Çalışmamızda Mart 2013 ve Kasım 2013 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi "Genel Cerrahi Anabilim Dalı" polikliniğine başvuran ve tiroidektomi planlanan ya da tiroid nodülünden ince iğne aspirasyon biyopsisi için Radyoloji Anabilim Dalı'na refere edilen 70 olguda bulunan 83 tiroid nodülü değerlendirildi. Olgular Tablo 2'de belirtilen kriterlere göre seçildi. Histopatoloji sonucuna ulaşılamayan 13 nodül ve biyopsi sonucu kuşkulu sitoloji ya da nondiagnostik olarak raporlanan 10 nodül araştırmadan çıkarıldı. Toplam 52 olgudaki 60 nodülün verileri değerlendirildi.
Tablo 2.Tiroid nodüllerinin çalışmaya alınma ve alınmama kriterleri:
Çalışmaya alınma kriterleri: Çalışmaya alınmama kriterleri: Kadın ya da erkek olması Hareketsiz duramayan olgular 19-80 yaş arasında olması 19 yaşın altında olgular
Tiroid bezinde en az bir solid nodül bulunması 4 cm'den büyük çaplı solid nodüller Çalışmaya katılmanın gönüllü tarafından kabul
edilmesi
Kistik ya da hemorajik nodüller
"yumurta kabuğu" kalsifikasyonu içeren nodüller
Boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış olgular
Tiroid ameliyatlı olgular
İleri evre kalp damar ya da akciğer hastalıkları olanlar
İİAB steril şartlarda, ultrason rehberliği ile, 22-25 gauge iğne ile yapıldı. İğne nodülün farklı alanlarına doğru birkaç kez ileri-geri hareket ettirilirken, iğnenin ucuna takılmış olan 10cc enjektör ile 1-2cc aspirasyon yapıldı. Aspirasyon kesilerek iğne geri çekildi ve alınan materyal özel solüsyon içine püskürtüldü. Her nodülden 2-3 aspirasyon yapıldı.
Sitopatolojik olarak İİAB materyalleri aşağıdaki 4 grupta sınıflandırıldı: 1. Negatif (malign hücre yok)
2. Malignite açısından pozitif 3. Malignite yönünden kuşkulu 4. Tanısal olmayan (nondiagnostik)
Sitoloji sonucu malignite için negatif ve pozitif olan olgular çalışmaya dahil edildi. Malignite için kuşkulu sitoloji olarak değerlendirilen olgular ve tanısal olmayan biyopsiler çalışmaya dahil edilmedi.
Olguların 12'si erkek, 40'ı kadın olup yaş ortalaması 46,4 idi. Tüm olgulara yapılacak işlem anlatıldı ve aydınlatılmış onam formları alındı. Bu çalışma 26.02.2013 ve 13-1.1/6 sayılı kararı ile Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır.
Tüm olgular, supin pozisyonda, gerçek zamanlı elastografi yazılımı bulunan ultrasonografi cihazı (Acuson S2000, Siemens, Erlangen, Germany) ve 4-9 MHz arası frekansa sahip, geniş bant, yüksek çözünürlüklü lineer prob kullanılarak değerlendirildi. Tüm tiroid nodülleri, gerçek zamanlı B-mod ve renkli Doppler ultrasonografi ile görüntülendi. Görüntüleme sırasında tiroid nodüllerinin boyutu, ekojenitesi, konturları, halo ve mikrokalsifikasyon varlığı değerlendirildi. US görüntüleri dijital ortamda kaydedildi. Daha sonra elastografi moduna geçilerek aynı prob aracılığıyla gerçek zamanlı elastografi görüntüleri elde edildi. Elastografi incelemesi baş hafif ekstansiyonda ve nötral pozisyonda, hem axial hem de longitudinal planda gerçekleştirildi. İnceleme sırasında probla tiroide dik olacak şekilde hafif ve sabit bası uygulandı. Gerçek zamanlı inceleme sırasında, ekranda değerlendirilen bölgenin B-mod US ve elastogram görüntüleri yan yana iki ayrı pencerede izlenebilmekteydi. Ekranda gösterilen ve basının yeterli olup olmadığını gösteren kalite faktörü 60 ve üzerinde
