Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 4, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 4, 2007
150
Araflt›rmalar / Researches
Nadir Bir Klinik Olgu Eflli¤inde
Hepatolitiazisin Tan› ve Tedavisinde
Güncel Yaklafl›mlar
Mithat Kerim Aslan1
, Serdar Topalo¤lu1
, Gültekin Hofl1
, Arif Burak Çekiç1 Ali Ahmeto¤lu2
, Ümit Çobano¤lu3
Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, Farabi Hastanesi,1
Genel Cerrahi AD, 2
Radyoloji AD, 3
Patoloji AD, Trabzon
ÖZET
Nadir bir klinik olgu eflli¤inde hepatolitiazisin tan› ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar
Karaci¤erin nadir bir hastal›¤› olan hepatolitiazis, intrahepatik safra yollar›nda tafl oluflumu ile karakterizedir. Tan› ve tedavisindeki zorluklar ve güncel yaklafl›m, tedavi edilen bir olgumuz eflli¤inde sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: Hepatolitiazis, tan›, tedavi, karaci¤er rezeksiyonu
ABSTRACT
Current approach to diagnosis and treatment of hepatolithiasis: A case report
Hepatolithiasis, a rare disease of liver, is characterized by stone deposition in the intrahepatic biliary tract. Difficulties on diagnosis and treatment were discussed with the help of our case.
Key words: Hepatolithiasis, diagnosis, treatment, liver resection
Bak›rköy T›p Dergisi 2007;3:150-153
G‹R‹fi
‹
ntrahepatik safra kanallar›nda tafl oluflumuhepatolitia-zis olarak adland›r›l›r. Uzakdo¤u’da kolelitiahepatolitia-zis ile bafl-vuran hastalar›n %20-30’unda saptanan intrahepatik ka-nallarda tafl oluflumu, bat›l› kaynaklarda %0.9 gibi düflük oranlarda rapor edilmifltir (1,2). Hepatolitiazise neden olan mekanizmalar henüz net anlafl›lamam›fl olsa bile bakteriyel enfeksiyonlar, safra staz› ve parazitik enfes-tasyonlar ile diyet gibi çevresel faktörler suçlanmaktad›r (2,3). Tedavi edilmeyen hepatolitiazis olgular›nda rekü-ren piyojenik kolanjit, progresif biliyer striktür, karaci¤er apsesi, sekonder biliyer siroz ve kolanjiokarsinom gelifli-mi görülmektedir (2,4,5). Bu olgu sunumunda; operasyon öncesi kolanjiokarsinom ile benzer bulgular gösteren bir hepatolitiazis olgusunu literatür eflli¤inde gözden geçirip tart›flmay› amaçlad›k.
OLGU SUNUMU
68 yafl›nda, erkek hasta acil servise kar›n a¤r›s› ve kusma flikayeti ile baflvurdu. Hastan›n muayenesinde bat›n sa¤ üst kadranda hassasiyet ve Murphy bulgusu saptand›. Di¤er muayene bulgular› normal olarak de¤er-lendirildi. Hastan›n laboratuar tetkiklerinde lökosit say›s›
18200/mm3
, total bilirubin 5.6 mg/dl, direkt bilirubin 3.1 mg/dl, aspartat aminotransferaz 90 U/l, protrombin za-man› 16.2 sn tespit edildi, di¤er parametreler normal ola-rak de¤erlendirildi. Ultrasonografik incelemede safra ke-sesinin hidropik oldu¤u, içinde safra çamuru bulundu¤u ve karaci¤er sol lob intrahepatik safra yollar›nda dilatas-yon gözlendi. Ard›ndan yap›lan abdominal bilgisayarl› to-mografi tetkikinde karaci¤er sol lob lateral segmentte 5x3.5x3 cm boyutlu kalsifikasyonlar içeren kitle lezyonu ve lezyonun karaci¤er sol lob intrahepatik safra yollar›n-da dilatasyona neden oldu¤u izlendi (Resim 1). Manyetik rezonans görüntülemesinde karaci¤er sol lob lateral seg-mentte intrahepatik safra yollar›na bas› oluflturan ve be-lirgin dilatasyona neden olan kitle lezyonu izlendi (Resim 2). Hastan›n yap›lan volümetrik incelemesinde karaci¤e-rin 2 ve 3. segmentlekaraci¤e-rinin, toplam volümün sadece %25’i
