Son dönem kronik böbrek hastalarında hemodiyaliz tedavisinin kognitif fonksiyonlara etkisi

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

ĠÇ HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

Prof. Dr. Sedat ÜSTÜNDAĞ

SON DÖNEM KRONĠK BÖBREK HASTALARINDA

HEMODĠYALĠZ TEDAVĠSĠNĠN KOGNĠTĠF

FONKSĠYONLARA ETKĠSĠ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Vildan Çoban

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince desteğini, zamanını, güler yüzünü esirgemeyen, tez hocam Prof. Dr. Sedat ÜSTÜNDAĞ‟a, Anabilim Dalı BaĢkanımız Prof. Dr. Gülbin ÜNSAL‟a, Biyoistatistik ve Tıbbi BiliĢim Anabilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. Necdet SÜT‟e, bilgi ve tecrübeleriyle bana yol gösteren tüm hocalarıma, birlikte çalıĢtığım asistan arkadaĢlarıma, yetiĢmemde büyük özveri sahibi olan aileme teĢekkür ederim.

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

GENEL BĠLGĠLER

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ TANIMI ... 3

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI PATOFĠZYOLOJĠSĠ ... 4

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ EVRELENDĠRĠLMESĠ ... 4

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ ETĠYOLOJĠSĠ ... 5

ÜLKEMĠZDE KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ ... 7

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞINDA MORBĠDĠTE VE MORTALĠTE ... 7

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞINDA KLĠNĠK ÖZELLĠKLER ... 8

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ TEDAVĠSĠ ... 8

RENAL REPLASMAN TEDAVĠSĠ ... 9

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ MERKEZĠ SĠNĠR SĠSTEMĠ KOMPLĠKASYONLARI ... 11

KOGNĠTĠF FONKSĠYONLAR ... 13

KOGNĠTĠF FONKSĠYON DEĞERLENDĠRME TESTLERĠ ... 14

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIġMA

SONUÇLAR

SUMMARY

KAYNAKLAR

SĠMGE VE KISALTMALAR

ABD : Amerika BirleĢik Devletleri

AKġ : Açlık Kan ġekeri

ALT : Alanin Aminotransferaz

AST : Asparatat Aminotransferaz

CREDIT : Chronic Renal Disease In Turkey (Türkiye‟de Kronik Böbrek Hastalığı Yaygınlığı ÇalıĢması)

DKB : Diyastolik Kan Basıncı

DM : Diabetes Mellitus

GFH : Glomerüler Filtrasyon Hızı

HD : Hemodiyaliz

HDL : Yüksek Dansiteli Lipoprotein

HT : Hipertansiyon

KBH : Kronik Böbrek Hastalığı

K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes KFB : Kognitif Fonksiyon Bozukluğu

KGN : Kronik Glomerülonefrit

LDL : DüĢük Dansiteli Lipoprotein

NKF/DOQI : National Kidney Foundation Chronic Disease Outcomes Quality Initiative OAB : Ortalama Arteryal Basınç

PKB : Polikistik Böbrek Hastalığı

PTH : Parathormon

RRT : Renal Replasman Tedavisi

SDBH : Son Dönem Böbrek Hastalığı

SKB : Sistolik Kan Basıncı

SMMSE : Mini Mental Durum Muayenesi

TDBK : Total Demir Bağlama Kapasitesi TIN : Tübülointerstisyel Nefrit

TND : Türk Nefroloji Derneği

UAE : Üriner Albümin Atılımı

UAKO : Üriner Albümin Kreatinin Oranı

USRDS : Amerika BirleĢik Devletleri Böbrek Veri Sistemi

VKĠ : Vücut Kitle Ġndeksi

1

GĠRĠġ VE AMAÇ

Türk Nefroloji Derneği (TND)‟nin öncülüğünde yürütülen “Chronic Renal Disease In Turkey” (CREDIT) çalıĢması, kronik böbrek hastalığı (KBH) ve son dönem böbrek hastalığı (SDBH)‟nın ülkemiz açısından önemli bir halk sağlığı sorunu olduğunu ortaya koymuĢtur (1).Bu çalıĢmada, 18 yaĢın üzerindeki yetiĢkin popülasyonda KBH yaygınlığının %15.7, evre III-V KBH olan olgu oranının yaklaĢık %5.2 olduğunu göstermiĢtir. Bu bulgu, ülkemizde dokuz milyon civarında KBH olgusu bulunduğunu, yani her 6-7 eriĢkinden birinin KBH olduğunu ortaya koymaktadır (1). Öte yandan, KBH yaygınlığının yanı sıra yüksek insidansı ile de halkımızın sağlığını tehdit etmektedir. 2013 Amerika BirleĢik Devletleri Böbrek Veri Sistemi (USRDS) Veri Raporuna göre 2011 yılı itibarı ile Türkiye, dünya genelinde SDBH yaygınlığı bakımından 28. sırada yer alırken, bir yılda yeni ortaya çıkan SDBH sayısı açısından milyon popülasyon baĢına 238 olgu ile dünya genelinde altıncı sırada yer almaktadır. Bu yüksek insidans hızına bağlı olarak ne yazık ki ülkemizde SDBH‟nın yaygınlığı giderek artmaktadır (2). TND Ulusal Nefroloji Kayıt Sistemi verilerine göre ülkemizde 2001 yılında milyon nüfus baĢına 314 olan SDBH yaygınlığı, yaklaĢık 10 yıllık sürede 2.5 kattan fazla artarak 2012 yılında milyon nüfus baĢına 816‟ya ulaĢmıĢtır (2). KBH-SDBH‟nın bu kadar yaygın olması ve yaygınlığındaki bu olağan üstü artıĢın en önemli nedenleri; toplumun yaĢ ortalamasının giderek artması, diyabetin epidemi haline gelmesi, kontrolsüz analjezik/anti-inflamatuar ajan kullanımı olarak ortaya çıkmaktadır (3). Bu durum, ülkemizde gelecek yıllarda bugünden çok daha fazla KBH olgusu ile karĢılaĢacağımızı, halk sağlığı açısından KBH‟nın öneminin daha da artacağını açık Ģekilde ortaya koymaktadır (4). KBH yaygınlık/sıklığının yüksekliği, yaygınlığının giderek artıyor olmasının yanı sıra yüksek morbi-mortalite oranları nedeni ile de önemli bir sağlık sorunudur (5,6). Amerika BirleĢik

2

Devletleri (ABD) genel sağlık sigortası olan Medicare Sistemi verilerine göre 1000 hasta yılı baĢına KBH olmayan olguların mortalitesi 50 hasta iken, KBH olgularının mortalitesi yaklaĢık 150 hasta, evre 4-5 KBH olgularının mortalitesi ise yaklaĢık 230 hastadır (7).

Kronik böbrek hastalığı olanların %16-38‟inde geliĢtiği bildirilen ve geliĢim mekanizması tam aydınlatılamamıĢ olan kognitif fonksiyon bozukluğu (KFB) varlığının yaĢam kalitesini, karar verme yeteneğini, diyet ve tedavi uyumunu azalttığı; bakım ihtiyacını, hospitalizasyon gereksinimini, hastanede yatılan gün sayısını arttırdığı ve böylelikle hastalığın yüksek morbi-mortalite hızını artırıcı önemli bir faktör olduğu öne sürülmüĢtür (7-10).

Son dönem böbrek hastalığı geliĢmiĢ olgularda renal replasman tedavi (RRT) modalitelerinin, hemodiyaliz (HD) tedavisinin kognitif fonksiyon geliĢimine etkisini araĢtıran çalıĢmalar oldukça sınırlı sayıdadır (11-13). Üstelik bu çalıĢmalar genellikle kesitsel yada tek HD seansının kognitif fonksiyonlara etkisini araĢtıran çalıĢmalardan oluĢmaktadır (14). Bu nedenle çalıĢmamızda, evre 5 KBH geliĢmiĢ ve glomerüler filtrasyon hızı (GFH) değeri <15 mL/dk 1.73 m2 olan 66 olgumuzda KFB yaygınlığını ortaya çıkarmayı, KFB geliĢmesini kolaylaĢtıran demografik, klinik ve laboratuvar faktörleri araĢtırmayı ayrıca HD tedavisine yeni baĢlanan 33 olgumuzda altı aylık süreğen düzenli HD tedavisi uygulamasının kognitif fonksiyonlara etkisini araĢtırmayı amaçladık.

3

GENEL BĠLGĠLER

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ TANIMI

Kronik böbrek hastalığı, en az üç ay süren böbrek hasarı ve/veya GFH‟nın 60 ml/dk 1.73 m2‟nin altına inmesi durumu olarak tanımlanmaktadır. Böbrek hasarına ait kanıtlar yapısal veya fonksiyonel nitelikte olabilir; bu bulgular laboratuvar değerlendirmeleri, görüntüleme çalıĢmaları ve böbrek biyopsisinden elde edilebilir. KBH kriterleri Tablo 1‟de ayrıntılı olarak verilmiĢtir (15).

Tablo 1. Kronik böbrek hastalığı kriterleri (15)

KBH kriterleri (en az birisi >3 aydır var olmalı)

Böbrek hasarının belirteçleri Albüminüri (UAE ≥30 mg/24 saat; Albümin/kreatinin atılımı (UAKO) ≥30 mg/gr)

Ġdrar sediment anormalliklerinin varlığı

Tubüler bozukluklara bağlı anormalliklerin varlığı Histolojik olarak saptanmıĢ anormalliklerin varlığı

Görüntülemeyle saptanmıĢ yapısal anormalliklerin varlığı Böbrek nakli yapılmıĢ olma durumu

GFH azalması GFH <60 ml/dk 1.73 m2

KBH: Kronik böbrek hastalığı; UAE: Üriner albümin atılımı; UAKO: Üriner albümin kreatinin oranı; GFH: Glomerüler filtrasyon hızı.

