Derleme
139 1) Marmara Üniversitesi Eczac›l›k Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dal›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul
2) Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dal›, Doç. Dr., ‹stanbul 3) Emekli Farmakoloji Uzman›, Prof. Dr., ‹stanbul
4) Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dal›, Prof. Dr., ‹stanbul
‹
laç, birey ve toplum sa¤l›¤›n›n korunup sürdürülme-sinde ve iyilefltirilmesinde vazgeçilmez bir önemta-fl›r. Ancak gere¤ince yönetilmeyen ilaç kullan›m› çe-flitli sa¤l›k sorunlar›na yol açabilir. ‹lac›n, tüketicinin hakk›nda en az bilgi sahibi oldu¤u ürünlerden birisi
ol-mas›, bu potansiyel riskin temel nedenidir. ‹laç kutusu-nun/ambalaj›n üzerinde ve prospektüs/ kullan›m k›lavu-zunda bilgiler yer alsa da, hastan›n ilac› do¤ru biçimde kullan›m› bilirkiflilerin yard›m›na ba¤l›d›r.1-4
Bu sürecin ak›lc› biçimde yönetimi, hasta, hekim ve eczac›n›n ak›lc›
Türk Aile Hek Derg 2010; 14(3): 139-145 Derleme | Review
doi:10.2399/tahd.10.139
Ak›lc› ilaç kullan›m› sürecinde hasta uyuncuna
hekim ve eczac›n›n katk›s›
The role of the doctor and pharmacist in improving patient compliance in the process of rational drug use
Hale Zerrin Toklu1, Ahmet Ak›c›2, Meral Keyer Uysal3, Gül Ayano¤lu Dülger4
Özet
Uyunç, hastan›n tedavisi ile ilgili talimatlara uymas› ve bu süreçte etkin rol almas›d›r. Uyunç, ilaç tedavisinden optimum yarar elde edilmesini sa¤lar. Uyunç eksikli¤i ise, tedavi sürecinde olumsuzluk-lara yol açmaktad›r. Tedavi sürecinin ak›lc› yönetimi hasta, hekimi ve eczac›s›n›n ak›lc› ilaç kullan›m› (A‹K) konusundaki tutum ve dav-ran›fllar› ile iliflkilidir. Bu iki meslek grubunun hasta ve birbirleriyle iletiflimlerinin yeterli olmas›, A‹K ilkelerine uygun hareket etmeleri, hastalar›n›n uyuncunu önemli ölçüde art›racakt›r. Tan›dan reçete yazmaya, hasta e¤itiminden izlemeye, sürecin her aflamas› uyuncu etkiler. Tedavinin bafllang›c›nda, hastan›n son muhatap oldu¤u sa¤l›k personeli ço¤u kez eczac›d›r: Uyunç eczac›n›n; hastay› do¤-ru ve yeterli bilgilendirmesi, problemleri belirleyerek gidermesi, ge-rekli önerilerde bulunmas› ile artacakt›r. Hasta uyuncu ile A‹K do¤-ru orant›l› bir iliflki oldu¤u söylenebilir. Hekim ve eczac›lar›n bu ko-nudaki performanslar›, tedaviyi do¤rudan etkiler.
Anahtar sözcükler:Uyunç, hekim, eczac›, hasta, ilaç tedavisi,
ak›lc› ilaç kullan›m›.
Summary
The term ‘compliance’ (adherence) describes the extent to which a patient follows treatment instructions given to him by his medical doctor as well as his pharmacist. Adherence also implies an effec-tive collaboraeffec-tive interaction between the patient and his health care provider, which is necessary to obtain the optimum benefit from the treatment. The lack of compliance leads to various prob-lems during the therapeutic process. The rational management of this process is related to the attitudes and the behaviors of the patients and their doctors and pharmacists related to the rational drug use. Effective communication between these two groups and their acts in terms of rational drug use will increase patient compli-ance. From the diagnosis to the prescription, from patient educa-tion to follow up, every component of the process has the poten-tial to affect the compliance. As the pharmacist is generally the last member of the healthcare team to encounter the patient before ini-tiation of the therapy, the role of the pharmacist in informing cor-rectly and adequately, in identifying and solving the compliance problems and providing the necessary advices is essential to improve the compliance. It should be emphasized that there is a positive relationship between the compliance and the rational use of drugs. The attitude of the prescribers and the pharmacist with respect to the subject will have a positive effect on the treatment.
Key words:Compliance, medical doctors, pharmacist, patient,
rational drug use.
ilaç kullan›m› (A‹K) konusundaki tutum ve davran›fllar›y-la ile yak›ndan iliflkilidir. Bu iki meslek grubunun hasta-lar ve birbirleri ile yeterli iletiflim içinde, A‹K ilkelerine göre hareket etmeleri hastan›n tedaviye uyuncunu önem-li ölçüde art›racakt›r.5
Bu yaz›, hekim ve eczac›n›n, A‹K’da kilit öneme sahip hasta uyuncunun gözetilmesi ve art›r›lmas›ndaki rolleri-ni ele almaktad›r; hastan›n uyuncunu art›racak pratik bil-giler de verilmifltir.