olan görüntüler değerlendirme için uygun kabul edildi. Axial ve longitudinal planda üçer elastogram görüntüsü daha sonra elastografi derecesini değerlendirmek üzere dijital ortamda kaydedildi. Elastogramlar elde olunduktan sonra longitudinal planda, statik elastogram görüntüsü üzerinden ROI yardımıyla nodülün ve komşu normal tiroid dokusunun gerinim değerleri sayısal olarak ölçüldü ve cihaz tarafından otomatik olarak oranlandı. Normal tiroid dokusunun geriniminin, nodülün gerinimine bölünmesi ile elde edilen gerinim oranı (strain ratio, strain index, SR, SI) her nodül için üç kez ölçüldü ve kaydedildi. İlgi alanının (ROI) büyüklüğü, nodül ve normal doku için birbirine yakın büyüklükte olacak şekilde ayarlandı. Her iki ölçümün yaklaşık eşit derinlikten olmasına dikkat edildi. Axial plandaki incelemede ROI yardımıyla nodülün ve aynı taraf sternokleidomastoid (SKM) kasın gerinim değerleri sayısal olarak ölçüldü ve cihaz tarafından otomatik olarak oranlandı. Nodülün gerinim değerinin SKM kas gerinimine bölünmesi ile elde olunan oran her nodül için üç kez ölçüldü ve kaydedildi. Olguların görüntüleri ile birlikte demografik bilgileri de kaydedildi.
Tiroid nodüllerininn elastisitelerinin değerlendirilebilmesi amacıyla, konu ile ilgili güncel literatür bilgilerinden yararlanılarak elastisite skorlamaları belirlendi (87, 88,89,90,91,92,93,94,95,96).
Tablo 3. Elastisite skorlaması
Elastografi Derecesi
Tanım
1 Çizili alanda sert "kırmızı" kodlu alan yok
2 Çizili alanda az miktarda sert "kırmızı" kodlu alan var
3 Çizili alanda sert "kırmızı" kodlu alanın tüm nodül alanına oranı %30-%70 arasında
4 Çizili alanda "kırmızı" kodlu alan > %70
5 Çizili alanın tümünde sert "kırmızı" kodlama +çevre yumuşak dokulara taşma var
histopatolojik tanılarını bilmeyen iki hekim (GK ve LN) tarafından bir kez değerlendirildi ve önceden belirlenmiş kriterler (Tablo 3) kullanılarak her iki plandaki görüntüler için skorlama yapıldı. Her nodülden alınan 3 elastografi görüntüsü içinden en yüksek derece kaydedildi. İki gözlemcinin farklı derecelendirdiği olgular, birlikte tekrar değerlendirildi ve ortak bir derece belirlendi. Ardından olgular elastografi derecesine göre malign ve benign olarak sınıflandırıldı. Elastografi Derece 1, 2 ve 3 nodüller benign, Elastografi derecesi 4 ve 5 olan nodüller malign olarak sınıflandırıldı. Bu kanılar 35 nodülde histopatolojik son tanılar, 25 nodülde ise sitolojik tanılar ile karşılaştırılarak, axial ve longitudinal plandaki elastografi derecelendirmelerinin, karakterizasyon konusundaki performanslarının istatistiksel analizi yapıldı.
İstatistiksel analiz
İstatistik analiz, Ege üniversitesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim dalı uzman öğretim üyesi tarafından SPSS 20.0 for Windows® programı kullanılarak yapıldı. Her bir tetkik yönteminin tanısal performansını incelemek amacıyla; ROC eğrisi analizi yapıldı ve duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü ve doğruluk değerleri hesaplandı. Gözlemciler arasındaki ("inter-observer") tutarlılık "Weighted Kappa" testi kullanılarak değerlendirildi. İstatistiksel önemlilik seviyesi 0.05 olarak kabul edildi.
