Tiroid nodüllerinin benign ve malign ayırıcı tanısında sonoelastografinin etkinliğinin araştırılması

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ ANABİLİM DALI

TİROİD NODÜLLERİNİN

BENİGN VE MALİGN AYIRICI TANISINDA

SONOELASTOGRAFİNİN ETKİNLİĞİNİN

ARAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

Dr. Lale NAMAZOVA

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Gülgün KAVUKÇU

İÇİNDEKİLER

2.1.1. Tiroid bezinin Anatomi, embriyoloji ve histolojisi ... 3

2.1.2. Tiroid bezinin patolojileri ... 4

2.1.3. Tiroid Hastalıklarında Tanı Yöntemleri ... 10

2.2. Tiroid Bezi Ultrasonografisi ... 13

2.2.1. Normal tiroid bezi ultrasonografi bulguları ... 13

2.2.2. Tiroid bezinin konjenital anomalileri ... 13

2.2.3. Tiroid bezinin diffüz parankim hastalıklarında ultrasonografi bulguları ... 14

2.2.4. Nodüler Tiroid Hastalıklarında Genel Ultrasonografik Yaklaşım ... 15

2.2.5. Benign tiroid nodüllerinde ultrasonografi bulguları ... 19

2.2.6. Tiroid bezi kanserlerinde ultrasonografi bulguları ... 20

2.3. US-Elastografi ... 21

2.3.1. US-Elastografi Fiziği ... 22

2.3.2. Biyolojik Dokuların Esneklikleri ... 26

2.3.3. Ultrasonografik görüntülemede, elastisite görüntüleme teknikleri ... 27

2.3.4. US-Elastografide görüntü kalitesini etkileyen faktörler ... 30

2.3.5. US-Elastografinin kullanım alanları ... 31

3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 32 4. BULGULAR ... 36 OLGU ÖRNEKLERİ ... 45 5. TARTIŞMA ve SONUÇ ... 51 6. ÖZET ... 70 7. KAYNAKLAR ... 74

ŞEKİLLER

Şekil 1. Gerilme modülü veya Young modülünün şematik gösterimi

Şekil 2. Kübik cisim ve uygulanan F kuvveti (Kayma modülü veya rijidite modülü)

Şekil 3. Kübik cisim ve tüm yönlerde üniform şekilde uygulanan kuvvet (Hacim ya da volüm modülü

Şekil 4. Hooke yasasının şematik gösterimi Şekil 5. Poisson oranı şematik gösterimi

Şekil 6. Vibro-akustografi tetkikinin şematik gösterimi Şekil 7. Olgu 1 Şekil 8. Olgu 2 Şekil 9. Olgu 3 Şekil 10. Olgu 4 Şekil 11. Olgu 5 Şekil 12. Olgu 6 Şekil 13. Olgu 7 Şekil 14. Olgu 8 Şekil 15. Olgu 9 Şekil 16. Olgu 10

Şekil 17. Ueno ve İto skorlaması ve şematik gösterimi Şekil 18. Asteria skorlaması ve şematik gösterimi Şekil 19. Rago skorlaması ve şematik gösterimi

TABLOLAR

Tablo 1. Bazı maddelerin Young modülleri

Tablo 2. Tiroid nodüllerinin çalışmaya alınma ve alınmama kriterleri Tablo 3. Elastisite skorlaması

Tablo 4. Benign tiroid nodüllerinin sito-histopatolojik sonuçlara göre dağılımı Tablo 5. Malign tiroid nodüllerinin sito-histopatolojik sonuçlara göre dağılımı Tablo 6. Papiller ca alt tiplerinin dağılımı

Tablo 7. Nodüllerin ekojenitelerine göre dağılımı Tablo 8. Nodüllerin kontur özelliklerine göre dağılımı Tablo 9. Nodüllerin halo yokluğuna göre dağılımı

Tablo 10. Nodüllerin mikrokalsifikasyon varlığına göre dağılımı

Tablo 11. Tiroid nodüllerinin transvers planda elde olunan US elastografi skorlarına göre dağılımı

Tablo 12. Tiroid nodüllerinin longitudinal planda elde olunan US elastografi skorlarına göre dağılımı

Tablo 13. Benign ve malign nodüllerde gerinim indeksi ortalama değerleri

Tablo 14. Araştırılan farklı parametrelere göre duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü ve doğruluk değerleri

Tablo 15. Hipoekojenitenin malignite için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değerlerinin meta analizi

Tablo 16. Kontur düzensizliğinin malignite için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değerlerinin meta analizi

Tablo 17. Periferal halo yokluğunun malignite için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değerlerinin meta analizi

Tablo 18. Mikrokalsifikasyon varlığının malignite için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değerlerinin meta analizi

Tablo 19. Elastografi skorlamasının malignite için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değerlerinin meta analizi.

SEMBOLLER VE KISALTMALAR

US : Ultrasonografi

RDUS : Renkli Doppler Ultrasonografi ROI : İlgi alanı (Region of Interest) 99mTc : Technetium-99m pertechnetate FDG : Florodeoksiglukoz

İİAB : İnce iğne aspirasyon biyopsisi

P : Basınç

Pa : Pascal

kPa : Kilopascal

MHz : Megaherz

F : Kuvvet

G veya µ : Kayma modülü veya rijidite modülü K veya B : Hacim ya da volüm modülü

TSH : Tiroid uyarıcı (stimüle edici) hormon TSİ : Tiroid stimülan immünglobülin MNG : Multinodüler guatr

BT : Bilgisayarlı tomografi

MRG : Manyetik rezonans görüntüleme RTE : Real time elastography

SE : Strain elastography ES : Elastografi skorlaması SR : Strain ratio (gerinim oranı)

ARFİ : Acoustic radiation force impulse imaging SWE : Shear wave elastography

ROC : Receiver Operating Characteristics NÖD : Negatif öngörü değeri

PÖD : Pozitif öngörü değeri SKM : Sternokleidomastoid

1. GİRİŞ

Tiroid nodülleri sık rastlanan ve klinik olarak tanı güçlüğü olan lezyonlardır. Palpasyonla muayenede normal olan glandların çoğunda ultrasonografi (US) ile küçük nodüllerin saptanması nodüler guatrın yaygınlık ve önemini gösterir (1).Derin yerleşimli veya küçük boyutlu olması nedeniyle palpe edilemeyen nodüllerin saptanmasında US'nin duyarlılığı çok yüksektir. US'nin kullanımının yaygınlaşması ile asemptomatik hastalarda saptanan tiroid nodül sayısı artmaktadır (2, 3, 4).

Erişkinlerin %4-8'inde palpasyonla, %10-41'inde US'de, %40-60'ında ise otopsi çalışmalarında tiroid bezinde nodül saptanmaktadır (5,6,7,8,9,10,11,12). Nodüler tiroid hastalıkları yaygın görülmesine rağmen, tüm tiroid nodüllerinde kanser sıklığı %7-15 arasındadır (1,13,14). Tiroid glandında nodül tespit edildiğinde esas problem, nodülün benign-malign ayrımını yapmak ve gereksiz cerrahi girişimleri önlemektir. Tiroid nodüllerinin tanısında tiroid fonksiyon testleri, sintigrafi ve ultrasonografi rutin olarak kullanılmaktadır. Fakat benign-malign ayrımı bu yöntemler ile kesin olarak yapılamamaktadır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonuçları, diğer tanı yöntemleri ile birlikte değerlendirildiğinde tiroid nodüllerinin patolojisi hakkında daha doğru bilgiler elde edilmektedir. Günümüzde tiroid nodüllerinin tanısında kullanılan en değerli yöntem İİAB'dir (15). 1-1,5 cm'den büyük ya da US incelemesinde maligniteyi işaret eden bulgulara sahip olan nodüllere, maligniteyi dışlamak amacıyla rutin olarak İİAB uygulanmaktadır (16,17). Ancak, yukarıda da belirtildiği gibi, tiroid nodülünün malignite olasılığı çok düşüktür ve çoğu benign tiroid nodülüne bu invaziv işlem belki de gereksiz yere uygulanmaktadır (15,18). Ayrıca, İİAB'lerin önemli bir kısmı yetersiz ya da belirsiz sonuç vermektedir ve bu nodüllerin çoğu ya aspirasyon tekrarına ya da cerrahiye gitmek durumunda kalmaktadır. (17,19). Bu durum, tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde; ayırıcı tanıya ve ince iğne aspirasyon biyopsisine gidecek nodül sayısının sınırlanmasına katkıda bulunacak yeni bir yöntem arayışını doğurmuştur (15,18,20).

Ultrasonografi ile tiroid nodülünün sayısı, boyutu, yerleşim yeri, şekil ve kenar özellikleri, iç yapısı, ekojenitesi, intranodal nekrozun ve kalsifikasyonun varlığı değerlendirilir (8,9,10,11,12). Renkli Doppler ve "power" Doppler ultrasonografi ile tiroid nodülünün vaskülaritesi değerlendirilmektedir (10,11,12).Ancak, B-mod US ve RDUS'nin benign-malign ayrımında duyarlılık ve özgüllüğü yeterli değildir.

Elastografi, bir bilgisayar yazılımı ve uygun donanım ile ses dalgalarını kullanarak, dokuların elastikliğini ortaya koymayı amaçlayan bir tekniktir. Sonoelastografi tekniğinde temel prensip bası uygulanan dokulardan yumuşak olanların daha sert olanlara göre daha kolay deforme olmasıdır. Yer değişikliğinin miktarı bası öncesi ve sonrasında dokulardan yansıyan ultrases sinyalleri ile belirlenir. Buna göre yer değiştirme miktarı ile ilişkili olarak dokunun gerinim derecesi belirlenir (21). Daha çok ses dalgalarının eriştirilebileceği yüzeyel dokularda kullanılan yöntemle, normal dokulara göre daha az elastik ve sert olmaya eğilimli solid patolojiler gösterilebilmekte, özellikle benign ve malign olanları arasında ayırıcı tanıya gidilebilmektedir. Tıpkı diğer US yöntemleri gibi, ucuz, kolay erişilebilir ve gerçek zamanlı olması, iyonizan radyasyon içermemesi, noninvaziv olması ve kısa sürmesi önemli üstünlükleridir. Dokuların esnekliklerinin elastografi ile ortaya konulabileceği 1980'lerin başından beri bilinmesine rağmen, elastografi son 10 yılda görüntüleme alanında yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bunun sebebi, bilgisayar ve US teknolojilerinin son yıllarda hızla gelişmesi ve pratikte kullanılabilir hale gelmiş olmasıdır.