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Dr.Serdar Topalo¤lu KTÜ, Farabi Hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Trabzon Telefon / Phone: +90-462-221-1215
Elektronik posta adresi / E-mail address: serdartopaloglu@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 14 A¤ustos 2007 / August 14, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 13 Kas›m 2007 / November 13, 2007
M. K. Aslan, S. Topalo¤lu, G. Hofl, A. B. Çekiç, A. Ahmeto¤lu, Ü. Çobano¤lu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 4, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 4, 2007 151
oldu¤u görüldü ve atrofik olarak kabul edildi. Kolanji-okarsinom olarak de¤erlendirilen hastaya laparotomi planland›. Karaci¤er sol lobu lateral sektörünün (segment 2 ve 3) oldukça atrofik oldu¤u ve palpasyon ile karaci¤er parankiminde hareketli tafl gruplar› oldu¤u fark edildi. Distal ucu balonlu kolanjiografi kateteri ile (Fuji Co., Ja-pan) çekilen intraoperatif kolanjiografide sol lob lateral sektör safra kanallar›n›n opak madde ile dolmad›¤› izlen-di (Resim 3). Kolesistektomi ile karaci¤er segment 2 ve 3 rezeksiyonu yap›lan hastada makroskopik olarak karaci-¤er sol lob intrahepatik safra yollar›nda çok say›da tafl gözlendi (Resim 4). Patolojik incelemede karaci¤er
paran-kiminde ve safra yollarinda maligniteye dair bir bulgu tespit edilemedi. Hepatolitiazis s›n›f ‹L (6) olarak de¤er-lendirilen hasta postoperatif 8. gün flifa ile taburcu edil-di. Postoperatif 6 ayl›k dönemde yap›lan takiplerinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmad›.
TARTIfiMA
Hepatolitiazis ilk olarak 1906 y›l›nda Vachell ve Ste-vens taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (1). Ortak safra yollar› bi-furkasyonunun proksimalinde tafl bulunmas› ile
karakte-Resim 1: Karaci¤er sol lob lateral segmentte 5x3.5x3 cm boyutlu kalsifikasyonlar içeren kitle lezyonu ve lezyonun sol lateral sektöryel intrahepatik safra yollar›nda neden ol-du¤u dilatasyon izlenmektedir.
Resim 2: Manyetik rezonans görüntüleme ile al›nan T2 se-kansda sol lateral sektörün yap›s› ve kitle ile iliflkisi izlen-mektedir.
Resim 3: ‹ntraoperatif kolanjiografide (distal safra yollar› kolanjiografi kateterindeki balon yard›m› ile kapat›larak in-trahepatik safra yollar›n›n daha ayr›nt›l› görüntülenmesi amaçlanm›flt›r) sol lateral sektöre safra giden kanallar›nda-ki dolum defekti dikkat çekmektedir.
Resim 4: Sol lateral sektörektomi sonras›nda karaci¤erin medial yüzeyinden al›nan foto¤rafta genifllemifl safra yollar› ve intrahepatik tafllar izlenmektedir.
Nadir bir klinik olgu eflli¤inde hepatolitiazisin tan› ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 4, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 4, 2007
152
rize bir hastal›kt›r. Uzakdo¤u ülkelerinde daha s›k görül-mektedir ve tafllar hemolitik hastal›klar, intrahepatik saf-ra yolu striktürleri, sklerozan kolanjit ve pasaf-razitik enfes-tasyonlar gibi safra staz›na ba¤l› nedenlerle oluflurlar. Ba-t› ülkelerinde ise tafllar safra kesesi kaynakl›d›r ve duk-tus sistikustan intrahepatik safra yollar›na ulafl›rlar (7). Hepatolitiazis vakalar›n›n neredeyse tamam›nda bakteri-yel enfeksiyon mevcuttur ve enterik bakteri kolonizas-yonu gösterilmifltir (8). Tafllar›n ana komponentini kalsi-yum bilirubinat oluflturmaktad›r (2). Sol intrahepatik saf-ra yollar›nda sa¤ tasaf-rafa göre daha fazla osaf-randa görül-mektedir (9,10).