4

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI PATOFĠZYOLOJĠSĠ

Kronik böbrek hastalığı terimi, böbrek iĢlevlerinin geri dönüĢümsüz ve ilerleyici kaybını tanımlar. Böbreği etkileyen hastalıklarda glomerül sayısı azalır ancak osmotik yük aynı kaldığından glomerül baĢına düĢen plazma akımı artar (hiperperfüzyon). BaĢlangıçta geliĢen hiperperfüzyonun etkisi ile sağlam kalan nefronlar, filtrasyon ve atım hızlarını arttırarak nefron azlığına uyum sağlarlar. Bu uyum gerçekleĢmez ise KBH olan hastalar, hastalığın en erken döneminden itibaren ödem oluĢumuna ve ağır volüm yüklenmesine, hiperkalemiye, hiponatremiye ve azotemiye eğilimli olurlar. Öte yandan, geliĢen hiperperfüzyona bağlı olarak glomerül içerisindeki basınç giderek yükselir ve sonunda intraglomerüler hipertansiyon (HT) ortaya çıkar. Glomerül içi HT sonucunda göreceli olarak sağlam kalmıĢ her bir nefronda GFH artar (hiperfiltrasyon). Anjiotensin 2 gibi büyüme faktörlerinin de olaya karıĢması ile endotel hasarı ve glomerüler kapillerlerde mikroanevrizma, trombüs oluĢur. Tüm bu sebeplerle oluĢan iskemi, fibröz doku geliĢmesine neden olur ve bu durum glomerülosklerozu ve SDBH‟ya gidiĢi hızlandırır (16). Asid atılımı KBH‟nın son aĢamalarına ve GFH 15 ml/dk 1.73 m2_{‟ye düĢünceye kadar korunur.} BaĢlangıçta artmıĢ tubüler amonyum yapımı distal nefronda yeterli hidrojen tamponu oluĢturabilir. Distal bikarbonat rejenerasyonu anlamlı derecede azaldığında hiperkloremik metabolik asidoz oluĢur. Buna ek olarak geri kalan nefronların da kaybedilmesi ile sülfatlar gibi organik iyonların geri emilmesi artar, sonuçta anyon açığı olan üremik metabolik asidoz tablosu geliĢir ve giderek derinleĢir (17-20).

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ EVRELENDĠRĠLMESĠ

National Kidney Foundation Chronic Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/DOQI) çalıĢma grubu 2002 yılında KBH evrelemesi ile ilgili kriterler belirlemiĢ olup bu kriterlere uygun olarak yapılan KBH sınıflamasının kullanılması dünya çapında genel kabul görmüĢtür (21). NKF/DOQI kriterleri ve buna uygun KBH sınıflaması Tablo 2‟de gösterilmiĢtir (21).

Tablo 2. Kronik böbrek hastalığı evreleme (21)

Evre Tanım GFH (ml/dk 1.73 m²)

1

Normal veya artmıĢ GFH ile birlikte böbrek hasarı

≥90 ve (kalıcı proteinüri veya hematüri, veya yapısal böbrek hasarı varlığı) 2 Hafif derecede azalmıĢ GFH ile birlikte

böbrek hasarı

60-89 ve (kalıcı proteinüri veya hematüri, veya yapısal böbrek hasarı varlığı)

5

Tablo 2. Kronik böbrek hastalığı evreleme (21) 3 Orta derecede azalmıĢ GFH ile birlikte

böbrek hasarı

30-59

4 Ġleri derecede azalmıĢ GFH ile birlikte böbrek hasarı

15-29

5 Son dönem böbrek hastalığı <15

5d Son dönem böbrek hastalığı Hastanın yaĢamını diyaliz tedavisi ile idame ettirebildiği durum

GFH: Glomerüler filtrasyon hızı.

Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 KBH değerlendirme ve yönetimi klinik uygulama kılavuzunda ise KBH‟nın etiyolojisi, albüminüri varlığı ve Ģiddetininde KBH evrelendirilmesinde göz önünde bulundurulması önerilmiĢtir. Bu doğrultuda önerilen albüminüri kategorileri Tablo 3‟te belirtilmiĢtir. Ayrıca bu kılavuzda, NKF/DOQI çalıĢma grubunun evreleme sistemine ek olarak, evre 3 grubu, evre 3a ve 3b Ģeklinde iki alt gruba ayrılarak kategorize edilmiĢtir (Evre 3a: GFH: 45-59 ml/dk 1.73 m² ve Evre 3b: 30- 44 ml/dk 1.73 m²) (15).

Tablo 3. Albüminüri kategorileri (15)

Kategori UAE (mg/24 saat) UAKO (mg/gr) Ġsimlendirme

A1 <30 <30 Normal-hafifçe artmıĢ

A2 30-300 30-300 Orta derecede artmıĢ (*)

A3 >300 >300 Ağır derecede artmıĢ (**)

(*) Genç eriĢkinlerdeki düzeylere nispeten;

(**) Nefrotik sendrom dahil edilmiĢtir (UAE >2200 mg/gün, UAKO >2220 mg/gr)

UAE: Üriner albümin atılımı; UAKO: Üriner albümin kreatinin oranı

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ ETĠYOLOJĠSĠ

Kronik böbrek hastalığının sık görülen nedenlerinin sıklığı ülkelere göre değiĢmektedir. Ülkemizde SDBH etiyolojisinde, diabetes mellitus (DM) ilk sırada yer almaktadır. T.C. Sağlık Bakanlığı ve TND 2013 yılı ortak raporuna göre HD ve periton diyalizi (PD) tedavisi uygulanan KBH olgularında etiyolojik nedenlere göre dağılım Tablo 4 ve 5‟te verilmiĢtir (22). Yüksek oranda bulunan HT‟nin primer mi, yoksa KBH‟ya sekonder mi geliĢtiği halen tartıĢmalıdır (22).

6

Tablo 4. 2013 yılı sonu itibarıyla kronik hemodiyaliz programında izlemde olan hastaların etiyolojik nedenlere göre dağılımı (22)

Etiyoloji Yüzdesi (%) Diabetes Mellitus Tip 1 DM Tip 2 DM 33.83 4.51 29.32 HT (*) 28.47 Glomerülonefrit 7.37

Polikistik Böbrek Hastalıkları 4.41

Amiloidoz 1.91

Tübülointerstisyel Nefrit 1.58

Renal Vasküler Hastalık 0.92

Diğer 7.39

Etiyoloji Bilinmeyen 14.12

Toplam 100.00

(*) Hipertansiyonun primer değil, kronik böbrek yetmezliğine bağlı oluĢan sekonder hipertansiyon

olduğuna dair kuvvetli Ģüpheler vardır.

DM: Diabetes mellitus, HT: Hipertansiyon.

Tablo 5.2013 yılı sonu itibarıyla kronik periton diyalizi programında izlemde olan hastaların etiyolojik nedenlere göre dağılımı (22)

Etiyoloji Yüzdesi(%) HT (*) 35.04 Diabetes mellitus Tip 1 DM Tip 2 DM 22.23 4.79 17.44 Glomerülonefrit 9.35

Polikistik böbrek hastalıkları 3.93

Amiloidoz 2.59

Tübülointerstisyel nefrit 1.73

Renal vasküler hastalık 0.31

Diğer 10.21

Etyoloji bilinmeyen 14.61

(*)Hipertansiyonun primer değil, kronik böbrek yetmezliğine bağlı oluĢan sekonder hipertansiyon olduğuna dair kuvvetli Ģüpheler vardır.

7

ÜLKEMĠZDE KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ Türk Nefroloji Derneği‟nin öncülüğünde yürütülen CREDIT çalıĢması sonuçlarına göre Türkiye‟de KBH yaygınlığı %15.7 olarak belirlenmiĢtir (1). Bu çalıĢma, kadınlarda %55.7 olan KBH yaygınlığının, erkeklerdeki %44.3 olan yaygınlıktan anlamlı olarak daha yüksek olduğunu göstermiĢtir. Ayrıca Marmara Bölgesi %19.7 ile KBH‟nın en yüksek yaygınlığa sahip olduğu bölge olduğu görülmüĢtür. KBH evrelere göre prevalans oranları; evre 1 için %5.4, evre 2 için %5.2, evre 3 için %4.7, evre 4 için %0.3, evre 5 için %0.2 olarak saptanmıĢtır. Yine CREDIT çalıĢmasında, yaĢlanma ile KBH sıklığının giderek arttığı ve 40 yaĢ altında %10‟dan düĢük olan prevalansın, 80 yaĢ üzerinde %50‟nin üzerine çıktığı görülmüĢtür (1).

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞINDA MORBĠDĠTE VE MORTALĠTE

Kronik böbrek hastalığı olgularında baĢlıca kardiyovasküler olaylara bağlı olmak üzere morbidite ve mortalite riskleri artmıĢtır. Risk artıĢı GFH 60 ml/dk 1.73 m²‟nin altına indiğinde baĢlamakta ve hastalık ilerledikçe belirginleĢmektedir (23). Bunun ötesinde, GFH‟da azalma olmaksızın mikroalbüminüri varlığı ve Ģiddeti de artmıĢ mortalite riski ile iliĢkili bulunmuĢtur (24). KBH‟da ölüm oranının yüksek olması hastaların genellikle ileri yaĢta olmaları, yetersiz beslenme, eĢlik eden DM, kardiyovasküler hastalıklar, enfeksiyon, malignite gibi nedenlere bağlanmıĢtır (25). RRT olarak diyaliz uygulanan hastalarda 1 yıllık mortalite oranı %15 ile %25 arasında olup, SDBH‟lı hastaların da ortalama ömür beklentisi 10 yıldan daha az olmaktadır. Diyaliz tedavisi uygulanan hastalarda ölümlerin önde gelen sebebinin %50 olguda kardiyovasküler, %15 olguda ise enfeksiyöz hastalıklar olduğu görülmektedir (26). Benzer Ģekilde Foley ve ark. (27) tarafından yapılan çalıĢmada, 24-35 yaĢ grubundaki bir diyaliz hastasında kardiyovasküler ölüm olasılığının genel popülasyondan olan 80 yaĢındaki bir bireyinkiyle aynı olduğu görülmüĢtür. Ayrıca kalsiyum alımı artan durumlarda koroner arter kalsifikasyon riskinin artabileceği düĢünülmektedir. TartıĢmalı olmasına rağmen koroner ateroskleroz geliĢimi ile yüksek serum kalsiyum, fosfat ve paratiroid hormon (PTH) değerleri arasında iliĢki olduğu düĢünülmektedir (28). Bu nedenlerle, KBH ile takipli hastalarda kardiovasküler hastalığın önlenmesi ve yönetimine yakın ilgi gösterilmektedir (29).

Tüm bu verilerin yanı sıra KBH olanlardaki artmıĢ mortalite oranları ile kognitif fonksiyonlar arasında da iliĢki olduğu düĢünülmektedir (30). HD tedavi aĢamasına gelmiĢ SDBH olgularında kognitif bozukluk ile mortalite arasındaki iliĢki oldukça dikkat çekici

8

düzeylerdedir (9). Mekanizması net olmamakla birlikte mortalite üzerine etkileri nedeniyle KBH olgularında kognitif değerlendirme son yıllarda önem kazanmaktadır.