US Elastografi özellikle meme, tiroid ve prostatta lezyonların malign–benign ayrımında başarılı bulunmuş bir inceleme tekniğidir. Literatürde ultrason elastografinin, benign ve malign tiroid nodüllerinin ayrımında ultrasonografi incelemesinin tanısal değerini arttırdığına ilişkin çalışmalar bulunmaktadır (2,7,14,21,22,23).

Çalışmamızın amacı, ultrasonografik elastografi tekniğinin, tiroidin nodüler büyümelerinde malign ya da benign etiyolojinin ortaya konulmasındaki etkinliğinin araştırılmasıdır.

2. GENEL BİLGİLER

2.1 Tiroid bezi

2.1.1 Anatomi, embriyoloji ve histoloji

Tiroid bezi boyunun anteroinferior bölümünde (infrahyoid kompartman) kas, trakea, özefagus, karotis arterler ve juguler venlerin çevrelediği bir boşlukta yerleşimlidir. Trakeanın her iki tarafında uzanan iki lob ve bu lobları orta hatta birleştiren istmustan meydana gelir (23). %10-30 olguda piramidal lob gözlenir(25). Nadiren ektopik gelişim gösterebilir. Yenidoğan bebeklerde tiroid bezi 1,5 gr ağırlığında olup, erişkinde 20-30 gr'a ulaşır. Yetişkinlerde ortalama uzunluk 40-50 mm, ön-arka çapı ise 15-20 mm arasında değişir. İstmusun kalınlığı ortalama 4-6 mm arasındadır (23).

Tiroid bezi, embriyolojik gelişim sırasında ilk kez farinksin tabanında, tüberkulum impar ve kopula arasında, daha sonra foramen çekumu oluşturacak noktada bir epitelyal proliferasyon olarak görülür. Daha sonra, faringeal barsağın önünden iki loblu bir divertikulum şeklinde aşağıya doğru göç eder. Bu göç sırasında, bez dile tiroglossal kanal denilen dar bir kanal aracılığıyla bağlanır. Bu kanal daha sonra kapanır ve kaybolur. Son olarak, tiroid bezi hiyoid kemiğin ve larinks kıkırdaklarının önünden aşağıya doğru iner ve 7. haftada trakeanın önündeki son konumuna ulaşır. Yaklaşık 3. ayın sonunda kolloid içeren ilk folliküller görünebilir hale gelir ve bez işlev görmeye başlar (26).

Tiroid bezinin mikroskobik görüntüsü, zengin bir bağ dokusu ile bu doku içine yerleşmiş folliküllerden oluşmaktadır. Folliküler yapı çoğunlukla kübik epitelyum hücrelerinden oluşur. Ancak bu hücrelerin tipi bezin metabolik aktivitesiyle bağıntılı olarak değişime uğrar. Metabolik aktivite arttıkça hücreler uzar ve prizmatik görünüm kazanır. Folliküllerin içi temelde tiroglobulin moleküllerinin oluşturduğu aköz protein yapıda kolloid ile doludur. Folliküller arasında, bağ dokusu içinde izlenen bir başka önemli işlevsel yapı ise nöroektodermal kökenli C hücreleridir. Bu hücrelerin ana işlevi kalsiyum metabolizmasında etkili olan kalsitonin hormonunu salgılamaktır (27).

2.1.2. Tiroid bezi patolojileri Konjenital tiroid anomalileri

Tiroid bezinin konjenital anomalileri arasında tek lobda veya bezin tamamında aplazi, değişen derecelerde hipoplazi ve ektopi yer alır.

Tiroid bezinin diffüz parankim hastalıkları

Diffüz hiperplazi (Diffüz Nontoksik Guatr. Basit Guatr)

Tiroid bezinin nodülarite içermeyen diffüz büyümesidir. Endemik olarak iyot eksikliği olan bölgelerde, sporadik olarak ise tiroid hormon sentez bozukluğu olan kişilerde görülür.

Diffüz nodüler hiperplazi (Multinodüler Guatr)

Diffüz hiperplazinin erken döneminde nodülarite bulunmazken ilerleyen aşamalarda bez içerisinde nodüller ve bunları birbirinden ayıran fibröz septalar oluşur. Nodüller, adenomatoid hiperplazi gösteren yapılardır, kolloid içerirler. Kistik, hemorajik, kalsifik dejenerasyon gösterebilirler. Multinodüler guatr, klinik olarak toksik olmayan ya da hipertiroidi ile birlikte seyreden toksik multinodüler guatr şeklinde sınıflandırılmaktadır.

Graves' hastalığı

Tiroid bezinde diffüz büyüme, hipertiroidi ve bazı durumlarda oftalmopati ve dermatopati ile seyreden otoimmün bir hastalıktır. Tirotoksikozun en sık nedenidir.

Kadınlarda daha sık olarak görülür, en sık 20-40 yaşları arasında ortaya çıkar.

Tiroid hormon değerleri yüksektir. Tiroid antikorlarından tirotropin reseptör antikorları pozitiftir, bunlardan tiroid stimülan immünglobülin (TSİ) pozitifliği Graves' için tanısaldır. Patolojik olarak bezde folliküler hiperplazi, kolloid kaybı ve lenfosit infiltrasyonu bulunur.

Tiroiditler

Akut bakteriyel enfeksiyonlardan, kronik otoimmün hastalıklara dek uzanan geniş bir gruptur. Hastalığın başlangıç hızına, belirtilerin şiddet ve süresine göre akut, subakut ve kronik olarak 3 ana grupta incelenir:

1- Akut tiroiditler 2- Subakut tiroiditler

a- Subakut granülomatöz tiroidit (subakut ağrılı tiroidit , de Quervain's subakut tiroiditi) b - Subakut lenfositik tiroidit (subakut ağrısız tiroidit)

- Sporadik - Postpartum 3- Kronik tiroiditler

a- Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto tiroiditi) b- İnvaziv fibröz tiroidit (Riedel's Struma)

Akut süpüratif tiroidit

Akut süpüratif tiroidit nadir görülmektedir. Özellikle çocuklarda görülmektedir. Sol taraf tutulumu ve 4. brankial kleft kisti anomalisi ile sık görülmektedir. Hasta çocuk tipik olarak tiroid bölgesinde şişlik, akut ağrı, ağrılı yutkunma şikayeti ile başvurur (25).

Subakut granülomatöz tiroidit- de Quervain's subakut tiroiditi

Üst solunum yolu enfeksiyonu veya viral enfeksiyon sonrası boyun ağrısı, ateş ve letarji ile baş vuran olgularda görülür. Hastalığın erken evresinde hasta tirotoksik olabilir, 2-4 ay içerisinde hipotiroidi gelişir. Tipik olarak ağrının başlangıçından 6 ay sonra hasta eutiroid hale döner(25).

Subakut lenfositik tiroidit (subakut ağrısız tiroidit)

Ağrısız tiroidit, hipotiroidi ve ardından iyileşme ile seyreden geçici hipertiroidizm ile karakterizedir. Hipertiroidi olgularının %1-5'ini oluşturmaktadır. Postpartum tiroiditle birçok benzerlikleri mevcuttur. Postpartum tiroidit ise doğum ya da küretaj sonrası 1 yıl içinde ortaya çıkan ağrısız tiroiditi tanımlamaktadır.

Hashimoto tiroiditi (Kronik lenfositik tiroidit)

Kronik tiroiditin en sık görülen tipi, kronik otoimmün lenfositik tiroidit olarak da bilinen Hashimoto tiroiditidir (23). Tipik olarak genç ve orta yaşlı kadınlarda, sıklıkla da hipotiroidi ile birlikte tiroid bezinde yaygın ve ağrısız boyut artışı ile kendini gösterir. Tanı serolojik tetkiklere dayanmaktadır. Hastalık ilerledikçe %50 olguda hipotiroidi gelişmektedir. Non Hodgkin lenfoma gelişme riski artmıştır.

Tiroidin Nodüler Hastalıkları

Guatrın patogenezinde, yükselen TSH düzeylerine bağlı olarak tiroid folliküler hücrelerinde hipertrofi ve hiperplazi gelişmesi yatar. Başlangıçta bez diffüz ve simetrik olarak genişler. Follikül hücreleri alçak kübikten, kolumnar ve sayıca artmış hale geçer. Hiperplaziye yol açan uyarı ortadan kalkarsa ya da hastaya iyot verilirse follikül epitel hücreleri küçülerek yassılaşır ve kübik hale geri döner.

Zamanla tekrarlayan uyarılma ve gerileme dönemleri sonucunda tirod bezi büyümesi düzensizleşir, bu tabloya nodüler ya da multinodüler guatr denir. Nodül oluşumunun ana mekanizması net değildir. Tiroid epitel hücrelerinin farklı büyüme becerisi ile uzun süreli ve yinelenen TSH uyarısının nodül oluşumuna yolaçtığı düşünülmektedir (28).

Histolojik olarak başlangıç aşaması tiroid asinüslerindeki hücresel hiperplazi olup, bunu mikro ve makronodül oluşumu takip eder. Nodül ile normal tiroid parankimi arasındaki ayrım histolojik olarak bile yapılamayabilir. Hiperplastik nodüllerde sık görülen likefaktif dejenerasyon sonucunda nodülün içinde kan, seröz sıvı ve kolloid made birikimi meydana gelir. Patolojik olarak sıklıkla hiperplastik, adenomatöz veya kolloid nodül olarak isimlendirilirler.

nodüllerden meydana gelir. Patolojik incelemede tiroid bezinin gerçek epitel ile döşeli kistleri nadirdir. Kistik dejeneratif süreçte sıklıkla kaba ve perinodüler konumlu kalsifikasyon oluşabilir. Hiperplastik nodüllerin fonksiyonu azalmış, normal ya da artmış (toksik nodüller) olabilir(23).

Tiroid nodülleri oldukça sık görülürler, bununla birlikte görüntüleme yöntemlerinin duyarlılıkları arttıkça rastlantısal saptanma oranları artmıştır. Erişkinlerde palpasyonla saptanabilen nodül oranı %4-8 arasındadır. Ultrasonografi değerlendirmelerinde ve otopsi çalışmalarında asemptomatik nodül oranı %50-60 olarak elde edilir (6,7,29,30).

