1)
MEF Okullar›, Aile Hekimli¤i Uzman›
Dünyada Hekimli€in Geliflimi ve Aile Hekimli€i
Miletli Thales ‹.Ö. 585 y›l›nda güneflin tutulaca¤›n› öngördü. ‹.Ö. 4. yüzy›lda kurulan Bergama Asklepionu-na ise ölümcül hastalar al›nm›yordu.1
‹nsano¤lu evreni tan›maya kendine en uzak bölümün-den, uzaydan bafllad›. Bu bilgi yavafl yavafl bütün tabiat› kapsayacak flekilde geliflti. Di¤er bilim dallar›na k›yasla insan vücudu konusundaki bilgi birikimi çok daha yavafl geliflti; d›fl dünyay› nesnel bir gözle de¤erlendirmek da-ha kolay, insan›n kendi vücudu karfl›s›nda nesnel olmas› ise daha zordur. ‘Hekimin pusulas› ve haritas›’2
nin geliflmesi, küçük dolafl›m›n keflfi ve nihayet anatominin günümüze ulaflan bir gelenek halini almas› için 16. -17. yüzy›llar› beklemek gerekmifltir; Miguel Serveto (1546), William Harvey (1628).3 /a, b
‘‹nsan vücudunun dokunulmazl›¤›n›n afl›lmas›, vücu-dun bir araflt›rma nesnesi olarak ele al›nmas› kolay olma-m›flt›r. Bu noktay› göz önünde bulundurmak günümüzü anlamam›z› da kolaylaflt›racakt›r. Wöhler 1828’de1 ilk
kez anorganik (cans›z) maddelerden organik bir bilefli¤i (üre) elde etmeyi baflard›; bu, canl›lardaki süreçleri de-netleyen özel bir yaflam gücü bulundu¤unu savunan gö-rüfle (vitalizm’e) indirilmifl a¤›r bir darbeydi.
Nihayet 1865’te Claude Bernard ‘iç ortam’ kavram›-n› gelifltirdi; böylece vücudun statik bilgisi anatominin yan›s›ra vücudun dinamik bilgisi fizyoloji de büyük bir ivme kazan›yordu.
Afla¤›da sayaca¤›m›z 19. yüzy›la ait etkenler sonucu t›p,1850’den bafllayarak büyük ilerlemeler gösterdi. Da-ha önceki bilgi birikimi bu dönemde katlanarak artt›.
Aile Hek Derg 1997; 1(2): 105-108
A
A‹‹L
LE
E H
HE
EK
K‹‹M
ML
L‹‹⁄
⁄‹‹N
NE
E Z
ZE
EM
M‹‹N
N H
HA
AZ
ZIIR
RL
LA
AY
YA
AN
N
K
KO
Ofi
fiU
UL
LL
LA
AR
R
CONDITIONS CONTRIBUTING TO THE DEVELOPMENT OF FAMILY PRACTICE
Haluk Ça€layaner1
Ö Özzeett
D›fl dünyay› nesnel bir gözle de¤erlendirmek daha kolay, insan›n kendine, kendi vücudu karfl›s›nda nesnel olmas› ise daha zordur. Bu nedenle insan vücudu konusundaki bilgi birikimi di¤er bilim dal-lar›na göre çok daha yavafl geliflmifltir.
Ancak insan› sadece biyolojik varl›¤›yla ele almak ta k›smi bir yaklafl›md›r. ‹nsan› biyopsikososyal bütünlü¤ü içinde ele alan ça¤dafl t›p yaklafl›m› aile hekimli¤iyle gerçeklefltirilmifltir. Yaz› bu ba¤lamda dünyada ve Türkiye’de hekimli¤in, aile hekim-li¤inin ve birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinin geliflimini gözden geçirmektedir.
A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Hekimlik, aile hekimli¤i, birinci basamak sa¤l›k hizmetleri, Türkiye
S
Suummmmaarryy
It is easier to be objective towards the world outside but it is difficult to be objective towards ourselves and our own body. This is the rea-son why knowledge accumulation about the human body has pro-gressed much slower than other branches of science.
However, it is an imperfect approach to examine the human being only with his biological existence. The biopsychosocial medical approach which takes the human being into consideration in his integrity has been achieved by family medicine.
In this context, the article reviews the development of the medicine, the family practice and the primary health care in the world and in Turkey.
K
Keeyy wwoorrddss:: Medicine, family practice, primary level health care Turkey.
