Koroidal neovaskülarizasyonlu olgularda fotodinamik tedavinin görsel sonuçları

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

GÖZ HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

KOROİDAL NEOVASKÜLARİZASYONLU

OLGULARDA FOTODİNAMİK TEDAVİNİN GÖRSEL

SONUÇLARI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Sezin AYKAÇ

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi ve manevi desteğini esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Sait Erda’ya, uzmanlık eğitimim ve tez çalışmamda, bilgi ve tecrübeleriyle destek ve yardımını esirgemeyen Prof.Dr. Haluk Esgin’e, her zaman yanımda olduklarını hissettiğim değerli hocalarım Prof.Dr. Nazan Erda’ya, Yrd.Doç.Dr. Ömer Benian’a ve Doç.Dr. Vuslat Pelitli Gürlü’ye ve beraber çalıştığım tüm doktor arkadaşlarıma, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı çalışanlarına, Biyoistatistik Anabilim Dalı’ndan Uzm Dr İmran Kurt’a ve fedakarlıktan kaçınmayan sevgili annem, babam ve eşim Dr Bilal Aykaç’a teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

GÖZ ANATOMİSİ ... 2

RETİNA ANATOMİSİ ... 2

YAŞA BAĞLI MAKULA DEJENERASYONU ... 4

KOROİDAL NEOVASKÜLARİZASYONUN YAŞA BAĞLI MAKULA DEJENERASYONU DIŞINDAKİ NEDENLERİ ... 11

KOROİDAL NEOVASKÜLARİZASYONUNDA TEDAVİ ... 13

FOTODİNAMİK TEDAVİ İLE İLGİLİ ÇALIŞMALAR ... 16

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

AREDS : Age Related Eye Disease Study

ETDRS : Early Treatment Diabetic Retinopaty Study EULÇ : En Uzun Lineer Çap

FDT : Fotodinamik Tedavi FFA : Fundus floresein anjiografi KNV : Koroidal Neovaskülarizasyon

LogMAR : Logaryhtm of Minimum Angle of Resolution PED : Pigment epitel dekolmanı

RPE : Retina Pigment Epiteli

TAP : Treatment of Age Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy

VIM : Visudyne in Minimally Classic Choroidal Neovascularisation VIP : Verteporfin in Photodynamic Therapy

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Koroidal neovaskülarizasyon (KNV), maküla altındaki koroidal kan damarlarının kontrolsüz olarak çoğalmasıdır. Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD), miyopik dejenerasyon, travma veya idiopatik nedenlerle KNV meydana gelebilir. (1). YBMD, 65 yaş üzerinde santral görme kaybı ve körlüğün en sık sebebidir (2,3). YBMD’nin daha sık ve yavaş görme kaybına yol açan kuru tip ve KNV ile seyrederek hızlı ve ağır görme kaybı ile sonuçlanan neovasküler tip olmak üzere iki farklı formu mevcuttur (4). KNV’nin YBMD’den sonra en sık ikinci nedeni patolojik miyopidir (5,6).

Fotodinamik tedavi (FDT), hedef bölgede uygun dalga boyu ve şiddetteki ışık ile uyarıldığında aktif hale geçerek fotokimyasal reaksiyonların başlamasına neden olan fotosensitif bir ilaçla uygulanan tedavi yöntemidir. Makülada subfoveal ve jukstafoveal bölgede gelişen KNV’lerin tedavisinde retinaya en az hasar vermesi nedeni ile tercih edilen tedavi yöntemi, verteporfin ile FDT’dir (7). FDT, YBMD’ye bağlı subfoveal KNV’de birinci yılda görme kaybını anlamlı derecede yavaşlatan bir tedavi yöntemidir (8-10). FDT’nin onay almış endikasyonları; YBMD, miyopi ve oküler histoplazmozis sendromuna ikincil gelişen subfoveal baskın klasik KNV (11) olsa da, Polipoidal koroidal vaskülopati gibi nadir görülen hastalıkların tedavisinde de etkili olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (12,13).

Bu çalışmanın amacı subfoveal veya jukstafoveal KNV’li gözlerde verteporfin ile FDT’nin görme keskinliği üzerine olan etkisini araştırmaktır.

2

GENEL BİLGİLER

GÖZ ANATOMİSİ

Göz küresi, orbita adı verilen göz çukurunda, çevresinde yağ ve bağ dokusu desteği olacak şekilde yerleşir. Göz küresi üç temel katmandan meydana gelir. En dışta sklera tabakası ve kornea, ortada damarsal tabaka olan uvea (koroid, silier cisim ve iris), en iç katta ise retina tabakası bulunmaktadır (14).

RETİNA ANATOMİSİ

Retina, dışta retina pigment epiteli, içte duyusal retina ve olmak üzere iki laminer tabakadan oluşur. Işık mikroskobu bulgularına dayanarak retina dıştan içe doğru 10 ayrı kat şeklinde incelenmektedir. Bu katmanlar dıştan içe doğru retina pigment epiteli, koni ve basiler, dış limitan membran, dış nükleer kat (Fotoreseptör nukleusları), dış pleksiform kat, iç nükleer kat, iç pleksiform kat, sinir lifleri katı (Ganglion hücre nükleusları), müller hücre terminal uzantıları ve bazal membrandır (14).

Retina anatomik olarak üç farklı bölgeye ayrılır (14):

Ora Serrata

Ora serrata limbusa yaklaşık olarak 6-8 mm mesafade silier cisim ile retinanın birleştiği

bölge olarak tanımlanır. Periferik Retina

içerm hep b kena olan çuku çevre Fove 150-2 bipol geniş Maküla Optik disk mez ve sade birlikte mak Şekil 1. M Fovea: Fo arı (margo f iç limitan m Foveola: urluğudur, g elenir. Bu d eola merkez 200 µ’dur ( Parafovea lar,ganglion Perifovea şliğinde bir kin 4 mm te ece koryoka külayı meyd Maküla anat ovea, ince ta fovea) biyo membranın h Yoğun olar ganglion hü damarlar 20 zine umbo i (16). a: Foveayı n hücreleri v a: Maküla kuşaktır (1 emporalinde apillaristen b dana getirirl tomisi aban, 22º’li omikroskopi halka benze rak konileri ücresi içerm 00-600 µ ge ismi verilm çevreleyen ve sinir lifle bölgesinin 7). 3 e ve 0.8 mm beslenir. Um ler (Şekil 1) k eğim (cliv ik olarak, ç eri bir yansım

in yer aldığ mez. Foveo enişliğinde mektedir ve

n 0.5 mm g eri katını içe periferik m inferiorun mbo, foveo ). vus) ve kalı çapı 1.5 mm ması olarak ğı 350 µ çap ola, kapille foveolar av en keskin g genişliğinde ermektedir. zonudur. P

nda yer alır ola, fovea, p ın bir kenard m (1500 µ) k görülür (15 plı ve 150 erlerin oluşt vasküler zon görmeyi sağ eki bölgedir Koni-basil Parafoveayı r. Maküla ka parafovea v dan ibaretti ve kalınlığ 5). µ kalınlığın turduğu bir nu (FAZ) o ğlayan bölü r. Retina bu oranı 1:1’d ı çevreleye apiller yapı e perifovea r. Foveanın ğı 0.55 mm ndaki fovea r halka ile oluştururlar. ümdür, çapı u mesafede dir (17). n 1.5 mm ı a n m a e . ı e m

4 RETİNANIN HASTALIKLARI

Retina hastalıkları şu başlıklar altında incelenebilir (1): 1. Retinanın vasküler hastalıkları

2. Koroidal hastalıklar

3. Fokal ve yaygın korioretinal enflamasyonlar 4. Konjenital retina hastalıkları

5. Herediter retinal ve koroidal distrofiler

6. Sistemik hastalıklara bağlı retinal dejenerasyonları 7. Periferik retina hastalıkları

8. Edinsel maküla hastalıkları a. Santral seröz korioretinopati b. Vitreoretinal anomaliler c. Valsalva retinopati d. Purtscher retinopati e. Terson sendromu

f. Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD)

g. Koroidal neovaskülarizasyonun YBMD dışındaki nedenleri i. Oküler histoplazmozis sendromu

ii. Anjioid streaks iii. Patolojik miyopi

iv. Polipoidal koroidal vaskülopati v. Travma

vi. İdiopatik

YAŞA BAĞLI MAKÜLA DEJENERASYONU

Gelişmiş ülkelerde 65 yaşın üzerindeki kişilerde santral görme kaybının başta gelen nedenidir (2,3). Hastalık öncelikli olarak koryokapillaris, “Bruch” membranı ve retina pigment epitelini etkiler (18). Nedeni tam olarak bulunamamış olmakla beraber mültifaktöriyel bir etyolojiye sahip olduğu bilinmektedir. YBMD nonneovasküler (kuru veya atrofik) ve neovasküler (yaş veya eksudatif) olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Bir diğer ayırım ise erken ve geç YBMD olarak yapılabilir. Erken YBMD, drusen ve retina pigment epiteli (RPE) anomalilerini içerirken, geç YBMD ise jeografik atrofi, RPE dekolmanı, KNV’yi ve diskiform skarla seyreder (19).

5

Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonunda Epidemiyoloji

Hastalığın insidansı yaşla birlikte artmaktadır. Framingham çalışması (20), YBMD sıklığını Amerikalılarda 52-64 yaşlarında %2, 65-74 yaşlarında %11, 75 ve üzerindeki yaşlarda ise %28 olarak bildirmiştir. Beaver Dam çalışmasında (2) 75 yaş üstünde neovasküler YBMD’nin 5 yıllık insidansı %5.4, 65-74 yaş arasında ise %1.3 olarak bulunmuştur.

Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonunda Risk Faktörleri

1. Yaş: İleri yaşın YBMD için önemli bir risk faktörü olduğu kesin olarak kanıtlanmıştır (21).

2. Cinsiyet: Framingham Çalışmasında (20), YBMD’nin kadınlarda daha sık olduğu bulunmuştur. Beaver Dam çalışmasında (2) ise erken YBMD insidansının 75 yaş üstünde kadınlarda erkeklerden 2.2 kat daha sık olduğu görülmüştür.

