ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1997:893 Girifl
Literatürde hepatik tüberküloz tan›mlamas› ile ilgili termi-nolojik karmafla sürmektedir. Genel kabul gören tan›mla, kara-ci¤er tutulumu klini¤inin bask›n oldu¤u ve hastan›n bu neden-le baflvurdu¤u bir tüberküloz klinik formudur (1-9). Tüberkü-loz olgular›n›n yaklafl›k %1'i hepatik tüberküTüberkü-lozdur (6). Hepa-tik tüberküloz olgular›n›n yaklafl›k %70 oran›ndaki nedeni, miliyer tüberküloz veya akci¤er tüberkülozu seyrinde oluflan miliyer hepatik tüberküloz iken; geri kalan yaklafl›k %30'luk k›sm›n nedeni ise lokalize (izole) hepatik tüberkülozdur. Lo-kalize hepatik tüberkülozlar ço¤unlukla reaktivasyon tüberkü-lozu veya daha az s›kl›kla primer hepatik tüberküloz sonucu oluflmaktad›r. Primer hepatik tüberkülozlar son derece enderdir ve toplam 296 olguyu içeren 2 büyük hepatik tüberküloz seri-sindeki oran› yaklafl›k %1 olarak bildirilmifltir (6,7). Bu yaz›-da bir lokalize hepatik tüberküloz olgusu sunularak ilgili lite-ratür gözden geçirilmifltir.
Olgu
Öncesinden sa¤l›kl› olan 19 yafl›ndaki kad›n hasta, son 6 ayd›r her gün olan atefl (üflüme-titremeyle genellikle akflamla-r› 38.5°C'ye kadar yükselen ve birkaç saat yüksek kald›ktan sonra kendili¤inden bol terlemeyle düflen), sa¤ hipokondri-yumda a¤r›, halsizlik ve kilo kayb› (7 kg) yak›nmalar›yla kli-ni¤e yat›r›ld›. Öyküsünden, tüberküloz geçirmedi¤i ve
ailesin-de aktif tüberkülozlu olmad›¤› ö¤renildi.
Fizik bak›: Atefl (38.8°C) ve hepatomegali (a¤r›l› ve kosta yay›n› orta klaviküla çizgisinde 3 cm geçen) d›fl›nda patolojik bir bulgu saptanmad›.
Laboratuvar bulgular›: Hematokrit %36, lökosit 7000/mm3(%70 parçal›, %28 lenfosit, %2 monosit), trombo-sit 390 000/mm3, eritrosit sedimantasyon h›z› (ESH) 108 mm/saat ve CRP 7.5 mg/dl (N: 0-5) idi. Karaci¤er fonksiyon testleri (AST, ALT, alkali fosfataz, gamma GT, bilirübinler), proteinler ve LDH normaldi.
Klinik izlem ve tan›: Akci¤er grafileri ve göz dibi normaldi. Tüberkülin deri testi pozitif (indürasyon: 20 mm) bulundu. Bru-cella aglütinasyon (rose-Bengal ve Wright) testleri negatif idi ve hemokültürlerde üreme olmad›. Kar›n ultrasonografisinde, pankreas bafl› çevresinde en büyü¤ü 3 cm çap›nda, çoklu lenfa-denopati (LAP) d›fl›nda patolojik bir bulgu görülmedi. Kar›n BT'de ise karaci¤er ve dalakta en büyü¤ü 0.5 cm çap›nda mul-tipl hipodens nodüler yap›lar görüldü. Ayr›ca porta hepatis sevi-yesinde, çöliak trunkus, paraaortokaval ve peripankreatik dü-zeylerde çepersel kontrast tutan, ortas› hipodens olarak kalan en büyü¤ü 2.5 cm çap›nda multipl LAP kitleleri saptand›.
