Kıkırdak timpanoplastilerde aurikular greft donör alanlarının morbidite ve kozmetik görünüşe etkisinin incelenmesi

1

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

KULAK BURUN BOĞAZ

HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

Tez Yöneticisi Prof. Dr. Cem UZUN

KIKIRDAK TĠMPANOPLASTĠLERDE AURĠKULAR

GREFT DONÖR ALANLARININ MORBĠDĠTE VE

KOZMETĠK GÖRÜNÜġE ETKĠSĠNĠN ĠNCELENMESĠ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Aydın HÜSEYĠNOĞLU

2

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi arttırmamda büyük destek, ilgi ve yardımını gördüğüm çok değerli hocalarım Prof. Dr. Ahmet R. KARASALĠHOĞLU, Prof. Dr. Muhsin KOTEN, Prof. Dr. Mustafa K. ADALI, Prof. Dr. Cem UZUN, Prof. Dr. Recep YAĞIZ, Prof. Dr. Abdullah TAġ‟a; araĢtırma görevlisi arkadaĢlarıma, tezime katkılarından dolayı Doç. Dr. Erol BENLĠER‟e, Yrd. Doç. Dr. Erdoğan BULUT‟ a teĢekkür ederim.

3

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

GENEL BĠLGĠLER

KRONĠK OTĠTĠS MEDĠA... 9

TĠMPANOPLASTĠDE GREFTLER ... 12

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIġMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

1

GĠRĠġ VE AMAÇ

GeçmiĢ yıllarda orta kulak cerrahisinde temporal fasya ve perikondrium timpanik membran perforasyon tamirinde en sık kullanılan materyaller olarak kalmıĢlardır. GeçmiĢ dönemde kıkırdak kullanımının iĢitme üzerine olumsuz etki edeceği düĢünülmekteydi (1). Fisch, fasya ve perikondrium ile perforasyon kapanma kümülatif yüzdesini, operasyondan sonra 1.yıl sonunda %89 olarak verirken 5-15 yıl sonra bu oranı %86 olarak vermektedir (2).

Bu yüksek baĢarı oranına karĢın atelektatik zar, kolesteatoma ve revizyon timpanoplasti gibi bazı güç rekonstrüksiyon durumlarında sonuçlar yüz güldürücü olmamıĢtır. Bu durumlarda baĢarısızlık nedeni olarak fasya ve perikondriumun yerleĢtirme tekniğine bağlı olmaksızın postoperatif dönemde greftin atrofiye gitmesi gösterilmiĢtir (3-5). Bu gözlemler timpanik membran rekonstrüksiyonu için uyum sorunu daha az, sert ve dayanıklı greft materyellerinin kullanılmasını gerektirmiĢtir (6,7).

Timpanik membran rekonstrüksiyon cerrahisinde kıkırdak kullanımı yeni bir kavram olmamakla birlikte son on yıldır timpanik membran rekonstrüksiyonu için daha çok bilinen materyellere karĢı alternatif olarak yeni materyaller aranmıĢtır. Orta kulak cerrahisinde kıkırdak ilk defa 1959 yılında retraksiyon cebi tamirinde kullanılmıĢtır (8,9). Son dönemde ise yüz güldürücü sonuçları nedeniyle rekürren perforasyonlarda kullanılmıĢtır. Kalın bir greft olmasına karĢın iĢitme sonuçları gayet olumlu olarak bildirilmektedir (9-14). Birçok teknik olmakla beraber timpanik membranın kıkırdak ile rekonstrüksiyonu cerrahisinde iki farklı teknik kullanılmaktadır. Perikondriumlu kıkırdak ada flebi ve palizad tekniği var olan patolojinin özelliğine, cerrahi yaklaĢıma ve timpanik membrandaki duruma göre uygulama alanı bulabilmektedir (15).

2

Bu çalıĢmanın amacı, kıkırdak timpanoplasti cerrahisi yapılan hastalarda aurikular greft donör alanlarının morbidite ve kozmetik görünüme etkisini incelemek ve greft donör alanlarını birbirleriyle karĢılaĢtırmaktır.

3

GENEL BĠLGĠLER

KULAK ANATOMĠSĠ

Kulak, her biri farklı yapısal ve fonksiyonel özelliklere sahip, üç bölümden oluĢur: a-DıĢ kulak, b- Orta kulak, c- Ġç kulak (16).

DıĢ Kulak (Auris Externa)

Kulak kepçesi (auricula) ve dıĢ kulak yolu (meatus acusticus externus) olmak üzere iki bölümden meydana gelir (17).

Kulak kepçesi (auricula); baĢın yan tarafında yaprak Ģeklinde bir çıkıntıdan meydana gelir. Deri ve perikondrium ile örtülü ince elastik bir kıkırdaktan meydana gelen kulak kepçesi baĢa, deri, dıĢ kulak yolu kıkırdağı, kas ve bağlarla yapıĢır (16,17). Kulak kepçesinin arterleri; a.temporalis superficialis ile a. occipitalis posterior‟dan gelir. Venler arterleri izler. Lenfatikler preaurikuler, retroaurikuler ve infraaurikuler lenf düğümlerine dökülür (16,17,19). Kulak kepçesinin ön tarafını hissini V. kranial sinirin aurikulotemporal dalı sağlar. Ayrıca VII. kranial sinirden kavum konka, konka, heliksin bir bölümü ve kulak arkasının alt kısmına duysal dallar verir. Servikal ikinci ve üçüncü sinirler ise kulak kepçesinin büyük bir kısmının duyusunu verirler (19).

DıĢ kulak yolu (meatus acusticus externus); konkadan kulak zarına kadar olan uzunluğu içine alır (18,19). Hafif "S" Ģeklinde oblik yerleĢim gösteren dıĢ kulak yolunun arka-üst duvar uzunluğu 25 mm iken, ön-alt duvar 3l mm‟dir (16,19). DıĢ kulak yolunun 1/3 dıĢ kısmını fibroelastik bir yapı oluĢturur; 2/3 iç kısmı ise kemiksel yapıdadır. Kıkırdak parça dıĢ yanda ve arkada, kemik kısım iç yanda ve önde bulunur (16,17-20). DıĢ kulak yolu

4

kıkırdak bölümünü örten deride ter, yağ ve serumen bezleri varken kemik bölümü örten deri ise oldukça ince olup hemen periostun üzerini örter; kıl, yağ ve serumen bezleri içermez (17,19,21). Çocuklarda temporal kemik geliĢimi henüz tamamlanmadığı için kıkırdak kısmı daha uzundur (20,21). DıĢ kulak yolu kıkırdağı, arka-üst kısmı açık bir boru Ģeklindedir. Kıkırdak bölümün ön duvarında iki adet Santorini fissürleri bulunur. Kemik kısmın antero-inferior kısmında Huschke deliği yer alır (21,22).

DıĢ kulak yolu arterleri; a. carotis externa‟nın dalı olan a. auricularis posterior, a.

temporalis superficialis ve a. auricularis profunda‟dır. Venöz drenaj, maksiller ve eksternal

juguler venler ile plexus pterygoideus‟a olur. Lenfatikler, anterior, posterior ve inferior aurikuler lenf nodlarına drene olur. Duysal innervasyon inferior ve posterior kısımlarında

n.vagus‟un aurikuler dalı (Arnold), anterior ve superior kısımlarında ise n. mandibularis‟in

aurikulo-temporal dalı ile olur (16,22).

Orta Kulak (Auris Media)

Arkadan öne kulak zarı ile kemik labirent, yukarıdan aĢağıya sinodural açı ile östaki borusu nazofarenks orifisi arasında kalan ve mükoz membranla örtülü bir alandır. Orta kulak, kulak zarı ile orta kulak kavitesi, mastoid hava hücre sistemi ve östaki borusundan meydana gelmektedir (16,22).

1- Orta kulak boĢluğu (cavum tympani): Önde tuba auditiva (östaki borusu) ile nazofarenkse açılmakta, arkada aditus ad antrum yolu ile mastoid antrum ve hücreleriyle devam etmektedir (17,21,22). Vertikal ve anterosuperior çapları 15 mm, mediolateral derinliği üstte 6 mm iken umbo seviyesinde 2 mm‟ye iner (21,22). Orta kulak boĢluğu topografik olarak kulak zarına göre üç bölüme ayrılır. Mezotimpanum kulak zarı düzeyine rastlayan, epitimpanum kulak zarının üstünde kalan ve hipotimpanum ise kulak zarının altında kalan orta kulak boĢluğu bölümüdür (21,22).

