen pnömoni olarak tanımlanmıştır [73].

HKP’de kaba mortalite oranı %30-70 olmakla birlikte, bu kritik hastaların çoğu pnömoniden ziyade altta yatan hastalık nedeniyle kaybedilmektedir. Ventilatörlerle ilişkili pnömoni (VIP)’ye atfedilen mortalite oranı ise %33-50 olarak bildirilmektedir. Artmış mortalite oranı bakteriyemi (ozellikle P. aeruginosa, Acinetobacter spp. ile), medikal hastalıklar ve uygunsuz antibiyotik kullanımı ile ilişkili bulunmuştur [73]. Ükemizde HKPde mortalite %30-87 oranında bildirilmektedir [74,75,76].

(21)

15

3.MATERYAL METOD 3.1 Çalışma tasarımı ve hastalar

Bu çalışma Ocak 2010 -Eylül 2015 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı yoğun bakım ünitesine yatırılan hastaların (N=3438) dosyaları retrospektif incelenerek yapıldı. Çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Kurulu’ndan etik kurul onayı alındı. 18 yaş ve üstü Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı yoğun bakım ünitesine yatırılan tüm olgular çalışmaya alındı. Hastaların adı, soyadı, cinsiyeti, tanısı, yatış ve çıkış tarihleri, yatış süreleri, yoğun bakıma yatışın nereden olduğu (acil, alt dal servisler, iç hastalıkları dışı servis, evden, polikliniklerden ), yoğun bakımdan çıkışın nereye olduğu ( exitus, alt dal servislere, taburcu, iç hastalıkları dışı servislere) tanı anındaki yaşları verileri çalışma formuna kaydedildi.

3.2 Bulgular

Çalışmamıza Ocak 2010 -Eylül 2015 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatarak tedavi gören ve verilerine retrospektif olarak ulaşılabilen 3438 olgu dahil edildi. Hastaların %51.19’ u(n:1760) erkek, %48.81’i(n:1678) kadın idi. Erkek hastaların yaş ortalaması 60.62 yıl, kadın hastaların yaş ortalaması 62.17 yıl idi.

338 552 662 667 674 545 0 100 200 300 400 500 600 700 800 2010 2011 2012 2013 2014 2015

(22)

16 Şekil 2. Yatış Yıllarına göre hasta sayıları

Şekil 3. Yıllara göre günlük hasta yatış ortalaması

5 yıl 9 ayda toplam 3438 (n:3438) hasta yatışı olmuştur. Aylık ortalama 49,82 hasta, günlük ortalama 1,64 hasta yatışı olmuştur. Bu yatışların yıllara göre dağılımı; 2010 yılında 338, 2011 yılında 552, 2012 yılında 662, 2013 yılında 667, 2014 yılında 674, 2015’in ilk 9 ayında 545 hasta yatışı şeklinde olmuştur (Şekil 2).

Yıllara göre günlük hasta yatış sayısı sırası ile 2010 yılında 0,93/gün, 2011 yılında 1,51/gün, 2012 yılında 1,81/gün, 2013 yılında 1,83/gün, 2014 yılında 1,85/gün, 2015 yılında 1,49/gün olmuştur (Şekil 3). 0.93 1.51 1.81 1.83 1.85 1.49 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 2010 2011 2012 2013 2014 2015

(23)

17

Şekil 4. Yatış süresi 3 günden az olan hastaların sayısı / yatış süresi 3 gün ve üstü olanların sayısı

Hastaların yatış süresine sırası ile; 3 günden az olan hastaların sayısı / yatış süresi 3 gün ve üstü olanların sayısı olarak bakıldığında 2010 yılında 100/238, 2011 yılında 185/367, 2012 yılında 225/437, 2013 yılında 221/446, 2014 yılında 200/474, 2015 yılında 115/430 olmuştur (Şekil 4).

Yıllara göre hastaların ortalama yatış gün sayıları; 2010 yılında 8,65/gün, 2011 yılında 6,31/gün, 2012 yılında 4,63/gün, 2013 yılında 4,96/gün, 2014 yılında 5,13/gün, 2015 yılında 5,96/gün olmuştur (Şekil 5).

Şekil 5 . Yıllara göre hastaların ortalama yatış gün sayısı

238 367 437 446 474 430 100 185 225 221 200 115 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Yatış Sürelerine Göre Hasta sayıları

>3 gün 1-2 gün 8.65 6.31 4.63 4.96 5.13 5.99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2010 2011 2012 2013 2014 2015

(24)

18

Hastaların yoğun bakıma geliş yerleri acil servis, hastane içi servis ve ev olarak incelendi. Yıllara göre yüzdeleri; acil servisten yatışa gelen hasta yüzdesi 2010 yılında %37.58, 2011 yılında %38.04, 2012 yılında %56.8, 2013 yılında %66.57, 2014 yılında %58.75, 2015 yılında %63.85; servislerden yatışı verilen hasta yüzdesi 2010 yılında %56.21, 2011 yılında %60.87, 2012 yılında %41.24, 2013 yılında %34.18, 2014 yılında %38.13, 2015 yılında %33.4; evden yatışa gelen hasta yüzdesi 2010 yılında %6.21, 2011 yılında %1.09, 2012 yılında %1,96, 2013 yılında %0.75, 2014 yılında %3.12, 2015 yılında %2.75 şeklinde olmuştur (Şekil 6).

