KBH olup HD tedavisi baĢlanan olguların altı aylık HD tedavisi sonrası SMMSE puanlarının yüzde değiĢim miktarı ile hastaların HD tedavisi öncesi (bazal) klinik ve

laboratuvar verileri arasındaki çoklu iliĢkilerin incelenmesinde, SMMSE puanlarının % değiĢim miktarı ile bazal DKB değeri (r=0.363, p=0.041) arasında negatif doğrusal iliĢki saptandı. Ġstatistiksel anlamlılık düzeyine ulaĢmamıĢ olsa da SMMSE puanlarının % değiĢim miktarı ile bazal OAB (r=0.346, p=0.053) ve hasta yaĢı (r=0.286, p=0.107) arasında da negatif doğrusal iliĢki olduğu saptandı. HD tedavisi baĢlanan hastaların altı aylık HD tedavisi sonrasında SMMSE puanlarının % değiĢim miktarı ile bazal klinik ve laboratuvar verilerin çoklu iliĢkileri Tablo 16‟da gösterilmiĢtir.

35

Tablo 16. Hemodiyaliz tedavisi uygulanmaya baĢlanan hastalarda mini mental durum muayenesi testi puanlarının altıncı aydaki yüzde değiĢim miktarı ile bazal verilerin çoklu iliĢkilerinin değerlendirilmesi

Veriler r P

DKB (mm/Hg) -0.363 0.041

OAB (mm/Hg) -0.346 0.053 (AD)

YaĢ ( yıl) -0.286 0.107 (AD)

DKB: Diyastolik kan basıncı; OAB: Ortalama arteryel basınç; AD: Anlamlı değil.

36

TARTIġMA

Kronik böbrek hastalığı dünya genelinde oldukça yaygın önemli bir halk sağlığı problemidir (1,65). Ülkemizde, KBH‟nın yaygınlığını araĢtıran ve 2009 yılında yayınlanan çalıĢma, ABD‟deki orana benzer Ģekilde ülkemizde de KBH yaygınlığının yaklaĢık %16‟ya ulaĢtığını ortaya koymuĢtur. Bu çalıĢmanın sonuçları, 18 yaĢ üzeri eriĢkin popülasyonumuzda 1. evreden 5. evreye kadar KBH yaygınlığının her evre için sırasıyla %5.4, %5.2, %4.7, %0.27 ve %0.15 olarak ortaya çıktığını ortaya koymakta, diğer taraftan bu çalıĢmada elde edilen oranlar projekte edilirse 2016 yılı itibarı ile ülkemizdeki toplam KBH olan olgu sayısının dokuz milyon kiĢi civarına ulaĢtığını göstermektedir (1). Toplum sağlığı için daha kaygı verici bir bulgu, tüm dünyada KBH yaygınlığının giderek artıyor olmasıdır. Bu bağlamda, 1990-2008 yılları arasındaki dönemde ABD‟de KBH prevalansının tam iki kat artığı gösterilmiĢtir (65,66). Maalesef ülkemiz için durum çok daha iç karartıcıdır. Türkiye‟de 2001 yılında milyon nüfus baĢına 314 olan SDBH‟ya sahip kiĢi sayısı yaklaĢık 10 yıllık sürede 2.5 kattan fazla artarak 2012 yılında milyonda 816‟ya ulaĢmıĢtır (2).

Kronik böbrek hastalığı giderek artan yaygınlığının yanında, hastaların yaĢam kalitesini önemli ölçüde bozması ve yüksek mortalite hızı varlığı nedeni ile de toplum sağlığını olumsuz etkilemektedir. Keith ve ark. (67), 27.998 kronik böbrek hastasını beĢ yıl süre ile izledikleri çalıĢmalarında evre 2, 3 ve 4 KBH olan olgularında, beĢ yıllık gözlem süresi boyunca diyaliz zorunluluğu geliĢmesinin sırasıyla %1.1, %1.3 ve %19.9 oranında, buna karĢın mortalitenin %19.5, %24.3 ve %45.7 oranında gerçekleĢtiğini göstermiĢlerdir. Son yıllarda gerçekleĢtirilen çalıĢmalar, GFH azalmasının derecesi ile doğru orantılı olarak ortaya çıkan KFB varlığının KBH morbi-mortalitesini artıran önemli bir faktör olabileceğini ortaya koymaktadır (30). Bu kapsamda, Griva ve ark. (9) yürüttüğü bir çalıĢmada, yaklaĢık