4. BULGULAR
Çalışmada yaşları 21-75 arasında değişen 70 olguda bulunan 83 tiroid nodülü değerlendirildi. 8 olgu (13 nodül) henüz opere olmadığı için sonucuna ulaşılamadı. İİAB ile değerlendirilen 35 tiroid nodülünün 4'ü kuşkulu, 6'sı nondiagnostik olarak raporlandı ve araştırmadan çıkarıldı. Toplam 52 olgudaki 60 nodül çalışmaya dahil edildi. Araştırmaya dahil edilen 52 olgunun 12'si (%23,07) erkek, 40'ı (%76,93) kadın olup yaş ortalaması 46,4 idi. Nodüllerin en büyük boyutları 7-40 mm arasında (ortalama 2,02) değişmekteydi.
60 nodülün 43'ü (%71,7) benign, 17'si (%28,3) malign tanısı aldı. Benign ve malign olarak raporlanan nodüllerin 25'inin (%41,67) patoloji sonucu, İİAB sonrası sitolojik değerlendirme ile, 35'inin (%58,33) ise operasyon sonrası histopatoljik değerlendirme ile elde edildi.
Benign nodüller içerisinde 25 (%58,14) nodül, İİAB sonucu benign sitoloji olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası benign olarak raporlanan 18 nodülün 15'i (%34,88) hiperplastik (kolloid) nodül, 3'ü (% 6,98) tiroidit zemininde gelişen nodül olarak raporlandı.
Tablo 4. Benign tiroid nodüllerinin sito-histopatolojik sonuçlara göre dağılımı
Patoloji
Sayı (%)
Benign sitoloji 25 (%58,14)
Kolloid nodül 15 (%34,88)
Tiroidit zemininde nodül 3 (%6,98)
Toplam 43 (%100)
İİAB sonucu 5 nodül malign sitoloji olarak değerlendirildi. Bu olguların tamamı opere edildi.Operasyon sonucu malign olan 17 nodülün 14'ü (% 82,36) papiller ca olarak raporlandı. (Bunlardan 7'si klasik tip, 3'ü folliküler varyant, 3'ü papiller mikrokarsinom ve 1'i onkositik varyant olarak raporlandı).2 (%11,76) nodül medüller karsinom ve 1 (%5,88) nodül folliküler karsinom tanısı aldı.
Tablo 5. Malign tiroid nodüllerinin histopatolojik sonuçlara göre dağılımı
Patoloji
Sayı (%)
Papiller ca 14 (%82,36) Medüller karsinom 2 (%11,76) Folliküler karsinom 1 (%5,88) Toplam 17 (%100)Tablo 6. Papiller ca alt tiplerinin dağılımı
Patoloji
Sayı (%)
Klasik tip 7 (%50) Folliküler varyant 3 (%21,43) Papiller mikrokarsinom 3 (%21,43) Onkositik varyant 1 (%7,14) Toplam 14 (%100)B-mod Ultrasonografi Bulguları
B-mod US'de, tiroid nodülünün en uzun çapı, ekojenitesi, konturları, halo ve mikrokalsifikasyon varlığı değerlendirildi.
Benign tiroid nodüllerinin boyutu 0,9-4,0cm arasında (ortalama 2,07cm) değişmekteydi. Malign tiroid nodüllerinin boyutu ise 0,7-3,7cm arasında (ortalama 1,87cm) değişmekteydi.
Nodüllerin 37'si izoekoik, 20'si hipoekoik, 3'ü ise hiperekoikti. İzoekoik nodüllerin %13,51'i malign iken, hipoekoik nodüllerin %60'ı maligndi (Tablo 7). Hiperekoik nodüllerin ise hepsi benigndi. Nodüller ekojeniteleri bakımından hipoekoik ve izo-hiperekoik olarak iki gruba ayrıldığında da, iki grup arasında malignansi riski açısından anlamlı farklılık saptandı (p=0,000233). Hipoekojenitenin malignite için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değeri ve doğruluk değeri yüzdeleri sırasıyla, %70,6, %81,4, %60, %87,5 ve %78,3 olarak hesaplandı.