Orta kulak boĢluğunun 6 duvarı vardır.

a. Üst duvar (tegmen timpani): Bu duvar epitimpanumun tavanını oluĢturur. Timpanik kaviteyi orta kranial fossadan ayırır.

b. Alt duvar: Hipotimpanumun döĢemesini oluĢturur. Bulbus vena juguli ve a. Carotis

5

c. Ön duvar: Posteroinferior‟da canalis caroticus‟un dikine parçası, üstte tensor timpani kasını içinde bulunduran yarım kemik kanal ve hemen altında ise östaki borusunun timpanik orifisi bulunur.

d. Arka duvar: Orta kulak ile mastoid arasındaki duvardır. Üst parçasını aditus ad

antrum yapar. Eminentia pyramidalis burada yer alır. Eminentia pyramidalis içinde m. stapedius bulunur. Bu fasyal sinirin ikinci parçası ile çok yakın komĢuluk gösterir. Eminentia pyramidalis lateralinden chorda tympani orta kulak boĢluğuna girer. Eminentia pyramidalis

ile chorda tympani arasında recessus facialis vardır. Emimentia pyramidalis medialinde sinus

tympani bulunur. Reccessus facialis‟in arka üstünü sınırlayan fossa incudis içerisinde inkusun

kısa kolu yer alır (17,21,23).

e. Ġç duvar: Orta kulağı iç kulaktan ayırır. Epitimpanum kısmında horizontal ve vertikal semisirküler kanal ile fasyal sinirin geçtiği Fallop kanalı vardır. Mezotimpanumdaki iç duvarda ise fasyal sinirin hemen altından baĢlayan ve kokleanın birinci turuna rastlayan promontorium ve labirent pencereleri bulunur. Promontoriumun arka-üst tarafında yuvarlak pencere (fossula fenestra cochlea) bulunur. Oval pencere, stapes kemiği tabanı ile yuvarlak pencere ise ikinci kulak zarı (membrana tympani secondaria) adını alan bir zarla örtülüdür. Promontoriumun orta kısmının yüzeyinde damar ve sinirden oluĢmuĢ bir ağ (plexus

tympanicus) bulunur (21,23).

f. DıĢ duvar: Bu duvarı kulak zarı ile scutum yapar. Scutum, epitimpanumda incisura

tympanicus‟u üstten kapatan skuamöz kemiğin uzantısıdır. Kulak zarı timpanik kemiğin

sulkus timpanikusu içine Gerlach halkası adı verilen fibröz anulus ile tespit edilmiĢtir (21,24). Anulus üstte tam değildir. Anterior ve posterior malleolar ligamentlerle devam eder. Kulak zarının bu ligamentler üzerinde kalan gevĢek kısmına pars flaccida (Schrapnell zar), alttaki gergin kısma da pars tensa adı verilir. Timpanik membranın pars flaccidasının ismi kompliansından gelir. Pars tensa üç tabakadan oluĢur. DıĢ tabakada 5 ila 10 tabaka yassı epitel hücresi vardır. Orta tabaka düzensiz dizilmiĢ kolajen ve elastik lifler içerir. Ġç tabakayı nonkeratinize kubik epitel hücreleri oluĢturur (25). Kulak zarı oval, yarı geçirgen ve sedef renklidir. Vertikal uzunluğu 9-10 mm, horizontal uzunluğu 8-9 mm, kalınlığı 0.1 mm‟dir (24,26,27). Kulak zarı dıĢ kulak yolunu orta kulaktan ayırır. DıĢ kulak yolunun eksenine göre düzlemi anteroinferiora doğru eğilimlidir. DıĢ kulak yolunun süperior bölümü ile timpanik membran arasındaki açı 140 derecedir (28). Kulak zarının pars tensa parçasında ortada yukarıdan aĢağı doğru uzanan malleusun kulak zarı içerisinde yer alan parçası olan

6

umbo denir (17,26,28). Umbo‟dan baĢlayarak öne ve aĢağıya doğru timpanik membranın

kenarına kadar ilerleyen üçgen görünüĢündeki aydınlık alana Politzer üçgeni adı verilir (24,25-28). Kulak zarının pars tensası ismini kompliansından alır ve üç tabakadan oluĢur. DıĢ tabaka, dıĢ kulak yolu derisiyle devamlılığı olan ince bir cilt tabakasıdır. Orta fibröz tabaka radyal ve sirküler liflerden oluĢmaktadır. Radyal lifler, fibröz tabakanın lateral kısmını oluĢturur, manubrium mallei‟ye bağlıdır ve timpanik membranın anulusuna uzanır. Sirküler lifler, fibröz tabakanın medial bölümünde yer alır, kulak zarını temporal kemiğin sulkusuna bağlayan fibrokartilajinöz bir halka oluĢturdukları periferde yoğunlaĢmıĢlardır. Bu fibrokartilajinöz halka, pars flaccidanın temporal kemiğin skuamöz kısmına bağlandığı Rivinus çentiğinin olduğu yerde eksiktir. Pars tensanın iç tabakası ise, orta kulak mukozasıyla devamlılığı olan mukozayla kaplıdır (25,28). Kulak zarının pars flaccida bölümünde fibröz tabaka yoktur (17,28).

Orta kulak boĢluğunda kulak zarı ile iç kulak zarı arasında yer alan üç tane hareketli kemikçik vardır. Malleus, incus ve stapes (17,21,25,28). Kemikçikler manubrium mallei aracılığıyla kulak zarına ve anular ligaman ile oval pencereye bağlanmıĢlardır. Kemikçikler arasında incudo-malleolar ve incudo-stapedial olmak üzere iki eklem vardır. Ayrıca kemikçikleri orta kulak duvarına bağlayan iki kas ve dört ligament bulunur. Dört ligamentin üçü malleus‟a, biri incus‟a aittir. Kemikçiklere yapıĢan kaslar m. tensor tympani ve m.

stapedius‟dur (21,25-28).

Orta kulağın kanlanması hem internal hem de eksternal karotisten sağlanır. Kulak zarı,

malleus, incus ve kavitenin ön bölümüne internal maksiller arterin dalı olan anterior timpanik

arter, arka bölgeye ve mastoid hava hücrelerine posterior auriculer arterden çıkan stilomastoid arter gelir. Ġnternal karotis arterin bir dalı olan karotikotimpanik dal ön duvarın, a. meningia

media‟dan ayrılan superfisiyal petrozal arter de, fasyal sinirin kanlanmasını sağlar.

Superfisiyal temporal arter stilomastoid arter ile bir pleksus oluĢturarak inkudostapedial ekleme gider (27,29-31). Venöz drenaj superior petrozal sinus ve pterigoid pleksus iledir. Sempatik ve duyu sinirleri n.glossopharingeus‟un dalı n.tympanicus ve

n.caroticotympanicus‟tur (17,26-28).

2. Mastoid hava hücreleri sistemi: Bu bölgenin pnömotizasyonu hayat boyu devam eder. Bu bölge üç alana ayrılır. Birinci alan mastoid antrum olup, aditus ad antrum aracılığıyla timpanik kavitenin epitimpanik boĢluğuyla birleĢir. Antrum, mastoid kemikte bulunan en büyük boĢluk olup, yukarıdan aĢağıya ve ön-arka çapı yaklaĢık 1 cm, lateromedial

7

çapı 6-8 mm‟dir (17,27,28). Mastoid kemiğin korteksi ile antrumun dıĢ yan yüzü arasındaki mesafe 10-14 mm kadardır. Ġkinci alan santral mastoid traktusdur ve mastoid antrumdan inferiora uzanır.

Üçüncü alan da periferal mastoiddir, bu alan tegmental, sinodural, sinal, fasyal hücrelerden oluĢur. Tegmental hücreler tegmen mastoideum‟u sınırlandırır. Sinodural hücreler mastoid kemiğin posterosuperior açısından yerleĢmiĢlerdir ve yukarıda dural plak, posteroinferiorda sinüs plağı tarafından sınırlandırılırlar (24-28).

Sinüzoidal hücreler sigmoid sinüsün lateral, medial ve posteriorunda yerleĢmiĢlerdir. Fasyal hücreler fasyal sinirin mastoid segmentini çevrelerler. Mastoid hücreleri Körner septumu olarak bilinen petroskuamöz sütürün dıĢında yer alırlar. Sık olarak rastlanan bu septum, petroz parçanın antral çıkıntısıyla skuamöz kısmın timpanik çıkıntısının birleĢimini gösterir. Temporal kemiğin havalanma özellikleri kiĢiden kiĢiye farklılık gösterir. Bu hem kalıtımsal hem de çevresel faktörlerce belirlenir. Bebeklik ve çocukluk çağında geçirilen otit, havalanmaya daha fazla engel olarak skleroza sebep olabilir. Diğer yandan temporal kemik havalanmasının yetersiz oluĢu da orta kulağı enfeksiyonlara yatkın hale getirebilir (27,28).

3. Östaki tüpü: 1562‟de Ġtalyan anatomist Bartolomeus Eustachius, östaki tüpünün yapısını, özelliklerini ve komĢuluklarını ilk kez kendi tezinde açıklamıĢtır (29). Daha sonra yine anatomi profesörü Antonio Valsalva tarafından, daha önce tariflenen bu faringotimpanik boru “Eustachian tube” olarak isimlendirilmiĢtir (27,29). Östaki tüpü orta kulak ile nazofarenks arasındaki bağlantıyı sağlayan kemik ve kıkırdaktan oluĢmuĢ bir borudur. EriĢkinde ön-iç 2/3 kısım kıkırdaktan, arka-dıĢ 1/3‟lük kısım ise kemikten oluĢur. Fakat infantta, kemik kısım göreceli olarak daha uzundur (30). Bu iki kısım arasında isthmus denilen, tüpün en dar parçası yer alır. Östaki tüpünün uzunluğu yetiĢkinde 37.5 mm, 9 aylık bir bebekte ise ortalama 17.5 mm olarak ölçülmüĢtür. Tüpün nazofarengeal ağzı yetiĢkinde 10-11 mm, 2 yaĢ altı çocukta 2.5 mm olarak bulunmuĢtur. EriĢkinde östaki tüpü horizontal planla 30-40 derecelik bir açı yapar, infantta ise bu açı ortalama 10 derece kadardır (31).

Kemik östaki tüpü tamamen temporal kemiğin petröz parçası içinde uzanır ve direkt olarak orta kulağın üst kısmının ön duvarı ile devamlıdır. Kemik borunun yönü düz olarak öne içe ve horizontal plandan çok az deviye olarak petröz apeksi takip eder (29,31). Östaki tüpünün lümeni kabaca üçgenimsi, vertikal olarak 2-3 mm uzunluğunda ve yatay taban boyunca 3-4 cm uzunluğundadır. Sağlıklı kemik kısım her zaman açıktır. Kıkırdak kısım ise istirahatte kapanır ve yutkunma, esneme yahut Valsalva manevrası gibi zorlamalarda açılır.

