Mide karsinomlar›nda poliklinik flartlar›nda ameliyat sonras›
konkomitan kemoradyoterapi uygulamas› (Protokol ön sonuçlar›)
Postoperative concomitant chemoradiotherapy for gastric cancer at out patient clinic
(The preliminary results of protocol)
‹lknur B. GÖRKEN,1Evrim BAYMAN,1Seymen BORA,2‹lhan ÖZTOP,3U¤ur YILMAZ,3
Hilmi ALANYALI,1Münir KINAY1
‹letiflim (Correspondence): Dr. ‹lknur Bilkay-Görken. Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 35340 ‹nciralt›, ‹zmir, Tu r k e y . Tel: +90 - 232 - 412 42 06 Faks (Fax): +90 - 232 - 277 24 40 e-posta (e-mail): ilknur.gorken@deu.edu.tr
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 2Genel Cerrahi Anabilim Dal›, 3Medikal Onkoloji Bilim Dal›
AMAÇ
Merkezimizde fiubat 2000 tarihinde bafllat›lan bir protokol ile radikal rezeksiyon yap›lan mide karsinomlu olgularda konkomitan kemorad-yoterapi (KRT) sonuçlar› de¤erlendirildi.
GEREÇ VE YÖNTEM
Mart 2000 ile A¤ustos 2003 tarihleri aras›nda opere mide karsinomu ta-n›s› ile adjuvan tedavi için klini¤imize refere edilen 31 olgu (7 kad›n, 24 erkek; medyan (ort.) yafl 56; da¤›l›m 24-77) de¤erlendirildi. Olgularda en s›k baflvuru yak›nmas› dispepsi (%42); en s›k tümör yerleflim yerleri eflit oranla kardiya, antrum ve küçük kurvaturdu (%29). Dokuz hastaya total gastrektomi+lenf nodu diseksiyonu (LND)+splenektomi (%29), 11 hastaya distal subtotal gastrektomi+LND (%36), 9 hastaya ise total gast-rektomi+LND uyguland› (%29). En s›k histopatolojik tür adenokarsi-nom (%58) idi. Olgulardan ort. 21 adet (0-71) lenf nodu diseke edildi; ort. metastatik LN say›s› 5 (0-49) idi. Evrelemede AJCC 1997 evreleme sistemi kullan›ld›. Evrelere göre da¤›l›m; 9 hasta evre II (%29), 10 has-ta evre IIIA (%33), 5 hashas-ta evre IIIB (%16), 7 hashas-ta evre IV (%22) idi. Tüm hastalarda tümör yata¤›na 1.8 Gy fraksiyon dozunda, 25 fraksiyon-da, toplam 45 Gy radyoterapi (RT) uyguland›. Tüm hastalar ön-arka kar-fl›l›kl› iki alanla ve bireysel koruma bloklar›yla tedaviye al›nd›. Yi r m i hastaya (%65) RT ile eflzamanl› olarak sürekli infüzyonla 225 mg/m2/gün 5-Fluorourasil (5-FU) kemoterapisi (KT) uyguland›.
BULGULAR
Olgularda ort. izlem süresi 19 (4-50) ayd›. Yaflayan hastalar›n biri d›fl›n-da tümü izlemde idi. Radyoterapiye ba¤l› olarak geliflen, erken yan et-kiler RTOG, geç yan etet-kiler RTO G / E O RTC yan etki skalas›na göre de-¤erlendirildi. Erken yan etki olarak RT s›ras›nda KT uygulanmayanla-r›n 6’s›nda (n=11), konkomitan KRT uygulananlauygulanmayanla-r›n 12’sinde (n=20) derece I gastrointestinal yan etki gözlendi (bulant›, kusma, ishal). Tüm hastalar›n RT sahas› cildi de¤erlendirildi¤inde 13’ünde derece I, 1’inde derece II erken cilt reaksiyonu gözlendi. Hiçbir olguda yan etkiler ne-deni ile tedaviye ara verilmedi ve geç dönemde belirgin yan etkiye rast-lanmad›. ‹ki y›ll›k genel (GSK), hastal›ks›z (HSK), yerel-bölgesel yine-lemesiz (YBYSK) ve uzak metastazs›z sa¤kal›m (UMSK) oranlar› s›ras›yla %64, %67, %90, %79 olarak saptand›.
SONUÇ
Mide karsinomlu olgularda, potansiyel radikal rezeksiyon sonras› kon-komitan KRT tolere edilebilir ve güvenle ayaktan uygulanabilir bir teda-vi yöntemidir. Sa¤kal›m, lokal kontrol ve uzak metastaz de¤erlendirme-leri için genifl hasta seride¤erlendirme-leri ve uzun dönem izlem sonuçlar›na gereksinim v a r d › r.
