Genişlemiş Spektrumlu Betalaktamaz Yapan E.coli Suşlarının Antibiyotiklere Duyarlılıkları

(1)

Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33:126-129

126 G‹R‹ﬁ

Genifllememifl spektrumlu beta-laktamaz’lar (GSBL) plazmid kaynakl› beta-laktamazlard›r, s›kl›kla Klebsiella türleri ve E.coli’ de bulunurlar ancak Enterobacteriacea ailesinin di¤er üyelerinde de rastlan›lmaktad›r (1). Üçüncü kuflak sefalos-porinlerin kullan›m› sonucunda ortaya ç›km›fllard›r. GSBL yapan mikroorganizmalar›n, vankomisine dirençli enterokoklar ve metisiline dirençli S. aureus gibi olabilece¤i bildirilmifltir(2). Bu sufllar ayn› zamanda aminoglikozid, kloramfenikol, tetrasiklin, sulfonamidlere direnç genleri tafl›yabilir, ayr›ca sefamisinleri de hidrolize edebilirler ve plazmid

kaynakl› olmad›¤› halde kinolonlara da direnç gösterebilirler.(3-8). Bu sufllarla oluflan infeksi-yonlar›n tedavisinde karbapenemlerin kullan›lmas› önerilmektedir. Karbapenemlerin yayg›n kullan›m› ise bu antibiyotiklere direnci gündeme getirmifltir. Bu nedenle tedavide seçenek olabilecek ajanlara karfl› duyarl›l›¤›n bilinmesi, hastanelerin bu sufllarla ilgili direnç paternlerini belirlemeleri önemlidir. Bu bilgilere dayanarak bu çal›flmada Ankara Üniversitesi Cebeci Kampüsü kliniklerinde yatmakta olan hastalar›n çeflitli örneklerinden soyutlanan, GSBL yapan E. coli sufllar›n›n aminoglikozidlere, kinolonlara, karbapenemlere, piperasilin/tazobaktama, tetrasikline, sefepime,

Geniﬂlemiﬂ Spektrumlu Betalaktamaz Yapan E.coli

Suﬂlar›n›n Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›

ﬁükran YAVUZDEM‹R(*), A. Derya AYSEV(**), Haluk GÜR‹Z(**)

ÖZET

Bu çal›flmada Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Cebeci Kampüsü kliniklerinde yatmakta olan hastalar›n çeflitli klinik örneklerinden soyutlanan genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) yapan Escherichia coli sufllar›n›n çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›n›n disk-difuzyon yöntemiyle belirlenmesi amaçlanm›flt›r. GSBL varl›¤› modifiye çift disk sinerji testiyle (MÇDST) belirlenmifltir.GSBL yapan 50 E.coli suflunun en duyarl› oldu¤u antibiyoti¤in, imipenem 49/50 (%98), en dirençli oldu¤u ise tikarsilin/klavulanik asid 42/50 (%84) olarak saptanm›flt›r. Di¤er antibiyotiklere duyarl›l›k oranlar› s›ras›yla; meropeneme %96, piperasilin/tazobaktama %86, amikasine %84, sefoksitine %72, netilmisine %48, kinolonlar ve gentamisine %32, sefepime %30, tobramisine %20, trimetoprim/sulfametoksozole %14, tetrasikline %12 olarak belirlenmifltir. Tüm sufllar kolistine duyarl› bulunmufltur.

Anahtar sözcükler: E.coli, geniﬂlemiﬂ spektrumlu beta-laktamaz, antibiyotiklere duyarl›l›k. SUMMARY

The Antibiotic Susceptibilities of E.coli Strains Producing Extended Spectrum Betalactamases

The aim of this study was to determine the antibiotic susceptibilities of Escherichia coli strains producing extended spectrum beta-lactamases (ESBL) isolated from various clinical samples of inpatients in the Clinics of Cebeci Campus, Medical School , Ankara University. The positivity of ESBL was determined by modified double disc synergy test (MDDST). It was found out that imipenem (98% senstivity) was the most effective antibiotic and ticarcillin/clavulanic acid (84% resistance) was the least effective. The susceptibility rates of meropenem, piperacillin/tazobactam ,amikacin, cefoxitin, netilmicin, quinolons and gentamicin, cefepim, tobramicin, trimetoprim/sulphametaxazole, tetracyclin were 96%, 86%, 84%, 72%, 48%, 32%, 30%, 20%, 14%, 12%, respectively. All strains were susceptible to colistin.

