Girifl
Yak›n zamana kadar üst solunum yolunun normal flora üyesi olarak kabul edilen Moraxella catarrhalis bugün en-dokardit, menenjit, akut otitis media, akut sinüzit ve bron-kopulmoner infeksiyonlar gibi birçok infeksiyonda önemli patojen olarak izole edilmektedir (1-4). Bu bakterinin sebep oldu¤u infeksiyonlarda altta yatan immün yetmezlik, nötro-peni, çeflitli cerrahi giriflimler, malignite, alkolizm, diabetes mellitus, sigara içimi, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH), mekanik ventilasyon, intübasyon, grip, RSV, VZV, gibi solunum epiteline zarar veren viral infeksiyonlar, 60 yafl sonras› azalan IgG ve IgM nedeni ile yafll›l›k, stero-id tedavisi vb. en önemlilerindendir (5-8). Birçok geliflmifl ülke ve ülkemizde yap›lan çal›flmalar, M.catarrhalis’in alt solunum yolu infeksiyonu patojeni olarak özellikle KO-AH’l› hastalarda giderek artan oranda tespit edildi¤ini ve bu bakterilerin KOAH akut alevlenmelerinde etken olan majör patojenlerden biri oldu¤unu göstermifltir. Yine bu çal›flma-larla, ß-laktamaz üreten M.catarrhalis sufllar›n›n orandaki h›zl› art›fla ve bununla ba¤lant›l› olarak artan penisilin ve ampisillin direncine dikkat çekilmifltir.
Yöntemler
Bu çal›flmada fiubat 1997-May›s 1997 tarihleri aras›nda Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gö¤üs Hastal›klar› Poliklini¤ine baflvuran, antibiyotik kullanmayan, KOAH’l› olup, klinik olarak akut alevlenmeyi düflündüren semptom-lar› olan 100 hastan›n balgam örnekleri al›nd›. Direkt Gram boyamas›nda 100’lük büyütmede her alanda 10’dan az sa-y›da epitel hücresi ve 25 veya daha fazla lökosit bulunanlar uygun materyal olarak kabul edildi. Bu balgam örnekleri, kanl› agara, çikolatams› agara, EMB agar›na ve Vaneecho-utte ve arkadafllar› (9)’n›n önerdi¤i gibi Brucella agar› (Oxoid)’na, %5 oran›nda koyun kan›, vankomisin (10 mg/lt), trimetoprim (5 mg/lt), asetazolamid (10 mg/lt), am-foterisin B (2 mg/lt) ilavesi ile haz›rlanan M.catarrhalis için selektif besiyerine ekildi. 24-48 saat, 35-37°C’de inkübe edildi. Selektif besiyerinde üreyen kolonilerden önce Gram boyamas› yap›l›p, boyamada Gram-negatif diplokok oldu¤u belirlenenlere, idantifikasyon amac›yla katalaz, oksidaz, nitrat redüksiyonu, deoksiribonükleaz, karbonhidret fer-mantasyon ve Tween 80 hidroliz deneyleri yap›ld›. Katalaz ve oksidaz› pozitif olan, karbonhidratlara (glikoz, maltoz, laktoz, früktoz ve sükroza) etkisi olmayan, DNaz-pozitif, nitrat› redükte eden ve Tween 80 ay›rac› ile yap›lan hidroliz reaksiyonu pozitif olan bakteriler M.catarrhalis olarak ka-bul edildi.