1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
1) Sanayi dev ad›mlarla ilerliyor, buna ba¤l› olarak ulafl›m ve haberleflme imkanlar› art›yor, bilgi daha kolay yay›l›yordu.
2) Mikroskop, bu dönemde gelifltirilerek baz› bulafl›-c› hastal›klar›n ufak canl›lar taraf›ndan oluflturuldu¤u gösterildi.
3) Anestezinin t›bba girmesiyle uzun operasyonlar ve hayvan deneyleri yapma olana¤› do¤du.
4) Büyük araflt›r›c› ve ö¤retici hekimler yetiflti (Mül-ler, Waldeyer, His, Schwann, Henle, Virchow, Koch, Purkinje, Rokitansky, Magendie, Bell v.b. eserlerini bu dönemde verdiler).4
Katlanarak artan bilgi birikimi uzmanlaflmay› do¤ur-du. Uzmanlaflma bilgi birikimini daha da h›zland›rd›. Pe-abody’e göre 1923’te sarkaç uzmanlaflma yönündeki en uç noktas›na ulaflm›fl; modern t›p sa¤l›k hizmeti sunumu-nu çok fazla say›da parçaya ay›rm›flt›. Peabody kapsam-l› ve kiflisel hizmet verebilecek genel tababete dönülme-sini önerdi. Öneri do¤ruydu, ancak toplum da, t›p dünyas› da böyle bir dönüflüme haz›r de¤ildi, bu yüzden ilgi görmedi. Uzmanlaflma yönündeki e¤ilim 1950’lerde yeniden h›zland›. Bu dönemde genel pratisyenlik / aile hekimli¤i hekimlerin tercih ettikleri bir dal de¤ildi. Aile hekimli¤inin öncüleri 60’l› y›llar›n bafl›nda uzmanlaflma yönündeki e¤ilimi tersine çevirmek ve aile hekimi k›tl›-¤›n› gidermek için paradoksal bir çözümü, yeni bir uz-manl›k dal›n›n kurulmas›n› önerdiler.5
‹flte hem genel pratisyenlik, hem de aile hekimli¤i ad›yla an›lan, ülkeden ülkeye de¤iflmekle birlikte temel t›p e¤itiminden sonra 2 ila 5,5 y›ll›k bir e¤itimi gerekti-ren 1. basamak uzmanl›¤› böyle geliflti. Günümüzde bir-çok dünya ülkesinde kurulufl günlerini geride b›rakarak tutulan bir dal haline geldi. Bugün aile hekimli¤i ABD’den Kübaya, ‹ngiltereden Çin Halk Cumhuriyeti-ne6 kadar farkl› siyasal sistemleri olan pek çok ülkede
farkl› finansman modelleriyle uygulanmaktad›r.
Türkiye’de Birinci Basamak Sa€l›k Hizmetlerin Geliflimi ve Aile Hekimli€i
1827’den günümüze kadar ülkemizde sa¤l›k alan›n-daki reformlar büyük politik de¤iflimlerle eflzamanl› ol-mufllar ve genel politik tercihlerin basit birer uzant›s›/tü-revi olarak kalm›fllard›r. Ülkemizin ihtiyaç duydu¤u ye-ni sa¤l›k reformu öncesinde konuyu ‘tarihin merce¤in-den’ bakmak güncel durumu daha iyi de¤erlendirmemi-ze yard›mc› olabilir.