Key words: E.coli, extended spectrum betalactamases, antibiotic susceptibility

(*) Ankara Üniversitesi Sa¤l›k, Kültür ve Spor Daire Baﬂkanl›¤› Mikrobiyoloji Laboratuvar›, Ankara (**) Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Cebeci Kampüsü, Çocuk Klini¤i ve Merkez Bakteriyoloji Laboratuvar›, Ankara

(2)

fi. Yavuzdemir ve ark., Genifllemifl Spektrumlu Betalaktamaz Yapan E.coli Sufllar›n›n Antibiyotiklere Duyarl›l›¤›

127 sefoksitine, tikarsilin / klavulanik aside, trimetoprim

/sulfometaksazole, kolistine duyarl›l›¤›n›n belirlen-mesi amaçlanm›ﬂt›r.

GEREÇ ve YÖNTEM

Haziran 2000- Haziran 2001’de Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Cebeci Kampüsü kliniklerinde yatmakta olan hastalar›n çeflitli klinik örneklerinden soyutlanan E.coli sufllar› infeksiyon etkeni olup olmad›¤›na bak›lmaks›z›n seçilmifltir. E.coli sufllar›n›n tan›mlanmas› klasik yöntemlerle ve gere¤inde API 20 NE(Bio-Meriux) kullan›larak yap›lm›flt›r.

‹zole edilen E.coli sufllar›ndan NCLLS 1999’da belirtilen kriterlere göre üçüncü kuflak sefalosporinlere dirençli olanlar›n GSBL üretimleri Thomson ve Sanders’in (7)disk merkezleri aras›ndaki uzakl›¤› 20 milimetreye indirerek modifiye etttikleri MÇDST ile belirlenmifltir. MÇDST’nde amoksisilin/ klavulanik asid (AMC) ile sefotaksim (CTX) diski kullan›lm›flt›r.

GSBL yapt›¤› belirlenen suﬂlar›n amikasin, gentamisin, tobramisin, netilmisin , kinolonlar, imipenem, meropenem, piperasilin/tazobaktam, tetrasiklin, sefepim, sefoksitin, tikarsilin/klavulanik

asid, trimetoprim/sulfometaksazol ve kolistine duyarl›l›klar› Kirby-Bauer disk-difüzyon yöntemiyle belirlenmiﬂtir. (9,10).

Ayn› hastadan birden fazla örnek gönderilmiﬂse yaln›z bir örne¤inin ve ayn› hastadan tekrarlayan izolasyonlarda ilk örne¤inin sonuçlar› de¤erlen-dirildimiﬂtir.

Kontrol suﬂu olarak E. coli ATCC 25922 kullan›lm›ﬂt›r. BULGULAR

Çeflitli yafl gruplar›ndan 25 kad›n ve 25 erkek hastan›n kliniklere göre da¤›l›m›; çocuk hasta-l›klar› 13, genel cerrahi 10, fizik tedavi ve rehabilitasyon sekiz, gastroenteroloji sekiz, kardiyovasküler cerrahi befl, çocuk cerrahisi üç, kad›n hastal›klar› ve do¤um üç fleklindedir. Elli örne¤in 25’ini idrar, 16’s›n› yara ve abse, üç’ünü kan, iki’sini trakeal aspirat ve herbiri birer örnek olmak üzere bo¤az, medias-ten, safra ve asit s›v›s› oluflturmaktad›r.

Soyutlanan, GSBL yapan 50 E. coli suflunun antibiyotiklere duyarl›l›klar› Tablo 1. de verilmifltir. ‹mipeneme sufllar›n 49’u (%98) ve meropeneme 48’i (%96) duyarl› olarak bulunmufl, tikarsilin/

Antibiyotikler Amikasin Gentamisin Tobramisin Netilmisin Kolistin Trimetoprim/sülfametoksazol Kinolonlar* Tetrasiklin ‹mipenem Meropenem Sefepim Sefoksitin Piperasilin/tazobaktam Tikarsilin/klavulanik asid Duyarl› 42 16 10 24 50 7 16 12 49 48 15 36 43 3 Orta duyarl› 2 -4 -3 -6 -5 Dirençli 6 34 40 22 -40 34 32 1 2 35 14 7 42 Toplam 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 Tablo 1. GSBL yapan 50 E.coli suﬂunun antibiotiklere duyarl›l›klar›(n)

(3)

Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33:126-129

128

klavulanik aside karﬂ› yüksek oranda direnç belirlenmiﬂtir. (42/50 %84).