37

%68‟inde KFB saptanan KBH olgularının yedi yıllık takip süresinin sonunda KFB olmayan hastaların %83‟ünün, KFB olan hastaların %49‟unun hayatta kaldığı saptanmıĢtır. Rakowski ve ark. (68) ABD renal veri sisteminden yararlanarak gerçekleĢtirdikleri ve 272 binden fazla süreğen düzenli HD uygulanan olguyu değerlendirdikleri çalıĢmalarının sonucunda HD baĢlanmadan önce teĢhis edilen demans-KFB varlığının ilerleyen dönemdeki mortalite için bağımsız risk faktörü olduğu, KFB olmayan hastalardaki %66 olan iki yıllık sağ kalıma karĢılık, KFB olan olgularda iki yıllık sağ kalımın %24 olduğunu saptamıĢlardır. Benzer Ģekilde, Raphael ve ark. (30) National Examination Survey-III katılımcılarından oluĢan ve KBH tanısı konulmuĢ olan 60 yaĢın üzerindeki hastalarını kognitif değerlendirme skorlarına göre dört kategoriye ayırarak değerlendirdiklerinde en düĢük kognitif fonksiyonlara sahip grubun, en yüksek kognitif fonksiyonları olan gruba göre iki kat fazla mortalite riski taĢıdıklarını göstermiĢlerdir.

EriĢkinlerde kognitif fonksiyonları değerlendirmek amacı ile kullanılan nöropsikiyatrik testler arasında en yaygın olarak kullanılan testlerden biri MMSE‟dir. Bu test, KFB‟nin Ģiddetinin belirlenmesi, zaman içindeki değiĢimlerinin değerlendirilmesi ve tedaviye cevabın izlenmesinde kullanılmaktadır (61). Oryantasyon, dikkat, hesaplama, hatırlama, konuĢma ve motor becerilerin beraberce değerlendirildiği bu testin farklı ırk ve kültürlerdeki geçerliliği-güvenilirliği gösterilmiĢtir (69). Maksimum 30 puan üzerinden değerlendirme yapılan bu testte ≥24 puan normal kognitif fonksiyon durumu, 18-23 puan hafif-orta kognitif fonksiyon bozukluğu, <18 puan ise ağır fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanmaktadır (61,69).

Evre 5 KBH geliĢmiĢ olan olgularda SMMSE testi uygulayarak KFB yaygınlığını incelemek, KFB geliĢime etkili olan faktörleri ortaya koymak ve HD tedavisinin kognitif fonksiyonlara etkisini araĢtırmak için gerçekleĢtirdiğimiz çalıĢmamızda, hastalarımızın yaklaĢık üçte birinde (%32) KFB geliĢmiĢ olduğunu saptadık. Öte yandan, çalıĢmamızda hastalarımızı GFH değeri 15-10 ml/dk 1.73 m2

veya GFH < 10 ml/dk 1.73 m2 olanlar olarak ayırarak KFB varlığı açısından değerlendirdiğimizde iki hasta grubu arasında yaĢ, cinsiyet dağılımı, sigara içim ve alkol tüketim oranları açısından istatistiksel fark olmamasına rağmen, ortalama GFH değeri sadece 5 ml/dk 1.73 m2

azalmıĢ bulunan daha ileri KBH olan olgularımızda ortalama kognitif fonksiyon puanının 0.5 daha az ve KFB olan hasta oranının yaklaĢık %33 kadar daha yüksek olduğunu saptadık. ÇalıĢma sonuçlarımıza benzer Ģekilde, Kurella ve ark. (70), GFH <60 ml/dk 1.73 m2 olan KBH olgularından oluĢan hasta gruplarında yürütücü iĢlevler ve sözel hafızanın sağlıklılara göre azaldığını göstermiĢlerdir.

38

Aynı grup bir baĢka çalıĢmalarında (71), 1015 kadından oluĢan çalıĢma gruplarında GFH düĢüklüğünün global kognitif fonksiyon, yürütücü iĢlevler ve hafıza bozukluğu ile iliĢkili olduğunu saptamıĢlardır. Bu çalıĢmada ayrıca yaĢ, ırk ve diğer potansiyel risk faktörlerinden bağımsız olarak GFH <30 ml/dk 1.73 m2

olan kadınlarda KFB varlığının, GFH ≥60 ml/dk 1.73 m2 olan kadınlara göre dört kat fazla olduğu gözlenmiĢtir. Kurella ve ark. (72), “The Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study” cohortunu oluĢturan ve yaĢları 70-79 arasında değiĢen 3034 olguyu içeren bir diğer çalıĢmalarında, GFH değeri <45 ml/dk 1.73 m2 olan hastalardaki KFB varlığı oranının, GFR >60 ml/dk 1.73 m2 olan olgulara göre 2 kat yüksek olduğunu saptamıĢlardır. Seliger ve ark. (73), “Cardiovascular Health Cognition Study” cohortunun açık demansı bulunmayan 3349 olgusu üzerinde gerçekleĢtirdikleri çalıĢmada; yaĢ, cinsiyet, ırk, kilo, eğitim durumu, koroner kalp hastalığı varlığı, DM varlığı, HT varlığı, sigara içme, Apo E genotipi varlığından bağımsız olarak serum kreatinin değeri >2 mg/dl olan olguların gizli demans oranının serum kreatinin düzeyi <1 gr/dl olan olgulara göre % 26 oranında daha yüksek olduğunu göstermiĢlerdir. “Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study” kapsamında GFH <60 ml/dk 1.73 m2 olan hastalarda GFH‟deki her 10 ml/dk 1.73 m2

düĢüĢün KFB varlığı riskini %11 artırdığı ortaya konulmuĢtur (74). Bizim sonuçlarımıza benzer Ģekilde Etgen ve ark. (75), diyaliz aĢamasına ulaĢmamıĢ 396 KBH olgusunu değerlendirdikleri çalıĢmalarında GFH ile KFB geliĢimi arasında doğrusal bir iliĢki bulunduğunu, GFH 45-60 ml/dk 1.73 m2

aralığında bulunan hastalarında %5.8, GFH <45 ml/dk 1.73 m2

olan hastalarında %21.9 oranında KFB geliĢmiĢ olduğunu gözlemiĢlerdir. Wang ve ark. (76), yaĢları >40 yıl, GFH değerleri >30 ml/dk 1.73 m2 olan 1.351 olgunun, baĢlangıç ve dört yıl sonraki kognitif fonksiyonlarını MMSE ile değerlendirdikleri çalıĢmalarında bazal GFH ile ileri yıllarda yeni KFB geliĢim riskinin iliĢkili olduğunu göstermiĢlerdir. Bu çalıĢmada, GFH >90 ml/dk 1.73 m2

olan olgulara göre KFB geliĢme riski, bazal GFH değeri 60-90 ml/dk 1.73 m2

olan hasta grubunda 1.35 (95% Cl 0.69- 2.65), bazal GFH değeri 30-60 ml/dk 1.73 m2

olan hasta grubunda ise 2.73 (95% Cl 0.69- 2.65) kat artmıĢ bulunmuĢtur. Sehgal ve ark. (77), MMSE testi ile değerlendirdikleri 336 HD hastasının %30‟unda KFB varlığını saptamıĢlardır. Genel olarak bakıldığında, literatürde diyaliz tedavisi gören olgularda modifiye MMSE ve MMSE testleri ile saptanan KFB oranı %30-60 arasında değiĢmektedir (78).

Tüm bu literatür bilgileri, GFH değeri daha düĢük olan hastalarda, GFH değeri yüksek olanlara göre güncel ve gelecekteki KFB riskininin artmıĢ olduğunu, GFH‟nın kognitif fonksiyonların önemli bir belirleyicisi olduğunu, KFB geliĢimi ile böbrek fonksiyon