Şekil 6. Hastaların yoğun bakıma geliş yerleri(acil/servis/ev)

37.58 38.04 56.8 66.57 58.75 63.85 6.21 1.09 1.96 0.75 3.12 2.75 56.21 60.87 41.24 34.18 38.13 33.4 0 10 20 30 40 50 60 70 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Geliş Yerlerine Göre Hasta Yüzdeleri

Acil Servis Ev Servis

(25)

19

Tablo 5. Hastaların geliş ve çıkış yerlerine göre sayı ve yüzdeleri(geliş yerleri; acil/ev/servis, çıkış yerleri; exitus/taburcu/servis) / Ortalama yaş ve yatış süreleri

HASTA SAYISI (n) ACİLDEN GELEN SAYI(n)/% EVDEN GELEN SAYI(n)/% SERVİSTEN GELEN SAYI(n)/% YAŞ ORTALAMA YATIŞ SÜRE ORTALAMA EXİTUS SAYI(n)/% TABURCU SAYI(n)/% 2010 338 127/37,58 21/6,21 190/56,21 61,25 8,65 103/30,47 69/20,41 2011 552 210/38,04 6/1,09 336/60,87 60,90 6,31 196/35,51 63/11,41 2012 662 376/56,80 13/1,96 273/41,24 63,43 4,63 193/29,16 159/24,01 2013 667 444/66,57 5/0,75 228/34,18 62,73 4,96 180/26,99 237/35,53 2014 674 396/58,75 21/3,12 257/38,13 61,65 5,13 169/25,07 312/46,29 2015 545 348/63,85 15/2,75 182/33,40 57,62 5,99 150/27,52 252/46,24

Hastaların yoğun bakıma geliş yerleri acil servis, hastane içi servis ve ev olarak incelendi. Yıllara göre yüzdeleri; acil servisten yatışa gelen hasta yüzdesi 2010 yılında %37.58 (n:127), 2011 yılında %38.04 (n:210), 2012 yılında %56.8 (n:376), 2013 yılında %66.57 (n:444), 2014 yılında %58.75 (n:396), 2015 yılında %63.85 (n:348), servislerden yatışı verilen hasta yüzdesi 2010 yılında %56.21 (n:190), 2011 yılında %60.87 (n:336), 2012 yılında %41.24 (n:273), 2013 yılında %34.18 (n:228), 2014 yılında %38.13 (n:257), 2015 yılında %33.4 (n:182), evden yatışa gelen hasta yüzdesi 2010 yılında %6.21 (n:21), 2011 yılında %1.09 (n:6), 2012 yılında %1,96 (n:13), 2013 yılında %0.75 (n:5), 2014 yılında %3.12 (n:21), 2015 yılında %2.75 (n:15) şeklindedir (Tablo 5).

Hastaların yoğun bakıma çıkış yerleri exitus, taburcu ve servis olarak incelendi. Yıllara göre yüzdeleri; ex olan hasta yüzdesi 2010 yılında %30.47 (n:103), 2011 yılında %35.51 (n:196), 2012 yılında %29.16 (n:193), 2013 yılında %26.99 (n:180), 2014 yılında %25.07 (n:169), 2015 yılında %27.52 (n:150), taburcu edilen hasta yüzdesi 2010 yılında %20.41 (n:69), 2011 yılında %11.41 (n:63), 2012 yılında %24.01 (n:159), 2013 yılında %35.53 (n:237), 2014 yılında %46.29

(26)

20

(n:312), 2015 yılında %46.24 (n:252), servislere verilen hasta yüzdesi 2010 yılında %49.12 (n:166), 2011 yılında %53.08 (n:293), 2012 yılında %46.83 (n:310), 2013 yılında %37.48 (n:250), 2014 yılında %28.64 (n:193), 2015 yılında %26.24 (n:143) şeklinde olmuş (Tablo 5). Hastaların yoğun bakıma yatış süreleri ve ortalama yatış yaşları yıllara göre sırası ile 2010 yılında yaş: 61.25 yıl- yatış süresi: 8.65 gün, 2011 yılında yaş: 60.90 yıl- yatış süresi: 6.31 gün, 2012 yılında yaş: 63.43 yıl - yatış süresi: 4.63 gün, 2013 yılında yaş: 62.73 yıl - yatış süresi: 4.96 gün, 2014 yılında yaş: 61.65 yıl - yatış süresi: 5.13 gün, 2015 yılında yaş: 57.62 yaş -yatış süresi: 5.99 gün şeklinde olmuştur (Tablo 5).

