242
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33:242-245
G‹R‹fi
BGS’lar (Streptococcus agalactiae) yenido¤an ve eriflkinlerde de¤iflik infeksiyon tablolar›na yol açar-lar. Yenido¤an infeksiyonlar›, erken bafllang›çl› (sepsis,menenjit,pnömoni) ve geç bafllang›çl› (menenjit , osteomiyelit, artrit vb.) olarak ortaya ç›-karken, eriflkin BGS infeksiyonlar› ise gebelerde da-ha çok obstetrik ve jinekolojik giriflimlerle birlikte olup sepsis, postpartum endometrit, amniyonit, nek-rozitan fasiit gibi tablolara neden olmaktad›r (1,2).Gebe olmayan eriflkinlerde, BGS
infeksiyonla-r› diyabet, kronik karaci¤er hastal›¤›, malignite gibi predispozan faktörlerin varl›¤›nda artmaktad›r. BGS ‘lar›n neden oldu¤u yenido¤an infeksiyonlar›, ço-¤unlukla do¤um s›ras›nda vertikal bulafl ile ortaya ç›-kar. Daha seyrek olarak da, hastaneden veya toplum-dan kazan›lan mikroorganizmalarla da olabilmekte-dir. Özellikle do¤um s›ras›nda BGS ile yo¤un temas, yenido¤an›n solunum yollar›nda kolonizasyon, pnö-moni, sepsis ve menenjitle sonuçlanan hastal›k süre-cini bafllatmaktad›r. BGS, gebelerin genitoüriner sis-temlerinde % 10-40 oran›nda bulunabilmektedir. Bu gebelerden do¤an bebeklerin yaklafl›k yar›s›nda
ko-Vajinal ve Rektal Kolonizasyonu Olan Gebelerden ‹zole
Edilen B Grubu Streptokoklar›n Antibiyotiklere
Duyarl›-l›klar›
Aynur TOPKAYA(*), Metin KÜÇÜKERCAN(**), Naz O⁄UZO⁄LU(**), Nuriye ÜNAL(**), Kezban NAR‹N(***)
(*) Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul (**) Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹stanbul
(***) Zeynep Kamil Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Hastanesi, Kad›n Do¤um Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Vajinal ve rektal kolonizasyonu olan gebeler, yenido¤an›n B grubu streptokok (BGS) infeksiyonlar›n›n en önemli kayna¤› olup, BGS eradikasyonu amac›yla antimikrobiyal tedavi uygulamalar› tüm dünyada tart›fl›lmaktad›r. Bu amaçla BGS tafl›y›c›l›¤› araflt›r›lan ge-belerin vajinal ve rektal sürüntü örneklerinden izole edilen toplam 68 BGS kökeninin, tedavide kullan›lan antimikrobiyallerden, pe-nisilin, ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, klindamisin, ofloksasin, eritromisin, vankomisin, seftriakson duyarl›l›klar› disk difüzyon yöntemi ile belirlenmifltir. Penisilin, ampisilin ve vankomisine direnç saptanmazken, en yüksek direnç % 92.6 oran›nda tetrasikline karfl› bulunmufltur. Çal›flmaya al›nan kökenler‹n % 11.8 ‘inin çoklu antibiyotik direncine sahip oldu¤u görülmüfltür. Penisilin duyar-l›l›¤› olan gebelerde B grubu streptokok eradikasyonunda kullan›labilecek di¤er antibiyotiklere direnç oran› ise % 1-13 aras›nda de-¤iflmektedir. Gebelerden izole edilen BGS ‘lar›n antibiyotik duyarl›l›klar›n›n rutin olarak incelenmesinin, hem kolonizasyondan so-rumlu bakterilerin eradikasyonu, hem de invazif infeksiyonlar›n tedavisinde yol gösterici olaca¤› düflünülmüfltür.
Anahtar Kelimeler: B grubu streptokok, antibiyotiklere duyarl›l›k
SUMMARY
Antibiotic Susceptibilities of Group B Streptococci Isolated from Vaginal and Rectal Colonization in Pregnant Women
P regnant women with vaginal and rectal colonization, are the most important reservoirs for group B streptococcal ( GBS ) infecti-ons of the newborn. There is an ungoing discussion on the use of antimicrobial therapy for the eradication of GBS.
Antibiotic resistance patterns of GBS isolated from pregnant women was studied. A total of 68 strains were isolated from vaginal and rectal specimens of pregnant women who have screened for GBS carriage. Strains were tested for their susceptibility to penicil-lin, ampicilpenicil-lin, tetracycline, chloramphenicol, clindamycin, ofloxacin, erythromicin, vancomycin and ceftriaxone. By disc diffusion method no resistance to penicillin, ampicillin and vancomycin was found. A high level of resistance against tetracycline was noted (92.9%). 11.8 % strains exhibited a multiple antibiotic resistance pattern. We recommended that routine reporting of GBS suscep-tibilities be adopted to help guide the clinician in the choice of antibiotic therapy for invaziv GBS infections and eradication of co-lonization.
A. Topkaya ve ark., Vajinal ve Rektal Kolonizasyonu Olan Gebelerden ‹zole Edilen B Grubu Streptokoklar›n Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›
243 CAMP pozitif kökenlere lateks aglütinasyon (Oxo-id), yöntemiyle serogruplama ifllemi uygulanarak B grubu olduklar› do¤rulanm›flt›r. Streptokok kö-kenleri, duyarl›l›k testi yap›l›ncaya kadar % 5 ko-yun kanl› Todd-Hewitt buyyonunda -20 °C de sak-lanm›flt›r.
Duyarl›l›k testleri : Duyarl›l›k testi Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile NCCLS ( M2A7) öneri-leri do¤rultusunda yap›lm›flt›r. ( 6 ). Bakteriöneri-lerin 0.5 Mc Farland standart tüpünün bulan›kl›¤›ndaki logaritmik faz kültürlerinden 10 kat suland›r›ld›k-tan sonra 10 ml. al›narak % 5 koyun kanl› Mueller-Hinton agar besiyerine yay›lm›fl ve antibiyotik diskleri yerlefltirilmifltir. Çal›flmada, penisilin (10 ‹U), ampisilin (30 μg ), eritromisin (15 μg ), tetra-siklin ( 30 μg ), kloramfenikol (30 μg ), klindami-sin (2 μg ), ofloksaklindami-sin (5 μg ), seftriakson ( 30 μg ), vankomisin ( 30 μg ) diskleri (Oxoid) kullan›l-m›flt›r. Besiyerleri 35 °C’de 18-20 saat inkübasyo-na b›rak›ld›ktan sonra diskler etraf›nda oluflan inhi-bisyon zon çaplar› ölçülerek kaydedilmifl ve NCCLS M100S11, tablo 2H’a göre yorumlanm›fl-t›r. Kontrol kökeni olarak S.pneumoniae ATCC 49619 kullan›lm›flt›r.
BULGULAR
Çal›flmaya dahil edilen toplam 68 streptokok köke-ninin izolasyon bölgesine göre da¤›l›m› Tablo 1’de verilmifltir.
‹zolasyon bölgesi Say› (%)
Vajina 43 63.2
Rektum 14 20.6
Vajina + Rektum 11 16.2
Kökenlerin ço¤unun vajina kaynakl› oludu¤u görül-müfltür. Kullan›lan antibiyotiklere karfl› streptokok-lar›n duyarl›l›k sonuçlar› Tablo 2 ‘de gösterilmifltir.
Tablo 2. BGS kökenlerinin (n:68) antibiyotiklere duyarl›l›k dene-yi sonuçlar
lonizasyon oluflmakta, kolonize yenido¤anlar›n da % 1-2’ sinde ciddi infeksiyonlar saptanmaktad›r. Yenido¤an›n erken bafllang›çl› BGS infeksiyonlar› en fazla yaflam›n ilk haftas›nda ve özellikle de % 90’› ilk günlerde ortaya ç›kmakta ve s›kl›kla fulmi-nan seyretmektedir. Yenido¤an›n BGS infeksiyon-lar› riskli gebe grupinfeksiyon-lar›na kemoprofilaksi uygulana-rak önlenebilmektedir (8). Kemoprofilaksi için ön-celikle önerilen antibiyotikler penisilin ve ampisi-lindir. Ancak çeflitli yay›nlarda ; BGS’ larda penisi-lin tolerans›n›n artmakta oldu¤u, özellikle yo¤un antibiyotik kullan›lan s›¤›rlardan izole edilen kö-kenlerde çoklu beta laktam antibiyotik direncinin saptand›¤› ve plazmid arac›l› çoklu ilaç direncinin BGS’ larda deneysel olarak mümkün oldu¤u bildi-rilmifltir (3-5).