Anahtar sözcükler : Adjuvan kemoradyoterapi; mide kanserleri/ilaç tedavisi/mortalite/radyoterapi/cerrahi; sa¤kal›m oran›.
OBJECTIVES
Adjuvant concomitant chemoradiotherapy has been used at our clin-ic since February 2000 in the patients with gastrclin-ic carcinoma.
METHODS
Thirty-one gastric carcinoma patients (7 females, 24 males; median age 56 years; range 24 to 77 years) have been evaluated between March 2000-August 2003. The most frequent symptom was dispepsy (42%); and the most frequent tumour localisations were cardia, antrum and small curvature as an equal rates (29%). Operation types were total gas-trectomy+lymph node dissection (LND)+splenectomy (29%), distal subtotal gastrectomy+LND (36%), and total gastrectomy+LND (29%). The most frequent histopathological type was adenocarcinoma (58%). Median 21 (0-71) LND removed, and median metastatic lymph node was 5 (0-49). AJCC 1997 staging system was used for clinical staging, and the dispertion: stage II 9 (29%), IIIA 10 (33%), IIIB 5 (16%), stage IV 7 (22%) patients. Total 45 Gy radiotherapy (1.8 Gy/ fraction, 25 fraction) was delivered to the tumour and regional nodes. All patients have been treated with two opposed fields (anteroposterior/ posteroan-terior) and with individual blocs. Concomitant chemoradiotherapy was administered as an intravenous continous infusion (225 mg/m2/day 5-Fluorourasil (5-FU)) has been given to 20 (65%) patients.
RESULTS
Median follow up was 19 (4-50) months. All of the living patients were under follow up except one. Early side effects were classified as to RTOG, and late toxicity was evaluated according to EORTC / RTOG toxicity criteria. Six patients in only RT group (n=11), and 12 patients in concomitant chemoradiotherapy group (n=20) had grade I early gastrointestinal symptoms (nausea, vomiting, diarrhoea). Grade I (n=13) and grade II (n=1) early skin reaction have been observed in RT fields. None of the patients had treatment interruption due to the side effects, and no severe late side effect had been detected. Overall, disease free, locoregional recurrence free, and distant metastasis free survival rates for two years were 64%, 67%, 90%, 79% in respec-t i v e l y.
CONCLUSION
Concomitant chemoradiotherapy is a tolerable and safe treatment under out patient clinic conditions for gastric carcinoma patients after gross radical resection. New trials including wide case series and long follow up are required for survival, local control and distant metastasis evaluation.
Key words: Adjuvant chemoradiotherapy; stomach neoplasms/drug therapy/mortality/radiotherapy/surgery; survival rate.
Mide kanseri oldukça kötü prognoza sahip olup, maligniteye ba¤l› ölüm nedenleri aras›nda 8. s›rada yer almaktad›r.[1-3] Mide karsinomlar›nda
primer tedavi cerrahidir. Cerrahi sonras› yerel (pa-tolojik T, cerrahi s›n›r durumu) ve bölgesel (lenf nodu metastaz›) yinelemeyi belirleyen prognostik faktörler, adjuvan tedavi gereksinimini de belirle-mektedir. Potansiyel radikal cerrahi sonras› T3-T4 veya lenf nodu pozitifli¤i olan olgularda yerel böl-gesel baflar›s›zl›k oran› yüksektir.[1-7]Faz III
‹nterg-rup 0116 çal›flmas›[8]sonucuna göre; artm›fl yan
et-ki oran›na ra¤men, elde edilen sa¤kal›m avantaj› nedeni ile gross ç›kar›m uygulanm›fl mide karsi-nomlu olgulara adjuvan konkomitan kemoradyo-terapi önerilmelidir.[8] Merkezimizde fiubat 2000
tarihinde bafllat›lan bir protokol ile potansiyel ra-dikal rezeksiyon yap›lan mide karsinomlu olgula-ra konkomitan kemoolgula-radyoteolgula-rapi uygulanmaktad›r. Bu çal›flmada protokol ön sonuçlar› güncel ya-y›nlar eflli¤inde sunuldu ve bu tedavi yönteminin poliklinik flartlar›nda uygulanabilirli¤i de¤erlendi-rildi.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2000 tarihinde, mide karsinomu tan›s›yla taraf›m›za refere edilen olgular›n tan› ve tedavile-rini güncel bilgiler ›fl›¤›nda yönlendirmek üzere, bir ön protokol haz›rlanm›flt›r. Bu protokole göre tan› aflamas›nda evreleme için istenecek radyolojik ve endoskopik tetkikler belirlenmifltir (Tablo 1).