Tüm sufllar kolifltine (50/50%100) duyarl› bulun-mufltur.

TARTIﬁMA

E. coli infeksiyon etkeni veya kolonizasyon olarak yatan hasta örneklerinden s›kça soyutlanan bakteridir. E.coli sufllar› Klebsiella türlerinden sonra GSBL yap›m›n›n en s›k görüldü¤ü bakteridir. Bu çal›flmada laboratuvar deneyimine dayanarak GSBL yap›m›n› belirlemede disk merkezleri aras›ndaki uzakl›¤›n 20 milimetre oldu¤u MÇDST’ni uygulanm›flt›r.

GSBL yapan E.coli sufllar› ayn› zamanda di¤er antibiyotiklere karfl› da direnç genleri tafl›yabilir ve baz› antibiyotiklere de plazmid kaynakl› olmamas›na karfl›n yüksek oranda direnç gösterebilirler. Laboratuvarlar›n çoklu direnç gösteren sufllarla karfl›laflt›klar›nda bu sufllarda GSBL varl›¤›n› araflt›rmalar›n›n önemli oldu¤u da bilinmektedir. (1,3,4,5,6).

GSBL yapan bakterilerin sefoksitin ve sefotetan gibi sefamisinlere ve karbapenemlere duyarl› olabilece¤i bildirilmesine karfl›n bu antibiyo-tiklere de çeflitli mekanizmalarla direnç görülebilir. GSBL yapan bakterilerle oluflan infeksiyonlar›n tedavisinde ço¤unlukla karba-penem kullan›m› önerilmektedir. Karbape-nemlerin yayg›n ve yo¤un olarak kullan›m› ise bu antibiyotiklere direnci gündeme getirmifltir.Henüz yo¤un bak›m üniteleri d›fl›nda yüksek oranda görülmese de yak›n gelecekte karbapenem direnci de sorun olacak boyutlara ulaflabilir. Çal›flmam›zda bu nedenlerden dolay› GSBL yapan E.coli sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›¤›n› belirlemeyi amaçlad›k.

Sufllar›m›z›n %84’ü amikasine, %48’i netilmisine, % 32’si gentamisine, %20’si tobramisine, %32’si kinolonlara, %98’i imipeneme, %96’s› meropeneme duyarl›yd›. Gültekin ve ark. E-test yöntemiyle yapt›klar› çal›flmada nozokomiyal kaynakl› GSBL yapan 14 E.coli suflunun amikasine %43’ünün, gentamisine %79’nun, siprofloksasine %14’ünün, imipeneme %7’sinin

dirençli oldu¤unu belirlediklerini bildirmifllerdir (11). Gürdo¤an ve Arslan (12) da disk-difüzyon yöntemiyle yapt›klar› çal›flmada hastane kökenli GSBL yapan E.coli sufllar›nda amikasine %62.5,ofloksasine %56.6, imipenem ve meropeneme %100, sefepime %85 oran›nda duyarl›l›k belirlediklerini bildirmifllerdir. Sonuçlar›m›z gentamisin, karbepenemler, kinolonlar ve sefepim için di¤er çal›flmalarla farkl›l›k göstermektedir.

Aksaray ve ark(13) E-test yöntemiyle yapt›klar› çal›flmada yo¤un bak›m ünitelerinden izole edilen GSBL yapan Klebsiella türleri ve E.coli sufllar› siprofloksasin, sefepim, imipenem ve piperasilin/ tazobaktama s›ras›yla %43.8, %69.9, %98.6, %19.2 oran›nda duyarl› bulunmufltur. Çal›flma-m›zda ise piperasilin/ tazobaktama %86 oran›nda duyarl›l›k belirlenmifltir.Bu durum hastanemizde bu antibiyoti¤in yayg›n kullan›lmamas›ndan kaynaklanm›fl olabilir. ‹mipeneme duyarl›l›k (%98) ise benzerdir. ‹mipeneme dirençli belirlenen suflu ayn› zamanda meropeneme de direnç göstermifltir. Her iki karbapeneme dirençli bu suflda yaln›z amikasin, netilmisin ve sefoksitine duyarl›l›k belirlenmifltir.

Sefepim ve tikarsilin/klavulanik aside duyarl›l›k oran› % 30 ve %6’d›r. Bu verilerimize göre her iki antibiyotikde GSBL yapan suﬂlar üzerinde etkili de¤ildir.