3. Irk: Erken ve geç YBMD’nin beyazlarda siyah ırka göre daha sık olduğu bildirilmiştir (22).

4. İris rengi: Gözdeki melanin pigmentinin ışığa bağlı oksidatif hasardan koruyucu olduğu düşünülmektedir (23).

5. Kırılma kusuru: Erken YBMD ile hipermetropi arasında zayıf da olsa bir ilişki olduğuna dair bir çalışma mevcuttur (24).

6. Katarakt cerrahisi: Katarakt cerrahisinin neovasküler YBMD sıklığını artırdığı ileri sürülmektedir (25,26). Kataraktın ultraviole ışınlarına karşı koruyucu bir etkiye sahip olduğu ve ayrıca cerrahi sonucu gelişen inflamatuar olayların etkisinin olabileceği düşünülmektedir.

7. Sigara: Sigara kullanımı ile YBMD ilişkisini ortaya koyan pek çok çalışma bulunmaktadır (27,28). Sigara kullanımının, trombosit kümelenmesini ve fibrinojen düzeyini artırdığı belirlenmiştir. Ayrıca oksidatif strese, lipid peroksidasyonuna ve plazma antioksidanlarının düşmesine yol açarak YBMD gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir

6

(29). Sigara içen erkeklerde eksudatif YBMD gelişiminin içmeyenlere göre 10 kat daha sık olduğu bildirilmiştir (27).

8. Antioksidanlar ve beslenme: Antioksidan enzimler (Glutathion peroksidaz, süperoksit dismutaz, katalaz), C vitamini, E vitamini, karotenoidler (alfa ve beta karoten, kriptoksantin, lutein, zeaksantin), ayrıca selenyum, çinko, bakır, magnezyum gibi eser elementler fotooksidasyon ve lipid peroksidasyonuna bağlı serbest radikallerin yol açtığı fotoreseptör hasarını önler ve tamir ederler. ″Age related eye disease study″ (AREDS) çalışmasında (30) vitamin C, vitamin E, beta karoten ve çinko alımının YBMD ilerlemesini yavaşlattığı gösterilmiştir. AREDS’in 22 nolu raporunda (31) ise karotenoidlerin, C ve E vitamininin hastalığın ilerlemesine herhangi bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir. Omega 3 yağ asitlerinin de YBMD patogenezinde koruyucu olabileceği düşünülmektedir.

9. Kardiyovasküler faktörler: İleri YBMD gelişme riskini, karotis arter bifurkasyon noktasında aterom plağı varlığının 4,5 kat; ana karotis arterde aterom plağı varlığınının ise 2 kat artırdığı gösterilmiştir (32). Yüksek kan basıncı ile YBMD arasında hafif-orta düzeyde bir ilişki olduğu ve hipertansiyonun süresinin değerlendirilmesinin gerektiği belirtilmiştir (33).

10. Hormonal faktörler: Östrojen tedavisi alan postmenapozal kadınlarda neovasküler YBMD riskinin düşük olduğunu öne süren bir çalışma olduğu gibi (34), arada hiçbir ilişkinin bulunmadığını belirten başka bir çalışma da mevcuttur (35).

Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonunda Patogenez

“Bruch” membranı 5 tabakadan oluşmaktadır. Bunlar sırayla: RPE'nin bazal membranı, iç kollajen tabaka, elastik tabaka, dış kollajen tabaka ve koryokapillarisin bazal membranıdır. Bu temel yapı yaş ilerledikçe birtakım birikintilerin toplanması ve eşlik eden birtakım yapısal değişiklikler ile normal görünümünü kaybetmektedir. “Bruch” membranındaki ilk dejenerasyon belirtisi, bazal lineer depozit adı verilen veziküler, granüler ve filamantöz yapıdaki materyalin, iç ve dış kollajen tabakada birikmesidir. Birçok araştırmacı bazal lineer depozitlerin, RPE kaynaklı olduğunu ve fotoreseptör hücrelerin dış segment materyallerinin RPE tarafından fagositozu ile oluştuğunu düşünmektedir (36). Bazal lineer depozitler, “Bruch” membranında kalınlaşmaya ve su permeabilitesinde azalmaya yol açarlar. Su permeabilitesinde azalma, besin ve atık değişiminde bozulmaya yol açarak yumuşak drusen

7

gelişimine zemin hazırlayabilir (37). Aynı zamanda “Bruch” membranında yaşa bağımlı olarak giderek artan miktarlarda lipid birikir. Bu lipid birikimi, kendi mekanik etkisinin yanı sıra membranın geri kalan bölgelerinde de yapısal bir takım bozukluklara yol açar. Yine yaşlanma ile birlikte “Bruch” membranının fibröz tabakalarında yer alan kollajen lifleri ve elastik fibrillerde sayıca artış ve dizilimlerinde bozulmalar olur (36). Sonuçta oluşan bu değişiklikler ile RPE hücre ölümü meydana gelir. RPE hücreleri, fotoreseptör hücreleri ve koryokapillaris için esansiyel olduğundan RPE hücre ölümünü fotoreseptör ve koryokapillaris atrofisi izler (37) “Bruch” membranında gözlenen yapısal bozukluklar ve zamanla oluşan birikintiler, membranın immünolojik açıdan aktif bir doku haline gelmesine yol açmakta ve makrofajların, dev hücrelerin, komplemanın ve immün komplekslerin eşlik ettiği düşük dereceli bir inflamasyona sebep olmaktadır (37).

Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), homodimerik bir proteindir ve normal gözlerde RPE'nin koroide bakan tarafından salgılanır. Reseptörleri koryokapillarisin RPE’ye komşu kenarında bulunur. RPE'nin koroid üzerindeki trofik rolü VEGF ile ilişkilidir. Bu sebepten dolayı VEGF sekresyonunun artışı KNV patogenezinde önemli rol oynar. Endotel hücreleri için VEGF potent bir mitojenik ajandır ve vasküler permeabiliteyi arttırır. VEGF sekresyonunu tetikleyen faktörün ne olduğu tam olarak bilinmemekle birlikte bölgesel hipoksi ve inflamatuar sitokinlerin rolü olduğu düşünülmektedir. VEGF, sekrete edildikten sonra koryokapillaristeki reseptörlere bağlanır. Endotel hücre proliferasyonu ve migrasyonu, lümen oluşumu, komşu kapiller füzyonu ile oluşan yeni damarlarda dolaşım başlar. Ayrıca vasküler permeabiliteyi arttırarak intraretinal sıvı birikimine neden olur. Bunlardan başka inflamatuar sitokinlerin salınımına sebep olarak inflamasyon ve anjiogenezis döngüsünün devam etmesini sağlar (38).

Patogenezdeki vasküler hipoteze göre ise serebrovasküler ve koroidal dolaşımda yaygın direnç artışı olur. Eğer koroidal direnç artışı serebrovasküler direçten fazlaysa koroidal perfüzyon düşer ve osmotik basınç artar. Koroid kan damarları RPE’den osmotik basınca karşı pompa işlevinden sorumludur. Sonuçta metabolik artıkların yığılmasıyla drusen oluşur. Koroidal direnç artışı serebrovasküler dirençten daha az ise bu durumda yüksek koroidal perfüzyon var demektir. Bu da KNV gelişimi için predispozan bir faktördür. Chen ve arkadaşları (39) asimetrik eksüdatif YBMD olan hastalar üzerinde yaptıkları çalışmada, KNV’li gözlerin druseni olan gözlere göre pulsatil oküler kan akımının daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Sonuç olarak bu bulgular YBMD’nin vasküler patogenezini desteklese de

8

pulsatil kan akımı değişikliklerinin eksüdatif YBMD’nin sebebi mi, yoksa hastalığa ikincil mi oluştuğu tam olarak açıklık kazanmamıştır.

Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonunda Klinik Belirtiler

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonunda, belirtiler tipik olarak bulanık görme ve metamorfopsidir. Özellikle loş ortamlarda okuma güçlüğü görülür. Karanlık adaptasyonunda azalma olur. Şikayetler, ani görme kaybı olan bazı durumlar dışında, çoğunlukla yavaş gelişir. Neovasküler YBMD’de görme kaybı daha hızlı ilerler.

Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonunda Sınıflama

Kuru tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonu: YBMD’li olguların %80’ini kuru tip oluşturmaktadır. Kuru tip YBMD; drusen, RPE değişiklikleri ve jeografik atrofi ile karakterizedir.

1. Drusen: Klinik olarak drusen retinanın altında fokal, beyazımsı sarı atıklar olarak görülür. “Bruch” membranı ile RPE tabakası arasındaki hücre dışı birikintilerdir. Bunlar her zaman maküla dejeneresyonuna ilerlemez ve yalnızca normal yaşlanma bulgusu olarak kalabilir. Aynı hastada zaman içerisinde farklı drusen formları oluşabilir. Drusen zamanla beyazlaşabilir, kenarları keskinleşebilir, pigment birikebilir, kalsifiye olabilir veya gerileyebilir, yerinde incelmiş retina pigment epiteli veya jeografik atrofi alanları ortaya çıkabilir (40,41). Klinik olarak drusen, sert, yumuşak, regrese veya kalsifik olarak sınıflandırılabilir.

a) Sert drusen: Keskin sınırlı, yuvarlak, sarı-beyaz birikintiler olarak görülürler. Genellikle tek bir sert drusenin büyüklüğü 63 μ’nun altındadır. FFA’da erken ve orta venöz fazda hiperfloresan gözükürler. KNV gelişimi için risk oluşturmadıkları kabul edilmektedir (42).

b) Yumuşak drusen: Sınırları belirsizdir, genellikle 63 μ’dan büyüktürler. 1000 μ’dan büyük yumuşak drusen, drusenoid PED adını alır. FFA’da geç ve hafif hiperfloresans gösterirler. Büyük yumuşak drusen, bazal lineer depozitlerle “Bruch” membranının kalınlaşmasını gösterir; bu depozitler plazmadaki suda çözünen moleküllerin difüzyonu için bariyer oluştururlar, “Bruch” membranında lipidleşme sağlarlar ve RPE bazal membranı ile “Bruch” membranının iç kollajen tabakası arasında KNV’nin gelişebileceği potansiyel bir ayrılma düzlemi oluştururlar (42). 43-54 yaş arası bireylerin %0.6’sında, 75 yaş üzeri

9

bireylerin ise %9’unda görüldüğü bildirilmiştir (43). KNV gelişimi için risk oluşturmaktadırlar (43).

a) Retiküler psödodrusen: En çok üst temporal ark boyunca görülen, sarı- beyaz, sınırları belirgin olmayan lezyonlardır. Başlangıçta ayrı ayrı duran lezyonlar daha sonra dallar oluşturacak şekilde birleşir ve sınırları belirsiz bir ağ tabakası halini alır. Gerçek drusen değildirler, koroid perfüzyonunda azalmayı gösterirler. 40 yaş üstü prevalansı %0.7 olarak bulunmuştur. Retiküler psödodrusenli gözler, KNV için risk taşırlar (44). Retiküler psödodrusenli ve üç yıl takip edilen hastaların %66’sında bir veya iki gözde KNV geliştiği bildirilmektedir (45).

b) Gerileyen/Regrese Drusen: Drusenin beyazlığının artması, sınırlarının silikleşmesi, pigment birikintilerinin oluşması ve kalsifikasyon oluşumu drusenin gerilediğini gösteren bulgulardır. İncelmiş retina pigment epiteli veya jeografik atrofi alanları drusenin gerilemesiyle ortaya çıkar. Jeografik atrofiden önce görülebilen bu form "nonjeografik atrofi" olarak da tanımlanır ve pigment birikintileri, hipopigmentasyon ve üzerindeki nörosensoryel retinada incelme ile karakterizedir.

