Parkinson Hastalığında Servikal Stabilizasyon Egzersizlerinin Spinal Postür, Servikal Propriyosepsiyon Ve Postüral İnstabilite Üzerine Etkisinin Araştırılması

(1)

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

PARKİNSON HASTALIĞINDA SERVİKAL STABİLİZASYON

EGZERSİZLERİNİN SPİNAL POSTÜR, SERVİKAL

PROPRİYOSEPSİYON VE POSTÜRAL İNSTABİLİTE ÜZERİNE

ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI

Fzt. Emine Nur DEMİRCAN

Nöroloji Fizyoterapistliği Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ

ANKARA 2020

(2)

TEŞEKKÜR

Akademik hayatıma adım attığım ilk günden itibaren bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan, başarılı akademisyenliğinin yanı sıra bana dürüst ve adaletli biri olmayı öğreten, yüksek lisans tez konumun belirlenmesinde ve tezimin her aşamasında en az benim kadar emek ve destek veren, sonsuz anlayış ve sabırla her zaman manevi destek veren çok değerli hocam Sayın Prof. Dr. Nezire KÖSE’ye,

Tez çalışmam sırasında fakültemizin imkânlarından faydalanmamı sağlayan dekanımız hocam Sayın Prof. Dr. Gül YAZICIOĞLU’na,

Tez vakalarımın alınmasını sağlayan değerli hocam Sayın Prof. Dr. Bülent Elibol, Sayın Prof. Dr. Songül AKSOY, Dr. Öğr. Üyesi Gül YALÇIN ÇAKMAKLI’ya,

Tezimin istatistik kısmının değerlendirmesi ve yorumlanması konusundaki katkılarından dolayı Sayın Dr. Öğr. Üyesi Yağmur ZENGİN’e, tez vakalarımın radyografi değerlendirmesi ve yorumlaması konusundaki katkılarından dolayı Sayın Dr. Rahşan GÖÇMEN’e,

Tez çalışmama destek olan Bilimsel Araştırmalar Projeleri Koordinasyon Birimi’ne, Yüksek lisans hayatım ve tez çalışmam boyunca yardımını benden hiçbir zaman esirgemeyen, karşılaştığım tüm zorluklarda yanımda olan ve güler yüzüyle çalışma hevesimi artıran canım arkadaşım Uzm. Fzt. Melike Sümeyye CENGİZ’e,

Yüksek lisans hayatım boyunca her zaman beni motive eden ve cesaretlendiren akademik alandaki danıştayım, canım arkadaşım Arş. Gör. Ayşenur ŞAKALAK’a,

Lisans ve yüksek lisans eğitimim boyunca benden maddi manevi hiçbir zaman desteğini esirgemeyen, her an varlığını yanımda hissettiren ve beni her konuda cesaretlendiren çok kıymetli arkadaşım Fzt. Sevim ÇELİK’e,

Tez yazım aşamam boyunca bana her konuda destek olan, her işime yardım eden ve tüm stresime rağmen her an bana katlanan manevi kardeşim Fzt. Sena ÇAKIR’a,

Akademik hayatım boyunca her zaman bana yol gösterici olan ve her konuyu danıştığım sevgili kuzenim Arş. Gör. Tuba DOĞAN’a,

Tez çalışmam boyunca her zaman sorularıma cevap veren, teknik konularda yol gösteren ve desteklerini esirgemeyen Uzm. Fzt. Ceyhun TÜRKMEN ve Uzm. Fzt. Hatice ÇETİN’e,

Tez fotoğraflarının çekim aşamasında sabırla ve sıkılmadan bana yardımcı olan sevgili abim Enes DEMİRCAN’a, sevgili kuzenim Mehmet Buğra YILDIZ’a ve değerli arkadaşım Fzt. Mahmut SEVİM’e,

İsimleri geçmese de tezimin oluşmasında büyük katkıları olan sevgili tez olgularıma, Ankara’da kaldığım süre boyunca bana maddi manevi destek olan, karşılaştığım bütün zorluklarda büyük sabır ve fedakârlıklarla her zaman yanımda olan sevgili CEYHAN ve KIYMAZ ailelerine,

Eğitim hayatım başta olmak üzere hayatımdaki en büyük destekçim olan, en zor zamanlarımda bana sabreden, maddi manevi sonsuz fedakârlıklarla bana destek olan ve bu günlere gelmemde en çok emeği olan canım annem, babam, abim ve kardeşim Eren DEMİRCAN’a SONSUZ TEŞEKKÜRLER.

(3)

ÖZET

Demircan, E.N., Parkinson hastalarında servikal stabilizasyon egzersizlerinin spinal postür, servikal propriyosepsiyon ve postüral instabilite üzerine etkisinin araştırılması, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Nöroloji Fizyoterapistliği Programı, Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2020. Bu çalışma servikal

spinal stabilizasyon egzersizlerinin Parkinson hastalarında spinal postür, servikal propriyosepsiyon ve postüral instabilite üzerine olan etkilerini araştırmak amacıyla yapıldı. Bu amaçla Modifiye Hoehn-Yahr (H-Y) Evreleme Ölçeği’ne göre evre 2-3 arasında olan 18 Parkinson Hastası, çalışma ve kontrol grubu olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Çalışma grubuna geleneksel fizyoterapi ve servikal stabilizasyon egzersizleri, kontrol grubuna ise yalnızca geleneksel fizyoterapi programı uygulandı. Bireyler haftada bir kez fizyoterapist eşliğinde diğer günler ev programı şeklinde 8 hafta süresince bu programa devam ettiler. Çalışmanın sonunda tedavi öncesi ve sonrası yapılan değerlendirme sonuçları karşılaştırıldı. Modifiye H-Y Evreleme Ölçeği, Birleştirilmiş Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği’nin birçok parametresinde, New YorkPostür Analizi, gövde rotasyon açısı ve pelvik asimetri, bazı servikal eklem hareket açıklıklarında, Zamanlı Kalk ve Yürü Test süresinde, 10 metre yürüme testinde, omuz çevresi kasların bazılarında, servikal fleksör kas kuvveti ile aktivasyon ve performans skorlarında, kas kısalık değerlerinin birçoğunda ve servikal ventral enduransta her iki grupta da anlamlı iyileşme görüldü (p<0,05). Çalışma grubunun kontrol grubuna göre Berg Denge Ölçeği’nde, statik postürografinin birçok parametresinde, bazı postüral düzgünlüklerde (torakal ve servikal eğimlerde), bazı omuz eklem hareket açıklıklarında, servikal eklem pozisyon hissinde, Zamanlı Kalk ve Yürü Testi adım sayısında, servikal ekstansör ve skapula çevresi kas kuvvetinde, Yaşam Kalitesi’nin birçok parametresinde daha iyi iyileştikleri bulundu (p<0,05). Çalışmanın sonunda Parkinson hastalarında her iki tedavi yönteminin de spinal postürü düzelttiği, geleneksel fizyoterapi programına stabilizasyon egzersizleri eklendiğinde servikal propriyosepsiyon, postüral instabilite ve postüral kontrolü konusunda daha fazla olumlu etki meydana geldiği görüldü. Çalışmanın sonunda; Parkinson hastaları üzerindeki tedavi etkinliği yönünden bu kombine fizyoterapi ve rehabilitasyon programının daha etkili olduğu sonucuna varıldı.

Anahtar Kelimeler: Parkinson hastalığı, servikal stabilizasyon, postür, propriyosepsiyon, postüral instabilite.

Çalışmamız Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Projeleri Koordinasyon Birimi tarafından, proje kodu 17246 olan Lisansüstü Destek Projesi ile ve proje kodu 18058 olan Hızlı Destek Projesi ile desteklenmiştir.

(4)

ABSTRACT

Demircan, E.N., Investigation of the effect of cervical stabilization exercises on spinal posture, cervical proprioception and postural instability in Parkinson's patients, Hacettepe University, Graduate of Health Sciences, Physiotherapy and Rehabilitation Program, Master Thesis, Ankara, 2020. The aim of this study was to

investigate the effects of cervical spinal stabilization exercises on spinal posture, cervical proprioception and postural instability in Parkinson's patients.For this purpose, 18 patients with Parkinson's disease stage 2-3 according to the Modified Hoehn-Yahr (H-Y) Staging Scale were divided into two groups as study and control groups.Traditional physiotherapy and cervical stabilization exercises were applied to the study group and only the traditional physiotherapy program was applied to the control group. Individuals continued this program for 8 weeks in the form of a home program on the other days under the guidance of a physiotherapist once a week. At the end of the study, pre- and post-treatment evaluation results were compared. The Modified HY Staging Scale, New York Posture Analysis, trunk rotation angle and pelvic asymmetry, some cervical joint range of motion, Timed Up and Go Test time, 10 meters walk test, some of the shoulder circumference muscles, significant improvement in cervical flexor muscle strength, activation and performance scores, most muscle shortness values, and cervical ventral endurance in both groups(p<0.05).According to the control group of the study group, in the Berg Balance Scale, many parameters of static posturography, some postural smoothness (thoracic and cervical inclination), some shoulder joint movements, cervical joint position sense, Timed Up and Go Test cadance, cervical extensor and scapula circumference improved better muscle strength in many parameters of Quality of Life(p<0.05). At the end of the study, it was seen that both treatment methods corrected spinal posture in Parkinson's patients and when stabilization exercises were added to traditional physiotherapy program, more positive effects were observed on cervical proprioception, postural instability and postural control. At the end of the study; It was concluded that this combined physiotherapy and rehabilitation program was more effective in terms of treatment efficacy on Parkinson's patients.