Tablo 7. Nodüllerin ekojenitelerine göre dağılımı
Ekojenite Benign Malign Toplam
İzoekoik 32 (%86,49) 5 (%13,51) 37 (%61,67)
Hipoekoik 8 (%40) 12 (%60) 20 (%33,33)
Hiperekoik 3 (%100) 0 (%0) 3 (%5)
Toplam 43 (%71,7) 17 (%28,3) 60 (%100)
Nodüllerin 44'ünde belirgin ve düzgün kontur izlenirken, 16'sının sınırları düzensizdi. Düzgün konturlu olanların %25'i malign iken, düzensiz kontur olanların %37,5'i maligndi (Tablo 8). Düzensiz kontur bulgusu ile malignite arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,35). Nodüller kontur özelliklerine göre düzgün ve düzensiz konturlu olarak iki gruba ayrıldığında, düzensiz konturun malignite için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değeri ve doğruluk değeri yüzdeleri sırasıyla, %35,3, %76,7, %37,5, %75 ve %65 olarak hesaplandı.
Tablo 8. Nodüllerin kontur özelliklerine göre dağılımı
Kontur Benign Malign Toplam
Düzgün 33 (%75) 11 (%25) 44 (%73,3)
Düzensiz 10 (%62,5) 6 (%37,5) 16 (%26,7)
Toplam 43 (%71,7) 17 (%28,3) 60 (%100)
Nodüllerin 45'inde periferal halo izlenirken, 15'inde izlenmedi. Halosu olan nodüllerin %18'i malign iken, halo izlenmeyen nodüllerin %60'ı maligndi (Tablo 9). Halosu olan ve olmayan nodüller arasında, malignite açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0,003). Nodüller, halo yokluğuna göre iki gruba ayrıldığında, halo yokluğunun malignite için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değeri ve doğruluk değeri yüzdeleri sırasıyla, %52,9, %86, %60, %82,2 ve %76,7 olarak hesaplandı.
Tablo 9.Nodüllerin halo yokluğuna göre dağılımı
Halo Benign Malign Toplam
Var 37 (%82) 8 (%18) 45 (%75)
Yok 6 (%40) 9 (%60) 15 (%25)
Toplam 43 (%71,7) 17 (%28,3) 60 (%100)
Nodüllerin 17'sinde mikrokalsifikasyon izlendi. Bunların 9'u (%53'ü) malign iken, mikrokalsifikasyon içermeyen 43 nodülün 8'i (%19'u) maligndi. (Tablo 10). Mikrokalsifikasyon varlığı ve malignite arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p=0,012). Nodüller, mikrokalsifikasyon varlığına göre iki gruba ayrıldığında, mikrokalsifikasyon varlığının malignite için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değeri ve doğruluk değeri yüzdeleri sırasıyla, %52,9, %81,3, %52,9, %81,3 ve %73,3 olarak hesaplandı.
Tablo 10. Nodüllerin mikrokalsifikasyon varlığına göre dağılımı
Mikrokalsifikasyon Benign Malign Toplam
Var 8 (%47) 9 (%53) 17 (%28,3)
Yok 35 (%81) 8 (%19) 43 (%71,7)
Toplam 43 (%71,7) 17 (%28,3) 60 (%100)
US Elastografi Bulguları
US elastografide tiroid nodüllerinin elastisitesi renk haritası üzerinden skorlama yapılarak değerlendirildi.
Elastografi skorlarının belirlenmesinde gözlemciler arasındaki ("inter-observer") tutarlılığı "Weighted Kappa" testi kullanılarak değerlendirildi. Buna göre, gözlemciler arasındaki ("inter-observer") uyum gücü transvers görüntüler için 'orta' (κ=0,597); longitudinal değerlendirme için ise uyum gücü 'çok iyi' (κ=0,867) bulundu ve sırasıyla %84 ve %93 olarak hesaplandı.
Çalışmaya dahil edilen tiroid nodüllerinde Elastografi Derece 1, 2 ve Derece 3 benign olma özelliği, Derece 4 ve 5 malign özellik olarak kabul edildi.
Her nodülden alınan 3 elastografi görüntüsü içinden en yüksek derece kaydedildiği için gerek transvers, gerekse de longitüdinal planda elde olunan görüntülerde hiçbir nodül skor 1 olarak değerlendirilmedi.