Çal›flmam›zda, bölgemizdeki gebelerin çeflitli ör-neklerinden izole edilen BGS kökenlerinin, ülke çap›nda yap›lacak olan epidemiyolojik çal›flmalara katk›da bulunabilmek amac›yla kolonizasyon ve neden olduklar› infeksiyonlar›n tedavisinde kullan›-labilecek antibiyotiklerden penisilin, ampisilin, tet-rasiklin, kloramfenikol, klindamisin, ofloksasin, eritromisin, vankomisin ve seftriaksona duyarl›l›k-lar› araflt›r›lm›flt›r. .
GEREÇ VE YÖNTEM
Örnekler: Kas›m 2000- 2001 tarihleri aras›nda, Zeynep Kamil Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Hasta-nesi ve Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde do¤um yapan kad›nlar aras›ndan randomize olarak seçilen gebelerden do¤um öncesi vajinal ve rektal sürüntü örnekleri al›narak, 15μg/ml nalidiksik asit ve 8μg/ml gentamisin içeren 3 ml Todd-Hewitt buyyonlu tüpler içinde laboratu-vara iletilmifltir. 37 °C’de bir gecelik inkübasyon sonras›nda tüplerden %5 koyun kanl› agara pasajlar yap›lm›flt›r. Üreyen β hemolitik kolonilerden yap›-lan preparatlar Gram yöntemi ile boyanarak ince-lenmifl, mikroskopik görünümü streptokokla uyum-lu olan kolonilerden katalaz testi negatif olanlar streptokok olarak de¤erlendirilmifl ve ileri tan›mla-maya gidilmifltir. Saf kültür olarak elde edilen kö-kenlerin basitrasin ve trimetoprim/ sulfametoksazo-le (SXT) duyarl›l›k isulfametoksazo-le CAMP faktör pozitifliksulfametoksazo-leri araflt›r›lm›flt›r. Basitrasine ve SXT’e dirençli ve
Tablo1. BGS kökenlerinin izolasyon bölgelerine göre da¤›l›m›
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33:242-245
244
Antibiyotik Duyarl› Orta duyarl› Dirençli
Say› (%) Say› (%) Say› (%)
Duyarl›l›k deneyi sonuçlar›m›za göre 68 BGS köke-ninde penisilin, ampisilin ve vankomisine direnç saptanmam›flt›r. Ancak penisilin için sekiz, ampisilin için de iki köken orta duyarl› bulunmufltur. Köken-lerin % 92.6’s› tetrasikline dirençli bulunurken, bunu % 16.2 ile kloramfenikol ve % 13.2 ile klindamisin direnci izlemifltir. Eritromisine direnç oran› % 7.4 olarak saptan›rken, seftriaksona % 5.9, ofloksasine ise % 1.5 oranlar›nda dirence rastlanm›flt›r. ‹ki anti-biyoti¤e dirençli köken oran› % 8.8 , üç antianti-biyoti¤e dirençli köken oran› % 4.4, dört ve daha fazla say›-daki antibiyoti¤e dirençli köken oran› ise % 7.4 ola-rak bulunmufltur.