39

bozukluğunun derecesinin iliĢkili olduğunu göstermekte, çalıĢma bulgularımız ise özellikle ileri evre KBH olan olgularda 5 ml/dk 1.73 m2 gibi düĢük miktardaki GFH azalmalarının dahi kognitif fonksiyonlardaki bozulmayı daha da artırarak klinik sonuçları olumsuz etkileyebileceğini ortaya koymaktadır. Ancak ne yazık ki KBH popülasyonunda KFB durumunun ne kadar yaygın olduğu ve klinik anlamı yeteri kadar iyi bilinmediğinden çoğu kez hastalar kognitif fonksiyonları açısından değerlendirilmemekte, KFB iyice belirginleĢip olumsuz klinik ve sosyal sonuçlara yol açmadan tanı konulamamaktadır. Murray ve ark. (79), baĢlangıçta sadece %2.9‟unun KFB tanısı almıĢ olduğunu gördükleri 338 süreğen düzenli HD hastasında, ileri incelemeler sonrasında KFB varlığının aslında %87.5 oranında olduğunu saptamıĢlardır. Bu durum hastalarda mortalite ve yaĢam kalitesi ile önemli derecede iliĢkili olan kognitif fonksiyonların yeteri kadar iyi değerlendirilmediği, KBH tanısı konulmuĢ tüm olgularda hastalık tanısının konulduğu andan itibaren kognitif fonksiyonların değerlendirilmesi ve fonksiyon bozukluğunun en erken evrede belirlenmesinin önemini ortaya koymaktadır (78,79). Üstelik, Madan ve ark. (80), MMSE testi puanı >24 olup klinik anlamda asemptomatik olarak değerlendirdikleri diyaliz tedavisi görmeyen evre 3-5 KBH olgularından oluĢan 15 hasta ve 15 sağlıklı kontrolde gerçekleĢtirdikleri nörofizyolojik çalıĢmada, MMSE testi ile kognitif fonksiyonları normal bulunan evre 4-5 KBH olgularında dahi sağlıklı kontrol gruba göre anlamlı KFB varlığını saptamıĢlarıdır. Bu durum, KBH popülasyonunda kognitif fonksiyon bozukluklarının nöropsikiyatrik incelemelerle ortaya çıkarılabilenden daha fazla olabileceğini düĢündürmektedir. Diyaliz tedavisi gören KBH hastalarında KFB varlığının yaĢam kalitesini, karar verme yeteneğini, diyet ve ilaç uyumunu azalttığı gösterilmiĢtir (10,78). KFB olan hastalarda bakım ihtiyacının, hastaneye yatırılarak tedavi gereksiniminin, hastanede yatılan gün sayısının ve toplam sağlık harcamalarının daha yüksek olduğu saptanmıĢtır (77). KFB varlığının genel popülasyonda demans geliĢim riskini 5-10 kat artırdığı ve diyaliz tedavisi gören KBH olgularında artmıĢ mortaliteyi beraberinde getirdiği gösterilmiĢtir (10,81).

Mevcut literatür bilgileri ve çalıĢma bulgularımız, KBH sürecinin erken evrelerinden itibaren KFB varlığının ayrıntılı Ģekilde incelenerek, KFB geliĢimini önleyici tedavi yaklaĢımın geliĢtirilerek uygulanmasının, KFB varlığı olan bireylerin belirlenmesinin hastalığın oldukça yüksek oranda olan morbi-mortalitesinin azaltılmasına katkıda bulunabileceğini ortaya koymaktadır (82). Bu anlamda, çalıĢma grubumuzda KFB geliĢimini kolaylaĢtırıcı faktörleri ortaya koyabilmek için KFB olan/olmayan hastalarımızın klinik, demografik ve laboratuvar verilerini karĢılaĢtırdığımızda KFB olan hastalarımızın eğitim