Dört olguda transvers planda uygun kalitede (QF≥60) elastogramlar elde olunamadı. Transvers planda değerlendirilen 56 nodülde skor dağılımı aşağıdaki şekildeydi;
Skor 2, toplam 5 nodülde gözlendi ve bu nodüllerin tamamı benigndi. Skor 3, 12 nodülde gözlendi ve bu nodüllerin 4'ü (%33,33) maligndi. Skor 4, 37 nodülde izlendi ve bu nodüllerin 10'u (%27,03) maligndi.
Skor 5, toplam 2 nodülde gözlendi ve bu iki nodülün her ikisi (%100) maligndi.
Tirod nodüllerinin transvers plandaki US-elastografi skorlarına göre dağılımı Tablo 11'de belirtilmiştir.
Tablo 11. Tiroid nodüllerinin transvers planda elde olunan US elastografi skorlarına göre dağılımı
Elastografi Derecesi
Benign Malign Toplam
1 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 2 5 (%100) 0 (%0) 5 (%8,9) 3 8 (%66,7) 4 (%33,3) 12 (%21,4) 4 27 (%73) 10 (%27) 37 (%66,1) 5 0 (%0) 2 (%100) 2 (%3,6) Toplam 40 (%71,4) 16 (%28,6) 56 (%100)
Longitudinal planda elde olunan görüntülerde skor 2-5 dağılımı;
Skor 2, toplam 13 nodülde gözlendi ve bu nodüllerin 1'i (%7,7) maligndi. Skor 3, 20 nodülde gözlendi ve bu nodüllerin 5'i (%25) maligndi.
Skor 4, 23 nodülde izlendi ve bu nodüllerin 8'i (%34,8) maligndi. Skor 5, toplam 4 nodülde gözlendi ve bu nodüllerin 3'ü (%75) maligndi.
Tirod nodüllerinin longitudinal plandaki US-elastografi skorlarına göre dağılımı Tablo 12'de belirtilmiştir.
Tablo 12. Tiroid nodüllerinin longitudinal planda elde olunan US elastografi skorlarına göre dağılımı
Elastografi Derecesi
Benign Malign Toplam
1 0 (%0) 0(%0) 0 (%0) 2 12 (%92,3) 1 (%7,7) 13 (%21,7) 3 15 (%75) 5 (%25) 20 (%33,3) 4 15 (%65,2) 8 (%34,8) 23 (%38,3) 5 1 (%25) 3 (%75) 4 (%6,7) Toplam 43 (%71,7) 17 (%28,3) 60 (%100)
Skor 1-3 ve skor 4-5 arasında malignite için istatistiksel anlamlı farklılık araştırıldı. Transvers ve longitudinal planda elde olunan US elastografi skorları ile malignite arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,75, p=0,083).
US elastografide transvers görüntülerde skorlamanın benign ve malign tiroid nodülünü ayırt etmede duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değeri ve doğruluk değeri yüzdeleri sırasıyla, %75, %32,5, %30,8, %76,5, %44,6 olarak hesaplandı.
Longitudinal görüntülerde skorlamanın benign ve malign tiroid nodülünü ayırt etmede duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değeri ve doğruluk değeri yüzdeleri sırasıyla, %64,7, %62,8, %40,7, %81,8, %63,3 olarak hesaplandı.
Gerinim indeksi değerlendirilmesinde Nodül/SKM gerinim oranı değerlerinden elde edilen sonuçların malign nodülleri benign nodüllerden ayırt etmedeki tanı koyucu değeri ROC eğrisi analizi ile önemsiz bulundu (p=0,517). Benzer şekilde tiroid/nodül gerinim oranı için gerek üç ölçümün ortalama değeri (p=0,293), gerekse de üç ölçüm içerisinden seçilmiş maksimum değerlerin ROC eğrisi analizi önemsiz bulundu (p=0,201). Benign ve malign nodüllerin gerinim indeksleri örtüşmekteydi ve ayrım için bir eşik değer belirlenemedi.