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞINDA KLĠNĠK ÖZELLĠKLER

Kronik böbrek hastalığında klinik semptom ve bulgular hastalığın derecesi ve geliĢme hızı ile yakından iliĢkilidir. GFH 35-50 ml/dk 1.73 m2

altına inmedikçe hastalar genelde semptomsuz seyredebilir. Böbreğin ilk bozulan fonksiyonlarından birisi idrarı konsantre etme yeteneği olduğundan hastalarda baĢlangıç semptomu olarak noktüri görülebilir. GFH 20-25 ml/dk 1.73 m2 olunca hastada üremik semptomlar ortaya çıkmaya baĢlar. SDBH‟da giderek artan azotemiye bağlı olarak hemen hemen her organ sistemi ile ilgili belirti ve bulgular ortaya çıkmaya baĢlar. KBH‟da en sık görülenler belirti ve bulgular Ģunlardır (31):

Üremik kemik hastalığı, hiperparatiroidi, amiloidoz, D vitamini metabolizması bozuklukları, artrit, normokrom normositer anemi, lenfopeni, kanamaya eğilimin artması, infeksiyonlara yatkınlık, immünitede azalma, plevral sıvı, üremik akciğer, pulmoner ödem, HT, ödem, perikardit, kardiyomiyopati, hızlanmıĢ ateroskleroz, aritmi, hipervolemi, hipovolemi, hipernatremi, hiponatremi, hipokalsemi, hiperpotasemi, hipopotasemi, hiperfosfatemi, metabolik asidoz, hipermagnezemi, glukoz intoleransı, hiperlipidemi, büyüme geriliği, hipogonadizm, impotans, hiperprolaktinemi, iĢtahsızlık, bulantı, kusma, gastrit, stomatit, pankreatit, ülser, gastrointestinal kanama, kronik hepatit, motilite bozuklukları, özafajit, intestinal obstrüksiyon, asit, ciltte solukluk, kaĢıntı, gecikmiĢ yara iyileĢmesi, tırnak atrofisi, hiperpigmentasyon, üremik döküntü, ülserasyon, nekroz, stupor, koma, konuĢma bozuklukları, uyku bozuklukları, demans, konvülsiyon, polinöropati, baĢağrısı, sersemlik, irritabilite, kramp, konsantrasyon bozuklukları, yorgunluk, huzursuz bacak sendromu, tik, tremor, myoklonus, ter fonksiyonlarında bozulma, ruhsal bozukluklar.

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ TEDAVĠSĠ

Kronik böbrek hastalığı tıbbi bakım ve tedavisi en iyi Ģekilde; tek bir klinik çatı altında toplanan sağlık profesyonellerinden oluĢan bir ekip tarafından sağlanabilir (32). KDIGO 2012 KBH kılavuzunda da belirtildiği gibi SDBH yönetimi; diyet danıĢmanlığı hizmeti, RRT seçeneklerinin iyi yönetimi ve kalp damar cerrahisi, psikolojik danıĢmanlık, sosyal hizmetlere eriĢim gibi multidisipliner yaklaĢım ile sağlanmalıdır (15). KBH yönetimi ve tedavisi aĢağıdaki konuları kapsar:

9

2. Böbrek hastalığının önlenmesi veya ilerlemesinin yavaĢlatılması 3. Böbrek yetmezliği komplikasyonlarının tedavisi

4. Tahmini GFH düzeylerine göre ilaç dozlarının ayarlanması ve nefrotoksik ajanların yönetimi

5. Renal replasman tedavisi gerektiren hastaları belirlemek ve kiĢiye uygun tedaviyi belirleyerek hazırlıkları planlamak

RENAL REPLASMAN TEDAVĠSĠ

YaĢam kalitesini bozan ve hayatı tehdit eden komplikasyonların ortaya çıktığı SDBH olgularında konservatif tedavi uygulamalarının yanında, RRT gündeme gelmektedir.

RRT gerektirebilen hastaları erken dönemde belirlemek, yeterli hazırlıklar yapıldığı taktirde morbidite ve mortalite riskini azaltabileceği için oldukça önemlidir (28). RRT‟nin tıbbi açıdan gerekli olduğu tespit edildiğinde; hastaya HD, PD ve böbrek nakli avantajları ve dezavantajları hakkında dikkatle danıĢmanlık hizmeti verilmelidir (33,34). Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) 2015 kılavuzunda, tahmini GFH <30 mL/dk 1.73 m² olan hastalarda bu konulara iliĢkin eğitim verilmesi önerilmektedir (35). Ülkemizde 2014 yılı sonu itibariyle toplam 71.318 hastaya RRT uygulanmaktadır. RRT yöntemleri içerisinde en sık uygulanan yöntem HD (%78) olup, bunu transplantasyon (%16) takip etmektedir, PD (%6) ise üçüncü sırada gelmektedir (36).

Diyaliz Tedavisi

Diyaliz tedavisinde fizyolojik prensipler:

Diyaliz tedavisinde esas amaç uygun sıvı ve solüt değiĢimini sağlamaktır. Sıvı ve solüt değiĢiminin sağlanmasında difüzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensipten yararlanılır. Difüzyon, membranın iki yanındaki konsantrasyon farkı nedeni ile solütün konsantrasyonu yüksek olan taraftan düĢük olan tarafa hareketidir. Difüzyonu etkileyen baĢlıca parametreler; membranın her iki yanındaki konsantrasyon farkı, solütün molekül ağırlığı-hızı ve membran direncidir. Diyaliz membranın bir yanında hastanın kanı, diğer yanında ise diyalizat bulunur. Diyalizatta üre, kreatinin gibi artık ürünler bulunmaz, böylece üre ve kreatinin difüzyonu etkin Ģekilde gerçekleĢir. Ultrafiltrasyon ise uygulanan basınç nedeni ile membranın bir yanından diğer yanına oluĢan sıvı transferidir. HD‟de ultrafiltrasyonu gerçekleĢtiren basınç hidrostatik basınç, sürekli ayaktan periton diyalizinde ise ozmotik basınçtır. Sürekli ayaktan periton tedavisinde kullanılan diyalizatın glukoz

10

konsantrasyonu değiĢtirilmesi ile arzu edilen ultrafiltrasyon miktarına ulaĢmak için gerekli ozmotik basınç sağlanır (37,38).

Hemodiyaliz

Hemodiyaliz; hasta kanının bir membran ve makine aracılığı ile sıvı ve solüt içeriğinin yeniden düzenlenmesidir. Suda eriyebilen ve plazma proteinlerine bağlı olmayan düĢük molekül ağırlıklı maddeler HD ile vücuttan uzaklaĢtırılırlar.

Hemodiyaliz membranların kimyasal içeriği sellülöz, substituted sellülöz, sentetik sellülöz veya sentetik olabilir (37). Sellülöz membranlar en ucuz membranlar olmasına rağmen diyaliz iĢlemi esnasındaki hipotansiyon, alveolo-kapiller blok geliĢimi gibi akut komplikasyonlardan ve diyaliz amiloidozundan sorumlu olabilecekleri düĢünüldüğünden günümüzde sentetik membranların kullanımı gittikçe yaygınlaĢmaktadır. Ayrıca, sentetik membranlar daha etkin diyaliz yapılmasına katkıda bulunmaktadır (39).

Diyaliz solüsyonları tampon olarak asetat veya bikarbonat içerebilirler. Bikarbonat tampon kullanılarak uygulanan HD daha fizyolojiktir bu nedenle günümüzde daha çok tercih edilmektedir (40).

Periton diyalizine göre HD uygulamasının haftada 2-3 kez 4-6 saat süre gerektirmesi diğer zamanlarda hastanın serbest olması, malnütrisyon ve volüm problemleri ile daha az karĢılaĢılması, hastaneye yatma gereksiniminin daha az olması, batına ait komplikasyonların görülmemesi gibi avantajları mevcuttur (41,42).

Hemodiyalizde yeterli kan akımının sağlanması için kalıcı veya geçici vasküler giriĢ yolu sağlanmalıdır. Kronik HD uygulanacak hastalarda en uygun damara eriĢim yolu, cerrahi yöntemle özel olarak oluĢturulmuĢ arteriyovenöz fistüldür. Diğer bir kalıcı vasküler giriĢim yolu ise arteriyovenöz grefttir. Acil hemodiyaliz endikasyonu durumunda gerekli olan geçici katater uygulamalarında ilk tercih edilmesi gereken damar, sağ internal juguler vendir. Venöz darlık geliĢme riski nedeniyle subklavyen venlerin kullanımından kaçınmak gerekir (34).

Diyaliz tedavisi endikasyonları:

Glomerüler Filtrasyon Hızı 0.1-0.15 ml/kg/dk 1.73 m² düzeyine inince (70 kg bir hastada 7-11, GFH 10 ml/dk 1.73 m²‟nin altına inince) diyaliz tedavisi baĢlanılmaktadır (43). Diyabetik hastalarda diyaliz tedavisine baĢlamadan kan basıncı yüksekliğini kontrol altına almak mümkün olmayabilir. Kontrolsüz HT‟nin baĢta diyabetik retinopati olmak üzere diyabetik vasküler hastalık üzerine olumsuz etkileri vardır. Tüm bu nedenlerle, diabetik

11

hastalarda GFH 10 ml/dk 1.73 m²‟den daha yüksek düzeylerde olsa bile kronik diyaliz tedavisine baĢlamak gerekebilir (43-45). Aynı Ģekilde KBH‟da GFH 10 ml/dk 1.73 m² üzerinde olduğu halde bazı durumlarda diyaliz tedavisini baĢlatmak gerekebilir. Bu durumlar aĢağıda maddeler halinde belirtilmiĢtir (34):

1. Üremiye bağlı, perikardit veya plörit,

2. Konfüzyon, asteriksis, miyoklonus, düĢük el veya ayak bileği, nöbet gibi iĢaretler gösteren ilerleyici üremik ensefalopati veya nöropati,

3. Üremiye bağlı, klinik olarak anlamlı kabul edilen kanama diyatezi varlığı, 4. Diüretik tedaviye dirençli hipervolemi,

5. Antihipertansif ilaçlara yanıtsız HT varlığı,

6. Tıbbi tedaviye cevap vermeyen, inatçı metabolik bozukluklar (Hiperkalemi, hiponatremi, metabolik asidoz, hiperkalsemi, hipokalsemi ve hiperfosfatemi)

7. Ġnatçı bulantı ve kusma 8. Kanıtlı malnütrisyon

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ MERKEZĠ SĠNĠR SĠSTEMĠ KOMPLĠKASYONLARI