8

Östaki tüpünün kemik ve kıkırdak kısımları düzensiz bir kemik yüzeyde birleĢirler ve birbirleri ile 160 derecelik bir açı yaparlar. Kıkırdak kısım daha sonra öne ve aĢağı doğru yönelir (31). Kemik östaki tüpünün iç kısmında a. carotis interna bulunur. A. carotis

interna‟yı orta kulak boĢluğundan ince bir kemik ayırır ve bu kemik bazen bulunmayabilir ve

karotis mukoza altında çıplak olarak yer alır (30,31).

Ġç Kulak (Auris İnterna)

Ġç kulak, iĢitme ve denge ile ilgili reseptörlerin bulunduğu kısımdır ve temporal kemiğin petröz bölümünde yerleĢmiĢtir (27,31). Yuvarlak ve oval pencereler yolu ile orta kulakla, koklear ve vestibüler aquaduktus yolu ile kafa içine bağlantılıdır (17,30,31). Ġç kulak, kemik (periotik) ve zar (otik) labirent olmak üzere iki bölümden oluĢur (17,23,30,31).

Kemik labirent; vestibül, semisirküler kanallar ve kokleadan meydana gelirken vestibül 4 mm çapında irregüler oval bir boĢluktur. Timpanik kavitenin medialinde yer alır.

Fossula fenestra cochlea ve fossula fenestra vestibüli aracılığı ile timpanik kaviteyle bağlantı

kurar (23,30,31).

Vestibülün posterosüperiorunda üç semisirküler kanal (superior, posterior, lateral) yerleĢmiĢtir. Her biri yaklaĢık 2/3 lük bir daire oluĢturur. Her bir kanalın bir ucunda ampulla denilen ve vestibüler duyu epiteli içeren geniĢlemeler mevcuttur (21,31).

Kemik koklea, vestibülün antero-inferiorunda bulunur. Koklea, taban çapı 9 mm, yüksekliği 5 mm olan koniye benzer bir yapıdır. Koklea, modiolus olarak bilinen santral bir aks etrafında yaklaĢık 2.5 dönüĢ yapar. Modiolus içerisinde koklear damarlar ve VIII. Kraniyal sinirin koklear dalı yer alır. Koklear kanal modiolus etrafında dönen kemik spiral lamina ile bölünerek scala tympani ve scala vestibüli oluĢur (16,31). Scala vestibüli oval pencere membranında baĢlar ve koklear apekse uzanır. Scala tympani bazalde uzanır ve yuvarlak pencere membranında sonlanır. Bu iki bölüm perilenf içerir ve kokleanın apeksinde

helicotrema aracılığı ile birleĢir (27,31).

Membranöz labirent; pars superior (vestibüler labirent), endolenfatik sak ve duktus, pars inferior (koklea)‟dan oluĢur (17,27,31). Zar labirent, Ģekil bakımından kendisini her taraftan saran kemik labirenti aynen taklit eder. Yalnız kemik labirente oranla daha küçüktür. Onun ancak 1/3 kısmını iĢgal eder, zar ve kemik labirent arasında kalan aralıklar perilenf ile dolmuĢtur (17,31).

9

Pars superior (vestibüler labirent); utrikul, sakkül ve semisirküler kanalları kapsar (24,31). Utrikul ve sakkül kemik labirentin vestibül kısmı içinde bulunan ve her biri macula denilen nöro-epitelyal plağa sahip organlardır (27,31).

Utrikul ve sakkül‟den çıkan kanallar (ductus utricularis ve ductus saccularis) Y harfi Ģeklinde birbirleriyle birleĢip ductus endolenfaticus‟u oluĢtururlar. Bu kanal da saccus

endolenfaticus‟ta sonlanır (17,27,31).

Pars inferior (koklea); kemik kokleanın transvers kesitinde üç kompartman vardır. Bu kompartmanlar yukarıdan aĢağıya doğru sırasıyla scala vestibuli, scala media ve scala tympani‟dir (31).

Ductus cochlearis (scala media); membranöz labirentin bu parçası kemik kokleanın

spiral kanalını tüm uzunluğunca takip eder. Vestibülün koklear resesinden koklea apeksine kadar uzanır (30,31). Ductus cochlearis üçgen biçimindedir. Duktusun tabanını kemik spiral lamina ve baziler membran, lateral duvarını spiral ligament üzerinde bulunan stria vascularis, üst duvarını Reissner‟s membranı oluĢturur (17,31). Reissner‟s membranı içte spiral limbusun modiolar tarafına, dıĢta ise stria vascularis‟in üst köĢesindeki spiral ligamana bağlıdır. Scala

media ve scala vestibüli‟yi birbirinden ayırır. Baziler membran, kemik spiral laminanın lateral

kenarından spiral ligaman içine kadar uzanır. Ġnsanda spiral uzunluğu yaklaĢık 31.5 mm‟dir. GeniĢliği bazal turdan baĢlayarak apikale doğru artar. Kalınlığı pars arcuata ve pars pectinata diye iki tabakadan oluĢur. Baziler membranın uzunluğu boyunca, kalınlığı ve geniĢliğindeki değiĢiklikler membranın frekans spesifik maksimum vibrasyonlar ve “travelling wave” oluĢumundan sorumludur (27,31). Baziler membranın dıĢ tarafında Claudius ve Boettcher hücreleri bulunur. Bundan sonra Corti organı baĢlar (30,31,32).

KRONĠK OTĠTĠS MEDĠA

Kronik süpüratif otitis media orta kulak ve mastoid boĢluklarının kronik inflamassyonu ve enfeksiyonuyla karakterli bir hastalıktır. Akut süpüratif otitis mediada aktif süpürasyonunun 3 aydan daha fazla devam etmesi halinde tablo kronikleĢmiĢ kabul edilir (33,34). Ana klinik bulguları kısaca zar perforasyonu, süpüratif akıntı ve iĢitme kaybı Ģeklinde sıralanabilir. Kronik otitler basit-benign ve ilerleyici-destrüktif formlar gösterebilir (34,35).

Epidemiyoloji

Otitis medianın insidansı ve prevelansı üzerine çok değiĢik sonuçlar bildirilmektedir. Ġnsidans %14-62, prevelans ise %2-52 arasında değiĢebilmektedir. Bu sonuçlar yaĢ, ırk,

10

cinsiyet, etnik köken, sosyo-ekonomik faktörler, muayene sıklığı, mevsimsel özellikler, tanı yöntem ve kriterleri, izleme süresi ve analiz yöntemleri nedeniyle çoğu kez farklı çıkmaktadır (35,36).

Patogenez

Akut, tekrarlayan ve efüzyonlu otitlerdeki nedenler, tuba östaki fonksiyon bozukluğu yapan nedenler, orta kulak ve mastoid boĢlukların havalanma bozukluğu yapan nedenler kısır bir döngü halini aldığında kronik süpüratif otitis mediaya zemin hazırlar (36,37).

Mikrobiyoloji

Kronik süpüratif otitis mediada saptanan bakteriler akut ve efüzyonlu otitlere göre farklılık gösterir. Akut otitlerde efüzyonda izole edilen bakteriler %40 Streptococcus

pneumoniae, %25 Haemophilus influenzae ve %15 Moraxella catarrhalis‟tir (38-40). Kronik

süpüratif otitis mediada ise %27 ile P.aeruginosa, %24 ile S.aureus, %9 S.epidermidis, %7 ile proteus suĢları, difteroidler, %7 ile beta hemolitik streptokoklar, %6 ile Haemophilus

influenzae ve %4 ile Enterobakteriler izler (39-41).

Patoloji

Kronik süpüratif otitis mediada patolojik değiĢiklikler aktif ve inaktif olmak üzere ikiye ayrılır. Aktif değiĢiklikler daha çok mukoza ve submukozada artmıĢ vaskülariteye iliĢkin belirtiler olup, akut ve kronik enflamatuvar sürecin yol açtığı ülserasyon ve granülasyon dokusu ile karakterlidir. Ġnaktif lezyonlar ise fibroz ve osteoneogenezle birlikte seyrederler (37,42,43).

Enflamatuvar süreç kronik döneme girince, orta kulak yapılarında kalıcı değiĢiklikler oluĢur. En önemli değiĢiklik infiltratif lökositlerin yerini makrofaj, lenfosit ve plazma hücresi gibi mononükleer hücrelerin almasıdır (42,44). Bu mononükleer hücreler aktif substans salgılayarak, kronik enflamasyonun karakteristiği olan doku tahribine, fibrozise ve granülasyon dokusu proliferasyonuna yol açar. Granülasyon dokuları immatür iken frajil, damardan zengin ve kolayca kanarken, granülasyon olgunlaĢtıkça yoğunlaĢır, damarları azalır ve fibroz hale gelir (44).

Granülasyon dokusundaki mononükleer makrofajlar, prekürsör hücreler ve substanlar osteoklast formasyonu ve diferansiyasyonu için ideal bir ortam oluĢturur. Osteoklastlar organik kemik matriksi çözer ve kemik dokusunu demineralize eder (37,44). Kemik

11

erimesinin yanı sıra yeni kemik dokusu oluĢumu da (osteoneogenez) kronik süpüratif otitis media‟lı olguların çoğunda izlenir (44,45).