Tablo 13. Benign ve malign nodüllerde gerinim indeksi ortalama değerleri
Strain Ratio Benign Malign
SR Nod/SKM Ortalama 1,19±1,30 1,07±1,10 SR Tiroid/nodül Ortalama 1,69±0,88 2,35±1,57 SR Tiroid/nodül Maximum 2,23±1,18 3,34±2,63
SR NODÜL/SKM ORTALAMA. ROC eğrisi. Eğrinin altında kalan alan - 0,556. %95 güven aralığı = 0,378-0,734. p=0,517
SR PARANKİM/NODÜL ORTALAMA. ROC EĞRİSİ. Eğrinin altında kalan alan - 0,591. %95 güven aralığı = 0,417-0,765. p=0,293
SR PARANKİM/NODÜL MAXİMUM. ROC EĞRİSİ. Eğrinin altında kalan alan - 0,610. %95 güven aralığı = 0,448-0,772. p=0,201
Araştırılan tüm parametrelere göre duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörü değeri, negatif
öngörü değeri ve doğruluk değeri Tablo 14'de sunulmuştur.
Tablo 14. Araştırılan farklı parametrelere göre duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü ve doğruluk değerleri
Değişkenler Duyarlılık Özgüllük PÖD NÖD Doğruluk
Ekojenite %70,6 %81,4 %60 %87,5 %78,3 Kontur özelliği %35,3 %76,7 %37,5 %75 %65 Halo yok %52,9 %86 %60 %82,2 %76,7 Mikrokalsifikasyon %52,9 %81,3 %52,9 %81,3 %73,3 Elastografi TRANSVERS %75 %32,5 %30,8 %76,5 %44,6 LONGİTUDİNAL %64,7 %62,8 %40,7 %81,8 %63,3
OLGU ÖRNEKLERİ:
OLGU 1:
A.
B.
Şekil 7. 56 yaşında erkek olgu. US elastografi. A.Transvers plan B. Longitudinal plan. Her iki planda da nodül, skor 2 olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası histopatoloji sonucu benignite ile uyumlu olarak raporlandı.
OLGU 2:
A.
B.
Şekil 8.57 yaşında kadın olgu. US elastografi. A.Transvers plan. B.Longitudinal plan. Her iki planda da nodül, skor 3 olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası histopatoloji sonucu papiller ca onkositik varyant ile uyumlu olarak raporlandı.
OLGU 3:
A. B.
Şekil 9. 45 yaşında kadın olgu. US elastografi. A. Transvers plan B. Longitudinal plan. Nodül her iki planda da skor 4 olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası histopatoloji sonucu papiller ca klassik tip ile uyumlu olarak raporlandı.
OLGU 4:
A. B.
Şekil 10. 45 yaşında erkek olgu. US elastografi. A.Transvers plan B. Longitudinal plan. Nodül her iki planda da skor 5 olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası histopatoloji sonucu papiller ca klassik tip ile uyumlu olarak raporlandı.
OLGU 5:
A.
B.
Şekil 11. 56 yaşında kadın olgu. US elastografi. A.Transvers plan B. Longitudinal plan. Nodül her iki planda da skor 5 olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası histopatoloji sonucu tiroidin medüller karsinomu ile uyumlu olarak raporlandı.
OLGU 6:
A.
B.
Şekil 12. 31 yaşında kadın olgu. US elastografi. A.Transvers plan B. Longitudinal plan. Nodül her iki planda da skor 4 olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası histopatoloji sonucu papiller ca makrofolliküler varyant ile uyumlu olarak raporlandı.
OLGU 7:
A.
B.
Şekil 13.28 yaşında kadın olgu. US elastografi. A.Transvers plan B. Longitudinal plan. Nodül her iki planda skor 4 olarak değerlendirildi. İİAB sonucu benign sitoloji ile uyumlu olarak raporlandı.
OLGU 8:
A.
B.
Şekil 14. 38 yaşında kadın olgu. US elastografi. A.Transvers plan B. Longitudinal plan. Nodül transvers planda skor 4, longitudinal planda skor 5 olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası histopatoloji sonucu benignite ile uyumlu olarak raporlandı.
