Girifl
Bütün hastanelerdeki toplam yatak say›s› içinde yo¤un bak›m birimi (YBB)’ne düflen yataklar›n oran›n›n yaklafl›k %5-10 olmas›na karfl›l›k, YBB’deki infeksiyon oran› nozo-komiyal infeksiyonlar›n en az %20’sini oluflturur (1). Bu du-rum hastan›n altta yatan hastal›¤›, o andaki hastal›¤›n›n a¤›r-l›¤›, YBB’de kal›fl ve tedavi süresi, invazif giriflimlerin s›kl›-¤› gibi birçok faktörün birbiriyle etkilefliminin bir sonucudur. YBB’de en s›k görülen infeksiyonlar pnömoni, üriner sistem infeksiyonlar›, bakteriyemi ve cerrahi yara infeksiyonlar›d›r. YBB’deki nozokomiyal infeksiyon kayna¤› hastan›n kendi floras› ya da içinde bulundu¤u ortam›n floras›d›r. Bu hasta-larda YBB’ye al›nd›ktan sonra 5 saat ile 5 gün içinde koloni-zasyon meydana gelmektedir. ‹nfeksiyonun geliflmesindeki en önemli faktör normal konak savunma mekanizmalar›n›n
invazif giriflimlerle bozulmas›d›r. YBB’deki risk oluflturan invazif giriflimler, intübasyon, trakeostomi, idrar sondas›, santral venöz kateterizasyon, invazif arter kateterizasyonu, pulmoner arter kateterizasyonu, nazogastrik sonda tak›lmas›, intrakraniyal bas›nç monitörizasyonu, hemofiltrasyon ya da hemodiyaliz, yapay solunum, endoskopik giriflimler ve total parenteral nütrisyon fleklinde özetlenebilir (2-4). Bu çal›flma, YBB’de nozokomiyal infeksiyon etkeni olan ve bakteriyemi yapan etkenlerin kayna¤›n›n belirlenmesi amac›yla yap›ld›.
Yöntemler
‹stanbul T›p Fakültesi YBB’de atefl yüksekli¤i ya da di-¤er sistemik infeksiyon bulgular›ndan biri nedeni ile infek-siyon oda¤› araflt›r›lmas› için eflzamanl› al›nan kan, trakeal aspirat, idrar, kateter ve cerahat kültürlerinden iki y›ll›k sü-re içinde kan kültüründe üsü-reme saptanan 120 hasta de¤er-lendirmeye al›nd›. Bakteriyemi kayna¤› olarak solunum yollar›, üriner sistem, kateter ya da vücudun baflka bir ye-rindeki lokal infeksiyondan al›nan örnekler araflt›r›ld›. Kan kültürleri BacT/Alert (Organon Teknika, Durham, NC, ABD) sistemi ile de¤erlendirildi. Her hastadan iki aerop ve bir anaerop ya da iki aerop flifleye kan kültürü için örnek al›nd›. En az iki fliflede ayn› etkenin üremesi pozitif kabul edildi. Üreyen bakterilerin adland›r›lmas› için konvansiyo-nel bakteriyolojik yöntemlerden yararlan›ld›.
Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:2 ●2000, s:58-60 58
Yo¤un Bak›m Birimindeki Bakteriyemik Hastalarda
‹nfeksiyon Kayna¤›n›n Araflt›r›lmas›
S›la Çetin Akhan
1
, Nazan Sezen Atao¤lu
2
, Halit Özsüt
2
, Haluk Eraksoy
2
, Murat Dilmener
3
,
Semra Çalangu
2
Özet: Yo¤un bak›m birimi (YBB)’nde görülen nozokomiyal infeksiyonlar, dahili ve cerrahi birimlerdekinden 5-10 kez daha fazlad›r. BacT/Alert (Organon Teknika, Durham, NC, ABD) sistemi ile kan kültüründe üreme saptanan 120 yo¤un bak›m hastas›ndan eflzamanl› olarak al›nm›fl olan endotrakeal aspirat, idrar, kateter ucu ve cerahat kültürlerini infeksiyonun kayna¤›n› saptayabilmek amac›yla de¤erlendirdik. Toplam 35 hastada infeksiyonun kayna¤› saptanabil-di. 20 hastada trakeal aspirat, 9 hastada kateter ucu, 3 hastada idrar ve 3 hastada da cerahat kültüründe kan kültürün-deki etkenin ayn›s› saptand›. Sonuç olarak bu çal›flmada, YBB’de yatan trakeostomize hastalarda kolonize olan bakte-rilerin bakteriyemiye yol açabildi¤ini saptad›k. Çal›flmam›z›n sonuçlar›, sürveyans çal›flmas› yapman›n ne denli önem-li oldu¤unu ve buradan elde edilen bilgilerin hastane infeksiyonlar›ndaki empirik tedavi yaklafl›m›n› beönem-lirleyebildi¤ini ortaya koydu.