Uyunç, hastan›n reçetelenen ilaçlar› hekimin önerile-ri do¤rultusunda kullan›p kullanmad›¤›n› belirler. Uyunç ilac›n verilen dozda, önerilen aral›klarla, gerekli sürede tedavi protokolüne göre kullan›lmas›d›r. Uyunç eksikli¤i ise ilac›n hatal› kullan›m›na yol açan bir sorundur. Her ne kadar bu yaz›da uyunç terimi tercih edilmifl olsa da Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ)’nün (Adherence to long-term
therapies: Evidence for action) raporu bu konuda farkl›
te-rimler kullanm›flt›r. Literatürde, 3 farkl› terim yer almak-tad›r: “Compliance, adherence, concordance”. Çok yak›n an-lamlar tafl›yan bu 3 kelimenin temel farklar› flunlard›r:
“Compliance”, hastan›n tedavi talimatlar›na uymas›d›r. “Adherence” hastan›n ilaç kullan›m›n›n yan›s›ra diyet
ve/ya da yaflam tarz› de¤iflikliklerini de kabul ederek sa¤-l›k uzmanlar›yla iflbirli¤i (concordance) yapmas›d›r. Di¤er bir deyiflle hastan›n süreçte aktif rol almas›d›r.5-7
Türk-çe’de, uyunç, hem compliance hem adherence terimlerinin yerine kullan›labilmektedir.
Uyunç eksikli¤i, önerilen ilac›n yanl›fl zamanda, yan-l›fl flekilde ya da – bilinçli ya da bilinçsiz olarak – yanyan-l›fl amaçla kullanmas›, tedaviye reçetede olmayan bir ilac›n eklemesi, birden fazla say›da ilaç kullan›l›yorsa bunlar›n yanl›fl s›rayla al›nmas›, tedavinin zamans›z kesilmesi v.d. fleklinde karfl›m›za ç›kabilir.5-8
‹laç kullan›m›yla ilgili s›k karfl›lafl›lan baz› hatal› uygulamalar flunlard›r:9,10
• ‹laç dozunun gere¤inden az ya da çok olmas›; (kan bas›nc›nda yeterli düflme sa¤lanamad›¤›nda antihi-pertansif ilac›n çift al›nmas› ya da o gün kan bas›nc› normal bulundu¤unda o günkü dozun al›nmamas›), • ‹lac›n yanl›fl zamanda ya da yanl›fl zaman aral›klar›yla
al›nmas›; (günde 3 kez al›nacak antibiyoti¤in 8 saatte bir yerine, günde 3 kez yemeklerle al›nmas› ya da 8 sa-atte bir al›nmas› gereken bir antibiyoti¤in 12 sasa-atte bir kullan›lmas›; diüretiklerin gece yatarken al›nmas›; tok al›nmas› gereken ilaçlar›n aç karn›na al›nmas› gibi),
• Yanl›fl ilaç kullan›lmas›; (isim benzerli¤i, reçetenin okunaks›z olmas›, v.d. nedenlerle yanl›fl ilaç kullan›l-mas›; örnek: Prozac®
yerine Prosek®
kullan›lmas›), • Semptomatik grip tedavisi ile yetinmeyip
antibakteri-yel ilaç kullan›lmas›,
• ‹lac›n yanl›fl amaçla kullan›lmas›; (difl absesinde reçe-te edilen antibiyoti¤i, difl kamaflmas› için verildi zan-neden ana-baban›n çocuklar›na her difl kamaflmas›n-da antibiyotik kulland›rtmas›),
• ‹laçla tedavinin yar›m b›rak›lmas›; (etkisi 15. günden sonra bafllayan antidepresanlar›n ilaçlar›n birkaç gün-lük kullan›mdan sonra “etkisiz bulunarak” kesilmesi), • Uygulama yolu ya da flekli ile ilgili hatalar; (fitilin a¤›zdan al›nmas›; antibiyotik süspansiyonunu haz›rla-madan, tozunu do¤rudan a¤›zdan almak; haz›rlanm›fl süspansiyonu çalkalamadan kullanmak),
• Baflkalar›na ait ilaçlar›n kullan›lmas›; (komflunun tavsi-yesi ile onun ilac›n› kullanmak),
• Kullan›m süresi dolmufl/bozulmufl ilac› kullanmak (oda s›cakl›¤›nda saklanacak ilac› buzdolab›nda sakla-mak; buzdolab›nda saklanan fluruplar›n flekerlenmesi: Bu durumdaki ilaç son kullanma tarihi geçmemifl ol-sa da kullan›lmamal›d›r. Suland›r›lm›fl suspansiyon yar›m kald›¤›nda aylarca buzdolab›nda saklanarak sonradan kullan›lmas›, ciddi etki kay›plar›na hatta toksisiteye yol açabilir),
• Önceden kalm›fl yar›m kutu antibiyoti¤in yeni bir en-feksiyonun tedavisi için 1-2 gün kullan›lmas›; (kutu yar›m oldu¤u için tedavi eksik kalacakt›r),
• Baflta a¤r› kesiciler olmak üzere semptomatik tedavi amaçl› ilaçlar›n, tedavi süresine göre de¤il, kutudaki son ilaç bitinceye kadar kullan›lmas›,
• Birbiri ard›na al›nacak ilaçlar›n kullan›m s›ras›n›n ka-r›flt›r›lmas›,
• Aç/tok karn›na al›nmas› konusunda uyar›lar bulunan ilaçlar›n kullan›m›nda bu kurala özen gösterilmemesi, ya da kamuoyundaki yayg›n, “ilaçlar›n özellikle tok karn›na al›nmas›” yanl›fl inac›na göre hareket edilmesi, • A¤›zdan al›nacak ilaçlar›n su d›fl›nda baflka
içecekler-le al›nmas›,
• ‹laç-ilaç, ilaç-ara ürün, ilaç-g›da takviyesi/ g›da etkile-flimlerine yeterince dikkat edilmemesi ya da bilimsel
Derleme
yaklafl›mdan uzak çevrelerin görüflleri/telkinleri do¤-rultusunda hareket etmek.