Ülkemizde birinci basamak (ilk baflvuru) hekimli¤i memleket / hükümet / sa¤l›k oca¤› tabipli¤i ekseninde daima anonim bir nitelik tafl›yagelmifltir. Bir nüve olarak varl›¤›n› sürdüren aile hekimli¤i 1983 y›l›nda tababet uz-manl›k tüzü¤ünde yer alm›fl, 1985 y›l›nda ise Ankara, ‹s-tanbul ve ‹zmir’deki e¤itim hastanelerinde aile ¤i uzmanl›k e¤itimi bafllam›flt›r. Ülkemizde aile
hekimli-¤inin geliflimi aç›s›ndan büyük önem tafl›yan 1985-1996 dönemi ile 1985 öncesindeki geliflmeler ise baflka yaz›-larda ele al›nm›flt›r.7, 8
Türkiye’de bat›l› anlamda t›p e¤itimi 1827’de bafllar. Bu tarih 1826’da Yeniçeri Oca¤›n›n la¤vedilmesiyle 1828-1829 Osmanl› - Rus Savafl› parantezinde yer al›r. 14 Mart 1827’de aç›lan T›bbiye’nin ö¤retim dili Frans›z-ca’d›r. Okulun en önemli hedeflerinden biri yeni kurulan ordunun hekim ihtiyac›n› karfl›lamakt›r.9 II. Mahmut
aç›-l›fl töreninde Arapça t›p kitaplar›n›n art›k geçmiflte kald›-¤›n›, ça¤dafl t›bb› Avrupa’dan almam›z gerekti¤ini söyle-mifltir; ayn› söylevdeki flu sözler dikkat çekicidir: “Bir gün gelecek flimdi bir Avrupa dilinde ve yabanc› hoca-lardan ö¤rendi¤imiz t›bb›, kendi dilimizde okutaca¤›z ve böyle okutan hocalar yetiflecektir.” Böylece Arapça “ilim” okutan medrese geride kal›yor, ça¤dafl yüksek ö¤-retim dönemi bafll›yordu.10
Gerçekten de Mart 1867 (1283) de Mekteb-i T›bbiye-i MülkT›bbiye-iye’de Türkçe t›p e¤T›bbiye-itT›bbiye-imT›bbiye-ine geçT›bbiye-ilmT›bbiye-ifl ve bu baflar› üzerine 28 Eylül 1870’de Askeri T›bbiye de Türkçe t›p ö¤retimine bafllam›flt›r.9
1870-1908 y›llar› Osmanl› ‹mparatorlu¤unun büyük siyasi ve ekonomik dönüflümler geçirdi¤i bir dönemdir. 1876’daki mali iflas Abdülaziz’in tahtan indirilmesiyle sonuçlan›r.11 II. Abdülhamid ayn› y›l tahta ç›kan üçüncü
padiflaht›r; (bir y›l sonra kald›r›lacak olan) Kanun-u Esa-si ilan edilir. Memleket tabiplikleri de bu y›l kurulur.12
Osmanl› ‹mparatorlu¤unun mirasç›s› olan Cumhuri-yet Türkiyesi 1923 y›l›nda 554 (beflyüzellidört) hekimle 35.000’i yak›n yerleflim birimine da¤›lm›fl onikimilyon küsür kifliye sa¤l›k hizmeti götürme göreviyle karfl› karfl›ya kal›r. Endüstri, ulafl›m olanaklar› çok s›n›rl›d›r.c
Adli tabiplik, çevre mühendisli¤i, g›da mühendisli¤i, psikoloji, sosyal hizmet uzmanl›¤› v.b. alanda yetiflmifl insan gücü yoktur ya da yok denecek kadar azd›r. Bu nedenle sa¤l›k hizmetleriyle do¤rudan ilgisi olmayan pek çok görev memleket tabipli¤inin yerini alan hükü-met tabipli¤ine verilir. Bu dönemde ölüm oranlar›n›n dü-flürülmesi verem, s›tma, trahom, cüzzam ve zührevi has-tal›klara karfl› kurulan hizmete özel (dikey) örgütlenme-lerle gerçeklefltirilebilmifltir. Sa¤l›k oca¤› çal›flanlar› için de¤erli bir baflvuru kitab› olan ‘Sa¤l›k Oca¤› Yönetimi’ kitab›n›n yazarlar›ndan Eren ‘Nitekim, hükümet tabiple-ri, hemen hiç bir zaman görevlerini eksiksiz olarak yapa-mam›fllar, hükümet tabipli¤i hiç bir zaman sevilen bir görev olmam›flt›r’13 der. Bunun en önemli nedenlerinden
biri de hükümet tabipli¤inin bir görev tan›m›na sahip ol-mamas›d›r. Hükümet tabipli¤i görev tan›m›na ancak 26 A¤ustos 1958’de yay›mlanan ‘‘VViillaayyeett SS››hhhhaatt MMüüddüürr vvee H
Hüükküümmeett TTaabbiipplleerrii iillee BBeelleeddiiyyee SSaa¤¤ll››kk MMüüddüürr vvee B Beellee--d