Tüm olgulara uygulanacak cerrahi, tümör yer-leflimine ve klinik de¤erlendirme verilerine göre de¤iflmek üzere, total veya subtotal gastrekto-mi+D1 (perigastrik) lenf nodu diseksiyonu’dur (LND). Ameliyat s›ras›nda primer tümör yata¤› ve diseke edilen lenf nodu alanlar› opak metalik klipsle iflaretlenmektedir. Tüm olgular›n patoloji preparatlar› bu konuda deneyim kazanm›fl, tek bir patolog taraf›ndan de¤erlendirilmektedir. D›fl mer-kezlerden klini¤imize refere edilen olgular›n pre-paratlar› ayn› patolog taraf›ndan yeniden yorum-lanmaktad›r. Primer tümör ve lenf nodlar› patolo-jik olarak ayr› ayr› de¤erlendirilip raporlanmakta, LND’nin yeterli kabul edilebilmesi için ç›kar›lan lenf nodu say›s›n›n minimum 20 olmas› gerek-mektedir. Her hasta için T evresi, proksimal ve
ra-dial cerrahi s›n›rlar, ç›kar›lan toplam lenf nodu sa-y›s›, metastatik lenf nodu say›s› ve perikapsüler invazyon varl›¤› de¤erlendirilmektedir. Patolojik (p) T3-4 ve lenf nodu metastaz› (+) ve/veya cerra-hi s›n›r (+)/ yak›n olgular›n tümüne adjuvan kon-komitan kemoradyoterapi (KRT) uygulanmakta-d›r. Protokole göre tüm olgular›n ameliyat sonras› dönemde en az 1200 kcal/gün olacak flekilde diye-ti düzenlenmekte, beslenme sorunu olan olgularda gerekli destek parenteral nütrisyon ile sa¤lanmak-tad›r. Tüm olgulardan ameliyat sonras› abdomino-pelvik bilgisayarl› tomografileri (BT) istenerek tü-mör yata¤› ve lenfatik alanlar tekrar görüntülen-mektedir. Olgularda ameliyat sonras› dönemde ya-ra iyileflmesini takiben, ilk 1 ay içinde adjuvan te-daviye bafllanmaktad›r. Olgularda sa¤ vena jugu-laris interna’ya tak›lan intravenöz santral implan-tabl (Port-a-cath® veya Equivalant®) port kulla-n›larak Pazartesi-Cuma günleri aras›nda radyote-rapi (RT) ile birlikte 225 mg/m2/gün 5-Fluoroura-sil (5-FU) uygulamas› yap›lmaktad›r.
Radyoterapi tekni¤i: Tüm olgular ba¤›rsak te-mizli¤i sonras› planlamaya al›nmaktad›r. Ameliyat öncesi BT, ameliyat s›ras›ndaki bulgular›, cerrah›n ameliyat s›ras›ndaki gözlemi, patoloji raporundaki bulgular ve ameliyat sonras› BT bulgular›na göre, ICRU (International Commitee of Radiation Units and measurements) 62’ye uygun olarak CTV (cli-nical target volume) ve PTV (planning target volu-me) alanlar› oluflturulmaktad›r.[ 9 ]Üst gastrik
yerle-flimli tümörlerde de alan üst s›n›r›, ameliyat öncesi tümör uzan›m› göz önüne al›nmak üzere, T10 ver-tebra üzerinden, alt s›n›r L3 verver-tebra alt›ndan, sa¤ lateral s›n›r, porta hepatis lenfatik alan›n› dahil et-mek üzere, vertebra cisimlerinin 2.5-3 cm latera-linden, sol lateral s›n›r, yine primer tümör uzan›m›
Tablo 1
Tan› amac›yla istenen tetkikler Hemogram
Rutin biyokimya Gastroösefagoskopi
Transmural ösefagial ultrason (USG) Torakoabdominal tomografi (BT)
baz al›narak, sol diyafragman›n en az 2/3’ünü içe-recek flekilde belirlenmektedir. Alt gastrik (prepi-lorik bölge) yerleflimde alan yine primer tümör ve lenfatik alan tutulumlar›na ba¤l› kal›narak, daha çok orta hatt›n sa¤›na kayd›r›lmakta splenik lenf nodlar› içerilmektedir. Gastroösefagial bileflke tü-mörlerinde paraösefagial ve parakardial lenf nod-lar› alana dahil edilmektedir. Alan s›n›rnod-lar› belir-lendikten sonra intravenöz kontrast verilerek böb-rek görüntülemesi yap›lmaktad›r. Sonras›nda