Anahtar Sözcükler:Yo¤un bak›m birimi, nozokomiyal pnömoni, nozokomiyal bakteriyemi.
Summary: Investigation of source of infection in bacteremic patients in an intensive care unit. The nosocomial in-fection rates among ICU patients are as much as 5-10 times higher than those recorded for patients admitted to other me-dical or surgical wards. Simultaneous cultures of endotracheal aspirates, urine and catheter-tip specimens from 120 inten-sive care patients whose blood cultures were found to be positive by the BacT/Alert (Organon Teknika, Durham, NC, USA) system were evaluated in the clinical microbiology laboratory to assess the source of infection. The source of infection co-uld be identified in a total of 35 patients, the same pathogens being isolated from both the blood and tracheal aspirate tures in 20 patients, blood and catheter-tip cultures in 9, blood and urine cultures in 3 and blood and purulent exudate cul-tures in 3 patients. Surveillance culcul-tures are considered helpful for initiating therapy in patients tending to develop either bacteremia or sepsis, in relation to the fact that the colonizing agent or the pathogen isolated from the tracheal aspirates of intensive care patients more frequently cause bacteremia and sepsis, and yeast in urine cause fungemia.
Key Words: Intensive care unit, nosocomial pneumonia, nosocomial bacteremia.
(1) Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Sopal›-Kocaeli (2) ‹stanbul T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon
Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
(3) ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
10th Mediterranean Congress of Chemotherapy (20-25 Ekim 1996, Antalya)’de bildirilmifltir.
Sonuçlar
120 bakteriyemik hastan›n kan kültüründe izole edilen mikroorganizmalar, s›kl›k s›ras›na göre, 33 hastada metisi-line dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), 17 hastada Klebsiella pneumoniae, 14 hastada Pseudomonas aerugino-sa, 13 hastada maya hücreleri, 12 hastada Gram-negatif en-terik çomak (GNEÇ), 8 hastada metisiline duyarl› S.aureus (MSSA), 7 hastada Acinetobacter spp., 5 hastada Entero-bacter spp., 4 hastada Streptococcus spp., 2 hastada Serra-tia marcescens, 2 hastada Escherichia coli, 2 hastada non-fermentatif Gram-negatif çomak ve bir hastada Citrobacter diversus olarak saptand› (Tablo 1).
‹nfeksiyon kayna¤› toplam 35 hastada ortaya konulabildi. 20 hastan›n trakeal aspirat, 9 hastan›n kateter ucu, 3 hastan›n idrar ve 3 hastan›n cerahat kültüründe, kan kültüründe sapta-nan bakteri izole edildi. En s›k izole edilen mikroorganizma-lar, s›ras›yla trakeal aspirat kültürlerinde 6 hastada P.aerugi-nosa, 5 hastada MRSA, 5 hastada GNEÇ; kateter de 5 hastada GNEÇ, 4 hastada stafilokoklar; idrar kültürlerin-de 3 hastada maya hücreleri olarak saptand› (Tablo 2).
‹rdeleme
Pnömoni, YBB’lerde görülen en s›k nozokomiyal infek-siyon olup yaklafl›k %70’i ventilatörle iliflkili pnömoni (V‹P)’dir. ‹ntübasyon ya da trakeostomi ile burnun solunum ifllevi s›ras›nda devre d›fl› b›rak›lmas›, intübasyon ya da tra-keostomi tüpünün sekretuar IgA’n›n ulaflamad›¤› bir yüzey olarak rol oynamas› sonucu mukosiliyer klirensin engellen-mesi ve tüpün varl›¤› nedeni ile aspirasyon olas›l›¤›n›n art-m›fl, öksürük refleksinin etkinli¤inin azalm›fl olmas› V‹P’e yol açar (5). ‹stanbul T›p Fakültesi YBB’de 1991’de yap›-lan bir çal›flmada uzun süreli yapay solunum uyguyap›-lanan hastalarda V‹P s›kl›¤› %60 olarak bulunmufltur (6). 1994’te ayn› YBB’de yap›lan baflka bir çal›flmada V‹P etkenlerinin %82’sini GNÇ’lerin oluflturdu¤u ve bu grup içinde de birin-ci s›rada P.aeruginosa’n›n yer ald›¤› saptanm›flt›r (7).