Uyunç eksikli¤ine ba¤l› bu örnekler, ayn› zamanda ak›lc› olmayan ilaç kullan›m›n› da yans›tmaktad›rlar.
Uyunç Nas›l Art›r›labilir?
Uyunç eksikli¤i, tedaviden azami yarar sa¤lanmas›n› engeller. Bu durumda, hastal›k nüksedebilir, alevlenebi-lir, ilac›n yan-etkileri görülebialevlenebi-lir, antibiyotiklere direnç geliflebilir ve tedavi maliyeti artar.10-12Uyuncun art›r›lma-s› özellikle afla¤›da özetlenen temel bafll›klar aç›art›r›lma-s›ndan yararl› olur.13
• Ekonomik:
- Tedavi süresini k›saltarak maliyeti azaltabilir. • Klinik:
- Hastal›k ve semptomlar›n daha kolay tan›n›p kon-trol alt›na al›nmas›n› sa¤layabilir.
• Sosyal:
- Hasta, hekim ve eczac› baflta olmak üzere tedavi sürecinde rol alanlar›n memnuniyetini art›r›r.
Hasta Uyuncunu Etkileyen Faktörler Nelerdir?
• Hastan›n bilgi düzeyi,
• Hastan›n genel anlamdaki uyunç davran›fl›,
• Tedavinin günlük hayata uyarlanmas›/ ilaç kullan›m fleklinin/saatlerinin karmafl›kl›¤›,
• Hastan›n tedaviye bak›fl aç›s›; (tedavinin yarar›na inanc›)
• Hastan›n zihinsel durumu,
• Hastan›n birden fazla say›da ilaç kullanmas›.
Çal›flmalarda, yafl, ›rk, gelir düzeyi ve hastal›¤›n flid-deti ile hasta uyuncu do¤rudan iliflkili bulunmam›flt›r.6 Özellikle uzun süreli tedavi görenler, yafll›lar ve proflak-tik amaçl› ilaç kullananlar›n uyuncu daha zay›ft›r.13-15 Uyunç eksikli¤inin ana nedenlerinin bafl›nda bilgi eksik-li¤i gelir:16
Hekim ve eczac›n›n A‹K ilkelerine uygun tu-tum ve davran›fllar›, uyuncu önemli ölçüde art›rabi-lir.9,10,16-18
DSÖ ilk kez 1985’te, Nairobi’de, A‹K’i “hastalar›n ilaçlar› klinik ihtiyaçlar›na uygun flekilde kiflisel gereksi-nimlerini karfl›layacak dozlarda, yeterli zaman diliminde, kendilerine ve topluma en düflük maliyette almalar›n›
ge-rektiren kurallar bütünüdür” fleklinde tan›mlam›flt›r.9,11 ‹laçlar›n, geçerli bilimsel ilkeler do¤rultusunda do¤ru, uygun ve en maliyet-etkin flekilde kullan›lmas›nda nun bafl muhataplar› olan hekim ve eczac›lar›n bu konu-daki performans› belirleyicidir. Bu meslek gruplar›n›n A‹K ilkelerini gere¤i gibi hayata geçirebilmeleri için me-zuniyet öncesi ve sonras› t›p ve eczac›l›k e¤itimlerinde bu konuya giderek daha fazla yer verilmeye bafllanm›flt›r.19-23
Ak›lc› ‹laç Kullan›m› Sürecinde
Hasta Uyuncuna Hekimin Katk›s›
Hekimin A‹K sürecine katk›s› kendisine baflvuran hastalara koymufl oldu¤u do¤ru teflhise ba¤l› olarak, has-tan›n probleminin dikkatlice tan›mlamas›, tedavi amaçla-r›n› belirlemesi, etkinli¤i kan›tlanm›fl, güvenli bir tedavi seçmesi, sonra da uygun bir reçete yaz›p (ilaç tedavisi ka-rar› al›nanlarda), hastaya aç›k bilgiler ve talimatlar ver-mesi, tedavi sonuçlar›n› izlemesi ve de¤erlendirilmesi-dir.1-3
A‹K ilkeleri gözetilerek al›nan tedavi karar›n›n ba-flar›s›, hastan›n tedaviye uyumu ile do¤rudan iliflkilidir. Bunun sa¤lanmas› hasta ve/veya hasta yak›nlar› ile hekim aras›nda iyi bir iletiflimi zorunlu k›lar. Hasta, hekime, hastal›¤›n belirtileri, psikososyal bir problem, anksiyete, ilaç yan-etkileri, yeniden ilaç yazd›rma iste¤i, tedavi uyumsuzlu¤u, koruyucu tedavi iste¤i ya da bunlar›n kombinasyonu nedeni ile baflvurabilir. Hekim, hastan›n taleplerini, A‹K ilkelerinden ödün vermeden dikkate al-mal›, uygulayaca¤› tedavi konusunda hastas›n› bilgilendi-rerek onu tedavi sürecine ortak etmelidir.1,3
Günlük uy-gulamada en s›k karfl›lafl›lan dört yaklafl›m hastaya tedavi için bilgi ya da ö¤üt vermek, ilaçs›z tedavi önermek, ilaç tedavisi uygulamak ya da hastay› sevk etmektir. Bu alter-natif yaklafl›mlar birlikte de kullan›labilirler. Tedavi ve ilaç seçeneklerine karar verilirken etkinlik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet de¤erlendirilerek kifliye en uygun tedavi seçilmelidir. Bu aflamalar›n her birinin baflar›s› iyi hasta–hekim iletiflimine ve bunun sonucu olarak hastan›n uyuncunun artmas›na ba¤l›d›r.1,3,18
Uyunç, A‹K’da çift yönlü etki gösterir. Hekim ve
eczac›-n›n A‹K ilkelerini lay›k›yla yerine getirmesi, bu yaz›da sunulan örneklerdeki gibi hasta uyuncunu art›ran en önemli unsurdur. Öte yandan, bu meslek gruplar›n›n uyuncu art›rmaya yönelik çabalar› da A‹K’in di¤er
ilkele-rinin hayata geçirilmesini kolaylaflt›r›r. Bu bölümde A‹K’in genel ilkeleri çerçevesinde hekimin hasta uyuncu-na katk›s›n› ele alaca¤›z.