2) Retina pigment epitel değişiklikleri: Fokal RPE hiperpigmentasyonu, kuru tip YBMD’nin önemli bir bulgusudur. Fokal hiperpigmentasyon FFA’da hipofloresansa yol açar. Gerileyen drusen veya bir seröz pigment epitel dekolmanını takiben retina pigment epitel atrofisi gelişebilir. Tek taraflı neovasküler YBMD gelişen hastaların diğer gözlerinde yumuşak drusen ve fokal RPE hiperpigmentasyonu varlığında 5 yıllık KNV gelişim riski %58-73 olarak bulunmuştur (46).

3) Jeografik Atrofi: Kuru tip YBMD’deki görme kaybı genellikle foveal bölgeyi tutan jeografik atrofiye bağlıdır. Jeografik atrofi, kuru tip YBMD’nin son evresidir. En az 175μ çapında bir sahada koroid damarlarının görünmesine yol açan, keskin sınırlı yuvarlak veya oval, hipopigmentasyon-depigmentasyon ya da RPE’nin tam kaybı ile karakterize alan olarak tanımlanmıştır. Beraberinde sensoryel retina ve koryokapillaris atrofisi de mevcuttur. YBMD’nin %12-21’inde jeografik atrofiye bağlı ciddi görme kaybı gelişmektedir (47). Jeografik atrofi, 5-10 yıl içerisinde körlüğe yol açmaktadır ve bilateral olmaya meyillidir (48).

Neovasküler yaşa bağlı maküla dejenerasyonu: YBMD’li olguların, görme kayıplarının yaklaşık %90’ından neovasküler YBMD sorumlu tutulmaktadır. Neovasküler YBMD; KNV, subretinal sıvı, maküla ödemi, retinal, subretinal ya da RPE altı kanama,

10

retinal ya da subretinal lipid eksudaları, RPE dekolmanı, RPE yırtığı, subretinal ya da retinal diskiform skar oluşumu ile karakterizedir (49).

1) Retina pigment epitel dekolmanı: RPE altında fibrovasküler doku, hemoraji, seröz mayi ya da drusen birikimiyle oluşur. RPE dekolmanı, altta yatan bir KNV’nin habercisi olabilir. Pigment epitel dekolmanı (PED), hücrelerin pompa fonksiyonunun bozulmasından ya da RPE hücreleri arasında sıkı bağlantıların kopmasından kaynaklanabilir.

a) Fibrovasküler PED: Gizli KNV’lerin bir alt grubudur. FFA’da fibrovasküler PED’in dolması yavaş ve lekelidir.

b) Hemorajik PED: RPE altında kanamaya bağlı olarak koyulaşma ve elevasyonla karakterizedir. FFA’da floresansın maskelendiği görülür.

c) Seröz PED: RPE’de kubbe şeklinde ayrılmayla beraber FFA’da yoğun diffüz hiperfloresans ve göllenme ile karakterizedir.

d) Drusenoid PED: Geç fazda hafif boyanma vardır, sızıntı görülmez. Tüm anjiografi boyunca değişmez.

2) Retina pigment epitel yırtığı: KNV’li olan gözlerde, fibrovasküler veya seröz PED varlığında ya da laser fotokoagülasyon uygulamasından sonra gelişebilir. Seröz pigment epitel dekolmanlarında %10 sıklıkta gözlenmiştir. Yırtık, RPE’nin alttaki sıvının veya fibrovasküler dokunun gerilme gücüne dayanamaması sonucu gelişir. Yırtık oluştuktan sonra, serbest RPE kenarı retrakte olur ve kendi üzerine katlanır. Açığa çıkan koryokapillaristen sızan sıvı nedeniyle seröz retinanın akut dekolmanı da gelişebilir. FFA’da, RPE’nin olmadığı alan erken fazdan itibaren keskin sınırlı parlak bir hiperfloresans şeklinde görülür. Bu parlak alanın kenarında RPE’nin kıvrılarak kendi üzerine katlandığı alan hipofloresandır.

3) Koroidal neovaskülarizasyon: Yaş tip YBMD’nin en tipik ve önemli lezyonudur. Koroid kaynaklı anormal kan damarlarının “Bruch” membranını geçerek nörosensoriel retina altında ve içerisinde gelişmesi KNV olarak tanımlanmaktadır. KNV, FFA bulgularına göre klasik ve gizli (okkült) olmak üzere iki şekilde görünür (50). FFA’da lezyonun en az %50’si klasik bileşenden oluşuyorsa lezyon baskın klasik, %50’den azı klasik bileşenden oluşuyorsa lezyon minimal klasik, tamamı gizli bileşenden oluşuyorsa lezyon gizli / okkült olarak tanımlanır (8).

a) Klasik koroidal neovaskülarizasyon: FFA’da neovasküler membranın koroidal fazda hiperfloresans göstermeye başlar. Klasik membranın sınırları belirgindir, yeni damar ağının endotel bağlantıları gevşek olduğundan, FFA ilerledikçe sızıntı artar ve lezyon sınırları

11

belirsizleşir. Üzerinde bir nörosensoryel retina dekolmanı bulunduğu takdirde floresein sızıntısı sensoryel retina altındaki boşlukta göllenir.

b) Gizli / okkült koroidal neovaskülarizasyon: İki farklı gizli floresans paterni tanımlanmıştır. Bunlar kaynağı belirsiz geç faz hiperfloresans ve fibrovasküler PED’dir (51).

- Kaynağı belirsiz geç hiperfloresans: FFA’nın geç fazında, RPE düzeyinde sınırları belirsiz lekeli bir hiperfloresans şeklinde görülür. Geç fazda boya subretinal mesafede göllenir. Sızıntının kaynağı erken fazda görülmez.

- Fibrovasküler PED: FFA’da sınırları belirgin ya da belirsiz olabilir. FFA’nın orta fazında hiperfloresansla karakterizedir, ancak bu klasik KNV kadar parlak değildir. Koroidal neovaskülarizasyon, foveal avasküler zonun (FAZ) merkeziyle ilişkisine göre 3 gruba ayrılmaktadır (52). Lezyon, foveaya en yakın FAZ merkezinden 200-2500 μ mesafede ise ekstrafoveal, 1-199 μ mesafede ise jukstafoveal, fovea merkezinin altında ise subfoveal olarak tanımlanmaktadır.

4) Diskiform skar: YBMD’nin doğal seyri, diskiform skar ile sonlanır. KNV’ye eşlik eden fibröz doku, KNV ile birlikte klinik olarak görünür hale geçtiğinde diskiform skar olarak tanımlanır. Diskiform skarlar, sarı-beyaz renktedir. Skar dokusunda RPE hiperplazisinin derecesine göre hiperpigmentasyon görülür. Skar çevresinde veya üzerinde hemoraji ya da lipid bulunabilir. Çoğu zaman foveayı tutar ancak bazen kurtulan fotoreseptör adacıkları nedeniyle iyi bir görme düzeyi olabilir.

KOROİDAL NEOVASKÜLARİZASYONUN YAŞA BAĞLI MAKÜLA DEJENERASYONU DIŞINDAKİ NEDENLERİ

Patolojik Miyopi

Patolojik veya dejeneratif miyopi -6.00 D üzerinde kırma kusuru veya 26 mm’den uzun glob aksiyal uzunluğu olarak tanımlanmaktadır. Patolojik miyopi, KNV oluşmasında YBMD’den sonra en sık rastlanan ikinci etyolojik nedendir ve patolojik miyopların % 5-10'unda görülür (5,53). Patolojik miyopide görülen KNV’nin %50’sinden çoğu subfovealdir (53). “Bruch” membranı yırtıkları olan “lacquer cracks” (lacquer çatlağı), patolojik miyopların %4,3’ünde görülmektedir ve KNV’lerin yaklaşık üçte biri maküladan geçen bir ‘lacquer crack’ üzerinde gelişir (6,53). Yoshida ve arkadaşları (6) tarafından yapılan bir çalışmada, doğal seyrinde miyopik KNV’den 10 yıl sonra %96,3 gözde görme keskinliği 1/10 ya da daha düşük seviyeye doğru ilerleme göstermiştir. Patolojik miyopiye bağlı oluşmuş

12

ekstrafoveal ya da jukstafoveal KNV’lerde konvansiyonel lazer fotokoagulasyon tedavisinin vizyonu stabilize ettiği görülmüştür (54). Bunun yanı sıra VIP (Vertoporfin in Photodynamic Therapy ) çalışma grubunun patolojik miyopi ayağında, FDT uygulanan hastaların ikinci yıl sonuçlarında gözlerin %54’ünde görme keskinliğinin korunduğu tesbit edilmiştir (55).