OLGU 9:
A.
B.
C.
Şekil 15. 63 yaşında erkek olgu. A.Transvers plan B. Longitudinal plan. C. Doppler US inceleme. Nodül, transvers planda skor 4, longitudinal planda skor 3 olarak değerlendirildi. İİAB sonrası sitoloji sonucu malignite ile uyumlu, operasyon sonrası histopatoloji sonucu medüller karsinom ile uyumlu olarak raporlandı. Doppler US incelemede internal kaotik kanlanma izlenmektedir.
OLGU 10:
A.
B.
Şekil 16. 53 yaşında erkek olgu. US elastografi. A.Transvers plan B. Longitudinal plan. Nodül, transvers planda skor 4, longitudinal planda skor 3 olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası histopatoloji sonucu tiroidin folliküler karsinomu ile uyumlu olarak değerlendirildi.
5. TARTIŞMA
Tiroid nodülleri sık rastlanan ve klinik olarak tanı güçlüğü olan lezyonlardır. Palpasyonla muayenede normal olan bezlerin çoğunda ultrasonografi (US) ile küçük nodüllerin saptanması, nodüler guatrın yaygınlık ve önemini gösterir (1). Derin yerleşimli veya küçük boyutlu olması nedeniyle palpe edilemeyen nodüllerin saptanmasında US'nin duyarlılığı çok yüksektir. US'nin kullanımının yaygınlaşması ile asemptomatik hastalarda saptanan tiroid nodülü sayısı artmaktadır. Literatürde %50'ye varan oranlar bildirilmektedir (2,3,4). Sık görülmelerine rağmen, tiroid nodüllerinin malign olma olasılığı düşüktür. Tiroid nodüllerine klinik yaklaşımdaki zorluk, yaklaşık %5-15 oranında olan bu malign nodüllerin diğerlerinden ayırt edilmesidir (97).
Ultrasonografi ile tiroid nodüllerinin sayısı, boyutu, yerleşim yeri, şekil ve kenar özellikleri, iç yapısı, ekojenitesi, intranodal nekrozun ve kalsifikasyonun varlığı değerlendirilir (8,9,10,11,12). Renkli Doppler ve "power" Doppler ultrasonografi ile tiroid nodülünün vaskülaritesi değerlendirilmektedir (10,11,12). Ultrasonografi tiroid nodüllerinin saptanmasında duyarlılığı yüksek bir incelemeyken, nodüllerin benign-malign ayrımında duyarlılığı ve özgüllüğü yeterli değildir. Bu amaçla kullanılan İİAB invaziv bir işlemdir ve örnekleme hataları nedeniyle yanlış sonuç verebilir. İğne nodül içinde ve doğru yerde olsa bile, %15-20 olguda tanı koymak için yeterli örnek alınamamaktadır (98, 99 ). Bu durum tekrarlayan biyopsilere ve gereksiz tiroidektomilere neden olmaktadır (17,19). Bu invaziv işlemleri azaltacak bir tanı yöntemine ihtiyaç vardır.
US-Elastografi, bir bilgisayar yazılımı ve uygun donanım ile ses dalgalarını kullanarak, dokuların elastikliğini ortaya koymayı amaçlayan bir tekniktir. Son 10 yılda, bilgisayar ve US teknolojilerinin hızla gelişmesi ve pratikte kullanılabilir hale gelmiş olması sonucu görüntüleme alanında yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Sonoelastografi tekniğinde temel prensip bası uygulanan dokulardan yumuşak olanların daha sert olanlara göre daha kolay deforme olmasıdır. Farklı dokulardaki yer değişikliğinin miktarı, bası öncesi ve sonrasında dokulardan yansıyan ultrases sinyalleri ile belirlenir. Buna göre yer değiştirme miktarı ile ilişkili olarak dokunun gerinim derecesi belirlenir (21). Daha çok ses dalgalarının eriştirilebileceği yüzeyel dokularda kullanılan yöntemle, normal dokulara göre daha az elastik ve sert olmaya eğilimli solid patolojiler gösterilebilmekte, özellikle benign ve malign olanları arasında ayırıcı tanıya gidilebilmektedir. Diğer US yöntemleri gibi, ucuz, kolay erişilebilir ve
gerçek zamanlı olması, iyonizan radyasyon içermemesi, noninvaziv olması ve kısa sürmesi önemli üstünlükleridir.