Tiroid nodüllerinin çok büyük bir kısmı (%80-85) benigndir. Bu benign patolojilerin büyük kısmını ise kolloid (hiperplastik, adenomatöz) nodüller oluşturur. Tüm tiroid nodüllerinin yalnızca %5-10'unu adenom (folliküler adenom) oluşturur (23). Tiroid kanserleri ise nodüllerin %5-15'ini oluşturur (10,31,32,33).

Adenom

Nodüler tiroid hastalığının sadece %5-10'luk bir bölümünü adenomlar oluşturur ve kadınlarda erkeklerden yedi kat fazla görülür. Büyük çoğunluğu fonksiyon göstermezken, çok azında hiperfonksiyon, otonomi ve tirotoksikoz gelişebilir. Adenomların birçoğu soliter olmasına karşın multinodüler hastalık ile birlikte de bulunabilir.

Tiroid adenomlarının büyük bir bölümü tipik yapı gösteren folliküler adenomlardır. Fibröz bir kapsülle çevrilidirler ve çevre parankimden iyi sınırla ayrılırlar (28). Kapsüle, kan damarlarına ve lenfatik sisteme invazyonları yoktur. Çok yavaş büyürler ve genellikle semptom vermezler. Folliküler karsinomla benzer sitolojik özelliklere sahiptir ve sitolojik inceleme ile adenom-karsinom ayrımı yapılamaz (23). Karsinom tanısı için, kapsüler ya da vasküler invazyonun histopatolojik inceleme ile gösterilmesi gerekir (23,28).

Tiroid Kanserleri

Primer tiroid kanserlerinin çoğunluğu epitel orijinli olup folliküler veya parafolliküler hücrelerden köken alır (23). Mezenkimal kaynaklı malign tiroid tümörleri oldukça nadir görülür ve bunlar tiroid bezinin metastatik tümörleridir. Tiroidin primer kanserleri hücresel orijinlerine ve farklılaşmalarına göre sınıflandırılırlar. Tiroid kanserlerinin %90'ı diferansiyedir. Bunların da %70'ini papiller karsinom, %30'unu ise folliküler karsinom oluşturur. Diferansiye

tiroid kanserleri daha çok genç ve orta yaşlılarda görülür, 50 yaşından sonra sıklıkları azalmaktadır.

Papiller karsinom

Tiroid malignitelerinin en sık (%75-85) görülen tipidir (28). Genellikle tek ve palpabl bir tiroid nodülü şeklinde dikkati çeker ya da tesadüfen saptanır. En sık 30-40 yaş grubunda görülmekle birlikte, 20 yaş altı ve 70 yaş üstünde de görülebilir. Kadınlarda daha sıktır. Önceden özellikle baş ve boyun bölgesine iyonizan radyasyona maruz kalma ile güçlü bir ilişkisi vardır. Soliter ya da multifokal, multisentrik ve infiltratif olabilir. Daha çok çevresel yapılara ve lenfatik dokulara yayılım gösterir. Olguların yaklaşık yarıya yakınında lenf bezi metastazı vardır. Vasküler invazyon nadirdir (28). Komşu kaslara invazyon nadir görülmesine karşın, kitlenin malign karakterde olduğunu gösteren bir bulgudur. Uzak metastazları oldukça nadirdir (%2-3) ve genellikle mediasten ve akciğerde ortaya çıkar (23).

Papiller kanser hücrelerinde sitoplazma içinde izlenen kalsifikasyonlar (psammoma cisimcikleri) hastaların yaklaşık % 35'inde görülür. Papiller karsinom olgularının %10'unu oluşturan folliküler varyant kaba patolojik görünümü ve sonografik özellikleri ile folliküler neoplazi ile benzerlik gösterir. Ayrıntılı mikroskopik çalışmalarda ise nukleus özelliklerinin papiller karsinom ile uyumlu olduğu gösterilerek "papiller karsinom folliküler varyant" olarak sınıflandırılır. Klinik seyir ve tedavi ise klasik tipteki papiller tiroid karsinomu ile aynıdır (23).

Papiller mikrokarsinom, kapsüle olmayan, 1 cm'den küçük boyutlarda sklerotik karakterde bir papiller karsinom tipidir. Hastaların %80'i, büyümüş lenf nodu ve normal tiroid palpasyon bulguları ile gelir.

Papiller tiroid karsinomunun son yıllarda onkositik karakterde hucreler ile döşeli papiller yapılardan ibaret olan nadir bir alt tip tanımlanmıştır. Tüm papiller tiroid karsinomlarının yaklaşık %1-11'ini oluşturmaktadır (34). Makroskobik değerlendirmede bu tümörler folliküler Hurtle hücreli tümörlere benzemektedir. Folliküler ya da papiller yapı gösterebilirler (35). Tiroid aspirasyon sitolojisinde papiller tiroid karsinomunun karakteristik nükleer ozelliklerine sahip onkositler görülmektedir. Sitolojik incelemede bu alt tip, tiroidin diğer onkositik lezyonları ile karışabilir.

Folliküler karsinom

İyi diferansiye tiroid kanserinin ikinci alt tipidir. Tüm tiroid kanserlerinin %5-15'lik kısmını oluşturur ve kadınlarda daha sık görülür (23). Sıklıkla eski folliküler adenomlardan geliştiği düşünülmektedir (22,36). 40-50 yaş grubunda zirve yapar. İyot eksikliği olan bölgelerde sıklığı artar (28). Minimal invaziv folliküler karsinomda kapsül yapısı vardır ve folliküler adenomdan ayrımındaki tek histolojik bulgu, fibröz kapsüldeki kapsüler kan damarlarının fokal invazyonudur (23,28). Yaygın invaziv folliküler karsinomda ise iyi bir kapsül yapısı bulunmaz. Damarların invazyonu ve komşu tiroid dokusundaki invazyon kolayca gösterilebilir. Her iki folliküler karsinom tipi de hematojen yolla yayılım gösterme eğilimindedir. Boyun lenf bezlerinden çok kemik, akciğer, beyin ve karaciğere uzak metastaz yapma olasılığı daha fazladır. Sitolojik ve histolojik olarak birbirine benzerlik gösteren folliküler karsinom ve adenomun sonografik özelliklerine göre birbirinden ayrımı yapılamaz. Doğru patolojik tanı için folliküler nodüllerin cerrahi eksizyonu gereklidir.

Medüller karsinom

Tiroidin C hücrelerinden kaynaklanan bu nöroendokrin tümör, tüm tiroid kanserlerinin %5'lik bir kısmını oluşturur (23,28). Orta yaşlılarda ve kadınlarda daha sık görülür. Tiroid bezinde özellikle üst kutupta nodüler tarzda bir kitle olarak dikkati çeker. Yavaş gelişip lokal lenf bezlerini tutar ve kan yoluyla kemik ve karaciğere yayılır. Olguların %80'i sporadiktir, diğerleri ise ya ailesel tümörlerle beraber ya da MEN sendromları ile ilişkilidir (28). MEN sendromuyla ilişkili olanlar genç yaşlarda görülebilir. Tanı için İİAB ve kalsitonin yüksekliği önemli bilgiler sağlar. Medüller tiroid kanser saptanması durumunda MEN'in eşlik edip etmediğinin araştırılması, eşlik edebilecek diğer tümörlerin atlanmaması açısından çok önemlidir (27,29). Kalsitonin, hem tanıda hem de tedavi sonrası takipte oldukça önemli rol oynar (28).

Anaplastik karsinom

Anaplastik karsinom tipik olarak ileri yaş grubunun bir hastalığıdır. Tüm tiroid kanserlerinin %2'den azını oluşturmasına karşın en kötü prognoza sahiptir (23). Beş yıllık mortalite oranı %95'ten fazladır. Hızlı boyut artışı, tiroid bezi dışına uzanım ve çevresel

invazyon göstermesi tümörün tipik bulgularıdır. İnvazyonla, lenfatik yolla ve kan yoluyla çok kısa sürede yakın ve uzak metastaz yapar. Total rezeksiyon mümkün değildir, çok az hastada agresif çoklu tedaviler yaşam süresini uzatabilir (27,37,38). Tiroid bezinde çok hızlı gelişen kitlesel bir büyüme mevcuttur. Muayenede sert, çevreye yapışık bir kitle palpe edilir. Çevrede büyümüş lenf bezleri bulunabilir. US'de sınırları belirgin olmayan kitle şeklinde görülür. Sintigrafide iyodun tutulmadığı saptanır (27, 29).

Primer tiroid lenfoması

Tüm tiroid malignitelerinin yaklaşık %4'ünü oluşturur. Büyük çoğunluğu non-Hodgkin tipindedir ve genellikle ileri yaştaki kadınlarda görülür. Hastaların %70-80'inde kronik lenfositik tiroidit zemininde ortaya çıkar (23,39). Beş yıllık sağkalım oranı erken evredeki olgularda yaklaşık %90 iken, ilerlemiş hastalıkta %5'ten azdır(23,40).

Metastatik tiroid kanserleri

Tiroid bezinde metastaz nadir görülür. Neoplastik hastalıkların son döneminde genellikle hematojen, daha az oranda da lenfatik yayılım ile ortaya çıkar. Bunlar genellikle melanom (%39), meme (%21) ve renal hücreli karsinom (%10) metastazlarıdır. Soliter, iyi sınırlı nodüller veya bezin diffüz tutulumu şeklinde metastatik lezyonlar izlenebilir (23,41,42).

2.1.3. Tiroid Hastalıklarında Tanı Yöntemleri Görüntüleme yöntemleri

Tiroidin Radyografi ile Değerlendirilmesi

Günümüzde sık kullanılmamakla birlikte, mikro ve makrokalsifikasyonlar, toraks içine büyümeler, trakea basısı, akciğer metastazları direkt grafide izlenebilir (29).

Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Tiroid nodülünün tanısında rutin olarak kullanımları yoktur. İntratorasik uzanan retrosternal lezyonlarda, büyük boyutlu, çevre dokulara invaze anaplastik karsinomlarda, egzoftalmus olgularında, tiroid kanserlerinin uzak organ metastazları ve evrelemelerinde bilgisayarlı tomografi kullanılır. Graves' oftalmopatisinde manyetik rezonans görüntüleme yönteminden yararlanılabilir (29,30,43)

Tiroid Sintigrafisi

Tiroidin sintigrafik incelemesi için pek çok radyofarmasötik ajan önerilmiştir. Tiroid bezinin rutin sintigrafik incelemeleri için Technetium-99 m pertechnetate kullanılmaktadır. I-131, yarı ömrünün uzunluğu ve yüksek düzeylerde radyasyona neden olması nedeniyle artık belirli endikasyonlar dışında kullanılmamaktadır. Technetium pertechnetate molibdenumun yıkım ürünüdür. Yarıömrü 6 saattir. En düşük düzeyde radyasyon verdiği için bir çok merkezde tercih edilen izotoptur. Tiroid kanserlerinin iyot tutan uzak organ metastazlarının meydana çıkarılması için yapılan tüm vücut sintigrafisinde ise I-131 kullanılmaktadır. Kemik metastazlarının ve yumuşak doku metastazlarının değerlendirilmesi için Technetium MDP kompleksi ile tüm kemik sintigrafisi yapılmaktadır.

Sintigrafi ile yapılan tiroid bezi boyutları saptanması, ultrasonografik olarak saptanan boyutlar kadar gerçeğe uygun değildir (29).

Tiroid Bezi Ultrasonografisi

Tiroid bezinin yüzeyel yerleşimi nedeniyle yüksek rezolüsyonlu gri skala ve renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) incelemesi ile tiroid bezinin normal anatomisi ve patolojileri ayrıntılı bir şekilde görüntülenebilir. Sonuç olarak, diğer görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldığında tiroid bezi hastalıklarının tanısında ultrasonografik incelemenin önemi giderek artmaktadır(23).

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi

Tiroidde nodül saptandığında temel sorun benign ve malign ayrımının yapılmasıdır. Tiroid malignitesi tanısında genellikle İİAB'nin en etkin yöntem olduğu kabuledilmektedir. Diğer yöntemler ile karşılaştırıldığında, tanıya doğrudan katkı sağlaması İİAB'nin üstünlüğüdür. Güvenilir, ucuz ve cerrahiye gönderilecek hasta seçiminde başarılı bir yöntemdir (5,23). Klinik pratikte İİAB'nin başarısı biyopsiyi gerçekleştiren kişinin ve sitopatoloğun deneyimi ile doğrudan ilişkilidir.

Sitopatolojik olarak İİAB materyalleri sık olarak aşağıdaki 4 grupta sınıflandırılır: 1. Negatif (malign hücre yok)

2. Malignite açısından pozitif 3. Malignite yönünden kuşkulu 4. Tanısal olmayan (nondiagnostik)

İlk iki gruptaki sınıflandırılan nodüllerdeki sonuçların duyarlılık ve özgüllüğü yüksektir. Yöntemin başlıca sınırlaması üçüncü gruptaki özgüllüğün düşük olması ile ilişkilidir. Bunun en önemli nedeni de, yöntemle folliküler veya Hurtle hücreli adenomların, malign formlarından ayrımının yapılamamasıdır. Bu olgularda doğru tanı için nodülün cerrahi olarak çıkarılması gereklidir. Buna ilave olarak aspirasyonların %20 kadarı tanı koydurucu olmayabilir. Bu tip aspirasyonların yaklaşık yarısından kistik lezyonlardaki yetersiz hücre örneklemesi sorumludur. Literatürde tiroid nodülleri için İİAB'nin duyarlılığı %65-98, özgüllüğü %72-100, yanlış negatiflik oranı %1-11 ve yanlış pozitiflik oranı %1-8 arasında bildirilmektedir. Rutin klinik pratiğe İİAB'nin girmesiyle hem tiroidektomi uygulanan hastaların sayısı belirgin azalmış (%25), hem de tiroid nodülüne bağlı tedavi maliyetleri yaklaşık %25 oranında düşmüştür (23).

Tiroid nodülüne yönelik ince iğne aspirasyon biyopsisi endikasyonları (17); - TSH'un 0,1 mIU/L'den düşük olması

- 18F-FDG-PET'de raslantısal olarak saptanan nodül

- Tc 99m-sestambi sintigrafide raslantısal olarak saptanan nodül - Ele gelen nodül (Yaklaşık 1 cm'den büyüktür)

- 1-1,5 cm'den daha büyük nodül (Malignite açısından şüpheli sonografik bulgusu yoksa 6-18 aylık periyodik takip de önerilebilir)

İnce iğne aspirasyon biyopsisine karar verdikten sonra yapılması gereken, biyopsinin konvansiyonel yöntemle mi yoksa US kılavuzluğunda mı yapılacağıdır. Palpasyon ve ultrasonografi eşliğinde yapılan tiroid ince iğne biyopsilerini karşılaştıran pek çok çalışmada, 1 cm'den daha küçük çaplı, kistik yapıdaki ve derin yerleşimli nodüllerde US eşliğinde yapılan biyopsilerin doğruluk oranlarının konvansiyonel yönteme göre daha yüksek, yetersiz biyopsi oranlarının ise daha düşük olduğu saptanmıştır (5,44,45).

2.2.Tiroid Bezi Ultrasonografisi

2.2.1. Normal tiroid bezi ultrasonografi bulguları

Tiroid bezi ince hiperekoik kapsülü sayesinde US'de çevre dokulardan kolaylıkla ayırt edilebilir. Bez boyutları erişkinlerde vücut yapısı, ırk ve coğrafya gibi etkenlere göre farklılıklar gösterir. Bezin sonografik olarak saptanan normal boyutları; longitudinal 40-50 mm, ön-arka 15-20 mm, transvers 12-20 mm arasındadır. Sağ lob sola nispeten hafif büyüktür. Ön-arka boyut varyasyonlardan daha az etkilenir ve 20 mm'nin üzerinde olması bezin büyüdüğünü gösterir (46,47,48). Tiroid volümü de US ile hesaplanabilir. Kullanılan formül, 0.5x [Uzunluk x Genişlik x Derinlik] formülüdür. Bu her iki lob için ayrı ayrı hesaplanarak toplanır ve total tiroid volümü elde edilir. Normal tiroid volümü ortalama 12 ml'dir. Bu değerin üzerindeki hacim artışı guatr lehinedir (29). Normal tiroid bezi parankimi, homojen izlenir ve komşu kaslara nispeten hiperekoiktir (25). Piramidal lob, AP çapı küçük olduğundan dolayı zor görülür. Erişkinlerde seçilebilir ancak yaşlılarda atrofiye uğradığı için seçilmez.

Tiroid bezi RDUS'de zengin vaskülarizasyon gösterir. Superior tiroidal arter ve ven üst polde, inferior tiroidal ven alt polde, inferior tiroidal arter ise lobun posteroinferiorunda izlenir.

2.2.2. Tiroid bezinin konjenital anomalileri

Ultrasonografi ile bezdeki belirgin boyut küçüklüğü gösterilerek hipoplazi tanısı ortaya konulabilir. Yüksek frekanslı US ayrıca nispeten sık olarak konjenital hipotiroidi (KH) gibi bozuklukların araştırılmasında kullanılabilir (23).

2.2.3. Tiroid Bezinin Diffüz Parankim Hastalıklarında Ultrasonografi Bulguları

Diffüz hiperplazi (Diffüz Nontoksik Guatr - Basit Guatr)

Tiroid bezi bütünüyle büyük olarak izlenir. Nodül bulunmaz. Parankimde hafif heterojen görünüm izlenebilir(49).

Diffüz nodüler hiperplazi (Multinodüler Guatr)

Çoğunlukla belirgin bir kapsülü olmayan ve normal tiroid dokusu ile sınır geçişi belirsiz, parankimden güçlükle ayırt edilebilen izoekoik ya da hiperekojen, homojen iç yapıda ya da gelişmiş olan dejenerasyon türüne bağlı olarak heterojen özellikte nodüllerdir. Çoğunlukla bilateral ve çok sayıda izlenirler (49).

Graves' Hastalığı

US'de tiroid bezi normalden büyüktür. Parankim yapısı diffüz guatrdakine göre daha heterojen görünümde olup bunun başlıca nedeni parankim içi yaygın damarlanmadır. Buna ilave olarak özellikle genç hastalarda yoğun lenfosit infiltrasyonu veya hücreden zengin, kolloid maddeden yoksun parankim içeriği nedeniyle tiroid parankimi diffüz hipoekoik görünümde olabilir. RDUS incelemede tiroid inferno olarak tanımlanan hipervasküler özellikte yoğun parankimal damarlanma sıktır. Spektral Doppler analizinde belirlenen 70 cm/sn'den yüksek sistolik tepe hızları tiroid hastalıkları içinde saptanan en yüksek hızlardır. Medikal tedaviden sonra superior ve inferior tiroid arterlerindeki akım hızlarının anlamlı bir şekilde düştüğü bildirilmiştir (23).

Hashimoto Tiroiditi

Tipik sonografik görünümü parankim yapısındaki yaygın kabalaşma ve azalmış parankim ekosudur. Çapı 1-6 mm arasında değişen çok sayıda hipoekoik mikronodüllerin izlenmesi kronik tiroidit tanısını akla getirir ve bu görünüm mikronodülasyon olarak isimlendirilir. Renkli Doppler incelemede kanlanma artmıştır. Graves' hastalığında izlenen

"thyroid inferno" ile benzerlik gösterir. Atrofik dönemde heterojen ekolar içeren küçük atrofik avasküler bez izlenmektedir (25).

Subakut granülomatöz tiroidit - de Quervain's subakut tiroiditi

Akut dönemde ağrılı, palpabl nodül izlenmektedir. Nodül subkapsüler yerleşimli, kötü sınırlı ve hipoekoiktir. Kalsifikasyon ve halo mevcut değildir. Parankim heterojen görünümdedir. Ağrı kompresyonla artar. İnflame lenf nodları mevcut olabilir. Doppler incelemede fokal hipoekoik alanlar avaskülerdir.

Subakut dönemde tüm lob, hatta karşı taraf lob diffüz büyümüştür ve hipoekoiktir. Bez ağrılıdır. Komşu lenf nodları inflamedir.

Ağrı atağından 6 ay sonra tiroid bezinin ultrason görüntüsü normaldir, ancak bazı olgularda nodül gelişebilir.

Akut süpüratif tiroidit

Tiroid bezindeki abse oluşumu US inceleme ile saptanabilir. Enfeksiyon genellikle tiroid çevresindeki yumuşak dokularda başlar. US incelemede abse, internal debrisi bulunan kötü sınırlı hipoekoik heterojen kitle şeklinde izlenir. İçinde septa ve gaz bulunabilir. Bez komşuluğunda sıklıkla yangısal lenf nodülleri bulunur.

