Neutrophil gelatinase associated Lipocalin’in umblikal kord kanında ölçülmesi ve neonatal sonuçlarla ilişkisinin değerlendirilmesi

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

NEUTROPHİL GELATİNASE ASSOCİATED LİPOCALİN’İN

UMBLİKAL KORD KANINDA ÖLÇÜLMESİ VE NEONATAL

SONUÇLARLA İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Seçkin İLTER UZMANLIK TEZİ

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

NEUTROPHİL GELATİNASE ASSOCİATED LİPOCALİN’İN

UMBLİKAL KORD KANINDA ÖLÇÜLMESİ VE NEONATAL

SONUÇLARLA İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Seçkin İLTER UZMANLIK TEZİ

Tez Danışmanı

Doç. Dr. Sabahattin ERTUĞRUL

TEŞEKKÜR

Bu çalışma Dicle Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi Tarafından Desteklenmiştir. Proje numarası: TIP.15.027

Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmam sırasında büyük emeği olan, ihtiyaç duyduğum her zaman bilgi, birikim ve tecrübelerini paylaşarak bana yol gösteren tez danışmanım ve kıymetli hocam Doç. Dr. Sabahattin ERTUĞRUL’a,

Tez çalışmam sırasında yardımlarını esirgemeyen Doç.Dr. İlyas YOLBAŞ’a, Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Anabilim dalımızın değerli öğretim üyeleri Anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. M. Celal DEVECİOĞLU, diğer hocalarım Prof. Dr. Y. Kenan HASPOLAT, Prof. Dr. Murat SÖKER, Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PİRİNÇÇİOĞLU, Doç. Dr. Velat ŞEN, Doç. Dr. Mustafa TAŞKESEN, Doç. Dr. Meki BİLİCİ, Doç. Dr. Alper AKIN, Doç. Dr. Müsemma KARABEL, Doç. Dr. Selahattin KATAR, Yrd. Doç. Dr. Fesih AKTAR ve Yrd. Doç. Dr. Kamil YILMAZ’a teşekkürlerimi sunarım.

Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerini bir arkadaş sıcaklığı ve samimiyetiyle paylaşarak eğitim sürecimizi kolaylaştıran değerli yandal uzmanlık eğitimi asistanlarımız Uzm. Dr. Hülya V. UZEL, Uzm. Dr. Edip UNAL, Uzm. Dr. Kahraman ÖNCEL, Uzm. Dr. Funda Feryal TAŞ, Uzm. Dr. Mehmet TÜRE ve Uzm. Dr. Hasan BALIK’ a teşekkürlerimi sunarım.

Asistanlık süresi boyunca iyi ve kötü günleri paylaştığım değerli asistan-intern doktor arkadaşlarıma, ayrıca hastanemizin özveriyle çalışan hemşire ve personellerine teşekkür ederim.

Bu zamana kadar bana desteğini esirgemeyen değerli anneme, babama, ağabeyime ve bu zorlu süreçte bana moral – enerji kaynağı olan sevgili oğullarım Jehat ve Ferzan’a, her zaman yanımda olup destek veren sevgili eşim Sevgi SARI İLTER'e teşekkür ederim.

Dr. Seçkin İLTER Diyarbakır-2018

ÖZET

Giriş ve Amaç: Bu çalışmada yenidoğan bebeğin anne karnında geçirdiği

dönemlerde ve özellikle akut böbrek hasarı gelişimi ile ilgili sıkıntıları göstermede birer gösterge olabilecek göbek kordon kanında ölçülen NGAL’ın bir biyobelirteç olarak araştırmayı amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışma 2015-2016 yılları arasında hastanemiz Kadın

Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde doğan 180 bebeğin göbek kordonundan alınan kanlardan NGAL düzeyi çalışıldı. Annelerin hastalıkları (eklampsi, plasenta previa, gestasyonel diyabetes mellitus, oligohidroamnios vb.) ve bebeklerin doğum haftası, ağırlığı, cinsiyeti ve eğer hastalık durumu varsa (RDS, nöral tüp defekti, konjenital kalp hastalığı, kan uygunsuzluğu ve prematürite vb.) belirlenip sınıflandırıldı, demografik durumları ve elde edilen verilerle karşılaştırıldı.

Bulgular: Bebeklerin cinsiyetlerinin %58,9’u erkek, %41,1’i kız idi,

bebeklerin %96,7’si sezaryen (C/S), %3,3’ü NSVY ile doğmuştu, ortalama doğum ağırlığı 2500 (%74,4) gr, %60’ı 37 hafta ve üstü, %26,1’i ise 32-37 hafta arasındaydı. Bunların %40’ı prematür, %60’nında termdi. RDS ile doğum haftaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptandı (p<0,05). Ayrıca gelişimsel GİS anomalisi ile doğum haftaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu görüldü (p<0,05). Çalışmamızda diğer tanıları alan bebeklerin gebelik haftalarına göre gruplar arasında karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0,05). Erken membran rüptürü ile NGAL arasında, MAS ile NGAL arasında, VSD ile NGAL arasında, ABO uygunsuzluğu ile NGAL ve ayrıca makat geliş ile NGAL arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptandı (p<0,05)

Sonuç: Klinik kullanımda, tanıyı erkenden koyabilecek, komplikasyonları ve

olumsuz sonlanımları ön görebilecek, tedaviyi yönlendirebilecek şekilde hastaları risk kategorilerine ayıran belirteçlere her zaman ihtiyaç vardır. Bu konuda NGAL’in tanısal bir biyobelirteç olarak kısa zamanda rutin kullanımda yerini alması klinik yararlanım konusunda ve yeni tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesinde büyük katkı sağlayacaktır. Ancak bu konuda daha büyük hasta popülasyonunda çalışılmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Neutrophil-Gelatinase-Associated-Lipocalin, Kord

ABSTRACT

Introduction and Aim: The aim of this study is to invastigate NGAL as a biomarker in the umblikal cord blood, which may be an indication for the duration of neonatal babies in the womb and in particular the distress of acute kidney damage development.

Materials and Method: This study invastigate the level of the NGAL taken from the umblikal cord blood of 180 babies born in the Department of Obstetrics and Gynecology between 2015-2016. Maternal diseases (eclampsia, placenta previa, gestational diabetes mellitus, oligohydroamnios) and the babys’ week, weight, sex and if any diseases (RDS, neural tube defect, congenital heart disease, blood impairment and prematurity, etc.) were identified and classified, demografic situations and received data were compared.

Results: %58.9 of the infants were male, %41,1 were female, %96,7 were cesarean (C/S) and %3.3 were born with NSVY, mean birth weight of these babies were 2500 (%74,4) g, %60 of them were borned in 37 weeks and over and %26,1 were borned in 32-37 weeks. %40 of these infants were premature and %60 were term. There was a statistically significant difference between RDS and birth weeks (p<0,05). Besides there was a statistically significant difference between developmental GIS anomaly and birth weeks (p<0,05). There was no statistically significant difference between the groups according to the gestational week of the infants who diagnosed as other disease in our study (p> 0,05). There were statistically significant difference between early membrane rupture and NGAL, MAS and NGAL, VSD and NGAL, ABO incompatibility and NGAL and also breech delivery and NGAL (p<0,05).

Conclusion: In clinical use, there is always a need for markers that divide patients into risk categories so that can lead to treatment, diagnose earlier and predict complications and adverse outcomes. In this regard, as NGAL took its place in routine use as a diagnostic biomarker in a short time, it will greatly contribute to clinical utility and the development of new therapeutic approaches. However, there is a need for studies that involve larger patient populations.

Key Words: Neutrophil-Gelatinase-Associated-Lipocalin, Cord Blood, Neonatal

İÇİNDEKİLER

2.1.1 Fetal Büyüme ve Gelişme...2

2.1.2 Fetal Distres...4

2.1.3 Gebelikteki Metarnal Fizyolojik Değişiklikler...6

2.1.4 Annenin İlaç ve Toksin Maruziyetinin Fetüs Üzerindeki Etkileri...7

2.2 Yenidoğan Yoğun bakım Ünitesi (YYBÜ)...12

2.2.1 Yenidoğan Yoğum Bakım Ünitesinin Düzenlenmesi...14

2.2.2 Yenidoğan Yoğum Bakım Ünitesinde Vücut Sıcaklığının Korunması...15

2.3 Prematürite...16

2.3.1 Prematürite ve İntrauterin Büyüme Geriliği...18

2.3.2 Prematüre Yenidoğanların Sorunları...21

2.3.2.1 Solunumsal Sorunlar...21

2.3.2.1.1 Respiratuar Distres Sendromu...21

2.3.2.1.2 Bronkopulmoner Displazi...21

2.3.2.1.3 Apne...23

2.3.2.2 Kardiyovasküler Sorunlar...24

2.3.2.2.1 Patent Duktus Arteriozus (PDA)...24

2.3.2.2.2 Hipertansiyon...25 2.3.2.3 Hematolojik Sorunlar...27 2.3.2.3.1 Hiperbilirubinemi...27 2.3.2.4 Gastrointestinal Sorunlar...28 2.3.2.4.1 Beslenme Güçlüğü...28 2.3.2.4.2 Nekrotizan Enterokolit...30 2.3.2.5 Metabolik-Endokrin Sorunlar...31

2.3.2.5.1 Hipoglisemi...31

2.3.2.5.2 Hiperglisemi...32

2.3.2.6 Merkezi Sinir Sistemi Sorunları...32

2.3.2.6.1 İntraventriküler Kanama...32 2.3.2.6.2 Periventriküler Lökomalazi (PVL)...33 2.3.2.6.3 Prematüre Retinopatisi...35 2.3.2.6.4 Hipotoni...36 2.3.2.7 Enfeksiyon Sorunları...37 2.3.2.7.1 Sepsis...37 2.3.2.8 Renal Sorunlar...39 2.3.2.8.1 Asfiksi...39