diiyyee TTaabbiipplleerriinnee aaiitt VVaazziiffee TTaalliimmaattnnaammeessii’’ ile kavuflur.d
Tarihin cilvesi, hükümet tabiplikleri üç y›l sonra baflla-yan bir geçifl döneminde yerlerini sa¤l›k ocaklar›na b›ra-k›rlar. 5 Ocak 1961’de sa¤l›k ocaklar›n›n kuruluflunu
Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 2 1997 107
mel alan 224 say›l› ‘Sa¤l›k Hizmetlerinin Sosyallefltiril-mesi Hakk›ndaki Kanun’ kabul edilir. Bir süre sonra da 154 say›l›““SSaa¤¤ll››kk HHiizzmmeettlleerriinniinn SSoossyyaalllleeflflttiirriillddii¤¤ii BBööllg gee--lleerrddee HHiizzmmeettiinn YYüürrüüttüüllmmeessii HHaakkkk››nnddaa YYöönneerrggee”” yürür-lü¤e girer. Öte yandan “Hükümet tabiplerinin görevleri, sa¤l›k hizmetlerinin sosyallefltirildi¤i bölgelerde sa¤l›k ocaklar›n›n görevleri içine girmektedir.”13 (26 A¤ustos
1958 tarihli Talimatnameden kaynaklanan bu görev tan›-m› 104 maddede toplanan 252 kalem görevi içermektedir. 154 say›l› Yönergenin kapsam› ve 1958 tarihli Talimatna-menin hükümet tabipleri ile ilgili bölümü büyük ölçüde örtüflmektedir.) Görev alan› ne olursa olsun görev tan›m› bu kadar genifl olan bir kifli ya da kuruluflun baflar›l› ola-mayaca¤›, bu görevin ‘sevilmeyece¤i’ - hatta bu görevin nesnel bir de¤erlendirilmesinin de yap›lamayaca¤› aç›kt›r. 27 May›s’tan sonra Sa¤l›k Bakanl›¤› müsteflarl›¤›na getirilen ve 224 say›l› yasay› haz›rlayan Prof. Dr. Nusret Fiflek 1985’te yay›mlad›¤› ‘Halk Sa¤l›¤›na Girifl’ kita-b›nda ‘1963-1965 y›llar› aras›nda baflar› ile uygulanan sosyallefltirme 1966 y›l›ndan bafllayarak baflar›s›z bir uy-gulamaya dönüflmüfltür’der. Bu süre içinde sosyallefltir-me kapsam›na al›nan il say›s› 12’dir.14/e
‹yi niyetle haz›rlanan sosyallefltirme, temelde 1) Finansmanla ilgili maddelerden yoksun olarak ka-nunlaflmas›f
2) Hükümet tabipli¤inin son derece genifl görev tan›-m›n› devralmas› nedeniyle istenen sonucu vermez.
Fiflek, yine ayn› eserinde ‘Kifliye yönelik koruyucu hekimlik hizmetleri ile ayakta ve evde hasta tedavi hiz-metleri bir arada (integre olarak) yürütülmelidir (...) ‹n-tegre örgütlenme modelinin en basiti ça¤dafl aile hekim-li¤idir. Ça¤dafl aile hekimi, ailedeki çocuklar›n periyodik muayenelerini ve afl›lar›n› yapar. Annelere çocuk bak›-m›n› ö¤retir. Yafll›lar›n - varsa gebelerin - periyodik mu-ayenelerini yapar. Evde hastalanan varsa onlar› tedavi eder veya gerekiyorsa bir uzman veya hastaneye gönde-rir. Bu biçim örgütlenmenin az geliflmifl ülkeler için ön-görülen sa¤l›k ocaklar›ndaki ekip hizmetleridir’14 der.
Günümüzde:
1) 1966’dan beri süren baflar›s›z uygulama hastay› ve hekimi sa¤l›k oca¤›ndan uzaklaflt›rm›fl,
2) Bu süre zarf›nda dünyada meydana gelen bafldön-dürücü geliflmeler birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinin, 1958’de yürürlü¤e giren, ancak daha önceki hükümet ta-bipli¤i uygulamalar›ndan elde edilen esaslara dayanan talimatnameye ve 154 say›l› yönergeye göre yürütülme-sini olanaks›z k›lm›flt›r.
Hizmet alan› da, hizmet vereni de tatmin etmeyen ül-kemiz birinci basamak sa¤l›k uygulamalar› 12 Eylül 1980 sonras›nda mecburi hizmetle diriltilmeye çal›fl›lm›fl ancak sonuç al›namam›flt›r; cebir temel bir sivil hizmet olan sa¤l›¤›n do¤as›na ayk›r›d›r.