Klinik

Akıntı, kronik süpüratif otitis mediada hastayı doktara getiren önemli bir yakınmadır. Tubojen tip otitlerde akıntı genelde seromukoid yapıda ve kokusuzdur. Alerjik ve tüber kaynaklı olanlarda visköz ve sümüksü özellik gösterir. Sekonder enfekte olgularda akıntı pürülan görünüm hali alır. Uzun süren, tedaviye rağmen kesilmeyen kötü kokulu pürülan akıntılar, çevre ve özellikle mastoid hücrelerdeki osteiti iĢaret eder (35,46). Ancak süpüre olduğu ve özellikle kemik nekrozu yaptığında, sekestruma ve osteomiyelite bağlı olarak tipik, ağır ve kötü kokulu bir akıntıya yol açar (35,45,46).

Ağrı, kronik otitlerde oluĢmaz ve komplikasyonların habercisidir (46).

ĠĢitme kaybı, önemli bir belirtidir. Kronik süpüratif otitis mediada her zaman sağlam kulakla karĢılaĢtırıldığında iletim tipi bir iĢitme kaybı bulunur. Kronik süpüratif otitis mediada sensörinöral kayıplar da görülebilir. Enflamasyon mediatörleri özellikle yuvarlak pencere üzerinde etki göstererek pencere membranının geçirgenliğini arttırmaktadır. Böylece iç kulak etkilenmektedir (35,46).

Kanama, genellikle granülasyon ve poliplerden kaynaklanır (46).

BaĢ dönmesi, enfeksiyonlar sırasında yuvarlak pencere membranının geçirgenliği artmasıyla bakteriyel toksinlerin labirentite yol açmasıyla olmaktadir (44,46).

Klinik semptom ve bulguları destekleyecek radyolojik görüntüleme yöntemleri olarak bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans kullanılır (47).

Kronik Otitis Media’da Cerrahi

Her hastanın patolojisinin ayrı olarak ele alınması ve sistemik olarak amaca yönelik yaklaĢımın seçilmesi prensibi diğer cerrahi uygulamalarda olduğu gibi kronik otitis media cerrahisinde de gereklidir (46,47).

Kronik otitis media cerrahisi için en önemli amaçlar;

- Hastalığın ortadan kaldırılmasıyla güvenli, kuru kulak oluĢturulması,

- GerçekleĢtirilebilirse orta kulak fonksiyonu ve ses iletim mekanizmasının geri kazandırılması,

12

Kronik otitis media cerrahilerinin tanımlamasını bir standarta oturtmak için yapılmıĢ sınıflandırmalardan en çok kullanılan 1965 yılında Amerikan Otolarengoloji Akademisi ve BaĢ Boyun Cerrahisi Demeği'nin yaptığı sınıflamadır (34). Bu sınıflamaya göre:

A. Radikal veya modifiye radikal mastoidektomi

B. Mastoid obliterasyon ameliyatı: Hastalığın eradikasyonun sağlayan herhangi bir operasyon ve mastoid veya fenestrasyon kavitesinin obliterasyonudur.

C. Miringoplasti: Timpanik membran tamiri ile sınırlı rekonstrüktif bir ameliyattır. D. Mastoidektomisiz timpanoplasti: Timpanik membran greftlemesi ile birlikte veya sağlam bir zar varlığında orta kulaktan hastalığın eradikasyonu ve iĢitme mekanizmasının rekonstrüksiyonunu sağlayan bir operasyondur.

E. Mastoidektomili timpanoplasti: Timpanik membran greftlemesi ile birlikte veya sağlam bir zar varlığında orta kulak ve mastoid boĢluğundan hastalığın eradikasyonu ve orta kulak iletim mekanizmasının rekonstrüksiyonunu sağlayan bir ameliyattır (34,48).

TĠMPANOPLASTĠDE GREFTLER

Masteodektomili veya masteodektomisiz timpanoplasti ve miringoplastide en sık kullanılan greftler yağ, fasya, perikondrium ve kıkırdaktır. Fasyal greft çoğunlukla temporal kas fasyasından, yağ kulak memesinden, perikondrium tragustan ve kıkırdak ise aurikulanın çeĢitli alanlarından elde edilebilir (49).

Kıkırdak Timpanoplastiler

Kıkırdak palisad timpanoplasti her yaĢta ve her Ģartta timpanoplasti tekniği olarak kullanılabilmektedir. Kıkırdak timpanoplasti endikasyonları; anterior zar perforasyonları, cerrahi sırasında akan kulak, kulak zarının %50„den fazlasının perfore olması, kolesteatom, kronik tubal disfonksiyon, timpanosklerotik plaklı perforasyonlar, yanık perforasyonları, atrofik zardaki perforasyonlar, revizyon timpanoplastiler, timpanik yapıĢıklıklar, retraksiyon cepleri, kısmen veya tamamen atelektatik zarlarda, tubal akıntılı, ön ve alt perforasyonlar gibi yüksek riskli perforasyonlarda greft materyali olarak kıkırdak en uygun tercihtir (50)

Kıkırdak; yavaĢ metabolizması olan, kılcal damarları olmayan, difüzyonla beslenmesi, enfeksiyonlara dirençli ve dayanıklı olması nedeniyle, birçok zor orta kulak koĢullarında (aktif enfeksiyon, kolesteatom, timpanoskleroz gibi) baĢarılı bir greft olarak kullanılmaktadır (49,50).

13

Kıkırdak greft donör alanları: Bir tarafında perikondrium olan kıkırdak, aurikulanın çeĢitli yerlerinden temin edilebilir (49,50). Greft olarak kullanılabilecek kıkırdak alanları aurikulada skafa, tragus, konka, triangular fossa ve çimbadan alınabilir. Aldığımız kıkırdak alanına göre kıkırdağın kalınlığı, esnekliği ve Ģekli farklılık göstermektedir (49,50). ġekil 1‟de aurikular kıkırdak greft donör alanları görünmektedir.

Scapha Fossa Triangularis Cymba Concha Tragus

ġekil 1. Aurikular kıkırdak greft donör alanları Bu fotoğraf Uzun C‟nin önerileriyle tarafımca çekilerek hazırlandı.

Skafadan kıkırdak alma tekniği: Skafal kıkırdak alınırken aurikula marjinal

kenarında belirgin bir sağlam alan bırakmak ve aurikula kıvrımlarına kadar insizyonu ulaĢtırmamak gerekir (50) (ġekil 2). Skafal kıkırdak alınırken aurikulanın posteriorundan yapılan ayrı bir insizyonla kıkırdak alıp, her iki tarafında da perikondriumu koruyarak palisadlar kesilir (15,50) (ġekil 3). Sürekli-kilitli sütür ile greft alınan yeri atravmatik ipek veya propilen materyal ile kapatılır (ġekil 4).

Tragus kıkırdak alma tekniği: Tragusun medial tarafında kozmetik bozukluğa meydan vermemek için tragus kubbesinde 2 mm lik bir Ģerit bırakılarak cilt ve kıkırdak kesilmektedir. Kıkırdak, üzerindeki perikondrium korunacak Ģekilde cilt ve yumuĢak dokulardan medial olarak keskin bir makasla ayrıldıktan sonra diğer yüz üzerinde perikondrium kalacak Ģekilde diseke edilir (51) (ġekil 5).

14

Ġki yüzüde serbestleĢen kıkırdak travmatize edilmeden aĢağıya çekilerek istenilen miktarda kıkırdak inferior kısmından kesilerek alınabilmektedir (49,51). Elde ettiğimiz kıkırdak çocuklarda genellikle 15mm uzunluğunda ve 10 mm geniĢliğinde, yetiĢkinde ise bir miktar daha büyük olabilmaktedir. Kulak kanalına komĢu olmayan yüzdeki perikondrium kıkırdaktan ayrılıp daha ince olan yüz yerinde bırakılmaktadır (51) (ġekil 6).

ġekil 2. Skafal kıkırdak greft alınması

Bu fotoğraf Uzun C‟nin önerileriyle tarafımca çekilerek hazırlandı.

ġekil 3. Skafal kıkırdak greftin hazırlanması

15

ġekil 4. Skafal kıkırdak greftin alınması sonrası sürekli-kilitli sütür iĢlemi Bu fotoğraf Uzun C‟nin önerileriyle tarafımca çekilerek hazırlandı.

ġekil 5. Tragal kıkırdak greftin alınması

16 ġekil 6. Tragal kıkırdak greftin hazırlanması

Bu fotoğraf Uzun C‟nin Temel Timpanoplasti videolarından modifiye edilerek hazırlandı.

Tos 23 farklı timpanoplasti tekniğini ayrıntılı olarak yazmıĢ ve bunları 6 ana kısımda sınflamıĢtır (52,53). Genel olarak timpanik membranın kıkırdak ile rekonstrüksiyonunda iki teknik kullanılmaktadır. A) Perikondrium / kıkırdak ada timpanoplasti tekniği B) Palisad teknik (14,49).

Perikondrium / kıkırdak ada timpanoplasti tekniği: Genellikle perikondriumlu kıkırdak ada timpanoplasti tekniği tragustan sağlanan kıkırdaktan hazırlanmaktadır.Tragal kıkırdak inceliği, düz ve homojen yapısının yanı sıra tüm timpanik membranının rekonstrüksiyonuna olanak sağlayacak kadar yeterli miktarda elde edilebilmesi yönünden uygun bir greft alanı özelliği taĢımaktadır.Vakaların büyük bir kısmında 1 mm kalınlıktan az kıkırdak bütün greft olarak yararlanılmaktadır(49,51,52).