Tiroid nodüllerinin B-mod incelemesinde hipoekojenite, mikrokalsifikasyonlar, düzensiz konturlar, halo yokluğu ve nodülün yüksekliğinin genişliğinden fazla olmasının malignite ile ilişkili olduğu bildirilmektedir (Lee et al., 2002; Reading et al., 2005; Hoang et al., 2007; Moon W.J. et al., 2008; Kim et al., 2002; Ahn et al., 2010).
Hipoekojenitenin malignite ile ilişkisini araştıran çalışmalarda çok değişken duyarlılık, özgüllük, negatif ve pozitif öngörü değerleri bildirilmektedir (Tablo 15). Çalışmamızda incelenen nodüllerin 37'si tiroide göre izoekoik, 20'si hipoekoik, 3'ü ise hiperekoikti. İzoekoik nodüllerin %13,51'i malign iken, hipoekoik nodüllerin %60'ı maligndi. Hiperekoik nodüllerin tamamı benigndi (Tablo 7). Hipoekojenitenin malignite için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değeri ve doğruluk değeri yüzdeleri sırasıyla, %70,6, %81,4, %60, %87,5 ve %78,3 olarak hesaplandı. Bu bulgu, çalışmamızda gerek gri skala bulguları gerekse de elastografi bulguları arasında istatistiksel olarak en anlamlı bulgu idi. Duyarlılığımız literatür ile uyumlu bulundu (Tablo 15). Literatürde bildirilen %86 gibi yüksek değerlere ulaşılamamasının nedeni 17 malign nodülün histopatolojik tipi ile ilgili olabilir. Histopatolojik inceleme sonucu malignite tanısı alan 17 nodülün biri folliküler karsinom, üçü papiller ca folliküler varyant, biri papiller ca onkositik tip olarak raporlandı. Bu nodüllerin üçü B mod incelemede hipoekoik halosu olan düzgün sınırlı, izoekoik nodül şeklinde idi.
Tablo 15. Hipoekojenitenin malignite için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değerlerinin meta analizi
ARAŞTIRMA YIL OLGU
SAYI NODÜL SAYI MALİGN NODÜL SAYISI MALİGN NODÜL YÜZDESİ duyarlılık özgüllük PÖD NÖD U. Ünlütürk ve ark (100) 2012 194 237 58 25 78 50 33 87 M. Mansor ve ark (101) 2012 40 46 4 75 34.15 R. Kagoya ve ark (102) 2010 44 47 11 55 72 P. Trimboi ve ark (93) 2012 446 498 126 25 72 60 38 87 C. Asteria ve ark (91) 2008 67 86 17 65 81 M. Dighe ve ark (103) 2013 35 38 8 75 26.7 21.4 80 M. Shweel ve ark(104) 2013 47 66 16 24.2 83.6 81.7 C. Cappelli ve ark (105) 2012 101 159 15 9.4 80 16 9 88 T. Rago ve ark (89) 2007 92 92 31 34 81 62 Y.Hong ve ark (90) 2009 90 145 49 86 71 60 91 P. Xing ve ark (96) 2011 86 98 45 71.1 66 V. Cantisani ve ark (106) 2012 97 97 37 42 57 72 55 73
Kontur düzensizliği ve halo yokluğunun malignite için duyarlılığı sırasıyla %35,3 ve %52,9 olup, literatüre göre düşük bulundu (Tablo 16, Tablo 17). Bu da, çalışmamızdaki malign nodüllerin histopatolojik alt tipleri ile açıklanabilir. Çalışmamızdaki 17 malign nodülün 5'ini oluşturan folliküler karsinomlar ve papiller karsinomun folliküler ve onkositik varyantları düzgün sınırlı ve halolu olma eğilimindedir (21,34,35,107).
Tablo 16. Kontur düzensizliğinin malignite için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü