Behçet sendromu ve amiyotrofik lateral skleroz: Olgu sunumu ve literatür derlemesi

(1)

‹letiﬂim / Correspondence:

Dr. Sinem Nihal Esato¤lu. ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, ‹stanbul. e-posta: nihalesatoglu@gmail.com

Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.

www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.17.83007

Karekod / QR code: Behçet sendromu (BS), etyolojisi bilinmeyen, her

bo-yutta arter ve venleri tutabilen multisistemik bir vaskülit-tir. Oral ve genital ülserler ile beraber eritema nodozum ve papulopüstüler lezyon gibi mukokütanöz bulgular› BS’nin en s›k görülen bulgular›d›r.[1]

Majör organ tutulu-mu ise daha nadir görülmekle beraber morbidite ve mor-taliteden sorumludur. Nörobehçet sendromu, nörolojik tutulumu olan Behçet hastalar› için kullan›lan bir terim ol-makla beraber hastalar›n %5 ila %30’unda görülmekte[2] ve genellikle BS tan›s›n› takiben 5 y›l içinde ortaya ç›k-maktad›r.[3]

Göz ve damar tutulumuna benzer bir ﬂekilde,[4] erkek hastalarda daha s›k görülmektedir.[5]

Parankimal ve

non-parankimal olmak üzere 2 gruba ayr›l›r. Parankimal grupta en s›k beyin sap› tutulurken hemisferler ile spinal kord ise daha nadir etkilenir. Daha s›k gözlenen non-pa-rankimal grupta ise öncelikle venöz tutulum ve daha nadir olarak da arteryal tutulumu gözlenir. Periferik sinir siste-mi çok nadir etkilenirken motor nöron hastal›¤› benzeri prezentasyonu ise hemen hemen hiç gözlenmemektedir.[6] Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) üst ve alt motor nö-ron dejenerasyonu ile karakterize progresif seyirli nörolo-jik bir hastal›kt›r.[7] _{Nadir görülen bu hastal›k s›kl›kla} er-keklerde ve ortalama 60 yaﬂ›nda ortaya ç›kmaktad›r.

Has-Behçet sendromu ve amiyotrofik lateral skleroz:

Olgu sunumu ve literatür derlemesi

Behçet’s syndrome and amyotrophic lateral sclerosis: a case report and literature review

Veysel Suzan1_{, Sinem Nihal Esato¤lu}2_{, Serdal U¤urlu}2_{, Emire Seyahi}2_{, Vedat Hamuryudan}2

1_{‹stanbul Üniversitesi Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul;}

2_{‹stanbul Üniversitesi Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, ‹stanbul}

Olgu Sunumu/ Case Report

doi:10.2399/raed.17.83007

Özet

Behçet sendromu (BS), etyolojisi bilinmeyen, her boyutta arter ve ven-leri tutan multisistemik bir vaskülittir. Nörobehçet sendromu, BS’nin en ciddi tutulumlar›ndan biridir. Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) ben-zeri prezentasyonu ise hemen hemen hiç görülmemektedir. Biz de burada BS ve ALS birlikteli¤i olan bir olgumuzu ve daha önceden bil-dirilmifl olan 6 olguyu tart›flmaya açt›k. Olgular göz önüne al›nd›¤›n-da birlikteliklerinin rastlant›sal m› oldu¤u yoksa ortaal›nd›¤›n-da gerçekten bir iliflki olup olmad›¤›na tam olarak netlik getirilememifltir.

Anahtar sözcükler: Behçet sendromu, amiyotrofik lateral skleroz, nörolojik tutulum

Summary

Behçet’s syndrome (BS) is a systemic vasculitis, affecting all sizes and types of vessels. Neuro-Behçet’s syndrome (NBS) is among the major serious complications of BS. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) like presentation is very rare during NBS course. Herein, we report a patient with BS and ALS and presented additional 6 cases reported previously. Based on these cases, we cannot conclude whether there is a real association between these two diseases or it is just a coincidence.