Kronik böbrek hastalığında görülen nörolojik sorunların üremi, metabolik bozukluklar ve HD tedavisi ile iliĢkili olabileceği düĢünülmektedir. Bu nörolojik bozukluklar merkezi ve periferik sinir sistemini etkileyebilir. SDBH‟da sık görülen nörolojik bozukluklardan aĢağıda baĢlıklar halinde ayrıntılı bahsedilmiĢtir (46):

1. Üremik ensefalopati 2. Diyaliz demansı

3. Diyaliz disequilibrium sendromu 4. Konvülsiyon

5. BaĢ ağrısı 6. Nöropati

7. Kafa içi kanama

Üremik Ensefalopati

Üremik ensefalopati genellikle akut böbrek hasarı geliĢmiĢ olan hastalarda veya SDBH olanlarda görülmektedir. Bilinç, davranıĢ, bellek, algılama, düĢünme ve duygu-durum etkilenebilmektedir. Üremik ensefalopati geliĢen olgularda bilinç bozuklukları, halsizlik,

12

letarji (uyuĢukluk), oryantasyon bozukluğu, psikoz, konfüzyon (bilinç bulanıklığı), kranial sinir tutulumu, nistagmus, konuĢma bozukluğu, anormal yürüme, derin tendon reflekslerinde değiĢiklik, kas anormallikleri; ileri vakalarda flapping tremor, reflekslerde artma, konvülsiyon, koma ve hatta ölüm izlenebilir. Üremik olgularda en küçük molekül ağırlığına sahip üremik toksinler olan üre (60Da) ve kreatinine (115 Da) ek olarak organik fosfatlar, purinler, oksalat, aminoasit peptidleri, beta 2 mikroglobulin, metilguanidin, hippurik asit, fenoller, indoller gibi toksik moleküllerin kanda ve dokulardaki düzeyi artmaktadır. Orta moleküller olarak tanımlanan toksinlerin üremik ensefalopatiye katkısının üre, kreatinin gibi daha düĢük molekül ağırlıklı bileĢiklere oranla daha önemli olduğu saptanmıĢtır. Üremik ensefalopati, RRT gören hastalarda nadiren görülür. Ayırıcı tanı yapıldıktan sonra üremik ensefalopati olduğu düĢünülen hastalarda tedavi etkin diyalizdir (47-49).

Diyaliz Demansı

Diyaliz uygulanan yaĢlı hasta popülasyonunda demans sıklığının %4.2 olduğu tahmin edilmektedir. Bunların çoğunluğunu da multipl enfarktüslü demansın oluĢturduğu görülmektedir. Demansın, KBH‟da sık görülen nörolojik sorunlardan olan deliryum ve depresyondan ayırt edilmesi önem taĢımaktadır. KBH‟da serebral atrofi sık görülmektedir. Endojen üremik toksinler, arteriyel HT veya ateroskleroz nedeniyle oluĢan serebral hipoperfüzyon serebral atrofiye neden olabilir. Belirgin biliĢsel fonksiyon bozukluğu olmayan hastalarda dahi duygusal veya davranıĢsal değiĢiklikler olabilmektedir. Psikometrik testler yapıldığında entelektüel bozukluklar tespit edilebilmektedir (50,51). Diyaliz demansı ile ilgili ilk vakalar en az 2 yıldan fazla süredir diyalize giren hastalarda rapor edilmiĢtir. Klinik bulgular erken dönemde, dizartri, apraksi, konuĢma bozukluğu ve konuĢmayı baĢlatmada zorluk Ģeklindedir. Hastalık ilerledikçe kognitif bozukluklar kalıcı hale gelir ve nöbetlerde artıĢ görülür. Elektroensefalografi incelemesinde, frontalde daha belirgin diken ve keskin dalgalarla birlikte yaygın zemin aktivite yavaĢlığı izlendiği görülmektedir (52).

Diyaliz Disequilibrium Sendromu

Diyaliz esnasında veya sonrasında ortaya çıkan, baĢağrısı, kusma, kas krampları, irritabilite, ajitasyon, deliryum ve konvülsiyonla karakterize nörolojik bir komplikasyondur. Bu sendrom sıklıkla HD tedavisine yeni baĢlayan ve kan üre azotunun hızla düĢürüldüğü hastalarda ortaya çıkmaktadır. Diyaliz tedavisi ile kan üresindeki bu hızlı azalma, kan beyin bariyerinin özelliğinden dolayı beyin ve kandaki üre değiĢikliklerinin aynı olmamasına neden

13

olmaktadır. Bu durum, ozmotik gradiyent farkı nedeniyle beyine doğru sıvı hareketine ve dolayısıyla beyin ödemi geliĢmesine neden olur (53,54).

KOGNĠTĠF FONKSĠYONLAR

Latincede “bilmek” anlamına gelen “cognoscere” kelimesinden türeyen bir kavram olan kognisyon; bilginin insan tarafından yorumlanması, bu bilginin yaĢam pratiğine uyarlanması ve tercihlerin belirlenmesinde kullanılması anlamına gelmektedir. Kognitif fonksiyonlar insan beyninin yüksek seviyede iĢlem kapasitesini yansıtan fonksiyonlarıdır. Bilginin öğrenilmesi ve hatırlanması, organizasyon, planlama, problem çözme, dikkatin odaklanması, sürdürülmesi ve gerektiğinde baĢka yöne aktarılması, çevrenin algılanması ve hesaplama gibi süreçleri de kapsamaktadır. KBH olanların % 16-38‟inde geliĢtiği bildirilen ve patogenetik mekanizması tam aydınlatılamamıĢ olan demansı da içeren KFB varlığının yaĢam kalitesini, karar verme yeteneğini, diyet ve tedavi uyumunu azalttığı; bakım ihtiyacını, hospitalizasyon gereksinimini, hastanede yatılan gün sayısını arttırdığı ve böylelikle hastalığın yüksek morbi-mortalite hızını artırıcı önemli bir faktör olduğu öne sürülmüĢtür (55,56). Demans; kiĢinin kognitif iĢlevlerinde daha önceden varolan iĢlev düzeyine göre düĢüĢle giden edinilmiĢ bir klinik tablodur. Kognitif bozukluğa ek olarak hastalarda davranıĢ bozuklukları, sosyal ve mesleki aktivitelere ait bozukluklar, günlük yaĢam aktivitelerinde bozulmalar eĢlik etmektedir. Demansta, deliryumun aksine bilinç bozukluğu görülmez (55).

Yürütücü ĠĢlevler

Yürütücü iĢlevler, amaca yönelik davranıĢın gerçekleĢtirilmesinde dikkatin odaklanması, yanlıĢ cevap verme eğilimlerini bastırma, planlama, strateji kurma, bellekte ilgili bilginin kodlanması ve iĢlenmesi, ardıĢık görevlerde bir sonraki basamağın belirlenmesi gibi çevresel değiĢiklik veya taleplere uyum için gerekli kognitif yeteneklerdir (57).

Bellek

Bellek terimi geçmiĢ deneyimlerin anımsanması ile ilgili çeĢitli faktörleri içeren bir genellemedir. Yeni bilginin öğrenilme süreci, o bilginin belleğe kaydedilmesi sürecini de baĢlatır. Bellek, yeni öğrenilenlerin kaydedilmesi ve depolanmasından baĢka, uzun ya da kısa bir süre saklanması, istenildiği zaman ulaĢılması ve hatırlanması sürecini de içerir. Bilginin sistemde tutulduğu süreye göre kısa süreli bellek ve uzun süreli bellekten; bilginin bilinçli ya da bilinçsiz kaydedilmesinden söz ediyorsak açık veya örtük bellekten bahsedilir. Eğer bilgi olayın zamansal boyutu hakkındaysa episodik bellek, genel geçer bilgilerse semantik bellek

14

denmektedir. Eğer uzun süreli belleğe kaydedilmiĢ bilgilerden son zamanlarda kaydedilenler kastediliyorsa yakın bellekten, çok daha önce kaydedilmiĢ olanlar kastediliyorsa uzak bellekten bahsedilmiĢ olunur (56,58).

Dikkat

Bir konu ya da nesneye karĢı zihinsel süreçleri yoğunlaĢtırabilme ve bunu sürdürebilme yetisidir. Dikkat, spontan ve volanter dikkat olmak üzere iki ana baĢlıkta değerlendirilebilinir. Spontan dikkat herhangi bir gayret, çaba harcamaksızın kendiliğinden, istemsiz ortaya çıkan dikkattir. Volanter dikkat ise belirli bir konu ya da nesneler üzerine istemli olarak dikkatin yöneltilmesidir (59).

KOGNĠTĠF FONKSĠYON DEĞERLENDĠRME TESTLERĠ

Kognitif fonksiyon tarama testleri; kognitif bozukluğun ağırlığını saptamada, bozukluğun zaman içindeki ilerleme hızını belirlemede ve tedavi sonrası yanıtı izlemekte kullanılan muayene araçlarıdır (60). KFB tarama testleri içinde Mini Mental Durum Muayenesi (MMSE) yaklaĢık 40 yıl kadar önce demans ve depresyonu bir birinden ayırt edebilmek amacıyla geliĢtirilmiĢ olup, zaman içerisinde tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de KFB taraması için en yaygın kullanılan test haline gelmiĢtir (61). Günümüze kadar duyarlılık ve güvenilirliğini arttırmak amaçlı çok sayıda değiĢiklik önerisi geliĢtirilmiĢ olup standardize MMSE (SMMSE) bunlardan biridir. Ġsminden de anlaĢılacağı gibi SMMSE, yönergenin ifade edilmesi ve puanlama için standart kurallar koyar (62). Ülkemizde yapılan bir çalıĢmada SMMSE‟nin, Türkçe ve okur-yazar olmayanlar için de bir modifikasyonu yapılmıĢtır (63). Bu çalıĢmada, SMMSE‟nin Türkçe versiyonunun, kognitif fonksiyon bozukluğunu belirlemede duyarlılığı 0.91 ve özgüllüğü 0.95 belirlenmiĢtir (63). SMMSE; yönelim, kayıt hafızası, dikkat ve hesaplama, hatırlama ve lisan değerlendirmesi olmak üzere beĢ ana baĢlık altında toplanan 11 maddeden oluĢmakta; on puanlık zaman ve mekan oryantasyonu, üç puanı kayıt ve üç puanı hatırlama olmak üzere altı puanlık bellek, beĢ puanlık dikkat, sekiz puanlık dil ve bir puanlık görsel-mekansal iĢlevleri ölçen değerlendirmeleri içermek üzere 30 puan üzerinden değerlendirilmektedir. Yirmidört ile 30 arasındaki puanlar normal kabul edilirken toplam değerlendirme puanının 24‟ün altında olması kognitif bozukluğa iĢaret eder (63).