M.catarrhalis olarak idantifiye edilen sufllar›n,
ß-lakta-Klimik Dergisi • Cilt 13, Say›:2 • 2000, s:51-53 51
Kronik Obstrüktif Akci¤er Hastal›¤›n›n Akut
Alevlenmelerinde Moraxella catarrhalis ‹nsidans›
Nalan Ünel
1
, Nuray Oltan
1
, Öznur Ak
1
, Gülflen Saraç
2
, Serdar Özer
1
Özet: Bu, çal›flmada kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) olup, klinik olarak akut alevlenmeyi düflündüren semptomlar› olan 100 hastan›n balgam örneklerinde Moraxella catarrhalis’in insidans›, Vaneechoutte ve arkadafllar›-n›n önerdi¤i selektif besiyeri kullan›larak araflt›r›lm›flt›r. Selektif besiyerinde üreyen kolonilerden yap›lan Gram boya-mas›nda Gram-negatif diplokok görünümünde olan, katalaz ve oksidaz-olumlu, karbonhidratlardan asid oluflturmayan, nitrat› redükte eden, DNaz oluflturan ve Tween 80 hidroliz reaksiyonu pozitif olan sufllar M.catarrhalis olarak tan›m-lanm›flt›r. 100 balgam örne¤inin 12’sinde (%12) M. catarrhalis izole edilmifltir. Üretti¤imiz 12 M.catarrhalis suflunun 11’inde (%92) ß-laktamaz aktivitesi tespit edilip, bunlardan 10’unda antibiyotik duyarl›l›k testi ile penisilin ve ampisi-lin direnci saptanm›flt›r. Bu sonuçlar, M. catarrhalis’in KOAH akut alevlenmelerinde majör etkenler aras›nda yer ald›-¤›n› ve saptanan yüksek ß-laktamaz aktivitesi ile ba¤lant›l› olarak artan penisilin ve ampisilin direncinin özellikle am-pirik tedavi yaklafl›m›nda dikkate al›nmas› gerekti¤ini ortaya koymufltur.
Anahtar Sözcükler:Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›n›n akut alevlenmesi, Moraxella catarrhalis.
Summary: Incidence of Moraxella catarrhalis in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. A hundred sputum specimens obtained from patients who have chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with acute exacerbations were examined to determine the incidence of Moraxella catarrhalis by using selective medium suggested by Vaneechoutte et al. Gram-negative, catalase and oxidase-positive, carbohydrate-nonfermenting, nitrate-reducing diplococ-ci produdiplococ-cing deoxyribonuclease and hydrolysing Tween 80 were identified as M. catarrhalis. 12 M. catarrhalis strains we-re isolated from 100 specimens (%12). Eleven of strains produced ß-lactamase and ten of them wewe-re we-resistant to penicillin and ampicillin. This study demonstrated that M. catarrhalis is a major etiologic agent in acute exacerbations of COPD. Since these organisms frequently produce ß-lactamase resulting in penicillin and ampicillin resistance, empiric antimicro-bial therapy should include agents other than the penicillins.
Key Words: Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, Moraxella catarrhalis.
(1) Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Cevizli-‹stanbul
(2) Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Servisi, Cevizli-‹stanbul
maz aktiviteleri nitrosefin çubuklar› (Oxoid) ile kolorimet-rik yöntemle kalitatif olarak tayin edildi. Daha sonra bu sufllar›n antibiyotik duyarl›l›klar› NCCLS M2A5 standar-d›na uygun olarak yap›lan disk difüzyon yöntemi ile tespit edildi.
Sonuçlar
Çal›flma grubumuzdaki 100 KOAH’l› hastan›n 58 tane-si erkek, 42 tanetane-si kad›n hasta olup, hastalar›n yafllar› 27-76 aras›nda idi. Bu hastalar›n balgam kültürlerinde izole edilen patojenlerin da¤›l›m› Tablo 1’de görülmektedir.
M.catarrhalis üretti¤imiz 12 KOAH’l› hastan›n hepsin-de KOAH akut alevlenmelerini düflündüren semptomlar-dan; s›kl›¤› ve fliddeti artm›fl öksürük, daha fazla balgam ç›-kar›m› ve balgam›n pürülan karakterinde artma, (sar› veya yeflil renkli balgam) ve baz›lar›nda ilaveten artm›fl nefes darl›¤› flikayeti olup, hastalar›n bir tanesi hariç hepsinde si-gara içimi öyküsü vard›. Fizik muayenede, hastalar›n hiçbi-rinde atefl yoktu, solunum sistemi muayenesinde genellikle ekspiryum uzamas›, bilateral kaba ronküsler ve azalm›fl so-lunum sesleri tespit edildi. Laboratuvar bulgular›nda, hasta-lar›n ikisi hariç (lökositoz) hepsinin lökosit say›lar› normal idi. Röntgen bulgular› ise genellikle normaldi veya bilateral bronkovasküler arborizasyon art›fl› görüldü.