2.2.4. Nodüler Tiroid Hastalıklarında Genel Ultrasonografik Yaklaşım

Tiroid nodüllerinin saptanmasında US yüksek duyarlılığa sahip olsa da, bunların karakterizasyonunda aynı başarıya ulaşamaz. Saptanan nodülün malign-benign ayrımında bir dizi sonografik bulgudan yararlanılsa da, bunlardan hiç biri tek başına yeterli tanısal başarıyı sağlayamaz (13,22).

Multinodülarite:

Aynı bezde malign ve benign nodül görülebilir. Papiller karsinomların %10-20'si multisentrik olabilir (25).

Solid/kistik:

Tiroid nodüllerinin yaklaşık %70'i solid iç yapıda olup, geri kalan %30'u değişik miktarda kistik değişiklikler göstermektedir (23). Kistik nodüllerin benign olduğu düşünülmektedir. Ancak gerçek epitelial tiroid kistleri nadirdir ve kistik nodüllerin değişik oranda solid komponentleri vardır. Geniş kistik komponenti olan nodüller genelde hemoraji ya da kistik dejenerasyon içeren benign nodüllerdir. Ancak papiller karsinomların %20-30 oranında kistik komponent içerdiği unutulmamalıdır (25).

"Kuyruklu yıldız" artefaktı bulgusu

"Kuyruklu yıldız" artefaktı kistik nodüllerde sıklıkla bulunur ve mikrokristallerin varlığı ile ilişkilidir. "Kuyruklu yıldız" tiroid nodüllerinin yüksek derecede spesifik benignite bulgusudur. Aspirasyonda kolloidle uyumlu visköz sıvı görülmektedir (25).

Ekojenite

Tiroid lezyonlarının ekojenitesi normal parankim ile karşılaştırılarak tanımlanır. Tiroid kanserleri genellikle komşu tiroid parankimine göre daha hipoekoik görünümdedir. Buna karşın benign tiroid nodüllerinin de bir bölümü hipoekoiktir. Benign nodüllerin malign olanlardan çok daha sık görülmesi nedeniyle gerçekte hipoekoik nodüllerin çoğunluğunu benign nodüller oluşturmaktadır. Nisbeten nadir görülen hiperekoik nodüllerin benign natürde olma olasılığı daha fazladır. Solid tiroid nodülü hiperekoikse, malignite riski %4 olduğu bildirilmiştir. İzoekoik nodüllerde malignite riski % 26'ya, hipoekoik nodüllerde ise %63'e çıkar (25).

Kenar düzeni

Benign tiroid nodülleri keskin ve iyi sınırlı, malign olanlar ise düzensiz, spiküle veya kötü sınırlı olma eğilimindedir. Spiküle kenar yapısı malign nodüllere özgü bir bulgudur (23).

Halo

Tiroid nodülünü çevreleyen periferik hipoekoik halo benign nodüllerin %60-80'inde ve malign nodüllerin %15'inde izlenebilir. Histolojik olarak nodülün kapsülüne ait olduğu düşünülmesine karşın, kapsül yapısı bulunmayan hiperplastik nodüllerde hipoekoik halo sıklıkla gözlenir. Bu bulgu, normal tiroid parankiminin komprese olması hipotezi ile açıklanabilir. Özellikle de hızlı büyüyen tiroid kanserlerinde sık görülen, RDUS incelemede hipovasküler ya da avasküler olan, kalın, düzensiz ve tam olmayan halo yapısı bu hipotezi desteklemektedir. İnce ve tam bir periferik halo ise, Doppler incelemede lezyonu çevreleyerek "basket paterni" oluşturan damarları temsil eder ve bu bulgunun benign nodüller için doğruluğu çok yüksektir.

Lezyon çevresinde tam halo bulunması benignite olasılığını 12 kat arttırmaktadır. İnkomplet halo mevcut ise benignite olasılığı 4 kat yüksektir (25). Ancak %1-30 oranında malign nodüllerde halo izlenebilir bu nedenle halo varlığı benignite için patognomonik değildir. Kalsifikasyon

Tiroid nodüllerinin %10-15'inde kalsifikasyon saptanır. Periferal rim kalsifikasyon ve

kaba kalsifikasyonlar benign nodüllerde sık görülmektedir (25). Kaba, büyük kalsifikasyonlar sıklıkla doku nekrozuna bağlı olup, genellikle multinodüler guatrda görülür. Soliter nodüllerde görülürse malignite olasılığı yükselir. Çevresel ya da "yumurta kabuğu" şeklinde kalsifikasyonlar genellikle benign nodülleri düşündürmektedir. Kalsifiye psammoma cisimcikleri ile uyumlu ince punktat kalsifikasyonlar papiller karsinomda görülür (%25-40). Bu kalsifikasyonlar papiller kanserin lenf nodu metastazlarında da görülebilir. Küçük kalsifik odaklar medüller karsinomda görülebilir. Hem tiroid nodüllerinde hem de servikal lenf nodu metastazlarında görülmektedir.

Nodül içi Renkli Doppler US bulguları

Tiroid nodüllerinin vaskülaritesi çeşitli çalışmalarda farklı şekillerde sınıflandırılmakla birlikte, aslında çoğunda hemen hemen birbirine yakın vaskülarite paternlerinden bahsedilmektedir (48,50,51,52,53,54,55,56,57). Tiroid nodülün vaskülaritesini değerlendirirken dikkat edilecek en önemli unsurlar, vaskülaritenin olup olmadığı, vaskülarite varsa, çevresel mi yoksa nodül içi vaskülaritenin mi daha belirgin olduğu ve vasküler yapı seyirlerinin düzenli olup olmadığıdır.

Histolojik çalışmalardan elde olunan bulgular eşliğinde hiperplastik nodüllerin çoğunluğunun hipovasküler özellikte olduğu ve normal tiroid parankiminden daha az kanlandığı bilinmektedir. Buna karşın iyi diferansiye tiroid kanserlerinin birçoğu genellikle hipervasküler özellikte olup, içinde büklümlü damarlar ve arteriovenöz şantlar bulunur. Kötü diferansiye ve anaplastik karsinomlar ise hızlı büyüme ile ilişkili yoğun nekroz nedeniyle, sıklıkla hipovasküler özelliktedir.

İlk çalışmalarda hiperplastik, guatrojenik ve adenomatöz nodüllerin %80-95'inin çevresel kanlanma gösterdiği, buna karşın tiroid malignitelerinin %70-90'ının ise çevresel komponentin eşlik edebildiği internal kanlanma gösterdiği bildirilmiştir. Kan akımı duyarlılığı çok yüksek olan yeni kuşak Doppler cihazlarında ise iki gruptaki nodüllerdeki bulgular örtüşmekte ve Doppler inceleme bulgularının tanısal güvenilirliği anlamlı bir şekilde azalmaktadır. Bu amaçla kullanılabilir tek Doppler özelliği damarların dağılımıdır. Nodül içi vaskülaritenin düzenli dallanmadan yoksun olması, anarşik yapı göstermesi malignite lehine bir bulgudur. Akım hızlarının kantitatif analizi ile benign nodüllerin malign nodüllerden ayrımı doğru bir şekilde yapılamaz.

Boyut

Nodül boyutunun malignansi riskine etkisi bulunmadığı birçok çalışmada bildirilmiştir

(7,31,58,59,60,61,62). Ancak nodül boyutu ile malignansi arasında ilişki olduğunu bildiren bazı çalışmalar da bulunmaktadır (50,63).

Bir lezyonun anteroposterior boyutunun transvers boyutundan büyük olması, "yüksekliği genişliğinden fazla" (taller than wide) bulgusu olarak adlandırılır ve bu bulgu meme US'sinde malignansi açısından iyi bilinen bir işarettir. Tiroid nodülü içinse literatürde farklı sonuçlar bildirilmiştir (51,64,65,66).

Bölgesel invazyon ve lenf nodu metastazı:

Karotid arter veya İnternal juguler ven lümeninde trombüs varlığı nodülün malign natürde olduğuna işaret eder. Folliküler karsinom ve anaplastik karsinomlarda papiller karsinoma nisbeten daha sık görülür.

Trakea, ezöfagus, rekürren laringeal sinir tutulumu da görülebilir.

Tiroid kanserlerinde bölgesel lenf nodu metastazı %19,4 oranında bildirilmiştir. Kapsül invazyonu ve lenf nodu tutulumu genellikle 1 cm'den büyük nodüllerde görülür ve sıklığı nodülün boyutu arttıkça artar (28).

2.2.5. Benign Tiroid Nodüllerinde Ultrasonografi Bulguları

Kolloid (hiperplastik, adenomatöz) nodül

US incelemede hiperplastik veya adenomatöz nodüllerin çoğunluğu normal tiroid dokusu ile izoekoik görünümdedir. Ancak hücreler ve kolloid madde arasında çok sayıdaki yansıtıcı yüzey nedeniyle hiperekoik görünümde de izlenebilirler. Daha az sıklıkla hipoekoik sünger benzeri veya "balpeteği" görünüm gözlenir. İzoekoik veya hiperekoik nodüllerde tipik olarak görüntülenen ince periferik hipoekoik halonun oluşumundan perinodüler damarlar ve komşuluktaki normal parankime bası veya hafif ödem sorumludur. Perinodüler damarlar RDUS ile kolayca görüntülenirken, akım duyarlılığı yüksek Doppler teknolojisi ile intranodüler damarlanma da izlenebilmektedir. Hiperfonksiyone (otonom) nodüller sıklıkla yoğun perinodüler ve intranodüler damarlanma gösterir. Ancak solid tiroid nodüllerinin birçoğunda hipervasküler özellik bulunması nedeniyle bu bulgu multinodüler guatrlı olgularda, hiperfonksiyone nodüllerin belirlenmesi için yeterli değildir.