Hastaların yoğun bakımdan çıkış yerleri acil taburculuk, exitus, servis olarak incelendi. Hastaların çıkış yerleri yıllara göre sırası ile taburculuk; 2010 yılında %20.41, 2011 yılında %11.41, 2012 yılında %24.01, 2013 yılında %35.53, 2014 yılında %46.29, 2015 yılında %46.24, exitus; 2010 yılında %30.47, 2011 yılında %35.51, 2012 yılında %29.16, 2013 yılında %26.99, 2014 yılında %25.07, 2015 yılında %27.52, servise çıkan; 2010 yılında %49.12, 2011 yılında %53.08, 2012 yılında %46.83, 2013 yılında %37.48, 2014 yılında %28.64, 2015 yılında %26.24 şeklinde olmuştur (Şekil 7).

Şekil 7. Hastaların yoğun bakımdan çıkış yerleri(taburcu/exitus/servis

30.47 35.51 29.16 26.99 25.07 27.52 20.41 11.41 24.01 35.53 46.29 46.24 49.12 53.08 46.83 37.48 28.64 26.24 0 10 20 30 40 50 60 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Çıkış Yerlerine Göre Hasta Sayısı Yüzdeleri

Exitus Taburcu Servis

(27)

21

Tablo 6. Hastaların geliş ve çıkış yerlerine göre sayı ve yüzdeleri(geliş yerleri; acil/ev/servis , çıkış yerleri; exitus/taburcu/servis) / Ortalama yaş ve yatış süreleri (Yatış gün sayısı <3 gün olanlar dışlandığında) HASTA SAYISI (n) ACİLDEN GELEN SAYI(n)/ % EVDEN GELEN SAYI(n)/ % SERVİSTEN GELEN SAYI(n)/ % YAŞ ORTALAMA (YIL) YATIŞ SÜRE ORTALAMA (GÜN) EXİTUS SAYI(n)/ % TABURCU SAYI(n)/ % SERVİSE GİDEN SAYI(n)/ % 2010 238 98/41,18 13/5,46 127/53,36 62,12 10,10 72/30,25 60/25,21 106/44,54 2011 367 171/46,59 2/0,55 194/52,86 60,58 8,63 128/34,88 58/15,80 181/49,32 2012 437 295/67,51 9/2,06 133/30,43 65,87 6,13 114/26,09 143/32,72 180/41,19 2013 446 328/73,54 2/0,45 116/26,01 63,72 6,55 95/21,30 202/45,29 149/33,41 2014 474 335/70,68 14/2,95 125/26,37 62,04 6,50 77/16,24 274/57,81 123/25,95 2015 430 305/70,93 13/3,02 112/26,05 57,19 7,19 86/20,00 235/54,65 109/25,35

Hastaların yoğun bakıma geliş yerleri acil servis, hastane içi servis ve ev olarak incelendi (Yatış süresi<3 gün olanlar hastalar dışlanıp incelendiğinde). Yıllara göre yüzdeleri; acil servis den yatışa gelen hasta yüzdesi 2010 yılında %41.18 (n:98), 2011 yılında %46.59 (n:171), 2012 yılında %67.51 (n:295), 2013 yılında %73.54 (n:328), 2014 yılında %70.68 (n:335), 2015 yılında %70.93 (n:305), servislerden yatışı verilen hasta yüzdesi 2010 yılında %53.36 (n:127), 2011 yılında %52.86 (n:194), 2012 yılında %30.43 (n:133), 2013 yılında %26.01 (n:116), 2014 yılında %26.37 (n:125), 2015 yılında %26.05 (n:112), evden yatışa gelen hasta yüzdesi 2010 yılında %5.46 (n:13), 2011 yılında %0.55 (n:2), 2012 yılında %2.09 (n:9), 2013 yılında %0.45 (n:2), 2014 yılında %2.95 (n:14), 2015 yılında %3.02 (n:13) şeklindedir (Tablo 6).

Hastaların yoğun bakıma çıkış yerleri exitus, taburcu ve servis olarak incelendi (Yatış süresi<3 gün olan hastalar dışlanıp incelendiğinde). Yıllara göre yüzdeleri; ex olan hasta yüzdesi; 2010 yılında %30.25 (n:72), 2011 yılında %34.88 (n:128), 2012 yılında %26.09 (n:114), 2013 yılında %21.30 (n:95), 2014 yılında %16.24 (n:77), 2015 yılında %20 (n:86); taburcu edilen hasta

(28)

22

yüzdesi; 2010 yılında %25.21 (n:60), 2011 yılında %15.80 (n:58), 2012 yılında %32.72 (n:143), 2013 yılında %45.29 (n:202), 2014 yılında %57.81 (n:274), 2015 yılında %54.65 (n:235); servislere verilen hasta yüzdesi; 2010 yılında %44.54 (n:106), 2011 yılında %49.32 (n:181), 2012 yılında %41.19 (n:310180), 2013 yılında %33.41 (n:149), 2014 yılında %25.95 (n:123), 2015 yılında %25.35 (n:109) şeklindedir (Tablo 6).