2.3.2.8.2 Böbrek Anatomisi ve Fonksiyonları...40

2.3.2.8.3 Prematürelerde Böbrek Fonksiyonları...41

2.3.2.8.4 Nötrofil Jelatinaz İlişkili Lipokalin (NGAL)...44

3 MATERYAL ve METOD...47 3.1 İstatiksel Analiz...47 4 BULGULAR...49 5 TARTIŞMA...62 6 SONUÇLAR...71 7 KAYNAKLAR...73

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1: Fetal büyümeyi etkileyen faktörler...3

Tablo 2: Bazı ilaçların fetüs üzerine toksik etkileri...11

Tablo 3: Hasta yenidoğanların özelliklerine göre yoğun bakım düzeyleri...14

Tablo 4: Prematüre doğuma neden olduğu saptanabilen durumlar...17

Tablo 5: Papile’in intraventriküler kanama evrelemesi...33

Tablo 6: Bebeklerin demografik özellikleri...49

Tablo 7: Bebeklerin prematür, term oranları...49

Tablo 8: Bebeklerin postnatal dönemde hastalık ve oranları...50

Tablo 9: Çalışmaya alınan bebeklerin annelerinin hastalıkları ve sağlıklı annelerin oranları...51

Tablo 10: Doğum şekline göre postnatal hastalıkların görülme oranları...52

Tablo 11: Bebeklerin gebelik haftasına göre postnatal hastalıkların sıklığı...53

Tablo 12: Bebeklerin ağırlığına göre hastalıkların oranları...55

Tablo 13: Bebeklerin cinsiyetine göre hastalık dağılımları...56

Tablo 14: Bebeklerin demografik özelliklerine göre NGAL değerleri...57

Tablo 15: Maternal hastalıkların ve sağlık annelerin NGAL değerlerinin ortalaması ve standart sapması...58

Tablo 16: Bebek tanılarının ortalamalara göre dağılımı...60

Tablo 17: Bebeklerin doğum ağırlıkları ile NGAL arasındaki ilişkiye göre dağılım...60

Tablo 18: Bebeklerin doğum haftalarına ile NGAL arasındaki ilişkiye göre dağılım...60

ŞEKİLLER DİZİNİ

KISALTMALAR

ADDA Aşırı Düşük Doğum Ağırlıklı Bebek ADH Anti Diüretik Hormon

AGA Appropriate For Gestational Age BOS Beyin Omirilik Sıvısı

BPD Bronkopulmoner Displazi CMV Cytomegalovirus

CO Karbonmonoksit

CRP C-Reaktif Protein

ÇDDA Çok Düşük Doğum Ağırlıklı DDA Düşük Doğum Ağırlıklı DSÖ Dünya Sağlık Örgütü EEG Elektroensefalografi EMG Elektromyelografi EMR Erken Membran Rüptürü GMK Germinal Matriks Kanaması HT Hipertansiyon

ICD Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması

ICPR International Classification Of Retinopathy Of Prematurity IVK Ventrikül İç Kanama

KİBAS Kafa İçi Basınç Artış Sendromu LED Light Emitting Diode

LGA Large For Gestational Age LP Lomber Ponksiyon

MRI Magnetik Rezonans Görüntüleme NEK Nekrotizan Enterokolit

NICHD National Institute Of Child Health And Human Development PDA Patent Duktus Arteriozus

PLV Periventriküler Lökomalazi PR Prematüre Retinopatisi PTH Parathormon

PVK Periventriküler Kanama RDS Respiratuar Distres Sendromu SAT Son Âdet Tarihi

SGA Small For Gestational Age- SMA Spinal Musküler Atrofi SSS Santral Sinir Sistemi

TNSA Türkiye Nüfus Sağlığı Araştırmaları UDPGT Üridil Difosfo Glukronil Transferaz USG Ultrasonografik

1 GİRİŞ ve AMAÇ

Son yıllarda yapılan deneysel hayvan çalışmalarında, iskemik hasarın erken dönemlerinde böbreklerde oluşan bir protein olan NGAL tespit edilmiştir. Bu çalışmalarla, NGAL’ın gelişmekte olan böbrekteki öncü hücrelerinin epitelyal ve tübül hücrelerine dönüşümü esnasında kritik bir rol oynadığı görülmüştür. Epitelyal organlarda iskemi perfüzyon ve sepsis gibi nedenlerle oluşan hasarda, serumda bu protein konsantrasyonu dramatik bir şekilde artmaktadır. İnsanlarda yapılan çalışmalarda kardiyopulmoner by-pass, böbrek transplantasyonu, kontrast madde uygulanması sonrası erken dönemde gelişen böbrek hasarında, hemolitik sendrom, lupus nefriti ve kronik böbrek yetmezliğinde özellikle böbreğin akut hasarından sonra kan ve idrarda görüldüğü bildirilmiştir. Bunun sonucunda, NGAL’ın böbrek yetmezliğinin erken tanısında duyarlı bir belirleyici olduğu gösterilmiştir.

Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin 25 kDa ağırlığında lipokalin ailesinden bir proteindir. Nötrofillerin yanı sıra karaciğer, dalak, akciğer, gastrointestinal sistem ve böbrekte çok düşük miktarlarda yapılmaktadır. Bu proteinin yapımı iskemi-reperfüzyon hasarı, sitokinlerin oluşumu ve sepsis gibi özellikle hücre hasarı ile ilişkili sinyallerin epitel hücrelerine ulaşması ile dramatik bir şekilde artmaktadır.

Erişkin ve çocuk popülasyonunda NGAL’ın akut böbrek hasarının (ABH) erken bir belirleyicisi olduğu anlaşılmıştır. Kreatinin yükselmesi beklenen, ABH olan hastalarda 2-48 saat içinde NGAL düzeylerinde belirgin bir şekilde artma olmaktadır. Akut böbrek hasarından sonra gelişen ciddi renal hasar kronik böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilir. Kardiyak anomalisi olan, kardiyak by-pass (KBP) geçiren hastalarda, NGAL ABH’nin gelişiminin tespiti için bir biyobelirteç olarak çalışılmıştır.

Bu durum göz önünde bulundurularak çalışmamızda yenidoğan bebeğin anne karnında geçirdiği dönemlerde ve özellikle akut böbrek hasarını, sepsis ve beyin gelişimi ile ilgili sıkıntıları göstermede birer gösterge olabilecek göbek kordon kanında NGAL değerini çalışılarak bir biyobelirteç olarak araştırmayı amaçladık.

2 GENEL BİLGİLER

2.1 Fetüs

Fetüs, Gebelik sürecinin ilk sekiz haftasından itibaren doğum zamanına kadar geçen sürede intrauterin bebeğe verilen isimdir ve maternal son adet tarihinin ilk başlangıç gününden ortalama 40 hafta sonra doğum gerçekleşmektedir. Gestasyonel yaş, maternal son görülen adet tarihinin ilk günü başlangıç kabul edilerek ölçülmektedir. 9,5 aylık gebelik takvimi, gebeliğin takibini kolaylaştırmak amacıyla trimesterlere bölünmüştür. Embriyonel gelişimi takip etmek amacı ile gebelik süreci haftalara bölünmüştür.

Embriyo ve fetüsa ait parametrelerin ölçülmesi ile konsepsiyonel yaş tayini yapılabilir. Baş-popo veya baş-topuk mesafesi ölçümleri embriyonel dönemde en sık kullanılan ölçümlerdir[ CITATION Per \l 1055 ].

2.1.1 Fetal Büyüme ve Gelişme

Normal fetal büyüme farklı organ sistemlerinin hem büyümesi hem de olgunlaşmasını kapsar [ CITATION Kur \l 1055 ].

Büyümenin en hızlı olduğu dönem intrauterin dönemdir. Normal intrauterin büyüme de embriyonik ve fetal dönem sırasında hücre sayısında bir artış olur, bunu 32. gebelik haftasından sonra daha baskın hale gelen hücre boyutlarında artış izler [ CITATION Kur \l 1055 \m Bun]. Embriyonik dönem; döllenmeden sonraki ilk 8 hafta olarak tanımlanır, bunu doğuma kadar süren fetal dönem izler. Döllenmiş tek bir hücre bu dönemde 200'den fazla değişik hücre tipine farklılaşır. İlk trimesterin 1-3. haftasında embriyonik diskten ektoderm, mezoderm ve endoderm gelişir, 4-8 haftada hızlı büyüme ve farklılaşma ile organ sistemleri gelişir [ CITATION Baş \l 1055 ].

Embriyonik dönemde büyüme ve farklılaşma genetik olarak programlanmış bir dizi olay sonucu gelişir [ CITATION Bun \l 1055 ]. İkinci trimesterde ise fetüste en belirgin olay hücre hiperplazisidir. Bu dönem fetal büyümenin en hızlı olduğu dönemdir ve fetüs ayda 10-11 cm uzamaktadır. Üçüncü trimesterde büyüme hızı

azalarak ayda 2 cm'e düşer. Buna karşılık yağ ve kas dokusundaki artış belirgindir ve vücut ağırlığında önemli artış meydana gelir [ CITATION Baş \l 1055 ].

Postnatal hayatta büyümeyi etkileyen en önemli faktörler büyüme hormonu ve tiroid hormonları olmasına rağmen fetal dönemde bu hormonların büyüme üzerine etkisi yoktur. Intrauterin büyümede etkili hormonlar insülin, IGF-I ve IGF-II dir. Bununla birlikte fetal dönemde büyümeyi asıl etkileyen faktör fetüsa yeterli besinin ve oksijenin sağlanmasıdır [ CITATION Bun \l 1055 ].

Fetal büyüme ve gelişmeye etki eden başlıca nedenler fetal genetik yapı, maternal çevre ve uteroplasental fonksiyonlardır (Tablo I). Bütün bu nedenlerin uygun bulunduğu durumlarda fetüs intrauterin yaşam sürecinde sağlıklı olarak somatik büyümesini tamamlar. Koşulların uygun olmaması halinde ise fetal büyüme ve gelişmenin, olumsuz etkilenerek sınırlandığı bilinmektedir. Fetal büyüme ve gelişmeyi olumsuz etkileyebilen faktörler tek başına ya da beraber olabilen anormal maternal, fetal ve plasental faktörlerdir [ CITATION Kin \l 1055 \m Kin1 \m Mur \m Ott].

1. Anneye ait faktörler a. Annenin yaşı

b. Annenin vücut ağırlığı, gebelikte ağırlık artışı c. Gebelik sayısı

d. Anne genetik yapısı

e. Annenin beslenme durumu f. Uterin arter kan akımı

g. Gebelik sırasında annenin çevresel faktörlere maruziyeti  Sigara içimi, hipoksi, enfeksiyon hastalıkları gibi 2. Plasental faktörler

a. Uteroplasental kan akımı b. Plasentadan transport

 Aminoasit  Glukoz  Yağ asidi

c. Plasentadan hormon üretimi

d. Ekzojen veya endojen glukokortikoid maruziyeti 3. Fetal genetik yapı

Fetal gelişimin yeterliliğini gösteren çeşitli ölçümler vardır. Bunlar doğum ağırlığı, boy, bas çevresi, göğüs çevresi, karın çevresi, ponderal indeks gibi yenidoğana ait birtakım özelliklerdir. Fakat en yaygın olarak kullanılanları; doğum ağırlığı, boy ve başçevresidir [ CITATION Lub \l 1055 \m Bun1]. Özellikle doğum ağırlığı intrauterin gelişimin güvenilir bir göstergesi olup, ilk yılda hayatta kalmanın, çocuk ve yetişkin sağlık durumunun önemli bir göstergesidir [ CITATION Bun1 \l 1055 \m Sin]. Sağlıklı olan miad yenidoğanların doğum tartısı 2500 gr ve 4000 gr (10. ve 90. persantil) aralığında değişebilmektedir[ CITATION Bun1 \l 1055 ].

Düşük ya da yüksek doğum ağırlıklı bebekler doğum sonrası en çok risk taşıyan bebeklerdir [ CITATION Jov \l 1055 ]. Fetal büyümedeki sorunların kısa ve uzun dönemde etkileri vardır. Fetüsün iri olması doğum eyleminin güçlüğü nedeniyle anne ve bebek için sorunlar oluştururken çok küçük olması da bebek için ciddi sorunlara neden olabilir. Bu süreci etkileyen endokrinolojik faktörlerin anlaşılması

bebeklerin klinik bakımları ve yaşamın ileri dönemlerinde ki tıbbi izlemleri açsıdan toplum sağlığının geliştirilmesine katkıda bulunacaktır [ CITATION Bar \l 1055 ]. 2.1.2 Fetal Distres

Fetüsun stres altında olması, kısaca fetal distres olarak adlandırılır [ CITATION Bei \l 1055 ]. Perinatal mortalite ve morbiditenin en aza indirilmesi amacıyla fetal distres belirtilerinin erken farkedilmesi zorunludur. Fetal distres akut başlangıçlı veya kronik olabilir. Tüm doğum hastalarının en az %20’sinde iyi bir monitorizasyon ile fetal distres tespit edilebilir. [ CITATION Mar \l 1055 ]. Fetal, maternal, plasental nedenleri vardır.

1. Anneye ait faktörler [ CITATION Mar \l 1055 \m Van \m Sex \m Sak \m Kho]:

 Diyet ve GİS problemleri (geniş barsak rezeksiyonu, enflamatuar barsak hastalıkları, pankreatit, besin alım yetersizlikleri,).

 Hipoksi oluşturan problemler (bronşektazi, siyanotik kalp hastalıkları, kifo-skolyoz, astım, kistik fibrozis, rakımı yüksek bölgede yaşamak).  Vasküler bozuklukların olması (kollajen vasküler hastalık, diabetes

mellitus, preeklampsi, kronik hipertansiyon)

 böbrek hastalıkları (arteriolar nefroskleroz, glomerulonefritler)

 Hematolojik hastalıkları (orak hücreli anemiler, diğer hemoglobinopatik hastalıklar)

 Uterin anomali

 Çevresel faktörler (sigara, antikonvulsif ilaçlar, antimetabolitler, eroin, alkol, kokain)

2. Fetüsa ait nedenler [ CITATION Mar \l 1055 \m Kho \m Kno \m Fox]:  Çoğul gebelikler

 İkizden ikize transfüzyon sendromu

 Konjenital infeksiyonlar (Rubella, sifiliz, CMV, HSV, toksoplazma)  Kromozomal anomali (13, 18, 21 Trizomiler, Turner sendromu,

 Konjenital anomaliler (kardiyovasküler defektler, genitoüriner ve gastrointestinal anomaliler, Mikrosefali, anensefali, kemik displazileri).

3. Plasentaya ait faktörler [ CITATION Mar \l 1055 \m Kho \m Rom]  Kordonun anormal insersiyonu (Valemantoz insersiyon)  Plasental infarktlar

 Plasenta sirkumvallata  Plasenta dekolmanı  Plasenta previa  Koryoanjiyoma

Doğum öncesi yapılan ve her kontrolde yapılması gereken uterus fundusunun ve karın çevresinin ölçümü kronik fetal distres tanısı koyulurken yapılabilecek en erken çalışmalardır. Bu parametreler fetal büyümenin kabaca göstergeleridir. Fetal büyümenin geride seyrettiği, ultrasonografi (USG) yöntemiyle yapılan ölçümlerle tespit edilebilir. Fetal gelişim erken dönemden itibaren; biparyetal çap, femur uzunluğu, baş çevresi, fetal karın çevresi gibi parametreler ultrasonografik incelemelerle ölçülerek takip edilebilir [ CITATION Van \l 1055 ]. Günümüzde bilimsel geçerliliğini kaybetmiş olan bazı biyokimyasal ölçümler, eskiden kullanılan östriol ve human plasental laktojen (HPL) gibi ölçümlerdir [ CITATION Arı \l 1055 ]. Fetüs sağlığının bir göstergesi olarak fetüs vücut hareketleri kabul edilmektedir [ CITATION Qui \l 1055 ]. Fetal kalp ritm değişiklikleri kardiyotokografi incelemesiyle gözlemlenir.

Traselerde hipoksinin ağırlık düzeyini belirlemek oksijen transferi yetersiz olduğunda çok daha kolaydır. Klinikte ikinci trimesterde kronik plasenta yetersizliği gelişmesi durumunda, fetal organlarda “simetrik” bir gelişim geriliği oluşabilmektedir. Küçük ve sağlıklı bebekler de genetik yapısı nedeniyle bu gruba girmektedir. Plasenta yetersizliğinin üçüncü trimesterde başlaması halinde, doğan bebeklerde “asimetrik” gelişim geriliğine neden olmaktadır [ CITATION Qui \l 1055 ].

2.1.3 Gebelikteki Metarnal Fizyolojik Değişiklikler

Büyümesi devam etmekte olan fetüsun metabolik ihtiyacının artması nedeniyle gebelik boyunca maternal tüm organlarda değişikliğe neden olur. Korpus luteum ve plasentadan salgılanan hormonlar yolu ile bu değişiklikler başlamaktadır. İkinci ve son trimesterde büyümesi artan uterusun mekanik etkileri giderek artmaktadır [ CITATION Kay \l 1055 ].

A. Dolaşım Sistemi Değişiklikleri [ CITATION Shn \m Kay \m Erd \m Mor \l 1055 ]

1. Periferik damar direncinde azalma 2. EKG’de sol aks sapması

3. İnferior vena cava’ya bası 4. Kalp tepe atım (KTA)’nda artışı 5. Kardiak output artışı

6. Kan volum artışı

B. Solunum Sistemi Değişiklikleri [ CITATION Shn \m Kay \m Erd \m Mor \l 1055 ]

1. Residuel volümün artması

2. Fonksiyonel residuel kapasitesinin azalması

3. Gebenin ve fetüsun temel metabolik değişiklikleri sebebiyle O2

tüketiminin artması 4. Hiperventilasyon

5. Dakika ventilasyonda artma

6. Arteryel parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2) düşüklüğü

7. Ekspiratuar reserv volümde artma

C. Santral Sinir Sistemi Değişiklikleri[ CITATION Shn \m Kay \m Erd \m Mor \l 1055 ]

1. Aorta, vena kava basısı sebebiyle vertebral venöz sistemde dolgunluk, subaraknoid ve epidural mesafe kapasitesinde azalma,

2. Ikınmanın şiddeti ve doğum eyleminin evresine göre beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncında artış olması

3. Hamilelikte minimum alveolar konsantrasyonun progresif azalması D. Hematolojik Değişiklikler [ CITATION Shn \m Kay \m Erd \m Mor \l

1055 ]

1. Hemoglobin ve hematokritte görece düşüklük 2. Sodyumun emilimi

3. Vücut sıvısı ve plazma volümünde azalma 4. Kan kolinesteraz aktivitesinde düşüklük 5. Total proteinde düşüklük

E. Gastrointestinal Sistem Değişiklikleri [ CITATION Shn \m Kay \m Erd \m Mor \l 1055 ]

1. GIS motilite ve sekresyonunun azalması, mide boşalma hızında yavaşlama

2. GIS tonusunda azalma

3. Renal Sistem Değişiklikleri [ CITATION Shn \m Kay \m Erd \m Mor \l 1055 ]

4. Büyüyen uterus ve progesteron sonucunda hafif hidronefroz ve hidroüreter gelişimi

5. Böbrek kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızının Sırtüstü pozisyonda azalması

2.1.4 Annenin İlaç ve Toksin Maruziyetinin Fetüs Üzerindeki Etkileri

Gebelik dönemi; var olan kronik hastalıklar, bazı şikayetler veya gebelikle birlikte yeni gelişen durumlar nedeniyle çeşitli ilaçların yaygın olarak kullanıldığı bir dönemdir. Gebelik döneminde gastrik boşalma yavaşlar ve gastrointestinal geçiş süresi uzar; bu durum ilacın emilimini etkiler [ CITATION Buh \l 1055 ]. İlacın dağılım hacmi artar, plazma proteinlerine bağlanma oranı da azalır. Bazı ilaçların karaciğerde metabolizasyonu artar. Renal kan akımı, glomerüler filtrasyon ve kreatinin klirensi artmasıyla birlikte ilaç atım miktarı etkilenir [ CITATION Uyd \l 1055 ].