Yukar›da, 1985 y›l›na kadar ülkemizde formel olarak bulunmasa da aile hekimli¤inin bir nüve olarak varl›¤›n› sürdürdü¤ünü söylemifltik. Velicangil ve Çakmakl› duru-mu 1973 y›l›nda flöyle de¤erlendirirler: ‘Büyük bir üzün-tüyle ifade etmek isteriz ki: 20-30 y›l evveline kadar de-vam etmekte olan ‘Aile Hekimli¤i müessesesi ve onun temsilcileri giderek azalmaktad›r.15
‹flte bu nedenlerle 23-27 Mart 1992 tarihlerinde top-lanan 2. Ulusal Sa¤l›k Kongresi Temel Sa¤l›k Hizmetle-ri Komisyonu afla¤›daki kararlar› alm›flt›r:
*
* KK››rrssaall kkeessiimmddee ssaa¤¤ll››kk eevvlleerrii vvee ssaa¤¤ll››kk ooccaakkllaarr›› aay y--n
neenn kkoorruunnmmaall››;; nniitteelliikk vvee nniicceelliikk bbaakk››mm››nnddaann mmaahhaallllii k
kaayynnaakkllaarrddaann yyaarraarrllaannaarraakk ggeelliiflflttiirriillmmeelliiddiirr.. *
* KKeennttlleerrddee aaiillee hheekkiimmllii¤¤ii ssiisstteemmii mmuuttllaakkaa oolluuflflttu u--rruullmmaall›› vvee bbuu kkoonnuuddaa ppiilloott uuyygguullaammaa yyaapp››llmmaall››dd››rr.. M
Meevvccuutt ssaa¤¤ll››kk ooccaakkllaarr››nnddaann bbuu ssiisstteemm iiççiinnddee y yaarraarrllaa--n
n››llmmaall››dd››rr..1166
Günümüzde bir yanda anonim hasta-hekim iliflkisine dayanan ve ‘baflar›s›z bir uygulamaya dönüflen14 sa¤l›k
ocaklar›m›z ve ‘pahal› birer poliklinik’ olarak kulland›-¤›m›z hastanelerimizg öte yanda uzmanlaflma /
üst-uz-manlaflma sarmal›na terketti¤imiz hekimlerimiz var.h
Ülkemiz h›zla tar›m toplumundan sanayi toplumuna geçiyor. Baflka ülkelerin birkaç yüzy›lda gerçeklefltirdi¤i-ni biz yo¤unlaflt›r›lm›fl olarak yafl›yoruz. Yukar›da baz› ana bafll›klar› ile de¤indi¤imiz bu süreçte sa¤l›k reformla-r› hemen her zaman büyük politik de¤iflimlerle eflzaman-l› olmufl, bu de¤iflikliklerin bir türevi olarak ele aeflzaman-l›nm›fl- al›nm›fl-lard›r. Oysa sa¤l›k reformlar› ancak uzun bir haz›rl›k dö-neminde olgunlaflt›r›larak, üzerinde toplumsal uzlaflmaya var›larak ve ülke geneline örnek oluflturacak pilot uygula-malarla s›nand›ktan sonra gerçeklefltirilmelidir.
Sa¤l›k Bakanl›¤› 1992 y›l›ndan beri aile hekimli¤i ve birinci basamak sa¤l›k hizmetlerini merkez alan kapsam-l› bir haz›rkapsam-l›k içindedir; (Bkz. Sa¤kapsam-l›k Bakankapsam-l›¤› Sa¤kapsam-l›k Projesi Genel Koordinatörlü¤ü Yay›nlar›). Haz›rlanan yasa tasla¤› dört y›ld›r meclistedir. Dile¤imiz konunun ilgili bütün taraflarca de¤erlendirilmesidir. Böylece bel-ki de reformun sa¤l›k alan›n›n haketti¤i so¤ukkanl›l›kla ele al›nmas› bu kez mümkün olabilecektir.
Dipnotlar
aa.. ‹ncelemeler; özellikle Tut-enkh-Amun’un (‹.Ö. yaklafl›k 1350-1335) mumyas›n›n Derry taraf›ndan çözümlenmesi bu kusursuz konserve ediliflin tahnit sanat›n›n üstünlü¤ünden çok Nil diyar›n›n kuru ikliminden, havan›n ve kumun mikropsuz oluflundan kaynakland›¤›n› göstermifltir. Geçen yüzy›lda, M›s›rl›lar›n ellerinde özel kimyasal meddeler bulundu¤u san›l›rd›. Ayr›nt›l› bilgi için bkz. Kurt M.W. (Ceram C.W.)’ Tanr›lar, Mezarlar ve Bilginler (Arkeolojinin Roma-n›) Remzi Kitabevi ‹stanbul 1986; 146-7. ‘M›s›rl›’n›n anatomi bilgisinin yine de çok basit bir düzeyde oldu¤u san›l›yor. Valbelle D. “Eski M›s›r’da Yaflam” Cep Üniversitesi / ‹letiflim Yay›nlar› ‹stanbul 1992; 116.
