Girifl
Üriner sistem infeksiyonu (ÜS‹) pyüri ve klinik semptom-lar eflli¤inde böbrekte, toplay›c› sistemde ve/veya mesanede bakteri bulunmas›d›r ve bu terim asemptomatik bakteriüriden pyelonefrite kadar çok çeflitli klinik durum için kullan›lmakta-d›r (1). 20-40 yafl aras› kad›nlar›n yaklafl›k %25-35’inin ÜS‹ geçirdi¤i bildirilmektedir (2). Ülkemizde her y›l yaklafl›k 5 milyon sistit ata¤› söz konusudur (1). Bu infeksiyonlardan en s›k (%50-90) izole edilen bakteri Escherichia coli’dir (1,3-5).
Üropatojen Escherichia coli Sufllar›n›n Tedavide S›k
Kullan›lan Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›
M. Bülent Ertu¤rul, Leyla Atila-Güleç, Didem Akal, A. Atahan Ça¤atay, Halit Özsüt,
Haluk Eraksoy, Semra Çalangu
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
ÜS‹ antibiyotiklerin en s›k olarak kullan›ld›¤› infeksiyon hastal›klar›ndan biridir. Bir infeksiyon hastal›¤›n›n uygun te-davisi, yeterli bir sürede infeksiyonu eradike edecek en az tok-sik, en ucuz antibiyoti¤in seçilmesidir. Bu kural ÜS‹ için de geçerlidir. Ayr›ca ÜS‹ için seçilecek olan antibiyotik normal barsak ve perine floras›n› fazla bozmamal›, normal vaginal floras› da (özellikle laktobasiller ve anaeroplar) bu tedaviden etkilenmemeli ve vaginadaki E.coli’ye karfl› kolonizasyon di-rencini zay›flatmamal›d›r (3). E.coli böbrek epitel hücrelerine girebilmekte ve burada aktif olarak ço¤alabilmektedir ve bu nedenle hücre içi bakterilere karfl› etkinli¤i iyi olan kotrimok-sazol ve fluorokinolonlar ÜS‹ tedavisinde en s›k önerilen anti-biyotiklerdir (1,3-8). Ayr›ca fluorokinolonlar›n E.coli’nin üro-Özet: Bu çal›flmada 1 Ocak-31 Aral›k 2002 tarihleri aras›nda, hastanemizde çeflitli servislerde veya yo¤un bak›m birimle-rinde yatmakta olan hastalar ile polikliniklere baflvuran hastalardan al›narak laboratuvar›m›za gönderilen idrar örneklerin-den izole edilen 581 Escherichia coli suflunun üriner sistem infeksiyonlar›nda s›k kullan›lan antibiyotikler olan ampisilin, kot-rimoksazol, nitrofurantoin, siprofloksasin ve seftriaksona duyarl›l›klar› araflt›r›lm›flt›r. Çal›flma retrospektif olarak planlan-m›flt›r. Sufllar›n 381’i (%65.6) servislerde yatan hastalardan, 150’si (%25.8) poliklinik hastalar›ndan ve 50’si (%8.6) yo¤un bak›mlarda yatan hastalardan izole edildi. Sufllarda en yüksek direnç ampisiline karfl› gözlenirken (%64.7), en düflük direnç seftriaksonda saptand› (%10.2). Nitrofurantoin, siprofloksasin ve kotrimoksazol direnci s›ras›yla %21.2, %32.7 ve %58.2 olarak bulundu. ‹zole edilen tüm E.coli sufllar›n›n 14’ü (%2.4) çal›flmaya al›nan tüm antibiyotiklere dirençliydi. 129 sufl (%22.2) ise çal›flmaya al›nan tüm antibiyotiklere duyarl› olarak bulundu. Sufllar içinde tek bafl›na seftriaksona duyarl›l›k ora-n› %7.7 (n= 45) iken nitrofurantoin, siprofloksasin ve kotrimoksazol için bu oran s›ras›yla %4.6 (n= 27) ve %0.8 (n= 5) %0.2 (n= 1) idi. Sonuç olarak hastanemizde poliklini¤e baflvuran ve akut basit sistit tan›s› düflünülen hastalarda empirik tedavide kotrimoksazol ve siprofloksasin yerine nitrofurantoinin, pyelonefrit düflünülen hastalarda ise parenteral tedavi için üçüncü kuflak bir sefalosporinin (seftriakson) ilk seçenek olmas› gerekti¤i, hastane kökenli üriner sistem infeksiyonu düflünülen has-talarda da yine empirik tedavide parenteral tedaviye siprofloksasin yerine üçüncü kuflak bir sefalosporinle (örne¤in seftriak-son) bafllanmas› gerekti¤i sonucuna var›lm›flt›r.
Anahtar Sözcükler: Üriner sistem infeksiyonlar›, Escherichia coli, antibiyotik duyarl›l›¤›.
Summary: Susceptibility of uropathogen Escherichia coli isolates to the antimicrobials used commonly in urinary tract in-fections. This study was performed in various wards and intensive care units and outpatients in Istanbul Faculty of Medicine Hospital between 1 January 2002 and 31 December 2002. Susceptibility of 581 uropathogen Escherichia coli isolates to ampi-cillin, co-trimoxazole, nitrofurantoin, ciprofloxacin and ceftriaxone were evaluated. The study was designed as a retrospective study. Ampicillin demonstrated the highest resistance (64.7%), while ceftriaxone demonstrated the lowest (10.2%). Nitrofuran-toin, ciprofloxacin and co-trimoxazole resistance rates were 21.2%, 32.7% and 58.2% respectively. The overall frequency of E.coli isolates that were resistant to all studied antimicrobials was 2.4% (n=14) on the other hand, 129 (22.2%) E.coli isolates were susceptible to all studied antimicrobials. The rate of isolates susceptible to only ceftriaxone was 7.7% (n=45). This rate for nitrofurantoin, ciprofloxacin and co-trimoxazole were 4.6% (n=27), 0.8% (n=5) and 0.2% (n=1) respectively. It has been conc-luded that nitrofurantoin may be the first choice for the treatment of acute uncomplicated bacterial cystitis and the 3rd generation cephalosporins (e.g. ceftriaxone) may be considered as the initial choice for pyelonephritis and the hospital-associated urinary tract infection.
epitelyal hücrelere fimbriya adezyonunu azaltt›¤› da bildiril-mektedir (9). Akut basit sistit tan›s› konulmufl kad›nlarda etken mikroorganizmalar ve onlar›n antibiyotiklere duyarl›l›klar› ön-ceden tahmin edilebilece¤inden, idrar kültürü yap›lmaks›z›n k›sa süreli empirik antibiyotik tedavisinin yararl›, güvenilir ve maliyet etkin oldu¤u bildirilmektedir (7). Ayr›ca ÜS‹’nin di¤er klinik formlar›nda da tedaviye genellikle empirik olarak bafl-lanmakta ve antibiyotik duyarl›l›k testleri ç›kt›ktan sonra tedavi yeniden gözden geçirilmektedir. Bu durumda empirik antibi-yotik seçimi, maliyet faktörüne ve yerel antibiantibi-yotik duyarl›l›k verilerine göre yap›lmal›d›r (3). Ancak yayg›n ve uygun olma-yan indikasyonlarda bilinçsiz antibiyotik kullan›m›n›n direnç geliflmesine yol açmas›ndan dolay› ÜS‹’nin empirik tedavisin-de sorunlar bafllam›flt›r.
Bakterilerde antibiyotiklere karfl› direncin ortaya ç›kmas› genellikle, mutasyon, seçici bask›lanma ve genetik transfer ile oluflur. Özellikle deneysel olarak kan›tlanm›fl olan antibiyoti-¤in uygulanmas›na ba¤l› olarak geliflen, selektif bask›lanma yoluyla oluflan direnç günlük yaflam›m›zda uygunsuz antibiyo-tik kullan›m›n›n bir sonucu olarak karfl›m›za ç›kar (10). Bu amaçla ÜS‹ tedavisinde uygun antibiyoti¤in tan›mlanabilmesi için lokal antibiyotik direnç durumunun düzenli sürveyans› gereklidir (7).
Bu çal›flmada ÜS‹’nin empirik tedavisinde uygun antibiyo-ti¤in belirlenmesi amac›yla infeksiyon etkeni olan veya olma-yan üropatojen E.coli sufllar›n›n ampisilin, kotrimoksazol, sip-rofloksasin, nitrofurantoin ve seftriaksona duyarl›l›klar› araflt›-r›lm›flt›r.
Yöntemler
Bu çal›flmada 1 Ocak-31 Aral›k 2002 tarihleri aras›nda hastanemizde yatm›fl veya poliklini¤e baflvurmufl hastalar›n la-boratuvar›m›za gönderilmifl idrar örneklerinden izole edilen 581 E.coli suflunun antibiyotik duyarl›l›klar›, retrospektif ola-rak bilgisayar kay›tlar›na bak›laola-rak incelendi. Hastalardan al›-nan idrar örnekleri 0.05 ml’lik özeler ile %5 koyun kanl› agar ve EMB agar›na ekim yap›ld›ktan sonra, etüvde 24-48 saat 35°C’de inkübe edildi. E.coli sufllar›, EMB agar›nda metalik parlakl›k oluflturmalar›na ve indol yap›m›na bak›larak
adland›-r›ld›. Besiyerlerinde üreyen ve bu flekilde adland›r›lamayan di-¤er sufllar dekstroz, laktoz, sükroz fermantasyonu, sitrat kulla-n›m›, hareket, üreaz ve ornitin dekarboksilaz aktivitesi reaksi-yonlar›na göre adland›r›ld›. Antibiyotik duyarl›l›k testleri NCCLS M2-A7 ve M100-S11’de tan›mland›¤› biçimde disk difüzyon yöntemi ile yap›ld› (11-12). Orta derecede duyarl› olan sufllar dirençli olarak al›nd›.
‹statistiksel de¤erlendirmede tek de¤iflkenli analizlerde no-minal de¤iflkenler için c 2 testi kullan›ld›. ‹statistiksel analiz için p < 0.05 istatistiksel anlaml›l›k düzeyi olarak kabul edildi.
Sonuçlar
Tablo 1’de hastalardan izole edilen 581 E.coli sufllar›n›n ampisilin, kotrimoksazol, siprofloksasin, nitrofurantoin ve seftriaksona duyarl›l›klar› liste olarak verilmifltir. Sufllar›n 381’i (%65.6) servislerde yatan hastalardan, 150’si (%25.8) poliklinik hastalar›ndan ve 50’si (%8.6) yo¤un bak›m birimlerinde yatan hastalardan üretildi. Sufllarda en yüksek di-renç ampisiline karfl› gözlenirken (%64.7), en düflük didi-renç seftriaksonda bulundu (%10.2). Nitrofurantoin, siprofloksasin ve kotrimoksazol direnci s›ras›yla %21.2, %32.7 ve %58.2 ola-rak bulundu. Örneklerin geldikleri bölgelere göre bak›ld›¤›nda da, poliklinik hastalar›ndan gelen örneklerde seftriakson diren-ci %4 iken nitrofurantoin, siprofloksasin, kotrimoksazol ve ampisilin direnci s›ras›yla %17.3, %30.7, %54.7 ve %54.7 fleklindeydi. Yo¤un bak›m birimlerinden gelen örneklerde ise en etkili antibiyotik nitrofurantoin olarak belirlendi (%78) ve bunu seftriakson izlemekteydi (%74).
Sufllar›n geldikleri yere göre antibiyotik dirençleri karfl›lafl-t›r›ld›¤›nda (Tablo 2); ampisilinin direnç oranlar› (servisler %67, yo¤un bak›m %78, poliklinik %53) istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k göstermekteydi (p= 0.003). Seftriaksonda da direnç oranlar› aras›nda (servisler %10.8, yo¤un bak›m %24, poliklinik %4) istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k vard› (p < 0.0005). Di¤er antibiyotiklerin bölgelere göre direnç oranlar›n-da istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k saptanmad›.
‹zole edilen tüm E.coli sufllar›n›n 14’ü (%2.4) çal›flmaya al›nan tüm antibiyotiklere dirençli olarak bulundu. Poliklinik hastalar›ndan gelen idrar örneklerinden izole edilen E.coli sufl-Tablo 1. E.coli Sufllar›n›n Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›
Ampisilin Kotrimoksazol Nitrofurantoin Siprofloksasin Seftriakson
Bölüm Du*(%) Di**(%) Du(%) Di(%) Du(%) Di(%) Du(%) Di(%) Du(%) Di(%)
Servisler 126 (33) 255 (67) 159 (42) 222 (58) 295 (77.4) 86 (22.6) 255 (67) 126 (33) 340 (89.2) 41 (10.8) (n=381) Yo¤un Bak›m 11 (22) 39 (78) 16 (32) 34 (68) 39 (78) 11 (22) 32 (64) 18 (36) 37 (74) 13 (26) (n=50) Poliklinik 68 (45.3) 82 (54.7) 68 (45.3) 82 (54.7) 124 (82.7) 26 (17.3) 104 (69.3) 46 (30.7) 144 (96) 6 (4) (n=150) Toplam 205 (35.3) 376 (64.7) 243 (41.8) 338 (58.2) 458 (78.8) 123 (21.2) 391 (67.3) 190 (32.7) 521 (89.8) 60 (10.2) (n=581) *Duyarl› **Dirençli
lar›ndan ise 2’si (n= 150, %1.3) çal›flmaya al›nan tüm antibi-yotiklere dirençliydi. Tüm sufllar al›nd›¤›nda 129 sufl (%22.2) çal›flmaya al›nan tüm antibiyotiklere duyarl› olarak bulundu. Yine tüm sufllar içinde tek bafl›na seftriaksona duyarl› sufl ora-n› %7.7 (n= 45) iken nitrofurantoin, siprofloksasin ve kotri-moksazol için bu oran s›ras›yla %4.6 (n= 27), %0.8 (n= 5) ve %0.2 (n= 1) idi.
Tablo 3’te ampisilin, kotrimoksazol, siprofloksasin ve seftriaksona duyarl› veya dirençli E.coli sufllar›n›n nitrofuran-toine duyarl› ve dirençli sufllarla karfl›laflt›r›lmas› verilmifltir. Buna göre ampisiline dirençli olup nitrofurantoine duyarl› olan sufllar›n oran› %70.2 olarak bulunmufltur. Kotrimoksazo-le dirençli sufllarda bu oran %67.5, siprofloksasine dirençli sufllarda %63.2, seftriaksonda ise %60 olarak bulundu. Nitro-furantoine dirençli sufllar dikkate al›nd›¤›nda ampisiline du-yarl›l›k %8.9, kotrimoksazole dudu-yarl›l›k %18.7, siprofloksasi-ne duyarl›l›k %43.1, seftriaksona duyarl›l›k ise %80.5 olarak bulunmufltur.
Tablo 2. Antibiyotik Direnç Oranlar›n›n ‹statistiksel Karfl›laflt›rmas› Antibiyotikler Bölümler Direnç Oran› (%) p Ampisilin Servisler 67 Yo¤un bak›m 78 0.003 Poliklinik 54.7 Kotrimoksazol Servisler 58 Yo¤un bak›m 68 > 0.05 Poliklinik 54.7 Nitrofurantoin Servisler 22.6 Yo¤un bak›m 22 > 0.05 Poliklinik 17.3 Siprofloksasin Servisler 33 Yo¤un bak›m 36 > 0.05 Poliklinik 30.7 Seftriakson Servisler 10.8 Yo¤un bak›m 26 < 0.0005 Poliklinik 4
Tablo 3. Nitrofurantoin ile Di¤er Antibiyotiklerin Duyarl›l›klar›n›n Karfl›laflt›r›lmas› Nitrofurantoin Duyarl› Dirençli (n= 458) (n= 123) Ampisilin Duyarl› (%) 194 (42.4) 11 (8.9) Dirençli (%) 264 (57.6) 112 (91.1) Kotrimoksazol Duyarl› (%) 220 (48) 23 (18.7) Dirençli (%) 238 (52) 100 (81.3) Siprofloksasin Duyarl› (%) 338 (73.8) 53 (43.1) Dirençli (%) 120 (26.2) 70 (56.9) Seftriakson Duyarl› (%) 422 (92.1) 99 (80.5) Dirençli (%) 36 (7.9) 24 (19.5)
akson %10.8) ve aradaki fark istatistiksel olarak anlaml› ç›k-m›flt›r (p= 0.0005). Ancak yo¤un bak›mdan gelen sufllar ara-s›nda bu iki antibiyoti¤in direnç oranlar›nda siprofloksasine direnç yüksek gibi görünüyor olsa da (siprofloksasin %36, seftriakson %26) istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulunma-m›flt›r.
Tablo 3’te nitrofurantoin ve di¤er antibiyotiklerin karfl›lafl-t›r›lmas›na bak›ld›¤›nda, nitrofurantoin dirençli (n= 123) sufl-larda en yüksek duyarl›l›k oran›n›n seftriaksonda oldu¤u (%80), bunu siprofloksasinin izledi¤i görülmektedir (%43.1). Ampisilin ve kotrimoksazol duyarl›l›k oranlar› ise çok daha düflüktü (%9, %18.7). Karlowsky ve arkadafllar› (13) yapt›kla-r› çal›flmada nitrofurantoine dirençli E.coli sufllayapt›kla-r›nda siprof-loksasin duyarl›l›¤›n› %29.8 olarak bildirmifllerdir.