Hastaların yoğun bakıma yatış süreleri ve ortalama yatış yaşları yıllara göre sırası (Yatış süresi<3 gün olanlar hastalar dışlanıp incelendiğinde) ile 2010 yılında yaş: 62.12 yıl - yatış süresi: 10.10 gün, 2011 yılında yaş: 60.58 yıl/ yatış süresi: 8.63 gün, 2012 yılında yaş: 65.87 yıl - yatış süresi: 6.13 gün , 2013 yılında yaş: 63.72 yıl - yatış süresi: 6.55 gün , 2014 yılında yaş: 62.04 yıl - yatış süresi: 6.50 gün , 2015 yılında yaş: 57.19 yaş - yatış süresi: 7.19 gün şeklinde olmuştur (Tablo 6).

Şekil 8. Yıllara göre ortalama acilden yatan hasta sayısı(hasta sayısı/gün)

Yıllara göre ortalama acilde yatan hasta sayısı 2010 yılında 0,35/gün, 2011 yılında 0,58/gün, 2012 yılında 1,03/gün, 2013 yılında 1,22/gün, 2014 yılında 1,08/gün, 2015 yılında 0,95/gün şeklinde olmuştur (Şekil 8).

0.35 0.58 1.03 1.22 1.08 0.95 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 2010 2011 2012 2013 2014 2015

(29)

23

Tablo 7. Hastaların geliş ve çıkış yerlerine göre sayı ve yüzdeleri (geliş yerleri; acil/ev/servis , çıkış yerleri; exitus/taburcu/servis) / Ortalama yaş ve yatış süreleri (Yaş>65 olan hastalar incelendiğinde)

Hastaların yoğun bakıma geliş yerleri acil servis, hastane içi servis ve ev olarak incelendi (yaş>65 olan hastalar ele alındığında). Yıllara göre yüzdeleri; acil servis den yatışa gelen hasta yüzdesi 2010 yılında %40.40 (n:61), 2011 yılında %40.08 (n:101), 2012 yılında %64.39 (n:235), 2013 yılında %68.70 (n:237), 2014 yılında %60.96 (n:203), 2015 yılında %62.33 (n:139); servislerden yatışı verilen hasta yüzdesi; 2010 yılında %54.96 (n:83), 2011 yılında %58.73 (n:148), 2012 yılında %33.42 (n:122), 2013 yılında %30.14 (n:104), 2014 yılında %35.74 (n:119), 2015 yılında %35.43 (n:79); evden yatışa gelen hasta yüzdesi; 2010 yılında %4.64 (n:7), 2011 yılında %1.19 (n:3), 2012 yılında %2.19 (n:8), 2013 yılında %1.16 (n:4), 2014 yılında %3.30 (n:11), 2015 yılında %2.24 (n:5) şeklinde olmuştur (Tablo 7).

Hastaların yoğun bakıma çıkış yerleri exitus, taburcu ve servis olarak incelendi (yaş>65 olan hastalar ele alındığında). Yıllara göre yüzdeleri; ex olan hasta yüzdesi; 2010 yılında %29.80 (n:45), 2011 yılında %41.27 (n:104), 2012 yılında %31.23 (n:114), 2013 yılında %30.47

HASTA SAYISI(n) ACİLDEN GELEN SAYI(n)/% EVDEN GELEN SAYI(n)/% SERVİSTEN GELEN SAYI(n)/% YAŞ ORTALAMA YATIŞ SÜRE ORTALAMA EXİTUS SAYI(n)/% TABURCU SAYI(n)/% SERVİSE GİDEN SAYI(n)/% 2010 151 61/40,40 7/4,64 83/54,96 75,71 8,49 45/29,80 42/27,81 64/42,39 2011 252 101/40,08 3/1,19 148/58,73 75,70 6,79 104/41,27 37/14,68 111/44,05 2012 365 235/64,39 8/2,19 122/33,42 76,75 5,06 114/31,23 104/28,49 147/40,28 2013 345 237/68,70 4/1,16 104/30,14 76,53 5,40 106/30,72 137/39,71 102/29,57 2014 333 203/60,96 11/3,30 119/35,74 76,10 5,41 91/27,33 161/48,35 81/24,32 2015 223 139/62,33 5/2,24 79/35,43 75,18 5,77 70/31,39 104/46,64 49/21,97

(30)

24

(n:106), 2014 yılında %27.33 (n:91), 2015 yılında %31.39 (n:70); taburcu edilen hasta yüzdesi; 2010 yılında %27.81 (n:42), 2011 yılında %14.68 (n:37), 2012 yılında %28.49 (n:104), 2013 yılında %39.71 (n:137), 2014 yılında %48.35 (n:161), 2015 yılında %46.64 (n:104); servislere verilen hasta yüzdesi; 2010 yılında %42.39 (n:64), 2011 yılında %44.05 (n:111), 2012 yılında %40.28(n:147), 2013 yılında %29.57 (n:102), 2014 yılında %24.32 (n:81), 2015 yılında %21.97 (n:49) şeklinde olmuştur (Tablo 7).

Hastaların yoğun bakıma yatış süreleri ve ortalama yatış yaşları yıllara göre sırası (yaş>65 olan hastalar ele alındığında) ile 2010 yılında yaş: 75.71 yıl - yatış süresi: 8.49 gün, 2011 yılında yaş: 75.70 yıl - yatış süresi:6.79 gün, 2012 yılında yaş:76.75 yıl - yatış süresi: 5.06 gün , 2013 yılında yaş: 76.53 yıl - yatış süresi: 5.40 gün , 2014 yılında yaş: 76.10 yıl - yatış süresi: 5.41 gün , 2015 yılında yaş: 75.18 yaş - yatış süresi: 5.77 gün şeklinde olmuştur (Tablo 7). İç hastalıkları Anabilim Dalına bağlı alt bilim dallarında yatış sayısı ise yıllara göre Hematoloji Bilim Dalı için; 2010 yılında 138 hasta, 2011 yılında 195 hasta, 2012 yılında 194 hasta, 2013 yılında 167 hasta, 2014 yılında 164 hasta, 2015 yılında 147 hasta; Nefroloji Bilim Dalı için 2010 yılında 788 hasta, 2011 yılında 130 hasta, 2012 yılında 225 hasta, 2013 yılında 250 hasta, 2014 yılında 185 hasta, 2015 yılında 153 hasta; Romatoloji Bilim Dalı için 2010 yılında 30 hasta, 2011 yılında 32 hasta, 2012 yılında 21 hasta, 2013 yılında 24 hasta, 2014 yılında 28 hasta, 2015 yılında 40 hasta; Genel dahiliyeye 2010 yılında 21 hasta, 2011 yılında 84 hasta, 2012 yılında 85 hasta, 2013 yılında 70 hasta, 2014 yılında 162 hasta, 2015 yılında 94 hasta şeklinde olmuş (Şekil 9).

(31)

25 Şekil 9. Yıllara göre bilim dallarına yatan hasta sayıları

Geriatrik hastaları değerlendirebilmek adına hastalar 65 yaş üstü ve 65 yaş altı olmak üzere 2 gruba ayrıldı. 65 yaş üstü hasta yatış sayısı 2010 yılında 151 hasta, 2011 yılında 252 hasta, 2012 yılında 365 hasta, 2013 yılında 345 hasta, 2014 yılında 333 hasta, 2015 yılında 223 hasta; 65 yaş altı hasta yatış sayısı 2010 yılında 151 hasta, 2011 yılında 298 hasta, 2012 yılında 294 hasta, 2013 yılında 321 hasta, 2014 yılında 322 hasta, 2015 yılında 321 hasta şeklinde olmuştur (Şekil 10).

Şekil 10. Yatışı olan hastaların yaşa göre dağılımı

138 195 194 167 166 147 78 130 225 250 185 153 21 84 85 70 162 94 30 32 21 24 28 40 0 50 100 150 200 250 300 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Bilim Dalına Göre Yatan Hasta Sayıları

Hematoloji Nefroloji Genel Dahiliye Romatoloji 151 252 365 345 333 223 151 298 294 321 322 321 0 50 100 150 200 250 300 350 400 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Yaşa göre yatan hasta sayıları

65 Yaş Üstü 65 Yaş Altı

(32)

26 Şekil 11. Bilim dallarına göre yıllık mortalite oranları

Yatan hastaların bilim dallarına göre mortalite yüzdeleri sırasıyla; hematoloji için 2010 yılında %39.13, 2011 yılına %45.13, 2012 yılında %41.24, 2013 yılında %40.12, 2014 yılında %45.18, 2015 yılında %56.46; nefrolojide 2010 yılında %21.79, 2011 yılına %20.77, 2012 yılında %26.22, 2013 yılında %22.4, 2014 yılında %15.68, 2015 yılında %20.92; genel dahiliye 2010 yılında %33.33, 2011 yılına %42.86, 2012 yılında %18.82, 2013 yılında %22.86, 2014 yılında %23.46, 2015 yılında %27.66; romatolojide 2010 yılında %36,67, 2011 yılına %28.13, 2012 yılında %9.52, 2013 yılında %20.83, 2014 yılında %14.28, 2015 yılında 1%2.00 şeklinde olmuştur (Şekil 11). 39.13 45.13 41.24 40.12 45.18 56.46 21.79 20.77 26.22 22.4 15.68 20.92 33.33 42.86 18.82 22.86 23.46 27.66 36.67 28.13 9.52 20.83 14.28 12 0 10 20 30 40 50 60 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Bilim Dallarına Göre Mortalite Yüzdeleri

Hematoloji Nefroloji G. Dahiliye Romatoloji

(33)