• “Hastan›n probleminin kendisine anlayaca¤› bir dilde
an-lat›lmas›”, uyuncunu art›rmada ilk ve belirleyici
un-surdur. Maalesef, hekimlerin bir bölümü tedaviyi dü-zenlerken, hastaya hastal›¤› konusunda yeterince bil-gi vermemekte, yard›mc› olmamaktad›r.24-27Oysa kul-lanaca¤› ilac›n hangi soruna çare olaca¤›n› bilmek hastan›n en do¤al hakk›d›r. Hastal›¤›n› bilmek, hasta-n›n tedavi konusunda daha duyarl› davranmas›na des-tek olur.1-3,24,25
• Benzer gerekçeler “hastan›n tedavi edilme
gerekçeleri-nin (terapötik objektiflerigerekçeleri-nin)” hastaya anlat›lmas›nda
da geçerlidir.1-3
• “De¤iflik seçenekler içinde etkinli¤i kan›tlanm›fl,
uy-gun, güvenli ve maliyet etkin bir tedavi seçilmesi”
s›ra-s›nda kullan›lan 4 alt›n ölçütün her birini de¤erlendi-rirken hasta uyuncu mutlaka göz önünde tutulmal›-d›r.1-3
Örne¤in, eflit etkinli¤e sahip oldu¤u düflünülen 2 farkl› antidepresandan, birisinin etkisi di¤erlerine göre daha erken ortaya ç›k›yor ise, hastalarda uyuncu art›rabilece¤i nedeniyle ilki tercih edilebilir. Ayn› fle-kilde yan etkisi daha fazla, ya da o hasta için taham-mül edilmesi güç olana göre, yan etkisi daha az olan› veya yan etkisi daha iyi tolere edilebilir olan› tercih edilir.1,21. Uygunluk ölçütü uyuncu belirleyen ilaç se-çiminde mutlaka göz önünde bulundurmas› gereken en önemli unsurdur.1-5
Doz aral›klar› uzun (yani gün-lük doz say›s› az) olan ilaçlar, o yörede kolay temin edilebilecek ilaçlar, parenteral formlara göre enteral formlar, yafll›larda, ellerinde nöropati veya artrit vb. s›k›nt›lar› olanlarda kapa¤› kolay aç›lan kutular gibi uygunluk parametreleri uyunçta mutlaka göz önünde tutulmal›d›r. Tedavi maliyeti, bilhassa toplam tedavi maliyeti hem akut hem de kronik hastal›klarda uyun-cu etkileyebilecek önemli bir unsurdur. Dolay›s›yla, hekimler hastalar›n›n tedavisinde ilaç seçimi yaparken uyunç unsurunu her basamakta göz önünde tutmal›-d›rlar.1,3,18,28,29
• A‹K’daki bir sonraki ad›m, “hastaya tedavisi ile ilgili
aç›k bilgiler ve talimatlar vererek tedaviye bafllanma-s›”d›r. Hastaya tedavisinin süresi, hangi ilac›n
yaz›ld›-¤›, ilac›n içeri¤i, dozu, etkisi, nas›l kullan›lacayaz›ld›-¤›, olas› yan etkileri, al›nabilecek en düflük ve en yüksek doz-lar› ilaç/besin etkileflimleri, tedavide bir sorunla karfl›-laflt›¤›nda ne yapaca¤› ve tedavi sürecini ilgilendiren di¤er bilgiler iyi bir iletiflimle hastaya aktar›l›rsa, uyunç önemli ölçüde artacakt›r.1,2
• “Tedavi sonuçlar›n›n gere¤i ölçüsünde izlenmesi ve
de¤er-lendirilmesi”de hasta uyuncunun artmas›nda
belirleyi-cidir.1,2
Bu izlem ve de¤erlendirme s›kl›¤›, ele al›nan hastal›¤›n do¤as›, fliddeti ve klinik tecrübelerle ço¤u endikasyonda belirlenmeye çal›fl›lm›flsa da, hasta uyu-mu hastan›n kendine özgü bir birey olarak ele al›nma-s›n› gerekli k›lar.