Çal›flmam›z, tüm E.coli sufllar›n›n duyarl›l›k oranlar› ile nitrofurantoinle karfl›laflt›rma sonras› oranlara bak›ld›¤›nda ba-sit sistit tedavisinde kotrimoksazol veya siprofloksasinin ilk seçenek olmas› durumunda tedavide önemli sorunlar
olabile-‹rdeleme
Çal›flma sonucunda tüm E.coli sufllar› dikkate al›nd›¤›nda en etkin antibiyotik seftriakson olarak saptanm›flt›r. Ampisilin ve kotrimoksazol direnci oldukça yüksekti (%64.7 ve %58.2). Siprofloksasin direnci ise (%32.7) dikkat çekiciydi. Günümüzde oral kotrimoksazol ve siprofloksasin özel-likle poliklini¤e baflvuran ve basit sistit ta-n›s› konulan kad›n hastalarda ilk seçenek-lerdir (1,3-8). Çal›flmam›zda poliklinik has-talar›n›n idrar örneklerinden izole edilen E.coli sufllar›nda da direnç oranlar› bir mik-tar düflmekle birlikte tüm sufllardaki oran-larla benzerdi (Tablo 1). Ancak seftriakson ve nitrofurantoindeki direnç oranlar› ile (%4 ve %17.3) ampisilin, kotrimoksazol ve siprofloksasindeki direnç oranlar› (%54.7, %54.7 ve %30.7) karfl›laflt›r›ld›¤›nda arada-ki fark dikkat çearada-kiciydi. Polikliniklerden gelen sufllarda oral seçenekler olan ampisi-lin, kotrimoksazol, nitrofurantoin ve siprof-loksasinin direnç oranlar› karfl›laflt›r›ld›¤›n-da (ampisilin %54.7, kotrimoksazol %54.7, nitrofurantoin %17.3, siprofloksasin %30.7) en düflük direnç oran› nitrofuranto-inde olmak üzere istatistiksel olarak anlam-l› farkanlam-l›anlam-l›k bulunmufltur (p= 0.0005).
Benzer fakl›l›k yo¤un bak›m ve servis-lerde yatan hastalardan gelen idrar örnekle-rinden izole edilen E.coli sufllar›nda da göz-lendi. Hastane kökenli ÜS‹ etkeni olabile-cek E.coli sufllar›nda (servis ve yo¤un ba-k›m) bu infeksiyona karfl› empirik olarak seçilebilecek olan antibiyotikler olan seftri-akson ve siprofloksasinin direnç oranlar› is-tatistiksel olarak karfl›laflt›r›ld›¤›nda servis-lerden gelen sufllardaki direnç oranlar› ara-s›nda siprofloksasinde daha yüksek direnç oran› bulunmufl (siprofloksasin %33,
seftri-ce¤ini göstermektedir. Poliklinik sufllar›nda, nitrofurantoin di-renci ile di¤er iki antibiyoti¤in direnç oranlar› aras›nda istatis-tiksel olarak anlaml› farkl›l›k ç›kmas› da bu durumu destekle-mektedir. Ancak birçok antibiyoti¤in idrar konsantrasyonlar› di¤er vücut s›v›lar›ndaki konsantrasyonlar›ndan çok daha yük-sektir ve hatta baz› dirençli bakterilerin minimum inhibitör konsantrasyonlar›n› bile aflacak düzeye kolayl›kla ulaflabilirler. Bu durum etken bakterinin dirençli oldu¤u antibiyotik ile teda-vi görüp iyileflen sistitli baz› hastalardaki klinik gözlemleri aç›klayabilmektedir (3,5,7).