15

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Evre 5 KBH (SDBH) geliĢmiĢ olgulardan oluĢan hastalarımızda kognitif fonksiyonu SMMSE testi kullanarak değerlendirmeyi; kognitif fonksiyonlar ile demografik, klinik ve laboratuvar veriler arasında çoklu iliĢkileri araĢtırarak KFB geliĢiminde etkili faktörleri ortaya çıkarabilmeyi; HD‟ye yeni baĢlanan evre 5d KBH olgularında altı ay süreyle uyguladığımız süreğen düzenli HD tedavisinin kognitif fonksiyonlar üzerinde etkisini araĢtırmayı amaçladığımız çalıĢmamızın protokolü Trakya Üniversitesi GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (Ek-1). Tüm olgular çalıĢma hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilip yazılı onamları alındıktan sonra çalıĢmaya dahil edildiler (Ek-2). SMMSE, kognitif fonksiyon durumunu değerlendirmek üzere çalıĢmaya alınan tüm hastalara uygulandı, HD tedavisine baĢlanan olgularda SMMSE değerlendirmesi birinci, üçüncü ve altıncı ayın sonunda tekrarlandı (Ek 3).

Ana çalıĢma grubumuz; Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Polikliniği‟nde, HD ünitesinde ve Nefroloji Bilim Dalı Servisi‟nde tanı alan veya takibi yapılmakta olan GFH ≤15 ml/dk olan 66 hastadan oluĢtu. Bu hastaların 33‟ünde diyaliz endikasyonu geliĢmesi nedeni ile HD tedavisi baĢlanarak, altı ay süreyle süreğen düzenli HD tedavisi uygulandı.

ÇALIġMA GRUPLARI

Kronik Böbrek Hastalığı Evre 5 Grubu ( Tüm Hastalar GFH <15 ml/dk 1.73 m2

) Kronik böbrek hastalarından oluĢan hasta grubu; akut hastalığı bulunmayan, bilinen serebrovasküler hastalık öyküsü olmayan, 24 saatlik idrar toplanarak hesaplanan GFH

16

değerleri <15 ml/dk 1.73 m2

, yaĢları 29-65 yıl, vücut kitle indeksi (VKĠ) değerleri 19.8-48.8 kg/m2 arasında değiĢen, 36‟sı (%55) kadın, 30‟u (%45) erkek toplam 66 hastadan oluĢturuldu. Bu gruptaki olguların 15‟inde DM, 12‟sinde kronik glomerülonefrit (KGN), 9‟unda HT, 9‟unda polikistik böbrek hastalığı (PKB), 7‟sinde amiloidoz, 6‟sında vezikoüreteral reflü hastalığı (VUR), 6‟sında tubülointersitisyelnefrit (TIN), 1‟inde kontrast nefropati ve 1‟inde multiple myelom nedeniyle KBH geliĢmiĢti. Olguların 8„i (%12) aktif sigara, 8‟i (%12) aktif alkol kullanıcısıydı. Evre 5 KBH hastalığı olan olgularımızı GFH degeri 15-10 ml/dk 1.73 m2 veya GFH < 10 ml/dk 1.73 m2 olanlar olarak iki gruba ayırarak değerlendirdik:

GFH değeri 15-10 ml/dk 1.73 m2 olan kronik böbrek hastalığı evre 5 hastalar: Kronik böbrek hastalarından oluĢan hasta grubu; akut hastalığı bulunmayan, bilinen serebrovasküler hastalık öyküsü olmayan, 24 saatlik idrar toplanarak hesaplanan GFH değerleri 15-10 ml/dk 1.73 m2

arasında değiĢen, yaĢ aralığı 29-65 yıl, VKĠ değerleri 19.8-43.2 kg/m2 arasında değiĢen, 16‟sı (%44) kadın, 20‟si (%56) erkek toplam 36 hastadan oluĢturuldu. Bu gruptaki olguların 8‟inde KGN, 7‟sinde DM, 6‟sında PKB, 5‟inde amiloidoz, 3‟ünde HT, 3‟ünde TIN, 2‟sinde VUR, 1‟inde kontrast nefropati ve 1‟inde multiple myelom nedeniyle KBH geliĢmiĢti. Olguların 5„i (%14) aktif sigara, 4‟ü (%11) aktif alkol kullanıcısıydı.

GFH değeri <10 ml/dk 1.73 m2 olan kronik böbrek hastalığı evre 5 hastalar: Kronik böbrek hastalarından oluĢan hasta grubu; akut hastalığı bulunmayan, bilinen serebrovasküler hastalık öyküsü olmayan, 24 saatlik idrar toplanarak hesaplanan GFH değerleri <10 ml/dk 1.73 m2_{, yaĢ aralığı 30-65 yıl, VKĠ değerleri 21.1-48.8 kg/m}2

arasında değiĢen, 20‟si (%67) kadın, 10‟u (%33) erkek toplam 30 hastadan oluĢturuldu. Bu gruptaki olguların 8‟inde DM, 6‟sında HT, 4‟ünde KGN, 4‟ünde VUR, 3‟ünde PKB, 3‟ünde TIN, 2‟sinde amiloidoz nedeniyle KBH geliĢmiĢti. Olguların 3„ü (%10) aktif sigara, 4‟ü (%13) aktif alkol kullanıcısıydı.

Kronik Böbrek Hastalığı Evre 5D Grubu (Hemodiyaliz Hasta Grubu)

Son dönem böbrek hastalığı geliĢmesi nedeni ile HD tedavisi aĢamasına gelmiĢ olan KBH olgularından oluĢan bu grup (GFH <10 ml/dk 1.73 m2)_{; akut hastalığı bulunmayan,} bilinen serebrovasküler hastalık öyküsü olmayan, yaĢ aralığı 29-65 yıl, VKĠ değerleri 19.8-39.0 kg/m2 arasında değiĢen, 16‟sı (%49) kadın, 17‟si (%51) erkek toplam 33 hastadan

17

oluĢturuldu. Bu gruptaki olguların 9‟unda DM, 6‟sında KGN, 5‟inde PKB, 4‟ünde amiloidoz, 3‟ünde HT, 2‟sinde TIN, 2‟sinde VUR, 1‟inde kontrast nefropati ve 1‟inde multiple myelom nedeniyle KBH geliĢmiĢti. Olguların 5‟i (%15) aktif sigara, 4‟ü (%12) aktif alkol içicisiydi. Bu gruptaki hastaların bazal laboratuvar incelemeleri yapılıp kognitif fonksiyonları değerlendirildikten sonra HD tedavisi baĢlandı ve altı ay süreyle uygulandı. HD tedavisinin altıncı ayında tüm hastalarda bazal laboratuvar incelemeleri ve kognitif fonksiyon değerlendirmeleri tekrarlandı. Hastalarda SMMSE testi, HD tedavisi tamamlandıktan bir saat sonra gerçekleĢtirildi.

ÇALIġMA PROTOKOLÜ

ÇalıĢmanın yapılacağı gün, 12 saatlik açlığı takip eden sabah çağrılan hastaların ayakkabısız olarak boy ve ağırlıkları ölçülerek kaydedildi. Kilogram olarak ağırlık, metre cinsinden boy ölçümünün karesine bölünerek VKĠ hesaplandı. Kan basıncı ölçümü, Dünya Sağlık Örgütü ölçüm verilerine uygun olarak, kalibrasyonu yapılmıĢ, manĢon geniĢliği ve balon çapı hasta için uygun aneroid sfingomanometre ile yapıldı (64). En az yarım saatten buyana sigara, çay, kahve tüketimi olmayan hastaya kan basıncı ölçümü hakkında bilgi verildikten ve beĢ dakikalık istirahat süresi geçtikten sonra, oturur pozisyonda, ön kol kalp hizasında, kol hafif fleksiyonda ve destekli olarak ölçüm yapıldı. ManĢon radial nabzın kaybolmasından sonra 30 mmHg daha ĢiĢirilerek, her saniye 2 mmHg olacak Ģekilde manĢon basıncı azaltıldı. Steteskopla ilk duyulan ses (birinci Korotkof sesi) sistolik kan basıncı (SKB), seslerin kaybolduğu an (beĢinci Korotkof sesi) diyastolik kan basıncı (DKB) olarak alındı. Her iki koldan, beĢer dakika arayla son iki ölçüm farkı 5 mmHg altına inene kadar kan basıncı ölçümleri yapıldı. Daha yüksek kan basıncı olan kolun son iki ölçümünün aritmetik ortalamaları kaydedildi.

Ayrıntılı anamnez incelemesi ile hastaların ek hastalıkları, sigara ve alkol kullanımı, bilinen KBH süresi ve böbrek yetmezliği tedavisi için kullanılan ilaçları kaydedildi. Biyokimyasal tetkiklerinin değerlendirilmesinde hastaların, dosyalarından/poliklinik kartlarından/bilgisayar kayıtlarından, takipleri süresince rutin olarak bakılan değerlerinden yararlanıldı. KBH evre 5 prediyaliz hastaların son aya ait olmak üzere bir kez, HD hastalarının da HD tedavisine baĢlanılmadan hemen önce ve tedavinin 6. ayında olmak üzere iki kez bakılan açlık kan Ģekeri (AKġ), üre, kreatinin, ürik asit, trigliserit, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL), düĢük dansiteli lipoprotein (LDL), total kolesterol, total protein, albümin, sodyum (Na+), potasyum (K+), kalsiyum (Ca+2), fosfor, PTH, hemoglobin, trombosit, lökosit,

18

demir, total demir bağlama kapasitesi (TDBK), ferritin, B12 vitamin düzeyleri kaydedildi. Evre 5 KBH olguların son aya ait ve evre 5d (HD‟ye baĢlama dönemi) KBH olan olgularınsa diyaliz tedavisine baĢlamadan önceki dönemde alınan 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi, 24 saatlik idrarda total protein ve 24 saatlik idrarda mikroalbümin düzeyleri kaydedildi. GFH değeri hastaların yaĢ, ırk, cinsiyet, kreatinin, kan üre azotu ve albümin değerleri kullanılarak MDRD formülü ile hesaplandı.