Gebeliğe bağlı olarak gelişen fizyolojik değişiklikler maternal farmakokinetik parametrelerde çeşitli değişiklikler oluşturmakta; bu durum anne kanından fetüse plasental yolla geçecek olan ilaçların miktarını etkilemektedir [ CITATION Bur \l 1055 ]. Plasenta gelişmekte olan fetüs için oldukça önemlidir. Tüm besin ve atık ürünlerin geçmesi için gereken yarı geçirgen bir yapısı bulunmaktadır [ CITATION Özc \l 1055 ]. İlaçların çoğu konsantrasyon derecesine göre pasif difüzyonla geçmesine rağmen çeşitli faktörler ilaçların plasentadan geçme durumunu etkilemektedir. Plasentadan geçebilen ilaçlar genellikle lipofilik, maternal kanda iyonize, düşük molekül ağırlıklıdır (<600 daltons) ve proteine bağlanma afinitesi yüksek değildir [ CITATION Bur \l 1055 ].

İlaç transferini ise özellikle plasentanın değişen membranı, yüzey alanı, kalınlık ve fetal kapillerlerdeki kan basıncını etkilemektedir [ CITATION Bur \l 1055 ]. Hamilelik döneminde alınan ilaçlar direk fetüs üzerine etki ederek fetotoksisiteye neden olmaktadır. Plasenta fonksiyonları üzerine etki ederek vazokonstrüksiyon sonucu anne ve bebek arasındaki besin ve oksijen alışverişini engellemektedir. İlaçlar, uterus üzerine etki ederek uterus kasını kasıp fetüs üzerine indirek etki yapmaktadır [ CITATION Uyd \l 1055 ].

İlaçların intrauterin dönemde gelişim bozukluğuna neden olması, ilaca hangi dönemde maruz kalındığı ile yakından ilişkilidir. Gebelik dönemi embriyonik ve fetal gelişim açısından dönemlere ayrılır:

Preembriyonik Dönem: 18 gündür, “ya hep ya hiç” prensibini içerir. Bu dönemde ilaca maruz kalınması kalıcı hasar oluşturacak düzeyde ise embriyonun ölümüne neden olur [ CITATION Uyd \l 1055 ].

Embriyonik Dönem: Teratojenite açısından en hassas olan dönemdir. Bu dönemde hücreler doku ve organ meydana getirmek için farklılaşırlar. Nöral plağın oluşmasından damağın kapanmasına kadar 18-21. günden başlayıp 55-60. güne kadar olan 36 günlük bir periyodu kapsar. Bu dönem içerisinde teratojen bir maddeye maruz kalınması embriyoda organ defektlerine neden olur. Teratojenik ilacın alındığı günde oluşumu en aktif olan organ ya da yapının deformasyona uğraması en fazladır.

Gebeliğin bu döneminde alınan belirli bir ilaç kullanıldığı güne göre farklı bölgelerde deformasyon yapar [ CITATION Uyd \l 1055 ].

Fetal Dönem: Organogenezden sonra gelen ve doğuma kadar olan dönemdir. Fetal organların büyümesi ve fonksiyonlarında bozukluk en sık bu dönemde ilaca maruz kalınması sonucunda oluşabilir [ CITATION Uyd \l 1055 ].

Doğuma Yakın Günler ve Doğum Eylemi: Bu dönemde ilaçların fetüs üzerindeki etkisi geçicidir ve teratojenik etki sayılmaz [ CITATION Uyd \l 1055 ]. Birçok ilacın fetal dolaşıma girmesi için plasentayı geçmesi gerekir ve maruziyet zamanlaması zarar üzerinde kritik bir rol oynamaktadır. İlaçlar teratojen etki ve kötü fetal etkiler olarak iki farklı yoldan hasara yol açar [ CITATION Bur \l 1055 ].

Teratojenite; gebelik sürecinde herhangi bir etken sonucunda, doğum sırasında veya doğum sonrası fark edilen biyokimyasal , morfolojik veya davranışsal bozukluklara denir. Fetüsün büyüme ve gelişmesinde anomalilere yol açan fiziksel, kimyasal ve canlı etkenlere teratojen denir [ CITATION Uyd \l 1055 ]. Teratojenler doku gelişimi ve organ oluşumunda anomalilere ve gebeliğin erken sonlanmasına neden olur. Çoğu teratojenik etki konjenital kalp anomaliliği, nöral tüp defekti, yarık dudak veya damak ve ölü doğuma neden olur [ CITATION Buh \l 1055 ]. Doku veya organ oluşumundan sonra teratojen fetüsü etkilerse gebelik doku veya organ disfonksiyonu ile sonuçlanır. Bazı örnekler doğum sonrası adaptasyonda zorluk, elektrolit anormallikleri ve değişmiş glukoz metabolizmasını içerir. Olumsuz fetal etkilere neden olabilen ilaçlara örnek olarak bazı antipsikotik, antidepresan ve opioid ilaçlar verilebilir [ CITATION Bur \l 1055 ].

Az sayıda ilacın teratojenitesi bilinmektedir. Doğum kusurlarının yalnızca %2-3’ ünün ilaçlarla ilgili olduğu %97-98’ inin diğer nedenlere bağlı olduğu tahmin edilmektedir [ CITATION Bur \l 1055 ]. Teratojenik etki; embriyonik ve fetal gelişim, annenin patofizyolojik özellikleri ve embriyonun genetik özellikleri gibi birçok faktöre bağlı olarak meydana gelir [ CITATION Uyd \l 1055 ].

Şekil 1: Gebelik dönemleri ve gebelik dönemlerine göre teratojenik etkiler [ CITATION Kei \l 1055 ]

Tablo 2: Bazı ilaçların fetüs üzerine toksik etkileri

İlaç Etki

Aminopterin, Metotreksat Büyüme geriliği, yarık damak, meningomiyolesel, mental retardasyon, hidrosefali, mikrosefali,

Androjenler Dişi fetüste maskülinizasyon ve erkek fetüste hipospadias Anjiyotensin Dönüştürücü

Enzim İnhibitörleri (ACE)

2. ve 3. üç aylık dönemlerde fetal renal perfüzyon düşüklüğü ile sonlanan fetal hipotansiyon sendromu, anüri, oligohidramniyoz, kraniyal kemik hipoplazisi, pulmoner hipoplazi,

Antitüberküloz tedavi INH ve PAS’ın bazı merkezi sinir sistemi anomalisini arttırıcı etkisi var Kafein Orta derecede maruz kalımda doğum defektleri ile ilişkisi görülmemiştir.

Yüksek miktarda maruz kalındığında, düşük riski olduğu söylense de bu konudaki bilgiler birbiriyle çelişebilmektedir.

Multivitaminlerin içindeki kobalt

Fetal guatr

Kokain Gebelik kaybı, çok düşük ihtimalle damarsal anomaliler ile ilgili patolojiler Kortikosteroid Yüksek oranda sistemik maruziyet durumunda düşük ihtimalle yarık

damak dudak riskinde artma

Kumarin türevleri Erken maruz kalımda intrauterin büyüme geriliği, ikinci epifizde noktalı kalsifikasyon, nazal hipoplazi, geç dönem maruz kalımda kanamaya ikincil gelişen MSS anomalileri

Siklofosfamid, Siklosporin, Leflunomid gibi diğer kemoteropötik ve

immunosupresif ilaçlar

Klinik araştırmaların birçoğunda bu ilaçların teratojen etkileri olduğu gösterilememiş olmasına karşın yapılan çalışma miktarı sınırlıdır. Bu ilaçlar Dikkatli kullanılmalıdır

Dietilstilbestrol Genital anomaliler, adenozis, adelösan çağında vajenin berrak hücreli karsinomu (risk oranı 1/1000, 1/10,000),

Etil alkol Büyüme geriliği, mikrosefali, mental retardasyon, tipik fasyal dismorfogenezis, anormal kulaklar, kısa palpebral fistül bulgularıyla karakterize fetal alkol sendromu

İyonizan radyasyon 20 rad (0.2 Gy) üstündeki değerler, mikrosefali ya da büyüme geriliği gibi bazı fetal riskler artmaktadır. Ancak mental retardasyon riski çok daha fazla değerlerde gözlenmektedir.

İnsülin şok tedavisi Mikrosefali, mental retardasyon

Lityum tedavisi Sürekli kullanıldığında Ebstein Anomalisi ve diğer anomaliler Minoksidil Yenidoğanda hirsutizm

İntraamniyotik metilen mavisi Fetal intestinal atrezi, hemolitik anemi, yenidoğan sarılığı Metimazol Aplazi kutis

Misoprostol Damar tıkanıklıkları, ekstremitelerde gelişim bozuklukları, Mobius sendromu

Penisilamin Latrus cinsinin tohumlarıyla zehirlenme benzeri bulgular, kollajen bozukluğu, kutis laksa, eklemlerde hiperfleksibilite

Tablo 2’nin Devamı;

Progestin tedavisi Yüksek dozlarda maskülinizasyon,

Propiltiourasil Yenidoğanda doğumla birlikte guatr görülmesi

Radyoaktif izotoplar Gebelik sürecinin 8. haftasından sonra yüksek miktarda I131 _maruziyeti

tiroid hipoplazisi

Retinoid MSS, kulak, dudak, kardiyoaortik anomali riskinde artma, mikroti, anoti, timik aplazi, bronşiyal, aortik ark anomalileri, belirgin konjenital kalp anomalileri

Topikal retinoid Teratojenik etkisi düşük risklidir, Streptomisin 8. sinir hasarı ve işitme kayıpları K vitamini Hemoliz bulguları

Tetrasiklin Kemik ve dişlerde çizgilenmeler yapabilir

Talidomid Sağırlık, anoti, ventriküler septal defekt (VSD), gastrointestinal atreziler, preaksiyal ekstremite gelişim defektleri, fokomeli

Trimetorfin Nöral tüp defektleri

D vitamini Supravalvüler aortik stenoz, Elfin yüz anomalisi, mental retardasyon, Difenilhidantoin Fetal hidantoin sendromu, yüzde şekil bozuklukları, yarık damak, VSD,

gelişim geriliği, mental retardasyon Valproik asit Spina bifida, yüzde şekil bozukluğu, otizm Karbamazepin Yüzde şekil bozuklukları

Kloramfenikol Çeşitli konjenital anomaliler, doz bağımlı kemik iliğinde baskılanma

2.2 Yenidoğan Yoğun bakım Ünitesi (YYBÜ)

Yoğun bakım ihtiyacı olan yenidoğan hastaların iyileştirilmesini amacı ile fiziksel altyapı ve konumu itibariyle hasta bakımı açısından özellik taşıyan, ileri teknolojiye sahip cihazlarla donatılmış, yaşamsal parametrelerin takip edildiği, 24 saat boyunca kesintisiz olarak hasta takip ve tedavisinin düzenlendiği bölümler yenidoğan yoğun bakım üniteleridir [ CITATION Zen \l 1055 ].