Bir yuvarlak bistüri yardımıyla kıkırdak küçük parçalar halinde sıyrılarak orta kulağa uygun bir büyüklükte perikondrium/kıkırdak ada tekniği hazırlanabilir. Elips Ģeklindeki 7- 9 mm lik kıkırdak total timpanik membran rekonstrüksiyonu için yeterli olabilmektedir (51,52). Tragal kıkırdak alındıktan sonra tragus kubbesinde 2 mm lik bir hat bırakılarak cilde yapılan kesi yeri 4.0 lık propilen sütür ile kapatılabilir.

Kıkırdak palisad tekniği: Kıkırdak palisad timpanoplasti tekniği 1962 yılında Heermann tarafından tanımlanmıĢ ve ilk sonuçları Ġngilizce literatürde 1970 de yayınlanmıĢtır

17

(54,55). Tos‟un palisad tekniği ayrıntılı bir Ģekilde yayınlamasının ardından kıkırdak palisad timpanoplasti tekrar tercih edilen bir teknik olmuĢtur (55). Özellikle kolesteatomalı ve yetersiz östaki borusu fonksiyonu olan kulaklar gibi güç rekonstrüksiyonlarda gayet baĢarılı postoperatif sonuçlar bildirilmiĢtir (55-59). Kıkırdak palisad timpanoplastinin, fasya timpanoplastiye nazaran kolesteatomalı kulaklarda daha iyi bir rekonstrüksiyon tekniği olduğu gösterilmiĢtir (60-62).

Uzun, kıkırdak palisad timpanoplastilerde 8 farklı teknik uygulanabildiğini tanımlamıĢtır (50). Bu teknikler; Heermann‟ın underlay palisad yöntemi (1970) (55) [Modifikasyonlar: Wiegand (1978) (64), Ferekidis (2003) (65) ve Tos (2007) (57) ], onlay palisad yöntemi (Tos, 2007) (57), geniĢ palisad yöntemi (Bernal-Sprekelsen, 1997) (59), underlay Ģerit (kiremitvari) yöntemi (Neumann, 1999) (58), onlay Ģerit (kiremitvari) yöntemi (Tos, 2007) (57), mozaik kıkırdak timpanoplasti yöntemi (Dornhoffer, 2000) (14), underlay kıkırdak çubuk timpanoplasti (Uzun, 2008) (50) ve onlay kıkırdak çubuk timpanoplastidir (Uzun, 2008) (50).

Kıkırdağın kalınlık, kütle ve sertliği açısından akustik transfer özelliği normal kulak zarı ve greft olrak kullanılan fasya ve perikondriuma göre daha az olabilir. Palisad tekniğindeki gibi kıkırdağı Ģeritler halinde kesmek hem geniĢliğini azaltarak esneklik kazandırır hem de kıkırdağın retraksiyonlara, atrofiye ve kolesteatoma nükslerine karĢısında dayanıklılığı korunmuĢ olur (66). Yapılan deneysel çalıĢmalara göre 0.5 mm kalınlığa kadar kıkırdak katmanlar normal kulak zarına yakın akustik transfer özelliğine sahiptir (15,67).

Orijinal Herrmann tekniğinde 20‟lik bistüri dik açı ile tutularak kıkırdak istediğimiz ebatlarda hazırlanabilir (ġekil 5). YaklaĢık 0.5 ile 1 mm kalınlığında ve 1 cm uzunluğunda olacak Ģekilde palisadlar 20 no.bistüri ile kesilir (50,67). Total perforasyonlu kulaklarda ilk palisadın yerleĢtirilmesi östaki tüpü giriĢinin hemen üzerinde, kemik anulusa göre medialde (underlay) olur. Ġkinci palisad ise diğerinin hemen arka kenarına yapıĢık olacak biçimde manibriuma paralel ve kemik anulusa göre mediale (underlay) getirilerek yerleĢtirilir (50,67). Üçüncü palisatın alt ucu kemik anulusun üstünde ve fibröz anulusun altında, üst ucu da manibriumun altından manibriuma değerek yukarı doğru çıkarılacak veya Tos‟un modifikasyonundaki gibi manibrum ucuna değecek ve onunla aynı hizada olacak Ģekilde yerleĢtirilir. Manibriumun gerisinde kalan diğer palisadlar ise kemik anulusun üstünde ve fibröz anulusun altında olacak Ģekilde yerleĢtirilir (50,67).

Eğer tip 1 timpanoplasti yapılmak istenirse arkadaki palisadlar üst ve alt kemik anuluslar üstünde duracak Ģekilde, eğer Tos tip 2 ve 3 (Tos modifikasyonu) timpanoplasti

18

yapılacak ise daha kısa palisadlar, repoze edilen kemikçik veya protez üstü ile inferior veya süperior kemik anuluslar arasında desteklenecek biçimde yerleĢtirilir. Kullanılan bu tekniklerin iĢitme sonuçları açısından gayet olumlu katkı sağladığı düĢünülmektedir (50,67,68).

Palisadların yerleĢtirilmesinin ardından kaldırılmıĢ flepler palisadlar üzerine yatırılır. Palisadların fasya ile örtünmesine ihtiyaç yoktur. Fakat daha kuvvetli bir rekonstrüksiyon cerrahisi düĢünenler için palisadların fasya ile örtünmesini önerenler vardır (50,69). Palisad ve greftlerin üstüne spongostan parçaları ile destek yapılabilir (50,70).

Timpanoplastide Kullanılan YaklaĢımlar

Orta kulak ve mastoid bölgeye ulaĢmak amacıyla yumuĢak dokuları diseke etmek için cerrahi yaklaĢımlar kullanılır. Bunlar; retroauriküler, transkanal, endoaural ve kombine yaklaĢımdır (retroauriküler+transkanal).

Retroauriküler yaklaĢım: Klasik postauriküler insizyon posterior sulkusun 3 veya 5 mm gerisinden yapılır. Retroauriküler alan 2.5 cm traĢ edildikten sonra insizyon periyosta hasar vermeden derinleĢmeli fakat tek bir hamle ile cilt-cilt altı tabakalar geçilmemelidir. Ġnsizyon aurikula üst ve alt sınırlarından 1 cm kadar kısaltılarak yapılır (ġekil 7). Yenidoğanlarda ve 2 yaĢ altı çocuklarda insizyon daha yukarıdan yapılmalıdır. Bu yaĢlarda mastoid apeks tam geliĢmediğinden fasyal sinir hasar görmeye müsaittir. Avantajları; anulusun ön kenarına daha net görüĢ sağlar, mastoide en uygun yaklaĢımı sağlar, endoaural insizyona nazaran daha geniĢ bir uygulama sahası sağlar ve temporal kas fasyal grefti alınabilir (63).

19

Transkanal yaklaĢım: Küçük-orta boy perforasyonlarda kulak anatomisi uygun hastalarda, posttravmatik-postenfeksiyöz iletim tipi iĢitme kayıplarında kullanılabilir. Transkanal yaklaĢımda spekülüm kullanımı temeldir. GörüĢ açısının iyi olması için spekülümün uygun büyüklükte olması, hasta baĢının pozisyonu ve mikroskobun açısı önemlidir (63).

Endoaural yaklaĢım: Kessel endoaural yaklaĢımı 1885‟te tarif ettikten sonra Lempert 1929‟dan sonra popüler hale getirdi. Heermann 1930‟da insizyonun ekstrakartilajinöz kısmını tarif etmiĢtir. Endoaural yaklaĢımdaki insizyonlar; Lempert insziyonu, Heermann A,B ve C insziyonları, Shambaugh insziyonu, Farrior insizyonu ve vasküler strip insizyonlarıdır (63).

20

GEREÇ VE YÖNTEMLER

ÇalıĢmamızda Ocak 2004 ile ġubat 2012 arasında Trakya Üniversitesi Tıp fakültesi Kulak Burun Boğaz Anadilimdalı‟nda kulak ameliyatı (miringoplasti, timpanoplasti, timpanoplasti-masteodektomi) olan, kıkırdak greft veya fasya kullanılan, takip süreleri en az 6 ay ve ortalama takip süresi 30 ay (6ay ile 96 ay arasında) olan, 211 hasta tek kulaktan ve 23 hasta her iki kulaktan opere 234 hastanın toplam 257 opere kulağı çalıĢmaya dahil edildi. ÇalıĢmamızdaki hastalardan ameliyat öncesi bulguları ve ölçümleri yapılmıĢ olan 40 hasta ayrıca prospektif alt grup olarak analiz edildi.

ÇalıĢmamızda yer alan prospektif alt grubun ayrıca ele alınmasının nedeni; çalıĢmayı planladığımız bir kısım hastayı operasyon öncesi durumları ile de karĢılaĢtırmak, operasyon öncesi ölçümlerini yaptığımız hastaları prospektif alt grup olarak ele alıp hasta kulağı ve sağlam kulağı operasyon öncesi ile sonrasını karĢılaĢtırmak ve detaylı inceleme yapmak amacıyla bu alt grubu oluĢturduk.

ÇalıĢma için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alındı (Ek-1).

Her hastaya muayene yapılmadan önce, yapılacak çalıĢmayla ilgili ayrıntılı bilgi verilip, bilgilendirilmiĢ onam formu imzalatıldı (Ek-2).

AraĢtırmaya dahil edilme kriterleri;

1- Ocak 2004 sonrası en az 6 aylık takip süreli kulak ameliyatı olması.

2- Kulak ameliyatında kıkırdak greft olarak skafa ve tragustan veya greft olarak fasya alınmıĢ olması.

3- Kulağında ameliyat dıĢı nedenlere bağlı travmatik ve malformasyonlara bağlı deformite veya yüzünde asimetri olmaması.