TARTIfiMA ve SONUÇ
BGS’ lar k›rk y›l› aflk›n süredir giderek önem kaza-nan infeksiyon etkenleri aras›nda say›lmaktad›r. Bu mikroorganizmalar yenido¤anlarda, süt çocuklar›n-da, lo¤usalarda ve altta yatan hastal›¤› olan eriflkin-lerde önemli potansiyel patojenlerdir. BGS infeksi-yonlar› geliflen tan› ve tedavi olanaklar›na ra¤men, önemli bir mortalite ve kal›c› sekel nedeni olabil-mektedir. Gerek hastal›klar›n insidans›nda, gerekse morbidite ve mortalitedeki art›fl nedeniyle koruma stratejilerinin gelifltirilmesi zorunlu olmufltur. Son y›llarda özellikle geliflmifl ülkelerde , tafl›y›c›l›k,ver-tikal geçifl ve serotip da¤›l›m›n› belirlemeye yönelik yo¤un çal›flmalar, infeksiyon patogenezi ve epidemi-yolojisi ile ilgili verilerin birikmesini sa¤lam›fl-t›r.Vertikal, geçifli dolay›s›yla infeksiyonlar› önle-mek üzere, kemoprofilaksi protokolleri oluflturul-mufltur (7,8). Ülkemizde yap›lan çeflitli çal›flmalarda, kad›nlarda kolonizasyon oran›n›n % 2,3 ile 13,6 ara-s›nda de¤iflti¤i görülmektedir. (9-14). Kolonizasyon saptand›¤›nda eradikasyon için seçilecek antibiyoti-¤in belirlenmesi gerekmektedir. Eradikasyon için s›k
kullan›lan penisilin ve ampisilin ile hem kolonizas-yonda hem de sistemik infeksiyonlar›n tedavisinde artan oranlarda baflar›s›zl›klar bildirilmifltir (15). ‹n vitro duyarl›l›k deneyleri, tedavi etkinli¤ini belirle-yen bafll›ca faktör olmamakla birlikte klinisbelirle-yenin te-davi seçeneklerini belirlemesi için rehber olarak önem tafl›maktad›r. Streptokok infeksiyonlar›n›n te-davisinde, penisiline alternatif seçenek olan eritro-misin ile BGS kolonizasyonunun eradikasyonunda baflar›l› sonuçlar elde edilmifltir. Ancak son zaman-larda, eritromisine karfl› artan oranlarda direnç sap-tanmaktad›r. Bu durum eritromisinin, özellikle Chlamydia ve Ureaplasma gibi ürogenital sistem patojenleri için s›kça kullan›lmas›na ba¤lanmaktad›r. (16). De¤erlendirmeye ald›¤›m›z antibiyotiklerden klindamisin ve seftriakson, postpartum endometrit gibi obstetrik hastal›klar›n tedavisinde yayg›n kulla-n›ma sahiptir. Bu antibiyotiklere direnç oran› s›ras›y-la % 13.2 ve % 5.8 os›ras›y-larak bulunmufltur. Di¤er ülke-lerden yap›lan çal›flmalarda da benzer oranlarda ben-zer sonuçlar bildirilmifltir. Berkowitz ve ark. (17) eritromisin, klindamisin ve sefoksitin direncini s›ra-s›yla % 9, % 9.5 ve % 15.3 olarak bildirmifller ve BGS’lara antibiyotik duyarl›l›k testinin rutin olarak uygulanmas›n› önermifllerdir. ‹n vitro duyarl›l›k test-lerinde penisiline dirençli BGS kökeni saptanmama-s›na ra¤men tedavide karfl›lafl›lan baflar›s›zl›klar, al-ternatif antibiyotik seçimini gündeme getirmifltir. Çal›flmam›zda, alternatif olarak düflünülebilecek an-tibiyotiklerden tetrasiklin, klindamisin ve eritromisi-ne direnç oranlar›n›n ve çoklu antibiyotik direncieritromisi-ne sahip köken say›s›n›n fazla oldu¤u görülmüfltür. So-nuç olarak, özellikle gebelerden izole edilen BGS’lar için antibiyotik duyarl›l›k testinin rutin olarak yap›l-mas› tedavi baflar›s›zl›klar›n› önleyecek ve eradikas-yonu sa¤layacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Topley and Wilson’s Principles of Bacteriology Vi ro-logy and Immunity.Streptococcal Diseases Willams & Wilkins Baltimore. 59:244(1984).