Hastada bu bulgularla lenfoma veya kar›n tüberkülozu dü-flünülerek yap›lan kemik ili¤i biyopsisi sonucunun normal gel-mesi üzerine eksploratris laparotomi uyguland›. Mide küçük kurvaturu ile karaci¤er aras›nda ileri derecede büyümüfl lenf gangliyonlar› ve karaci¤erde nodüller görüldü. Hem lenf gang-liyonu hem de karaci¤erden al›nan doku örneklerinin patolojik tan›lar› kazeifikasyon nekrozlu tüberküller olarak rapor edildi. Bu tüberküllerde Ziehl-Neelsen (EZN) boya yöntemiyle aside dirençli basil (ADB), polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) ile Mycobacterium tuberculosis DNA's› gösterilemedi.
30 Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:1 ●2000, s:30-32
Lokalize Hepatik Tüberküloz: Bir Olgu Sunumu ve
Literatür Derlemesi
Muammer Bilir1, Ali Mert2, Reflat Özaras1, Veysel Tahan1, Fehmi Tabak2, Recep Öztürk2,
Gülflen Özbay3, Hakan fientürk1, Y›ld›r›m Aktu¤lu2
Özet: Lokalize hepatik tüberküloz enderdir. Ço¤unlukla reaktivasyon tüberkülozu veya daha az s›kl›kla primer hepatik tü-berküloz sonucu oluflmaktad›r. Bu yaz›da son 6 ayd›r atefl, sa¤ hipokondriyum a¤r›s›, halsizlik, kilo kayb› yak›nmalar› ile bafl-vuran ve a¤r›l› hepatomegali saptanan 19 yafl›ndaki lokalize hepatik tüberkülozlu bir kad›n hasta sunulmufl ve konu ile ilgili literatür gözden geçirilmifltir.
Anahtar Sözcükler: Tüberküloz, karaci¤er.
Summary: Localised tuberculosis of the liver. A case report and literature review. Localised tuberculosis of the liver is uncommon. In majority of cases, tuberculosis involves the liver by reactivation of preexisting tuberculosis, and for the remaining, it results from primary hepatic tuberculosis. In this report, we describe a 19-year-old woman admitted with fever, right-upper abdominal pain and weight loss. She had painful enlargement of the liver and eventually was diagnosed as localised hepatic tuberculosis. Related literature is reviewed.
Key Words: Tuberculosis, liver.
(1) Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul
(2) Cerrahpafla T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul
Hastaya, akci¤er grafilerinin normal olmas›, kontrastl› BT'de tipik lenf gangliyonu tutulumu görünümü (çepersel kontrast tutan, ortas› hipodens alanlar) ve biyopsi örneklerinde kazeifikasyon nekrozlu tüberküllerin saptanmas› üzerine loka-lize hepatik tüberküloz (büyük bir olas›l›kla primer hepatik tü-berküloz) tan›s› koyuldu. ‹zoniazid (INH) + rifampisin (RMP) + pirazinamid (PZA) ve etambutol (EMP) biçiminde antitüber-küloz tedavi baflland›. Tedavinin ilk iki ay› içinde klinik iyilefl-me oldu (atefli normalleflti ve kendini iyi hissetti) ve 3. ay›nda ESH normalleflti. Poliklinikten sorunsuz olarak izlenen hasta-da antitüberküloz ilaçlarhasta-dan PZA ve EMB 2. ayhasta-dan sonra ke-sildi ve INH+RMP toplam 12 ay kullan›ld›.
‹rdeleme
Hepatik tüberküloz birkaç yolla oluflabilir. En s›k oluflum yolu miliyer veya akci¤er tüberkülozu döneminde rastlanan hepatik tutulumdur. Miliyer hepatik tüberküloz olarak isim-lendirilen bu klinik formda nodüllerin büyüklükleri genellik-le 2 mm'nin alt›ndad›r. Miliyer tüberküloz ya da akci¤er tü-berkülozundan ölmüfl ve otopsi yap›lm›fl hastalarda karaci-¤er tutulumuna s›ras›yla %80-100 ve %50-80 oranlar›nda rastlanm›flt›r (1,2,7).