‘‹.Ö. 460-337 y›llar› aras›nda yaflad›¤› varsay›lan Hippokrates’in bugünkü bilimsel anlay›fl›m›za daha yak›n bir tutum izledi¤i anlafl›lmakla beraber yaflad›-¤› dönemden günümüze ulaflm›fl bilgiler pek s›n›rl›d›r. 500 y›l sonra Yunanl› he-kim Soranos ve sonraki yazarlar›n Hippokrates’in yaflam› konusunda yazd›klar›, büyük ölçüde söylentilere ve hayal gücüne dayal›d›r. Hippokrates’e atfedilen ya-p›tlar›n hepsinin onun taraf›ndan yaz›lmad›¤› Antik Ça¤da bile biliniyordu. Hip-pokrates’in ‘gerçek yap›tlar›n›’ belirlemek amac›yla ‹.S.2. yüzy›lda bafllat›lan
ça-l›flmalar günümüzde de sürdürülmektedir. Kesin olan nokta Hippokrates’in t›bb›n geliflimiyle hekimlik idealleri ve ahlak› üzerinde kal›c› etki yaratm›fl büyük bir hekim, tarihe geçmifl bir kifli oldu¤udur. Ana Britannica. 5. bask› ‹stanbul, Ana Yay›nc›l›k 1990; 11-108.
b
b.. Servetus’un ‹bn Nefis’ten (1210-1288) yaklafl›k üçyüz y›l sonra küçük dolafl›m› aç›klarken, hareket noktas›n› onunla ayn› anatomik yap›ya dayand›rm›fl olmas› ve ayn› düflünce yoluyla sonuca varmas› üzerinde durulacak bir konudur. Bilindi¤i gibi ‹bn Nefis küçük dolafl›m› aç›klarken elindeki en önemli anatomik dayanak, ventriküller aras›ndaki septumun geçirgen olmad›¤› hakk›nda ileri sür-dü¤ü görüfltür. Halbuki Galen ve ‹bni Sina anatomisinde bu septum geçirgendir ve dolafl›m mekani¤i bu anatomik yap›ya dayan›larak aç›klanmaktad›r. Klasik görüfle ters olan bu kanaate ‹bn nefis’in mutlaka gözlem sonucu varmas› laz›md›r (...) Bugün Servetus’un ‹bn Nefis’ten haberdar oldu¤u anlafl›lmaktad›r. Kazanc›-gil A. ‘Osmanl› Türklerinde ‹lim’ Ad›var A. 4. Bask› içinde <Ek:3> ‹stanbul 1982; 25.
cc.. 1927’de yap›lan ilk say›mda nüfus 13.648.270 olarak saptanm›flt›r. Ana Britannica 5. Bask› ‹stanbul, Ana Yay›nc›l›k 1990: 21-286
d
d.. 26 A¤ustos 1958 tarihli Talimatname ile birlikte taflra teflkilat›na gönde-rilen mektupta flu sat›rlar yer almaktad›r:
‘Vekaletimiz teflkilat›n›n kurulmas›ndan itibaren geçen müddet zarf›nda (...) sa¤l›k idaresi hakk›nda ehemmiyetli essalar meydana gelmifl bulunmaktad›r. Ma-halli (...) sa¤l›k makamlar›n›n bu esaslara uymak ve onlar› tatbik etmek suretiyle vazifelerini ahenkli ve verimle olarak baflaracaklar› aflikard›r’
S›hhat ve ‹çtimai Muavenet Vekili Dr. Lütfi K›rdar Demirel N. Yi¤it ‹. Gözenmar F. Tuncay L. Sa¤l›k Mevzuat›m›z Filiz Kita-bevi ‹stanbul 1969; 613.