21

4- Operasyondan önce hastanın perikondrit geçirmemiĢ olması. 5- Hastanın 2 yaĢından büyük olması.

AraĢtırmaya dahil edilmeme kriterleri;

1- Kulak ameliyatının 6 aydan daha kısa takip süreli olması.

2- Kulak ameliyatında kıkırdak greft olarak konka, çimba ve fossa triangularisten alınmıĢ olması.

3- Kulağında ameliyat dıĢı nedenlere bağlı travmatik ve malformasyonlara bağlı deformite veya yüzünde asimetri olması.

4- Operasyondan önce hastanın perikondrit geçirmiĢ olması. 5- Hastanın 2 yaĢından küçük olması.

ÇalıĢmaya dahil edilme kriterlerini taĢıyan ve çalıĢmayı kabul eden hastalara kulağın klinik değerlendirmesi, Görsel Analog Skorlaması (GAS) ve antropometrik ölçümleri uygulandı.

GÖRSEL ANALOG SKORLAMA, KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME VE ANTROPOMETRĠK ÖLÇÜMLER

AraĢtırmaya 234 hastanın 257 opere kulağı dahil edilecek olup; çalıĢmamızda yer alacak operasyon sonrası 6. ayını tamamlamıĢ 234 hastada opere edilen kulak ve diğer kulağının Görsel Analog Skorlaması (GAS), klinik değerlendirme ve antropometrik ölçümleri yapıldı. ÇalıĢmamızda kıkırdak greft olarak alınan skafa ile tragusu kıyaslarken, daha doğru sonuçlara ulaĢmak amacıyla fasya grefti alınanları kontrol grubu alarak değerlendirmeler yaptık. Kıkırdak greft olarak konka ve çimba kullanılan 6 hasta olduğundan, bu greft donör alanlarında sağlıklı bir karĢılaĢtırma yapılamayacağı için çalıĢma dıĢı bırakıldı.

ÇalıĢmamızda ve prospektif alt grubumuzda, greft alınan üç yer olan skafa, tragus ve fasya grupları arasında değerlendirmeler yaptık.

Bhatti ve Donovan‟ın görsel analog skorlamasının üzerinde modifikasyon yapılarak simetri ve hastanın estetik memnuniyeti değerlendirildi (71). Tek kulağından opere olan 211 hasta, operasyonun yaklaĢımına göre her yaklaĢım (retroaurikular, transkanal ve endoaural) kendi içinde de değerlendirilmeye alındı.Görsel analog skorlamada 1-10 arasında puanlama verildi. 1-3 arasındaki puanlama için kötü, 4-6 arasındaki puanlama için orta ve 7-10 arasındaki puanlama için ise iyi olarak kabul edildi. Değerlendirme yaparken 7-10 arasına iyi, 7‟den az olanlara kötü olarak değerlendirme yaptık.

22

Aynı zamanda klinik muayene sırasında greft alınan yerdeki cilt kontraksiyonuna bağlı nedbe (skar), klinik duysal değiĢiklikler (hipoestezi,anestezi ve hiperestezi) ve cilt pigmentasyonu değiĢiklikleri (hipopigmentasyon ve hiperpigmentasyon) değerlendirildi (72). Cilt kontraksiyonuna bağlı nedbe (skar) ve cilt pigmentasyonu değiĢiklikleri (hipopigmentasyon ve hiperpigmentasyon) bakılırken, greft alınan hasta kulaklar tek veya çift kulaktan opere olmasına bakılmaksızın 257 hasta kulak, operasyonun yaklaĢımına göre her yaklaĢım kendi içinde de skafa, tragus ve fasya grupları arasında değerlendirilmeye alındı. Kıkırdak greft (skafa, tragus) grupları açısından, ciltteki nedbe ve pigmentasyon değiĢikliğini değerlendirmek için greft alınan yerin komĢu cildi ile karĢılaĢtırıldı. Klinik duysal değiĢikliklerde ise (hipoestezi,anestezi ve hiperestezi) hastalar, operasyonun yaklaĢımına göre her yaklaĢım (retroaurikular, transkanal ve endoaural) kendi içinde de değerlendirilmeye alınırken, sadece tek kulaktan opere 211 hasta, greft alınan hasta kulaklar ile karĢı sağlam kulaklar skafa, tragus ve fasya grupları arasında değerlendirilmeye alındı. Klinik duysal değiĢikliklerde skafa ve tragus grupları için alındığı donör alanı ile karĢı kulaktaki aynı donör sahası karĢılaĢtılırken, fasya grubu için cerrahi yaklaĢım dıĢında, greft alınması amacıyla ek bir insizyon yapılmadığından sadece cerrahi yaklaĢım insizyonu komĢuluğundaki cilt bölgeleri karĢı sağlam kulakla karĢılaĢtırıldı.

Antropometrik ölçümler, kıkırdak elde edilmesine bağlı kulak morfolojisi değiĢikliklerini saptamak için uygulandı. Bu ölçümler sadece tek kulaktan opere olan 211 hasta kulak arasında ve operasyonun yaklaĢımına göre her yaklaĢım (retroaurikular, transkanal ve endoaural) kendi içinde de skafa, tragus ve fasya grupları arasında değerlendirilmeye alındı. Weerda‟nın (73) tanımladığı, aurikula uzunluk ve geniĢliği, kulak protrüzyonu (aurikula-mastoid düzlem açısı), göz lateral kantus-kulak heliks dıĢ kenarı ve göz lateral kantus- kulak anteheliks krurasının lateral kenarı mesafesi hesaplandı. Aurikula-mastoid düzlem açısı kulak heliksi dıĢ kenarından Aurikula-mastoidin en yüksek tip kabul edilen noktasına göre açısı ölçüldü. Göz lateral kantusu ile kulak heliksinin dıĢ kenarına horizontal düzlemde uzunluğu ölçülürken aynı anda göz lateral kantusu ile kulak anteheliksi dıĢ kenarıda uzunluk ölçer cihazının yerini değiĢtirmeden ölçüldü. Lateral kantus ile kulak heliksi dıĢ kenarı ölçümüne dik bir açıyla vertikal düzlemde kulağın süperiorundaki heliksin en üst-dıĢ noktası ile kulak lobülünün en alt-dıĢ noktası arsındaki ölçüm kulak boyu olarak hesaplandı. Lateral kantus-heliks dıĢ kenarı ölçümüne paralel, tragusun tip denilen en çıkıntı noktası ile kulak heliksi dıĢ kenarı arasındaki mesafe kulak eni ölçümü olarak kabul edildi. Hesaplama

23

sırasında uzunluk-açı ölçer malzemeleri Plastik Cerrahi Anabilimdalı‟ ndan temin edilerek kullanıldı (ġekil 8).

Hastaların opere edilmeyen kulağının ölçümleri referans olarak kullanılmıĢtır.

ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ

ÇalıĢmamızdaki sonuçlar, istatistiksel analizlerin normal dağılıma uygunluğu araĢtırıldıktan sonra gruplar arası karĢılaĢtırmada One-way ANOVA tek yönlü varyans analizi, grup içi karĢılaĢtırmada paired simple-T test (prospektif alt grupta preoperatif ve postoperatif değerlendirme), bağımsız iki grubu karĢılaĢtırmada da independent simple-T test kullanıldı. Gruplar arası simetri, estetik memnuniyet, klinik olarak ciltte nedbe-pigmentasyon-duysal değiĢiklikleri değerlendirmek için Chi-Square testi kullanıldı. Ġstatistiksel anlamlılık sınır değeri p<0.05 olarak kabul edildi. Ġstatistiksel analizler için Trakya Üniversitesi Sağlık Meslek Yüksek Okulu dökümantasyon programlarındaki bir istatistik program olan Statistica 7.0 (Seri No:AXF003C775430FAN2) paket programı kullanıldı.

ġekil 8. Uzunluk ve açı ölçer malzemeleri

24

BULGULAR

ÇalıĢmamızda 234 hasta ve bunların 257 hasta kulağı bulunmaktaydı. Hastaların 211‟inde tek kulak opere edilirken, 23 hastanın her iki kulağıda opere edildi.

ÇalıĢmamız içinde yer alan prospektif alt grupta 40 hasta ve bunların tamamı tek kulaktan opere edildiği için 40 hasta kulak çalıĢmamızda bulunmaktaydı.

ÇalıĢmamızdaki hastaların takip süreleri en az 6 ay ve ortalama takip süresi 30 aydır (6ay ile 96 ay arasında).

ÇalıĢmamız içinde yer alan 234 hastanın 116‟sı (%49) erkek, 118‟i (%51) kadındı. Hastaların yaĢ ortancası 33 (5-74) olarak saptandı. Skafa donör alanı grubundaki 137 hasta kulaktan 69‟u (%51) erkek iken 68‟i (%49) kadındı. Tragus donör alanı grubundaki 74 hasta kulaktan 36‟sı (%48) erkek iken 38‟i (%52) kadındı. Fasya donör alanı grubundaki 46 hasta kulaktan 21‟i (%44) erkek iken 25‟i (%56) kadındı (ġekil 9). ÇalıĢmamızda yer alan 234 hastadan 39‟u (%16) 18 yaĢ altı çocuklardan oluĢmaktaydı.