Guatrojenik nodüllerdeki dejeneratif değişiklikler sonografik görünüm için belirleyicidir. Saf anekoik alanlar seröz veya kolloid sıvı içeriğini gösterir. Ekojenik sıvı veya hareket eden sıvı-sıvı seviyelenmesi hemorajiyi temsil eder. "Kuyruklu yıldız" artefaktının eşlik ettiği parlak ekojenik odağın oluşumundan mikrokristaller veya kolloid madde kümeleri sorumludur. Söz konusu ekojenik odaklar sıvı kolleksiyonu içinde kar tanesi şeklinde yavaşça hareket edebilir. İnce intrakistik septalar genellikle incelmiş tiroid dokusu kalıntılarına ait olup RDUS incelemede avaskülerdir. Bu dejeneratif değişiklikler kalsifikasyon oluşumuna da neden olabilir. Kalsifikasyonlar ince, periferal kabuk ("yumurta kabuğu") veya kaba, akustik gölgelerin eşlik ettiği güçlü yansıtıcı odaklar şeklinde bez içinde saçılmış olarak izlenebilir.

Adenom (Folliküler adenom)

Sonografik incelemede adenomlar genellikle solid kitle lezyonları şeklinde, hiperekoik, izoekoik ya da hipoekoik görünümde izlenebilir. Fibröz kapsül ve damarların oluşturduğu kalın ve düzgün periferik hipoekoik halo sıklıkla gözlenir. Damarlanma sıklıkla nodülün periferik bölümünden santraline doğru dağılım gösterir ve bazen "araba tekerleği" görünüm oluşturabilir. Genellikle hem hiperfonksiyone, hem de hipofonksiyone adenomlarda izlenmesi nedeniyle, bu damarlanma yapısı, hiperfonksiyone lezyonların diğerlerinden ayrımında yardımcı bir bulgu değildir. İİAB'nde adenomun sitolojik yapısı saptanır, ancak İİAB folliküler adenomun karsinomdan ayrımında yeterli olmaz. Çünkü bu yöntem ile kapsül ve damar invazyonunu gösterme imkanı yoktur (22,23,27,29,30).

2.2.6. Tiroid Bezi Kanserlerinde Ultrasonografi Bulguları

Papiller Karsinom

Tiroid bezinin en sık görülen kanseridir. Tiroid malignansilerinin en sık (%75-85) görülen tipidir (28). %10-20 multifokal olabilir. Genellikle düzensiz-belirsiz sınırlı, hipoekoik ve homojen solid nodül şeklinde izlenir. %90'ı hipoekoiktir (23). %20-30'unda kistik değişiklikler olabilir. %40-50 oranında psammom cisimciklerine bağlı, ince, punktat, akustik gölgenin eşlik ettiği ya da etmediği hiperekoik odaklar şeklinde mikrokalsifikasyonlar bulunur (25). %15-30 oranında halo izlenmkete olup geri kalan kısmında kontur düzensizlikleri mevcuttur. %90'ı hipervaskülerdir ve renkli Doppler incelemede arteriovenöz şantlar, anarşik damar oluşumları izlenebilir. Lenfatik yolla yayıldığından tiroid çevresinde ya da boyunda özellikle derin juguler zincirin kaudal kesiminde metastatik lenf nodları saptanabilir. Bunlar sıklıkla primer tümöre benzer görünümde olup, mikrokalsifikasyonlar içerebilir (22,23,67).

Folliküler karsinom

Tiroid bezinin ikinci sıklıkta görülen kanseridir. Ağırlıklı olarak soliddir. %70 homojendir. Kalsifikasyon nadirdir. Hiperekoiktir ve %80 olguda halo izlenmektedir(25).

Folliküler adenomdan tek ayırtedici özelliği, kapsül ya da damar invazyonu olmasıdır. Folliküler adenomdan ayırt edilmesini sağlayacak özgün bir sonografik bulgusu yoktur (23). Düzensiz sınır yapısı, kalın ve düzensiz halo varlığı, kan damarlarının kıvrımlı ve karmaşık dizilmesi nadir görülen ancak adenomdan ziyade karsinomu akla getirmesi gereken sonografik bulgulardır (23).

Medüller karsinom

Tüm tiroid malignansilerinin %5'ini oluşturur. Sporadik formlarda fokal, genellikle üst 1/3 kesimde, ailesel formlarda bilateral, multipl ya da diffüz tutulum görülmektedir. Medüller karsinomun sonografik görünümü genellikle papiller karsinomunkine benzer; lezyon sıklıkla hipoekoik solid bir kitle şeklinde izlenir. Kalsifikasyonlar sık olup, histolojik olarak amiloid maddenin kalsifiye olması sonucu meydana gelir. Buradaki kalsifikasyonların görünümü papiller karsinomdakilere göre daha kabadır. Doppler US'de kaotik kanlanma mevcuttur (25). Tanı anında hastaların yarısından fazlasında bölgesel lenf nodu ya da uzak organ metastazı mevcuttur. Primer tümör ile birlikte metastatik lenf nodüllerinde ve karaciğer metastazlarında da kalsifikasyonlar izlenebilir.

Anaplastik karsinom

Tüm tiroid malignitelerinin %5'inden daha azını oluşturur (23,28). Daha çok ileri yaşlarda görülür. Genel olarak nodüler guatr zemininde gelişmektedir. Tüm lobu tutan diffüz, sert hipoekoik kitle şekilde izlenir. %58 dens amorf kalsifikasyon ve %78 nekroz alanları görülmektedir. Doppler US bakıda multipl küçük damarlar görülür. Nekrotik tümör hipovasküler olabilir. %80 olguda nodal ya da uzak metastazlar izlenmektedir (25). Lenfatik yayılım göstermemekle birlikte, çevre kas ve vasküler yapılara belirgin lokal invazyon gösterirler.

2.3. US-Elastografi

Son yıllarda ultrasonografik teknolojinin yeni bir ürünü olarak ortaya konulan elastografi, bir bilgisayar yazılımı ve uygun donanım ile ses dalgalarını kullanarak, dokuların elastikliğini ortaya koymayı amaçlayan bir tekniktir. Daha çok ses dalgalarının eriştirilebileceği

yüzeyel dokularda kullanılan yöntemle, normal dokulara göre daha az elastik ve sert olmaya eğilimli solid patolojiler gösterilebilmekte, özellikle benign ve malign olanlar arasında ayırıcı tanıya gidilebilmektedir. Üzerinde en çok çalışılan organlar arasında meme, tiroid bezi, prostat sayılabilir. Tiroid nodüllerinin karakterizasyonunda elastografinin anlamlı tanısal katkısının gösterilmesi gereksiz biyopsi oranını azaltarak bu sık ve önemli sağlık sorununa klinik yaklaşımda yeni olanaklar sağlayacaktır.

US-elastografi, 1980'lerin sonunda Ophir ve arkadaşları tarafından deneysel ortamda uygulanmaya başlamıştır. Dokuların, üzerine uygulanan tekrarlayıcı bası etkisine, sertlik özelliklerine göre verdikleri esneyebilme yanıtını ölçen ultrasonografi tabanlı bir görüntüleme yöntemidir (68,69). US-elastografide, dokuların, üzerlerine uygulanan tekrarlayıcı bası etkisi ile, sahip oldukları sertlik ve esneklik özelliklerine göre yer değiştirmelerinin belirlenmesi esastır. Günümüzde MR ve US-elastografi klinik uygulamalarda yerini almıştır (70,71,72).

2.3.1. US-Elastografi Fiziği

Materyalin esnekliği, deforme edici güç uygulandıktan sonra orijinal boyut ve şekline dönmesi olarak tanımlanmaktadır. Sıvılar volümünü korur, ancak şeklini değiştirir. Katı maddeler volümünü ve şeklini korur. Birim yüzeye uygulanan kuvvet "stres", meydana getirdiği şekil değişikliği "gerinim (strain)" olarak adlandırılır. Homojen izotropik katılarda bu iki nicelik arasındaki oran sabittir ve "esneklik katsayısı"nı verir.

Esneklik katsayısı = Stres / Gerinim (strain)

Esneklik katsayısı, aynı gerilme kuvvetinin materyale dik ve teğet yöndeki bileşenlerine ve zorlanmalarına bağlı olarak değişik değerler ve adlar alır.

Gerilme kuvvetinin alana dik bileşeni çekilme zorlanmasına neden olur. Çekilme zorlanması, zorlanmaya maruz kalan cismin uzunluğunda kaydedilen değişimdir. Gerilme kuvvetinin cisimde yarattığı çekilme zorlanmasına oranı alınarak gerilme modülü veya Young modülü hesaplanır (Şekil 1). Basitçe elastik modulus olarak bahsedilir. Sİ birimi pascal (Pa veya N/m2 _{veya m}−1_·kg·s−2_{), praktik birimler megapascal (MPa veya N/mm}2_{) veya gigapascal}

(GPa veya kN/mm2_{) şeklindedir.}

Şekil 1. Gerilme modülü veya Young modülünün şematik gösterimi

Tablo 1. Bazı maddelerin Young modülleri (73)

MADDE YOUNG MODÜLÜ (N/m2_)x109

Kemik 16

Cam 70

Çelik 200

İpek 6

Lastik 0.003

Eğer, kuvvet uygulanan alana dik değilse, bu takdirde kuvvetin alana dik (Fd) ve alana teğet (Ft) bileşenlerinin her biri, sırasıyla alana dik ve alana teğet olmak üzere iki gerilme bileşenini doğurur. Alana teğet bileşeni (t) ise kayma zorlaması (shearing stress) adını alır. Kayma zorlamasının etkisi ile cismin içyapısında farklı yer değiştirme hareketleri oluşur. Kuvvet yönünde hareket meydana gelirken, zıt yönde madde içi moleküllerde ters yönde bir kaymaya karşı durma (kayma zorlanması) ortaya çıkacaktır. Kayma modülü veya rijidite

modülü (G veya ) maddenin birbirine zıt yönlerde uygulanmış kuvvet etkisiyle kayma

eğilimini tanımlar. Hacim sabit tutularak şeklinin değişmesini ifade eder. Kayma zorlanmasının kayma kuvvetine oranı ile ifade edilir. Kayma modülünün Sİ birimi pascal (Pa)'dır.

Şekil 2. Kübik cisim ve uygulanan F kuvveti (Kayma modülü veya rijidite modülü)

Hacim ya da volüm modülü ( veya ) volümetrik esnekliği tanımlamaktadır. Tüm yönlerde üniform şekilde uygulanan kuvvetin etkisi altında maddenin her yönde deforme olma eğilimidir. Bu, volümetrik gerinimin volümetrik kuvvete oranı olarak tanımlanmaktadır. Hacim modülü, Young modülü'nün üç boyuta uzanımıdır.