27

3.3 Tartışma ve Yorum

Bu çalışmada, Ocak 2010-Eylül 2015 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesine yatırılan hastalar (n=3438) incelenmiştir. Hastaların %51.19’ u(n:1760) erkek, %48.81’i(n:1678) kadındır. Erkek hastaların yaş ortalaması 60.62 yıl, kadın hastaların yaş ortalaması 62.17 yıldır. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü verilerine göre sağlık kurumlarına başvuru sayısı 2002 yılında toplam 208.966.049 iken 2014 yılında 643.992.030 (yaklaşık 3 kat) şeklinde gerçekleşmiştir. Yoğun bakım yatak ihtiyacında da mevcut nedenlerle artış olması sonucu 2002 yılında ülkemizdeki yoğun bakım yatak sayısı 2214 iken 2014 yılında 28.572 olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2000-2050 yılları arasında dünyadaki 60 yaş ve üstü bireylerin sayısının da üç kat artarak, 600 milyondan iki milyara çıkması beklenmektedir [77). Bizim çalışmamızda da 2010 yılından itibaren hasta yatış sayısında yaklaşık 2 katı bir artış olmuştur. Bu artış 65 yaş üstü hastalarda 2 katın üstünde seyretmiştir. Yıllara göre ortalama hasta yatış gün sayısı 8.65 günden, 5 gün seviyelerine gerilemiştir. Yatak sayısında artış olmayan birimimizde ortalama hasta yatış gün sayısındaki azalma daha fazla hasta karşılamamızda etkili olmuştur.

Zamanla yoğun bakıma ihtiyacı olan hasta sayısı, artan tedavi yöntemleri, bu yöntemlerin kalitesi ve uzayan yaşam süresi nedeni ile artmaktadır. Ayrıca yoğun bakım ihtiyacı gittikçe artığı için yoğun bakım yatış süresinin mümkün olan en optimum düzeye indirilmesi sirkülasyonu hızlandıracaktır. Çeşitli çalışmalar da hastanede yatış süresi uzadıkça mortalitenin de arttığını vurgulanmaktadır [78]. Yoğun bakım ünitesinde 2011 yılından itibaren hem yatan hasta sayısı, hem de yatış sayısı/gün oranında belirgin artış olmuş ve yatış süresi azalmıştır. Bu dönemde yoğun bakım mortalite oranı da azalmıştır. Ortalama yatış süresinin azalmasında, etkin, hızlı ve doğru tedavi uygulamalarının rolü olduğunu düşünmekteyiz.

Hasta yatış gün sayıları 3 günden az (1 ya da 2 gün) , 3 gün ve üzeri diye iki ayrı başlık altında incelediğimizde, 1 ya da 2 gün yatan hastaların mortalitesinin daha yüksek olduğunu görüyoruz. Muhtemelen bu hastalar çoğunlukla terminal dönem malignite hastaları veya yoğun bakıma ağır klinik tablo ile geç dönemde kabul edilmiş ve müdahale için yeterli zamanı olmayan hastalardır. Öte yandan üç günden fazla yatan hastalarda mortalitenin

(34)

28

azaldığı, taburculuk oranlarının arttığı görülmektedir. Fakat yoğun bakımda yatış süresinin çok uzaması da hastane enfeksiyonu başta olmak üzere birçok morbiditede artışa neden olmaktadır [88,89]. Dolayısı ile mortalite, yatış süresinde uzama olunca da artmaktadır [78]. Bu durumda optimum sürede etkin ve hızlı tedavinin önemi ortaya çıkmaktadır.

Bilim dalı bazında yatan hasta sayısı tüm bilim dallarında artmıştır. Fakat yatan hastalara yüzde olarak bilim dalı bazında bakıldığında 2010 ve 2011 yılında yatan hastaların en büyük yüzdesini hematoloji oluştururken, 2012 yılından sonra genel dahiliye ve nefroloji hastalarında artış göze çarpmaktadır.

Yoğun bakım hastalarının çoğu acil servis ve yatan hasta servislerinden transfer edilmiştir. Literatüre bakıldığında da yoğun bakıma en çok hasta yatışının acil servis ve yatan hasta servislerinden olduğu görülmektedir [86,87]. Acil servis başvuru sayısındaki artışa paralel olarak yoğun bakıma acil servisten kabul edilen hasta sayısı da artmıştır.

Yatan hasta servislerinden yoğun bakıma geçiş yüzdesi azalmaktadır, özellikle 2011 yılından sonra İç Hastalıkları Anabilim Dalı’nda önceki dönemlere nispeten artan asistan doktor sayısı ile servis izleminde hasta başına düşen doktor sayısı artmış ve servisten yoğun bakıma geçiş azalmıştır. Bu dönemlerde servis hasta izlem kalitesinin arttığından bahsedilebilir.

Hastaların yoğun bakımdan çıkış yerlerine bakıldığında özellikle 2011 yılından sonra servise geçiş ve mortalitede düşüş, taburculukta belirgin artış olmuştur. Bu durum da yatan hasta sayısının sirkülasyonunun artmasına da katkıda bulunmuştur. Genel ve 65 yaş üstü hastaların taburculuğunda belirgin artış olmuştur. Özellikle komorbid hastalıkları fazla olan 65 yaş ve üstü hastaların taburculuk sonrası rehabilitasyon ve bakım ihtiyaçlarının karşılanacağı birimlere olan ihtiyaç da gittikçe artacaktır.