Keywords: Behçet’s syndrome, amyotrophic lateral sclerosis, neu-rological involvement

(2)

talar 2 ila 5 y›l içerisinde solunum yetmezli¤i ile kaybedil-mektedirler.[8]_{Tan›da spesifik bir test bulunmamakla} bera-ber klinik ve elekrofizyolojik incelemeler tan›y› destekle-mektedirler.[9]

Behçet sendromu ve ALS hastal›¤›n›n beraber oldu¤u olgular literatürde az say›da bulunmaktad›r.[10] _ALS’nin, BS’nin nörolojik tutulumu mu oldu¤u yoksa rastlant›sal olarak m› beraber görüldü¤ü bilinmemektedir. Biz de BS ve ALS birlikteli¤ini bir olgu üzerinden literatür eﬂli¤inde tart›ﬂmay› amaçlad›k.

Olgu Sunumu

K›rk bir yafl›nda, BS tan›s› ile takipli olan erkek hasta May›s 2015’de klini¤imize, 6 ayd›r olan üst ekstremiteler-de ilerleyici güç kayb› ile baflvurdu. Anamnezinekstremiteler-de 7 y›l ön-ce oral ve genital ülserler, eritema nodozum, bilateral alt ekstremitede derin ven trombozu ve intrakardiak trombo-zu nedeniyle BS tan›s› ald›¤› ve 6 doz siklofosfamid 1 gr/ay tedavisi sonras›nda azatioprin ve kolflisin ile idame tedavi-si ald›¤› ö¤renildi. Baflvurusundan 3 ay önce hemoptizi ya-k›nmas›yla yap›lan tetkiklerinde pulmoner arter anevriz-mas› ve bronfliyal arter genifllemesi dahil aç›klayan bir pa-toloji bulunmasa da 3 doz daha siklofosfamid 1 g/ay teda-visi alm›flt›. On paket y›l sigara öyküsü olan hastan›n alkol ve uyuflturucu madde kullan›m› mevcut de¤ildi. Aile öykü-sünde ise nörolojik bir hastal›k bulunmuyordu.

Baﬂvurusunda her iki üst ekstremitede güçsüzlük ya-k›nmas›na ek olarak yemek yemede ve çi¤nemede güçlük de tarif ediyordu. Fizik muayenesinde bilateral omuz ve ellerin interosseoz kaslar›nda belirgin atrofi

gözlenmek-teydi. Bilateral üst ekstremitede kas gücü 2/5 ve spastisi-te mevcut iken alt ekstremispastisi-tede kas gücü 5/5 idi. Dilde fasikülasyonlar vard› ve derin tendon refleksileri canl›yd›. Nörolojik muayenesinde ek bir patoloji bulunmuyordu. Laboratuvar incelemesinde tam kan say›m›, akut faz re-aktanlar› ve genifl biyokimyasal testleri normal s›n›rlar içindeydi. Kontrastl› kraniyal ve tüm spinal manyetik re-zonans (MR), akci¤er ve bat›n bilgisayarl› tomografi gö-rüntülemelerinde patoloji gözlenmezken kraniyal MR venografisinde geçirilmifl dural sinüs ven trombozu ile uyumlu bulgular saptand›. Serebrospinal s›v› inceleme-sinde hücre gözlenmezken, total protein normal s›n›rda ve oligoklonal band negatif idi. Elektromiyografide sap-tanan spontan ve polifazik motor ünit aksiyon potansiyel-lerinde artm›fl aktivite ile beraber dilde gözlenen fasikü-lasyonlar alt motor nöron tutulumu ile uyumlu bulundu. Efllik eden üst motor nöron tutulumu ile uyumlu spasti-site ve artm›fl derin tendon refleksleri ile birlikte ALS ta-n›s› kondu. BS aç›s›ndan aktif hastal›k bulgular› olmama-s› nedeniyle siklofosfamid tedavisi kesildi ve ALS tan›olmama-s› ile riluzol baflland›. ‹ki y›l sonras›nda hasta halen ayn› te-davi ile takip edilmektedir.