Bir prematüre bebeğin anne karnında geçirdiği süre (gestasyon süresi) kısaldıkça bakım alması gereken YYBÜ düzeyi de artmaktadır. Hizmet verilen hastaların problemleri, doğum ağırlıkları, anne karnında geçirdikleri süre gibi parametrelere bağlı olarak YYBÜ’leri, 1.düzey, 2.düzey ve 3.düzey olmak üzere üç kategoriye ayrılırlar. 1. Düzey YYBÜ’si 35-37 hafta arasında doğan prematüre bebeklere hizmet verirken 35 hafta altında doğan bebeklerin ise bir üst üniteye sevki için hazırlığının yapıldığı yerlerdir. 32 hafta veya 1500 gramın üzerinde doğan prematürelerin tedavisi 2.düzey YYBÜ’sinde yapılır. 32 hafta ve/veya 1500 gramın altında doğan prematürelerin bakımları ise 3.düzey YYBÜ’lerinde yapılır. 3.düzey YYBÜ’leri 3A ve 3B olmak üzere ikiye ayrılır. 3B düzeyindeki YYBÜ’leri en küçük ve çok ağır hasta yenidoğanların izlendiği en kapsamlı yoğun bakım üniteleridir. Bu ünitelerde prematüre bebeklerin göz ameliyatı, kalp ve beyin cerrahisi girişimleri uygulanabilmektedir [ CITATION Zen \l 1055 ]. YYBÜ’leri ile ilgili personel ve hizmet kıstasları, düzey belirlenmesi Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmakta, değerlendirilmekte ve kontrol edilmektedir. Sağlık Bakanlığı Tebliği’ne göre YYBÜ’lerinde en az 4 küvöz bulunması istenmektedir. Yılda 1000’den fazla doğum yapan ünitelerde en az 1.düzey YYBÜ olması istenirken 2.düzey üniteler genellikle il ya da bölge hastanesinde yer almaktadır. 3. Düzey üniteler ise genellikle üniversite, eğitim araştırma hastaneleri ve bazı özel hastanelerde yer alır. Genellikle 1.ve 2. düzey ünitelerde çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları görevlendirilirken 3.düzey ünitelerde yenidoğan uzmanları görevlendirilmektedir. Sağlık Bakanlığı, 2.ve 3A düzey ünitelerde, eğitilmiş yenidoğan uzmanı sayısı yeterli olana kadar yenidoğan

eğitimi alan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının tercihen görevlendirilebileceğini belirlemiştir [ CITATION Zen \l 1055 ]. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde, ünitenin düzeyine ve imkanlarına göre değişmekle birlikte, küvöz, radyant ısıtıcı, monitör, serum pompaları, fototerapi cihazı, ventilatör, bebek EEG serebral fonksiyon monitörü, kemik ultrasonografisi gibi teknik donanımlar bulunabilmektedir. Erken doğan bebeklerin, vücut sıcaklıklarını dengeleyecek otokontrol mekanizmalarının ve bağışıklık sistemlerinin yetersizliği, sabit sıcaklıkta ve steril bir ortam gereksinimine yol açmaktadır. Küvöz, yenidoğan bebeğe belli bir nem oranına sahip filtreden geçirilmiş taze hava ve sabit sıcaklıkta, steril bir ortam sunar. Radyant ısıtıcı, prematüre bebeklerin tıbbi işlemler esnasında yatırıldığı, yukarı kısımdan ısıtma ve aydınlatma mekanizmalarına sahip bir çeşit açık hasta yatağıdır. Açık olması nedeniyle nemlendirme olanağının olmaması, prematüre bebeklerin ciltlerinden aşırı sıvı kaybetmelerine neden olabilir. Bu yataklar kullanılırken, bebeklerin üzerinin ince plastik folyo ile sarılması bebeğin sıvı kaybının önüne geçebilir. Sarılığı olan bebeklerde bilirübin seviyesinin belli seviyenin üzerine çıkması santral sinir sisteminde ve işitme sisteminde kalıcı hasarlar oluşturabilir. Fototerapi, deride biriken bilirübinin parçalanmasını sağlayarak bebeğin bu tür hasarlardan korunmasını sağlar [ CITATION Zen \l 1055 ].

Yoğun bakım ünitelerinde bebeği yatan ailelerin düzenli bir şekilde bilgilendirilmesi, meraklarının ve kaygılarının giderilmesi de bu ünitelerin işleyişi ve olası problemlerin önüne geçilmesi açısından önem arz etmektedir. Son yıllarda yoğun bakım ünitelerine anne-bebek odaları dahil edilmeye başlanmıştır. Bu odalarda bebeğin yoğun bakım ihtiyacını karşılayacak teknik donanımın yanı sıra anne için de yatak bulunmaktadır. Tıbbi durumu uygun olan bebekler, ünite ekibi uygun gördüğü takdirde, küvözü ile birlikte annesinin yanında bulunabileceği bu odalara alınmaktadır. Annenin taburculuktan sonra bebeğine ve bebeğinin sorunlarına uyum sağlaması açısından bu odaların işlevi önemlidir [ CITATION Zen \l 1055 ].

2.2.1 Yenidoğan Yoğum Bakım Ünitesinin Düzenlenmesi

YYBÜ’ne yatışı yapılan bebeklerin büyük çoğunluğu preterm özellikte bebeklerdir. Bununla beraber özel bir takip ve tedavi gerektiren term bebeklerde

düzeyde düzenlenir. Yenidoğan özelliklerine göre takip düzeyleri tablo 3’de belirtilmiştir.

Tablo 3: Hasta Yenidoğanların Özelliklerine Göre Yoğun Bakım Düzeyleri[ CITATION Dağ \l 1055 ]

1. Düzey 2. Düzey 3. Düzey

Asfiktik yenidoğanların acil resüsitasyonu

1. düzeye ilaveten; gestasyon yaşı >32 hafta prematüreler

1. ve 2. Düzeye ilaveten; bütün sorunlu yenidoğanların takibi Yüksek riskli bebeklerin 2. ve 3. düzey

YYBÜ’ne transfer edilmesine kadar bakımı

Hafif ve orta derece RDS tanılı bebekler

Gestasyonyaşı <32 haftalık ve doğum ağırlığı <1500gr olan bebeklerin takibi

Risk faktörü olmayan doğum ağırlığı >2000 gr olan prematür bebek bakımı

Şüpheli yenidoğan sepsisi olan bebekler

Ağır RDS’li yenidoğanların tedavisi

Hiperbilurubinemilerin fototerapi ile tedavisi

Hipoglisemik yenidoğanlar Persistan pulmoner hipertansiyon tanısı konulan yenidoğanlar

Normal sorunsuz yenidoğan bebek

bakımı Diyabetik olan ebeveynlerin bebekleri Sepsis Hayatı tehdit eden sekel

bulunmaksızın hipoksi- iskemisi görülen yenidoğan bebekler

Asfiksi sekeli bulunanlar Major konj. anomalisi olanlar

Bu şekilde yapılan sınıflamalar bölgesel perinatal servislerin organizasyonuna ve gelişmesine katkılar sağlar. Obstetrik ve yenidoğan bakımında tam donanımlı ve bütün hizmetleri verebilecek olan perinatal merkezler 3. seviye ünitelerdir. Genellikle bu üniteler üniversite hastanelerinde bulunur ve böylece diğer tıbbi, medikal, pediyatrik ve cerrahi bilim dalları ile konsültasyon yapılması sağlanır. Özellikle postnatal cerrahi girişim veya spesifik bilim dalı konsültasyonlarına ihtiyacı olabilecek bebekler, çok küçük prematüre ve ağır RDS tanılı bebekler 3. seviye bakımı YYBÜ’lerinde yapılarak izlenmelidir. Sadece 1. seviye yenidoğan bakımı yapılan sağlık kuruluşları sağlıklı preterm, sağlıklı yenidoğanlar, komplike olmayan doğumlar, ve gestasyon yaşı büyük olan sağlıklı pretermlere bakım hizmeti sağlamaktadır. Bununla beraber bu servislerde görevli sağlık ekibi yüksek riskli fetal, maternal ve yenidoğan sorunları konusunda tecrübeli olmalı ve 2. veya 3. seviye yenidoğan yoğun bakım hizmeti verilen merkezlere transfer gerçekleştirebilmelidir. Ayrıca bu ekip yenidoğan resüsitasyonlarında tecrübeli olmalıdır. 2. seviye hizmet veren hastanelerde hekimler yüksek riskli gebeliklerden doğan ve yenidoğan döneminde problemleri olması beklenen bebeklerin bakımını sağlar [ CITATION Dağ \l 1055 ].

Yoğun bakım çalışma ortamında; ışıkların sürekli parlak olması, ses yüksekliği, invaziv işlemlerin sık uygulanması ve personelin telaşlı aktiviteleri bulunmaktadır. Bu durum bebek ve ebeveynler için sıklıkla stres oluşmasına neden olabilmektedir. Ebeveynler genellikle ortamdaki aletleri ve eşyaları tanımadıkları için kaygılanabilmektedirler [ CITATION Mil \l 1055 \m Tur].