Çalışmamızda özellikle dikkati çeken 65 yaş üstü popülasyonu ve hasta sayısının artması, mortalite oranın düşmesi bu yaş grubuna yönelik daha aktif ve verimli yaklaşımların ortaya konması gerektiğini göstermektedir. Bu yaş grubunda hastalık sonrası düzenli takip ve tedavi düzenlemesinin Geriatri Bilim Dalı’nın çalışmaları ve gelişmesi ile daha iyi düzeyleri yakalayacaktır. Sonuçta bahsettiğimiz 65 yaş üstü gruba yönelik geriatri poliklinik takiplerinin daha düzenli ve sistematik yapılması da hastane ve yoğun bakım yatışlarını dolasıyla mortaliteyi azaltabileceği düşünülmektedir. Yoğun Bakım Ünite’mizden ve diğer tüm

(35)

29

birimlerden taburcu edilen hastaların geriatri poliklinik takibine yönlendirilmesi de amacımıza ciddi şekilde katkı sağlayacaktır.

Yoğun bakım yataklarına talebin oldukça fazla olduğu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı yoğun bakım ünitesinde de, hızlı hasta devir daimini engelleyen en önemli faktörler iyileşen hastaların yatan hasta servislerine transferlerinde gecikme yaşanması ve bakım hastalarının eve ya da başka bir tedavi birimine gönderilememesidir. Bu gözlemlerden yola çıkarak, hasta devir daimini yavaşlatan problemler çözümlenmedikçe, yoğun bakımların artan hasta talebini karşılamakta yetersiz kalacağını söylemek mümkündür. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda yoğun bakım hastalarında hastane mortalite oranları %32.6–43 olarak bildirilmiştir [79]. Amerika Birleşik Devletleri’nde 285 hastanenin ortalama yoğun bakım mortalitesi %12 [80], Waheed ve ark.nın [81] 4165 yoğun bakım hastasını inceleyen çalışmasında ise ortalama mortalite oranı %26.7 olarak verilmiştir. Bizim araştırmamızda ise, mortalite oranımız %28.82 olarak saptanmıştır. Tabi burada mekanik ventilatörlü hasta izleminin son bir yılda giderek yaygınlaşmaya başladığı da göz önünde bulundurulmalıdır.

Bilim dallarına göre mortalite yüzdelerine yıllar bazında sırası ile baktığımızda hematoloji hastalarında mortalite oranlarında artış, nefroloji mortalite yüzdesi nispeten stabil, genel dahiliye ve romatoloji mortalite oranlarında azalma dikkati çekmektedir. Tüm yıllarda tüm mortalite oranları arasında en yüksek mortalite oranı yaklaşık %50 ile hematolojiye aittir. Hematolojide mortalitenin en önemli nedeni olarak febril nötropeni sonrası gelişen sepsis/septik şok gözlemlenmektedir. Hematolojik maligniteli hastalarda granülositopeni gelişimi enfeksiyon riskini önemli derecede arttırmaktadır. Granülosit sayısı 500/mm3 altında

iken enfeksiyon riski artmaktadır. Bu sayı 100/mm3 ’ün altında ise bakteriyemi daha sık

ortaya çıkmaktadır [82,83]. Bu enfeksiyonlar etkili ve hızlı bir biçimde tedavi edilmediklerinde ciddi morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır [83].

Çalışmamızdaki hastaların büyük kısmının relaps refrakter hastalığa bağlı olarak çoklu kemoterapi almış olmaları da bu oranlarda etkili olmuştur. Febril nötropeni ataklarının yarısından fazlasında etken izole edilemediğinden, enfeksiyon kaynağı saptanmasa bile bu hastalara hemen, en uygun ampirik antibiyotik tedavisi başlanmasının mortaliteyi azalttığı bilinmektedir [84,85]. Başlangıç antimikrobiyal tedavisinin uygun olmasıyla gelişen

(36)

30

infeksiyonun mortalitesi arasında yakın ilişki vardır. Bu nedenle her merkez, olası patojenler ve antimikrobik duyarlılıklar gibi lokal epidemiyolojik verilere sahip olmalıdır. Bu açıdan servis hijyeni, akılcı antibiyotik kullanımı, antibiyotik direnci, enfeksiyon etkeni açısından özellikle hematoloji servisi olmak üzere tüm hastanede ileri ve ayrıntılı araştırmalara ihtiyaç vardır. Hematoloji hastalarında mortalite oranının artması ve çoğunun sepsis nedeni ile olması bu hastaların daha yakın ve sık izlem ihtiyacı olduğunu da göstermektedir. Bununla birlikte nötropenik hastaların eğitimi ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin dikkatle uygulanması konusunda azami titizliğin gösterilmesi enfeksiyon ve mortalite oranını belirgin düzeyde azaltacaktır.

(37)

31

4. KAYNAKLAR

1.Varon, J. and P. Acosta (2010). Approach to the Intensive Care Unit (ICU). Handbook of Critical and Intensive Care Medicine, Springer: 1-10.