has-taya oral kontrast içirilerek kalan gastrik bölüm ve-ya mide yerine çekilen jejunum ans› görüntülen-mekte ve ilk faz grafiler elde edilgörüntülen-mektedir (fiekil 1). Elde edilen ilk faz grafiler üzerine, ameliyat ön-cesi görüntüleme ve ameliyat gözlemlerine dayan›-larak primer tümör alan›, böbrek ve karaci¤er gibi normal dokular çizilmekte ve olguya özel kiflisel bloklar flekillendirilmektedir (fiekil 2). Baz filmler üzerinde tümör yerlefltirilmektedir. Üst s›n›rda ala-na dahil olan kalp gölgesine göre kalp, alt s›n›rda sol böbre¤in yar›s› ve sa¤ böbre¤in en az 3/4’lük k›sm› kapat›lacak flekilde böbrek korumas› yap›l-maktad›r (fiekil 3). Alt gastrik tümör yerlefliminde, 2500 cGy’den sonra karaci¤er korumas› eklen-m e k t e d i r. Tüeklen-m olgulara yüksek enerjili X ›fl›nlar› kullan›larak, 180 cGy/fraksiyon dozunda toplam 4500 cGy RT uygulanmakta, tedavi boyunca has-talar›n yan etkiler ve beslenme aç›s›ndan haftal›k kontrolleri yap›lmaktad›r.
Hastalar: Mart 2000 ile A¤ustos 2003 tarihleri aras›nda, mide karsinomu tan›s›yla klini¤imize re-fere edilen 81 hastadan, radikal rezeksiyon uygu-lanan ve adjuvan tedavi planuygu-lanan, toplam 31 olgu çal›flmaya dahil edildi. Bunlardan 15 tanesi d›fl merkezden olup medyan yafl 56 idi (24-77). Olgu-lar›n 24’ü (%77) erkek, 7’si (%23) kad›nd›. Hasta-lar›n ilk baflvurduklar› sa¤l›k kurumu s›ras›yla
fiekil 1. Tümör yerlefltirilmek üzere al›nm›fl kontrastl› baz film görülüyor.
fiekil 2. Radyoterapi alan› belirlenmifl filmdeki bireysel
leri WHO (World Health Organisation) skalas›na göre de¤erlendirildi ve tüm olgular›n tedavi biti-minden bir hafta sonra kontrol muayeneleri yap›l-d›. Erken (RTOG) ve geç yan etkilerin de¤erlendi-rilmesi, EORTC / RTOG yan etkiler de¤erlendir-me kriterlerine göre yap›ld›.
Olgular›n ilk 2 y›l, 3 ay; 5. y›la kadar 6 ay ve 5. y›ldan sonra y›ll›k aralarla kontrol ve izlemleri dü-zenli sürdü. Radyoterapi sonras› ilk radyolojik de-¤erlendirme için, 6. ayda tüm bat›n BT tetkiki is-tendi. Tüm olgular›n y›lda bir kez endoskopik in-celemeleri yap›ld›. Total gastrektomili olgulara gerekti¤inde B12 vitamini, folat ve demir prepa-ratlar› önerildi. ‹zlem s›ras›nda yerel, bölgesel ve-ya uzak yineleme flüphesinde, klinik, radyolojik, gerekti¤inde histolojik yaklafl›mlarda bulunuldu.
Son noktalar›n de¤erlendirilmesi: Tan›dan iti-baren ölüme kadar geçen süre genel (GSK), ilk olaya kadarki hastal›ks›z (HSK), yerel ve/veya Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi (%52),
‹z-mir Devlet Hastanesi (%26) ve di¤er kurumlard› (%22). Baflvuru yak›nmalar› s›ras›yla 13 hastada dispepsi (%42), 8 hastada bulant›-kusma (%26), 4 hastada kilo kayb› (%13), 2’sinde melena (%6) ve 1’inde (%3) yutkunurken tak›lma hissi idi. Baflvu-ru yak›nmas› olarak; 18 hasta (%58) son 6 ayda medyan 10 kg (3-20) kilo kayb› tan›mlad›. Hasta-lar›n tümünün tan›s› endoskopi ve biyopsi ile ko-nuldu. Tümör yerleflim yerleri eflit oranlarla kardi-ya, antrum ve küçük kurvatur (9’ar hasta, %29) olup 2’sinde pilor (%6) ve 1’inde korpus idi (%3). Bir hastada (%3) linitis plastika saptand›. Tablo 2’de hasta özellikleri belirtilmifltir.