Günümüzde do¤ru preoperif tan› konulabilmesi için çeflitli görüntüleme yöntemlerinden faydalan›lmaktad›r. Abdominal ultrasonografi, bilgisayarl› tomografi ve man-yetik rezonans yöntemleri ile karaci¤erin etkilenen bölü-mündeki atrofi düzeyi belirlenmektedir. MR-kolanjiogra-fi, perkütan transhepatik kolanjiografi ve endoskopik retrograt kolanjiografi tetkikleri ile intra ve ekstrahepatik safra yolu anatomisi ve tafllar›n yerleflimi ile ilgili net bil-gilere ulafl›lmaktad›r (2, 11).
Nakayama’n›n 1986 y›l›nda tarifledi¤i s›n›fland›rma günümüzde de uygulanmaktad›r. Buna göre; sadece in-trahepatik safra yollar›nda tafl izlenmesi s›n›f ‹, intra ve ekstrahepatik safra yollar›nda tafl izlenmesi ise s›n›f ‹L olarak ayr›lm›fl olup sa¤ (R), sol (L) ve her iki lobda (LR) görülmesi halinde alt gruplara ayr›lmaktad›r (6).
Hepatolitiazis tedavi edilmezse reküren piyojenik ko-lanjit, progresif biliyer striktür, karaci¤er absesi, sekonder biliyer siroz ve kolanjiokarsinoma neden olabilir (4-6,12).
Hepatolitiazis olgular›nda etkin tedavi cerrahi yakla-fl›m ile mümkün olmaktad›r. Tafllar›n tamamen ç›kar›l-mas›, yap›s› bozulan safra yolunun eksizyonu ve safra yollar›n›n fizyolojik drenaj›n›n sa¤lanmas› tedavinin te-mel prensiplerini oluflturmaktad›r (13). Tek lobda s›n›rl› hepatolitiazis vakalar›nda etkilenen parankimde atrofi varl›¤›nda hepatik rezeksiyon gereklili¤i do¤maktad›r (13,14). Karaci¤er sol lobunda izole hepatolitiazis vakala-r›nda sol lateral sektörektomi (sol lobektomi) gibi daha s›n›rl› rezeksiyonlar da sundu¤umuz olguda da
görüldü-¤ü gibi etkin tedavi sa¤lamaktad›r (10,14). Karaci¤er sa¤ lobuna lokalize hepatolitiazis vakalar› ise daha komplike bir seyir izlemektedirler. Safra yolu anatomisinin pek çok varyasyona sahip oldu¤u sa¤ lobda, geçirilen kolanjit ataklar› nedeni ile oluflan parankim ve safra yolu atrofi-striktürleri hepatik rezeksiyonu oldukça güç hale getir-mektedir. Sol lobun volümetrik olarak s›n›rl› kald›¤› vaka-larda sa¤ portal ven embolizasyonu yolu ile sol lob hi-pertrofisinin sa¤lanmas› da gerekli olabilmektedir (15). Ekstrahepatik safra yolu tafllar› ve kronik de¤ifliklikler varl›¤›nda ise iflleme hepatikojejunostomi de eklenmeli-dir. Her iki karaci¤er lobunun tutuldu¤u vakalarda ise te-davi yaklafl›m›nda farkl› yöntemler bildirilmifltir. Daha fazla atrofiye u¤ram›fl olan lobun rezeksiyonu, di¤er lo-bun safra yollar›n›n lavaj yolu ile y›kanmas› ve hepatiko-jejunostomi prosedürü en az reküren tafl oluflumu riski tafl›mas› nedeni ile deneyimli merkezlerde tercih edil-mektedir (13). Perkütan yolla her iki lobun safra yollar›-na girilerek kimyasal yolla tafllar›n eritilmesi veya meka-nik olarak k›r›lmas› ise en konservatif yaklafl›m olarak dikkat çekmektedir (16). Ancak tafllar›n tamamen temiz-lenebilmesi hastalar›n sadece %82’sinde mümkün olabil-mekte ve yüksek rekürens oranlar› (%37-69) ile karfl›la-fl›lmaktad›r. Bu yöntemin di¤er bir dezavantaj› ise tablo-ya efllik eden kolanjiyokarsinom varl›¤›nda tan› ve teda-vide yaflanabilecek gecikmedir. Chen ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada bu yöntem ile takip edilen hastalar›n %17’sinde kolanjiyokarsinom varl›¤› saptanm›flt›r (16). Karaci¤erin bilateral tutuldu¤u, safra yollar›n›n ve karaci-¤er parenkiminin ileri derecede etkilendi¤i vakalarda ise karaci¤er nakli gerekli olmaktad›r (17).