2.2.2 Yenidoğan Yoğum Bakım Ünitesinde Vücut Sıcaklığının Korunması Çevre sıcaklığındaki oluşan değişiklikler yenidoğan açısından önem arzetmektedir. Miadında doğmuş sağlıklı bebekler dahil bütün yenidoğanlar ortam sıcaklığı değişikliklerinden hızlı etkilenmektedirler. Bu nedenle yenidoğan bakım odası ortam sıcaklığı 22-24 ᵒC arasında olmalıdır. Yapılan bazı çalışmalarda yenidoğan oda sıcaklığının 24-26 ᵒC arasında olması gerektiği belirtilmektedir. Ses ve gürültü miktarı azaltılmış; aydınlık ve güneş gören, ısınması, nem durumu uygun koşullarda bir oda düzenlenmelidir. Oda her gün en az bir defa havalandırılmalı ve ortamın temiz olması sağlanmalıdır [ CITATION Yıl \l 1055 \m Beb \m Per1 \m Tan]. Bebek soba, kalorifer vb. gibi ısıtıcıların çok yakınında bulundurulmamalı; ayrıca hızlı hava ısısı değişikliği olan ortamda bırakılmamalı ve giysileri oda ısısına göre ayarlanmalıdır. Bebeğin vücut ısısında aşırı artış olması, beslenme ve uyku bozukluğu gelişmesine neden olur. Bebeğin vücut sıcaklığının yükseldiği ya da düştüğünü gösteren belirti ve bulgular iyi takip edilmeli ve bakım yapılan oda ısısı yenidoğanın vücut sıcaklığına göre ayarlanmalıdır [ CITATION Beb \l 1055 \m Per1 \m Tan]. Bu konu hakkında değişik fikirler bulunmakla birlikte genelde ilk iki aydan itibaren bebeğin anne ve babasından ayrı bir odada bulunmasının uygun olduğu görüşü belirtilmektedir. Bebek odalarının sesinin duyulabileceği, her an (gece-gündüz) takiplerini rahatlıkla yapabilecek ve gerektiğinde hemen ulaşılabilecek yakınlıkta olması gerekir. Bebek gün içerisinde sık sık kontrol edilirken, yatarken rahatsız etmemek için gece lambası ve oda sıcaklığını ölçmek amacı ile termometre gibi araçlar bebek odasında bulunmalıdır. Bebeğin bakımının ve izleminin yapıldığı ortamda sigara içilmemelidir [ CITATION Yıl \l 1055 \m Tan].

2.3 Prematürite

Normal bir gebelik süreci genellikle 40 hafta ya da 280 gün sürmektedir. Ancak gebelik 37 hafta bitmeden son bulursa bu bebek prematüre olarak

isimlendirilir [ CITATION Dağ1 \l 1055 ]. Doğum kiloları 2500 gr altında olan bebekler “düşük doğum ağırlıklı bebek” ( Low-Birth-Weight, LBW, DDA), 1500 gr altında olan bebeklere “çok düşük doğum ağırlıklı bebek” (VLBW, very LBW, ÇDDA) denilmektedir. 1000 gr altında doğan bebeklere de “aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek” (Extremely Low Birth Weigth-ELBW, ADDA) olarak sınıflandırılır. Prematür bebeklerin %65-70’i 36 haftalıktan büyük ve 1500 gramın üzerinde ağırlığı olan sınırda vakalardır. Preterm bebekler gestasyon yaşlarına göre sınırda prematür (37.hafta), orta derecede prematür (32-36 hafta), ileri derecede prematür (24-31 hafta) olarak da isimlendirilir. Neonatal mortalite, morbidite ve uzun dönemde sağlık sorunları gelişmesinde prematüre doğum çok önemli bir etkendir. Prematür doğum öyküsü olan çocuklarda büyüme geriliği ve solunum yolu hastalıkları, öğrenme güçlükleri, serebral palsi, duyusal bozukluklar görülme insidansı çok daha fazladır. Prematüre doğuma bağlı morbidite fiziksel, psikolojik ve ekonomik açıdan olumsuz sonuçları olmakla beraber genellikle yaşamın diğer dönemlerinde görülür ve [ CITATION Bec \l 1055 ]. Prematür bebeklerin çoğu yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (YYBÜ) takip edilmektedir. Prematüre doğumlar %28’lik bir oranla en önemli neonatal ölüm nedeni olmakla birlikte beş yaş altı çocuklarda ölümlerin %38’i de neonatal dönemde görülmektedir. Preterm doğum insidansı gün geçtikçe artış göstermektedir. Prematüre doğum oranı dünya ortalaması %9,6 olduğu belirtilmekte olup afrika’dan sonra en çok preterm doğum oranı Kuzey Amerika bölgesindedir. Sadece Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) bu oran %12,7’dir ve son 25 senede ABD’deki prematüre doğumların sıklığı %36 oranında artığı bildirilmiştir [ CITATION Mar1 \l 1055 \m Bun].

Prematüre doğumların sebepleri gestasyon yaş ve genetik-çevre etkileşimlerine göre değişiklik göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde prematüre doğum sebepleri arasında %40-45 oranında prematür eylem, %25-40 EMR, %30-35 medikal endikasyonlardır. Medikal tedavi endikasyonları genellikle preeklampsi, eklampsi ve İUBG’dir. Prematüre doğum sayısının yüksek olması konusunda en çok medikal endikasyonların, yardımcı üreme teknikleriyle oluşan çoğul gebelikler ve sezaryen doğum müdahale yöntemlerinin gelişmesi sorumlu tutulmaktadır. Prematür eylem ve EMR her ikisi birlikte spontan doğumlar olarak tanımlanır ve infeksiyon /inflamasyon, damarsal hastalıklar (desidual kanama veya tromboz), stress, uterusun

çok fazla gerilmesi gibi çok çeşitli nedenleri bulunabilir. Spontan doğum eylemi için risk oluşturan nedenler preterm doğum öyküsü, maternal vücut kitle indeksinin düşük olması, periodontal hastalıklar olarak belirtilebilir [ CITATION Gra \l 1055 ]. Prematüre doğuma neden olduğu saptanabilen durumlar Tablo 4’de görülmektedir. Tablo 4: Prematüre doğuma neden olduğu saptanabilen durumlar [ CITATION Can \l 1055 ]

1-Fetal nedenler: Fetal distres, eriroblastozis fetalis olması, çoğul gebelikler, farklı nedenlerle fetalis

2- Plasental nedenler: Ablasio plasenta, plasenta previya

3-Uterus ait nedenler: Servikal yetersizlik, Uterusun anomalileri

4-Anneyle ilgili nedenler: Preeklampsi, infeksiyon (L. monositogenez, B grubu streptokoklar, üriner sistem enfeksiyonları, koryoamniyonit), kronik hastalık (siyanotik kalp hastalığı, böbrek hastalığı), madde kullanım öyküsü (kokain, sigara), sık doğum, anne yaşının <17, anne yaşının >35 olması

5-Diğer nedenler: EMR, düşük sosyoekonomik ve kültür düzeyi, polihidroamniyos, ilaç etkisi

2.3.1 Prematürite ve İntrauterin Büyüme Geriliği

1. Gestasyon yaşına göre küçük bebek (Small for Gestational Age-SGA):  Simetrik SGA: Gestasyon yaşına göre vücut ağırlığı, boyu ve baş

çevresi 10. persantilden düşük ölçülen bebeklere verilen isimdir.  Asimetrik SGA: Gestasyon yaşına göre vücut ağırlığı 10. persantilden

düşük ancak boy ve baş çevresi normal aralıkta ölçülen bebeklere verilen isimdir.

2. Gestasyon yaşına göre uygun bebek (Appropriate Gestational Age AGA): Vücut ağırlığı, gestasyon yaşına göre 10-90 persentil arasında ölçülen bebeklere verilen isimdir.

3. Gestasyon yaşına göre iri bebek (Large Gestational Age-LGA): Vücut ağırlığı gestasyon yaşına göre 90. Persentilin üstünde ölçülen bebeklere verilen isimdir.

Gelişmiş ülkelerde prematüre yenidoğanlar düşük doğum ağırlıklı olan (<2500 gr) bebeklerin yaklaşık %70’ini oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde son 20 yılda yapılan gebelere yönelik beslenme destekleme programları, erken kasılmaları durdurmak amacıyla uygulanan ilaçların ve prenatal bakım kalitesindeki artışa rağmen preterm doğum istatistikleri 1980’de % 9,5 iken 1998’de % 11 gibi oranlara kadar arttığı bildirilmektedir. Bu artışın önemli bir nedeni infertilite tedavisinde yeni gelişmeler sonucu çoğul gebeliklerin artmasına bağlanmaktadır. Maternal nedeler (preeklampsi, plasental dekolman) veya fetal (intrauterin büyüme geriliği, fetal distres) endikasyonlara bağlı seçilen (elektif) doğumlar preterm doğumların %20 ila %30’unu oluşturmaktadır [ CITATION Ass \l 1055 ]. Preterm eylem, prematür doğumların başlıca nedeni olup yüksek risk oluşturan nedenler; maternal demografik özellikler ve yaşam tarzı, tıbbi sorunlardır. Bu risk faktörleri [ CITATION Ney \l 1055 \m Toe \m Say]:

A. Maternal demografik özellikler;

 17 yaşından küçük veya 35 yaşından büyük olması  Gebelik öncesindeki düşük vücut ağırlığı

 Boy kısalığı

 Sosyoekonomik durumun düşük olması  Siyah ırk

B. Yaşam tarzı;

 Gebelik bakımında yetersizlik

 Gebelik sürecinde yetersiz kilo alınması

 Alkol, tütün veya kokain vb. madde kullanılması  Mesleki şartların elverşli olmaması

 Psikolojik stres olması C. Tıbbi durumlar;

 Çoğul gebelikler  Polihidramnios varlığı  Periodontal hastalık varlığı

 Genital kolonizasyon ve infeksiyonlar  Uterus anomalileri

 Vaginal kanama olması  Erken membran rüptürü  Servikal yetersizlik  Koitus ve orgazm

 Antifosfolipid antikor sendromu D. Prematüre doğum öyküsü

E. Genetik faktörler

Yapılan çalışmalarda preterm doğum anamnezinin preterm doğum oluşmasında yüksek risk faktörlerinden biri olduğu bildirilmiştir. Örnek olarak, ilk gebeliği 32 ila 36. haftaları arasında sonlanmış olan kadınların sonraki doğumlarında preterm doğum gelişme oranı % 17 olarak bildirilmiştir. Bununla beraber preterm doğumda ailesel yatkınlıkta söz konusudur. Prematüre olarak doğmuş olan kadınların da prematüre doğurma riskinin arttığı bildirilmektedir [ CITATION McM \l 1055 ].