40

düzeylerinin KFB olmayan olgularımıza göre anlamlı düĢük olduğunu saptadık. Bunun dıĢında KFB olan hasta grubumuzda kadın hastaların oranının, KFB olmayan hastalarımıza göre yaklaĢık %30 ve anlamlı yüksek olduğunu saptadık. Bunların dıĢında tümü istatistiksel anlamlılık sınırına çok yakın olma koĢulu ile KFB olan olgularımızda KFB olmayan olgularımıza göre hasta yaĢının 4 yıl ileri; VKĠ‟nin 2 kg/m2_{, bel çevresinin 6 cm, SKB} değerinin 7 mmHg, DKB değerinin 2 mmHg, OAB değerinin 5 mmHg, üre değerinin 25 mg/dl, AKġ değerinin 12 mg/dl, PTH değerinin 103 pg/ml daha yüksek; GFH değerinin 1.3 ml/dk 1.73 m2, albümin değerinin 0.3 gr/dl, kalsiyum değerinin 0.3 mg/dl ve hemoglobin değerinin 2.6 gr/dl daha düĢük olduğunu saptadık. Tüm hasta grubumuzda bazal SMMSE puanı ile diğer bazal verilerin çoklu iliĢkisini araĢtırdığımızda da eğitim durumunun daha düĢük olması, kadın cinsiyet, bel çevresinin kalın olması, yaĢın ileri ve üre düzeylerinin yüksek olmasının olgularımızda KFB geliĢmesini kolaylaĢtıran faktörler olduğunu saptadık. Bu anlamda VKĠ değerinin yüksek olması, AKġ‟nin yüksek olması ve kalsiyum değerinin düĢük olmasının da istatistiksel anlamlılık sınırında olmakla birlikte KBH olan hastalarımızda KFB geliĢmesine katkıda bulunduklarını saptadık. Bulgularımıza benzer Ģekilde, Ak ve ark. (83), 62‟si prediyaliz evrede, 60‟ı RRT gören toplam 122 hastadan oluĢan hasta gruplarında hemoglobin düĢüklüğü, malnutrisyon, inflamasyon, hiperparatiroidi ve üremik toksin düzeylerinin yüksekliğinin KFB geliĢimini kolaylaĢtırıcı faktörler olduğunu saptamıĢlardır. Bu çalıĢmanın dıĢında da, KBH olgularında anemi varlığının KFB geliĢimini kolaylaĢtırdığı ve anemisi tedavi edilen olgularda kognitif fonksiyonların düzeldiği gösterilmiĢtir (82,84,85). Pickett ve ark. (86), hematokrit değerlerini %31.6‟dan %42.9‟a yükselttikleri 20 hastalarında kognitif disfonksiyonu yansıtan P300 dalga gecikmelerinin anlamlı Ģekilde kısaldığını saptamıĢlardır. Golstein ve ark. (87), hafif KFB tanısı alan 1385 hastaların iki yıllık izlem sırasında gerçekleĢtirilen üç kan basıncı ölçümünden iki veya daha fazlasında SKB yüksek saptananlarda, üç ölçümde de normotensif saptananlara göre vizio-motor sıralama, adlandırma gibi nöropsikolojik ölçümlerde önemli ölçüde düĢüĢ olduğunu, klinik demans derecelendirme ölçeği toplam skorunda hızlı düĢüĢ ile yüksek SKB arasında pozitif doğrusal iliĢki olduğu saptamıĢlardır. Bossola ve ark. (88) da, HD hastalarında HT varlığı ile KFB arasında pozitif iliĢki olduğunu göstermiĢlerdir. Bulgularımıza benzer Ģekilde, bu çalıĢmaların sonuçları KBH‟da kan basıncı regülasyonunun KFB geliĢiminde önemli rol oynadığını düĢündürmektedir. KBH olan olgularda nutrisyonel gereksinimlerin ve protein metabolizmasının değiĢtiği bilinmektedir (89). Serum albümin düzeyi kolay ölçülebilmesi, hospitalizasyon ve mortalite ile sıkı iliĢkili olması açısından KBH hastalarında nutrisyonel

41

durumu değerlendirmekte en sık kullanılan göstergedir (90). Ülkemizde, Kutlay ve ark. (91) tarafından gerçekleĢtirilen bir çalıĢmada bulgularımıza benzer Ģekilde serum albümin düzeylerin MMSE skoru ile iliĢkili olduğu gösterilmiĢtir. Pliskin ve ark. (92), nutrisyonu iyi, stabil durumda olan HD hastalarında kognitif fonksiyonların yaĢ ve eğitim açısından benzer renal fonksiyon bozukluğu olmayan gruptan farksız olduğunu saptamıĢlardır. Mekanizması net olmamakla beraber, bulgularımıza benzer Ģekilde gerek KBH olan olgularda gerekse genel popülasyonda iPTH değerleri kognitif fonksiyon bozulmasının derecesi ile iliĢkili bulunmuĢtur (93,94). Eğitim düzeyi ileri hastalarımızda KFB geliĢme oranının daha az olması, erkek hastalarımızın tümü en az okuryazarken, kadın hastalarımızın %20 kadarının okuryazar olmaması, erkek hastalarımızın kognitif fonksiyonlarının daha iyi korunmuĢ olmasında eğitim düzeylerinin daha ileri olmasının etkili olduğunu düĢündürmektedir. Bu verilerin dıĢında, çeĢitli çalıĢmalarda kognitif fonksiyonlardaki bozulmanın derecesi ile serum alüminyum düzeyi, çoklu ilaç kullanımı, uyku bozuklukları, depresyon, yetersiz mental stimulasyon, interdiyalitik kilo alım fazlalığı, albuminüri ve hipervolemi arasında da iliĢki olduğunu gösteren veriler mevcuttur (78,95,96).