Keywords: Parkinson's disease, cervical stabilization, posture, proprioception,

postural instability

Our study was supported by Hacettepe University Scientific Research Projects Coordination Unit with the Postgraduate Support Project with project code 17246 and the Rapid Support Project with project code 18058.

(5)

İÇİNDEKİLER

ONAY SAYFASI İİİ YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI İV TEŞEKKÜR Vİ ÖZET Vİİ ABSTRACT Vİİİ İÇİNDEKİLER İX SİMGELER VE KISALTMALAR Xİİ ŞEKİLLER XİV TABLOLAR XVİİ 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 5 2.1. Parkinsonizm 5 2.1.1. Parkinsonizmin Tanımı 5 2.1.2. Parkinsonizmin Sınıflandırılması 5

2.2. İdiyopatik Parkinson Hastalığı 8

2.2.1. Epidemiyoloji Ve Prevelans 7

2.2.2. Etyoloji 8

2.2.3. Patofizyoloji 8

2.2.4. Klinik Bulgular 10

(6)

2.2.6. Parkinson Hastalığı’nda Tedavi 24

2.3. Servikal Bölge Anatomisi ve Kinematiği 30

2.3.1. Servikal Bölge Kemik ve Eklem Yapıları 30

2.3.2. Servikal Bölge Eklem ve Kinematiği 31

2.3.3. Servikal Bölge Kasları 32

2.4. Servikal Bölge Problemlerinin Önlenmesi ve Tedavisi 38

3. BİREYLER VE YÖNTEM 43

3.1. Bireyler 43

3.2. Yöntem 46

3.2.1. Çalışma Planı 46

3.2.2. Örneklem Büyüklüğünün Belirlenmesi 46

3.2.3. Değerlendirme 46

3.2.4. Uygulanan Egzersiz Programı 69

3.3. İstatistiksel Yöntem 81

4. BULGULAR 83

4.1. Bireylerin Sosyodemografik Bilgileri, Düşme Sıklıkları ve PH ile İlgili Özellikleri 85

4.2. Birleştirilmiş Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ) Sonuçları 87

4.3. Ağrı Değerlendirmesi Sonuçları 88

4.4. Olguların Postür Değerlendirme Sonuçları 89

4.5. Normal Eklem Hareketi Değerlendirmesi Sonuçları 95

4.6. Kas Kısalık Değerlerinin Değerlendirilmesi Sonuçları 97

4.7. Kas Kuvveti ve Servikal Ventral Enduransın Değerlendirmesi 104

(7)

4.9. Denge Değerlendirmesi 110

4.10. Fonksiyonel Değerlendirme Sonuçları 113

4.11. Yaşam Kalitesi Değerlendirme Sonuçları 121

5. TARTIŞMA 117

6. SONUÇ VE ÖNERİLER 135

7. KAYNAKLAR 140 8. EKLER

EK-1: Etik Kurul

EK-2: Standardı ̇Ze Mı ̇nı ̇ Mental Test EK-3: New York Postür Analizi

EK-4: Birleştirilmiş Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği EK-5: Berg Denge Ölçeği

EK-6: Yaşam Kalitesi Ölçeği (Kısaform 36 -Sf 36 Yaşam Kalitesi Ölçeği) EK-7: Orjinallik Raporu

(8)

SİMGELER VE KISALTMALAR %: Yüzde

°: Derece

AP: Anteriyor - Posteriyor BDÖ: Berg Denge Ölçeği BG: Bazal Gangliyonlar

BPHDÖ: Birleştirilmiş Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği C1: Atlas

C2: Aksis

Cm: Santimetre

CROM: Cervical Range Of Motion EHA: Eklem Hareket Açıklığı GABA: Gama Aminobütirik Asit GP: Globus Pallidus

GBe: Globus Pallidus Eksterna GPi: Globus Pallidus İnterna GYA: Günlük Yaşam Aktiviteleri H-Y: Modifiye Hoehn Yahr KSF: Kranio-Servikal Fleksiyon

KSFT: Kraniyo Servikal Fleksiyon Testi Max: Maksimum

Min: Minimum

SMMT:Standardize Mini Mental Test N: Newton

n: Birey Sayısı

NYPA: New York Postür Analizi p:İstatistiksel Yanılma Payı PH: Parkinson Hastalığı

(9)

S: Standart Sapma SF-36: Kısa Form SKM: Sternokleidomastoid Sn: Saniye SN: Substantia Nigra STN: Subtalamik Nükleus TÖ: Tedavi Öncesi TS: Tedavi Sonrası

VAS: Visuel Analog Skalası VKİ: Vücut Kütle İndeksi

ZKYT: Zamanlı Kalk ve Yürü Testi

𝑿:

̅̅̅̅Ortalama 𝐗̃: Medyan

(10)

ŞEKİLLER

Şekil Sayfa

2.1. Parkinson hastalığının yaş ve cinsiyete göre insidansı 7

2.2. Bazal gangliyon yolları 9

2.3. Sagital plan deformiteleri (a: kamptokormi, b: antekolli), koronal plan deformiteleri (c: pisa sendromu, d: skolyoz)

14

2.4. Ayakta, oturma pozisyonunda ve sırtüstü yatış pozisyonda kamptokormi

14

2.5. Servikal vertebraların anterior ve lateral görünümü 31

2.6. Suboksipital kaslar 33

2.7. Servikal bölgenin anterior grup kasları 34

2.8. Servikal bölgenin posterior grup kasları 35

2.9. Servikal bölge kaslarının yandan görüntüsü 35

3.1. Bubble inklinometre 49

3.2. Torakal kifoz değerlerinin ölçülmesi 49

3.3. Lumbal lordoz değerlerinin ölçülmesi 50

3.4. Lumbal lordoz ve torakal kifoz referans değerleri 50

(11)

3.6. Servikal eğim değerlerinin ölçülmesi 51

3.7. Skolyometre 52

3.8. Skolyometre ile gövde rotasyon açısının ölçülmesi 52

3.9. Servikal lordoz eğim açısnın ölçülmesi 53

3.10. Torakal kifoz eğim açısnın ölçülmesi 54

3.11. Lumbal lordoz eğim açısnın ölçülmesi 54

3.12. Cervical range of motion cihazı 55

3.13. Crom 3 cihazı ile fleksiyon ve sol lateral fleksiyon pozisyonunda

servikal eha değerlendirmesi

56

3.14. Lafayette dijital el dinamometresi 58

3.15. Servikal fleksör ve ekstansör kas kuvvetinin el dinamometresi ile

değerlendirilmesi

59

3.16. K-force muscle controller kınvent cihazı 60

3.17. Omuz fleksiyon kas kuvvetinin k-force ile değerlendirilmesi 60

3.18. Rhomboid kas kuvvetinin manuel kas tesi ile değerlendirilmesi 61

3.19. Basınçlı biofeedback cihazı 62

3.20. Basınçlı biofeedback cihazı ile servikal fleksörlerin kas kuvvetinin

değerlendirilmesi

62

(12)

3.22. CROM 3 cihazı ile fleksiyon ve ekstansiyon pozisyonunda servikal

eklem pozisyon hissi hatasının ölçülmesi

64

3.23. Otur – kalk parametresinin değerlendirilmesi 67

3.24. Zamanlı kalk ve yürü testinin uygulanması 68

3.25. Germe egzersizleri örnekleri 72

3.26. Denge eğitimi 75

3.27. Yürüyüş eğitimi 77

3.28. Birinci aşama servikal stabilizasyon egzersizi örnekleri 79

3.29. Servikal stabilizasyon uygulama öncesi ve sonrası yapılan germe

egzersizleri örnekleri

79

3.30. İkinci aşama servikal stabilizasyon egzersizi örnekleri 80

3.31. Üçüncü aşama servikal stabilizasyon egzersizi örnekleri 81

(13)

TABLOLAR

Tablo Sayfa

2.1. Parkinsonizmin sınıflandırılması 6

2.2. Suboksipital bölge kasları 33

4.1. Bireylerin sosyodemografik özelliklerine göre dağılımları 85

4.2. Bireylerin cinsiyete göre dağılımlarının karşılaştırılması 85

4.3. Bireylerin PH’nin süresi, evresi, şiddeti, aldığı ilaçların levodopa eşdeğer dozları ve son iki ayda olan düşme sıklıklarının karşılaştırılması

86

4.4. Bireylerin dopamin agonistleri alma durumlarına göre dağılımları 87 4.5. Bireylerin birleşik parkinson hastalığı değerlendirme ölçeği

(BPHDÖ) sonuçlarının grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması

88

4.6. Bireylerin visuel analog skalası sonuçlarının grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması

89

4.7. Bireylerin new york postür analizi sonuçlarının grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması

90

4.8. Bireylerin bubble inklinometre ile ölçülen torakal kifoz ve lumbal lordoz sonuçlarının grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması

91

4.9. Bireylerin baseline skolyometre ile ölçülen servikal bölge eğim sonuçlarının grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması

(14)