Sistematik literatür taramas›

PUBMED’de 9 Nisan 2017’de [(Amyotrophic lateral sclerosis) AND (Behcet*)] anahtar kelimeleri ile arama yap›ld›¤›nda 15 yay›n bulunmufltur. 13 yay›n konu ile ilifl-kisiz oldu¤u için de¤erlendirmeye al›nmam›flt›r. Dahil edilen 2 yay›nda toplam 6 olgu bildirimi yap›lm›flt›r. Bu 6 olgu ve bizim sundu¤umuz hastan›n demografik ve klinik bulgular› Tablo 1’de sunulmufltur.

Suzan V ve ark.Behçet sendromu ve amiyotrofik lateral skleroz

44

Olgu Yazar Ülke Yaﬂ Cinsiyet BS Önceki ALS Takip süresi Son

no bulgular› tedavi tedavisi (y›l) durum

1 Mrabet, 2012 Tunus 38 Erkek OA, GÜ, OF, Üv Steroid Steroid, KOL, Riluzol 3 Eksitus

2 Mrabet, 2012 Türkiye 56 Erkek OA, GÜ, OF, Pat+ _{Steroid, CyA} _{Steroid, AZA} ₁₃ _Sa¤

3 Mrabet, 2012 Türkiye 37 Erkek OA, GÜ, artrit, Pat+ _KOL _{Steroid, AZA, Riluzol} ₂ _Sa¤

4 Mrabet, 2012 Türkiye 38 Erkek OA, GÜ, PP, Pat+ _KOL _{KOL, AZA, Riluzol} ₃ _Sa¤

5 Mrabet, 2012 ‹ran 32 Erkek OA, GÜ, Cilt, Üv, Steroid, AZA, Steroid, KOL, 1 Eksitus

Artrit, Pat+ _CyA _{AZA, CyA}

6 Sato, 2014 Japonya 64 Erkek Üv, HLA-B51, NBS* Yok Steroid, ‹NF, CYC 1,5 Eksitus

7 Suzan, 2017 Türkiye 41 Erkek OA, GÜ, EN, DVT, Steroid, KOL, Riluzol 2 Sa¤

‹KT, DST AZA, CYC

*Bu hastada ayn› zamanda spinal tutulumlu Nörobehçet sendromu da mevcuttur. AZA: Azatioprin; CyA: Siklosporin-A; CYC: Siklofosfamid; DST: Dural sinüs trombozu; DVT: Derin ven trombozu; GÜ: Genital ülser; ‹FN: ‹nfliksimab; ‹KT: ‹ntrakardiyak tromboz; KOL: Kolﬂisin; OA: Oral aft; OF: Osteofoliküler lezyon; Pat+_{: Paterji pozitifli¤i; PP: Papulopüstüler lezyon; Üv: Üveit.}

(3)

Tart›ﬂma

Literatürde ﬂimdiye dek iki yay›nda BS ve ALS birlikte-li¤i olan 6 olgu bildirimi yap›lm›ﬂt›r.[10,11]

Mrabet ve ark.[10] bu birlikteli¤i araflt›rmak amac›yla Uluslararas› Nörobehçet Hastal›¤› Çal›flma Grubu üyelerine mektup yollayarak ta-kip ettikleri BS-ALS hastas› olup olmad›¤›n› sormufllard›r. Kaç üyenin cevaplad›¤› belirsiz olsa da iki merkezden geri bildirim alm›fllar. Tunus’tan (n=55), ‹ran’dan (n=58 NBS hastas›) ve Kayseri, Türkiye’den (n=100 NBS hastas›) bir hasta ve ‹stanbul, Türkiye’den (n=354) iki hasta bildirimi yap›lm›flt›r. ‹ran’›n ALS prevalans verisi üzerinden yapt›k-lar› hesaplamada ALS’nin s›kl›¤›n› BS hastayapt›k-lar›nda artm›fl bulsalar da ‹ran’dan bildirilen bir hasta oldu¤u için bu du-rumun flansa ba¤l› olabilece¤i göz önünde tutulmal›d›r. Di-¤er yay›nda ise spinal tutulumu olan Nörobehçet sendromu ve beraberinde ALS olan bir olgu sunulmufltur.[11]