Çal›flmam›zda siprofloksasin direnci bölümlerde ve tüm sufllarda %30 ve üzerinde bulundu. Koç ve arkadafllar› (14) ta-raf›ndan 1993 y›l›nda yap›lan çal›flmada idrar örneklerinden izole edilen E.coli sufllar›nda ofloksasine duyarl›l›k %100 ola-rak bulunmufltur. Pérez-Trallero ve arkadafllar› (15) ‹spanya’da 5 y›ll›k dönem içinde (1989-1992) ÜS‹ olan hastalardan izole edilen E.coli sufllar›nda siprofloksasin direncinin %0.8’den %7.1’e ç›kt›¤›n› belirtmifllerdir. Gales ve arkadafllar› (16) La-tin Amerika hastanelerinde 1997-2000 y›llar› aras›nda ÜS‹ et-kenlerinin ve antibiyotik duyarl›l›klar›n›n araflt›r›ld›¤› SENTRY sürveyans çal›flmas›nda ÜS‹’de en s›k etkenin E.co-li oldu¤unu ve bu etkene karfl› en yüksek direncin kotrimoksa-zol (%45) ve siprofloksasine (%17.5-18.9) karfl› geliflti¤ini bil-dirmifllerdir. Kuzey Amerika, Avrupa ve Latin Amerika’y› kapsayan benzer bir çal›flmada ise kotrimoksazol ve siproflok-sasin direnci s›ras›yla %23 ve %4 olarak bulunmufltur (17). Karlowsky ve arkadafllar› (18) ABD’de The Surveillance Net-wok Database sistemine kay›tl› mikrobiyoloji laboratuvarlar›-n›n 1995-2001 y›llar› aras›ndaki verilerinde, komplike olma-yan ÜS‹ tan›s› alan kad›nlar›n idrar örneklerinden üretilen E.coli sufllar›nda nitrofurantoin, siprofloksasin, kotrimoksazol ve ampisilin direncini s›ras›yla %0.8, %2.5, %17, %37.4 ola-rak bildirmifllerdir. Bu çal›flmada 1995’de %0.7 olaola-rak bulu-nan siprofloksasin direncinin 2001’de %2.5 olmas› araflt›r›c›lar taraf›ndan dikkat çekici olarak gösterilmifltir. ‹ngiltere’de 1999-2000 y›llar› aras›nda çok merkezli olarak yap›lan çal›fl-mada üriner sistem kaynakl› E.coli’lerde en duyarl› antibiyotik siprofloksasin (%97.7) olarak saptan›rken, ikinci s›rada nitro-furantoin (%97.1) bulunmufl ve kotrimoksazol duyarl›l›¤› ise %84.5 olarak bildirilmifltir (19). Kanada’da 1998’de ÜS‹ için yap›lan ulusal sürveyans çal›flmas›nda E.coli’nin ampisilin, kotrimoksazol, nitrofurantoin ve siprofloksasin için direnç oranlar› s›ras›yla %41, %18.9, %0.1, %1.2 olarak bildirilmifl-tir (20). Ülkemizde Yayl› ve arkadafllar› (21) ÜS‹ tan›s› alm›fl 25 hastadan izole ettikleri E.coli sufllar›nda kotrimoksazol di-rencini araflt›rd›klar› çal›flmada sufllar›n tümünün kotrimoksa-zole dirençli oldu¤unu saptam›fllard›r.
Erden ve arkadafllar› (22)’n›n hastanemizde 1999 y›l›nda polikliniklere baflvurarak komplike olmayan ÜS‹ tan›s› konu-lan 64 kad›n hastada yapm›fl olduklar› çal›flmada E.coli en s›k etken olarak bulunmufl (%78.2), ampisilin, kotrimoksazol, nit-rofurantoin, siprofloksasin ve seftriakson duyarl›l›klar› da s›ras› ile %51, %78, %85, %82 ve %86 olarak rapor edilmifltir. Er-den ve Çalangu (23)’nun hastanemizde 2001 y›l›nda polikli-niklere baflvurarak ÜS‹ tan›s› konulmufl 115 hastadan izole edilen E. coli sufllar›nda yapt›klar› baflka bir çal›flmada da am-pisilin, kotrimoksazol, nitrofurantoin, siprofloksasin ve seftri-akson duyarl›l›klar› da s›ras› ile %46.7, %58.5, %90.5, %84,9
ve %66.6 olarak rapor edilmifltir. Çal›flmam›z›n sonuçlar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda üç y›l içinde hastanemizde polikliniklere baflvuran hastalarda seftriakson d›fl›nda di¤er antibiyotiklere karfl› duyarl›l›k oranlar›n›n azald›¤› görülmektedir. Özellikle bu tan›y› alan hastalarda oral tedavi için empirik olarak seçilen kotrimoksazol (%78 iken %45.3’e gerilemifl) ve siprofloksasin (%82 iken %69.3’e gerilemifl) duyarl›l›klar›ndaki azalma dik-kat çekicidir. ‹statistiksel olarak karfl›laflt›r›ld›¤›nda da üç y›l içinde bu iki antibiyoti¤e karfl› geliflen direnç anlaml› bulun-mufltur (p < 0.05). Nitrofurantoin duyarl›l›¤› ise bu üç y›ll›k süreçte azalm›fl gibi görünmekle birlikte (%85’ten %82.7’ye gerilemifl) arada istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulunma-m›flt›r (p > 0.05).