KOGNĠTĠF FONKSĠYONLARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

Hastalara kognitif testler yapılmadan önce depresyon varlığını dıĢlamak amacıyla Hamilton depresyon ölçeği uygulandı. Kognitif fonksiyonları değerlendirmek için Ek 3‟te gösterilen SMMSE testi kullanıldı. SMMSE testi, KBH evre 5 prediyaliz hasta grubuna bir kez; HD hasta grubuna ise HD tedavisi baĢlamadan hemen önce ve diyaliz tedavisine baĢlanmasından sonraki birinci ay, üçüncü ay ve altıncı aylarda olmak üzere dört kez uygulandı. Hastaların kognitif fonksiyonlarını değerlendirmeye yönelik kolay uygulanabilen SMMSE testi ile yönelim, dikkat, hafıza, motor beceri ve dil kullanımı değerlendirildi. ÇalıĢmamızda kognitif fonksiyon değerlendirmesi Türkçeye çevrilmiĢ olan modifiye SMMSE testi ile yapıldı (62). SMMSE;yönelim, kayıt hafızası, dikkat ve hesaplama, hatırlama ve lisan değerlendirmesi olmak üzere beĢ ana baĢlık altında toplanan 11 maddeden oluĢmakta; on puanlık zaman ve mekan oryantasyonu, üç puanı kayıt ve üç puanı hatırlama olmak üzere altı puanlık bellek, beĢ puanlık dikkat, sekiz puanlık dil ve bir puanlık görsel-mekansal iĢlevleri ölçen değerlendirmeleri içermek üzere 30 puan üzerinden değerlendirilmektedir. Yirmidört ile 30 arasındaki puanlar normal kabul edilirken toplam değerlendirme puanının 24'ün altında olması kognitif bozukluk varlığı olarak kabul edilmektedir (63).

ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZLER

Sağlıklı kontrol ve hasta grubunun verileri bilgisayar ortamına kaydedildi. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Biyoistatistik ve Tıbbi BiliĢim Anabilim Dalı‟nda bulunan SPSS 20.0 (Lisans No: 10240642) adlı program kullanılarak istatiksel değerlendirme yapıldı. Öncelikle, karĢılaĢtırma yapılacak tüm gruplarda ve tüm veriler için Kolmogrov-Smirnov Testi uygulanarak verilerin normal dağılıma uygunluğu araĢtırıldı. Ġki ayrı grubun parametrik verileri arasındaki farklılığın araĢtırılmasında, veriler normal dağılıma uygunsa Student T Testi, veriler normal dağılıma uygun değilse Mann-Whitney U testi kullanıldı. Ġki ayrı grubun kategorik verileri arasındaki farklılığın araĢtırılması Ki-kare Testi ile

19

gerçekleĢtirildi. Kognitif fonksiyonların diğer parametrik veriler arasındaki çoklu iliĢkilerin incelenmesinde; veriler normal dağılıma uygun olduğunda Pearson Korelasyon Testi, verilerin en az birinin normal dağılıma uygun olmaması veya verilerin en az birinin kategorik olması durumunda Spearman Korelasyon Testi kullanıldı. HD tedavisi uygulanan grupta baĢlangıç ve tedavinin altıncı ayı verilerinin karĢılaĢtırılması amacıyla Paired-Samples T testi uygulandı. HD grubunda KFB olanların bazal, birinci ay sonu, üçüncü ay sonu ve altıncı ay sonu oranları arasındaki farklılığın araĢtırılmasında, hastaların tedavi öncesi (bazal), 1. ayda, 3. ayda ve 6. ayda KFB‟lerini karĢılaĢtırmak için Cochran Q testi kullanıldı. p<0.05 olan değerler anlamlı kabul edildi.

20

BULGULAR

EVRE 5 KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI OLUP PREDĠYALĠZ DÖNEMDE

(GFH 15-10 ml/dk 1.73 m2) VEYA HEMODĠYALĠZ BAġLAMA AġAMASINDA (GFH

<10 ml/dk 1.73 m2) OLAN HASTA GRUPLARININ BAZAL DEMOGRAFĠK, KLĠNĠK

VE LABORATUVAR VERĠLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI

Evre 5 KBH olup prediyaliz dönemde ve HD baĢlama aĢamasında olan iki hasta grubu ortalama yaĢ, bel çevresi, MMSE puan ortalaması, ortalama VKĠ, cinsiyet dağılımı, sigara ve alkol kullanım oranı açısından benzer bulundu.

Evre 5 KBH olup prediyaliz dönemdeki hastaların 8‟inde (%27) KFB mevcutken, HD baĢlama aĢamasında olan hastaların 13‟ünde (%36) KFB olduğu görüldü. Ġki grup arasında KFB görülme oranı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.579).

Evre 5 KBH olup prediyaliz dönemde olan hastaların 28‟inde (%93), HD baĢlama aĢamasında olan hastaların ise 35‟inde (%97) HT‟nin varlığı tespit edildi. HT varlığı açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.587). Evre 5 KBH olup prediyaliz dönemde olan hastaların 26‟sında (%87), HD baĢlama aĢamasında olan hastaların ise 33‟ünde (%92) antihipertansif ilaç kullanımı mevcut olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.693). Prediyaliz hastaların 2‟sinde (% 7), HD baĢlama aĢamasındaki hastaların 6‟sında (%17) renin anjiotensin sistem blokajı yapan ilaç kullanımı mevcuttu, iki grup arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (p=0.275). Tüm hasta grupları birlikte incelendiğinde %64 oranı ile kalsiyum kanal blokeri ilaçların en fazla kullanıma sahip olan antihipertansif tedavi ilaç grubu olduğu görüldü. Yine tüm hastaların %47‟sinde beta bloker, %29‟unda alfa bloker, %18‟inde diüretik ilaç kullanımı mevcuttu. Antihipertansif ilaçların kullanımı açısından değerlendirildiğinde, evre 5 KBH olup

21

prediyaliz dönemde ve HD baĢlama aĢamasında olan iki hasta grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Evre 5 KBH prediyaliz dönem ve HD baĢlama aĢamasındaki hasta gruplarının tarafımızca incelenen demografik ve klinik verilerinin karĢılaĢtırmalı bulguları Tablo 6‟da gösterilmiĢtir.

Evre 5 KBH olup prediyaliz dönemde olan hasta grubundaki olguların ortalama GFH değeri 12.4±1.6 ml/dk 1.73 m2_{, HD baĢlama aĢamasında olan hasta grubundaki ortalama GFH} değeri 7.6±1.8 ml/dk 1.73 m2 olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Evre 5 KBH olup prediyaliz dönemde olan hasta grubundaki olguların ortalama kreatinin değeri 4.7±1.2 mg/dl, HD baĢlama aĢamasında olan hasta grubundaki ortalama kreatinin değeri 6.6±1.8 mg/dl olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Evre 5 KBH olup prediyaliz dönemde olan hasta grubundaki olguların ortalama ürik asit düzeyi 6.5±1.5 mg/dl, HD baĢlama aĢamasında olan hasta grubundaki ortalama ürik asit düzeyi 7.3±1.5 mg/dl olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.031). Evre 5 KBH olup prediyaliz dönemde olan hasta grubundaki olguların ortalama serum total protein değeri 7.0±0.7 g/dl, HD baĢlama aĢamasında olan hasta grubundaki ortalama serum total protein değeri 6.5±1.0 g/dl olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.017). Prediyaliz hasta grubundaki olguların ortalama serum albümin değeri 3.9±0.4 g/dl, HD hasta grubundaki ortalama serum albümin değeri 3.5±0.7 g/dl olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.005). Prediyaliz hasta grubundaki olguların ortalama kalsiyum değeri 9.0±0.6 mg/dl, HD hasta grubundaki ortalama kalsiyum değeri 8.5±0.9 mg/dl olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.010). Prediyaliz hasta grubundaki olguların ortalama serum fosfat değeri 4.4±0.8 mg/dl, HD hasta grubundaki ortalama serum fosfat değeri 5.4±2.1 mg/dl olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.008). Evre 5 KBH prediyaliz dönem ve HD baĢlama aĢamasındaki hasta gruplarının tarafımızca incelenen laboratuar verilerinin karĢılaĢtırmalı bulguları Tablo 7‟de gösterilmiĢtir.

22

Tablo 6. Evre V kronik böbrek hastalığı olup prediyaliz dönemde veya hemodiyaliz baĢlama aĢamasında olan hasta gruplarının bazal demografik ve klinik verilerinin karĢılaĢtırılması

Veriler Tüm Hasta Grubu (GFH <15 ml/dk 1.73 m2) Evre 5 KBH Prediyaliz Hasta Grubu (GFH 10-15 ml/dk 1.73 m2) Evre 5 D KBH Hasta Grubu (GFH <10 ml/dk 1.73 m2) P

SMMSE (puan) 25.1 ± 3.1 25.5 ± 3.2 24.9 ± 3.1 0.437 (AD)

Kognitif disfonksiyon (var, %) 21 (% 32) 8 (% 27) 13 (% 36) 0.579 (AD)

YaĢ (yıl) 55.3 ± 8.1 54.6 ± 8.2 55.9 ± 8.0 0.524 (AD)

Cins (Kadın,%) 36 (% 55) 20 (% 66) 16 (% 44) 0.119 (AD)

Hastalık süresi (ay) 28 ± 27 30 ± 25 26 ± 30 0.515 (AD)

Sigara kullanımı (var, %) 8 (% 12) 3 (% 9) 5 (% 15) 0.451(AD)

Alkol kullanımı (var, %) 8 (% 12) 4 (% 13) 7 (% 20) 0.740 (AD)

VKĠ (kg/m2

) 30 ± 6 31 ± 7 29 ± 6 0.189 (AD)

Bel çevresi (cm) 100 ± 14 102 ± 14 99 ± 15 0.461 (AD)

SKB (mm/Hg) 145 ± 18 145 ± 18 146 ± 19 0.798 (AD)

DKB (mm/Hg) 81± 8 82 ± 8 81 ± 8 0.403(AD)

OAB (mm/Hg) 103 ± 11 103 ± 11 102 ± 11 0.778 (AD)

Hipertansiyon (var, %) 63 (% 96) 28 (% 93) 35 (% 97) 0.587 (AD)

RAS blokajı (var, %) 8 (% 12) 2 (% 7) 6 (% 17) 0.275 (AD)

Diüretik kullanımı (var, %) 12 (% 18) 4 (% 13) 8 (% 22) 0.541 (AD)

KKB kullanımı (var, %) 42 (% 64) 20 (% 67) 22 (% 61) 0.833 (AD)

Alfa bloker kullanımı (var,%) 19 (% 29) 11 (% 37) 8 (% 22) 0.309 (AD)

Beta bloker kullanımı (var, %) 31 (% 47) 18 (% 55) 13 (% 39) 0.212 (AD)