2. Confalonieri M, Gorini M, Ambrosino N, et al. Scientific Group on Respiratory Intensive Care of the Italian Association of Hospital Pneumonologists. Respiratory intensive care units in Italy: A national census and prospective cohort study. Thorax 2001; 56: 373 378.

3. Hirani NA, Macfarlane JT, Rodgers FG, et al. Aetiology and outcome of severe community-acquired pneumonia. Thorax 1997; 52: 17 21.

4. Boussat S, El rini T, Dubiez A. et al. Predictive factors of death in primary lung cancer patients on admission to the intensive care unit. Int Care Med. 2000; 26: 1811 1816.

5. Craven DE, Kunches LM, Lichtenberg DA, et al. Nosocomial infection and fatality in medical and surgical intensive care unit patients. Arch Intern Med 1988;148:1161-8.

6. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units

in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study. JAMA 1995;274:639-41.

7. Dahmash NS, Arora SC, Fayed DF, Ehowdhury MNH. Infections in critically ill patients: Experience in MICU at a major teaching hospital. Infection 1994;22:264-70.

8. Raffin TA. Intensive care unit survival of patients with systemic illness. Am Rev Respir Dis 1989; 140(2):28-35.

(38)

32

9. Vincent J-L, Moreno R. Clinical review: Scoring system in the critically ill. Critical Care 2010;14(207):1-9.

10. Keegan MT, Gajic O, Afessa B. Severity of illness scoring systems in the intensive care unit. Crit Care

Med 2011;39(1):163-169.

11. Kılıç YA. Yoğun bakım skorlama sistemleri: Neden, nasıl, biz nerdeyiz? Yoğun Bakım Dergisi

2002;2(1):26-31.

12. Sun X, Hâkim RB, Knaus WA. Prognosis of acute respiratory failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease. In: Derenne JP, Whitelaw WA, 42

Similowski T (eds). Acute Respiratory Failure in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New York: Dekker, 1996: 559 77.

13. Teres D, The Value and Limits of Severity Adjusted Mortality for ICU Patients. Journal of Critical Care, Vol 19, No 4 (December), 2004: 257 263.

14. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818 829.

15. Moreno R, Morais P. Outcome prediction in intensive care: Results of a

prospective, multicenter, Portuguese study. Intensive Care Med 1997; 23: 177 186.

16. KARABIYIK, Lale. "Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri."

17. Wenzel RP, Thompson RL, Landry SM, Russell BS, Miller PJ, Ponce de Leon S, et al. Hospitalacquired infections in intensive care unit patients: an overview with emphasis on epidemics. Infect Control 1983; 4(5):371-375.

18. Wenzel RP, Osterman CA, Donowitz LG, Hoyt JW, Sande MA, Martone WJ, et al. Identification of procedure-related nosocomial infections in high-risk patients. Rev Infect Dis 1981; 3(4):701-707.

19-Ş ahino lu AH. Yo un Bak m Sorunlar ve Tedavileri. ahino lu AH. Yo un Bak m ve Yo un Bak m Üniteleri. Ankara: Türkiye Klinikleri Bask : 2003: s.3 6

Şekil

Tablo 1 .   APACHE II Skorlama sistemi [16]
Tablo 2.  SAPS II Skorlama Sistemi [16]
Şekil 3. Yıllara göre günlük hasta yatış ortalaması
Şekil 4. Yatış süresi 3 günden az olan hastaların sayısı / yatış süresi 3 gün ve üstü olanların sayısı
+7

Referanslar

Benzer Belgeler

ABSTRACT Objective: This study aims to investigate the reasons for the hospitalisation of Syrian patients in an intensive care unit (ICU), the development of sepsis, relevant causes

Manevi gereksinimlerin hasta gereksinimi olarak kabul edilmesi, hekim ve hemşirelerin tedavi ve bakım uygulamaları kapsamında ailenin manevi gereksinimlerini göz

Anketin ilk bölümü hasta yakını özelliklerinin belirlendiği sorulardan oluşturuldu. Bu bölümde hasta yakının yaşı, cinsiyeti, hasta ile olan yakınlık derecesi, daha

Bu başlık altında toplanan anlık oluşum sözcükleri, bu sözcüklerin anlamları, gerekliyse üretildikleri bağlamlar ve Türkçe Ulusal Derlemi (TUD) ve Google’daki

Akut fazda klinik tablo, periferik eozinofili ve gerekirse serolojik testlerle tanı konabilirken kronik fazda hasta kolanjit, obstrüktif sa- rılık gibi safrayolu taşı veya

Çünkü Orhan Velinin mad­ dî Ömrü, bana, beşikle mezar arasında bir fâni için temenni ve tasavvur edilebilecek en u- zun mesafelerden biri gibi

En sık sevk nedeni olarak sevk edilen merkezin yoğun bakımında yer yokluğu olarak tespit edildi.. Sonuç: Sonuç olarak sevk edilmek istenen hastaların

Akut kalp yetersizliği (AKY) nedeniyle hastaneye yatırılan korunmuş EF’li hastaların sistolik fonksiyonları bozulmuş olan hastalara göre daha yaşlı hastalar-.. dan