Üriner sistem infeksiyonlar›, ikinci s›kl›kta görülen no-zokomiyal infeksiyonlard›r. Tan› için atefl ya da di¤er siste-mik infeksiyon bulgular› saptanmal›d›r. ‹drar sondas› ve sü-resi en önemli risk faktörleridir.
Bakteriyemi primer ve sekonder olarak iki flekilde orta-ya ç›kmaktad›r. Primer bakteriyemi, intravasküler kateter-lerden; sekonder bakteriyemi ise intraabdominal apse gibi vücudun baflka bir bölgesinden kaynaklan›r. YBB’lerde he-matojen infeksiyonlar›n %40’› venöz kateterle ve genellik-le santral venöz katetergenellik-le iliflkili bildirilmektedir (3). 1988-1994 aras›nda ‹stanbul T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›kla-r› ve Klinik Mikrobiyoloji LaboratuvaHastal›kla-r›nda de¤erlendirilen 3074 hemokültürde izole edilen bakterilerin birimlere da¤›-l›m›na bak›ld›¤›nda YBB’de GNEÇ’lerin birinci s›rada yer ald›¤› görüldü (8). Bizim çal›flmam›zda da hemokültürde saptanan etkenler içinde MRSA birinci s›rada yer almas›na karfl›n, Gram-negatif çomaklar ile Gram-pozitif koklar kar-fl›laflt›r›ld›¤›nda Gram-negatif çomaklar›n ço¤unlu¤u olufl-turdu¤u görülmektedir.
Nozokomiyal infeksiyonlar›n tedavisinde bu hastalar›n genel durumlar›n›n da kötü olmas› göz önüne al›narak mümkün oldu¤unca çabuk antibiyotik tedavisine bafllanma-l›d›r. Hastane infeksiyonlar›nda etken mikroorganizmalar›n ve direnç paternlerinin y›llar içinde de¤iflim göstermesi ne-deni ile en uygun empirik antibiyoterapiyi seçmek için has-tanelerin kendi sürveyans çal›flmalar›n› yapmalar› ve en olas› etkene göre tedaviye bafllanmas› önerilmektedir.
Antibiyotik kullan›m›n›n çok yayg›n olmad›¤› dönem-lerde, Gram-pozitif koklar en s›k görülen infeksiyon et-kenleriydi. Genifl spektrumlu antibiyotiklerin kullan›ma girmesi ve mekanik ventilasyon, diyaliz, total parenteral beslenme gibi fizyolojik desteklerin giderek artmas› ile in-feksiyon etkenleri Gram-negatif bakterilere do¤ru kaym›fl-t›r. Pseudomonas spp. gibi f›rsatç› patojenler giderek artan s›kl›kta etken olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r (9,10).
59 Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:2
Tablo 1. Kan Kültüründe ‹zole Edilen Mikroorganizmalar
Mikroorganizma Say› (%)
Gram-negatif çomaklar 62 (51.6)
Gram-pozitif koklar 45 (37.6)
Maya hücreleri 13 (10.8)
Tablo 2. 120 Bakteriyemik Hastada Saptanan ‹nfeksiyon Kaynaklar›
Kan Trakeal Aspirat ‹drar Kateter Cerahat
MRSA 33 5 4 1
Klebsiella pneumoniae 17 1 1
Pseudomonas aeruginosa 14 6 3 1
Maya hücreleri 13 3
Gram-negatif enterik çomak 12 5 1
Metisiline duyarl› S. aureus 8 1
Acinetobacter spp. 7 1 1
Enterobacter spp. 5
Streptococcus spp. 4 1
Serratia marcescens 2
Escherichia coli 2
Nonfermentatif Gram-negatif çomak 2
Bizim çal›flmam›zda 120 bakteriyemik hastadan 62’sinde (%52) Gram-negatif çomak, 45’inde (%38) Gram-pozitif kok ve 13’ünde (%10) maya hücreleri izole edildi. YBB’deki hastalarda Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae ailesinden bakteriler ve mayalar ile in-feksiyon meydana geldi¤inde mortalite yüksek olmaktad›r (11,12).