Çal›flmam›z›n ve di¤er çal›flmalar›n karfl›laflt›r›lmas›nda dikkati çeken durum, antibiyotik kullan›m› konusunda belirli politikalar› olan ülkelerde (ABD, ‹ngiltere ve Kanada gibi) di-renç oranlar›n›n y›llar içinde art›fl e¤ilimi gösterse de henüz tehlikeli s›n›rlara ulaflmad›¤›, ancak bu politikalar›n tam olarak uygulanamad›¤› di¤er ülkelerde ise, (ülkemizde, Latin Amerika ve ‹spanya’da) özellikle kotrimoksazol ve siprofloksasine di-renç oranlar›n›n oldukça yüksek olarak saptanmas›d›r.
Nitrofurantoin eriflkinlerde ortalama 400 mg/gün dozunda dörde bölünerek verilir ve al›nan dozun %40’› vücutta de¤ifl-meden böbreklerden at›l›r. Bu doz ile idrarda oluflturdu¤u kon-santrasyon 200 m g/ml dolay›ndad›r ve bu konsantrasyonda, du-yarl› bakteriler üzerine bakterisid etki yapar; birçok bakteri tü-rü için M‹K de¤eri 32 m g/ml veya daha düflüktür. ‹drar ve böb-rek d›fl›ndaki dokularda ve vücut s›v›lar›nda antibakteriyel etki oluflturacak bir konsantrasyona ulaflmaz (24). Günde dört kez kullan›lmas› hasta uyumu aç›s›ndan sorun yaratabilir. Kotri-moksazol ve siprofloksasin ise günde iki kez kullan›m avanta-j›na sahiptir ve idrar konsantrasyonlar› ile beraber duyarl› bak-teriler için idrar ve böbrek d›fl›ndaki dokularda da konsantras-yonlar› iyi düzeydedir. Ancak y›llar içinde direnç geliflimi dik-kate al›nd›¤›nda üropatojen E.coli sufllar› için nitrofurantoinin, kotrimoksazol ve siprofloksasine göre iyi durumda oldu¤u gö-ze çarpmaktad›r. Ancak Amerika ‹nfeksiyon Hastal›klar› Der-ne¤i’nin (IDSA) yay›mlam›fl oldu¤u tedavi k›lavuzunda nitro-furantoin ile yedi günlük tedavinin etkinli¤inin kotrimoksazol ile yap›lana tedaviye benzer etkinlikte olabilece¤i veya olma-yabilece¤i bu nedenle bu antibiyotik için çal›flmalara gereksi-nim oldu¤u bildirilmektedir (25).
Sonuç olarak hastanemizde poliklini¤e baflvuran ve basit sistit tan›s› düflünülen hastalarda empirik tedavide kotrimoksa-zol ve siprofloksasin yerine günde dört kez kullan›m dezavan-taj›na karfl›n, duyarl›l›k durumlar› dikkate al›nd›¤›nda nitrofu-rantoin uygun bir seçenek olarak gözükmekle birlikte, bu anti-biyoti¤in empirik tedavide önerilebilmesi için alternatif olan kotrimoksazol ve siprofloksasinle karfl›laflt›rmal› klinik çal›fl-malara gereksinim vard›r. Poliklini¤e baflvuran ve pyelonefrit düflünülen hastalarda ise parenteral tedavi için tedaviye empirik olarak bafllanmas› durumunda seftriakson veya baflka bir üçüncü kuflak sefalosporinin ilk seçenek olarak düflünülmesi gerekti¤i ortaya ç›kmaktad›r. Hastane kökenli ÜS‹ düflünülen ve yo¤un bak›m birimi d›fl›nda yatan hastalarda yine empirik tedavide parenteral tedaviye siprofloksasin yerine seftriakson veya bafl-ka bir üçüncü kuflak sefalosporinle bafllanmas›n›n uygun ola-ca¤› sonucuna var›lm›flt›r.