Prospektif alt grupta yer alan 40 hastanın 20‟si (%50) erkek, 20‟si (%50) kadındı. Hastaların yaĢ ortancası 32 (5-74) olarak saptandı. Skafa donör alanı grubundaki 26 hasta kulaktan 13‟ü (%50) erkek iken 13‟ü (%50) kadındı. Tragus donör alanı grubundaki 10 hasta kulaktan 7‟si (%70) erkek iken 3‟ü (%30) kadındı. Fasya donör alanı grubundaki 4 hasta kulaktan tamamı (%100) kadındı (ġekil 10). Prospektif alt grupta yer alan 40 hastadan 9‟u (%22) 18 yaĢ altı çocuklardan oluĢmaktaydı.

ÇalıĢmamızda ve prospektif alt grupta greft alınan gruplar arasında (skafa-tragus-fasya) cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). ÇalıĢmamızda ve prospektif alt grupta, greft alınan gruplar arasında (skafa-tragus-fasya) genel yaĢ bilgileri

25

açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). ÇalıĢmamızda ve prospektif alt grupta, 18 yaĢ altı çocuklarda greft alınan gruplar arasında (skafa-tragus-fasya) yaĢ bilgileri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% S T F Erkek Kadın

ġekil 9. ÇalıĢmamızda donör alanlarına göre cinsiyet dağılımı. S:Skafa grubu; T: Tragus grubu; F: Fasya grubu.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% S T F Erkek Kadın

ġekil 10. Prospektif alt grupta donör alanlarına göre cinsiyet dağılımı. S:Skafa grubu; T: Tragus grubu; F: Fasya grubu.

ÇalıĢmamızda yer alan 234 hastanın 257 opere kulağının 137‟i (%53) skafadan, 74‟ü (%29) tragustan ve 46‟sı (%18) fasyadan greft alındı. Prospektif çalıĢmamızda yer alan 40

26

hastanın 40 opere kulağının 26‟sı (%65) skafadan, 10‟u (%25) tragustan ve 4‟ü (%10) fasyadan greft alındı (ġekil 11).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

A

B

ġekil 11. ÇalıĢmamızda ve prospektif alt grupta donör alanı oranları dağılımı.

A:ÇalıĢmamız;B: Prospektif alt grup.

ÇalıĢmamızda yer alan 18 yaĢ altı 39 çocuk hastanın 42 opere kulağı bulunmaktaydı. 39 hasta tek kulaktan opere ve 3 hastada her iki kulaktan opere edildi. ÇalıĢmamızdaki 42 opere kulağın 22‟si (%52) skafadan, 15‟i (%35) tragustan ve 5‟i (%13) fasyadan greft alındı. Prospektif alt grupta yer alan 18 yaĢ altı 9 çocuk hastanın tamamı (%100) tek kulaktan opere edildi. Prospektif alt grupta 18 yaĢ altı çocukların 9 opere kulağının 6‟sı (%66) skafadan, 3‟ü (%34) tragustan greft alınırken, fasyadan greft alınmadı (ġekil 12).

ÇalıĢmamızda yer alan 257 opere kulağın skafadan greft alınan 137 kulağından 118‟i (%86) retroaurikular ve 19‟u (%14) transkanal yaklaĢım ile operasyona baĢlanılırken endoaural yaklaĢım hiçbirinde (%0) kullanılmadı. ÇalıĢmamızda tragustan greft alınan 74 kulağından 57‟si (%77) retroaurikular, 15‟i (%20) transkanal ve 2‟si (%3) endoaural yaklaĢım ile operasona baĢlanıldı. ÇalıĢmamızda fasyadan greft alınan 46 opere kulaktan 33‟ü (%72) retroaurikular, 7‟si (%15) transkanal ve 6‟sı (%13) endoaural yaklaĢım ile operasyona baĢlanıldı (ġekil 13). ÇalıĢmamızda greft donör alanları grupları (skafa, tragus, fasya) arasında, yaklaĢımlar bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05).

27

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

A

B

ġekil 12. ÇalıĢmamızda ve prospektif alt grupta 18 yaĢ altı donör alanı oranları dağılımı.

A:ÇalıĢmamız;B: Prospektif alt grup.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

RA

TK

EA

ġekil 13. ÇalıĢmamızdaki donör alanlarının cerrahi yaklaĢıma göre dağılımı.

28

Prospektif alt gruptaki 40 opere kulaktan skafadan greft alınan 26 kulağın 20‟i (%77) retroaurikular, 6‟ı (%23) transkanal yaklaĢım ile operasyona baĢlanılırken endoaural yaklaĢım hiç (%0) kullanılmadı. Prospektif olguların tragustan greft alınan 10 kulaktan 7‟i (%70) retroaurikular, 2‟i (%20) transkanal ve 1‟i (%10) endoaural yaklaĢım ile operasyona baĢlanıldı. Prospektif olguların fasyadan greft alınan 4 kulaktan tamamı (%100) retroaurikular yaklaĢım ile baĢlanıldı (ġekil 14). Prospektif alt grupta greft donör alanları grupları (skafa, tragus, fasya) arasında, yaklaĢımlar bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

RA

TK

EA

ġekil 14. Prospektif alt grupta donör alanlarının cerrahi yaklaĢıma göre dağılımı.

RA:Retroaurikular; TK:Transkanal; EA:Endoaural.

ÇalıĢmamızda tek veya çift taraflı kulak operasyonu olan 257 hasta kulağı mevcuttu. Retroaurikular yaklaĢımla 208 (%100) hasta kulağından, skafa grubunda 118 (%57) hasta kulağı, tragus grubunda 57 (%27) hasta kulağı ve fasya grubunda 33(%16) hasta kulağı mevcuttu. Transkanal yaklaĢımla 41 (%100) hasta kulağından, skafa grubunda 19 (%46) hasta kulağı, tragus grubunda 15 (%37) hasta kulağı ve fasya grubunda 7 (%17) hasta kulağı mevcuttu. Endoaural yaklaĢımla 8 (%100) hasta kulağından, skafa grubunda 0 (%0) hasta kulağı, tragus grubunda 2 (%25) hasta kulağı ve fasya grubunda 6 (%75) hasta kulağı mevcuttu (ġekil 15). ÇalıĢmamızda cerrahi yaklaĢımlar arasında, greft donör alanları grupları (skafa, tragus, fasya) bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05).

29

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

S

T

F

ġekil 15. ÇalıĢmamızda cerrahi yaklaĢımların donör alanlarına göre dağılımı.

S:Skafa grubu; T: Tragus grubu; F: Fasya grubu.

Prospektif alt gruptaki 40 hasta kulağımızın tamamı tek kulaktan operedir.

Retroaurikular yaklaĢımla 31 (%100) hasta kulağından, skafa grubunda 20 (%64) hasta kulağı, tragus grubunda 7 (%23) hasta kulağı ve fasya grubunda 4 (%13) hasta kulağı mevcuttu. Transkanal yaklaĢımla 8 (%100) hasta kulağından, skafa grubunda 6 (%75) hasta kulağı, tragus grubunda 2 (%25) hasta kulağı ve fasya grubunda 0 (%0) hasta kulağı mevcuttu. Endoaural yaklaĢımla 1 (%100) hasta kulağından, skafa grubunda 0 (%0) hasta kulağı, tragus grubunda 1 (%100) hasta kulağı ve fasya grubunda 0 (%0) hasta kulağı mevcuttu (ġekil 16). Prospektif alt grupta cerrahi yaklaĢımlar arasında, greft donör alanları grupları (skafa, tragus, fasya) bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05).

ÇalıĢmamızda ve prospektif alt grupta; Görsel Analog Skorlamada (GAS) yer alan hastanın kulaklarının simetrisi ve hastanın estetik memnuniyeti değerlendirilmesinde her üç grubumuzda (skafa-tragus-fasya) hastaların verdiği puanlar 7 ile 10 arasında değiĢtiğinden hastaların tamamı iyi olarak değerlendirildi. Puanlamada 7 altında olanlara kötü ve 7 üstünde olanlara iyi olarak kabul edildi. ÇalıĢmamızda tek kulaktan opere skafa grubundaki 108 opere kulaktan simetri açısından 19‟u (%18) 10 puandan daha az (7,8,9) alırken, estetik memnuniyeti açısından 3‟ü (%3) 10 puandan daha az (7,8,9) aldı. ÇalıĢmamızda tek kulaktan opere tragus grubundaki 63 opere kulaktan simetri açısından 8‟i (%13) 10 puandan daha az

30

(7,8,9) alırken, hastanın estetik memnuniyeti açısından 6‟sı (%10) 10 puandan daha az (7,8,9) aldı. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% S T F RA-skafa %64 /tragus %23 / fasya %13 TK-skafa %75 / tragus %25 / fasya %0 EA-skafa %0 / tragus %100 / fasya %0

ġekil 16. Prospektif alt gruptaki cerrahi yaklaĢımların donör alanlarına göre dağılımı.

S:Skafa grubu; T: Tragus grubu; F: Fasya grubu.