On bir hastaya distal subtotal gastrektomi+ LND (%36), 9 hastaya total gastrektomi+lenf no-du diseksiyonu (LND)+splenektomi (%29), 9 has-taya ise total gastrektomi+LND uyguland› (%29). En s›k histopatolojik tür adenokarsinom (%58) ve tafll› yüzük hücreli karsinomdu (%39). Olgulardan medyan 21 adet (0-71) lenf nodu diseke edilmifl olup, medyan metastatik LN say›s› 5 idi (0-49).
Evrelemede AJCC 1997 evreleme sistemi kul-lan›ld›. Evrelere göre da¤›l›m; 9 hasta evre II (%29), 10 hasta evre IIIA (%33), 5 hasta evre II-IB (%16), 7 hasta evre IV idi (%22).
Tedavi özellikleri: Tüm hastalara ön-arka karfl›-l›kl› iki alanla ve bireysel koruma bloklar› kullan›-larak, tümör yata¤›na 1.8 Gy fraksiyon dozunda, haftada 5 fraksiyon, 25 fraksiyonda, toplam 45 Gy radyoterapi (RT) uyguland›. Otuz hasta (%97) 6 M V-X, 1 hasta (%3) Co 60 ile tedavi edildi. Erken dönem radyoterapi yan etkileri RTOG skalas›na göre de¤erlendirildi. Yirmi hastaya (%65), sa¤ ve-na jugularis interve-na’ya tak›lan intravenöz santral implantabl (Port-a-cath®veya Equivalant®) kateter
tak›larak, port yolu ile RT ile eflzamanl› 225 mg/m2/gün 5-Fluorourasil (5-FU) uyguland›. Yi r-mi bir hastaya (%68) RT sonras› adjuvan 5-FU ke-moterapisi uyguland›. Bu hastalara 14 günde 1, her kürde 400 mg bolus ve 22 saatte 600 mg sürekli infüzyon ile toplam 1000 mg olacak flekilde, tole-rabilitelerine göre 3-12 kür 5-FU KT uyguland›.
‹zlem: Hastalar tedavileri süresince haftada bir muayene edilerek, tedavi alanlar› ve yan etkileri aç›s›ndan de¤erlendirildiler. Kemoterapi yan
etki-Tablo 2
Hasta özellikleri (n=31)
Özellikler Say› Yüzde
Cinsiyet Erkek 24 77 Kad›n 7 23 Yafl <50 yafl 12 39 ≥50 yafl 19 61 Baflvuru yak›nmas› Dispepsi 13 42 Bulant›-kusma 8 26 Kilo kayb› 4 13 Melena 2 6 Kar›n a¤r›s› 2 6 Tak›lma hissi 1 3 ‹fltahs›zl›k 1 3 Tümör yerleflim yeri Kardiya 9 29 Antrum 9 29 Küçük kurvatur 9 29 Pilor 2 6 Linitis plastika 1 3 Korpus 1 3
bölgesel yinelemeye kadar geçen süre yerel bölge-sel yinelemesiz (YBYSK), metastaz görülene ka-darki süre ise uzak metastazs›z (UMSK) sa¤kal›m olarak tan›mland›. Hastal›¤›n anatamoz hatt›nda ve mide yata¤›nda yinelemesi yerel, D1-D2 lenfa-tik alanlarda yinelemesi bölgesel, uzak lenfalenfa-tik alanlar ve periton tutulumlar› uzak yineleme ola-rak de¤erlendirildi.
B U L G U L A R
Olgularda medyan izlem süresi 19 ay (4-50) idi. Yaflayan hastalar›n biri d›fl›nda tümü izlemde-dir. Otuz bir hastan›n 20’si (%65) hastal›k bulgu-su olmaks›z›n izlemdedir. Bir hastada (%3) tan› sonu 17. ayda saptanan akci¤er metastaz› nedeniy-le kemoterapi uygulanarak parsiyel yan›t al›nd›. Olgu kemoterapi sonras› izlemdedir. Dokuz hasta (%29) tedaviler sonras› izlem sürecinde kaybedil-di (8’i (%26) hastal›k, 1’i (%3) hastal›k d›fl› ne-denle [miyokard infarktüsü]). Hastal›k nedeniyle kaybedilen sekiz hastan›n (%26), 1’i (%3) akci-¤er, 5’i (%17) karaci¤er metastaz›, 1’i (%3) yerel, 1’i (%3) bölgesel yineleme nedeniyle öldü. ‹ki y›l-l›k GSK, HSK, YBYSK ve UMSK oranlar› s›ra-s›yla %64, %67, %90, %79 olarak saptand›. Top-lam radyoterapi süresi medyan 36 (31-48) gündür. Tedavisinde ara olan 16 hastada ara verilen med-yan gün say›s› 2’dir (1-5). Tedavi aras› nedenleri 8 hastada ayg›t ar›zas›, 2’sinde ekonomik neden, 1’inde resmi tatil olup 4’ünde ara sebebi bilinme-mektedir. Tedavi s›ras›nda 9 hastada kilo kayb› saptand› [medyan 4 (1-7) kg]. Bu hastalardan 7’si konkomitan KRT, 1’i RT öncesi KT uygulanan hasta idi. Erken yan etki de¤erlendirmesinde; sa-dece RT uygulanan hastalar›n 6’s›nda (n=11), konkomitan KRT uygulananlar›n 12’sinde (n=20) derece I gastrointestinal yak›nmalar (bulant›, kus-ma, ishal) saptand›. Hastalar›n RT alan› içindeki cildi de¤erlendirildi¤inde 13’ünde (%42) derece I, 1’inde (%3) derece II reaksiyon gözlendi. Hastala-r›n hiçbirinde erken dönemde hastanede yat›r›la-rak izlem yapmay› gerektirecek ciddi yan etki gözlenmedi. Geç dönem yan etki de¤erlendirmesi için izlem süresi k›sa idi. Ancak hastalarda 19 ay-l›k medyan izlem süresinde belirgin geç dönem yan etkisine rastlanmad›.
TA R T I fi M A
Mide karsinomlar›n›n primer tedavisi cerrahi olmakla birlikte tan›n›n s›kl›kla ileri evrede kon-mas› nedeniyle küratif tedavilerin oran› genellikle d ü fl ü k t ü r.[ 1 , 1 0 ] Genel sa¤kal›m evreyle iliflkili olup
ileri evrede belirgin azalmaktad›r.[ 11 , 1 2 ] Ayr›ca
ye-rel, bölgesel ve sistemik yinelemeler nedeniyle de, küratif rezeksiyon sonras› bile 5 y›ll›k genel ve hastal›ks›z sa¤kal›m oranlar› oldukça düflüktür. Ameliyat sonras› dönemde primer tümör (patolo-jik T, cerrahi s›n›r durumu) ve bölgesel lenfatikle-rin (lenf nodu metastaz›) durumu adjuvan tedavi gereksinimini belirlemektedir. Potansiyel radikal cerrahi sonras› T3-T4 veya lenf nodu pozitifli¤i ve/veya cerrahi s›n›r (+)/ yak›n olan olgularda ye-rel bölgesel baflar›s›zl›k oran› yüksektir.[ 1 - 7 ]Te d a v i
baflar›s›n› art›rmak üzere adjuvan radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulamalar›n›n›n etkinli¤ini de¤erlendiren birçok çal›flma mevcuttur.[ 2 , 4 , 8 , 9 , 1 3 - 1 9 ]
Bunlardan en genifl hasta serisine sahip olan In-t e rgroup 0116 çal›flmas›d›r.[ 8 ] I n t e rgroup 0116
ça-l › fça-l m a s › n d a[ 8 ] küratif rezeksiyon (R0) uygulanm›fl
Evre IB-IV 556 mide karsinomlu olgu randomize edilerek ameliyat sonras› kemoterapi+kemorad-yoterapi alan grup yaln›zca cerrahi uygulanm›fl grupla karfl›laflt›r›lm›flt›r. Genel ve hastal›ks›z sa¤-kal›m oranlar› kombine tedavi kolunda daha yük-sektir (27 aya karfl›n 36 ay). Bu nedenle artm›fl yan etki oranlar›na karfl›n, sa¤kal›m avantaj› ne-deniyle kombine tedavi standart uygulama halini a l m › fl t › r.[8]