Son dönem börek hastalığı geliĢmiĢ olan bireylerde hasta sağ kalımının sağlanması ve yaĢam kalitesinin artırılabilmesi için RRT uygulanması gereklidir. Bu anlamda ülkemizde en yaygın Ģekilde uygulanan RRT modalitesi HD‟dir. TND 2014 yılı raporuna göre, 2013 yılı sonu itibarı ile ülkemizde 71.318 hastaya SDBH nedeni ile RRT uygulanmakta olup bu hastaların 55.890‟ında (%78) HD, 11.122‟sinde (%16) böbrek nakli, 4.306‟sında ise PD RRT modalitesi olarak kullanılmaktadır (36). Bu nedenle, HD tedavisinin, KBH popülasyonunda bu kadar yaygın olarak mevcut olan ve hastalığın morbi-mortalitesine önemli katkı yaptığı saptanan, KFB üzerine etkisini değerlendirmek önemlidir. Bu anlamda, çalıĢmamızda altı aylık diyaliz tedavisinin daha birinci aydan itibaren kognitif fonksiyonları olumlu yönde değiĢtirdiğini ve KFB olan hastaların oranında azalmaya yol açtığını saptadık. HD uyguladığımız hastalarda, altı aylık HD tedavisinin, SMMSE puanlarını istatistiksel anlamlılık sınırında (p=0.092) ve yaklaĢık 0.5 puan artırdığını; KFB olan hastaların oranının yine istatistiksel anlamlılık sınırında ve yaklaĢık %12 azalttığını (p=0.137) belirledik. Ġleri hasta yaĢının KFB geliĢimine önemli katkı yaptığını düĢündüğümüzde, geçen altı aylık süreye rağmen HD tedavisi ile KFB olan hasta oranının azalması çalıĢma bulgumuzun klinik önemini artırmaktadır. HD tedavisinin kognitif fonksiyonun yanı sıra tümü istatistiksel olarak anlamlı olmak üzere VKĠ‟ni 2 kg/m2_{, bel çevresini 5 cm, SKB değerini 16 mmHg, DKB değerini 6} mmHg, OAB değerini 10 mmHg, üre değerini 72 mg/dl, kreatinin değerini 0.7 mg/dl

42

azalttığını; hemoglobin değerini 2 gr/dl, total protein değerini 0.7 gr/dl yükselttiğini saptadık. Ayrıca istatistiksel anlamlılık sınırında olmak kaydı ile altı aylık HD tedavisi sonrasında hastalarımızın albümin değerinin 1.4 gr/dl arttığını, lökosit sayısının ml‟de 1000 azaldığını saptadık. Hastalarımızda, HD tedavisinin üremik toksinlerin etkili Ģekilde uzaklaĢtırılması ile hastalarımızda üremi ile iliĢkili geliĢmiĢ olan malnutrisyon, anemi ve inflamasyonu düzelterek kognitif fonksiyonu olumlu etkilemiĢ olabileceği düĢüncesindeyiz. Öte yandan, HD tedavisi ile sağlanan sıkı volüm kontrolünün de VKĠ, bel çevresi ve kan basıncı değerlerini azaltarak, kognitif fonksiyonları olumlu etkilemesi olasıdır. Bulgularımıza benzer Ģekilde, Doğukan ve ark. (96), HD uygulanan 48 hastalarında sıkı volüm kontrolü sağlanmasının kognitif fonksiyonları olumlu etkilediğini göstermiĢler; Radic ve ark. (97) ile Tholen ve ark. (98) ayrı ayrı gerçekleĢtirdikleri çalıĢmalarında HD seansı sırasındaki sıvı çekim miktarı (ultrafiltrasyon volümü) ile kognitif fonksiyonların pozitif doğrusal iliĢkili olduğunu saptamıĢlardır. Tüm bu verilerimizin yanı sıra, altı aylık süreğen düzenli HD tedavisi sonrası SMMSE puanlarının mutlak değiĢimi ile hastaların bazal verileri arasındaki çoklu iliĢkileri incelediğimizde bazal DKB yüksek olan hastaların kognitif fonksiyonlarının altı aylık HD tedavisi ile anlamlı olarak daha az düzeldiğini; istatistiksel anlamlılık sınırında olmakla birlikte yaĢı ileri, bazal OAB ve SKB değerleri daha yüksek olan hastalarda da HD tedavisi ile kognitif fonksiyonlarda daha az düzelme geliĢtiğini saptadık. Bulgularımız, ileri yaĢ ve yüksek kan basıncı değerlerinin ateroskleroz-iskemik hasar ile kalıcı kortikal hasara yol açarak KFB geliĢimine yol açmıĢ olabileceğini düĢündürmektedir. Ne yazık ki, gerek ülkemizde gerek dünya genelinde RRT modalitesi olarak çok yaygın uygulanmakta olan HD tedavisinin, kognitif fonksiyonlara etkisini araĢtıran çalıĢmaların sayısı oldukça sınırlıdır. Bu çalıĢmaların önemli bir kısmı gözlemsel/kesitsel çalıĢmalar (82,97,99), bir kısmı ise tek bir HD seansının/kısa süreli takibin kognitif fonksiyona etkisini araĢtıran çalıĢmalardır (98,100- 102). GiriĢimsel nitelikte olan ve süreğen düzenli HD tedavisinin kognitif fonksiyonlara etkisini inceleyen çalıĢmalar çok az sayıdadır (88). Bossolo ve ark. (88), 80 HD hastası ve KBH olmayan 160 yaĢlı bireyi bir yıl süreyle takip ederek gerçekleĢtirdikleri çalıĢmada, HD tedavisi uygulanan hastalarda bir yıllık takipte MMSE puanlarının 3 puan gerilediğini, oysa yaĢlı bireylerde bu gerilemenin sadece bir puanla sınırlı olduğunu saptanmıĢtır. Doğrusu, HD seansları sırasında sık geliĢebilen hipotansif atakların, antikoagulasyona bağlı tekrarlayan serebral mikro hemorajilerin ve kronik diyaliz disequilibruyum sendromunun beyin ödemine yol açarak HD hastalarında kognitif fonksiyonları olumsuz yönde etkilemesi olasıdır (103). Öte yandan az önce belirttiğimiz gibi, HD uygulaması ile üremik toksinlerin etkili

43

uzaklaĢtırılması, bu yolla KFB geliĢiminde etkisi bilinen malnutrisyon, anemi, inflamasyon ve oksidatif stresin azaltılmasının ayrıca HD ile sağlanan sıkı volüm kontrolünün de HD hastalarında kognitif fonksiyonları çalıĢmamızda gözlediğimiz gibi olumlu yönde etkilemesi söz konusudur. Bulgularımıza benzer Ģekilde tek HD seansının kognitif fonksiyonlara etkisini inceleyen çalıĢmaların sonuçları, HD tedavisinin kognitif fonksiyonu olumlu etkilediğini ortaya koymaktadır (98,100-102).

Diğer taraftan HD hastalarında testlerin prediyaliz veya postdiyaliz dönemde yapılmıĢ olması da kognitif fonksiyon değerlendirme sonuçlarını etkileyebilir. Tilki ve ark. (13), HD tedavisi uygulanmakta olan 25 hastalarının diyaliz sonrası nörofizyolojik-nöropsikiyatrik değerlendirme ile elde edilen kognitif fonksiyon skorlarının diayaliz öncesi dönemden anlamlı Ģekilde daha yüksek olduğunu saptamıĢlardır. Benzer Ģekilde, Buoncristiani ve ark. (104) tarafından gerçekleĢtirilen çalıĢmada da HD hastalarının diyaliz öncesi kognitif değerlendirme skorları PD hastalarından anlamlı kötü iken, diyaliz sonrası değerler PD hastaları ile benzer bulunmuĢtur. Madan ve ark. (101), nörofizyolojik kognitif değerlendirmede HD tedavisi