Hepatik tüberkülozda nodüller 2 mm'den büyükse (genel-likle birkaç cm) makronodüler hepatik tüberkülozdan söz edi-lir. Bu form ço¤unlukla akci¤er tutulumuyla birlikte de¤ildir ve daha az rastlanan bir klinik tablodur (lokalize hepatik tüber-küloz). Makronodüller, tüberkülom olarak isimlendirilir. Tü-berkülomlar ya tek (soliter) ya da çok say›dad›r. Soliter tüber-külom 12 cm büyüklü¤ünde bile olabilir (8).
Leader (1) 1952'de ayr›nt›l› bir dünya literatür taramas› yap-m›fl ve sadece 80 hepatik tüberkülozlu olgu dökümante edebil-mifltir. Bu olgular›n ve 1952'den günümüze kadar ulaflabildi¤i-miz 4 büyük hepatik tüberküloz serisinde yer alan toplam 467 hastan›n ço¤unlu¤u miliyer hepatik tüberkülozdur (4-7).
Hepatik tüberkülozlu olgularda s›k rastlan›lan klinik ve la-boratuvar bulgular›, kar›n a¤r›s› (%50), atefl (%70), kilo kayb› (%60), hepatomegali (%90), ve alkali fosfataz yüksekli¤i (%80)'dir (Tablo 1) (4-7). Olgular›n yaklafl›k olarak yar›s›nda karaci¤er palpasyonla a¤r›l›d›r. Özellikle sa¤ hipokondriyumda olan kar›n a¤r›s›n›n nedeni de karaci¤er büyümesidir. Olgumuz-da Olgumuz-da son 6 ayd›r atefl, sa¤ hipokondriyum a¤r›s› ve kilo kayb› yak›nmalar› vard›. Ayr›ca fizik muayenede a¤r›l› hepatomegali saptand›. Buna karfl›n karaci¤er fonksiyon testleri normaldi.
Hepatik tüberkülozlu olgular›n yaklafl›k 1/3'ünde akci¤er grafileri normaldir. Bu grup basitçe lokalize hepatik tüberküloz olarak isimlendirilebilir. Direkt kar›n grafisinde hepatik kalsi-fikasyonlara, olgular›n yaklafl›k yar›s›nda rastland›¤› bildiril-mifltir (4). Ayr›ca lokalize hepatik tüberküloz olgular›na bölge-sel lenf gangliyonu ve dalak tutulumu da efllik edebilir (10). Hepatosplenik tüberkülomlar›n US, BT ve MRI ile saptanabil-melerine karfl›n, benzer görüntüyü veren di¤er hepatosplenik kitlelerle (kistik, nekrotik veya infekte metastazlar, fungal ap-seler, lenfoma gibi) ay›r›c› tan›s› çok güçtür (2,9). Kar›n US'si, tüberkülomlar› hipo-ekoik lezyonlar olarak gösterirken, BT'de ise çoklu hipodens nodüler yap›lar fleklindedir. ‹V kontrast ve-rilmesinden sonra baz› lezyonlar çepersel kontrast tutulumu gösterebilir. LAP'lar›n etyolojik ay›r›c› tan›s›nda kontrastl› BT son derece önemlidir (11). Bu inceleme ile tüberküloz LAP'la-r›nda tipik olarak özellikle 2 cm'den büyük lenf gangliyonlar›-n›n santralinde hipodansite ve periferinde çepersel kontrast tu-tulumu izlenir. Hodgkin hastal›¤›nda ve metastatik LAP'larda hipodansite görülmesi son derece enderdir. Sarkoidozda ise bu özellikte bir BT bulgusu bildirilmemifltir. MRI ise karaci¤er ve dalakta T1 a¤›rl›kl› kesitlerde hipointens, T2 a¤›rl›kl› kesitler-de hiperintens lezyonlar gösterir (9). Özetlersek, US ve BT he-patik ve splenik tüberkülomlar› saptamada çok duyarl›d›r. MRI, US ve BT bulgular›na ek bir katk› sa¤lamamaktad›r (9). Olgumuzun kar›n US incelemesinde karaci¤er ve dalakta tü-berkülomlar gösterilemedi. Buna karfl›n BT'de, karaci¤er ve dalakta tüberkülomlar (5 mm çap›nda hipodens nodüller) ve ayr›ca kar›nda tüberküloz LAP ile uyumlu (çepersel kontrast tutan hipodens lezyonlar) multipl kitleler saptand›.