Kaynaklar
1. Özsüt H. ‹drar yolu infeksiyonlar›. In: Topçu AW, Söyletir G, Do-¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 2002: 1059-6
2. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplica-ted urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 551-81 3. Eraksoy H, Özsüt H. Hastane d›fl› üriner sistem infeksiyonlar›nda empirik antibiyotik tedavisi. In: Kanra G, Akal›n HE eds. Empirik Antibiyotik Tedavisi. Ankara: Enfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i Ya-y›nlar› No. 2, 1994: 241-52
4. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. In: Mandell GL, Ben-net JE, Dolin R eds. Mandell, Douglas, and BenBen-nett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; 773-805
5. Stamm WE, Stapleton AE. Approach to the patient with urinary tract infection. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR eds. In-fectious Diseases. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998; 1270-2
6. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ,
Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplica-ted acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect Dis 1999; 29: 745-58
7. Akata F. Üriner sistem infeksiyonlar›nda uygun antibiyotik kullan›-m›. Klimik Derg 2001; 14:114-23
8. Akata F. Kad›nlarda alt üriner sistem infeksiyonlar›. ‹nfeks Hast Ser 1999; 2: 146-53
9. Bremes DM, Bunham JC. Modulation of Escherichia coli type 1
fimbrial expression and adherence to uroepithelial cells fallowing exposure of logarithmic phase cells to quinolones at subinhibitory concentrations. J Antimicrob Chemother 1994; 34: 205-21 10. Goldman DA, Hookins WC. Control of nosocomial
antimicrobial-resistant bacteria. A strategic priority for hospital worldwide. Clin Infect Dis 1997; 24(Suppl 11): S139-45
11. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performan-ce Standards for Antimicrobial SusPerforman-ceptibility Tests. 7th ed. Appro-ved Standard NCCLS Document M2-A7. Villanova, Pa.: NCCLS, 2000
12. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performan-ce Standards for Antimicrobial SusPerforman-ceptibility Testing. 11th Infor-mational Supplement. NCCLS Document M100-S11. Villanova, Pa: NCCLS, 2001
13. Karlowsky JA, Thornsberry C, Jones ME, Sahm DF. Susceptibility of antimicrobial-resistant urinary Escherichia coli isolates to fluoro-quinolones and nitrofurantoin. Clin Infect Dis 2003; 36: 183-7 14. Koç E, Koç F, Köksal ‹, Sivrikaya A, Özgür GK. Üriner sistem
in-feksiyonlar›ndan izole edilen bakterilerin ve antibiyotik duyarl›l›k
durumlar›n›n araflt›r›lmas›. Klimik Derg 1993; 6: 13-4
15. Pérez-Trallero E, Urbieta M, Jimenez D, Garcia-Arenzana JM, Cil-la G. Ten year survey of quinolone resistance in Escherichia coli causing urinary tarct infections. Eur J Clin Infect Dis 1993; 12: 349-51 16. Gales AC, Sader HS, Jones RN, SENTRY Participants Group (Latin America). Urinary tract infection trends in Latin American hospitals: report from the SENTRY antimicrobial surveillance program (1997-2000). Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 44: 289-99 17. Gordon KA, Jones RN. Susceptibility patterns of orally adminis-tered antimicrobials among urinary tract infection pathogens from hospitalized patients in North America: comparison report to Europe and Latin America. Results from the SENTRY Antimic-robial Surveillance Program (2000). Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 45: 295-301
18. Karlowsky JA, Kelly LJ, Thornsberry C, Jones ME, Sahm DF. Trends in antimicrobial resistance among urinary tract infection isolates of Escherichia coli from female outpatients in the United States. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 2540-5
19. Farrell DJ, Morrissey I, De Rubeis D, Robbins M, Felmingham DA. UK multicentre study of the antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens causing urinary tract infection. J Infect 2003; 46: 94-100 20. Zhanel GG, Karlowsky JA, Harding GK et al. A Canadian national surveillance study of urinary tract isolates from outpatients: com-parison of the activities of trimethoprim-sulfamethoxazole, ampicil-lin, mecillinam, nitrofurantoin, and ciprofloxacin. The Canadian Urinary Isolate Study Group. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1089-92
21. Yayl› Y, Oltan N Ak Ö, Gençer S, Özer S. Üriner infeksiyon etkeni Escherichia coli sufllar›nda kotrimoksazol direnci. Klimik Derg 2000; 13: 86-7
22. Erden S, Ça¤atay AA, Punar M, Özsüt H, Eraksoy H, Çalangu S. Clinical features and epidemiology of urinary tract infection in female outpatients [Abstract]. Clin Microbiol Infect 2000; 6(Suppl 1): S43
23. Erden S, Çalangu S. Poliklinik hastalar›nda üriner sistem
infek-siyonlar›ndan izole edilen Escherichia coli sufllar›n›n çeflitli an-tibiyotiklere in vitro duyarl›l›klar›. T›p Fak Mecm (‹stanbul) 2002; 65: 147-9
24. Kayaalp O. Rasyonel Tedavi Yönünden T›bbi Farmakoloji. Yedinci bask›. Ankara: Günefl Kitabevi, 1994:894-9
25. Warren JW, Abrutyn E, Habel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomp-licated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect Dis 1999; 29: 745-58