ÇalıĢmamızda tek kulaktan opere fasya grubundaki 40 opere kulaktan simetri açısından 1‟i (%3) 10 puandan daha az (7,8,9) alırken, hastanın estetik memnuniyeti açısından 3‟ü (%3) 10 puandan daha az (7,8,9) aldı (Tablo 1). ÇalıĢmamızda tek kulaktan opere 211 opere kulakta hastanın simetri değerlendirmesinde 10 puandan daha az (7,8,9) alanlar arasında skafa ile tragus grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken (p>0.05), skafa grubu fasya grubuna ve tragus grubu da fasya grubuna karĢı istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05). ÇalıĢmamızda tek kulaktan opere 211 opere kulakta hastanın estetik memnuniyeti değerlendirmesinde 10 puandan daha az (7,8,9) alanlar arasında skafa, tragus ve fasya gruplarının birbiri ile istatistiksel analizinde anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 1). Prospektif alt gruptaki 40 hastada, tek kulaktan opere 40 (%100) hasta kulaktan 26‟sı (%65) skafadan, 10‟u (%25) tragustan ve 4‟ü (%10) fasyadan greft alındı. Skafa grubundaki 26 kulaktan simetri açısından 4‟ü (%15) 10 puandan daha az (7,8,9) alırken, hastanın estetik memnuniyeti açısından 1‟i (%4) 10 puandan daha az (7,8,9) aldı. Tragus grubundaki 10 opere kulaktan simetri ve estetik memnuniyeti açısından tamamı (%100) 10 puan aldı. Fasya grubundaki 4 opere hasta kulaktan simetri ve estetik memnuniyeti açısından tamamı (%100) 10 puan aldı. Prospektif alt grupta tek kulaktan opere 40 hastada, her üç grupta (skafa, tragus, fasya) birbirleri ile olan istatistiksel değerlendirmede (skafa-tragus, tragus-fasya, skafa-fasya) anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 2).

31

Tablo 1. ÇalıĢmamızın görsel analog skorlama dağılım ve istatistiği

Görsel analog skorlama

Greft alanı N Hastanın simetri değerlendirmesi (7-10 arası puan alanlar) N (%) Hastanın simetri değerlendirmesi P* Hastanın estetik memnuniyeti (7-10 arası puan alanlar) N (%) Hastanın estetik memnuniyeti P* Skafa 108 19 (%18) **>0.05 3 (%3) **>0.05 Tragus 63 8 (%13) ***<0.05 6 (%10) ***>0.05 Fasya 40 1 (%3) ****<0,05 3 (%7) ****>0.05 Toplam 211 28 (%13) 12 (%6)

*: Ki-Kare testi: **: Skafa-Tragus; ***: Tragus-Fasya; ****: Skafa-Fasya; N: Hasta sayısı

Tablo 2. Prospektif alt grupta görsel analog skorlamanın dağılım ve istatistiği

Görsel analog skorlama

Greft Alanı N Hastanın simetri değerlendirmesi (7-10 arası puan alanlar) N (%) Hastanın simetri değerlendirmesi P* Hastanın estetik memnuniyeti (7-10 arası puan alanlar) N (%) Hastanın estetik memnuniyeti P* Skafa 26 4 (%15) **>0.05 1 (%4) **>0.05 Tragus 10 0 (%0) ***>0.05 0 (%0) ***>0.05 Fasya 4 0 (%0) ****>0.05 0 (%0) ****>0.05 Toplam 40 4 (%10) 1 (%3)

*: Ki-Kare testi: **: Skafa-Tragus; ***: Tragus-Fasya; ****: Skafa-Fasya; N: Hasta sayısı

ÇalıĢmamızda tek veya çift taraflı kulak operasyonu olan 257 hasta kulağı mevcuttu. Bu çalıĢmamızda cilt kontraksiyonuna bağlı nedbe (skar) oluĢumu retroaurikular yaklaĢımla

32

208 (%100) hasta kulağından, skafa grubunda 118 (%57) hasta kulağının 6‟sında (%5) nedbe değerlendirilirken, tragus grubunda 57 (%27) hasta kulağın 3‟ünde (%5) nedbe ve fasya grubunda 33(%16) hasta kulağın hiçbirinde (%0) nedbe değerlendirildi. Transkanal yaklaĢımla 41 (%100) hasta kulağından, skafa grubunda 19 (%46) hasta kulağın 3‟ünde (%16), tragus grubunda 15 (%37) hasta kulağın 2‟sinde (%13) nedbe değerlendirilirken, fasya grubunda 7 (%17) hasta kulağın hiçbirinde (%0) nedbe görülmedi. Endoaural yaklaĢımla 8 (%100) hasta kulağından, skafa grubunda hiç hasta yokken, tragus grubunda 2 (%25) hasta kulağın ve fasya grubunda 6 (%75) hasta kulağın hiçbirinde nedbe görülmedi (Tablo 3).

ÇalıĢmamızda cilt kontraksiyonuna bağlı nedbe (skar) oluĢumu retroaurikular yaklaĢımla 208 hasta kulağından alınan greft yerleri gruplarına göre karĢılaĢtırıldığında skafa ile tragus grubu arasında, skafa ile fasya grubu arasında ve tragus ile fasya grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). ÇalıĢmamızda transkanal yaklaĢımla 41 hasta kulağından alınan greft yerlerine göre her üç grubumuzun kendi aralarında (skafa-tragus, skafa-fasya, tragus-fasya) karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). ÇalıĢmamızda endoaural yaklaĢımla 8 hasta kulağından alınan greft yerlerine göre karĢılaĢtırıldığında skafal kıkırdak alınmadığından sadece tragus-fasya arasında istatistiksel olarak analiz yapıldı ve anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 3).

Prospektif alt gruptaki 40 hasta kulağımızdan cilt kontraksiyonuna bağlı nedbe (skar) oluĢumu retroaurikular yaklaĢımla 31 (%100) hasta kulağından, skafa grubunda 20 (%64) hasta kulağın 2‟sinde (%10) nedbe varlığı değerlendirilirken, tragus grubunda 7 (%23) hasta kulağın ve fasya grubunda 4 (%13) hasta kulağın hiçbirinde (%0) nedbe (skar) görülmedi. Transkanal yaklaĢımla 8 (%100) hasta kulağından, skafa grubunda 6 (%75) hasta kulağın 1‟inde (%17) nedbe varlığı değerlendirilirken, tragus grubunda 2 (%25) hasta kulağın hiçbirinde (%0) nedbe dokusu görülmezken, fasya grubunda hiç (%0) hasta yoktu. Endoaural yaklaĢımla 1 (%100) hasta kulağından, tragus grubunda 1 (%100) hasta kulağı vardı ve bu hasta kulağında nedbe görülmezken, skafa ve fasya grubunda hiç (%0) hasta yoktu (Tablo 4).

Prospektif alt gruptaki 40 hasta kulağımızdan ciltte kontraksiyonuna bağlı nedbe (skar) oluĢumu retroaurikular yaklaĢımla 31 hasta kulağından alınan greft yerlerine göre karĢılaĢtırıldığında, her üç grubumuzda da (skafa-tragus, skafa-fasya, tragus-fasya) kendi aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Transkanal yaklaĢımla 8 hasta kulağından alınan greft yerlerine göre karĢılaĢtırıldığında fasyal greft kullanılmadığından sadece skafa-tragus grupları arasında istatistiksel olarak analiz yapıldı ve anlamlı fark

33

saptanmadı (p>0.05). Endoaural yaklaĢımla opere olan sadece 1(bir) kulak hastası olduğundan istatistiksel analiz yapılamadı.

ÇalıĢmamızda tek kulaktan opere 211 hasta kulaktan klinik duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) açısından retroaurikular yaklaĢımla tek kulaktan opere olan 172 (%100) hastadan skafa grubundaki 93 (%54) hasta kulağın 7‟inde (%8) duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) görülürken, tragus grubundaki 49 (%28) hasta kulağın 8‟inde (%16) duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) görüldü ve fasya grubundaki 30 (%18) hasta kulağın tamamında (%100) duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) görülmedi. Transkanal yaklaĢımla tek kulaktan opere olan 33 (%100) hastadan skafa grubundaki 15 (%45) hasta kulağın 1‟inde (%6) duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) görülürken, tragus grubundaki 13 (%40) hasta kulağın 1‟inde (%7) duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) görüldü ve fasya grubundaki 5 (%15) hasta kulağın tamamında (%100) duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) görülmedi. Endoaural yaklaĢımla tek kulaktan opere olan 6 (%100) hasta kulaktan, skafa grubunda hiç (%0) hasta olmadığından duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) görülmezken, tragus grubundaki 1 (%17) hasta kulağın ve fasya grubundaki 5 (%83) hasta kulağın hiçbirinde (%0) duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) görülmedi (Tablo 3).

ÇalıĢmamızda klinik duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) açısından retroaurikular yaklaĢımla tek kulaktan opere olan 172 hastada alınan greft yerlerine göre karĢılaĢtırıldığında skafa-tragus grupları arasında ve skafa-fasya grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken (p>0.05), tragus-fasya grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05). Transkanal yaklaĢımla tek kulaktan opere olan 33 hastada, alınan greft yerlerine göre karĢılaĢtırıldığında skafa-tragus, skafa-fasya ve tragus-fasya grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Endoaural yaklaĢımla tek kulaktan opere olan 6 hastada alınan greft yerlerine göre karĢılaĢtırıldığında, klinik duyu açısından hipoestezi, anestezi veya hiperestezi bulguları olmadığından istatistiksel analiz yapılamadı (Tablo 3).

Prospektif alt gruptaki 40 hastanın, tek kulaktan opere 40 hasta kulağının klinik duysal değiĢiklikleri (hipo/hiperestezi) açısından retroaurikular yaklaĢımla 31 (%100) hasta kulaktan, skafa grunudaki 20 (%64) hasta kulağın 2‟sinde (%10) duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) görülürken, tragus grubundaki 7 (%23) hasta kulağın 3‟ünde (%43) duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) görüldü. Fasya grubunda 4 (%13) hasta kulağın hiçbirinde (%0) duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) görülmedi. Transkanal yaklaĢımla 8 (%100) hasta kulaktan skafa grubundaki 6 (%75) hasta kulağın hiçbirinde (%0) ve tragus grubunda 2 (%25) hasta kulağın hiçbirinde (%0) duysal değiĢiklikler (hipo/hiperestezi) görülmezken, fasya grubunda