İdiyopatik Koroid Neovaskülarizasyonu

Görünür bir retina patolojisine bağlı olmaksızın gelişen KNV’ler idiyopatik olarak tanımlanmaktadır. Görme prognozu bu gözlerde YBMD veya diğer nedenlerle ilişkili KNV’lere göre bir miktar daha iyi görünmektedir. Yapılan bir çalışmada, ortalama 7 yıl kadar takip edilen 19 gözün yalnızca %5’inde ileri derecede görme kaybı gelişmiştir (56). Doğal seyrin nispeten iyi karakterine, tedavi kararı alırken dikkat etmek gerekir. Bu nedenle idiyopatik subfoveal KNV’lerin laser fotokoagulasyon tedavisi uygun bir seçim değildir.

İdiyopatik koroidal neovasküler membranların FDT sonuçları ile ilgili bir çalışmada 8 gözün 8 gözü ortalama 13.5 ay takip edilmiş ve % 65’inde görme keskinliği artmıştır (57). Bir başka çalışmada ise 17 gözün 17 gözü FDT sonrası 1 yıl boyunca takip edilmiş ve görme keskinliği stabilizasyonu %94 olarak elde edilmiştir (58).

Polipoidal koroidal neovaskülarizasyon

Yanuzzi ve arkadaşları (59), 1990 yılında patogenezin tam olarak bilinmemesinden ötürü, idiopatik polipoidal koroidal vaskülopati olarak tanımladıkları hastalıkta, sıra dışı koroidal vasküler anomaliye sahip damarlardan kaynaklanan kanama ve sızıntı sonucu, çok sayıda tekrarlayıcı özellikte serösanjinöz PED ve sensoriyel retina dekolmanları ortaya çıkar. Polipoidal vaskülopatide nadiren retinal kanama ya da vitreus kanaması görülebilir. Fundus muayenesinde eleve polipoidal, kırmızımtırak turuncu renkte lezyonların görülmesi ya da ‘indocyanine green fundus angiography (ICGA)’de lezyonun saptanmasıyla tanı konulur. Fotodinamik tedavi sonrası 2 yıllık izlemde, polipoidal vaskülopatili %79 gözde vizyonun stabil kaldığı ya da arttığı ve lezyonun tekrarlama oranının %64 olduğu saptanmıştır (60).

Travmatik koroidal neovaskülarizasyon

“Bruch” membranı elastik olmadığından, künt göz travmasına bağlı koroidde rüptür gelişebilir. Rüptür direkt olarak kuvvetin uygulandığı bölge ya da indirekt olarak travmanın tam karşısında oluşabilir ve iyileşirken fibrovasküler proliferasyon, fibröz nedbe dokusu ve RPE hiperplazisi görülür, iyileşme 3 haftada tamamlanır (61).

13

Travmadan aylar, yıllar sonra nedbe dokusunun atrofik ya da fibröz kısmından KNV gelişebilir. Buna bağlı olarak gelişen seröz eksuda ya da kanama görme azalmasına yol açabilir.

KOROİDAL NEOVASKÜLARİZASYONDA TEDAVİ Laser Fotokoagülasyon

Uzun süre YBMD’de etkisi kanıtlanmış tek tedavi olmuştur. Ancak belirgin KNV’de etkili olması, lasere bağlı görme kaybı gelişebilmesi, nüks oranının yüksek olması bu tedavinin kısıtlılıkları olarak sayılabilir. Laser fotokoagülasyon günümüzde çoğunlukla ekstrafoveal KNV’lerin tedavisinde uygulanmaktadır (62-64).

Maküla Translokasyon Cerrahisi

Maküla translokasyonunda, santral nörosensoriyel retina mobilize edilerek sağlıklı subretinal dokuların bulunduğu bir bölgeye yeniden yerleştirilmektedir (65). FDT uygulamalarından sonra cerrahi yöntemler ağır subretinal hemorajilerin geliştiği gözlerle sınırlı kalmıştır.

Submakuler Cerrahi

Teorik olarak submaküler cerrahide, foveadaki retinal fotoreseptörler korunarak alttaki KNV’nin uzaklaştırılması planlanmıştır. Klinik çalışmaların çoğunda sonuçlar yüz güldürücü değildir (66,67).

Transpupiller Termoterapi

Transpupiller termoterapide biyomikroskoba monte edilmiş 810 nm bir diod lazer kullanılarak ısı, pupil alanından koroid ve retina pigment epiteline iletilir. Uygulanan alanda nekroz oluşturarak etki eder (68).

Antianjiojenik Tedavi

Neovasküler YBMD ile ilgili histopatolojik çalışmalarda makrofajların ve diğer antiinflamatuar hücrelerin gösterilmesi KNV’lerin gelişmesinde inflamatuar teoriyi desteklemekte ve antiinflamatuar ajanlar bir tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmaktadır (37). Anekortav asetat, neovasküler YBMD’deki KNV’lerin tedavisinde yararlı olabilecek

14

anjiyostatik bir steroiddir. Vasküler endotel hücrelerinin bazal membranından geçer ve yeni damarların oluşmasını inhibe eder.

Anti Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü Tedavisi

Proliferatif diabetik retinopatide iskemik retinadan kaynaklanan en önemli anjiyojenik büyüme faktörü olan VEGF, eksudatif YBMD’deki KNV oluşumunda önemli rol oynamaktadır. Bu nedenle anti VEGF etkili ilaçlar üzerinde çalışmalar sürmektedir.

Fotodinamik Tedavi

Fotodinamik tedavi, özel dalga boyuna duyarlı bir maddenin (Verteporfin gibi) intravenöz olarak verilmesi ve daha sonra verilen maddenin, uygun dalga boyu ve şiddetteki diyod lazer ile lezyon bölgesinde fotoaktive olmasını sağlayarak KNV’nin ablese edilmesi esasına dayanan bir tedavi yöntemidir.

Fotodinamik tedavide kullanılan verteporfin, sentetik bir benzoporfirin türevidir. FDT’de sentetik fotosensitize edici ajan olarak kullanılmaktadır. Verteporfin %5 dekstroz solüsyonu içinde sulandırılmakta ve solüsyonun tamamı 30 ml’ye tamamlanmaktadır. Hastaya, 6 mg/m2 dozunda verteporfin, içinde filtre bulunan bir pompa yardımı ile dakikada 3 ml’yi geçmeyecek şekilde 10 dakikada infüze edilmektedir. Laser uygulaması, enjeksiyonun başlamasından 15 dakika sonra 689 nm boyunda 83 saniye süresince yapılmaktadır. Verteporfinin yarılanma ömrü 5-6 saattir. Tamamına yakını fekal yoldan, %0.01’den azı idrar yoluyla atılmaktadır. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda verteporfin metabolizması yavaşlamakta ve yarı ömrü %20 oranında uzamaktadır (69).

Fotodinamik tedavinin oküler amaçlı iki önemli uygulama alanı mevcuttur. Bunlar; oküler tümörlerin (İris melanomu, silier cisim melanomu, koroid melanomu, retinoblastom) tedavisi ve oküler neovaskülarizasyonların (Kornea neovaskülarizasyonu, iris neovaskülarizasyonu, KNV) geriletilmesidir. Her iki uygulama alanında da fotokimyasal reaksiyonlar sonucunda damar lümeninde tıkanma ve bu sayede klinik düzelme sağlanır (69,70).

Fotodinamik tedavi iki basamaklı bir tekniktir. Birinci adımda ışıkla aktive edilen bir ilacın IV infüzyonu uygulanır, ikinci adımda ise oksijen varlığında, (ilaç tarafından absorbe edilen bir dalga boyunda) termal olmayan ışıkla ilacın aktivasyonu gerçekleştirilir. Işığa duyarlı ilacın hedef bölgedeki hücreler tarafından alınmasından sonra ışık enerjisine maruz kalmasıyla enerji seviyesi yükselir. Işığı absorbe eden ilaç ‘tekil (S0)’ durumdan ‘uyarılmış

15

tekil (S1)’ duruma geçer. Daha sonra moleküller elektron seviyelerinde çaprazlaşmalar sonucunda ‘uyarılmış tekil (S1)’ durumundan ‘uyarılmış üçlü (T1)’ duruma geçer. Gerek aktive olmuş ilaçtan enerjinin moleküler oksijene transferi (Tip 2 mekanizma), gerekse enerjinin diğer moleküllere transferi (Tip 1 mekanizma) ile ortaya çıkan süperoksit, hidroksil ve diğer serbest radikaller fotodinamik tedavideki doku tahribatını sağlar. İşlem daha sonra trombosit aktivasyonuna, damar geçirgenliğinde artışa, kan akımında staza ve damar sisteminin kapanmasına neden olur (70).

Fotodinamik tedavinin immunolojik mekanizmalar üzerinde de etkisi olduğu bilinmektedir. FDT uygulanan hastalarda interlökin-1B, interlökin-2 ve tümör nekrotizan faktör-7 alfa gibi sitokinler artar. YBMD’li gözlerde FDT ile inflamatuar yanıtın indüklenmesi, belki de KNV’nin tekrarlamasına neden olmaktadır (70).

Fotodinamik tedavinin avantajı tedavi süresinde neovasküler doku altındaki fotoreseptörlere en az hasar vererek koroidal neovasküler dokuyu geçici olarak etkilemesidir. Böylece görme keskinliğinin azalmasına yol açacak daha ileri hasar olmadan KNV’nin yıkımı gerçekleşir. Lipofilik özellikteki verteporfin intravenöz olarak verildiğinde, kanda dolaşan düşük dansiteli lipoproteinlere bağlanır. Koroidal neovasküler lezyonlarda bulunan endotelyal hücrelerin, normal vasküler dokuya göre dahafazla LDL reseptörüne sahip olması nedeniyle verteporfin-LDL kompleksleri koroidal neovasküler doku tarafından hızla absorbe edilir. Laser uygulamasının başlamasıyla ilaç lazerle aktive olur ve daha selektif olarak KNV bölgesinde serbest radikal oluşumuna neden olur (69,70).

Fotodinamik tedavi sırasında ve sonrasında görülen komplikasyonlar:

1) Sistemik komplikasyonlar: Fotodinamik tedavi ile ilgili ciddi sistemik komplikasyonlara rastlanmaz. Bunun nedeni vertoporfinin hızlı metabolizması ve eliminasyonudur. Sistemik komplikasyonlar (Baş ağrısı, bulantı, kusma, karın ağrısı, diare, ağız kuruluğu, nefes darlığı, baş dönmesi, hiperestezi-parestezi) %1-5 oranında görülür ve genellikle kendiliğinden gerilerler. Tedavi uygulamasını durdurmayı gerektirmezler (71).