M.catarrhalis olarak idantifiye etti¤imiz 12 suflun 11’inde ß-laktamaz (%92) aktivitesi bulundu. Bunlardan 10’u penisilin ve ampisiline dirençli, sadece 1’i ß-laktamaz pozitif olmas›na karfl›n, penisilin ve ampisiline duyarl› bu-lundu (Tablo 2). Bu sufllar, ampisilin-sulbaktam, sefurok-sim, seftriakson, eritromisin, tetrasiklin, kloramfenikol, TMP-SMX, kinolon ve aminoglikozidlere duyarl› bulundu.
‹rdeleme
Alt solunum yolu infeksiyonu etkeni olarak, özellikle KOAH’l› hastalarda M.catarrhalis, ülkemiz ve di¤er ülke-lerde yap›lan çal›flmalarda giderek artan oranda tespit edil-mektedir.
McLead ve arkadafllar› (10) 1983 Kas›m ve 1984
Ni-san aras›nda %52’si KOAH’l› olan 63 hastada yapt›klar› çal›flmada, M.catarrhalis’in özellikle k›fl aylar›nda KOAH akut alevlenmelerinde önemli patojen hale geldi¤i sonucu-na varm›fllard›r. Davies ve Maesen (11) 1977-1986 y›llar› aras›ndaki 10 y›ll›k çal›flmalar›nda alt solunum yollar›nda infeksiyon etkeni olarak M.catarrhalis insidans›n›n %5’ten %26’ya art›fl gösterdi¤ine dikkat çekmifllerdir. Pollard ve arkadafllar› (12), balgam kültürü örneklerinde, M.catarrhalis’i %5.3 oran›nda izole ederek, dördüncü s›k-l›kta en yayg›n patojen olarak tan›mlam›fllard›r. Ninane ve arkadafllar› (13), Belçika’da yapt›klar› bir çal›flmada, KO-AH akut alevlenmelerinde M.catarrhalis’i, H.influenzae, S.pneumoniae’den sonra en yayg›n üçüncü ajan olarak bulmufllard›r.
Sarubbi ve arkadafllar› (4) ise Ocak 1986-Haziran 1989 aras›ndaki periyodda yapt›klar› çal›flmada majör respiratuar patojenler aras›nda M.catarrhalis’i ikinci en yayg›n ajan olarak bildirmifllerdir. Erciyes Üniversitesi Gevher Nesibe Hastanesi’nde 1991-1993 y›llar› aras›nda, %26’s› KOAH’l› olan 200 hastan›n balgam örneklerinde M.catarrhalis insi-dans› %10.2 bulunmufltur (14).
Biz, sadece KOAH’l› hastalar› kapsayan çal›flmam›zda M.catarrhalis’in insidans›n› %12 olarak bulduk. Tespit et-ti¤imiz patojenler aras›nda ikinci majör ajand›. Saptad›¤›-m›z bu yüksek insidans›n en önemli sebeplerinden birisi çal›flmam›zda M.catarrhalis izolasyonu için selektif besi-yeri kullanmam›z olabilir. Floral› ortamda bulunabilen Ne-isseria cinsi bakterileri inhibe eden asetazolamid ilaveli se-lektif besiyeri ile M.catarrhalis izolasyonunun daha bafla-r›l› oldu¤unu Kocabeyo¤lu ve arkadafllar› (15) da göster-mifllerdir. Ayr›ca M.catarrhalis’e ba¤l› solunum yolu in-feksiyonlar›n›n mevsimsel özellik gösterip, k›fl ve erken bahar periyodunda görülüyor olmas›, bizim de çal›flmam›-z› bu döneme uyan fiubat-May›s aylar› aras›nda yapmam›z, M.catarrhalis insidans›n› daha yüksek bulmam›za sebep olmufl olabilir. Bir baflka neden ise, M.catarrhalis’in infek-siyonlar›nda altta yatan çeflitli predispozan faktörlerden KOAH’›n en önemlilerinden birisi olmas› ve bizim çal›flma grubumuzdaki hastalar›n hepsinin KOAH’l› olmas› olabi-lir. Hager ve Verghese (16)’nin yapt›¤› bir çal›flmada M.ca-tarrhalis’in sebep oldu¤u solunum sistemi infeksiyonlar›n-da en s›k altta yatan sebep KOAH (%53) olarak rapor edil-mifltir.