Şekil 3. Kübik cisim ve tüm yönlerde üniform şekilde uygulanan kuvvet (Hacim ya da volüm modülü)

Bir kuvvet etkisi altında biçim değişimine uğrayan, ancak kuvvet ortadan kalktığında ilk biçimine tam dönebilen maddelere esnek (elastik), kuvvet etkisi altında biçim değiştirdikten sonra ilk haline dönmeyen maddelere de plastik maddeler denir. Kuvvet etkisi altında biçim değiştirmediği varsayılan maddelere ise katı (rijid) madde adı verilir. Her katı madde için biçim değişikliğinin esnek olduğu bir sınır vardır. Aynı madde küçük kuvvetler etkisinde esnek şekil değişmelerine uğrarken, büyük kuvvetler etkisinde plastik şekil değişikliğine de uğrayabilir.

Homojen izotropik katılarda, esneklik sınırına ulaşılana kadar, uygulanan kuvvet (F), kuvvetin meydana getirdiği boyca uzama ile doğru orantılıdır. Bu yasa Hooke Yasası olarak adlandırılır. Hooke kanunu 17.yüzyıl İngiliz fizikçisi Robert Hooke'un ardından isimlendirilmiştir. Hooke, kanununu 1670'de Latince bir anagramla yayımlamış, 1678'de ise

çözümünü vermiştir: Ut tensio, sic vis (Türkçe anlamıyla Ne kadar uzanım, o kadar kuvvet) Hooke kanununa uyan sistemlerde uzanım miktarı ağırlığa lineer bağlıdır.

Şekil 4. Spiral yay, bir ucundan bir çerçeveye bağlanır, öteki ucuna da bir ağırlık asılırsa, telin boyu bir miktar uzar. Ağırlığı iki katına çıkarırsak, uzama da iki kat artar. Bu durum, esneklik sınırına kadar sürer (Hooke yasası).

Poisson Oranı

Blok biçimli bir madde F kuvveti yardımıyla bir doğrultuda uzatılırken, bu kuvvete dik doğrultularda sıkışmaya uğrar. Başka bir ifadeyle, Poisson gerilmesi bir cismin uzarken incelmesi olarak da ifade edilebilir. Cismin boyu uzarken cisim çapı azalmaktadır (74).

Şekil 5 . Her yönde aynı derecede elastik olan ve Poisson oranı 0.5 olan küp şeklindeki materyal, x-ekseni boyunca zorlamaya uğrarsa, x-x-ekseni boyunca ∆L kadar uzarken, y ve z eksenleri boyunca ∆L' kadar kısalır.

Elastografinin değerlendirilmesinde önemli rol oynayan iki tanımlama bulunmaktadır. Bunlar; bellek modülü (Storage modul) ve elastik kontrasttır (74).

Bellek modülü (Storage modul)

Young katsayısının önemli bir parçasıdır. Doku ya da cismin elastik özelliğinin ölçümüdür.

Δ=gerinim/stres olarak ifade edilir. Birimi KPa'dır (74).

Elastik kontrast

İncelenen lezyon ile çevreleyen dokunun esneklik katsayıları arasındaki farktır. Elastogramın kalitesi, dokudaki elastik kontrastlar ile yakından ilişkilidir (75).

2.3.2. Biyolojik Dokuların Esneklikleri

Biyolojik dokular elastik, viskoelastik, poroelastik, anizotropik, kontraktil özellikte ya da bunların farklı kombinasyonları şeklinde olabilirler. Dolayısıyla, stres ve gerinim arasındaki ilişki elastik izotropik katılardaki gibi lineer değildir. Başlangıçta, serbest sıvı ortamdan uzaklaştırılıncaya kadar stres ve gerinim lineer orantılı olarak artarken, daha sonra gerinim arttıkça, esneklik katsayısı progresif olarak artar. Dokunun yaşı, sıcaklığı, in vivo ya da in vitro oluşu gibi özellikleri de esnekliğini etkiler. Bir biyolojik dokunun "young modülü"nden bahsedilirken, hangi koşullarda ölçüldüğü de tanımlanmalıdır. Young modülü, dokunun çeşitli büyüklükteki gerilmelere ne şekilde davranacağını gösterir. İncelenen dokunun şekil ve boyut özelliklerinden bağımsızdır. Dokunun mekanik özellikleri hakkında bilgi verir ve esneklikleri farklı olan dokular arasında kıyaslama imkanı sağlar. Dokuların bu farklı mekanik özellikleri,

elastografi denilen ve dokuların uygulanan strese verdikleri cevap farklılıklarını oransal olarak

gösteren yeni bir modalitenin doğmasına sebep olmuştur (76-79). Elastografi yöntemleri dokuya kuvvetin uygulanış biçimine ve dokuda oluşan deformasyonun ölçüm yöntemine göre sınıflandırılabilirler. Deformasyonun ölçümü için manyetik rezonans görüntüleme ya da ultrasonografi kullanılır.

2.3.3. Ultrasonografik görüntülemede, elastisite görüntüleme teknikleri

Elastografinin amacı, doku sertliğine karşılık gelen bir parametre olan Young modülü'nün ölçümüdür. Young modülü biyolojik dokular arasında farklılık gösterir ve farklı dokular arasında mükemmel bir kontrast oluşturur. Ayrıca dokunun sertliği hakkında bilgi verir ki, bu da palpasyonun kantitatif bir şeklidir ve tanısal değeri vardır. Dokunun Young modülü'nü ölçmek için tüm elastografi teknikleri aynı temele dayanır: incelenen dokuya dışarıdan bir güç uygulanır ve oluşan hareket takip edilir (80). Elastografinin birinci aşaması olan dokuların eksitasyonu, direkt mekanik yolla (quasi-statik yöntem) ya da ultrasonik radyasyon kuvveti aracılığıyla (dinamik yöntemler) yapılmaktadır.

Quasi-statik elastografi metodları

Bu yöntemde, dokuya bir kompresyon uygulanır, daha sonra pre-kompresyon ve post-kompresyon imajlar arasındaki farka göre gerinim haritası hesaplanır. Elastografi incelemesi yapılacak alan bir çerçeve (ilgi alanı:ROI) ile işaretlenir. Gerinim haritaları, ilgi alanındaki elastisite dağılımını yansıtır.

Bu yönteme dayanan çeşitli ticari tarama cihazları geliştirilmiştir. Bu cihazların bir grubunda inceleme sırasında gerinim oluşturabilmek için dokuya, dik yönde, manuel olarak belli bir hız ile tekrarlayan basılar uygulanır. Diğer bir grup cihazda prob dokuya dik olacak şekilde yerleştirilir ve hafif bası uygulanır. İnceleme sırasında ek kompresyona ihtiyaç yoktur. Hastanın solunumu, karotis arter pulsasyonu gibi fizyolojik uyaranlar, doku deformasyonu için gereken gerinimi sağlamaya yeter. Ekranda, uygulanan basının yeterli olup olmadığını gösteren ve cihazdan cihaza değişen faklı skalalar mevcuttur.

Bu tekniğin temel kısıtlamaları, uygulanan kuvvetin kullanıcıya bağımlı olması ve kantifiye edilememesidir. Ayrıca kullanıcı tarafından kuvvet uygulanması gerektiği için, yöntem ancak meme ve tiroid gibi yüzeyel dokularda kullanılabilmektedir. Dokuya uygulanan kuvvet kantifiye edilemediğinden, dokunun Young modülü hesaplanamaz, sadece dokuda oluşan gerinimin dağılımı gösterilir. Tekniğin uygulanması kolaydır, konvansiyonel ultrason probları içeren standart ultrason cihazlarına eklenebilir. Radyoloji dünyasında yaygındır ve özellikle meme lezyonlarının sınıflamasında etkinliği onaylanmıştır.

Kalitatif yaklaşım - Real Time Elastography (RTE)

Bu yöntemde, elastogram B-mod görüntüler üzerine süperpoze olan elastisite renk haritası şeklinde ekranda görüntülenmektedir. Ultrason tetkiki sırasında kullanılan aynı cihaz ve aynı prob kullanılmaktadır (16,81). ROI'de en sert alanlar (elastik gerinimi en düşük ya da mevcut olmayan) cihazın yazılımına göre mavi ya da kırmızı renkte olabilir. B-mod ultrason ve elastografi görüntüleri ekranda yan yana görüntülenmektedir.

4-5 skorlu skorlama sistemi ile patolojik lezyon kategorize edilir.

Semi-kantitatif yaklaşım- gerinim indeksi (Strain Ratio) Elastografi

İkinci kuşak "strain elastography" (SE) cihazları, semi-kantitatif değerlendirme yapabilmektedir: Biri lezyon üzerinde, diğeri referans olarak normal parankim üzerinde olmak üzere iki ROI çizilmektedir. Cihaz otomatik olarak gerinim oranı (SR) değerini hesaplar ve oran ekranda görüntülenir (74). Manuel kompresyon yöntemi, uygulanan kompresyon miktarını ölçemediği için, esneklik ya da young modülü direkt olarak ölçülemez.

Dinamik yöntemler

Dinamik yöntemlerde dokuya zaman içinde değişen kuvvet uygulanır. Bu kuvvet kısa, geçici bir mekanik kuvvet ya da sabit bir frekansta osilasyon gösteren bir kuvvet şeklinde olabilir. Bu değişken kuvvet, dokuda kompresyon dalgaları ya da kayma dalgaları "shear waves" şeklinde ilerler. Kompresyon dalgaları dokuda çok hızlı ilerler ve yüksek frekanslı olanları (ultrases) görüntüleme amacıyla kullanılabilir. Kayma dalgaları, ancak düşük frekanslarda oluşturulabilir ve dokuda yavaş ilerlerler. İlerleme hızları ortamın kayma modülü ile ilişkilidir. Hemen hemen hiç komprese edilemeyen biyolojik dokularda Young modülü, kayma modülünün yaklaşık üç katıdır. Bu sayede, uygulanan kuvvetin miktarını bilmeden, ortamın Young modülünü kantitatif olarak haritalamak için kayma dalgaları kullanılabilir. Quasi-statik yöntemlere göre daha yüksek çözünürlüklü ve kantitatif Young modülü haritalaması yapılabilir (80).