2) Oküler komplikasyonlar: Fotodinamik tedavi’nin oküler komplikasyonları; geçici görme azalması, ciddi görme azalması ve nadir görülen komplikasyonlardır. Geçici görme azalması ilk birkaç günde ortaya çıkar ve birkaç günle, birkaç hafta içinde kendiliğinden geriler. FDT sonrası oluşan lokal infiltrasyon nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. En sık görülen oküler komplikasyondur. Treatment of age related macular degeneration with photodynamic therapy (TAP) ve Verteporfin in photodynamic therapy (VIP) çalışma grubu

16

sonuçlarına göre bu komplikasyona %17 oranında rastlanmıştır (10,71). Ciddi görme azalması, tedavi uygulamasını takip eden 1 hafta süre içinde 4 sıra ve üzerinde görme azalması olarak tarif edilir (71,72).

3) Sırt ağrısı: Sırt ağrısı genelikle infüzyon sırasında hissedilir. %2 oranında rastlanan bir komplikasyondur (71).

4) Fotosensitivite reaksiyonları: Fotosensitivite reaksiyonları, vücut yüzeyinde biriken vertoporfirinin FDT’yi takip eden ilk günlerde güneşe doğrudan maruz kalınması sonucu aktive olması ile ortaya çıkan dermatolojik değişikliklerdir. TAP çalışmasında bu komplikasyona % 2.2 oranında rastlanmıştır (71).

FOTODİNAMİK TEDAVİ İLE İLGİLİ ÇALIŞMALAR

Preklinik çalışmalar; deneysel koroid melanomlarının tedavisinde, nöroretinal veya RPE bazal membranına hasar olmadan tavşan koroidindeki damar oklüzyonunda, maymunlarda laser hasarı sonrasında indüklenen KNV’den kaçağın kesilmesinde verteporfinin etkili olduğu gösterilmiştir (8,73) Tüm bu bulgular verteporfin tedavisinin insanlarda KNV tedavisinde değerli olabileceğini göstermiştir.

Faz I ve Faz II Çalışma Sonuçları

Faz I/II araştırması KNV’li hastaların tedavisinde güvenilirlik ve maksimum tolere edilebilecek dozların değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır. Faz I ve Faz II çalışmasında tek tedavinin sonuçlarını bildiren yayınlarda 142 hastada verteporfin ile FDT’nin kısa süreli etkileri ve güvenliği araştırılmış, ilacın dozu, infüzyon süresi, laser dozajları ve ilacın başlanmasından sonra laser tedavisinin uygulanma zamanlanması, parametrelerde değişiklik yapılarak oluşturulan 5 farklı tedavi protokolü üzerinden değerlendirilmiştir. En yüksek laser dozunun (150 J/cm2) vizüel kayıpla birliktelik gösteren bazı nonperfüze nörosensörial retinal alanlar yarattığı, tüm tedavi protokollerinin %76’sında tedaviden sonraki birinci haftada floressein kaçağının kesildiği ancak 3 ay sonra KNV’de %95 oranında yeniden floressein kaçağının ortaya çıktığı saptanmıştır ve hastaların hiçbirinde fotosensivite reaksiyonunun görülmediği bildirilmiştir (74).

Bu çalışma sonucuna göre klasik komponenti bulunan KNV hastalarında fotodinamik tedavi uygulamasındaki parametreler şunlardır:

1. Altı mg/m² vertoporfin 10 dakika süresince intravenöz yolla vücuda verilir. 2. İlaç infüzyonunun başlamasından 15 dakika sonra ışık uygulaması yapılır.

17

3. 50J/cm² ışık dozundaki 689nm dalga boyunda lazer ışını 83 saniye süresince hedef bölgeye uygulanır.

4. Takiplerde lezyonda sızıntı tespit edilirse üçüncü ayda tekrar tedavi uygulanır.

Faz I/II çalışmasında, 31 hastada başlangıç tedavilerinden 2-4 hafta sonra tedavi tekrarlandığında ikinci tedaviden ortalama 4-12 hafta sonra floresein kaçağı tekrar ortaya çıksa da başlangıçla kıyaslandığında, floressein kaçağının aktivitesinin multipl tedavilerle azaldığı ve multipl tedavilerin yan etkileri artırmadığı rapor edilmiştir (74).

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu ya da başka nedenlerle ortaya çıkan subfoveal KNV’lerin tedavisinde kullanılmak üzere, verteporfin ile yapılan FDT uygulama biçiminin, etkinlik ve güvenilirliğinin belirlenmesi için klinik geliştirme programları ve çok merkezli çalışmalar düzenlenmiştir. Bu çalışma protokolleri:

1. Treatment of age related macular degeneration with photodynamic therapy (TAP) 2. Verteporfin in photodynamic therapy (VIP)

3. Visudyne with altered light in occult with no classic choroidal neovascularization (VALIO)

4. Visudyne in minimally classic choroidal neovascularization (VIM) 5. Visudyne in early retreatment trial (VER)

6. Japanese age related macular degeneration trial (JAT)

7. Verteporfin therapy in age related macular degeneration (VAM) 8. Verteporfin in the Ocular Histoplasmosis Syndrome (VOH)

Treatment Of Age Related Macular Degeneration With Photodynamic Therapy Yaşa bağlı maküla dejenerasyonuna sekonder gelişen subfoveal KNV’nin verteporfinle fotodinamik tedavisi ile ilgili, çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü, rasgele yöntemli iki klinik deneme şeklinde tasarlanmış bu çalışmaya, Avrupa ve Kuzey Amerika’daki 22 oftalmoloji kliniği katılmıştır. YBMD’ye ikincil subfoveal KNV’li 609 hastaya ait 609 göz rasgele yöntemle verteporfin tedavisi (402 göz) ya da plasebo tedavisi (207 göz) uygulanan olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Bu çalışmanın amacı verteporfin tedavisinin plasebo ile karşılaştırıldığında YBMD’ye ikincil subfoveal KNV’ li gözlerde görme kaybı riskini azaltıp azaltamayacağının saptanmasıdır (8). Bu çalışmanın 2 yıllık sonuçlarında;

1. Fotodinamik tedavi, görme kaybı riskini belirgin olarak azaltmaktadır: 24 ay boyunca 3 sıradan az görme keskinliği kaybı olan baskın klasik lezyonlu

18

hastaların, plasebo (39 hasta) ve verteporfin (81 hasta) ile yapılan tedavi sonucuna göre iki grup arasında %28 (p<0,001) mutlak fark saptanmıştır (71). 2. Fotodinamik tedavi hastalığın ilerlemesini durdurmaktadır (71).

3. Fotodinamik tedavi kontrast hassasiyet kaybını önlemekte ve sabit tutmaktadır. 24 ay boyunca kontrast hassasiyet kaybı yaşayan hastalar arasında kaybın değerlendirilmesi için kullanılan Snellen eşeline göre ölçülen harf skoru verteporfin tedavisi uygulanan grupta 0.2 harf oranında düşüş gösterirken, plasebo grubunda bu skor 6.4 harf oranına düşmüştür (71).

4. Fotodinamik tedavi lezyonlarda sızıntıyı durdurmaktadır. TAP çalışma grubunun 24 aylık sonuçlarında FDT uygulanan grupta %45, plasebo grubunda %21 oranında sızıntının tamamen gerilediği gözlenmiştir (p<0,001) (71).

5. Fotodinamik tedavi, YBMD’ye sekonder subfoveal KNV’lerde etkinliği kanıtlanmış ilk tedavi yöntemidir (8).

Verteporfin In Photodynamic Therapy

Bu çalışmaya TAP çalışmasından farklı olarak hem YBMD, hem de patolojik miyopi hastaları dahil edilmiştir. VIP çalışmasının YBMD grubuna alınan 339 hasta arasından sadece gizli KNV’si bulunan 258 hastadan elde edilen görme keskinliği değişiklikleri ile tüm YBMD hastalarından (339 hasta) elde edilen sonuçlar benzer olarak bulunmuştur. FDT uygulanan hastaların analizi yapıldığında lezyonun küçük (4 MPS disk alanına eşit ya da küçük) ve başlangıç görme keskinliğinin düşük olduğu (20/50’nin altında) hastalarda daha iyi görme sonuçları elde edildiği ortaya çıkmıştır (10).

“Verteporfin in Photodynamic Therapy” çalışmasında değerlendirilen diğer grup patolojik miyopi nedeniyle subfoveal KNV gelişmiş hastalardan oluşmaktadır. Bu çalışmaya YBMD hastalarından farklı olarak 18 yaşın üstünde ve -6,00 dioptrinin üzerinde kırma kusuru bulunan hastalar alınmıştır. 12 aylık takip sonucunda tedavi uygulanan hastaların %72’sinde görme keskinliği korunurken, plasebo uygulanan hastaların ise ancak %44’ünde görme keskinliği korunabilmiştir. YBMD hastalarının çalışma sonuçlarından farklı olarak, VIP çalışmasındaki patolojik miyopi hastalarının çoğunda FDT sonrası hastaların görme keskinliklerinde artış olduğu gözlenmiştir (55).

19

Visudyne With Altered (Delayed) Light In Occult With No Classic Choroidal Neovascularization

Saf okült KNV’si olan ve klasik membrana ait bulgusu olmayan hastalarda lazer uygulamasını infüzyondan 15 dk yerine 30 dk sonra başlatmanın vizüel ve anjiyografik sonuçlara etkisi karşılaştırılmıştır (75).

Verteporfin In Minimally Classic Choroidal Neovascularisation

Bu çalışmada YBMD nedeniyle minimal klasik KNV’si bulunan 117 hasta değerlendirilmiştir. Bu çalışmada ışık dozu 50 J/cm2 ve 100 J/cm2 olmak üzere iki farklı tedavi protokolü uygulanmıştır. VIM çalışmasının birinci yıl sonuçları ışık şiddetinin gerek 50 J/cm2, gerekse de 100 J/cm2 olarak uygulandığı FDT gruplarında plasebo gruplarına göre daha iyi görme sonuçların alındığını göstermiştir (9).