A‹K sürecinde hekim, hemen her aflamada hasta uyuncuna katk›da bulunabilir. Dolay›s›yla, hekimin tutu-mu, ak›lc› tedaviye imkan sa¤layabilir, A‹K ilkelerine ti-tizlikle uymas›, hasta uyuncunu olumlu yönde etkiler.
Ak›lc› ‹laç Kullan›m› Sürecinde Hasta
Uyuncuna Eczac›n›n Katk›s›
‹laçla tedavi konusundaki h›zl› geliflmeler eczac›l›k uygulamalar›na yeni bir boyut kazand›rmaktad›r. Bu do¤rultuda, eczac›lar ilaçlar konusunda derin bir bilgi bi-rikimine ve iyi bir iletiflim yetene¤ine sahip olmal›d›r. Günümüzde eczac›lar için ilaç sa¤lay›c› olman›n ötesin-de günötesin-deme gelen yeni rol farmasötik bak›m uygulama-lar›d›r.14Böylece, eczac›n›n görevi sorunlar› saptaman›n ötesine geçmektedir. Eczac› ilaç kullan›m›nda düzenli gözlem ve izleme ile ortaya ç›kabilecek sorunlar› sapta-mal›, hekimle iflbirli¤i içinde çözüm üretebilmelidir.15 Tedaviye uyuncun sa¤lanmas› dinamik bir süreçtir. Bu ba¤lamda eczac› hastay› suçlamak yerine, uyunç eksikli-¤ine yol açan nedenlere çözüm bularak hastay› destekle-melidir.6
Tedaviye uyuncun sa¤lanmas› için hasta-he-kim-eczac› iflbirli¤i gerekir.15
Uyuncun sa¤lanmas› ise te-davinin baflar›s›n›n art›r›lmas› ile neredeyse ayn› anlama gelir.
Tan› koyarak tedaviyi düzenleyen hekim olmakla bir-likte, tedaviye bafllamadan önce hastan›n son muhatap oldu¤u sa¤l›k çal›flan› genellikle eczac›d›r. Her ne kadar A‹K ilkeleri do¤rultusunda hekimin her hastaya yeterli zaman› ay›r›p, tedavi hakk›nda eksiksiz bilgilendirmesi
Derleme
beklense de bu süreçte zaman zaman sorunlar yaflanmak-tad›r.24-27
Bu nedenle ilac›n anlat›lmas›, ilaç ve kullan›m› ile ilgili gerekli bilginin aktar›lmas› genellikle a¤›rl›kl› olarak eczac›ya kalmaktad›r. Öte yandan A‹K ilkelerine azami uyumlu giden bir hekimlik prati¤i olsa da, kullana-ca¤› ilaçlar›n özelliklerini bir kez de eczac›s›ndan dinle-mek hastan›n en do¤al hakk›d›r ve eczac›n›n bunu eksik-siz yapmas› beklenir. Dolay›s›yla, eczac› bilhassa ilaçlar› konusunda hastan›n uyuncunun art›r›lmas› aç›s›ndan önemli ve ço¤u kez son basama¤› oluflturmaktad›r.8,15
Do-lay›s›yla, eczac›n›n hasta ile olan diyalo¤u uyunç için be-lirleyici önemdedir. Bunun yan› s›ra hastan›n tedavisine bafllad›ktan sonraki süreçten bir sonraki kontrole kadar hasta eczac›s›yla s›kl›kla muhatap olabilmektedir. Bu afla-mada ortaya ç›kan ilaca ba¤l› etkinin ve olas› yan-etkile-rin izlenmesinde ulafl›m kolayl›¤› v.b. avantajlar da ecza-c›-hasta iletifliminin s›kl›¤›na, dolay›s›yla hasta uyuncuna yans›maktad›r.30-32
Öte yandan hastan›n reçetesiz kullan-d›¤› di¤er ilaçlar/t›bbi ürünler, vitamin–mineral ve g›da takviyelerinin kullan›m› ve bunlara ba¤l› sorunlar›n yö-netilmesinde ve hastan›n do¤ru yönlendirmesinde bir bi-lirkifli olarak eczac›n›n sergileyece¤i performans, uyuncu do¤rudan etkileyebilmektedir.
Eczac› Hastan›n Uyuncunu Art›rmak ‹çin ne Yapabilir?
Hasta uyuncunun art›r›lmas› için yap›lan çal›flmalar 3 temel bafll›kta toplanabilir:8
• Eczac›-Hasta iliflkisi: Hastan›n ilaçlar› almadan önce son muhatap oldu¤u sa¤l›k uzman› eczac› oldu¤undan hastan›n hastal›¤›n›n durumunu anlamas›, ilaçlar›n›n ne için verildi¤ini, ne flekilde kullanaca¤›n› kendisinin anlamas› ve sonra da hastas›na bunlar› uygun bir dille aktarmas› tedaviye uyuncu art›ran en önemli faktör-dür.7
• Hastan›n kullan›m› için paketleme ve tan›tma: Birden fazla ilaç kullanan yafll› hastalara ilaç saklama/hat›rlat-ma kutular›, hastan›n ilac›n› do¤ru kullansaklama/hat›rlat-ma (eksik ya da fazla almama) olas›l›¤›n› art›r›r. ‹laç kutular›n› ya da ilaçlar›n renklerini tan›tmak da ak›lda kalmay› ko-laylaflt›raca¤›ndan uyuncu art›r›r.8
• Etiketleme: ‹laç kutular›na hasta ad›, kullan›m süresi, dozu ve verilen tarihin yaz›lmas› ya da etiketlerle
ya-p›flt›r›lmas› hastan›n uyuncunu art›r›r. ABD’ de uyar› etiketleri haz›r bas›l› olarak bulunmaktad›r. (Örne¤in,
alkolle almay›n›z; kullanmadan önce çalkalay›n›z; aç/ tok al›n›z.) Hatta baz› yerlerde bu yaz›lar yerine
karikatü-rize edilmifl resimler kullan›lmaktad›r. Bu maliyeti ar-t›ran bir faktör oldu¤undan, bu ç›kartmalar kullan›la-m›yorsa bile en az›ndan kutunun üzerine kullanma ta-limat› yaz›lmal›d›r.33 Yaz›n›n okunakl›l›¤› da önemli bir etkendir.34
Bu konuda ülkemizde de çal›flmalar ha-yata geçirilmeye bafllanm›fl olup, bunlar›n kullan›m› konusunda serbest eczac›lar›n bilgilendirilmeleri ge-rekmektedir.
Uyunç eksikli¤inin ana sebeplerinin bafl›nda hastaya tedavisi konusunda aktar›lan bilginin eksikli¤i gelmekte-dir. Bu aç›dan özellikle eczac›n›n hasta ile iletiflimi ve ona verebilece¤i afla¤›daki bilgiler hastan›n uyuncunu önem-li ölçüde art›rabiönem-lir.7,35,36
• Hastan›n yaflam flekli, uyku, yemek, ifl saatleri, ekono-mik durumu, e¤itim düzeyi, etnik ve kiflisel faktörleri göz önüne al›narak, hastal›¤›n›n ne oldu¤u, genel sey-ri, hastal›¤›n ve tedavinin ciddiyeti, ilac›n etki flekli, hastaya ve/veya yak›nlar›na k›sa ve aç›kça anlat›lmal›-d›r.36-41
Hasta, tedavi s›ras›nda ortaya ç›kabilecek olas› etkiler konusunda bilgilendirilmelidir. Bu yan-etkilerden hangilerinin normal koflullarda s›kl›kla oluflabilece¤i, dolay›s›yla telafla kap›lmamas› gerekti-¤i, hangilerinin ise hemen hekime baflvurmay› gerek-tirecek kadar ciddi oldu¤u belirtilmelidir.
• Hasta, tedavi s›ras›nda kullanaca¤› reçetesiz ilaçlar, nütrasötikler ile görülebilecek etkileflimler konusun-da uyar›lmal›d›r.
• Özellikle e¤itim seviyesi daha düflük hastalarda ilaçla-r› kutusundan ç›kararak tan›tmal›, örne¤in, “kalp ha-p›”, “yüksek tansiyon hap›” gibi k›saca, ak›lda kalacak flekilde ö¤retilmelidir. Tedavi hatalar›ndan biri de hastan›n ilac› farkl› amaçla kullanmas›d›r. Teknik ay-r›nt›dan uzak, basit ve anlafl›l›r ifadelerle ilac›n endi-kasyonundan söz edilmesi bu sorunun giderilmesinde ço¤u kez etkilidir.
• Kutunun üzerinde kullan›m fleklini tarif ederken S: 3x1 yazmak yerine e¤er 8 saatte bir al›nmas› gereki-yorsa, kullanaca¤› saatlerin örne¤in 8:00, 16:00, 24:00 fleklinde aç›kça düzenlenmesi daha iyi sonuç verir.
• ‹laç al›fl›lm›fl›n d›fl›nda de¤iflik bir farmasötik dozaj for-munda ise, eczac› ilac› kutusundan ç›kararak k›saca uy-gulama fleklini, yolunu göstermelidir. Nitekim, günü-müzde bile hala supozituvarlar›n a¤›zdan al›nmas› ya da alüminyum folyodan ç›karmadan kullan›lmas›, anti-biyotik süspansiyonlar›n›n suland›r›lmadan ya da çalka-lanmadan kullan›lmas› ile karfl›lafl›labilmektedir.42
Bu sorunlar›n yaflanmamas› için, eczac›ya büyük sorumlu-luklar düflmektedir. Damla, kafl›k gibi ölçeklerle al›na-cak olan ilaçlarda doz hatas› ile s›kça karfl›lafl›lmakta-d›r.42,43
‹laç kutusunun içindeki ölçü kafl›¤› ile evlerde kullan›lan kafl›klar farkl› hacimde olabilir. USP’ye göre belirlenen standartlarda bir çay kafl›¤› yaklafl›k 5 ml, çorba kafl›¤› ise 15 ml’dir. Ancak visköz s›v›larda bu miktar yaklafl›k +3 ml kadar de¤iflebilir. Dolay›s›yla ila-c›n kendi ölçü kafl›¤› ile verilmesi gerekti¤i ve nereye kadar doldurulaca¤› hastaya söylenmelidir.
Geliflmifl ülkelerde uzun süreli tedavilerde toplumun yaklafl›k yar›s›n›n tedavide uyunç ilkelerine uydu¤u bildi-rilmektedir.5
Geliflmekte olan ülkelerde ise bu oran›n çok daha düflük seviyelerde oldu¤una vurgu yap›lmakta-d›r.8,9,44 Giderek önemi daha iyi anlafl›lmaya bafllanan uyunç kavram›nda, eczac›l›k prati¤inde hastan›n sa¤alt›-m›ndaki rolünün gelifltirilmesine yönelik iyilefltirici giri-flimlerde bulunulmaktad›r.36,44,45
Sonuç olarak, hasta uyuncunun art›r›lmas› için hekim ve eczac› A‹K ilkeleri do¤rultusunda hareket etmelidir-ler. Bu meslek gruplar› mensuplar›n›n A‹K performans-lar› da, uyunca gösterdikleri özen ölçüsünde olumlu yön-de geliflecektir. Hastan›n tedavisinyön-de kilit konumdaki he-kim ve eczac›lar›n konuya hak eti¤i önemi vermesi bek-lenir.
Kaynaklar
1. De Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to Good Prescribing. Geneva, WHO/Action program on essential drugs, 1994.
2. Le Grand A, Hogerzeil HV, Haaijer-Ruscamp FM. Intervention research in rational use of drugs: a review. Health Policy and Planning 1999; 14: 89-102.
3. WHO/DAP. How to investigate drug use in health facilities: selected drug use indicators. Geneva, World Health Organization. WHO/DAP/93.1. 1993.
4. Abac›o¤lu N. Ak›lc› (rasyonel) ilaç kullan›m›. Üniversite ve Toplum 2005; 5(4). www.universite-toplum.org adresinden 01/05/2010 tarihinde eriflilmifltir.
5. Adherence to long-term therapies: Evidence for action. Geneva, WHO Publications, 2003.
6. Adherence to long-term therapies: Policy for action. Geneva, WHO Publications, 2001.
7. Krigsman K, Nilsson, J.L.G. Use of concordance to improve patient adherence. Geneva, WHO Drug Information, 21, 2007.
8. Role of dispensers in Promoting Rational Drug Use in Promoting Rational Drug Use: WHO Action Programme on Essential Drugs and International Network for the Rational Use of Drugs, E¤itim Program›, Nairobi, 1987. http://dcc2.bumc.bu.edu/prdu/Session_Guides/role_of_ dispensers_in_rational_d.htm adresinden 05/06/2010 tarihinde eriflilmifltir.
9. Problems of Irrational Drug Use in Promoting Rational Drug Use. WHO Action Programme on Essential Drugs and International Network for the Rational Use of Drugs, E¤itim Program›, Nairobi, 1987. http://dcc2.bumc.bu.edu/prdu/default.html adresinden 05/06/2010 tari-hinde eriflilmifltir.
10. Ozcelikay G. Ak›lc› ilaç kullan›m› üzerinde pilot bir çal›flma. Ankara Ecz
Fak Derg 2001; 30: 9-18.
11. Rational Use of Drugs. WHO report of the Conference of Experts, Nairobi, 1987.
12. Laing RO. Rational Drug Use: An Unsolved Problem. Tropical Doctor 1990; 20: 101-3.
13. The role of the pharmacist in encouraging adherence to long term treat-ments. Fédération Internationale Pharmaceutique (FIP) Mesleki Standartlar Raporu, Sidney, Australia, 2003.http: // www. fip. org/ www/ uploads/database_file.php?id=217&table_id= adresinden 05.06.2010 tari-hinde eriflilmifltir.
14. Wiedenmayer, K., Summers, R.S., Mackie, C.A., Gous, A.G.S., Everard, M., Tromp, D. Developing pharmacy practice-A focus on patient care Handbook. World Health Organization and International Pharmaceutical Federation. Netherlands, 2006.
15. The professional role of the pharmacist. Fédération Internationale Pharmaceutique (FIP) Mesleki Standartlar Raporu; Hollanda, 1996. http://www.fip.org/www/uploads/database_file.php?id=204&table_id= adresinden 05.06.2010 tarihinde eriflilmifltir.
16. Effective Public Education in promoting rational drug use. WHO Programme on Essential Drugs and International Network for the Rational Use of Drugs, E¤itim Program›, Nairobi, 1987.
17. Standards for Quality of Pharmacy Services. Fédération Internationale Pharmaceutique (FIP) Mesleki Standartlar Raporu, ‹yi Eczac›l›k Uygulamalar› Konsey Toplant›s›, Tokyo, Japan, 1993; revised version FIP/WHO GPP Vancouver, Canada, 1997. http:// www. fip.org/ www/ uploads/database_file.php?id=261&table_id= adresinden 05.06.2010 tari-hinde eriflildi.
18. Yar›fl F, Dikici MF. Ak›lc› ilaç kullan›m›: Hastalar›n tedaviye uyumu ve iletiflim. Aile Hekimli¤i Dergisi 2008; 2: 40-3.
19. Ak›c› A, Gelal A, Erenmemiflo¤lu A, Melli M, Babao¤lu M, Oktay fi. Ak›lc› ilaç kullan›m› e¤itimi uygulama sürecinde Türkiye’deki t›p fakül-telerinde farmakoloji anabilim dallar›n›n durumunun incelenmesi. T›p
E¤itimi Dünyas› 2010; 1(30).
20. Guney Z, Uluoglu C, Yucel B, Coskun O. The impact of rational phar-macotherapy training reinforced via prescription audit on the prescribing skills of fifth-year medical students. Int J Clin Pharmacol Ther 2009; 47: 671-8.
21. Akici A, Oktay fi. Rational pharmacotherapy and pharmacovigilance.
Current Drug Safety 2007; 21: 65-9.