Candida spp. YBB’lerde giderek artan s›kl›kta ortaya ç›kan bir patojen olmufltur. YBB’de yatan hastalar›n büyük bir ço¤unlu¤unda idrar sondalar› maya hücreleri ile koloni-ze olur. ‹drar sondas› de¤ifltirilmesine karfl›n idrar kültür pozitifli¤inin devam etmesi renal kandidiyaz ve Candida sistitini düflündürece¤inden amfoterisin B ile irigasyon ya-p›lmas› ve kültürler pozitif kalmaya devam ederse sistemik tedaviye geçilmesi önerilmektedir (13-15).
Sonuç olarak bu çal›flmada, YBB’de yatan trakeostomi-ze hastalarda kolonitrakeostomi-ze olan bakterilerin bakteriyemiye yol açabildi¤i ve kateterlerin de ikinci en s›k bakteriyemi oda-¤›n› oluflturdu¤u saptand›. Böylece, hastanelerin sürveyans çal›flmalar›n› yapmalar›n›n ne kadar gerekli oldu¤u ve bu çal›flmalar›n hastane infeksiyonlar›nda empirik tedavi yak-lafl›m›n› belirledi¤i bir kez daha ortaya konuldu.
Kaynaklar
1. Fridkin SK, Welbel SF, Weinstein RA. Magnitude and preven-tion of nosocomial infecpreven-tions in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 479-96
2. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adult in-tensive care units. Inin-tensive Care Med 1994; 20: 51-4 3. Nathens AB, Chu PTY, Marshall JC. Nosocomial infection in
the surgical intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1992; 6: 657-75
4. Commentary. Risk factors for nosocomial infection in intensi-ve care. Arch Intern Med 1989; 149: 30-5
5. Çakar N, Tütüncü A. Yo¤un bak›m birimine yat›fl sebepleri, in-vazif giriflimler ve infeksiyon sorunu. Klimik Derg 1996; 9:3-5 6. Shirazi R, Eraksoy H, Esen F, Dilmener M, Akpir K, Çalangu
S. Uzun süreli yapay solunum uygulanan hastalarda nozoko-miyal Gram-negatif çomak pnömonisi s›kl›¤› [Özet]. In: 26. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (11-15 Nisan 1994, Antalya) Kongre Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1994:35
7. Uzel S, Özsüt H, Eraksoy H, Dilmener M, Çalangu S. Yo¤un bak›m biriminde ventilatörle iliflkili pnömoni etkeni olabilecek bakterilerin da¤›l›m› ve antibiyotiklere duyarl›klar›. Klimik Derg 1996; 6-9
8. Demir K, Çetin S, Sezen N, Özsüt H, Eraksoy H, Dilmener M, Çalangu S. 1988-1994 aras›nda gelen 3074 hemokültürün ge-riye dönük de¤erlendirilmesi [Özet]. In: Eraksoy H, Yenen Ofi, eds. 5. Ulusal ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (4-6 Eylül 1995, ‹stanbul) Kongre Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay›nlar› No. 23, 1995:97
9. Tunçbilek S, Arslan H. Nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak saptanan Gram-negatif bakterilerin baz› antibiyotiklere duyar-l›l›klar›. Hastane ‹nfeks Derg 1998; 3:167-71
10. Spencer RC. Predominant pathogens found in the European prevalance of infection in intensive care study. Eur J Clin Mic-robiol Infect Dis 1996; 15: 281-5
11. Andremont A, Lancar R, Le NA, Hattchouel JM, Baron S, Ta-vakoli T, Daniel MF, Tancrede C, Le MG. Secular trends in mortality associated with bloodstream infections in 4268 pati-ents hospitalized in a cancer referral center between 1975 and 1989. Clin Microbiol Infect 1995;1:160-6
12. Reed RL. Antibiotic choices in surgical intensive care unit pa-tients. Surg Clin North Am 1991; 71: 765-89
13. Beck-Sague CM, Jarvis WR, National Nosocomial Infections Surveillance System. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States, 1980-1990. J Infect Dis 1993; 167: 1247-51
14. Nassoura Z, Ivatury RR, Simon RJ, Jabbour N, Stahl WM. Candiduria as an early marker of disseminated infection in cri-tically ill surgical patients: the role of fluconazole therapy. J Trauma 1993; 35: 290-5
15. Ang BSP, Telenti A, King B, Steckelberg JM, Wilson WR. Candidemia from a urinary tract source: microbiological as-pects and clinical significance. Clin Infect Dis 1993; 17:662-6