Visudyne In Early Retreatment Trial

“Visudyne in Early Retreatment Trial” çalışmasında amaç, ilk 6 ay boyunca FDT tedavinin 12 haftadan önce tekrarlanmasının etkinliği araştırılmıştır. Bu çalışma sonucunda erken tedavinin daha etkin olduğuna dair bir kanıt bulunamamıştır (76).

Japanese Age Related Macular Degeneration Trial

Çalışmanın amacı, Japon YBMD hastalarında verteporfinin etkinliğinin araştırılmasıdır. Bu çalışmada elde edilen anjiyografik ve vizüel sonuçlar TAP çalışmasında beyaz hastalarla alınan sonuçlara benzer, hatta daha iyi olarak bulunmuştur (77).

Verteporfin Therapy In Age Related Macular Degeneration

Fotodinamik tedavi konusunda klinik deneyimi arttırmak ve yan etkileri incelemek için tasarlanmış bir çalışmadır (78).

Verteporfin In The Ocular Histoplasmosis Syndrome

Oküler histoplazmozis sendromu nedeniyle gelişen subfoveal KNV’li hastalarda FDT’nin etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmadır (79).

20

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Retina Biriminde Mart 2005 ve Eylül 2008 tarihleri arasında yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD), dejeneratif miyopi, travma ve idiopatik nedenlerle koroidal neovaskülarizasyon (KNV) tanısı ile, veya polipoidal koroidal vaskülopati tanısı ile fotodinamik tedavi (FDT) uygulanan 104 hastanın (120 göz) dosyası retrospektif olarak incelendi. FDT ile kombine tedavi seçenekleri uygulanan 33 hasta, takip süresi 1 aydan kısa olan 7 hasta, glokomu olan 1 hasta, proliferatif diabetik retinopatisi olan ve bu nedenle panretinal fotokoagulasyon uygulanan 1 hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya 62 hastanın 76 gözü dahil edildi. Çalışma gözüne FDT sonrası katarakt cerrahisi uygulanmış olması ya da KNV’ye yönelik FDT dışında başka bir tedavi seçeneğine geçilmesi halinde takip süresi bu işlemlerin yapıldığı tarihte sonlandırıldı.

Fotodinamik tedavi öncesi hastaların görme keskinlikleri standart olarak 5 metre mesafeden Snellen eşeli ile ve 4 metre mesafeden ‘Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study’ (ETDRS) eşeli ile alındı. Hastaların biyomikroskop ile ön segment muayenesi ve 78 diyoptiri nonkontakt lens ile fundus muayenesi yapıldı. Anjiografik muayene ve değerlendirmeler TRC-50IX Fundus Kamera ve Topcon IMAGEnet 2000 (Topcon Co. ltd, Japonya) programıyla yapıldı.

Fotodinamik tedavinin yararları ve yan etkileri hakkında hastalar bilgilendirildi ve yazılı izin belgesi alındı (Ek 1).

FOTODİNAMİK TEDAVİ UYGULAMASI

• Topcon IMAGEnet 2000 programı içindeki FDT programı (Imagenet, Topcon America Corporation, NJ, USA) kullanılarak, fundus floresein anjiografi (FFA)

21

görüntüleri içinde arteriovenöz fazdaki en net görüntü seçildi ve KNV’ nin en uzun lineer çapı (EULÇ) ölçüldü.

• %1 Tropicamid damla (Tropamid, Bilim İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş. Türkiye) ile pupillalar dilate edildi.

• Onbeş miligramlık Verteporfin (Visudyne, Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland) flakon içine 7 ml distile su eklenerek, Verteporfin tozu çözülene kadar çalkalandı ve 2 mg/ml olacak konsantrasyona getirildi.

• Fotodinamik tedavi uygulamasında gerekli verteporfin dozunun (6 mg/m²) belirlenmesi için, hastaların boylarına ve ağırlıklarına göre vücut yüzey alanları hesaplandı. Vücut yüzey alanına göre dozu belirlenen Verteporfin içeren çözelti, toplam 30 cc olacak şekilde, %5’lik dekstroz eklenerek infüzyona hazır hale getirildi. • 50 cc’lik enjektöre çekilen çözelti infüzyon pompasına yerleştirilerek kronometre 15

dakikaya ayarlandı.

• 30 cc’lik ilaç intravenöz olarak toplam 10 dakikada verildi. • Hasta biyomikroskopa oturtuldu.

• Topikal anestezi için tedavi edilecek göze %0.5 Proparakain HCI oftalmik solüsyon (Alcaine, Alcon Pharmaceuticals LTD, A.B.D.) damlatıldı.

• Uygulama sırasında ‘Mainster Wide Field’ kontakt lens kullanıldı. Lazerin hedef büyüklüğü, lezyonun EULÇ’sinden (Kenarlarından 500’er µ geçecek şekilde) 1000 µ daha büyük olacak şekilde ve hedef ışın, optik diskin temporal sınırına en fazla 200 µ yaklaşacak şekilde ayarlandı.

• Verteporfin, infüzyonunun bitiminden 5 dakika sonra 689 nm dalga boyundaki non-termal diot lazer ışını (Zeiss Jena GmbH, Jena, Germany), 600 mW/cm² enerji ve 50 J/ cm² doz ile 83 saniye süresince lezyon üzerine uygulandı.

• Lezyonun EULÇ’sinin maksimum spot çapı olan 6000 µ’u geçmesi halinde, spot önce sızıntı olan yeri maksimum kapsayacak şekilde konumlandırılarak sonrasında lezyon üzerinde gezdirildi.

• İki göz tedavi edilecekse öncelikli olarak görme keskinliği iyi olan gözden başlandı. Bir göz bittikten sonra, spot çapı yeniden ayarlanarak diğer gözün tedavisine geçildi. • Hastalara FDT sonrası 48 saat doğrudan güneş ışığına ya da parlak oda ışığına maruz

22 HASTA TAKİBİ

Hastalar FDT sonrası 3, 6, 9, 12. aylarda kontrollere çağrıldı. Her kontrolde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (Snellen ve ETDRS eşelleri ile) alındı ve snellen değeri LogMAR’a çevrilerek kaydedildi (Tablo 1).

Tablo 1. Görme keskinliği denklik tablosu

Ondalık Sistem Snellen Eşdeğeri

(Feet) LogMAR 2.00 20/10 – 0.30 1.60 20/12 – 0.20 1.25 20/16 – 0.10 1.00 20/20 – 0.00 0.90 + 0.05 0.80 20/25 + 0.10 0.70 + 0.15 0.63 20/32 + 0.20 0.60 + 0.22 0.50 20/40 + 0.30 0.40 20/50 + 0.40 0.32 20/63 + 0.50 0.30 + 0.52 0.25 20/80 + 0.60 0.20 20/100 + 0.70 0.16 20/125 + 0.80 0.15 + 0.82 0.13 20/160 + 0.90 0.10 20/200 + 1.00 0.08 20/250 + 1.10 0.063 20/320 + 1.20 0.05 20/400 + 1.30 0.01* 20/2000 +2.00 0.001** 20/20000 +3.00

LogMAR: “Logarythm of minimum angle of resolution”.

*: 0,01= parmak sayma; **: 0,001=El hareketi.

Her kontrolde biyomikroskop ile ön segment muayenesi, göz içi basıncı ölçümü, 78 diyoptirilik lens ile fundus muayenesi yapıldı. Tedavi öncesi ve sonrasında ilk bir yıl 3’er ay

23

ara ile; bir yıl sonrasında yıllık olarak veya vizyon düşüklüğü olması halinde FFA çekildi. FFA görüntüleri, lezyon büyüklüğünün ölçümü, nüks veya fibrosis gelişiminin saptanması ve sızıntı varlığının değerlendirilmesi için kullanıldı. Lezyonun büyümesi, lezyon kenarında hemoraji gelişmesi, subretinal sıvı varlığı veya artışı ve görme keskinliğinde azalma olması nüks kriteri olarak kabul edildi. Nüks saptanması halinde FDT tekrarlandı.

Retrospektif olarak hasta dosyaları, fotoğraf ve FFA görüntüleri incelenerek; yaş, cinsiyet, hasta göz (sağ/sol), takip süreleri, uygulanan FDT sayısı, KNV etyolojisi, lezyon çapı, lezyonda koroid hemorajisi, seröz dekolman veya pigment epitel dekolmanı varlığı kaydedildi.

Koroidal neovaskülarizasyonlu gözler etyolojilerine göre; neovasküler YBMD’si olan (n=62) ve neovasküler YBMD dışı etyolojiye sahip olanlar (n=14) olmak üzere iki gruba ayrıldı.

Neovasküler YBMD’ye ikincil KNV’si olan gözler, görme keskinliği korunma oranının saptanması için 15 harf ve altında görme keskinliği olanlar (n=33) ve 15 harf üzerinde görme keskinliği olanlar (n=29) olmak üzere iki ayrı grup halinde incelendi. Başlangıç görme keskinliği 15 harf altında olan gözler ise, <1 harf olanlar (n=12) ve 1-15 harf olanlar (n=21) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Başlangıç görme keskinliği <1 harf olan gözlerin takipleri süresince ≥1 harf artma oranı, başlangıç görme keskinliği 1-15 harf arasında olan gözlerin en az 5 harf artma veya en az 5 harf azalma oranları hesaplandı. Görme keskinliği 15 harf üzerinde olan gözleringörme keskinlikleri değişimi bulundu.

Görme keskinlikleri;

• 31-45 harf azalma (Ağır derecede görme kaybı) • 16-30 harf azalma (Orta derecede görme kaybı) • 1-15 harf azalma (Hafif derecede görme kaybı) • Değişiklik yok

• 1-15 harf artma • 16-30 harf artma

• 31-45 harf artma olarak derecelendirildi.

Hafif derecede görme kaybı, görme keskinliğinde değişiklik olmaması ya da artış olması görme keskinliği korunması olarak tanımlandı.

Neovasküler YBMD’li gözler lezyon yerleşimine göre jukstafoveal ve subfoveal olarak iki ayrı grup şeklinde değerlendirildi. Jukstafoveal KNV’li gözlerin 3, 6, 9 ve 12. aylarda LogMar ünitesi cinsinden ve ETDRS eşeli ile alınmış median ve ortalama görme keskinlikleri

24

kaydedildi. 12. ayda görme keskinliği korunma oranı, görme keskinliğinde 15 harften fazla artış ve 30 harften fazla azalma oranı hesaplandı. Spearman korelasyon analizi kullanılarak jukstafoveal KNV’li gözlerde 12. aydaki görme keskinliğinin başlangıç görme keskinliğinden farkı ile hasta yaşı, başlangıç görme keskinliği ve EULÇ arasında korelasyon analizi yapıldı. Subfoveal KNV’li gözler için de aynı bulgular değerlendirildi.