4.10. Bireylerin skolyometre ile gövde rotasyon açısı ve pelvik asimetri

sonuçlarının grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması

93

4.11. Bireylerin radyolojik ölçüm sonuçlarının grup içi ve gruplar arası

karşılaştırılması

94

4.12. Bireylerin servikal bölge normal eklem hareketi sonuçlarının grup

içi ve gruplar arası karşılaştırılması

96

4.13. Bireylerin omuz normal eklem hareketi sonuçlarının grup içi ve

gruplar arası karşılaştırılması

97

4.14. Bireylerin kas kısalık sonuçlarının grup içi ve gruplar arası

99

4.15. Bireylerin servikal bölge kas kuvvet sonuçlarının grup içi ve gruplar

arası karşılaştırılması

100

4.16. Bireylerin omuz çevresi kas kuvvet sonuçlarının grup içi ve gruplar

102

4.17. Bireylerin skapula çevresi kas kuvvet sonuçlarının grup içi ve

103

4.18. Bireylerin kranioservikal fleksiyon kuvvet sonuçlarının grup içi ve

104

4.19. Bireylerin servikal ventral endurans sonuçlarının grup içi ve gruplar

104

4.20. Bireylerin eklem pozisyon hissi hata sonuçlarının grup içi ve gruplar

(15)

4.21. Bireylerin berg denge ölçeği sonuçlarının grup içi ve gruplar arası

106

4.22. Bireylerin modifiye denge duyusal etkileşim klinik testi parametre

sonuçlarının grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması

107

4.23 Çalışma grubundaki bireylerin modifiye denge duyusal etkileşim klinik testi parametre sonuçlarının normal ve anormal değerlerinin karşılaştırılması

108

4.24 Kontrol grubundaki bireylerin modifiye denge duyusal etkileşim klinik testi parametre sonuçlarının normal ve anormal değerlerinin karşılaştırılması

108

4.25. Bireylerin otur kalk parametre sonuçlarının grup içi ve gruplar arası

109

4.26 Çalışma grubundaki bireylerin otur kalk parametre sonuçlarının normal ve anormal değerlerinin karşılaştırılması

110

4.27 Kontrol grubundaki bireylerin otur kalk parametre sonuçlarının normal ve anormal değerlerinin karşılaştırılması

110

4.28. Bireylerin düz yürüme parametre sonuçlarının grup içi ve gruplar

111

4.29. Bireylerin adım alma/hızlı dönme parametre sonuçlarının grup içi

ve gruplar arası karşılaştırılması

112

4.30. Çalışma grubundaki bireylerin adım alma/hızlı dönme parametre

sonuçlarının normal ve anormal değerlerinin karşılaştırılması

(16)

4.31. Kontrol grubundaki bireylerin adım alma/hızlı dönme parametre

sonuçlarının normal ve anormal değerlerinin karşılaştırılması

113

4.32. Bireylerin zamanlı kalk ve yürü testi sonuçlarının grup içi ve gruplar

114

4.33. Bireylerin 10 metre yürüme testi sonuçlarının grup içi ve gruplar

114

4.34. Bireylerin yaşam kalitesi değerlendirme sonuçlarının grup içi ve

(17)

1. GİRİŞ

Parkinson hastalığı (PH), substantia nigra (SN)’daki dopaminerjik yolların etkilenimi ile ortaya çıkan, motor fonksiyonlarda ilerleyici bir azalmaya neden olan en yaygın görülen ikinci nörodejeneratif bir hastalıktır (1-3).

PH’degörülen motor ve motor olmayan semptomlar, hastaları ciddi ölçüde olumsuz yönde etkilemektedirler(4). PH hastalarının motor fonksiyonlarını olumsuz yönde etkileyen bir takım duyusal problemler yaşadıklarını gösteren kanıtlarda giderek artmaktadır(1).Postüral instabilite, bradikinezi, tremor ve rijiditehastalığın motor bulgularını oluşturmaktadır. Motor olmayan bulgular ise otonomik, bilişsel / nörodavranışsal disfonksiyonlar, uyku bozuklukları ile anosmi, parestezi, ağrı gibi duyusal anomalilerdir(4).

Yapılan çalışmalar incelendiğindePH’ye sahip her üç bireyden birinde (% 33.5) boyun, ekstremite ve gövde deformitelerine rastlanmaktadır (5, 6). Postüral deformiteler, PH’nin ve atipik parkinsonizmin sık görülen ve yetersizliğe neden olan komplikasyonlarıdır. Postüral bozukluklar hastadakalça ve diz fleksiyonu, omuzların protraksiyonu ile birlikte tipik olarak fleksör gövde postürü oluşturmaktadır. Hastalığın ilerlemesi ile birlikte de daha ciddi postüral bozukluklar hatta deformiteler meydana gelmektedir. Bunlar kamptokormi, antekollis, pisa sendromu ve skolyozdur. Bu deformitelerin patofizyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte birçok nedenin etkili olduğu düşünülmektedir ve kontrol altına almak da zordur (6).

PH’de, vücut vertikalizasyonunu korumaya yardımcı en önemli fonksiyonlardan biri propriosepsiyondur (8). Propriosepsiyon; kas, tendon ve eklemlerden gelen bilgileri alan ve vücut farkındalığı oluşturmaya yarayan duyudur (7).Hastalığın ilerlemesine bağlı olarak zamanla propriosepsiyonun bozulması sonucunda da vücudun fleksiyona gidişi tetiklenir (8). PH’deki duyusal defisitlerin, BG’lerdeki dopaminerjik yolların denervasyonu (9) vebozulmuş vücut oryantasyonusonucu gelişebileceği düşünülmektedir(8).PH’demeydana gelen hareket bozukluklarının da propriosepsiyon duyusundaki azalma ile ilişkili olabileceği

(18)

bildirilmektedir. Bu nedenle kinestetik bilinci geliştirmek, bu hastaların tedavisi için büyük önem taşımaktadır (10).

PH’nin antiparkinsonianilaçlara en az cevap veren ve şiddetli özüre neden olan en önemlimotor semptom postüral instabilitedir. Postüral instabilite gelişimine; otomatik postüral reaksiyonların yetersiz organizasyonu, zayıflamış postüral yanıtlar, yavaşlamış adım alma reaksiyonları, afferent duyusal bilginin somatosensorial entegrasyonunda görülen bozukluklar neden olmaktadır (11). Postüral instabilite PH’de düşme için primer risk faktörüdür. Ayrıca hastalarda düşme eğilimini artıran diğer faktörler; yaş, hastalığın süresi ve ciddiyeti (12), ilacın yan etkileri (diskineziler), ortostatik hipotansiyon, yürüyüş anomalileri, alt ekstremite kas gruplarında zayıflık ve yaşla birlikte periferal duyunun azalmasıdır (13).

PH’nin tedavisi medikal, cerrahi, fizyoterapi ve rehabilitasyonu içeren multidisipliner bir tedavi yaklaşımını içermektedir (14, 15).

PH’ye uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon programları hastalığın evresine ve kişiye göre değişmekle beraber genel amacı; postürü düzeltme ve postüral deformitelere engel olma, kas kısalıklarını ve eklem limitasyonlarını önleme, kas kuvvetini artırma, yatak içi mobiliteyi artırma, oturma ve kalkma gibi fonksiyonel aktivitelerde bağımsızlığı sağlama, denge, koordinasyon, yaşam kalitesini artırmak, postüral kontrolü geliştirmektir (16, 17).

Literatür incelendiğinde; bu amaçlarla uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon programları konvansiyonel fizyoterapi yöntemlerini ve nörofizyolojik temelli aktivite eğitimlerini içermektedir (18-20).Klasik fizyoterapi programları; germe, kuvvetlendirme, aerobik, postür egzersizleri, denge ve koordinasyon eğitimini içermektedir (20-23). Son yıllarda PH tedavisi; sanal gerçeklik, motor imgeleme ve robot destekli fizyoterapiuygulamaları ve dans, müzik terapi, yoga, pilates ve spinal stabilizasyon egzersizlerin içeren farklı egzersiz yöntemleri ile giderek zenginleştirilmektedir (20, 24, 25).

(19)

Spinal stabilizasyon eğitiminin temelini oluşturan stabilizasyon egzersizleri, motor öğrenmenin temel prensiplerini kullanır. Spinal stabilizasyon egzersiz programının amacı stabilizatör kasların kuvvet ve enduransını artırarak vertebral kolonu desteklemek, kinestetik farkındalığı artırarak spinal postürü düzeltmek ve denge kontrolünü geliştirmektir. Öncelikle kolay paternlerde kontrol geliştirilir, daha sonra zamanla kompleks paternlere doğru ilerlenir. Basit fonksiyonel aktivitelerden, kompleks ve planlanmamış aktivitelere doğru ilerlenen bu süreçte, spinal stabilitenin otomatik bir şekilde devamlılığı sağlanır(26). Özellikle derin suboksipital kaslarda yoğun bir şekilde bulunan proprioseptif reseptörlerin; vestibüler, görsel ve postüral kontrol sistemleri ileservikal santral ve refleks bağlantıları bulunmaktadır (27). Dinamik ligamentler gibi hareket eden servikal bölgenin derin kasları, servikal omurganın stabilitesinin korunmasında önemli bir rol oynar (28). Servikal stabilizasyon egzersizleri; önde longus kolli ve longus kapitis, arkada suboksipital, skalen ve multifidus kaslarının kuvvetini ve enduransını artırır. Kuvvet ve enduransın yanı sıra propriosepsiyonu da geliştirir. Servikal stabilizasyon egzersizleri, omurga için güvenli olan nötral pozisyonun farkına varılması, düzgün postürün ve derin servikal bölge stabilizasyonunun sağlanmasında etkin rol oynar(26).