ARFİ (Acoustic Radiation Force İmpulse İmaging)

ARFİ kısa süreli foküslenmiş akustik pulsları kullanarak, ROİ içerisindeki dokuyu mekanik olarak eksite eder. Fokal spottaki dokuda Hooke yasasına göre lokal yerdeğiştirme olur. Daha sonra prob görüntüleme moduna geçer ve dokudaki yer değişimi ultrases beneklerini takip ederek belirler. Mikrometreden daha küçük yer değişiklikleri ölçülebilir. US probunun akustik pulsunun oluşturduğu partikül yerdeğiştirmesinin transvers komponenti (shear wave) ölçülmektedir. Young modülü formülünden yola çıkarak, doku elastikliği hesaplanabilir. Bu ölçümler kullanılarak, quasi-statik yöntemlerdeki elasografi haritalarına benzer iki boyutlu görüntüler oluşturulur. Bu görüntüler quasi-statik yöntemler ile elde olunanlara göre daha homojendir ve kontrastları daha yüksektir (82). Yer değişikliği incelenen dokunun Young modülüne olduğu kadar, ses demeti ve doku ile ilgili başka parametrelere de bağlıdır. Bu nedenle dokunun Young modülü kantitatif olarak ölçülemez.

SWE (shear wave elastography)

Yeni geliştirilen bir ARFI modeli olan "ARFI-SWE" yönteminde akustik radyasyon kuvvetinin dokuda oluşturduğu kayma dalgalarının ilerleme hızı kullanılarak küçük bir alanda (ROI) Young modülünün kantitatif olarak ölçülmesi amaçlanmaktadır. ARFİ metodu, manuel elastografideki gibi, standard ultrason cihazlarına eklenebilir ve konvansiyonel lineer probla değerlendirme yapılır. Bu yöntem özellikle karaciğer sertliğini ölçmek için yaygın olarak kullanılmaktadır.

Vibro-akustografi

Vibro-akustografi akustik radyasyon kullanılan bir dinamik elastografi yöntemidir. Akustik radyasyon kuvveti, momentin ortamda iletilmesi ile ortaya çıkan volumetrik bir kuvvettir. Birbirinden az farklı frekansta (ϖ0 ve ϖ0+ϖ) iki ses demeti kullanılır. Bunun sonucunda ϖ frekansında vurular oluşur ve bu da fokal spotta ϖ frekansında bir kuvvete neden olur. Hedef, ϖ frekansında titreşiyor gibi görünür. Hedefin mekanik özelliklerini, özellikle sertliğini anlamak için oluşan bu sesi dinlemek yeterlidir. Hedefin ϖ frekansındaki yanıtını kaydetmek için bir hidrofon gereklidir. Bir görüntü oluşturmak için fokal spot gezdirilerek bütün alan taranır ve her bir noktadan gelen yanıt dinlenir. Tüm alanın taranması, ortamda önemli

miktarda enerji birikimine neden olur, uzun zaman alır. Bu nedenle in vivo ve gerçek zamanlı kullanımı zordur.Ölçülen parametre, hedefin sertliğinden başka, oluşturulan sesin amplitüdüne ve titreşen objenin geometrisine de bağlıdır. Bu nedenle, görüntüler elastisite de dahil birkaç fizik parametreye karşılık gelir.

Şekil 6. Vibro-akustografi tetkikinin şematik gösterimi

2.3.4. US-Elastografide görüntü kalitesini etkileyen faktörler

Havre ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada elastografi kalitesini potansiyel olarak etkileyen bazı faktörler değerlendirilmiştir (74). Bunlar;

Çeviricinin titreşim hızı ve uygulanan kuvvet

Gerinim oluşturabilmek için dokuya manuel olarak, dik yönde belli bir hız ile tekrarlayan basılar uygulanır. En iyi görüntü kalitesinin 80 ile 120 vuru/dak hız ile uygulanan elastogramlar ile elde olunduğu, 40 vuru/dak'nın altındaki ve 160 vuru/dak'nın üstündeki vuru hızların elastogram kalitesinde azalmaya yol açtığı ifade edilmiştir.

Dokudaki yer değişiminin doğru belirlenmesi için dokuda oluşturulan gerinim ne çok düşük ne de çok yüksek olmalıdır.

Gerçek zamanlı inceleme sırasında pek çok görüntü çerçevesi çifti arasındaki yer değişimleri ölçülerek gerçek zamanlı elastogramlar oluşturulur ve ekrandaki görüntü kalitesini gösteren skala kullanılarak en uygun çift seçilir.

İlgi alanı (Region of Interest, ROI)

Elastografi ile incelenecek alandır. Elastografi, dokuların gerinim miktarları arasındaki oranı tespit ettiğinden, ilgi alanında patolojik dokunun yanı sıra normal doku da bulunmalıdır. En iyi görüntü kalitesini elde edebilmek için lezyonun, ilgi alanının merkezinde olacak şekilde kapsanması ve incelenmek istenen alanın en az %50'sini kaplaması gerekmektedir. %10-20 kapsama miktarı ile elastogram ilgi alanı olan dokudan çok daha derinde yerleşmiş dokuların gerinim değerlerinden etkilenecek ve dağılım artefaktı ortaya çıkacaktır. İlgi alanı olan doku sertleştikçe gerinim oranı, ilgi alanının boyutlarından daha az etkilenmektedir (74).

Çerçeve (frame) hızı

Özilinti (autocorrelation) için gerinim verilerin hangi sıklıkta toplandığını ifade etmektedir. İlgi alanının genişlik ve derinliğine uygun değer seçilmelidir. Derin ve daha büyük örnekler için 6-13 çerçeve/sn, daha yüzeysel ve küçük dokular için 7-16 çerçeve/sn arasında değerler seçilmelidir. Çerçeve hızı, görüntü kalitesini probun hareket hızı ile birlikte etkilemektedir. Prob daha yavaş hareket ettirildiğinde, gerçek zamanlı elastogram elde edebilmek için daha düşük çerçeve hızı değerleri kullanılmalıdır.

Elastografi yazılımının kullandığı bazı parametreler (dinamik dağılım, süreklilik gibi) ve çeviricinin frekansının doku derinliğine göre seçilmesi elastografi kalitesini etkileyen diğer faktörler olarak sayılabilir (74).

2.3.5. US-Elastografinin Kullanım Alanları

Elastografinin meme ve prostat kanserini göstermedeki yüksek duyarlığı deneysel ortamda ve çeşitli klinik çalışmalarda gösterilmiştir (83-86). Elastografi, günümüzde meme, prostat, tiroid, lenf nodu, pankreas, karaciğer gibi yapıların görüntülenmesinde kullanılmaya başlanmıştır.

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamızda Mart 2013 ve Kasım 2013 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi "Genel Cerrahi Anabilim Dalı" polikliniğine başvuran ve tiroidektomi planlanan ya da tiroid nodülünden ince iğne aspirasyon biyopsisi için Radyoloji Anabilim Dalı'na refere edilen 70 olguda bulunan 83 tiroid nodülü değerlendirildi. Olgular Tablo 2'de belirtilen kriterlere göre seçildi. Histopatoloji sonucuna ulaşılamayan 13 nodül ve biyopsi sonucu kuşkulu sitoloji ya da nondiagnostik olarak raporlanan 10 nodül araştırmadan çıkarıldı. Toplam 52 olgudaki 60 nodülün verileri değerlendirildi.

Tablo 2.Tiroid nodüllerinin çalışmaya alınma ve alınmama kriterleri:

Çalışmaya alınma kriterleri: Çalışmaya alınmama kriterleri: Kadın ya da erkek olması Hareketsiz duramayan olgular 19-80 yaş arasında olması 19 yaşın altında olgular

Tiroid bezinde en az bir solid nodül bulunması 4 cm'den büyük çaplı solid nodüller Çalışmaya katılmanın gönüllü tarafından kabul

edilmesi

Kistik ya da hemorajik nodüller

"yumurta kabuğu" kalsifikasyonu içeren nodüller

Boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış olgular

Tiroid ameliyatlı olgular

İleri evre kalp damar ya da akciğer hastalıkları olanlar

İİAB steril şartlarda, ultrason rehberliği ile, 22-25 gauge iğne ile yapıldı. İğne nodülün farklı alanlarına doğru birkaç kez ileri-geri hareket ettirilirken, iğnenin ucuna takılmış olan 10cc enjektör ile 1-2cc aspirasyon yapıldı. Aspirasyon kesilerek iğne geri çekildi ve alınan materyal özel solüsyon içine püskürtüldü. Her nodülden 2-3 aspirasyon yapıldı.

Sitopatolojik olarak İİAB materyalleri aşağıdaki 4 grupta sınıflandırıldı: 1. Negatif (malign hücre yok)

2. Malignite açısından pozitif 3. Malignite yönünden kuşkulu 4. Tanısal olmayan (nondiagnostik)

Sitoloji sonucu malignite için negatif ve pozitif olan olgular çalışmaya dahil edildi. Malignite için kuşkulu sitoloji olarak değerlendirilen olgular ve tanısal olmayan biyopsiler çalışmaya dahil edilmedi.

Olguların 12'si erkek, 40'ı kadın olup yaş ortalaması 46,4 idi. Tüm olgulara yapılacak işlem anlatıldı ve aydınlatılmış onam formları alındı. Bu çalışma 26.02.2013 ve 13-1.1/6 sayılı kararı ile Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır.

Tüm olgular, supin pozisyonda, gerçek zamanlı elastografi yazılımı bulunan ultrasonografi cihazı (Acuson S2000, Siemens, Erlangen, Germany) ve 4-9 MHz arası frekansa sahip, geniş bant, yüksek çözünürlüklü lineer prob kullanılarak değerlendirildi. Tüm tiroid nodülleri, gerçek zamanlı B-mod ve renkli Doppler ultrasonografi ile görüntülendi. Görüntüleme sırasında tiroid nodüllerinin boyutu, ekojenitesi, konturları, halo ve mikrokalsifikasyon varlığı değerlendirildi. US görüntüleri dijital ortamda kaydedildi. Daha sonra elastografi moduna geçilerek aynı prob aracılığıyla gerçek zamanlı elastografi görüntüleri elde edildi. Elastografi incelemesi baş hafif ekstansiyonda ve nötral pozisyonda, hem axial hem de longitudinal planda gerçekleştirildi. İnceleme sırasında probla tiroide dik olacak şekilde hafif ve sabit bası uygulandı. Gerçek zamanlı inceleme sırasında, ekranda değerlendirilen bölgenin B-mod US ve elastogram görüntüleri yan yana iki ayrı pencerede izlenebilmekteydi. Ekranda gösterilen ve basının yeterli olup olmadığını gösteren kalite faktörü 60 ve üzerinde