Toplumlarda M.catarrhalis insidans› giderek artarken, ß-laktamaz üreten sufllar›n oran› da h›zla art›fl göstermekte-dir. Erciyes Üniversitesi’nde 1991-1993 y›llar›nda üretilen 15 M.catarrhalis suflunda ß-laktamaz aktivitesi %73.3 (14), 1996’da Güneri ve arkadafllar› (17)’n›n yapt›¤› çal›flmada M.catarrhalis’in ß-laktamaz aktivitesi sa¤l›kl› ve hasta grupta s›ras›yla %81 ve %80 olarak bulunmufltur.
Biz bu çal›flmada M.catarrhalis’in ß-laktamaz aktivi-tesini 12 suflun 11’inde (%92) bulduk. ß-laktamaz olufltu-ran 11 sufltan 10’u penisilin ve ampisiline hassast›. Bu so-nuç, M.catarrhalis ß-laktamazlar›n›n az miktarlarda yap›-l›p, hücreye s›k›ca ba¤l› olmalar› nedeniyle, yap›lan yarl›l›k testlerinde penisilin ve ampisilin için yalanc› du-yarl›l›k zonlar›n›n oluflmas› ile aç›klanabilir (18). Daha önceki y›llarda in vitro olarak penisiline duyarl›l›k sap-tanm›fl olmas›na ra¤men artan oranda penisilin ve türev-leri ile tedavi baflar›s›zl›¤›n›n görüldü¤ü vakalar nedeni ile günümüzde NCCLS, ß-laktamaz oluflturan M.catarr-halis sufllar› ile oluflan tüm infeksiyonlar›n, duyarl›l›k
52 Klimik Dergisi • Cilt 13, Say›:2
Tablo 2. M.catarrhalis Sufllar›n›n b-laktamaz Aktiviteleri, Penisilin ve Ampisilin Duyarl›l›klar›
Sufl No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
b-laktamaz + + + + - + + + + + + +
Ampisilin D D D D H D D D D D H D
Penisilin-G D D D D H D D D D D H D H: hassas D: dirençli
Tablo 1. KOAH’›n Akut Alevlenmesi Olan 100 Hastan›n Balgam›nda Üreyen Patojenlerin Da¤›l›m›
Etken % Haemophilus influenzae 14 Moraxella catarrhalis 12 Streptococcus pneumoniae 6 Pseudomonas spp. 4 Klebsiella spp. 2 Escherichia coli 1
testleri ve MIC sonuçlar›na bak›lmaks›z›n penisilin, am-pisilin ve amoksisiline dirençli kabul edilmesini öner-mektedir (9).
Sonuç olarak, M.catarrhalis KOAH akut alevlenme-lerinde majör etkenler aras›ndad›r. Ayr›ca saptanan yük-sek ß-laktamaz aktivitesi ile ba¤lant›l› olarak artan peni-silin ve ampipeni-silin direnci nedeni ile üretilen tüm M.ca-tarrhalis sufllar›n›n öncelikle ß-laktamaz aktivitesi yö-nünden test edilmesi gerekti¤i ve bu hasta grubunda am-pirik tedaviye art›k penisilin, ampisilin gibi ajanlar yeri-ne ß-laktamaz inhibitörü içeren kombinasyonlarla (ampi-silin-sulbaktam gibi) bafllanmas›n›n do¤ru olaca¤› dü-flüncesindeyiz.
