TARTIŞMA - Parkinson Hastalığında Servikal Stabilizasyon Egzersizlerinin Spinal Postür, Servika

Parkinson hastalarına uygulanan servikal stabilizasyon egzersizlerinin, spinal postür, servikal propriosepsiyon ve postüral instabilite üzerine olan etkilerinin incelenmesi amacıyla yapılan bu çalışmada; bireyler iki gruba ayrılıp, bir gruba yalnızca geleneksel fizyoterapi programı, çalışma grubu olan diğer gruba da bu programa ilave olarak servikal stabilizasyon egzersizleri uygulandı. Her iki grupta da tedavi sonrası; Birleştirilmiş Parkinson Hastalığı Derecelendirme Ölçeği’nin (BPHDÖ) birçok parametresinde, New York Postür Analizi (NYPA), gövde rotasyon açısı ve pelvik asimetri, bazı servikal eklem hareket açıklıklarında (EHA), Zamanlı Kalk Yürü Testi (ZKYT) süresinde, 10 metre yürüme testinde, kas kuvvetlerinde, servikal kasların aktivasyon ve performans skorlarında, kas kısalık değerlerinin birçoğunda ve servikal ventral enduransta iyileşme olduğu görüldü. Bununla birlikte servikal stabilizasyon egzersizleri ilave edilen fizyoterapi programınının;Berg Denge Ölçeği’nde (BDÖ), statik postürografinin birçok parametresinde, bazı postüral düzgünlüklerde (torakal kifoz ve servikal lordozki eğimlerde), bazı omuz EHA’larında, servikal eklem pozisyon hissinde, ZKYT adım sayısında, servikal ekstansör ve skapula çevresi kas kuvvetinde, SF-36’nın birçok parametresinde daha etkili olduğu bulundu.

Bireylerin Sosyodemografik Özellikleri ve Hastalık Süreleri

Çalışma; yaşları 44 ve 80 arasında değişen ve yaş ortalamaları, çalışma grubu ve kontrol grubu olarak sırası ile 64,10 ± 11,51 yıl ve 62,13 ± 13,26 yıl olan 18 birey alındı. Bireylerin 12’si erkek, 6’sı kadın idi. Bu sonuçlarımız literatür ile uyumluydu. Literatürde, Parkinson Hastalığı’nın (PH) ortalama başlangıç yaşının 60 yıl (39), erkeklerde görülme sıklığının da kadınlarda görülme sıklığının yaklaşık 1.9 katı olduğu belirtilmektedir (42). Çalışmada kadın ve erkek sayılarının eşit olmaması, grupların homojenliğini bozabileceği düşünülse de yapılan istatistiksel değerlendirmelerde bireylerin yaşa göre dağılımlarında olduğu gibi cinsiyete göre dağılımlarında da gruplar arasında farklılık oluşmadığı, bu farklılığın grupların homojenliği bozmadığı

belirlendi. Bununla birlikte gruplar boy, vücut ağırlığı, VKİ ve hastalık süresi konusunda da homojendi.

Bireylerin PH’nin evresi ve şiddeti ile ilgili bilgileri

PH birçok motor ve motor olmayan klinik bulguları meydana getirerek hastaların yaşamlarını olumsuz yönde etkilemektedir (4, 57). Çalışmada gruplar arasında hastalık bulgularının başlangıçta değişiklik göstermemesi, grupların bu konuda homojen olmaları ve değerlendirmeler ile tedavilerin benzer olabilmeleri için Modifiye Hoehn-Yahr Evreleme Ölçeği’ne (Modifiye H-Y Evreleme Ölçeği) göre 2, 2.5 ve 3. evre arasında olan bireyler çalışmaya dahil edildi. Olguların BPHDÖ sonuçlarına baktığımızda her iki gruptaki bireylerin, hastalığın şiddeti, semptomları, günlük yaşam aktiviteleri (GYA) ve tedavi komplikasyonlarını değerlendiren BPHDÖ’nün mental durum, GYA, motor muayene ve toplam skorlarında azalma, yani hastalık şiddetinde olumlu yönde gelişme olduğu, bu gelişme miktarlarının gruplar arasında farklılkk göstermediğibulundu.

Literatür incelendiğinde de fizyoterapi uygulamalarına hastalığın erken-orta dönemlerinde başlanıldığı zaman daha etkili sonuçlar alındığı görülmektedir (236). Comella ve arkadaşları da yaptıkları çalışmada, 4 hafta normal fizyoterapi, 4 hafta yoğunlaştırılmış fizyoterapi uygulaması içeren çalışmalarının sonucunda toplam BPHDÖ’nün motor alt bölümlerinde, GYA’larında ve toplam skorda anlamlı gelişme olduğunu bulmuşlardır. Bu sonuç da bizim çalışmamızla paralellik göstermiştir (237).