Son zamanlarda PH’de, spinal stabilizasyon egzersizlerinin etkisinin araştırıldığı çalışmalar yapılmaya başlanmakla birlikte (29-34), servikal bölgenin bu önemli bağlantılarına rağmen, literatürde spesifik olarak servikal bölge stabilizasyon egzersizlerinin etkisinin araştırıldığı çalışma ile karşılaşılmamıştır. Bu nedenlerle servikal spinal stabilizasyon egzersizlerinin PH’de, spinal postür, servikal propriosepsiyon ve postüral instabilite üzerindeki etkilerini incelemek amacıyla bu çalışmanın yapılması planlanmıştır.

Çalışmamızın hipotezleri aşağıda belirtilmiştir:

Hipotez 1: PH’degeleneksel fizyoterapi programına servikal stabilizasyon egzersizleri ilave edildiğinde, spinal postürü düzeltme konusunda daha etkili olunacaktır.

(20)

Hipotez 2: PH’degeleneksel fizyoterapi programına servikal stabilizasyon egzersizleri ilave edildiğinde, servikal propriosepsiyon daha iyi gelişecektir.

Hipotez 3: PH’degeleneksel fizyoterapi programına servikal stabilizasyon egzersizleri ilave edildiğinde, postüral instabilite daha belirgin olarak azaltılabilecektir.

Amaç: PH’degeleneksel fizyoterapi programına ilave olarak verilen servikal spinal stabilizasyon egzersizlerinin; spinal postür, servikal propriosepsiyon ve postüral instabilite üzerine olan etkilerinin incelenmesidir.

(21)

2. GENEL BİLGİLER 2.1. PARKİNSONİZM

2.1.1. Parkinsonizmin Tanımı

Parkinsonizm klinik olarak, BG’lerdeki dopaminerjik nöronların dejenerasyonu, striatal dopamin eksikliği veya doğrudan striatal hasar içeren herhangi bir hastalıktan kaynaklanan bir sendromdur. İstirahat tremoru (titreme), rijidite, bradikinezi (hareketlerin yavaşlığı veya yokluğu), postüral instabilite (postüral reflekslerin kaybı), fleksiyon postürü (vücudun öne eğikliği) ve motor blok (donma) gibi ekstrapramidal bulguları içerir (3, 35, 36). Parkinsonizm tanısının koyulabilmesi için birisi tremor (titreme) veya bradikinezi olmak üzere yukarıdaki bulgulardan en az ikisinin olması gerekir (36).

2.1.2. Parkinsonizmin Sınıflandırılması

Parkinsonizm sendromu, primer (idiyopatik), sekonder (semptomatik), heredodejeneratif parkinsonizm ve Parkinson-plus sendromlar (Multi-Sistem Dejenerasyonlar) olmak üzere 4’e ayrılır (Tablo 2.1.). Tüm parkinsonizm olgularında bu dört farklı parkinsonizm formunun da görülme yüzdeleri sırası ile; primer parkinsonizm %77,7, parkinson-plus sendromları %12, sekonder parkinsonizm %8,2 ve heredodejeneratif parkinsonizm %0,6’dır (37). Parkinsonizmin en çok görülen formu nörodejeneratif bir hastalık olan PH’dir (3).

(22)

Tablo 2.1. Parkinsonizmin Sınıflandırılması

 Primer (İdiyopatik) Parkinsonizm  Parkinson hastalığı (Sporadik)  Juvenil parkinsonizm (Ailesel)  Parkinson-plussendromları

(Multi-Sistem Dejenerasyonlar)

 Progresif supranukleer palsi (PSP)  Kortikal-bazal gangliyonik dejenerasyon  Multi-sistem atrofi sendromları (MSA)  Striatonigral dejenerasyon

 Olivopontoserebellar atrofi  Shy-Drager sendromu

 Lytico-Bodig (Guam parkinsonizmi-demans-ALS komplesi)

Progresif pallidal atrofi  Diffüz Lewy Cisimcik Hastalığı

 Sekonder (Semptomatik)

Parkinsonizm

İlaca bağlı gelişen Enfeksiyonkaynaklılar Travma kaynaklılar Toksinler Vasküler nedenler Metobolik nedenler  Hemiatrofi-hemiparkinsonizm  Hipoksi  Paraneoplastik parkinsonizm  Tümör kaynaklı parkinsonizm  Hidrosefali (normal basınçlı ve nonkommunikan hidrosefali)

 Heredodejeneratif Parkinsonizm  Herediter juvenil distoni

parkinsonizm

 Hallervorden-Spatz hastalığı  Huntington hastalığı

 X’e bağlı distoni-parkinsonizm  Striatal nekrozla seyreden mitokondrial sitopatiler Noroakantoz Wilsonhastalığı Seroidlipofuscinosis Gertsmann-STrausler-Scheinker hastalığı

(23)

2.2. İdiyopatik Parkinson Hastalığı

PH ilk olarak 1817'de İngiliz cerrah James Parkinson tarafından “Shaking Palsy” olarak tanımlanmıştır. Daha sonra ise Jean Martin Charcot tarafından PH olarak adlandırılmıştır (4). PH, SN’deki dopaminerjik nöronların kaybına bağlı olarak gelişen kronik, ilerleyici, nörodejeneratif bir hareket bozukluğu hastalığıdır (38).

2.2.1. Epidemiyoloji ve Prevelans

PH, Alzheimer hastalığından sonra en sık görülen ikinci nörodejeneratif hastalıktır. Hastalığın ortalama başlangıç yaşı 60’dır (39). Elli yaş altındaki bireylerde çok nadir görülmektedir. Hastalığın 65 yaş üstü bireylerdeki prevalansı yaklaşık %1 iken, 85 yaş üstü bireylerdeki değeri %4'e kadar çıkmaktadır (40, 41). Elli yaşın üzerindeki kişiler için ham insidans 100.000'de 44 olarak belirtilmiştir (42).

Erkeklerdeki insidans oranı 100.000'de 19 iken kadınlarda 100.000'de 9.9’dur (erkek: kadın oranı = 1.9). Hastalığın görülme oranında olduğu gibi bu oran da yaşla birlikte artmaktadır (42) (Şekil 2.1.).

(24)

2.2.2. Etyoloji

PH’nin etiyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte (43) genetik ve çevresel faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir (44). Çalışmalar PH’nin multifaktöriyel bir etyolojiye sahip olduğunu göstermektedir. Çevresel ve kalıtsal etkenler ile yaş ve cinsiyet gibi demografik özellikler, hastalığın etiyolojisini farklı oranlarda etkilemektedir.

Yapılan çalışmalar, bazı çevresel faktörlerin PH gelişme riskini artırabileceğini göstermektedir (45). Bunlara böcek ilaçları, endüstriyel kimyasallar, kuyu suyuna maruz kalma, tarım ve kırsal bir ortamda yaşamak dahildir(43).

2.2.3. Patofizyoloji

BG’ler ön beyinde, talamusun lateralinde yer alır. BG, motor, birleştirici, bilişsel ve anımsatıcı fonksiyonları içeren çeşitli işlemlerde yer alan bir grup subkortikal çekirdeklerdir. BG’nin dorsal bölümünü, kaudat nükleus, putamen, globus pallidus (GP), globus pallidus interna (GPi, globus pallidusun iç kısmı), subtalamik nükleus (STN) ve SN oluşturur (46, 47).

Kortikal bilginin bazal ganglionlar yoluyla iletilmesi, “direkt” ve “indirekt” yollar olmak üzere 2 yoldan gerçekleşir. Direkt yolda kortiko striatal bilgi doğrudan striatumdan çıkış çekirdeğine iletilir (48, 49). İndirekt yolda, kortiko striatal bilgisi, GP ve STN'u birbirine bağlayan karmaşık ağ aracılığıyla dolaylı olarak efferent çekirdeklere iletilir (50). Dopamin direkt yol üzerinde eksitatör, indirekt yol üzerinde ise inhibitör etkiye sahiptir. Bu yollarda salgılanan dopamin her iki durumda da korteksin etkinliğini artırmaktadır. Normal şartlarda direkt ve indirekt yol arasında bir denge vardır, biz direkt ve indirekt yol arasındaki bu denge sayesinde hareketlerimizi koordineli bir şekilde gerçekleştiririz (46, 47).

Korteksten striatuma giden uyarılar eksitatör özellikte olmakla birlikte salgılanan nörotransmitter, glutamattır. Striatum ve GP nöronları ise inhibitör özelliğe

(25)

sahip olup GABA (gama aminobütirik asit) salgılamaktadır. SN ise dopamin salgılama görevine sahiptir (Şekil 2.2.).