Kaynaklar
1. Gröschel DHM. Moraxalla catarrhalis and other gram-negati-ve cocci. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingtone, 1995: 1926-34
2. Knapp JS, Riche RJ. Neisseria and Branhamella. In: Murray PR, Baron EJO, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1995:324-40
3. Murphy TF. Miscellaneous gram-negative cocci: other Neisse-ria, Branhamella, Moraxella, Kingella. In: Gorbach SL, Bart-lett JG, Blacklow NR, eds. Infectious Diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1992:1458-61
4. Sarubbi FA, Myers JW, Williams JJ, Shell CC. Respiratory in-fections caused by Branhamella catarrhalis. Selected epidemi-ologic features. Am J Med 1990; 88 (Suppl 5A): 9-14 5. Berk SL. From Micrococcus to Moraxella the reemergence of
Branhamella catarrhalis. Arch Intern Med 1990;150:2254 6. Cattin BW. Branhamella catarrhalis an organism gaining
res-pect a patogen. Clin Microbiol Rev 1990; 3:293
7. Ioannidis PAJ, Warthington M, Griffiths JK, Sndman DR. Spectrum and significance of bacteremia due to Moraxella ca-tarrhalis. Clin Infect Dis 1995; 21:390-7
8. Boyle FM, Georghiou PR, Tilse MH, Mc Corneck JG.
Bran-hamella (Moraxella) catarrhalis patogenic significance in res-piratory infections. Med J Aust 1991; 154: 592
9. Vaneechoutte M, Verschraegen G, Claeys G, Abeele AM. Se-lective medium for Branhamella catarrhalis with acetazolami-de as a specific inhibitor of Neisseria spp. J Clin Microbiol 1988;26:2544-8
10. McLead DT, Ahmad F, Capewell S, Croughone MJ, Calder AM, Seaton A. Increase in bronchopulmonary infection due to Branhamella catarrhalis. Br Med J 1986; 292:1103-5 11. Davies BI, Maesen FP. The epidemiology of respiratory tract
pathogens in southern Netherlands. Eur Respir J 1988; 1:415-20
12. Pollard JA, Wallace RJ, Nash DR, et al. Incidence of Branha-mella catarrhalis in the sputa of patients with chronic lung di-sease. Drugs 1986: 31(Suppl 3): 103
13. Ninane G, Joly J, Kraytman M. Bronchopulmonary infection due to Branhamella catarrhalis: 11 cases assessed by transtrac-heal puncture. Br Med J 1978; 1:276
14. Koç AN, Sümerkan B, Fazl› fiA, Ayd›n N. M.catarrhalis’in eriflkinlerin alt solunum yollar› enfeksiyonlar›nda izolasyon oran› ve beta laktamaz aktivitesi. ‹nfeks Derg 1995; 9:37-40 15. Kocabeyo¤lu Ö, Birinci ‹, Koflan E. Karbonik anhidraz enzim
inhibitörü olan asetazolamid’in floral› ortamlardan Branha-mella (Moraxella) catarrhalis izolasyonu üzerine etkisi [Özet]. In: A¤açfidan A, Külekçi G, Badur S, eds. XXVII. Türk Mikro-biyoloji Kongresi (7-10 May›s 1996, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 1996:138 16. Hager H, Verghese A. Branhamella catarrhalis respiratory
in-fections. Rev Infect Dis 1987; 9:1140-9
17. Güneri S, Özbakkalo¤lu B, Kayal› A. Çocukluk ça¤›nda Mo-raxella catarrhalis’in farengeal sürüntülerden izolasyon oran› ve beta laktamaz aktivitesi [Özet]. In: A¤açfidan A, Külekçi G, Badur S, eds. XXVII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (7-10 May›s 1996, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 1996: 219
18. Luman I, Wilson RW, Wallace RJ, Nash DR. Disc diffusion susceptibility of Branhamella catarrhalis in and relationship of beta-lactam zone size to beta-lactamase production. Antimic-rob Agents Chemother 1986; 30: 774