Neovasküler YBMD’ye bağlı subfoveal KNV’li gözler; lezyon tiplerine göre baskın klasik (klasik KNV’nin tüm lezyon alanının %50 veya daha fazlasını kapladığı KNV tipi), minimal klasik (klasik KNV’nin tüm lezyon alanının %50’sinden daha azını kapladığı KNV tipi); ve gizli KNV (klasik KNV komponentinin bulunmadığı KNV tipi) olacak şekilde 3 gruba ayrılarak incelendi (8). Her grubun ayrı ayrı 12. aydaki median ve ortalama görme keskinlikleri bulundu. 12. ayda görme keskinliği korunma oranı, görme keskinliğinde 15 harften fazla artış oranı ve 30 harften fazla azalma oranları saptandı.

Yaşa bağlı makula dejenerasyonu dışında diğer etyolojilere (dejeneratif miyopiye ve travmaya bağlı KNV, idiopatik KNV ve polipoidal koroidal vaskülopati) sahip gözler olgu bazında değerlendirilerek görme keskinliği değişimi incelendi.

Çalışmaya başlamadan önce 2008/123 protokol no’lu bu çalışma için, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Yerel Etik Kurulu’nun onayı (Karar no: 17/13) alındı (Ek 2).

İstatistiksel analizler, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İstatistik Bölümünde MINITAB INC. (seri numarası: WCP1331.00197) paket programı kullanılarak yapıldı. Nicel verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile incelendi ve normal dağılıma uygunluk göstermediği için iki bağımlı grup karşılaştırmasında Wilcoxon testi kullanıldı ve tanımlayıcı istatistikler medyan (%25-%75 persantil) biçiminde gösterildi. Korelasyon analizinde Spearman korelasyon testi kullanıldı.

25

BULGULAR

Çalışmaya fotodinamik tedavi (FDT) uygulanan 62 hastanın 76 gözü dahil edildi. Hastaların 28’i (%45.1) kadın, 34’ü (%54.8) erkek olup, yaş ortalaması 67.6 ± 9.6 yıl (39-92) idi. Hastaların 14’ünün (%22.5) bilateral göz tutulumu, 48’inin (%77.4) tek göz tutulumu mevcut idi. Çalışmaya dahil edilen gözlerin 62’si (%81.5) neovasküler YBMD’ye bağlı koroidal neovaskülarizasyon (KNV), 14’ü (%18.4) ise YBMD dışı etyolojik nedenler [8’i (%10.5) idiopatik KNV, 3’ü (%3.9) dejeneratif miyopi, 2’si (%2.6) travmatik KNV, 1’i (%1.3) polipoidal koroidal vaskülopati] ile takip ve tedavi edildi. Ortalama takip süresi 14.3 ± 9.4 (1-40) ay idi (Tablo 2).

Tablo 2. Çalışmaya alınan gözlerin tedavi öncesi bulguları YBMD’ye bağlı FDT uygulanan gözler n (%) YBMD dışı etyolojiyle FDT uygulanan gözler n (%) KNV lokalizasyonu Subfoveal 50 (%80.6) 8 (%53.3) Jukstafoveal 12 (%19.4) 6 (%46.7) Başlangıç görme keskinliği ortalaması

ETDRS eşeli (harf) 13.5±12 26.1±22.7 Snellen eşeli 0.2±0.2 0.4±0.4 LogMAR (ünite) 0.9±0.6 0.7±0.7 KNV tipi Baskın klasik 27 (%43.5) 7 (%50) Minimal klasik 15 (%24.2) 1 (%7.2) Gizli 20 (%32.3) 6 (%42.8)

ETDRS: “Early treatment diabetic retinopathy study”; FDT: Fotodinamik tedavi; KNV: Koroidal

neovaskülarizasyon; LogMAR: “Logarythm of minimum angle of resolution”; YBMD: Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu.

26

NEOVASKÜLER YAŞA BAĞLI MAKÜLA DEJENERESANSI OLAN GÖZLERDE BULGULAR

Neovasküler YBMD’si olan 51 hastanın yaş ortalaması 70.5±7.1 (53-92 yaş) olup, hastaların 22’si kadın (%43.1), 29’u (%56.8) ise erkek; ortalama takip süresi 14.4±9.2 ay, takip süresi aralığı 3-40 ay idi. 51 hastanın 62 gözündeki KNV’nin EULÇ (En uzun lineer çap) ortalaması 3900±1900µ, EULÇ aralığı ise 600-8400µ olarak bulundu.

Neovasküler Yaşa Bağlı Koroidal Neovaskülarizasyonlu Gözlerin Başlangıç Görme Keskinliğine Göre Değerlendirilmesi

Neovasküler YBMD’li gözler başlangıç görme keskinliği 15 harf ve altında olanlar (n=33) ve 15 harfin üzerinde olanlar (n=29) olarak iki gruba ayrıldı (Tablo 3).

Tablo 3. Neovasküler yaşa bağlı maküla dejenerasyonlu gözlerin (n=62) başlangıç görme keskinliğine göre fotodinamik tedavi öncesi bulguları

Başlangıç görme keskinliği _{n (%) EULÇ ort. (µ) Takip süresi (ay) FDT sayısı}

≤15 harf (n=33) < 1harf 12 (%19.3) 4541±2000 µ 11.3±7 1.3±0.5

1-15 harf _{21 (%33.8) 3438±2016 µ 12.0±9 1.5±0.6}

>15 harf (n=29) 29 (%46.6) 3200±1698 µ 12.7±8.6 1.4±0.7

EULÇ: En uzun lineer çap; FDT: Fotodinamik tedavi.

Başlangıç görme keskinliği <1 harf olan 12 gözden, 3. ayda görme keskinliğinde ≥1 harf artış gözlenen 4 gözün 9. aya kadar görme keskinliğindeki artışı korudukları, 12. ayda bu 4 gözden 1’i kontrol edilemediği, 2’sinin görme keskinliklerinin ise <1 harf düzeyine geri döndüğü, 1’inin ise görme keskinliğinin 8 harf okuyabilecek seviyeye yükseldiği gözlendi. Görme keskinliği artışını 12 ay boyunca koruyabilen gözdeki KNV’nin EULÇ’sinin 3800µ ve baskın klasik tipte olduğu gözlenirken, görme keskinliği 12 ay sonunda tekrar aynı seviyeye dönen 2 gözdeki KNV’nin gizli tipte ve EULÇ’lerinin sırasıyla 5600µ ve 6000 µ olduğu görüldü (Tablo 4).

27

Tablo 4. Başlangıç görme keskinliği <1 harf olan neovasküler yaşa bağlı maküla dejenerasyonlu gözlerin (n=12) takipleri süresince görme keskinliği değişimleri

Takip süresi <1 harf ≥1 harf

3.ay (n=9) 5 (%55.5) 4 (%44.4)

6.ay (n=10) 6 (%60) 4 (%40)

9.ay (n=6) 2 (%33.2) 4 (%66.8)

12.ay (n=6) 5 (%85.7) 1 (%14.3)

Başlangıç görme keskinliği 1-15 harf arasında olan 21 gözün 7’sinde en az 5 harf artma görüldüğü ve görme keskinliğindeki artışın 9. aya kadar korunduğu izlendi. Bu gözlerdeki KNV’lerin EULÇ’lerinin 4600µ’dan küçük olduğu görüldü. En az 5 harf azalma gözlenen hastalardan 2’sinin 3. aydan sonra takiplerine devam etmediği saptandı. Takipler süresince gözlerin 3’üne (%14.2) 3 kez, 7’sine (%33.3) 2 kez, 11’ine (%52.3) ise 1 kez FDT uygulandı. 3 kez FDT uygulanan 3 gözde de, 12. ayda başlangıç görme keskinliğine göre en az 20 harf artış elde edildiği gözlendi (Tablo 5).

Tablo 5. Başlangıç görme keskinliği 1-15 harf arasında olan neovasküler yaşa bağlı maküla dejenerasyonlu gözlerin (n=21) takipleri süresince görme keskinliği değişimleri Takip süresi ≤5 (En az 5 harf azalma) Değişiklik yok (+/- 4harf) ≥5 (En az 5 harf artma) 3.ay (n=19) 3 (%15) 9 (%45) 7 (%35) 6.ay (n=18) 1 (%5.6) 10 (%55.6) 7 (%38.8) 9.ay (n=14) 0 (%0) 6 (%42.8) 8 (%57.2) 12.ay (n=14) 1 (%7.2) 7 (%50) 6 (%42.8)

Başlangıç görme keskinliği 15 harf üzerinde olan 29 gözün 12. ayda görme keskinliği korunma oranı %77 olarak bulundu (Tablo 6).

28

Tablo 6. Başlangıç görme keskinliği 15 harf üzerinde olan neovasküler yaşa bağlı maküla dejenerasyonlu gözlerin (n=29) fotodinamik tedavi sonrası görme keskinliği değişimleri Takip Süresi n 30-45 harf azalma 15-29 harf azalma 5-14 harf azalma Değişiklik Yok (+/-4harf) 5-14 harf artma 15-29 harf artma 30-45 harf artma Görme keskinliği

azalması Görme keskinliği korunması

3.ay 27 0 (%0) 3 (%11) 11(%40.7) 1(%3.7) 11(%40.7) 1(%3.7) 0 (%0) 6.ay 23 0 (%0) 6 (%26) 10(%43.5) 0 (%0) 5(%21.8) 2(%8.7) 0 (%0) 9.ay 14 0 (%0) 3(%21.4) 4(%28.5) 0 (%0) 4(%28.5) 3(%21.4) 0 (%0) 12.ay 13 0 (%0) 3(%23) 2(%15.5) 0 (%0) 5(%38.5) 3(%23) 0 (%0)

Neovasküler Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonlu Gözlerde, Koroidal Nevaskülarizasyonların Yerleşim Yerine Göre Değerlendirilmesi

Yerleşim yerine göre subfoveal ve juxtafoveal olmak üzere neovasküler YBMD’ye bağlı KNV’li gözler iki gruba ayrıldı (Tablo 7).

a) Jukstafoveal koroidal neovaskülarizasyonlu gözler: Yaşa bağlı maküla dejenerasyonuna ikincil jukstafoveal KNV’si olan gözlerin (n=12) FDT uygulamasından önce ve takipleri sırasındaki muayenelerinde ETDRS eşeli ve snellen eşeli ile alınıp LogMAR’a çevrilmiş en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri ortalama ve median değerleri Tablo 8’de verildi. Çalışmamızda jukstafoveal KNV’li gözlerde FDT sonrası 12. ayda (n=5) görme keskinliği korunma oranı %80, 15 harf üzeri görme keskinliği artış oranı %20 olarak bulundu. Ortalama 1.3±0.18 seans FDT uygulandı.