Şekil 2.2. Bazal gangliyon yolları * (51)

GPi: Globus pallidus interna, GPe: Globus pallidus eksterna, GABA: Gama amino bütirik asit

Dopaminerjik tükenme, indirekt yolda artmış aktiviteye ve direkt yolda azalmış aktiviteye yol açarak kortiko striatal dengeyi bozmaktadır. STN aktivitesinin artmasına neden olan olaylar zinciri tam olarak anlaşılamamaktadır ancak, Globus pallidus eksterna (GPe), GPi ve STN'nin bozulmuş dopaminerjik yapısının söz konusu olabileceği düşünülmektedir (52). PH’de dopaminin az salgılanması, dengeyi indirekt yol lehine bozarak BG’lerin korteks üzerindeki aktivasyonunu ortadan kaldırmaktadır. Bunun sonucunda da SN’de nöron kaybı meydana gelmekte ve hareketlerin başlatılmasında zorluk yaşanmaktadır. Buna bağlı olarak da bradikinezi-akinezi gibi semptomlar görülmeye başlamaktadır (46, 47).

PH'nin patolojik özelliğinin temelinde, SN’de dopaminerjik nöronların ciddi şekilde tükenmesinden ve hayatta kalan SN hücrelerindeki Lewy cisimciklerinin var olması yatar (Lewy cisimcikleri, ubiquitin ve α-synuclein için pozitif olarak boyanan, esas olarak nörofilament benzeri yapılardan oluşan intrasitoplazmik inklüzyon cisimleridir) (53, 54). Yapılan son çalışmalarda PH, bunlara ek olarak oksidatif stres

(26)

ve değiştirilmiş protein kullanımı gibi patojenik mekanizmalarla da ilişkilendirilmiştir. SN'deki dopaminerjik nöronların azalması, protein yıkımından sorumlu ubiquitin proteininin yapısının bozulmasına sebep olur. Bunun sonucunda da hücre içinde zararlı proteinler birikerek, Lewy cisimcikleri meydana gelir. Bu Lewy cisimciklerinin varlığı da hastalığın temel patolojik belirleyicisi olarak kabul edilmektedir (36, 55, 56). PH'deki nörodejeneratif süreç SN ile sınırlı değildir. Lewy cisimciği formasyonu ile oluşan nöronal kayıp, hastalığın hem motor hem de motor olmayan özelliklerini açıklayabilen diğer beyin bölgelerinde de (lokus soeruleus, Meynert ve hipotalamusun basalis çekirdeği, beyin sapı kranial sinirlerin motor çekirdeği ve otonom sinir sisteminin periferik bölümlerinde) ortaya çıkmaktadır (53, 54, 56).

2.2.4. Klinik Bulgular

Hastalık birçok klinik belirti ve bulgu göstererek hastaların günlük yaşamlarını olumsuz yönde etkilemektedir (57). Bu bulgular motor ve motor olmayan olarak 2 başlıkta incelenmektedir.



Motor (Kardinal) Semptomlar

Motor semptomlar genellikle asimetrik olarak başlar (58). Yavaş yavaş kontralateral tarafa doğru yayılım gösterir fakat başlangıç tutulumunun tarafı hastalık boyunca daha ciddi bir şekilde etkilenme eğilimindedir. Her ne kadar bu özellikler diğer parkinsonizm formlarında da bulunabilse de, parkinsonizm dışındaki nörolojik bulgular yokluğunda asimetrik başlangıç, kademeli ilerleme ve levodopa yanıtı, hastanın İdiyopatik PH’ye sahip olduğuna dair ipucu verir (54).

Bununla birlikte fleksör postür, donma fenomeni ve postüral reflekslerin kaybı bulguları, Levodopaya cevap vermeyen semptomlardır. Bunlar genellikle PH’nin dopaminle ilgili olmayan özellikleri olarak da adlandırılırlar (36).

PH’de başlıca 4 kardinal (motor) özellik ortaya çıkmaktadır (59). Bunlar;

(27)



Akinetik sendrom-Bradikinezi-Hipokinezi,



Rijidite



Postüral refleks kaybı ve postüral instabilite



İstirahat Tremoru

Hastaların yaklaşık %70-90' ının başlangıç semptomudur. Tipik olarak 4 ila 5 Hertz oranında meydana gelen işaret ve başparmağının ritmik değişen hareketidir (58). İstirahat tremoru asimetriktir, daha çok ellerde gözlenir ve distal bir tutulum söz konusudur. Bazı hastalarda istirahat sırasında dudak, çene, dil ve bacak tremoru olabilir (4, 60). İstirahat tremoru, eller uyluklar üzerinde dururken gözlenen tremordur. Postüral tremordan (ekstremite yerçekimine karşı tutulduğu zaman gözlenen tremor) veya kinetik tremordan (hareketle ortaya çıkan tremor) ayırt edilmelidir (61). Karakteristik olarak, eylem ve uyku sırasında kaybolur, heyecan ve stresle birlikte artar. İstirahat tremorunun oluşumu ve şiddeti hastalar arasında ve hastalığın seyri boyunca değişkenlik göstermektedir (4). Tremor daha çok genç hastalarda ortaya çıkan bir semptom iken yaşlı hastalarda bradikinezi daha belirgindir. Tremor, PH'nin en belirgin işareti olarak gösterilmekle birlikte, nadiren de olsa özür derecesinin artmasına neden olabilir (54).



Bradikinezi-Akinezi-Hipokinezi

Bradikinezi, hareketin yavaşlaması anlamına gelmekle birlikte hastalığın en çok özüre neden olan semptomudur. Akinezi, bradikinezinin ileri seviyesi olup hareketin yapılamaması anlamına gelir. Hipokinezi ise hareket amplitüdünün azalmasıdır (2, 54). Bu hareket bozuklukları hastaların %80 - %100‘ünde görülmektedir (60). Bir sandalyede otururken ayağa kalkmada, yatağa yatma ve doğrulmada veya arabaya binip inmede zorluk yaşanmasına neden olur. Bradikinezi, özellikle rijidite ile birleştiğinde, etkilenen taraf dominant ise, mikrografi (yazıların küçülmesi) ortaya çıkabilir. Ayrıca maske yüz, hipofoni (zayıf ses veya fısıldama),

(28)

semptomatik kol ve bacaklarda hızlı değişen hareketlerin performansında azalma (58), ambulasyon sırasında etkilenen tarafta daha az kol salınımı, topuk vuruşunda ve ardışık el hareketlerinde zorluk görülür (61). PH’nin erken evresinde levodopaya yanıt veren bradikinezi, hastalık kötüleştikçe artmakta ve artık levodopaya tam olarak cevap vermemektedir (36).



Rijidite

PH’nin en önemli belirtilerinden biri rijiditedir. Rijidite, kasları pasif olarak gererken harekete karşı açığa çıkan artan dirençtir. Rijitlik ile kesin olarak ortaya çıkan tek semptom, sertlik hissidir. Sertliğin bazı özellikleri tanımlanmış olmasına rağmen, ayrıntılı fizyolojisi hala bilinmemektedir (62). Hastaların %90’ından fazlasında görülür (60). PH’deki rijidite “dişli çark fenomeni” (ekstremite pasif olarak hareket ettirilirken hareket sırasında karşılaşılan dirençteki dalgalanma) şeklinde veya “kurşun boru” (sürekli sertlik hali) şeklinde görülebilir (58, 61). “Dişli çark fenomeni” en çok ekstremitelerin distal kısmında, özellikle de bilek ekleminde gözlenir. Rijiditeyi, sadece fleksör tonusu artıran spastisite ile karıştırmamak gerekir (61).

Rijidite ve bradikinezinin birleşimi sonucunda, maske yüz, hipofoni, mikrografi ve semptomatik ekstremitelerdeki hızlı değişen hareketlerin performansında azalma meydana gelir (58). Bu bradikinezi ve rijidite semptomları yaştan etkilenmemektedir (60).



Postüral Refleks Kaybı ve Postüral İnstabilite

Postüral refleks kaybına bağlı olarak gelişen postüral instabilite, genellikle PH’nin ileri evrelerinde ve diğer klinik özelliklerinden sonra ortaya çıkar (4). Bu yüzden postüral instabilite ilerlemiş PH’nin göstergesidir (58). Postüral instabilite, PH’nin en engelleyici bulgularından biri olmakla birlikte, antiparkinson ilaç tedavisine yanıtı çok zayıftır (13). Postüral instabilitenin PH’deki düşme problemlerinin en sık nedeni olduğu bilinmektedir (4).Parkinson hastalarındaki postüral instabilite ve düşmeler,

(29)

yürüme bozukluğuna neden olan faktörlerin başında gelmektedir (63). Bu faktörler, başlangıçta tedaviye cevap verirken, zamanla tedaviye dirençli hale gelmektedir (58). Bozulan postüral refleksler ve istemli hareketlerin zayıf kontrolü de dahil olmak üzere birçok faktör, Parkinson hastalarının dengelerinin bozulmasına neden olur. Parkinson hastalarının düşmesine neden olan diğer faktör ise ilaçların yan etkisi olan diskinezilerdir (13). Düşme ve denge kaybının haricinde hastaların dönme, yatarken oturma pozisyonuna gelme, oturma pozisyonundan ayağa kalkma, ayakta dik durma, yürüme ve merdiven çıkma gibi günlük yaşam aktivitelerinde güçlük çekmelerine neden olur (64).