Derleme
22. Ross S, Loke YK. Do educational interventions improve prescribing bymedical students and junior doctors? A systematic review. Br J Clin
Pharmacol 2009; 67: 662-70.
23. Toklu HZ, Dulger G, Yaris E, Gumusel B, Akici A. First impressions from a short training course in rational use of drugs for the pharmacolo-gists in the pharmacy schools in Turkey. Value in Health 2009; 12: 249-249.
24. Akici A, Kalaca S, Ugurlu MU, Karaalp A, Çal› S, Oktay S. Impact of a short postgraduate course in rational pharmacotherapy for general prac-titioners. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 310-21.
25. Akici A, Kalaca S, Ugurlu MU, Toklu HZ, Iskender E, Oktay S. Patient knowledge about drugs prescribed at primary healthcare facilities.
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13: 871-6.
26. Akici A, Kalaca S, Ugurlu U, Toklu HZ, Oktay S. Antihypertensive drug utilization at health centres in a district of Istanbul. Pharm World Sci 2007; 29: 116-21.
27. Ak›c› A, U¤urlu MÜ, Gönüllü N, Oktay fi, Kalaça S. Pratisyen hekimlerin ak›lc› ilaç kullan›m› konusunda bilgi ve tutumlar›n›n de¤erlendirilmesi.
Sürekli T›p E¤itimi Dergisi 2002; 11: 253-7.
28. Yar›fl F, Dikici MF. Aile hekimli¤inde antibiyotik kullan›m›: Nereye kadar? ANKEM Dergisi 2007; 21: 229-31.
29. Lamiraud K, Geoffard PY. Therapeutic non-adherence: a rational behav-ior revealing patient preferences? Health Econ 2007; 16: 1185-204. 30. Toklu HZ, Ak›c› A, Oktay fi, Çal› fi, Sezen S, Keyer-Uysal M. Pharmacy
practice of community pharmacists in Turkey. Marmara Pharmaceutical
Journal 2010; 14: 53-60.
31. Ak›c› A, Alp F‹, Dülger GA ve ark. Serbest eczanelerde ilaç sunumu sürecinde karfl›lafl›lan sorunlar: Ak›lc› ilaç kullan›m› yönünden de¤erlendirme. Hacettepe Üniversitesi Eczac›l›k Fakültesi Dergisi 2009; 29: 75-80.
32. Toklu HZ, Uysal MK. The knowledge and attitude of the Turkish com-munity pharmacists toward pharmacovigilance in the Kadikoy district of Istanbul. Pharm World Sci 2008; 30: 556–62.
33. Morris LA, Halperin JA. Effects of written drug information on patient knowledge and compliance: a literature review”. Am J Public Health 1979; 69: 47-52.
34. Buck ML. Improving Pediatrics Medication Safety Part I: Medication Error Rates in Infants and Children. Pediatr Pharm 2008; 14(11):?? 35. Felkey BG, Berger BA, Krueger KP. The pharmacist’s role in treatment
adherence. US Pharmacist 2005; 12: 48-54.
36. Berger BA, Krueger KP, Felkey BG. The pharmacist’s role in treatment adherence. Part 1: Extent of the problem. US Pharmacist 2004; 11:50-4. 37. Berger BA, Krueger KP, Felkey BG. The pharmacist’s role in treatment
adherence. Part 2: the An introduction to motivational interviewing. US
Pharmacist 2005; 1: 53-6.
38. Berger BA, Felkey BG, Krueger KP. The pharmacist’s role in treatment adherence. Part 3: the Applying motivational interviewing principles. US
Pharmacist 2005; 3: 38-47.
39. Krueger KP, Felkey BG, Berger BA. The pharmacist’s role in treatment adherence. Part 4: Do adherence interventions really have an impact? US
Pharmacist 2005; 5: 62-6.
40. Felkey BG, Berger BA, Krueger KP. The pharmacist’s role in treatment adherence. Part 5: the impact of pharmacy-specific technology” US
Pharmacist 2005; 8: 36-9.
41. Wertheimer AI, Santella TM. Medication compliance research: still so far to go. J Appl Res Clin Exp Ther 2003; 3: 254-61.
42. Basco WT. Parents' Medication Errors: Role of Dosing Instruments and Health Literacy. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164: 181-6.
43. Wansink B, Van Ittersum K. Spoons Systematically Bias Dosing of Liquid Medicine. Ann Intern Med 2010; 152: 66-7.
44. Van Wijk BL, Klungel OH, Heerdink ER, de Boer A. Effectiveness of inter-ventions by community pharmacists to improve patient adherence to chron-ic medchron-ication: a systematchron-ic review. Ann Pharmacother 2005; 39: 319-28. 45. Rubio-Valera M, Serrano-Blanco A, Travé P, Peñarrubia-María MT,
Ruiz M, Pujol MM. Community pharmacist intervention in depressed primary care patients (PRODEFAR study): randomized controlled trial protocol. BMC Public Health 2009; 9: 284.
Gelifl tarihi: 19.01.2010 Kabul tarihi: 08.06.2010
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Yard. Doç. Dr. Hale Zerrin Toklu (Altunbafl) T›bbiye Cad. No: 49
Haydarpafla 34668 ‹stanbul Tel: (0216) 330 04 91 Fax: (0216) 345 29 52 e-posta: haletoklu@yahoo.com