Jukstafoveal KNV’li gözlerde 12. ayda (n=5) ETDRS eşeli ile alınmış görme keskinliğinin başlangıç görme keskinliğinden farkı ile; hasta yaşı (p=0.155, r=-0.738), başlangıç görme keskinliği (p=0.668, r=-0.264), EULÇ (p=0.791, r=0.111) arasında Spearman korelasyon analizine göre anlamlı bir ilişki saptanmadı. Yani görme keskinliği değişimini, başlangıç görme keskinliği, EULÇ ve hasta yaşı gibi faktörlerin etkilemediği bulundu.

29

Tablo 7. Neovasküler yaşa bağlı maküla dejenerasyonlu gözlerin (n=62) koroidal neovaskülarizasyonun yerleşimine göre fotodinamik tedavi öncesi bulguları

Juxtafoveal KNV (n=12) Subfoveal KNV (n=50) FDT öncesi görme keskinliği (LogMAR) Median 0.6 (0.4-0.9) 0.7 (0.5-1.3) Ortalama 0.7±0.7 0.9±0.6 FDT öncesi görme keskinliği (ETDRS eşeli)

Median 18 (3.2-27) 13 (2-21)

Ortalama 15.6±11.6 13.4±12.4

FDT öncesi görme keskinliği (Snellen eşeli)

Median 0.2(0.05-0.3) 0.2(0.1-0.4)

Ortalama 0.2±0.2 0.2 ±0.2

FDT öncesi EULÇ (µ) Min-Max 600-8200 µ 1300-8400 µ

Ortalama 3272±2513 µ 4040±1795 µ

KNV Tipi Baskın 5 (%41.7) 22 (%44)

Minimal 5 (%41.7) 10 (%20)

Gizli 2 (%16.7) 18 (%36)

Takip süresi ortalaması (Ay) 13.6±9 14.5±9

ETDRS: “Early treatment diabetic retinopathy study”; EULÇ: En uzun lineer çap; FDT: Fotodinamik tedavi; KNV: Koroidal neovaskülarizasyon; LogMAR: “Logarythm of minimum angle of resolution”.

Tablo 8. Yaşa bağlı maküla dejenerasyonuna ikincil gelişen jukstafoveal koroidal neovaskülarizasyonlu gözlerde (n=12) fotodinamik tedavi öncesi ve sonrası görme keskinliği ortalamaları ve median değerleri

GÖRME KESKİNLİĞİ

ETDRS eşeli (harf) LogMAR ünitesi

Takip n FDT öncesi FDT sonrası FDT öncesi FDT sonrası

3.ay 11 Ort. 17±11 19±16 0.5±0.2 0.8±0.6 Med. 18(4-28) 18(4-37) 0.6(0.4-0.9) 0.7(0.3-1.0) 6.ay 10 Ort. 15.8±10.7 12±12 0.6±0.3 0.9±0.5 Med. 18(3.7-25) 5.5(0-17) 0.6(0.3-0.9) 0.9(0.7-1.3) 9.ay 7 Ort. 17.4±19 17.4±19 0.6±0.3 0.9±0.6 Med. 12(2-41) 12(2-41) 0.6(0.3-1.0) 0.9(0.2-1.3) 12.ay 5 Ort. 15.4±13.1 19±19 0.5±0.3 0.7±0.6 Med. 18(2-27) 4(1-46) 0.4(0.2-0.9) 0.9(0.05-1.3)

ETDRS: “Early treatment diabetic retinopathy study”; FDT: Fotodinamik tedavi; LogMAR: “Logarythm of

30

b) Subfoveal koroidal neovaskülarizasyonlu gözler: Subfoveal lezyona sahip 50 gözün, 12. ayda (n=28) görme keskinliği korunma oranı % 82.2 olarak bulundu. Subfoveal lezyona sahip gözlerin 3, 6, 9, 12. aylardaki ETDRS eşeli ile alınmış median görme keskinliklerinin, başlangıç median görme keskinliğinden Wilcoxon T testi ile istatistiksel olarak anlamlı farkı olmadığı bulundu (Tablo 9).

Subfoveal KNV’li gözlerde 12. ayda (n=28) ETDRS eşeli ile alınmış görme keskinliğinin, başlangıç görme keskinliğinden farkı ile; hasta yaşı (p=0.754, r=0.062), başlangıç görme keskinliği (p=0.989, r=0.003) ve EULÇ (p=0.352, r=-0.183) arasında Spearman korelasyon analizine göre anlamlı bir ilişki saptanmadı. Yani FDT sonrası görme keskinliği değişimini, başlangıç görme keskinliği, EULÇ ve hasta yaşı gibi faktörlerin etkilemediği bulundu.

Tablo 9. Yaşa bağlı maküla dejenerasyonuna ikincil gelişen subfoveal koroidal neovaskülarizasyonlu gözlerin (n=50) fotodinamik tedavi öncesi ve sonrası görme keskinliği ortalama ve median değerleri

GÖRME KESKİNLİĞİ

ETDRS eşeli (Harf) LogMAR ünitesi

Takip n FDT öncesi FDTsonrası p FDT öncesi FDT sonrası p

3.ay 45 Ort. 13.6±12.8 14±13 0.9±0.6 1±0.6 Med. 13(2-22) 12(1-24) 0.53 0.7(0.5-1.3) 0.7(0.3-1) 0.29 6.ay 41 Ort. 12.1±12.2 13±13 1±0.6 1±0.6 Med. 9(1-18.5) 8(0-24) 0.91 0.9(0.5-1.8) 0.9(0.5-1.8) 0.27 9.ay 27 Ort. 15.4±15.4 15±15 0.9±0.6 0.9±0.6 Med. 12(2-41) 9(1-25) 0.06 0.9(0.5-1.3) 0.9(0.4-1.3) 0.93 12.ay 28 Ort. 11.4±11.4 15±15 0.9±0.6 1±0.7 Med. 8(2-18) 4(1-46) 0.08 0.7(0.5-1.3) 0.9(0.4-2) 0.56

ETDRS: “Early treatment diabetic retinopathy study”; FDT: Fotodinamik tedavi; LogMAR: “Logarythm of

minimum angle of resolution”.

Çalışmaya alınan subfoveal hastalar içinden 50 yaş üzerinde, baskın klasik veya minimal klasik tipte, görme keskinliği snellen eşeli ile 1/10 ile 5/10 arasında ve EULÇ’si 5400 µ’dan küçük subfoveal yerleşimli KNV’si bulunan 20 gözün, EULÇ ortalaması 3185±1024 µ, takip süresi 13.3±11.5 ay idi. Bu gözlerin 3. ayda (n=18) görme keskinliği korunma oranı %88, görme keskinliğinde 15 harften fazla kayıp oranı %11, 15 harften fazla artış oranı ise %16 olarak bulundu. 12. ayda (n=9) görme keskinliği korunma oranı %77.7, 15

31

harften fazla artış oranı %22.3, 30 harften fazla artış oranı ise %22.3 olarak bulundu. 3. ve 12. aylarda görme keskinliğinde 30 harften fazla azalma olan göz görülmedi. 20 gözün başlangıç görme keskinliği median LogMAR değeri 0.7 (0.4-0.9), snellen eşeli ise 0.2 (0.1-0.3) iken, 12. ayda (n=9) görme keskinliği değerlerinde değişim olmadığı görüldü. 1 yıllık takip süresince ortalama 1.5±0.6 seans FDT uygulandı.

Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonuna İkincil Gelişen Subfoveal Koroidal Neovaskülarizasyonların Tiplerine Göre Değerlendirilmesi

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonuna ikincil gelişen subfoveal koroidal neovaskülarizasyonlu gözler KNV tipine göre baskın klasik, minimal klasik ve gizli KNV olacak şekilde üç gruba ayrılarak incelendi (Tablo 10).

Tablo 10. Yaşa bağlı maküla dejenerasyonuna ikincil gelişen subfoveal koroidal neovaskülarizasyonlu gözlerin (n=50) lezyon tipine göre fotodinamik tedavi öncesi bulguları Lezyon Tipi Baskın klasik (n=22) Minimal klasik (n=10) Gizli (n=18) FDT öncesi görme keskinliği 1.1±1.2 0.5±0.1 1±0.6 FDT öncesi görme keskinliği 10±12 20±11 12±11 EULÇ (µ) ortalaması 4254±2287 3390±1212 4138±1315

Takip süresi (ay) 14±11 12.8±10.5 16±5.7

ETDRS: “Early treatment diabetic retinopathy study”; EULÇ: En uzun lineer çap; FDT: Fotodinamik tedavi; LogMAR: “Logarythm of minimum angle of resolution”.

Subfoveal baskın klasik KNV’li 22 gözün 3, 6, 9 ve 12. aylarda görme keskinliği korunma oranları sırasıyla %95 (n=21), %88 (n=18), %90.9 (n=11) ve %80 (n=10) idi. Başlangıç ortalama görme keskinliği 1.1±1.2 LogMAR ünitesi (10±12 harf) iken, 12. ayda (n=5) 1.2±0.8 LogMAR ünitesi (10±12 harf) olduğu görüldü. Çalışmaya alınan hastalar içinden 50 yaş üzerinde, görme keskinliği snellen ile 1/10 ile 5/10 arasında ve EULÇ’si 5400 µ’den küçük subfoveal yerleşimli baskın klasik KNV’li 11 gözün takip süresi ortalaması