Parkinson Hastalığında Görülen Postüral Bozukluklar

PH’de sıklıkla, hastalığın ilerlemesi ile birlikte kol, dirsek, kalça, diz, gövde ve boyun fleksiyonu gibi birtakım postüral bozukluklar görülmekte, sonrasında da bunların sonucunda deformiteler gözlenmektedir. Deformiteler sıklıkla rijidite ile ilişkilidir. Boyun ve gövdede oluşan rijidite (aksiyel rijidite) sonucunda anormal aksiyel postürler (antekollis, skolyoz gibi) oluşmaktadır. Bununla birlikte PH’de, fleksiyon postürü genellikle geç ortaya çıkar. Bazı hastalarda elde ulnar deviasyon, metakarpofalanjeal ve distal interfalanjeal eklemlerin fleksiyonu ve proksimal interfalanjeal eklemlerin ekstansiyonu ile şekillenen ve striatal el adı verilen bir deformite gelişebilir. Benzer şekilde ayak baş parmağının tonik ekstansiyonu (striatal baş parmak), diğer parmakların pençe şeklinde fleksiyonu ve ayağın inversiyonu ile seyreden ayak deformitelerine rastlanabilir (5, 65, 66).

Diğer postüral pozukluklar arasında aşırı gövde fleksiyonu (kamptokormi), Pisa sendromu, skolyoz ve aşırı boyun fleksiyonu (antekollis) bulunur (4) (Şekil 2.3.).

(30)

Şekil 2.3. Sagital plan deformiteleri (A: kamptokormi, B: antekolli), Koronal plan deformiteleri (C: Pisa

sendromu, D: skolyoz)(6)

 Kamptokormi

Tanım: Kamptokormi, ayakta dururken veya yürüyüş sırasında artan sırt üstü

yatış pozisyonunda azalan torakolomber omurganın aşırı fleksiyonu ile karakterize bir duruş bozukluğudur. PH'ye ek olarak, diğer kamptokormi nedenleri arasında distoni, nöromusküler hastalıklar ve ekstansör gövde miyopatisi bulunur (67, 68).

(31)

Epidemiyoloji: PH’de kamptokorminin prevelansı %3 ile %17 arasındadır.

Aralığın böyle geniş olmasının nedeni, net bir klinik tanımının bulunmaması ve çalışmaların farklı popülasyonlarda yapılmasıdır. Yapılan çalışmalarda kamptokormi varlığı ile hastalık şiddeti arasında pozitif bir ilişki olduğu gösterilmektedir. Bunlara ek olarak kamptokormi hastalığın başlangıcından ortalama 7-8 yıl sonra ortaya çıkmaktadır (6).

Klinik inceleme: Bazı hastalarda başlangıç, subakuttur ve günlerden aylara

doğru belirgin fleksiyon gelişimi gözlenir. Sırt ağrısı yaygındır ve sıklıkla ağrı sırt problemleri, dejeneratif spinal hastalık veya cerrahi öyküsü ile ilişkilidir. Bazı hastalar vücudun öne doğru çekilme veya karın bölgelerinde sıkışma hissi olduğunu belirtmektedir. Postürün, yürüyüş ya da yorucu fiziksel aktivite sırasında daha da kötüleştiği bildirilmiştir (67, 69, 70).

 Pisa Sendromu ve Skolyoz

Tanım: Pisa sendromu, özellikle otururken veya ayakta dururken gövdenin

yana doğru eğilmesi ile karakterize bir gövde distonisidir (6, 71). Pisa sendromuPH’de skolyoz gelişimini tetikleyebilmektedir (6). Skolyoz, vertebraların rotasyonu ile birlikte omurganın lateral yapısal eğriliği olarak tanımlanır ve gövdenin asimetrik deformasyonuna neden olur (6, 72).

Klinik inceleme: Çoğu hasta erken evrelerde vücutlarındaki lateral fleksiyonun

farkında değildir. Pisa sendromu sinsi bir başlangıç gösterir, kademeli olarak kötüleşmeyle seyreder. Başlangıçta hasta sandalyede otururken bir tarafa doğru eğilimi gözlenir, daha sonra yürürken vücudun lateral eğriliği fark edilir. Deformite ilerlediğinde, hastalarda ağrı, dispne veya düşmeler gözlenebilir (6).

 Antekollis

Tanım: PH’de görülen antecollis, baş ve boynun öne fleksiyonunu ifade eder.

(32)

görülebilir, ancak bazı hastalarda orantısız bir şekilde, gövde ve ekstremitelerin fleksör postürüne göre beklenenden daha belirgin bir boynun öne düşmesi (antecollis) görülmektedir (73, 74). Düşmüş kafa sendromu terimi bazen belirgin boyun fleksiyonunu tanımlamak için kullanılır, ancak daha çok myastenia gravis, polimiyozit ve boyun ekstansörlerinin zayıflığı (başın öne düşmesine sebep olur) ile ilişkili olan motor nöron hastalığı için kullanılır (6).

Epidemiyoloji: PH’de görülme sıklığı %5-8'dir. Antekollis rijidite ve bradikinezi

gibi baskın parkinson belirtilerinin görüldüğü hastalarda ve kadınlarda daha sık görülür (75).

Klinik inceleme: Diğer motor özelliklerden önce ortaya çıkabilmekle birlikte

(75) daha çok birkaç yıl içinde meydana gelir. Hastalar boynun arka kısmındaki ağrıdanşikayetedebilir veya boyun fleksiyonuna ek sekonder sorunlar yaratabilir (yutma zorluğu, düşme sıklığında artma veya görsel sınırlama). Erken evrelerde, hipertrofi ve çeşitli anterior ve posterior boyun kaslarında aktif spazmlar görülebilir. Ancak bir süre sonra boynun ekstansör kaslarının gerilmesi sonucunda, özellikle splenius capitis ve trapezius kaslarının palpasyonunda sertlik hissedilir (74). Antekollisin klinik özellikleri, 45°’ den fazla boyun fleksiyonu görülür (belki de kısmen aktif veya pasif hareketlerle aşılabilir) ve boynu yerçekimine karşı tam olarak tutamaz, ancak değerlendiricinin el direncine karşı kuvvet uygulayabilir (6).

 Retrokollis

Başı ekstansiyonda tutan anormal bir boyun postürüdür. Aksiyal rijidite ile ilişkilidir ve en sık Richardson sendromu olan hastalarda (progresif supranükleer palsi-PSP) ve nöroleptiklere maruz kalan hastalarda görülür. Aynı zamanda primer servikal distoninin bir alt tipi olarak da ortaya çıkmaktadır. Retrokollis, PH’de neredeyse hiç görülmez. Bu nedenle, özellikle PSP’nin teşhisine gösteren kırmızı bayrak olarak kabul edilen bir bulgu olarak görülmelidir (6).

(33)

PH’de aksiyal postüral anormalliklerin patofizyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak birçok nedenden kaynaklandığı düşünülmektedir. Merkezi mekanizmalardan (distoni, rijidite ve propriyosepsiyon kaybı) ve periferal süreçlerden (miyopati, iskelet ve yumuşak doku değişiklikleri) kaynaklı olabileceği düşünülmektedir (6).



Motor Olmayan Semptomlar

PH’de motor olmayan semptomlar motor semptomlardan daha önce ortaya çıkmaktadır (76). Bu durumun PH’de Lewy patolojisinin ilerlemesi ile yakından ilişkili olduğu düşünülmektedir (77, 78).

Bu semptomlar çok yaygın görülmekte olup neredeyse hastaların yarıdan fazlasını etkilemekte ve hastalığın tüm evrelerinde ortaya çıkabilmektedir. PH’de görülen başlıca motor olmayan semptomlar depresyon, ağrı, cinsel istikrarsızlıklar, bağırsak inkontinansı, anksiyete, yorgunluk ve uyku bozukluklarıdır. Bu semptomlar Parkinson hastalarının zaten azalmış olan fonksiyonel yeteneklerini daha da azaltmakta ve yaşam kalitelerinin olumsuz yönde etkilenmesine neden olmaktadır. Araştırmalar, hastalığın motor olmayan semptomlarının klinisyenler tarafından sıklıkla tanınamadığını ve tedavilerinin zor olduğunu göstermektedir (79, 80).

PH’deki motor olmayan semptomların sınıflandırılması:

Uyku bozuklukları: Geceleri uykuya dalmada zorluk, kötü rüyalar görme,

huzursuz bacak sendromu, gün içerisinde sürekli uyku hali, canlı rüyalar.

Otonom bozukluklar: Ortostatik hipotansiyon, baş dönmesi, terleme, koku

duyusunda kayıp, sindirim sistemi bozuklukları (kusma, kabızlık, salya akması, yutma problemi).

Bilişsel bozukluklar: Dikkat dağınıklığı, bellek yitimi, fonksiyonel bozukluklar,

(34)

Davranışsal ve psikolojik bozukluklar: Depresyon, anksiyete, psikoz,

saldırganlık, halüsinasyon görme (4, 79, 81-86).

2.2.5. Ölçme ve Değerlendirme



Parkinson Hastalığı’na Özel Değerlendirme Ölçekleri Modifiye Hoehn-Yahr Evreleme Ölçeği:

Ölçeğin orijinal hali 1967 yılında Hoehn - Yahr tarafından geliştirilmiştir. Bu ölçek PH’nin evresinin belirlenmesi amacıyla kullanılmaktadır. Hastalığın tutulum şiddetini belirlemek amacıyla en sık kullanılan ölçektir (87).