Mrabet ve ark.’n›n bildirdi¤i 5 hasta ve bizim olgumuz Uluslararas› Behçet Hastal›¤› Çal›ﬂma Grubunun tan› kri-terlerini karﬂ›lamaktayd›.[12]

Sato ve ark.’n›n[11]

olgusunda ise BS tan›s› üveit hikayesi ve HLA-B51 pozitifli¤i ile konmufl olup bu hastada BS tan›s›nda genelde olmas› gerekli olan oral ülser bulunmamaktayd›. Hastalar›n hepsinin erkek ol-mas› ALS’nin erkeklerde daha s›k gözlenmesinde dolay› beklenen bir durumdu.[8]_{Di¤er yandan sporadik ALS} olgu-lar›n›n bafllang›ç yafl›n›n ortalama 60 yafl civar›nda oldu¤u bilindi¤i için bir hasta d›fl›nda tüm hastalar›n ALS tan›s›n›n 40 yafl›n alt›nda konmas› dikkat çekiciydi. Statin ve piogli-zaton gibi çeflitli ilaçlar›n tam olarak kan›tlanamasa da ALS ile iliflkili olabilece¤i bildirilmifltir.[13]

Hastalar›n geçmifl ilaç öykülerinde bak›ld›¤›nda ortak bir ilaç olmad›¤› görülmüfl-tür. ALS tan›s› konduktan sonra NBS alt tipi olarak tedavi edildi¤inde ise klinik olarak yarar› olmad›¤› da görülmekte-dir. Efllik eden NBS’si olan bir hasta d›fl›nda kraniyal gö-rüntülemelerde ve serebrospinal s›v› incelemelerinde infla-masyona dair bulgu saptanmam›fl olmas› da NBS’ye yöne-lik tedaviye olan baflar›s›zl›k aç›s›ndan aç›klay›c› bir neden olabilir. Bu do¤rultuda, beraberinde NBS olan hastan›n immünsüpresif tedavi ile kraniyal lezyonlar› ve iliflkili klinik bulgular› gerilemiflken ALS klini¤i bu tedaviye cevap ver-memifl ve hasta solunum yetmezli¤i ile eksitus olmufltur.[11] ‹stanbul’da yap›lan BS prevalans çal›flmas›nda BS s›kl›¤› 42/10.000 bulunmufltur.[14]

ALS için ise Türkiye’de epide-miyolojik veri olmasa da tahmini hasta say›s› 6000– 7000’dir.[15]_{ALS’nin çok nadir bir hastal›k oldu¤u} düflünül-dü¤ünde BS ile birlikteli¤i dikkat çekicidir. Literatürde bir-likteli¤i olan 4 olgunun Türkiye’den bildirilmifl olmas› ise BS’nin Türkiye’de s›k görülmesinden kaynaklan›yor olabi-lir. Di¤er yandan, ‹sveç’te yap›lan popülasyon temelli bir çal›flmada ALS’li hastalar›n aile bireylerinde inflamatuar hastal›klar›n s›kl›klar›na bak›ld›¤›nda erkek bireylerde BS s›kl›¤›n›n kontrol grubuna göre yaklafl›k 3 kat artt›¤›

sap-tanm›flt›r. Kad›n bireylerde artm›fl ülseratif kolit s›kl›¤› d›-fl›nda her 2 cinsiyette de di¤er hastal›klar aç›s›ndan risk ar-t›fl› görülmemifltir.[16]

Bu bulgu BS-ALS birlikteli¤inin ﬂan-sa ba¤l› olmayabilece¤ini düﬂündürmektedir.