Merkezimizde fiubat 2000 y›l›nda bafllat›lan bir protokol ile potansiyel radikal rezeksiyon ya-p›lan mide karsinomlu olgulara 45 Gy RT ile efl-zamanl› 225 mg/m2/gün 5-Fluorourasil (5-FU) u y g u l a n m a k t a d › r. Bizim serimizde Intergroup ça-l›flmas›ndan farkl› olarak g ross rezeksiyon uygu-lanm›fl tüm olgular çal›flmaya dahil edilmifltir. Ol-gular›n yar›s› hastanemiz d›fl›nda ameliyat olmufl ve taraf›m›za adjuvan RT için refere edilmifllerdir. Bu olgularda özellikle radial cerrahi s›n›r durumu d e ¤ e r l e n d i r i l e m e m i fl t i r. Ayr›ca olgulara KT uygu-lamas› RT’nin 1. günü sürekli infüzyon fleklinde y a p › l m › fl t › r. Sürekli infüzyon uygulamas›nda, has-ta say›s› az olmas›na karfl›n, tedaviye ara vermeyi gerektirecek derece III-IV akut yan etki ile
karfl›-l a fkarfl›-l › karfl›-l m a m › fkarfl›-l t › r. Ancak geç yan etki de¤erkarfl›-lendirme- de¤erlendirme-si için olgular›n medyan izlemi yeterde¤erlendirme-sizdir. E O RTC çal›flmas›nda[ 2 0 ]hastalar 55.5 Gy RT ve
5-FU ile eflzamanl› KRT uygulanarak k›yaslanm›fl-t › r. KRT uygulanan kolda genel sa¤kal›ma yans›-yan katk› saptanm›flt›r.[ 2 0 ] I n t e rgroup 0116
çal›fl-mas›n›n sonuçlar› pek çok çal›flmaya öncülük et-mifl olup düflük ve tolere edilebilir yan etkiler ne-deniyle de destek görmüfltür.[ 4 ]Ayn› çal›flmada 45
Gy tedavi dozunda üç boyutlu konformal radyote-rapi ve Epirubisin+Sisplatin +5 FU’yu içeren efl-zamanl› kemoterapi uygulanan 26 hasta de¤erlen-d i r i l m i fl t i r. Derece III G‹S toksisite %19, de¤erlen-derece III- IV hematolojik toksisite %23 oran›nda göz-l e n m i fgöz-l t i r.[ 4 ]
Mide karsinomlar›n›n adjuvan tedavisinde farkl› fraksiyon flemalar› ve farkl› toplam dozlar uygulanmaktad›r. Ancak kurumumuz ayaktan te-davi veren bir kurum olmas› ve yan etkiler aç›s›n-dan daha güvenilir olmas›; konvansiyonel tedavi protokollerini benimsememize yol açm›flt›r. Sade-ce 1 hastada (%3) lateral alanlar kullan›larak 50 Gy toplam dozda RT uygulanm›flt›r. Bizim çal›fl-mam›zda konkomitan kemoradyoterapi uygulan-m›fl olan 20 hastan›n 11’inde (%55) derece I G‹S erken yan etkisi ve 8’inde (%40) RT sahas›nda de-rece I cilt reaksiyonu gözlenmifl olup oranlar yal-n›zca RT uygulanm›fl 11 hasta ile benzerdir (%55 ve 45). RT öncesi ve RT ile eflzamanl› KT uygu-lanm›fl 1 olgu olup yaln›zca bu olguda erken dö-nem yan etki olarak derece II cilt reaksiyonu ve yutma zorlu¤u yak›nmas› gözlenmifltir. Hastalar›n hiçbirinde herhangi bir hematolojik yan etki göz-lenmemifltir. Hastalarda ara vermeyi gerektirecek yan etki saptanmam›flt›r. Bu nedenle ameliyat son-ras› kemoradyoterapinin, ülkemiz flartlar›nda ayaktan güvenle uygulanabilecek bir tedavi oldu-¤u söylenebilir.
S O N U Ç
Mide karsinomlu olgularda, potansiyel radikal rezeksiyon sonras› konkomitan kemoradyoterapi tolere edilebilir bir tedavi yöntemidir. Önceki ça-l›flmalar göz önüne al›narak, sa¤kal›m avantaj› ne-deni ile gross ç›kar›m uygulanm›fl mide karsinom-lu olgulara adjuvan konkomitan kemoradyoterapi
önerilmelidir.[8] Sa¤kal›m, lokal kontrol ve uzak
metastaz de¤erlendirmeleri için genifl hasta serile-ri ve uzun dönem izlem sonuçlar›na gereksinim vard›r. Kilo kayb›, bulant›-kusma gibi ›l›ml› yan etkilere karfl›n yo¤un bir beslenme deste¤i gerek-tirmedi¤i, hastaneye yat›rma gereksinimi olma-dan, poliklinik koflullar›nda, hastalara ayaktan uy-gulanabildi¤i görülmüfltür. Güncel çal›flmalar ve protokol ön sonuçlar› de¤erlendirildi¤inde, ameli-yat sonras› konkomitan kemoradyoterapinin, mul-tidisipliner bir çal›flma grubu eflli¤inde, ülkemiz koflullar›nda ayaktan güvenle uygulanabilecek bir tedavi oldu¤u söylenebilir.