Ölçek PH’yi genel olarak, iki taraflı motor tutulum ve risk altındaki denge/yürüyüş bakımından inceler. Hastalığı 1 ile 5 puan arasında evrelemektedir.

Evre 1: Tek taraflı tutulum.

Evre 1.5: Unilateral ve aksiyel tutulum. Evre 2: Bilateral tutulum denge problemi yok.

Evre 2.5: Çekme testinde düzelme ile hafif bilateral hastalık. Evre 3: Evre 2’deki bulgulara ek olarak hafif denge problemi. Evre 4: Fiziksel bağımsızlık kaybı.

Evre 5: Tekerlekli sandalye veya yatağa bağımlı (88).

Birleştirilmiş Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği:

Birleştirilmiş Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ) ilk olarak 1980'lerde geliştirilmiş olup PH için en sık kullanılan klinik değerlendirme ölçeği haline gelmiştir. Uygulama süresi yaklaşık 10-20 dakika süren bu test hastalığı; duygu düşünce (toplam 16 puan), motor (toplam 92 puan), günlük yasam (toplam 52 puan) ve tedavi komplikasyonu (toplam 23 puan) olmak üzere dört bolümde değerlendirmektedir. Her alt parametresinin 0 ile 4 puan arasında bir puanlama

(35)

sistemi (0: normal 1: düşük 2: hafif 3: orta 4: şiddetli) vardır. Düşük puan hastalığın şiddetinin az olduğunu, yüksek puan ise fazla olduğunu göstermektedir (89, 90).

Parkinson Aktivite Ölçeği:

PH’de fonksiyonel durumu değerlendirmek üzere geliştirilmiş bir ölçektir. Orta ve ileri PH’ye sahip bireyleri değerlendirmek için daha ideal olan bu ölçek, toplam 10 maddeden oluşur. 0 ile 4 arasında bir puanlaması vardır ve yüksek puan iyi performansı belirtir (91).

Parkinson hastalarının fonksiyonel durumlarını değerlendirmek için “Self-assesment Parkinson’s Disease Disability Scale” (92), “Webster Rating Scale” (93) gibi ölçekler de kullanılmaktadır.



Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi

Parkinson hastalarının yaşam kalitelerini değerlendirmek için “Parkinson’s Disease Questionnaire-39” (94), “Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire” (95) gibi hastalığa özel ölçekler ve “Nottingham Health Profile” (94), “Short Form 36, Health Survey” (96) gibi genel anketler kullanılabilmektedir.



Kognitif Değerlendirme Standardize Mini Mental Test:

Oryantasyon (yönelim 10 puan),kayıt (3 puan), dikkat ve hesaplama (5 puan), hatırlama (3 puan) ve lisan (9 puan) olmak üzere 5 bölümden oluşmaktadır. 27 ile 30 puan arasındaki sonuçlar normal, 24-26 puan arasındaki sonuçlar hafif ve 24 puan altındaki sonuçlar ise ciddi kognitif bozukluk olarak nitelendirilir (97).

(36)

Literatüre bakıldığında Parkinson hastalarında dengenin değerlendirilmesinde genellikle PH’de etkinliği kanıtlanan Berg Denge Ölçeği (BDÖ) (98), Fonksiyonel Uzanma Testi (FUT) (99), Zamanlı Kalk - Yürü̈ Testi (ZKYT) (100) ve Tandem Yürüyüş Testi (101); yürümenin değerlendirilmesinde 6-Dakika Yürüme Testi ve 10-Metre Yürüme Testi (102); postüral instabilitenin değerlendirilmesinde ise Çekme Testi (103) ve İtme - Bırakma Testleri’nin (104) kullanıldığı görülmektedir.

 Denge Testleri

Berg Denge Ölçeği:

BDÖ, yaşlılarda dengenin değerlendirilmesi ve düşme riskinin belirlenmesi amacıyla tasarlanmış olup farklı pozisyonlarda, hareket halinde ve postüral değişiklikler sırasında kişinin dengeyi koruyabilme yeteneğini ölçmektedir. 14 maddeden oluşan bu test oturma, ayakta durma ve diğer pozisyon değişikliklerini içeren görevler sırasındaki denge yeteneklerini değerlendirmektedir. Her bir parametresi 0 (en kötü) ile 4 (en iyi) arasında derecelendirilmektedir. Toplam puan genel denge yeteneğinin göstergesidir ve yüksek puanlar bireyin daha iyi dengeye sahip olduğunu gösterir (98).

Fonksiyonel Uzanma Testi:

Fonksiyonel Uzanma Testi (FUT); bir kişi ayakta sabit dururken, kolunu uzatıp ulaşabileceği maksimum mesafeye uzandığı sırada, kişinin anteriyor - posteriyor (AP) stabilitesini değerlendirmektedir (99). FUT’ nde hastadan duvara yan dönerek kolunu 90 derece fleksiyon pozisyonunda tutması istenir. Bu pozisyonda hastanın üçüncü parmak hizası duvar üzerinde işaretlenir ve ayakları sabit bir şekilde kollarıyla uzanabildiği kadar öne uzanması istenir. Tekrardan üçüncü parmak hizası işaretlenir ve ölçülen iki mesafe arasındaki fark santimetre cinsinden kaydedilir. 17,78 cm'den az olan fonksiyonel uzanma, fiziksel bir zayıflık işareti olarak kabul edilmektedir (99).

(37)

Zamanlı Kalk Yürü Testi:

ZKYT, fonksiyonel hareketliliği ve yürüyüş hızını ölçmektedir. ZKYT, hastanın yürüme ve denge kontrolünün özelliklerinin tamamlayıcı ve daha kapsamlı bir şekilde incelenmesini sağlar. Parkinson hastalarının motor özelliklerine uygunluğu ve kolay uygulanması nedeniyle bu test, Parkinson hastalarında yürüme ve denge bozukluklarını incelemek için sıklıkla kullanılmaktadır (100).Teste, hasta sırt destekli bir sandalyede oturur pozisyonda başlanır. Daha sonra hastadan ayağa kalkması, uzunluğu daha önceden belirlenen 3 metrelik bir mesafede yürüyüp geri dönmesi ve tekrardan sandalyeye oturması istenir. Hastanın sandalyeden kalkması ile oturması arasındaki süre, kronometre ile ölçülerek saniye cinsinden kaydedilir.

Tandem Pozisyonunda Duruş Testi:

Hastanın bir ayağının diğer ayağının önüne getirdiği ve arkadaki ayağın ayak parmaklarının öndeki ayağın topuğuna temas ettiği duruş, tandem duruşu olarak adlandırılmaktadır (101). Hastaya tandem duruş pozisyonu anlatılır ve hastadan bu pozisyonu koruması istenir. Test süresi maksimum 30 saniyedir. Yorgunluk ve diğer değişkenlerin etkisini kontrol etmek amacıyla, 3 deneme yapılır. Yapılan tüm denemelerde puanlar 10 saniyeden azsa 3 puanın en yüksek olanı kaydedilir. Herhangi bir denemede puan 10 saniyeyi aştığında, başka denemeler yapılmadan bu süre kaydedilir (105).

 Yürüme Testleri

10 Metre Yürüme Testi:

10 Metre Yürüme Testi, hastanın 10 metrelik bir mesafeyi, sabit bir hızda (normal veya hızlı) kaç sn’de yürüdüğünü test eder ve ortalama yürüme hızını sn cinsinden ölçer (106).

(38)

6 dakika yürüme testi, hastanın önceden belirlenmiş olan belli bir yürüme mesafesinde belli bir hızda 6 dakikada yürüyebileceği maksimum mesafeyi ölçmek için kullanılır (107).

 Çekme Testi:

Çekme (retropülsiyon) testi, postüral instabiliteyi değerlendirmede yaygın olarak kullanılan altın standart bir değerlendirmedir. Bu nedenle Parkinson hastalarında yapılanan nörolojik muayenenin önemli bir bileşenidir. Hasta gözler açık, ayakları birbirine paralel ve arada biraz mesafe olacak şekilde ayakta dik durur. Değerlendirecek olan kişi hastanın dengesini sağlaması için birkaç̧ adım atmasına izin verecek şekilde arkasında yakın mesafede durur. Teste başlamadan önce hastaya test anlatılır. Hastaya “Sizi omuzlarınızdan geriye doğru çekeceğim, geriye adım

alabilirsiniz. Dengenizi sağlamaya çalışın” denir ve hafif bir çekme ile hastaya test

öncesinde bir deneme yaptırılır. İkinci çekme testi hızlı ve kuvvetli bir şekilde uygulanır ve denge düzeltme adımlarının sayısı sayılarak skorlanır (103). Skorlaması aşağıdaki gibidir:

0: Normal (Bir veya iki adımda dengesini sağlar.) 1: Çok hafif (3 ile 5 adımda, yardımsız dengesini sağlar.) 2: Hafif (5’ten fazla adımda, yardımsız dengesini sağlar.)

3: Orta (Güvenli bir şekilde durur ancak klinisyen tarafından tutulmazsa düşer.)

4: Ciddi (Ciddi denge kaybı, spontan olarak veya yumuşak bir çekme ile dengesini kaybetme eğilimindedir.)