Sonuç olarak, ALS ve BS birlikteli¤i nadir de olsa görü-lebilmektedir. Birlikteliklerinin rastlant›sal olup olmad›¤› aç›k olmamakla beraber BS hastalar›nda ALS daha erken bir zamanda ortaya ç›kmaktad›r. Hastalar›n kraniyal ile spi-nal görüntülemelerinde ve serebrospispi-nal s›v› incelemelerin-de inflamasyonla ile uyumlu bulgu saptanmam›fl olmas› ALS’nin NBS’nin alt tipi olabilece¤ine dair olan flüpheden uzaklaflt›rmaktad›r. ‹sveç’ten gelen epidemiyolojik veri ise olas› ortak baz› genetik faktörler aç›s›ndan önemlidir. Di-¤er yandan, NBS’ye yönelik yap›lan agresif immünsüpresif tedavi ALS’nin do¤al seyrini de¤ifltirmiyor gibi görünmek-tedir. Ek olarak, BS seyrinde verilen immünsüpresif tedavi-lerin ALS’ye yol açt›¤› düflünülmemektedir.

Kaynaklar

1. Yazici H, Ugurlu S, Seyahi E. Behcet syndrome: is it one con-dition? Clin Rev Allergy Immunol 2012;43:275–80.

2. Borhani Haghighi A. Treatment of neuro-Behcet’s disease: an update. Expert Rev Neurother 2009;9:565–74.

3. Al-Araji A, Sharquie K, Al-Rawi Z. Prevalence and patterns of neurological involvement in Behcet’s disease: a prospective study from Iraq. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:608– 13.

4. Bonitsis NG, Luong Nguyen LB, LaValley MP, et al. Gender-specific differences in Adamantiades-Behçet's disease manifes-tations: an analysis of the German registry and meta-analysis of data from the literature. Rheumatology (Oxford) 2015;54:121– 33.

5. Serdaroglu P. Behcet’s disease and the nervous system. J Neurol 1998;245:197–205.

6. Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasci B. Clinical patterns of neurological involvement in Behcet’s disease: evaluation of 200 patients. The Neuro-Behcet Study Group. Brain 1999;122: 2171–82.

7. EFNS Task Force on Diagnosis and Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis; Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, et al. EFNS guidelines on the clinical manage-ment of amyotrophic lateral sclerosis (MALS) – revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2012;19:360–75. 8. Lechtzin N, Rothstein J, Clawson L, Diette GB, Wiener CM.

Amyotrophic lateral sclerosis: evaluation and treatment of res-piratory impairment. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2002;3:5–13.

9. Bowen BC, Pattany PM, Bradley WG, et al. MR imaging and localized proton spectroscopy of the precentral gyrus in amy-otrophic lateral sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21: 647–58.

10. Mrabet H, Borhani-Haghighi A, Koseoglu E, et al. Association of amyotrophic lateral sclerosis and Behcet’s disease: is there a relationship? A multi-national case series. Clin Rheumatol 2012; 31:733–8.

(4)

Suzan V ve ark.Behçet sendromu ve amiyotrofik lateral skleroz

46

11. Sato T, Ouchi H, Shimbo J, et al. Coexistence of amyotrophic lateral sclerosis with neuro-Behçet's disease presenting as a lon-gitudinally extensive spinal cord lesion: clinicopathologic features of an autopsied patient. Neuropathology 2014;34:185–9. 12. Criteria for diagnosis of Behcet's disease. International Study

Group for Behcet’s Disease. Lancet 1990;335(8697):1078–80. 13. Ingre C, Roos PM, Piehl F, Kamel F, Fang F. Risk factors for

amyotrophic lateral sclerosis. Clin Epidemiol 2015;7:181–93.

14. Azizlerli G, Kose AA, Sarica R, et al. Prevalence of Behcet’s disease in Istanbul, Turkey. Int J Dermatol 2003;42:803–6. 15. Ozoguz A, Uyan O, Birdal G, et al. The distinct genetic

pat-tern of ALS in Turkey and novel mutations. Neurobiol Aging 2015;36:1764.e9–18.

16. Hemminki K, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Familial risks for amyotrophic lateral sclerosis and autoimmune diseases. Neurogenetics 2009;10:111–6.