Ġnsülin kullanımı (var, %) 18 (% 27) 8 (% 27) 10 (% 28) 1.000 (AD)

Antiasidoz kullanımı (var,%) 26 (% 39) 14 (% 42) 12 (% 36) 0.614 (AD)

Antipotasyum kullanımı (var, %) 14 (% 21) 8 (% 27) 6 (% 17) 0.492 (AD)

Antifosfat kullanımı (var, %) 19 (% 29) 7 (% 23) 12 (% 33) 0.535 (AD)

Kalsitriol kullanımı (var, %) 21 (% 39) 19 (% 63) 12 (% 33) 0.425 (AD)

GFH: Glomerül Filtrasyon Hızı; KBH: Kronik böbrek hastalığı;SMMSE: Standardize mini mental durum muayenesi testi; VKĠ: Vücut kitle indeksi; SKB: Sistolik kan

23

Tablo 7. Evre V kronik böbrek hastalığı olup prediyaliz dönemde veya hemodiyaliz baĢlama aĢamasında olan hasta gruplarının bazal laboratuvar verilerinin karĢılaĢtırılması

Veriler Tüm Hasta Grubu (GFH <15 ml/dk 1.73 m2) Evre 5 KBH-Prediyaliz Hasta Grubu (GFH 10-15 ml/dk 1.73 m2) Evre 5 D KBH Hasta Grubu (GFH <10 ml/dk 1.73 m2) p GFH (ml/dk 1.73 m2) 9.8 ± 2.9 12.4 ± 1.6 7.6 ± 1.8 <0.001 Üre (mg/dl) 146 ± 40 140 ± 32 151 ± 45 0.237 (AD) Kreatinin (mg/dl) 5.7 ± 1.8 4.7 ± 1.2 6.6 ± 1.8 <0.001

Günlük protein atılımı (mg/gün) 3966 ± 4389 2955 ± 2677 4808 ± 5313 0.072 (AD)

Günlük albümin atılımı (mg/gün) 2059 ± 2707 1599 ± 1574 2442 ± 3350 0.185 (AD)

Açlık kan Ģekeri (mg/dl) 112 ± 37 106 ± 29 117 ± 43 0.245 (AD)

Ürik asit (mg/dl) 7.0 ± 1.6 6.5 ± 1.5 7.3 ± 1.5 0.031

Total kolesterol (mg/dl) 183 ± 70 184 ± 57 182 ± 80 0.918 (AD)

Trigliserid (mg/dl) 157 ± 120 182 ± 145 136 ± 90 0.125 (AD) HDL-Kolesterol (mg/dl) 49 ± 56 56 ± 82 43 ± 15 0.350 (AD) LDL-Kolesterol (mg/dl) 108 ± 47 112 ± 35 104 ± 56 0.507 (AD) Total Protein (g/dl) 6.8 ± 0.9 7.0 ± 0.7 6.5 ± 1.0 0.017 Albumin (g/dl) 3.7 ± 0.7 3.9 ± 0.4 3.5 ± 0.7 0.005 Na+ (mmol/l) 138 ± 4 138 ± 4 137 ± 6 0.646 (AD) K+ (mmol/l) 4.8 ± 0.8 4.9 ± 0.7 4.8 ± 0.8 0.449 (AD) Ca+2 (mg/dL) 8.7 ± 0.8 9.0 ± 0.6 8.5 ± 0.9 0.010 PO4 (mg/dL) 5.0 ± 0.8 4.4 ± 0.8 5.4 ± 2.1 0.008 iPTH (pg/ml) 358 ± 259 295 ± 213 410 ± 283 0.072 (AD) B12 vitamini (pg/ml) 481 ± 414 534 ± 445 436 ± 387 0.344 (AD)

GFH: Glomerül filtrasyon hızı; KBH: Kronik böbrek hastalığı; HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein; LDL: DüĢük dansiteli lipoprotein; Na+: Serum sodyum düzeyi; K+:Serum potasyum düzeyi; Ca+2: Serum kalsiyum düzeyi; PO4

24

Evre 5 KBH olup prediyaliz dönemde olan olgularda 24 saatlik idrarda total protein 2955±2677 mg/gün ve HD baĢlama aĢamasında olan olgularda 4808±5313 mg/gün olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel anlamlılık sınırında saptanmıĢtır (p=0.072). Evre 5 KBH olup prediyaliz dönemde olan olgularda PTH 295±213 pg/ml ve HD baĢlama aĢamasında olan olgularda 410±283 pg/ml olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel anlamlılık sınırında saptanmıĢtır (p=0.072).

Evre 5 KBH olup prediyaliz dönemde veya HD aĢamasında olan hasta gruplarının bazal tam kan sayımı verileri karĢılaĢtırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı bulgu saptanmadı. Her iki grubun bazal tam kan sayımı verilerinin karĢılaĢtırılması Tablo 8‟de ayrıntılı olarak gösterilmiĢtir.

Tablo 8:Evre 5 kronik böbrek hastalığı olup prediyaliz dönemde veya hemodiyaliz aĢamasında olan hasta gruplarının bazal tam kan sayımı verilerinin

karĢılaĢtırılması Veriler Tüm Hasta Grubu (GFH <15 ml/dk 1.73 m2) Evre 5 KBH-Prediyaliz Grubu (GFH 10-15 ml/dk 1.73 m2) Evre 5 KBH HD Grubu (GFH <10 ml/dk 1.73 m2) p Lökosit (103 / uL) 8.1 ± 2.4 7.6 ± 1.6 8.6 ± 3.0 0.118(AD) Hemoglobin (gr/dl) 11.3 ± 10.2 13.2 ± 14.9 9.8 ± 1.7 0.174(AD)

Trombosit (103/ uL) 248 ± 81 244 ± 62 251 ± 95 0.708(AD)

Serum Demiri(ug/dl) 61 ± 33 60 ± 30 62 ± 36 0.826 AD)

TDBK (ug/dl) 228 ± 75 239 ± 67 218 ± 80 0.269(AD)

TSAT (%) 29 ± 17 26 ± 15 30 ± 19 0.380(AD)

Ferritin (ng/ml) 302 ± 264 327 ± 320 280 ± 210 0.490(AD)

GFH: Glomerül Filtrasyon Hızı; KBH: Kronik böbrek hastalığı; HD: Hemodiyaliz; TDBK: Total demir

bağlama kapasitesi; TSAT: Transferrin saturasyonu; AD: Anlamlı değil.

TÜM HASTA GRUBUNDA KOGNĠTĠF FONKSĠYON BOZUKLUĞU OLAN VE OLMAYAN HASTALARIN DEMOGRAFĠK, KLĠNĠK VE LABORATUVAR VERĠLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI

Tüm hasta grubu incelendiğinde KFB olan hastaların 16‟sı (%76), KFB olmayan hastaların ise 20‟si (%44) kadın olup, cinsiyet açısından karĢılaĢtırıldığında iki grup

25

arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptanmıĢtır (p=0.032). KFB olan hastaların ortalama yaĢı 58±5, KFB olmayan hastaların ise 54±9 olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlılık sınırında saptanmıĢtır (p=0.081). KFB olan olguların %5‟i, KFB olmayan olguların ise %25‟i lise ve üzerinde eğitime sahip olup iki grup arasındaki eğitim farkı istatistiksel anlamlılık sınırında bulunmuĢtur (p=0.085). Bu anlamda kadın hastalarımızın %89‟unun, erkek hastalarımızın %73‟ünün lise düzeyinin altında eğitim gördüğü (p=0.190) saptanmıĢtır.

Tüm hasta grubunda, KFB olan ve olmayan hastaların bazal demografik ve klinik verilerinin karĢılaĢtırılması ayrıntılı Ģekilde Tablo 9‟da gösterilmiĢtir.

Kognitif fonksiyon bozukluğu olan hastaların ortalama üre düzeyi 163±34 mg/dl, KFB olmayan hastaların ise 138±40 mg/dl olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptanmıĢtır (p=0.018). Tüm hasta grubunda KFB olan ve olmayan hastaların bazal laboratuvar verilerinin ayrıntılı karĢılaĢtırılması Tablo 10‟da gösterilmiĢtir.

Tüm hasta grubunda KFB olan ve olmayan hastaların bazal tam kan sayımı verilerinin karĢılaĢtırılması yapıldığında, istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösteren bir bulgu saptanmadı. Ancak KFB olan hastaların ortalama TDBK düzeyi 205±74 ug/dl, KFB olmayan hastaların ise 238±73 ug/dl olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlılık sınırında saptanmıĢtır (p=0.093). KFB olan ve olmayan hastaların bazal tam kan sayımı verilerinin karĢılaĢtırılması Tablo 11„de ayrıntılı olarak gösterilmiĢtir.

Tablo 9. Tüm hasta grubunda kognitif fonksiyon bozukluğu olan ve olmayan hastaların bazal demografik ve klinik verilerinin karĢılaĢtırılması

Veriler

Kognitif Fonksiyon Bozukluğu

Olan Hastalar Olmayan Hastalar (SMMSE<24 puan) (SMMSE≥24puan)

(n=21) (n=45) p

YaĢ ( yıl) 58 ± 5 54 ± 9 0.081(AD)

Cins (Kadın,%) 16 (%76) 20 (%44) 0.032

Hastalık süresi (ay) 28 ± 27 28 ± 27 0.918(AD)

Sigara kullanımı (var,%) 2 (%10) 6 (%13) 0.659(AD)

26

Tablo 9. Tüm hasta grubunda kognitif fonksiyon bozukluğu olan ve olmayan hastaların bazal demografik ve klinik verilerinin karĢılaĢtırılması

VKĠ (kg/m2

) 31 ± 6 29 ± 6 0.367(AD)

Bel çevresi (cm) 104 ± 16 98 ± 14 0.151(AD)

SKB (mm/Hg) 150 ± 15 143 ± 19 0.166(AD)

DKB (mm/Hg) 83 ± 8 81 ± 8 0.183(AD)

OAB (mm/Hg) 106 ± 10 101 ± 11 0.143(AD)

Hipertansiyon (var, %) 20 (%95) 43(%96) 1.000(AD)

RAS blokajı (var, %) 3 (%14) 5 (%11) 0.702(AD)

Diüretik kullanımı (var, %) 4 (%19) 8 (%18) 1.000(AD)

KKB kullanımı (var, %) 13 (%62) 29 (%64) 1.000(AD)

Alfa bloker kullanımı (var,%) 4 (%19) 15 (%33) 0.367(AD)

Beta bloker kullanımı (var,%) 8 (%39) 23 (%51) 0.324(AD)

Ġnsülin kullanımı (var,%) 7 (%33) 11 (%24) 0.647(AD)

Anti-asidoz kullanımı (var,%) 9 (%43) 17 (%38) 0.694(AD)

Antipotasyum kullanımı(var,%) 5 (%24) 9 (%20) 0.753(AD)

Anti-fosfat kullanımı (var, %) 5 (%24) 14 (%31) 0.750(AD)

Kalsitriol kullanımı (var, %) 8 (%38) 13 (%29) 0.455(AD)

Eğitim Durumu Okur-Yazar değil (n,%) Okur-Yazar (n,%) Ġlkokul (n,%) Ortaokul (n,%) Lise (n,%) Üniversite (n,%) Yüksek Lisans (n,%) 1 (%8) 1 (%8) 10 (%77) 0 1(%8) 0 0 0 0 8 (%40) 7 (%35) 3 (%15) 1 (%5) 1 (%5) *0.085(AD)

SMMSE: Standardize mini mental durum muayenesi testi; VKĠ: Vücut kitle indeksi; SKB: Sistolik kan

basıncı; DKB: Diyastolik kan basıncı; OAB: Ortalama arteryel basınç;RAS: Renin anjiotensin sistem; KKB:

Kalsiyum kanal blokeri; AD: Anlamlı değil; *Lise düzeyinin altı ve lise üstü eğitim görenlerinin oranlarının karĢılaĢtırması.