 İtme - Bırakma Testi:

Bu test, hastayı omuzlarından geriye doğru çekerek hastanın düzelme yeteneğini değerlendirmektedir. Hastalara uygulanan kuvvetler daha az değişken olacağından ötürü bu test Çekme Testine göre daha avantajlıdır. Teste, hastanın

(39)

gözleri açık ayakları birbirine paralel, rahat ve dik pozisyonunda başlanır. Teste başlamadan önce hastaya test hakkında bilgi verilir. Hastaya “Arkanızda duracağım,

lütfen kendinizi elime doğru itin, ben ellerimi çektiğimde dengenizi korumaya çalışın, adım atabilirsiniz” denir. Değerlendirici hastanın arkasında durarak ellerini hastanın

skapulalarına yerleştirir. Hasta kendini ittiği anda değerlendirici ellerini çeker. Hastanın düşme ihtimaline karşın hemen arkasında durulmalıdır. 3 tekrar yapılması önerilir ve yapılan son denemenin skoru kaydedilir (104). Skorlaması aşağıdaki gibidir:

0: Normal (Normal uzunluk ve genişlikte 1 adım ile bağımsız olarak dengesini sağlar),

1: Çok hafif (2 ile 3 küçük adım geriye doğru gider ancak yardımsız toparlar.) 2: Hafif (Geriye doğru 4 veya daha fazla adım atar ancak bağımsız dengesini sağlar.)

3: Orta (Dengeyi kaybetme eğilimindedir, düşmeyi önlemek için yardım edilmesi gerekir.)

4: Ciddi (Ciddi denge kaybı, adım alamadan düşme eğilimindedir.)

Bunlarla birlikte hastaların postür, eklem hareket açıklığı (EHA), kas kısalık ve kuvvet değerlendirilmeleri de tedavi programını belirlemede kullanılan diğer değerlendirmelerdir.

2.2.6. Parkinson Hastalığı’nda Tedavi

PH’de, SN nöronlarında oluşan dejenerasyonun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bu yüzden hastalığın gelişimini ve ilerleyişini önleyebilecek bir tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır (39, 108).

PH’de uygulanan tedavilerin genel amacı; hastalığın ilerlemesiyle meydana gelen motor ve motor olmayan semptomları azaltmak, Günlük Yaşam Aktivite (GYA)’lerinin devamlılığını sağlamak, fonksiyonel kapasiteyi geliştirmek ve yaşam kalitesini artırmaktır (39, 109, 110). Bu amaçlar doğrultusunda PH’de tedavi; medikal

(40)

tedavi, cerrahi tedavi, fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları olmak üzere 3 ana başlıkta incelenmektedir. Bu tedavi yöntemlerinde hastanın yaşı, hastalığın seviyesi, semptomların varlığı ve şiddeti gibi durumlar göz önünde bulundurularak kişiye özel bir tedavi programı uygulanmalıdır.



Medikal Tedavi

PH’de ortaya çıkan motor semptomlar, dopamin eksikliğinin sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu sebepten ötürü medikal tedavideki temel amaç dopamin seviyesini artırmaktır. Tedavide kullanılan ilaçlar vücutta dopamin salınımını veya etkisini artıran türde ilaçlardır (111, 112).

PH’nin tedavisinde kullanılan ilaçlar dört ana gruba ayrılır (113, 114). 1. Dopamin seviyesini arttıran ilaçlar

2. Dopamin reseptörlerini uyaran ilaçlar 3. Dopamin metabolizmasını azaltan ilaçlar 4. Antikolinerjik ilaçlar

Ancak medikal tedavide kullanılan bu ilaçlar, hastalığın semptomlarını geçici olarak gidermekte olup, zamanla hastalığın seyrinde ilaç dozlarını artırmaya ihtiyaç duyulmaktadır ve bu ilaçların kullanılmasına bağlı olarak da bazı yan etkiler meydana gelmektedir (111, 112). Bu etkiler, “on-off dönemi” (hastaların motor semptomlarında meydana gelen dalgalanma) ve “doz sonu fenomeni” (hasta ilaç aldıktan sonra ilacın etkinliğinin zamanla azalması ve hastanın durumunun kötüleşmesi) dir (115).



Cerrahi Tedavi

Yeni antiparkinson ilaçlarının gelişmesine rağmen, ileri Parkinson hastalarında ilaçlara cevap alınamamaktadır. İlerlemiş ve semptomları kontrol altına alınamayan hastalara cerrahi tedavi düşünülmektedir. Bazal ganglionların anatomik-fonksiyonel organizasyonunun anlaşılmasındaki son gelişmeler, GPi ve STN disfonksiyonunun

(41)

hastalığın patofizyolojik özelliklerinde kritik bir rol oynadığını vurgulamıştır (116). Bu yüzden cerrahi tedavi STN, GPi ve talamus gibi ilgili bölgelerin uyarılması veya lezyon oluşturulması (pallidotomi ve talatomi) esasına dayanır (117).

STN'un sürekli yüksek frekanslı stimülasyonunun, PH’nin ileri formlarında oldukça etkili bir tedavi oluşturduğu bildirilmiştir (116). STN’un yüksek frekanslı stimülasyonu (118) veya lezyon oluşturulmasının (119) ardından parkinson semptomlarının iyileştiği gözlenmiştir.

Pallidotomi yapılan hastalarda, 2 yıldan fazla süredir semptomların görülmemesi gibi olumlu sonuçlar gözlenmiştir (120). Bununla birlikte, pallidotomi sonuçlarında uzun süreli iyileşmede temel olarak sadece rijidite için iyileşme sağlanırken, tremor ve bradikinezide iyileşme görülmemiştir (121).

Talamik stimülasyon tremor için etkili bir yöntemdir. Ancak motor dalgalanmalar sorunu çok fazla sayıda hastayı etkilediği için talamik stimülasyon PH’nin küçük bir kısmında fayda sağlamaktadır (117).



Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

PH, kronik nörodejeneratif bir hastalık olup hastanın dengesinin bozulması, yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesi, motor bulguların ortaya çıkması, fonksiyonel kapasitesinin ve bağımsızlığının azalması ile sonuçlanmaktadır (122-124). PH’ye sahip bireylerde mobilite kaybı ve postüral deformitelere bağlı olarak postüral instabilite de artmaktadır. Bu da hastalarda düşmeyi tetiklemektedir (18, 125). Charlett ve ark. (126), idiyopatik PH tanısını yeni almış ve tedavi görmemiş olan 25 hastanın 13’ünün (%54), tanı konulmasından bu yana düştüğünü bulmuşlardır. Johnell ve ark. (127), PH’nin tanısından 10 yıl sonra hastaların %27'sinde düşmeye bağlı olarak kalça kırığı oluştuğunu tespit etmişlerdir. Bununla birlikte yürüyüş bozuklukları ve düşme, ileri PH’nin en önemli şikayetleri arasında yer almakta ve bağımsızlık kaybının önde gelen bir nedeni olarak gösterilmektedir (12, 125, 128).

(42)

Günümüzde standart medikal tedaviye ek olarak, fizyoterapi ve rehabilitasyon genellikle kendi başına veya ergoterapi ve konuşma terapisi gibi diğer tedavi seçenekleriyle birlikte verilmektedir. Son yıllarda, çeşitli duyusal uyaranlarla kombine edilen fizyoterapi ve rehabilitasyon programlarının umut verici sonuçlar ortaya çıkardığı da kabul edilmektedir. PH için farklı fizyoterapi ve rehabilitasyon programlarının klinik etkinliğine, özellikle de denge ve yürüyüşün geliştirilmesine ilişkin kanıtlar (veya bunların eksiklikleri) yer almaktadır (129).

Fizyoterapi ve rehabilitasyon programları kişiden kişiye göre değişmekle beraber genel olarak; günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığı sağlamak, yaşam kalitesini artırmak, mobiliteyi korumak ve artırmak, düşmeleri önlemek, denge ve koordinasyonu geliştirmek, kas kısalıkları ve postüral deformitelerin oluşmasını önlemek, postüral instabiliteyi azaltmak, kas kuvvetini ve kardiyopulmoner kapasiteyi artırmayı amaçlamaktadırlar (55, 130-133).

Hastalığın ilerlemesi ile birlikte hastada fleksör postür oluşmaya başlar. Bu da beraberinde bir takım postüral deformiteleri meydana getirir. Postür bozukluğundan kaynaklanan problemlerinin önüne geçmek için hastalara, postür egzersizleri verilmektedir. Ayrıca yapılan çalışmalarda, hastaya ayna karşısında düzgün oturma, ayakta durma ve doğru postürde yürüme eğitimi verilmesi gerektiği belirtilmiştir (122-124).

Postüral bozukluklar sonucunda, bazı kaslarda kısalık meydana gelmektedir. Üst ekstremitede omuz fleksör ve adduktör, dirsek el bileği ve parmak fleksör kaslarında; alt ekstremitede kalça fleksör ve adduktör, diz ve ayak bileği fleksör kaslarında ve gövde rotatörlerinde kısalık oluşabileceği için bu kas gruplarına germe uygulanmalıdır. Bel, sırt, kalça ve diz ekstansörleri genelde zayıflar, bu durumda ise bu kaslara yönelik kuvvetlendirme egzersizleri verilmektedir.

Aktif normal eklem hareketlerinin spinal segmentlere, alt ve üst ekstremitelere uygulanmasıyla, bireylerde yatış pozisyonundan oturma pozisyonuna gelme, oturmadan ayağa kalkma, yürüme, merdiven çıkma gibi aktivitelerinde