K AY N A K L A R
1. Yao JC, Mansfield PF, Pisters PW, Feig BW, Janjan NA, Crane C, Ajani JA. Combined-modality therapy for gastric cancer. Semin Surg Oncol 2003;21(4):223-7. 2. Yao JC, Ajani JA. Adjuvant and preoperative chemotherapy for gastric cancer. Curr Oncol Rep 2002;4(3):222-8.
3. Shah MA, Kelsen DP. Postoperative adjuvant chemoradiotherapy in high risk stomach carcinoma. [Article in German] Chirurg 2002;73(4):325-30. [Abstract]
4. Leong T, Michael M, Foo K, Thompson A, Lim Joon D, Weih L, et al. Adjuvant and neoadjuvant therapy for gastric cancer using epirubicin/cisplatin/5-fluo-rouracil (ECF) and alternative regimens before and after chemoradiation. Br J Cancer 2003;89(8):1433-8. 5. Mineur L, Lacaine F, Ychou M, Bosset JF, Daban A. Chemoradiotherapy in the adjuvant treatment of gas-tric adenocarcinomas: real progress? [Article in French] Cancer Radiother 2002;6 Suppl 1:13s-23s. [Abstract]
6. Gunderson LL, Burch PA, Donohue JH. The role of irradiation as a component of combined modality treatment for gastric cancer. J Infus Chemother 1995;5(3):117-24.
7. Higuchi K, Phan A, Ajani JA. Gastric cancer: advances in adjuvant and adjunct therapy. Curr Treat Options Oncol 2003;4(5):413-9.
8. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA,
Estes NC, Stemmermann GN, et al.
Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345(10):725-30.
9. Stroom JC, Heijmen BJ. Geometrical uncertainties, radiotherapy planning margins, and the ICRU-62
report. Radiother Oncol 2002;64(1):75-83.
10. Kocakova I, Vetcha H, Soumarova R, Vyzula R. Role of adjuvant chemoradiotherapy in the treatment of gastric carcinoma. [Article in Czech] Cas Lek Cesk 2003;142 Suppl 1:26-8. [Abstract]
11. Xiong HQ, Gunderson LL, Yao J, Ajani JA. Chemoradiation for resectable gastric cancer. Lancet Oncol 2003;4(8):498-505.
12. Hundahl SA, Menck HR, Mansour EG, Winchester DP. The National Cancer Data Base report on gastric carcinoma. Cancer 1997;80(12):2333-41.
13. De Paoli A, Buonadonna A, Boz G, Lombardi D, Innocente R, Tumolo S, et al. Combined modality treatment for locally advanced gastric cancer. Suppl Tumori 2003;2(5):S58-62.
14. Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC, Allum WH. The second British Stomach Cancer Group trial of adju-vant radiotherapy or chemotherapy in resectable
gas-tric cancer: five-year follow-up. Lancet
1994;343(8909):1309-12.
15. Wilson KS. Postoperative chemoradiotherapy helps in gastric adenocarcinoma. BMJ 2002;324(7343):977. 16. Meyerhardt JA, Fuchs CS. Adjuvant therapy in gastric
cancer: can we prevent recurrences? Oncology
(Williston Park) 2003;17(5):714-21, 728; discussion 728-9, 732-3.
17. Smalley SR, Gunderson L, Tepper J, Martenson JA Jr, Minsky B, Willett C, et al. Gastric surgical adjuvant radiotherapy consensus report: rationale and treatment implementation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52(2):283-93.
18. Glehen O, Peyrat P, Beaujard AC, Chapet O, Romestaing P, Sentenac I, et al. Pattern of failures in gastric cancer patients with lymph node involvement treated by surgery, intraoperative and external beam radiotherapy. Radiother Oncol 2003;67(2):171-5. 19. Hundahl SA, Macdonald JS, Benedetti J, Fitzsimmons
T; Southwest Oncology Group and the Gastric Intergroup. Surgical treatment variation in a prospec-tive, randomized trial of chemoradiotherapy in gastric cancer: the effect of undertreatment. Ann Surg Oncol 2002;9(3):278-86.
20. Bleiberg H, Goffin JC, Dalesio O, Buyse M, Pector JC, Gignoux M, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in resectable gastric cancer. A random-ized trial of the gastro-intestinal tract cancer coopera-tive group of the EORTC. Eur J Surg Oncol 1989;15(6):535-43.