ee.. ‘Türkiye’de 1.3.1962 tarihinde bafllayan uygulama iki kademelidir. ‹lk se-ne bina ve malzeme sa¤lama, ikinci sese-ne de persose-nel atama ve faaliyet y›l›d›r.’ ‘224 say›l› kanunun uygulanmas›na ilk olarak 1.3.1962’den itibaren Mufl ilinde bafllanm›flt›r. 1.3.1964’ten itibaren ise Bitlis, Van, Hakkari, Kars, A¤r› illeri ile Ankara’n›n Etimes’ut bölgesinde bu uygulama bafllam›flt›r. Onlar› 1.3.1965’den sonra Erzincan, Erzurun, Diyarbak›r, Siirt, Urfa, Mardin (...) kovalam›flt›r’. fiahsuvaro¤lu B.N. T›bbi Deontoloji Dersleri Diyarbak›r Üniversitesi Yay›n No.1 ‹.Ü.T.F. T›p Tarihi ve Deontoloji Kürsüsü No. 63 ‹stanbul 1975; 218-219.
ff.. Yasa tasla¤› 5 Ocak 1961’de Milli Birlik Kurulunun son görev günü ka-bul edilmifl, Dr. Fiflek’in haz›rlad›¤› finansman projesi (32. Madde) dönemin Ma-liye Bakanl›¤›nca uygun bulunmad›¤›ndan taslak mali hükümlerden yoksun ola-rak yasalaflm›flt›r.
Dr. Fiflek’in öngördü¤ü finansman kaynaklar›:
a) Sa¤l›k hizmetlerini sosyallefltirildi¤i bölgede yaflayan ve 12 yafl›n› geçmifl olanlardan y›lda nüfus bafl›na al›nacak olan 24 lira sa¤l›k sigortas› primi
b) Tuzdan,
c) PTT hizmetlerinden al›nacak sa¤l›k vergileri
d) Sa¤l›k hizmetlerinin sosyallefltirildi¤i bölgelerde ‹flçi Sigortalar› Kurumu ve di¤er kurumlarca sa¤l›k sigorta primi, aidat gibi mahtelif namlarla zoplanan paralar
e) Özel ‹dare gelirinin %5’i
f) Umumi muvazeneden ayr›lan tahsisat
g) Sosyallefltirilmifl sa¤l›k hizmetleri teflkilat› taraf›ndan toplanacak ücretler h) Radyo al›c›lar›ndan toplanacak sa¤l›k vergileridir.
B
Buurraaddaa bbiirr ttüürr ‘‘ZZoorruunnlluu SSaa¤¤ll››kk SSiiggoorrttaass››’’ iillee kkaarrflfl›› kkaarrflfl››yyaayy››zz.. 3322.. mmaaddddee k
kaabbuull eeddiillsseeyyddii oo ggüünnee kkaaddaarr ggeelleenn ssaa¤¤ll››kk ffiinnaannssmmaann ssiisstteemmiinnii ddee¤¤iiflflttiirreecceekk,, g
güünnüümmüüzzee kkaaddaarr kkii üüllkkee ssaa¤¤ll››kk hhiizzmmeett vvee ppoolliittiikkaallaarr››nn›› bbaammbbaaflflkkaa bbiirr yyöönnee ççeekkeecceekk vvee SSoossyyaalllleeflflttiirrmmeeyyee ggüünnüümmüüzzddeekkiinnddeenn ççookk ffaarrkkll›› aannllaammllaarr vvee kkaavvrraam m--llaarr yyüükklleenneecceekkttii..’’ (abç)
Ayd›n E. ‘Sosyallefltirme Yasas›ndaki Teknik Hatalar ve 32. Madde Olay›’ Toplum ve Hekim Temmuz ve A¤ustos 1995 10/68; 60 -63.
g
g.. Hastanelerimize baflvuranlar›n %90’›n›n problemlerinin 1. Basamakta çözümlenebilece¤i hesaplanm›flt›r. Hastanelerimizde yatak doluluk oran› (kapasite kullan›m›) %50 dolay›ndad›r. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Sa¤l›k Projesi Genel Koor-dinatörlü¤ü Türkiye Sa¤l›k Reformu Sa¤l›kta Mega Proje Ankara 1992 1-7.
h
h.. Yap›lan araflt›rmalar t›p fakülteleri son s›n›f ö¤rencilerinin önemli bir bölümünün (oranlar %38,3 ile %52 aras›nda de¤iflmektedir) kendilerini ‘birinci basamakta çal›flmak için yetersiz hissettilerinden uzmanl›k e¤itimine yöneldik-lerini’ göstermektedir. Dirican 1964, 1976, Akar ve ark. 1977, Balkan ve ark. 1975, 1976, Ankara Tabip Odas› 1978, Tokgöz M. ve ark. 1980, Aflk›n ve ark. 1978. Uz. M. H. ‘Pratisyen Hekimlerin Hizmet ‹çi E¤itim ‹htiyac›’ Sa¤l›k Bakan-l›¤› Sa¤l›k Projesi Genel Koordinatörlü¤ü Ankara 1993: 11.