Bebeğin davranışını ve gelişebilecek problemlerin tahmin edilmesi açısından gestasyonel yaşın saptanması önem arzeder. Yenidoğanın gestasyon yaşının belirlenmesinde maternal son adet tarihinin (SAT) doğru olarak hatırlanması en iyi metodtur. Erken ultrasonografik ölçümler ve diğer obstetrik gözlemler ise bu konuda destekleyici bilgiler vermektedir. Doğum sonrasında gözlem ve fizik muayene bulguları da bu amaçla kullanılmaktadır. Gestasyon yaşı tayininde bebeğin fiziksel bulguları ve nörolojik özellikleri değerlendirilebilir. ‘Dubowitz yöntemi’ genellikle eksi iki haftalık bir kesinlik derecesi ile yaşamın birinci gününde gestasyon yaşının belirlenmesi için sık kullanılmaktadır. Dubowitz skorlaması, cilt durumu, lanugo kıllanması, kulak kepçesinin sertliği, meme dokusunun büyüklüğü gibi 11 fizik muayene bulgusu ile eklem gevşekliği, boyun fleksör kaslarının tonusu, bacak, kalça ve kolların fleksiyonu gibi 10 nörolojik muayene bulgusunun değerlendirilerek skorlanmasını içerir. Ballard skorlaması da Dubowitz yöntemine benzeyen bir skorlama sistemidir. Gestasyonel yaş hesaplaması fizik ve nörolojik değerlendirme sonrasında oluşan puanlar kombine edilerek yapılır. Dubowitz skorlama sistemi 11 fizik ve 10 nörolojik muayene bulgusu kapsadığından merkezlerde uygulamada zorluklar oluşmaktadır. Bu nedenle Ballard ve arkadaşları tarafından Dubowitz skorlamasını 6 fiziksel ve 6 nöromüsküler kriteri kapsayacak şekilde yeniden

düzenlenmiştir. Özellikle immatür yenidoğanlarda ve yoğun bakımda kateter gibi girişimler uygulananlarda, bebeği yerinden hareket ettirmek gerekmediği için yeni Ballard skorlaması çok kolay bir şekilde uygulanabilmektedir. Ayrıca fetal ultrasonografi, radyolojik tekniklerle kemik yaşının saptanması ve gebenin son adet tarihi yoluyla yapılan hesaplamalar gibi yöntemlerle de gestasyon yaşı hesaplanabilmektedir [ CITATION Dağ \l 1055 \m Nel1].

Büyüme geriliği olan yenidoğanlara kullanılacak tanımlama konusunda değişik görüşler bulunmaktadır. Bebeğin AGA, SGA (İUBG olarakta bilinir) veya LGA olduğunun bilinmesi açısından doğum kilosu ve gestasyon yaşı belirleyicidir. SGA ve İUBG (İntrauterin büyüme geriliği) tanımları genellikle birbirlerinin yerine kullanılabilmektedir. Vücut ağırlığı yenidoğanın sağlığının değerlendirilmesi için yetersiz bir gösterge olabilir. İUBG terimi fetüsün büyümesinde anormaliğinin olduğunu belirtmek için kullanılır [ CITATION McM \l 1055 ].

A. Preterm İUBG: Doğum zamanı 37 hafta altında olan ve bununla birlikte SGA olan bebeklerdir.

B. Term İUBG: 37 hafta ile 42 hafta arasında doğan ve bununla birlikte SGA olan bebeklerdir.

C. Post-term İUBG: Doğum zamanı 42 haftadan daha sonra olan ve bununla birlikte SGA olan bebeklerdir.

D. SGA: Her sınıflamada değişik tanımlamalar olabilir. Bu sınıflandırmalar cinsiyet, ırk, genetik altyapı ve çevresel faktörlere bağlı olarak değişebilmektedir.

2.3.2 Prematüre Yenidoğanların Sorunları

Prematüre bebeklerde görülen problemler bebeğin immatürasyonu oranında daha fazla görülen bütün sistemleri içeren problemlerdir. Bu problemlerden en sık olanları PR, RDS, PDA, NEK, IVK, BPD, prematüre osteopenisi, prematüre anemisi,

prematüre apnesi, hipoglisemi, hipotermi, hiperbilirubinemi ve enfeksiyonlardır [ CITATION Can \l 1055 ].

2.3.2.1 Solunumsal Sorunlar

2.3.2.1.1 Respiratuar Distres Sendromu

Respiratuar distres sendromu, sıklıkla preterm bebeklerde izlenen, akciğerlerin gelişmemesi ve sürfaktan eksikliğinden kaynaklanan solunum problemi sendromudur. Respiratuar distres sendromu, prematüre bebeklerde solunum sıkıntısının en sık saptanan nedendir, preterm doğumla bağlantılı en önemli mortalite ve morbidite nedenidir. Geçmişte “hiyalen membran hastalığı” olarak da tanımlanan respiratuar distres sendromunda yetersiz ve gelişmemiş sürfaktan nedeniyle akciğerlerde ilerleyici atelektaziler ve fonksiyon bozukluğu oluşur. Gebelik haftası düştükçe RDS görülme sıklığı artar ve 30. gebelik haftasından önce doğmuş olan bebeklerde RDS riski çok yüksektir. Gebelik yaşı 24-28 hafta olan bebeklerde %60-80, gebelik yaşı 32-36 hafta arasında olan bebeklerde ise %5-30 oranında gelişir[ CITATION Kor \l 1055 ].

2.3.2.1.2 Bronkopulmoner Displazi

Bronkopulmoner displazi (BPD) ilk olarak Nortway ve arkadaşları tarafından 1967 yılında mekanik ventilasyon ve yüksek düzeyde destek oksijen tedavisi almış olan preterm bebeklerin ağır akciğer hasar sendromu olarak tanımlanmıştır. BPD'nin bu ilk tanımı mekanik ventilasyonun preterm yenidoğanlarda yeni olarak kullanılmaya başlandığı ve ortalama doğum kilosu 2.3 kg olup BPD gelişen hastalar için kullanılmıştır. BPD patolojisi kalıcı havayolu hasarı, epitelyal metaplazi, düz kas hipertrofisi ve amfizeme ilerleyen parankimal fibrozis olarak tanımlanmış ve bu dönemde deneysel çalışmalarda BPD nedenleri olarak gelişmekte olan akciğerin mekanik ventilasyonu ve oksijene maruziyeti gösterilmişti[ CITATION OBr \l 1055 ].

Yenidoğan yoğun bakım uygulamaları son 30 yılda değişti. Gestasyonel yaşı 28 haftanın altında ve doğum ağırlığı 1000 gr altında olan birçok aşırı düşük doğum

ağırlıklı yenidoğan (Extremely low birth weight- ELBW) artık hayatta kalabilmektedir. Bu çok immatür yenidoğanlar BPD için daha fazla risk altındadır[ CITATION Fan \l 1055 ]. Mekanik ventilasyon ve oksijen maruziyeti dışında diğer faktörlerin de ELBW pretermlerde BPD oluşumuna katkıda bulunduğunun saptanmasıyla BPD epidemiyolojisi değişmiştir. Başlıca ilişkili faktörler postnatal sepsis, patent duktus arteriosus (PDA) ve antenatal koriyoamniyonitdir[ CITATION Ban \l 1055 ]. Bir kısım ELBW pretermlerde ağır solunum güçlüğü sendromu (respiratuvar distres sendromu-RDS) veya başlangıçta yüksek destek oksijen veya mekanik ventilasyon ihtiyacı olmadan da BPD gelişebilir.

Risk altındaki hastaların prematüritesi arttıkça BPD'nin teşhisi yıllar içinde değişen tanımlar ile yeniden şekillenmiştir. Birçok güncel bildiriye göre BPD postkonsepsiyonel 36. haftada oksijen destek ihtiyacının olması olarak tanımlanmıştır. BPD'li bebeklerin klinik durumunu daha iyi tanımlayabilmek için 2000 yılında Ulusal Sağlık Enstitüsü BPD için derecelendirilmiş tanımlama önermiştir[ CITATION Job \l 1055 ]. Son olarak Walsh ve arkadaşları [ CITATION Wal \l 1055 ] BPD tanısını standardize etmek için oksijen ihtiyaç testini geliştirmiştir. Pozitif basınçlı ventilasyon veya >%30 destek oksijen ihtiyacı ile oksijen satürasyonu %90-96 arasında seyreden hastalar BPD olarak tanımlanır ve ileri tetkik yapmaya gerek yoktur. Yüzde 30 altında oksijen alan veya >%30 oksijen ile satürasyonu %96 üzerinde olan hastalar oda havasında satürasyon takibi yapılarak izlenir. Oksijenin kesilmesi aşamasında satürasyonu 30 dakika boyunca %90 üzerinde idame edilememesi durumu da BPD olarak tanımlanmıştır. Oksijen ihtiyaç testinin kullanılması ile BPD tanısı 1250 gram altındaki bebeklerde %35'ten %25’e düşmüştür. Otuzaltıncı haftada oksijen ihtiyacının halen devam etmesi şeklindeki BPD tanımında öncesinde çeşitli maruziyetler (RDS, mekanik ventilasyon gibi), akciğer grafisi veya laboratuvar test anomalisi gibi bulgulara gerek yoktur. BPD tanısı klinik bulgu ve laboratuvar testine dayanan birçok tıbbi tanımlamanın aksine kesin sınırları olan bir tanım değildir. BPD'nin tanısı 36. haftada konulmasına rağmen BPD gelişimini önleme- ye yönelik girişimler antenatal maruziyetlerin önlenmesi ile başlayıp; preterm doğumun dakikalar ve haftalar sonrasında BPD ile ilişkili olduğu bilinen faktörlerin üzerine yoğunlaşmayı gerektirir.