27

Tablo 10. Tüm hasta grubunda kognitif fonksiyon bozukluğu olan ve olmayan hastaların bazal laboratuvar verilerinin karĢılaĢtırılması

Veriler

Kognitif Fonksiyon Bozukluğu

Olan Hastalar Olmayan Hastalar (SMMSE<24puan)(SMMSE≥24puan) (n=21) (n=45) p GFH (ml/dk 1.73 m2) 9.4 ± 3.0 10.7 ± 3.8 0.164(AD) Üre (mg/dl) 163 ± 34 138 ± 40 0.018 Kreatinin (mg/dl) 5.9 ± 1.9 5.7 ± 1.8 0.631(AD)

Günlük protein atılımı(mg/gün) 4438 ± 4312 3746 ± 4455 0.555(AD)

Günlük albümin atılımı(mg/gün) 2300 ± 1969 1946 ± 3004 0.625(AD)

Açlık kan Ģekeri (mg/dl) 120 ± 39 108 ± 36 0.241(AD)

Ürik asit (mg/dl) 7.0 ± 1.9 6.9 ± 1.4 0.786(AD)

Total kolesterol (mg/dl) 198 ± 69 175 ± 70 0.216(AD)

Trigliserid (mg/dl) 149 ± 80 160 ± 135 0.730(AD)

HDL-Kolesterol (mg/dl) 65 ± 98 41 ± 11 0.262(AD)

LDL-Kolesterol (mg/dl) 110 ± 47 107 ± 48 0.823(AD)

Total Protein (g/dl) 6.6 ± 0.9 6.8 ± 0.9 0.327(AD)

Albumin (g/dl) 3.5 ± 0.7 3.8 ± 0.6 0.122(AD) Na+ (mmol/L) 138 ± 4 138 ± 4 0.696(AD) K+ (mmol/L) 4.9 ± 0.8 4.7 ± 0.7 0.421(AD) Ca+2 (mg/dl) 8.5 ± 0.9 8.8 ± 0.7 0.154(AD) iPO4 (mg/dl) 5.0 ± 1.4 4.9 ± 1.8 0.835(AD) iPTH (pg/ml) 428 ± 342 325 ± 205 0.132(AD) B12 vitamini (pg/ml) 426 ± 259 506 ± 469 0.465(AD)

SMMSE: Standardize mini mental durum muayenesi testi; GFH: Glomerül filtrasyon hızı; HDL: Yüksek

dansiteli lipoprotein; LDL: DüĢük dansiteli lipoprotein; Na+:Serum sodyum düzeyi; K+:Serum potasyum

düzeyi; Ca+2_{: Serum kalsiyum düzeyi; iPO}

4-: Serum fosfat düzeyi; iPTH: Ġntakt Parathormon; AD: Anlamlı

28

Tablo 11. Tüm hasta grubunda kognitif fonksiyon bozukluğu olan ve olmayan hastaların bazal tam kan sayımı verilerinin karĢılaĢtırılması

Veriler

Kognitif Fonksiyon Bozukluğu

Olan Hastalar Olmayan Hastalar (SMMSE<24 puan) (SMMSE≥24puan)

(n=21) (n=45) P

Lökosit (103

/uL) 7.9 ± 3.0 8.2 ± 2.2 0.702(AD)

Hemoglobin (gr/dl) 9.5 ± 1.8 12.1 ± 12.3 0.327(AD)

Trombosit (103/uL) 264 ± 81 241 ± 81 0.291(AD)

Serum Demiri(ug/dl) 55 ± 41 63 ± 29 0.380(AD)

TDBK (ug/dl) 205 ± 74 238 ± 73 0.093(AD)

TSAT (%) 29 ± 20 28 ±16 0.990(AD)

Ferritin (ng/ml) 371 ± 307 269 ± 239 0.148(AD)

SMMSE: Standardize mini mental durum muayenesi testi; TDBK: Total demir bağlama kapasitesi; TSAT:

Transferrin saturasyonu; AD: Anlamlı değil.

EVRE 5 KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI OLUP PREDĠYALĠZ DÖNEMDEKĠ OLGULAR VE HEMODĠYALĠZ AġAMASINA GELMĠġ HASTALARIN (TÜM HASTA GRUBU) BAZAL MĠNĠ MENTAL DURUM MUAYENESĠ TESTĠ

ORTALAMA PUANLARI ĠLE DĠĞER VERĠLER ARASINDAKĠ ÇOKLU

ĠLĠġKĠLERĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

Hastaların (evre 5 KBH prediyaliz dönemdeki ve HD aĢamasına gelmiĢ hastalar) SMMSE testi ortalama puanları ile eğitim süresi (r=0.516, p=<0.001) arasında pozitif doğrusal iliĢki; hasta yaĢı (r=0.365, p=0.003), kadın cinsiyete sahip olma (r=0.310, p=0.011) bel çevresi uzunluğu (r=0.296, p=0.016) ve serum üre düzeyleri (r=-0.290, p=0.018) arasında negatif doğrusal iliĢki saptandı. Ayrıca tüm hastaların SMMSE testi ortalama puanları ile VKĠ (r=0.237, p=0.056), AKġ (r=0.236, p=0.056) arasındaki negatif iliĢkinin istatistiksel olarak anlamlılık sınırında; yine tüm hastaların SMMSE testi ortalama puanları ile serum kalsiyum düzeyi (r=0.213, p=0.087) ve beta bloker ilaç kullanımı (r=0.211, p=0.088) arasındaki pozitif iliĢkinin de istatistiksel olarak anlamlılık sınırında olduğu görüldü (Tablo 12).

29

Tablo 12. Hastaların (evre 5 kronik böbrek hastalığı prediyaliz ve hemodiyaliz öncesi) mini mental durum muayenesi testi ortalama puanları ile diğer veriler

arasındaki çoklu iliĢkilerin değerlendirilmesi

Veriler r P

Eğitim durumu (yıl) 0.516 <0.001

YaĢ (yıl) -0.365 0.003

Kadın olma -0.310 0.011

Bel çevresi (cm) -0.296 0.016

Üre (mg/dl) -0.290 0.018

VKI (kg/m2) -0.237 0.056

Açlık kan Ģekeri (mg/dl) -0.236 0.056

Serum kalsiyum düzeyi (mg/dl) 0.213 0.087

Beta bloker kullanımı (var) 0.211 0.088

VKI: Vücut kitle indeksi.

HEMODĠYALĠZ UYGULANMAYA BAġLANAN HASTALARDA BAZAL, BĠRĠNCĠ AY, ÜÇÜNCÜ AY VE ALTINCI AY SONU KOGNĠTĠF DEĞERLENDĠRME TEST PUANLARININ DEĞĠġĠMĠ

Hemodiyaliz tedavisi baĢlanan hastaların 25.03±2.83 olan bazal SMMSE puanları HD tedavisinin birinci ayında 25.18±2.80, üçüncü ayın sonunda 25.12±3.23 ve altıncı ayın sonunda 25.48±3.20 puana yükseldi (bazal ile altıncı ay karĢılaĢtırmasında p=0.092, üçüncü ay ile altıncı ay karĢılaĢtrımasında p=0.032). HD uygulanmaya baĢlanan hastalarda kognitif fonksiyonların (SMMSE puanı) değiĢimi Tablo 13 ve ġekil 1‟de gösterilmiĢtir.

Tablo 13. Hemodiyaliz uygulanmaya baĢlanan hastalarda bazal, birinci ay, üçüncü ay ve altıncı ay sonu kognitif değerlendirme test puanlarının değiĢimi

Bazal (0.Ay) Birinci Ay Üçüncü Ay Altıncı Ay

SMMSE 25.03±2.83 25.18±2.80 25.12±3.23 25.48±3.20 p Bazal-1.Ay, p= 0.465 Bazal-3.Ay, p= 0.731 Bazal-6.Ay, p= 0.092 1. -3.Ay, p= 0.786 1. -6.Ay, p=0.194 3.-6.Ay, p=0.032

30

ġekil 1: Hemodiyaliz uygulanmaya baĢlanan hastaların, bazal, birinci, üçüncü ve altıncı ay kognitif fonksiyon değerlendirme puanları

Hemodiyaliz tedavisi uygulanan hasta grubunda KFB olan hastalar ile (SMMSE puanı <24 olanlar) ve olmayan hastaların (SMMSE puanı ≥24 olanlar) oranlarının zaman içindeki değiĢimi incelendiğinde, baĢlangıçta %39.4 olan (n=20) kognitif disfonksiyonlu hasta oranının HD tedavisinin birinci ayında %30.3‟e (n=10), HD tedavisinin üçüncü ayında %33.3‟e (n=11) ve HD tedavisinin altıncı ayında %27.3‟e (n=9) gerilediği görülmüĢtür (ġekil 2).

ġekil 2: Hemodiyaliz tedavisi uygulanan hasta grubunda kognitif disfonksiyonu olan hastalar ile (SMMSE puanı <24 olanlar) ve olmayan hastaların (SMMSE puanı ≥24 olanlar) oranlarını zaman içindeki değiĢimi

39,4

30,3

33,3

27,3