GSBL yapan sufllara sefoksitin gibi sefamisinlerin etkili olabilece¤i ancak çeflitli mekanizmalarla sefoksitine de direnç görüldü¤ünden tedavi baflar›s›zl›klar› oldu¤u bildirilmifltir(14).

GSBL yapan E.coli sufllar›n›n di¤er antibiyo-tiklere duyarl›l›klar›yla ilgili yap›lm›fl fazla say›da yay›na rastlamam›flt›r. Bu nedenle çal›flmam›z›n sonuçlar›n›n bildirilmesi; ampirik tedaviyi de yönlendirmesi aç›s›ndan uygun görülmüfltür. Sonuç olarak hastanemizde yatan hastalardan soyutlad›¤›m›z GSBL yapan E.coli sufllar›na en duyarl› antibiyotikler karbapenemler olmakla birlikte, amikasin ve piperasilin /tazobaktama da duyarl›l›klar›n›n yüksek oldu¤u saptanm›flt›r. Kolistine duyarl›l›k ise lokal uygulamalarda

(4)

fi. Yavuzdemir ve ark., Genifllemifl Spektrumlu Betalaktamaz Yapan E.coli Sufllar›n›n Antibiyotiklere Duyarl›l›¤›

129 kullan›labilece¤i için incelenmiﬂ ve suﬂlarda

direnç belirlenmemiﬂtir. KAYNAKLAR

1.Tenover FC, Mohammed MJ, Gorton TS, Dembek Z F : Detection and Reporting of Organisms Producing Extended- Spectrum ß-Lactamases:Survey of Laboratories in Connecticut. J Clin Microbiol 37:4065 (1999). 2.Paterson DL, Yu VL:Editorial Response : Extended-Spectrum b-Lactamases: A Call for Improved Detection and Control. Clin Infect Dis 29:1419 (1999).

3. Phippon A, Labia R, Jacoby G: Extended- Spectrum beta-Lactamases Antimicrob Agents Chemother 33:11 31 (1989).

4.Gülay Z: Antibiyotiklere direnç mekanizmalar› ve çözüm öneriﬂleri: Beta-laktamlara ve karbapenemlere direnç. Hast ‹nfek Derg 5: 210 (2001).

5.Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC Jr: Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, p831, 5th Ed, Lipponcott, (1997).

6.Svenson JM, Hindler JA, Peterson LR: Special Phenotypic Methods for Detecting Antibacterial Resistance. ‘’Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH: Manual of Clinical Microbiology’’, 1569, 7th Ed, Washington DC, (1999).

7.Thomson KS, Sanders CC: Detection of Extended-spectrum beta-lactamases in members of the family Enterobacteriaceae: Comparison of the double disc and hhre-dimensional tests. Antimicrob Agents Chemother 36:

1877(1992).

8.MacKenzie FM, Gould IM: Extended-spectrum beta-lactamases. J Infect 36:255: (1998).

9.National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for Antimicrobial Susceptibility Tests. Ninth Informational Supplement NCCLS Document M2A6 , (1999).

10.Hindler J : Antimicrobial Susceptibility Testing-Disc-Diffusion Susceptibility Testing.” Isenberg HD: Clinical Microbiology Procedures Handbook. American Society for Microbiology, 5.1.1. Volume 1, Washington, DC.(1992).

11.Gültekin M,Ö¤ünç D, Günseren F, Çolak D, K›rbafl ‹, Mam›ko¤lu L: Hastane infeksiyonu itkeni Klebsiella pneumoniae ve Escherichia coli sufllar›n›n genifllemifl spektrumlu beta-Laktamaz ve antibiyotik duyarl›l›k özelliklerinin Araflt›r›lmas›. ‹nfekt Derg 13:515 (1999). 12.Gürdo¤an K, Arslan H: Hastane kökenli ve hastane d›fl› Escherichia coli’lerde çift disk sinerji yöntemiyle genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz araflt›r›lmas› ve izolatlar›n çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›k durumu. Flora 4:177 (1999).

13.Aksaray S, Dokuzo¤uz B, Güvener E et al.: Surveillance of antimicrobial resistance among Gram-negative isolates from intensive care units in eight hospitals in Turkey. J Antimicrob Chemother 45:695 (2000).

14.Jacoby GA, Carreras I: Activities of beta-lactam antibiotics against Escherichia coli strains producing extended-spectrum beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 34: 858(1990).