Miliyer hepatik tüberküloz tan›s›nda perkütan kör karaci-¤er aspirasyon biyopsisi tan› için yeterli olmas›na karfl›n, loka-lize hepatik tüberkülozda US/BT eflli¤inde veya laparoskopik karaci¤er biyopsisi ya da laparotomi önerilmektedir (2,4-9). Histolojik olarak, kazeifikasyon nekrozlu granülomun varl›¤› tüberküloz için tan› koydurucudur (2). Hepatik tüberküloz gra-nülomlar›n›n en az yar›s›nda kazeifikasyon nekrozunun bu-lundu¤u bildirilmifltir (4-6). Granülomlarda ADB, %0 ile %35 aras›nda de¤iflen oranlarda görülmüfltür (2). Granülom kültür-lerinde tüberküloz basili düflük oranlarda (%0-10) olsa da üre-tilebilmektedir (3). Ayr›ca PZR yöntemi ile granülomlarda M. tuberculosis DNA's› gösterilebilmektedir ve bu yöntemin du-yarl›l›¤› yaklafl›k %88 olarak bulunmufltur (12). Ülkemizden Akcan ve arkadafllar› (13)’n›n yapt›¤› bir çal›flmada da
granü-Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:1 31
Tablo 1. Hepatik Tüberkülozlu Olgularda Klinik ve Laboratuvar Bulgular› (%)
Parametre Alvarez ve Carpio (4) Essop et al. (6) Hersch (7) Maharaj et al. (5)
(n=130) (n=96) (n=200) (n=41) Kar›n a¤r›s› 45 66 50 46 Atefl 65 70 90 63 Kilo kayb› 55 - 75 61 Sar›l›k 35 11 15 14 Hepatomegali 96 80 95 95 Nodüler 55 - - -Duyarl› 36 60 50 44 Splenomegali 25 40 57 32 Hipertransaminazemi 35 70 -
lomlar›n %86's›nda (6/7) PZR ile M. tuberculosis DNA's› gös-terilmifltir. Yapt›¤›m›z 38 olguluk bir miliyer tüberküloz çal›fl-mas›nda, 15 olgunun karaci¤er doku örnekleri incelenmifl ve hepsinde granüloma rastlanm›flt›r (14). Bu granülomlar›n hiç-birisinde ADB (EZN ile) görülmezken, yaklafl›k yar›s›nda ka-zeifikasyon nekrozu ve M. tuberculosis DNA's› (PZR ile) sap-tanm›flt›r. Laparotomi uygulanan olgumuzda karaci¤er ve lenf gangliyonu doku örneklerinde kazeifikasyon nekrozlu tüber-küller saptand›. Bu tübertüber-küllerde EZN ile ADB ve PZR ile M. tuberculosis DNA's› gösterilemedi.
Hepatik tüberküloz tedavisinde; günümüzde artan direnç sorunu nedeniyle dörtlü antitüberküloz ilaç (INH, RMP, PZA, EMB) önerilmektedir ve tedavi süresi genellikle 1 y›l olmal›d›r (2,3). Klinik iyileflme (ateflin kaybolmas›, ifltah›n artmas›, kilo alma ve karaci¤erin küçülmesi gibi) tedavinin 2. veya 3. ay›ndan sonra oluflmaktad›r (4). ‹ki ayr› hepatik tü-berküloz serisinde, tedaviye karfl›n mortalite oranlar› %12 (4) ve %42 (6) olarak bulunmufltur. Olgumuza da dörtlü an-titüberküloz ilaç (INH, RMP, PZA, EMB) verildi ve 2 ay içinde klinik iyileflme oldu.