Kaynaklar
1
1.. ‹stanbul (‹lgili Maddeler) Ana Britannica, ‹stanbul, Ana Yay›nc›l›k A.fi. 1990.
2
2.. ZZeerreenn ZZ.. Sistematik ‹nsan Anatomisi. ‹stanbul, ‹.Ü. T›p Fakültesi Yay›nlar›, 1971; Arka kapak.
3
3.. KKuurraann OO.. Sistemik Anatomi I. ‹stanbul, Filiz Kitapevi, 1976; 208. 4
4.. UUnnaatt EEKK.. Girifl. T›p Dallar›nda ‹lerlemelerin Tarihi’nde. Ed. Unat EK. ‹stanbul, Cerrahpafla T›p Fakültesi Vakf› Yay›nlar›, 1992; 1-4. 5
5.. RRaakkeell RREE.. The family physician. Textbook of Family Practice’de. Ed. Rakel RE. 4. bask›. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1990; 3. 6
6.. SSaaaattççii EE,, SSeezzeerr HH.. Dünya’da aile hekimli¤i uygulamalar›. Aile Hekimli¤i II’de. Ed. Ça¤layaner H. ‹stanbul, ‹letiflim Yay›nlar›, 1993; 49-70. 7
7.. ÜÜnnllüüoo¤¤lluu ‹‹,, ÇÇaa¤¤llaayyaanneerr HH.. Aile hekimli¤inde oluflan akademik gelenek ve gelecek. Aile Hek Derg1997; 1(1): 46-9.
8
8.. ÇÇaa¤¤llaayyaanneerr HH.. Türkiye’de aile hekimli¤inin tarihi konusunda bir not.
Aile Hek Derg1997; 1(1): 59-61. 9
9.. UUnnaatt EEKK,, SSaammaasstt›› MM.. Mekteb-i T›bbiye-i Mülkiye (Sivil T›p Mektebi) 1867-1909. ‹stanbul, ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Yay›nlar›, 1990; 1-2. 1
100.. BBeerrkkeess NN.. Türkiye’de Ça¤dafllaflma. ‹stanbul, Do¤u-Bat› Yay›nlar›, 1978; 181-2.
1
111.. KKoorraall EEZZ.. Osmanl› Tarihi. Ankara, TTK Yay›nlar›, 1959; 7-101. 1
122.. DDeemmiirrhhiinnddii OO.. Türkiye’de Halk Sa¤l›¤›. T›p Dallar›daki ‹lerlemelerin Tarihi’nde. Ed. Unat EK. ‹stanbul, Cerrahpafla T›p Fakültesi Vakf› Yay›nlar›, 1992; 170.
1
133.. ÖÖzztteekk ZZ,, EErreenn NN (Ed). Sa¤l›k Oca¤› Yöntemi. Ankara, Hacettepe Üniver-sitesi Toplum Hekimli¤i Enstitüsü Yay›n›, 1982; 12.
1
144.. FFiiflfleekk NN.. Halk Sa¤l›¤›na Girifl. Ankara, Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimli¤i Enstitüsü Yay›n›, 1985; 115-6, 166.
1
155.. VVeelliiccaannggiill SS,, ÇÇaakkmmaakkll›› KK.. Aile hekiminin çevre ve aile sa¤l›¤› alan›ndaki fonksiyonlar›. Sa¤l›k Evde Bafllar’da. Ed. Velicangil S, Çakmakl› K. ‹stanbul, ‹stanbul Halk Sa¤l›¤› Komisyonu Yay›n›, 1973; 262. 1
166.. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Ulusal Sa¤l›k Kongresi Çal›flma Gruplar› raporlar›, Ankara, Mart 1994; 120.
108 H Ça€layaner. Aile Hekimli¤ine Zemin Haz›rlayan Koflullar
Gelifl tarihi: 18.02.1997 Kabul tarihi: 25.03.1997 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii:: Uz. Dr. Haluk Ça¤layaner Feneryolu Sokak 57/1 Feneryolu 81040 ‹STANBUL
Tel: (0212) 265 08 90 - 265 03 24 - 265 10 49/244 -243 (ifl) Fax: (0212) 257 82 25