2. Edwards SM, Baker C J : Streptococcus agalactiae (Group B Streptococcus) Mandell,Douglas and Ben-net’s(ed) Principles and Practice of Infectious Disea-ses.Group B Streptococcus.Churchill Livingstone Phila-delphia 190:21562 (2000).
3. Kim,K S, and Anthony B F: Penicillin tolerance in
Penisilin 60 (88.2) 8 (11.8) -Ampisilin 66 (97.1) 2 (2.9) -Tetrasiklin 2 (2.9) 3 (4.4) 63 (92.6) Kloramfenikol 49 (72.2) 8 (11.8) 11 (16.1) Klindamisin 57 (83.8) 2 (3.0) 9 (13.2) Ofloksasin 62 (91.2) 5 ( 7.4 ) 1 (1.5) Eritromisin 57 (83.8) 6 ( 8.8 ) 5 ( 7.4) Vankomisin 68 (100) - -Seftriakson 63 (92.6) 1 (1.8) 4 ( 5.8)
245
group B streptococci isolated from infected neonates. J In-fect Dis 144: 411 (1981).
4. Berghash S R, and Dunny G M : Emergence of a mul-tiple beta-lactam resistant phenotype in group B strepto-cocci of bovine origin. J Infect Dis. 151: 494 (1985). 5. Hershfield V: Plasmid mediated multiple drug resistan-ce in group B streptococci: transferability and molecular properties. Plasmid 2: 137 (1979).
6. National Committee for Clinical Laboratory Stan-dards : Performance stanStan-dards for antimicrobial suscepti-bility test. Approved standard NCCLS document M2A7, Pennsylvania (2001).
7. Kenneth M B, Samuel P G : Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease with selective ›n-trapartum chemoprophylaxis. New Engel J Med 314: 1665 (1986).
8. Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Guidelines for prevention of group B streptococcal (GBS) infection by chemoprophylaxis. Pediatrics 90:775 (1992).
9. Gökalp A,O¤uz A,Bak›c› Z,ve ark.: Neonatal grup B streptokok kolonizasyonunun annelerdeki anorektal sistem tafl›y›c›l›¤› ile iliflkisi. Türk Mikrobiyol Bült 20: 248 (1986).
10. Balatl› T,Akflit F,Kiraz N: Gebelerde son trimesterde Grup B Streptokok kolonizasyonu. Türk Mikrobiyol Cem Derg 9:309 (1989).
11. Shokouhizcideh S,Köksal F,Yark›n F,ve ark.: Gebe kad›nlar›n genitoüriner sistemlerinde Mycoplasma ve B Grubu Streptokoklar›n insidensi ile gebeli¤e etkileri. Türk Mikrobiyol Bült 26:253(1992).
12. Özinel M.A,Tokbafl A: Kad›n genital sisteminde B Grubu Streptokok kolonizasyonu. ‹nfeks Derg 7:35 (1993).
13. Ar›bafl E.T, Alt›difl M, Y›lmaz A, ve ark.: Gebelerde vaginal B Grubu Beta Hemolitik Streptokok kolonizasyo-nu. 28. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Özet Kitab›. (1998). 14. Karadeniz M,Öztürk R,Er E, ve ark.Determination of incidence of Group B Streptococcus in pregnants and their newborns. 8 th ECCM‹D Abstracts book 3:133 (1997).
15. Gardner S E,Yow M D, Leeds L J, Thompson P K, Mason E O and Clark D J: Failure of penicillin to eradi-cate group B streptococcal colonization in the pregnant woman. Am J Obstet Gynecol 135:1062 (1979).
16. U S. Department of Health and Human Services. STD treatment guidelines,1985,p 4-5. U S. Department of Health and Human Services, Atlanta (1985).
17. Berkowitz K, Regan J A and Greenberg E: Antibio-tic resistance patterns of Group B Streptococci in pregnant women. J Clin Microbiol 28: 5 (1990).
A. Topkaya ve ark., Vajinal ve Rektal Kolonizasyonu Olan Gebelerden ‹zole Edilen B Grubu Streptokoklar›n Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›