2.3.2.1.3 Apne

Preterm bebeklerde genellikle düzenli solunumdan periyodik solunum ve apne epizodlarına kadar değişiklik gösteren çeşitli solunum şekilleri görülür. Periyodik solunum 10-15 dakika arayla 6-7 saniye süren solunum işlevinde duraklamadır. Apne ise genellikle bradikardi ve siyanozla birlikte görülen, solunum işlevinin 20 saniyeden daha uzun süre durması olarak tanımlanır. Apne santral, obstruktif veya mikst tip apne olmak üzere 3 gruba ayrılabilir. Prematüre bebeklerdeki tüm apnelerin %53-71’i mikst apne, %12-20’si obstruktif apne, %10-20’si santral apnedir. Gestasyon yaşı azaldıkça kısa süreli merkezi apnelerin sıklığı artmaktadır [ CITATION Bro \l 1055 ].

Prematüre bebeklerde herhangi bir nedene bağlanamayan idiyopatik apneler görülebilir. Ancak idiyopatik prematüre apnesi teşhisi konmadan önce bazı patolojik nedenler elimine edilmelidir [ CITATION Ege \l 1055 ]:

1. Lokal enfeksiyonları 2. Bakteriyemi ya da sepsis 3. NEK

4. İntrakranial kanama, PVL, hidrosefali 5. Hipoksik iskemik ensefalopati

6. PDA ve sağdan sola şant 7. Gastroözofageal reflü 8. Hipoglisemi

9. Hiponatremi, hipokalsemi, asidoz 10. Hipertermi, hiportermi

11. Anemi

12. İlaçlar veya anestezik ajanlar

13. Hipovolemi ve hipoksi yapan durumlar

14. Üst hava yolu obstrksiyonu (nazal stenoz, koanal atrezi, vokal kord paralizisi )

15. Konvülsiyon

McDonald tarafından ortaya konmuştur. Ciddi preterm apnesi ve rekürren apne atakları bulunan bebeklerin gelişimsel sorunlar konusunda riskli olacağı, apne ve bradikardi bulgusu gözlenen bebeklerde spastik diplejinin daha çok görülebileceği öne sürülmüştür [ CITATION Cro \l 1055 ].

2.3.2.2 Kardiyovasküler Sorunlar

2.3.2.2.1 Patent Duktus Arteriozus (PDA)

Prematüre bebeklerde neonatal mortalite ve morbidite artmasıyla yakından bağlantılı olduğu 15 yıldan fazla süredir bilinen patent duktus arteriozus (PDA)’un kalpte önemli oranda soldan sağa şanta neden olduğu bilinmektedir [ CITATION Cot \l 1055 ]. Fetal yaşam süresince pulmoner arterde bulunan kanın büyük bir kısmı duktus arteriosus bağlantısı ile aortaya geçmektedir. Duktus fonksiyonel olarak doğum sonrası ilk 12-15 saatten önce pulmoner kısımdan başlayarak kapanmaktadır. Anatomik tam kapanma ilk 2-3 Haftada oluşurken, fonksiyonel kapanma ilk 2 günde oluşur [ CITATION Yur \l 1055 ]. Prematürelerde PDA’nın görülme oranı %20 ve %60 arasında değişmekle birlikte, bu oran bebeğin doğum ağırlığı ve gebelik haftasıyla ters orantı göstermektedir [ CITATION Hil \l 1055 ].

Prevelans ise 1500 gramdan düşük ağırlıklı doğan bebeklerde %50’ye kadar artmaktadır [ CITATION Mou \l 1055 ]. Prematürelerde, immatür duktusun PO2’ye

bağlı kasılmaya daha az duyarlıyken prostaglandin ile vazodilatasyona daha hassas olması ve bu bebeklerde duktus medial kas dokusunun az oluşu gibi faktörler duktusun açık kalma nedenlerindendir [ CITATION Cly \l 1055 ]. Furosemid prostaglandin sentezini arttırarak PDA’da artmaya sebep olabilceği belirtilmiştir. Aşırı sıvı yüklemesi uygulamasının da duktus kaynaklı kalp yetersizliği semptomlarını arttırdığı bilinmekte ve surfaktan akciğer direncini düşürmesi nedeniyle sol-sağ şantın artmasına neden olmaktadır. Ayrıca fototerapi tedavisi, hipokalsemi, ve teofilin tedavisi de PDA sıklığında artmaya neden olabileceği bildirilmiştir [ CITATION Yur \l 1055 ]. Respiratuar distres sendromu (RDS) [ CITATION Thi \l 1055 ], perinatal asfiksi [ CITATION Cot1 \l 1055 ] ve hayatın ilk günlerinde fazla sıvı tedavisi verilen [ CITATION Bel \l 1055 ] preterm bebeklerde klinikte semptomatik PDA gelişmesi eğilimi görülmektedir.

Ekokardiyografik inceleme ve klinik bulgular tanı koyma sürecinde yardımcı olmaktadır. Fakat PDA nedeniyle oluşabilecek problemler özellikle klinik bulgularla uyumluluk göstermektedir. Klinikte önemli faktörlerden biri şant akımının ne düzeyde kompanse olduğu ve ne kadar devam ettiğidir. PDA’nın klinik bulguları:

 Kalpte üfürüm (%75 sistolik, %25 devamlı)

 Daha önce RDS tanısı olup düzelen infantta nedeni belli olmayan persistan apne

 Aktif prekordium, nabız basıncı geniş, güçlü periferik nabızlar.  CO2 retansiyonu olması

 Oksijen gereksiniminde artış

 Radyolojik olarak pulmoner vasküler bulgularda artış ve kardiyomegali.  Hepatomegali [ CITATION Ski \l 1055 \m Dav].

Soldan sağa şantı belirgin olarak gelişen PDA’nın kalp debisindeki değişimden kaynaklanan komplikasyonları; prematüre retinopatisi (ROP) [ CITATION Noe \l 1055 ], nekrotizan enterokolit (NEK) [ CITATION Dav \l 1055 ], ventilatörde kalma süresinin uzaması ile oluşan bronkopulmoner displazi (BPD) [ CITATION Eva \l 1055 ] ve intraventriküler kanamadır (İVK) [ CITATION Whe \l 1055 ] ve. PDA’yı kapatmak morbiditeyi azaltmakta ancak mortaliteyi değiştirmemektedir. Genellikle 1000 gr altında doğan 3-4 günlük bebeklerde ekokardiyografi ile saptandığında, 1000 gr üstündeki bebeklerde ise kendiliğinden kapanabileceği için birkaç gün beklenerek hemodinamik olarak önemli olan ve 7-10. günlerde klinik bulgu veren şantlar için kapatma tedavisi tavsiye edilmektedir. İlaçla tedavi başarısı sağlanmadığında ya da ilaçla tedavinin kontrendike olması durumunda cerrahi ligasyon yöntemiyle kapatma yapılmalıdır [ CITATION Yur \l 1055 \m Kni].

2.3.2.2.2 Hipertansiyon

Yenidoğan döneminde kan basıncı (KB) ölçülmesi ilk olarak Ribemont tarafından 1879 tarihinde umblikal arterden yapılmıştır. Yenidoğan döneminde hipertansiyon (HT) klinik takipte önemli bir sorun olarak 1970'lerde karşımıza çıkmıştır. Sistolik veya diyastolik KB %95’e eşit veya yüksek, ortalamanın da 2

ve sistolik KB doğum ağırlığı ve gebelik yaşı ile yakından ilişkilidir. Yenidoğan döneminde HT nadirdir. Ancak yoğun bakım ünitelerinde izlenen (term veya preterm) yenidoğanlarda HT oranı %0,7 ile %3 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir. Ayrıca annede sigara içme ve hipertansiyon olan bebeklerin Kan basıncı değerleri annesi normotansif olanlardan daha yüksek bulunmuştur [ CITATION Sin1 \l 1055 ].Yenidoğan döneminde KB ölçümünde sık kullanılan invaziv olmayan teknikler; oskultasyon, palpasyon, flush ve doppler ultrasonografi teknikleridir. Doppler ultrasongrafi ile bulunan sistolik değerler intra arteriyel ölçüm sonuçlarıyla paralel olarak seyretmektedir[ CITATION Tüm \l 1055 ].

Wael ve ark. [ CITATION Wae \l 1055 ] ‘nın 2572 yenidoğanda yaptıkları çalışmada HT sıklığı %1,3, HT’nun tespit edildiği ortalama yaşın 5 gün olduğu, %41’inin antihipertansif tedavi aldığı, takiplerinde 6. ayında bebeklerin %15‟inde anti hipertansif tedaviye devam edildiği gözlenmiştir. Hastaların üçte biri asemptomatikdir. Klinik bulgu gelişenlerde ise semptomlar spesifik değildir. Kardiovasküler sistem bulguları (konjestif kalp yetmezliği, periferik nabızların eşit alınamaması, kardiyomegali, hepatomegali, vasomotor bozukluk), respiratuar sistem bulguları (takipne, siyanoz), santral sinir sistem bulguları (tremor, konvülziyon, letarji, koma, apne, tonus artması, opistotonus, asimetrik refleks, fasial paralizi, hipertansif retinopati, serebral ödem, hemoraji), renal bulgular (dehidratasyon, sodyum kaybı, oligüri, anüri, böbreklerde büyüklük) saptanabilir. Bunlara ek olarak spesifik olmayan genel bulgular (abdominal distansiyon, ödem, ateş, beslenmede isteksizlik) görülebilmektedir [ CITATION Tul \l 1055 ].