Sonuç olarak, tüberkülozun endemik oldu¤u ülkelerde, kronik sa¤ hipokondriyum a¤r›s›, hepatomegali, atefl ve kilo kayb› olan hastada ay›r›c› tan›da hepatik tüberküloz da düflü-nülmelidir. Kontrastl› kar›n BT'de çepersel kontrast tutan hipo-dens lezyonlar (hem karaci¤er hem de kar›n lenf gangliyonla-r›nda) tüberküloz lehine güçlü bir bulgu olarak de¤erlendiril-melidir. Kazeifikasyon nekrozlu tüberküller pratik olarak tü-berküloz kabul edilmelidir. Biyopsi örneklerinde mümkünse EZN boyas›, kültür ve PZR yöntemiyle tüberküloz basili aran-mal›d›r.
Kaynaklar
1. Leader SA. Tuberculosis of the liver and gall-bladder with abs-cess formation: a review and case report. Ann Intern Med 1952;37:594-606
2. Alvarez SZ. Hepatobiliary tuberculosis. J Gastroenterol Hepatol 1998;13(8):833-9
3. Lewis JH, Zimmerman HJ. Tuberculosis of the liver and biliary tract. In: Schlossberg D, ed. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999: 238-63
4. Alvarez SZ, Carpio R. Hepatobiliary tuberculosis. Dig Dis Sci 1983;28:193-200
5. Maharaj B, Leary WP, Pudifin DJ. A prospective study of hepatic tuberculosis in 41 black patients. Q J Med 1987;63:517-22 6. Essop AR, Posen JA, Hodkinson JH, Segal I. Tuberculous
hepati-tis: a clinical review of 96 cases. Q J Med 1984;53:465-77 7. Hersch C. Tuberculosis of the liver: a study of 200 cases. S Afr
Med 1964;38:857-63
8. Zipser RD, Rau JE, Ricketts RR, Bevans LC. Tuberculous pseudotumors of the liver. Am J Med 1976;61:946-51
9. Senturk H, Kocer N, Papila C, Uras C, Dogusoy G. Primary mac-ronodular hepatosplenic tuberculosis: two cases with US, CT, and MR findings. Eur Radiol 1995;5:451-5
10. Tobias H, Sherman A. Hepatobiliary tuberculosis. In: Rom WN, Garay SM, Bloom M, eds. Tuberculosis. Boston: Little, Brown and Co, 1996:599-608
11. Im JG, Song KS, Kang HS, Park JH, Yeon KM, Han MC, Kim CW. Mediastinal tuberculous lymphadenitis: CT manifestations. Radiology 1987;164:115-9
12. Alcantara-Payawal DE, Matsumura M, Shiratori Y, Okudaira T, Gonzalae R, Lopez RA, Sollano JD, Omata M. Direct detection of Mycobacterium tuberculosis using polymerase chain reaction assay among patients with hepatic granuloma. J Hepatol 1997;27(4):620-7
13. Akcan Y, Tuncer S, Hayran M, Sungur A, Ünal S. PCR on dis-seminated tuberculosis in bone marrow and liver biopsy speci-mens: correlation to histopathological and clinical diagnosis. Scand J Infect Dis 1997;29:271-4
14. Mert A, Bilir M, Tabak F, Öztürk R, fientürk H, Ak› H, Seyhan N, Yanarda¤ H, Karayel T, Çevikbafl U, Aktu¤lu Y. Miliary tuber-culosis: clinical manifestations, diagnosis and outcome in 38 adults. ‹nfeks Derg 2000; (Bask›da)