Ülkemizde oldukça nadir görülen hepatolitiazis, tan› aflamas›nda klinisyenleri oldukça zorlayan bir hastal›k olmay› sürdürmektedir. Do¤ru tan› konulmas›nda safra yollar›n›n noninvaziv ve invaziv görüntüleme teknikleri-nin birlikte kullan›m› zorunluluk arzetmektedir. Tedavide rekürens oranlar› ve efllik eden kolanjiyokarsinom olas›-l›¤› göz önünde tutulmal› ve güvenli s›n›rlarda yap›lacak karaci¤er rezeksiyonlar›n›n en etkin tedavi seçene¤i ol-du¤u dikkate al›nmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Vachell HR, Stevens WM. Case of intrahepatic calculi. Br Med J 1906; 1: 434-436.
2. Kamiya J, Kitagawa Y, Nimura Y. Intrahepatic Stones. In Blumgart LH, Fong Y (Eds). Blumgart’s Surgery of the Liver and Biliary Tract. 3rd ed. London: WB Saunders; 2000, s. 815-826.
3. Yellin AE, Donovan AJ. Biliary lithiasis and helminthiasis. Am J Surg 1981; 142: 128-136
4. Jan YY, Chen MF, Wang CS, Jeng LB, Hwang TL, Chen SC. Surgical treatment of Hepatolithiasis: long term results. Surgery 1996; 120: 509-514.
M. K. Aslan, S. Topalo¤lu, G. Hofl, A. B. Çekiç, A. Ahmeto¤lu, Ü. Çobano¤lu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 4, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 4, 2007 153 5. Kusano T, Isa T, Ohtsubo M, Yasaka T, Furukawa M. Natural
Progression of Untreated Hepatolithiasis that shows no clinical signs at its initial presentation. J Clin Gastroenterol 2001; 33: 114-117.
6. Nakayama F, Soloway RD, Nakama T, et al. Hepatolithiasis in East Asia. Retrospective study. Dig Dis Sci 1986; 30: 21-26.
7. Nitin Rao AR, Chui AK. Intrahepatic stones – an etiological quagmire. Indian J Gastroenterol 2004; 23: 201-202.2
8. Sheen-Chen S, Chen W, Eng H, Sheen C, Chou F, Cheng Y, Lee T. Bacteriology and antimicrobial choices in hepatolithiasis . Am J Infect Control 2000; 28: 298-301.
9. Koga A, Miyazaki K, Ichimiya H, Nakayama F. Choice of treatment for hepatolithiasis based on pathological findings. World J Surg 1984; 8: 36-40.
10. Sun WB, Han BL, Cai JX. The surgical treatment of isolated left-sided hepatolithiasis: a 22-year experience. Surgery 2000; 127: 493-497. 11. Kitagawa Y, Nimura Y, Hayakawa N, et al. Intrahepatic segmental
bile duct patterns in hepatolithiasis: a comparative cholangiographic study between Taiwan and Japan. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10: 377-381
12. Kuroki T, Tajima Y, Kanematsu T. Hepatolithiasis and intrahepatic cholangiocarcinoma: carcinogenesis based on molecular mechanisms . J Hepatobiliary Pancreatic Surgery 2005; 12: 463-466. 13. Chen DW, Tung-Ping Poon R, Liu CL, Fan ST, Wong J. Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. Surgery 2004; 135: 386-393.
14. Vetrone G, Ercolani G, Grazi GL, et al. Surgical therapy for hepatolithiasis: A Western experience. J Am Coll Surg 2006; 202: 306-312.
15. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, et al. Preoperative portal embolization to increase the safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 1990; 107: 521-527.
16. Chen CH, Huang MH, Yang JC, et al. Reappraisal of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepatolithiasis. Surg Endosc 2005; 19: 505-509.
17. Pan GD, Yan LN, Li B, et al. Liver transplantation for patients with hepatolithiasis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005; 4: 345-349.