Ağrı Değerlendirmesi

PH‘de ağrı görülen bir diğer semptomdur. Parkinson hastalarında ağrının incelendiği bir çalışmada, 96 kişiye (42 kadın, 54 erkek) Visuel Analog Skalası (VAS) ile ağrı değerlendirmesi yapılmış ve 96 hastanın 63’ünde ağrı olduğu saptanmıştır (238). Çalışmamıza katılan bireylerin ağrı durumları da VAS ile değerlendirip, tedavi öncesinde ve sonrasında istirahatte ağrılarının olmadığı, aktivite sırasında oluşan ağrı

şiddetlerinin de tedavi sonrasında azaldığı, ancak bu azalmanın fazla olmadığı belirlendi. Çalışmamızda uyguladığımız egzersiz programının bireylerin ağrılarında anlamlı bir etki yaratmamasının, bireylerdeki hastalık evresi ve şiddeti ile ağrı şiddetlerinin fazla olmamasına bağlı olabileceği düşünüldü.

Postür Değerlendirmesi Sonuçları

PH olan hastalarda boyun ve gövdede oluşan rijidite (aksiyel rijidite) sonucunda anormal aksiyel postürler (antekollis, skolyoz gibi) oluşmaktadır. Bununla birlikte PH’de, fleksiyon postürü genellikle geç ortaya çıkar (5). Diğer postüral bozukluklar arasında aşırı gövde fleksiyonu (kamptokormi), Pisa sendromu, skolyoz ve aşırı boyun fleksiyonu (antekollis) bulunur (4). Bununla birlikte PH’de kullanılan bazı ilaçlarında postüral bozukluğa yol açtığı bilinmektedir (239, 240).

Çalışmamızda uygulanılan fizyoterapi programlarının bireylerdeki postüral bozukluğa olan etkileri incelenirken, öncelikle bireylerin kullandıkları ilaçların gruplar arasındaki sonuçları etkilemiş olup olmadığını belirleyebilmek için, bireylerin aldıkları ilaçların agonistleri ve levodopa eşdeğer dozları incelendi. Sonuçta levodopa eşdeğer dozlarında ve postüral bozukluğa neden olan dopamin agonisti alan bireylerin sayılarında iki grup arasında farklılığın olmadığı belirlendi. Böylece bireylerin aldıkları ilaçların postürde yapabileceği değişiklikler iki grupta da benzerdi. Bu da çalışmamızın gücünü biraz daha artırmış oldu.

NYPA ile değerlendirdiğimiz genel vücut postüründe çalışma sonunda hem çalışma hem de kontrol grubunda düzelmeler olduğu, bu düzelmelerin stabilizasyon egzersizlerinin eklendiği çalışma grubunda daha fazla olduğu saptandı. Bu da bize, bireylere uygulamış olduğumuz her iki tedavinin de postüral bozuklukların düzeltilmesinde etkili olduğunu, ancak servikal bölgeye uygulanan stabilizasyon egzersizlerinin postüral stabilizasyonu geliştirerek genel vücut postüründe de olumlu etki yaratabildiğini gösterdi.

Çalışmamızda bireylerin servikal, torakal ve lumbal eğrilikleri değerlendirilmiş olup, çalışma sonucunda çalışma grubunda servikal ve torakal kifoz değerlerinde belirgin bir düşme olduğu, bireylerin servikal lordoz ve torakal kifoz değerlerinin normal değerlere ulaştığı, lumbal eğimlerde tedavi öncesi ve tedavi sonrası farklılık olmadığı saptandı. Yalnızca tedavi sonrası gruplar arasında lumbal eğimlerde farklılık görüldü, bunun nedeninin de tedavi sonrasında çalışma grubunda anlamlılık oluşturmayacak düzeyde bir azalma görülürken, kontrol grubunda ise yine anlam yaratmayacak kadar olan bir artma görülmesine bağlandı. Bu iki gruptaki bu farklılıklar, iki grubun tedavi sonrası lumbal lordoz değerleri aralarındaki farkın açılmasına neden olması muhtemeldir.

Bu sonuçlar, çalışma grubuna eklediğimizstabilizasyon egzersizlerinin servikal ve torakal eğim miktarında değişiklik yaptığını, lumbal eğimde değişiklik yapmadığını gösterdi. Çalışma grubuna ilave olarak uygulamış olduğumuz servikal stabilizasyon egzersizleri bireylerin servikal bölge düzgünlüğünü sağladığı gibi torakal bölgede de etkisini kifozu azaltarak göstermiş oldu. Bu durum, servikal bölge egzersizlerinin lumbal bölgede etkili olamadığının bir kanıtı olabileceği gibi, bireylerin lumbal bölgedeki eğimlerin normal sınırlarda olmasının da bu sonuca neden olmuş olabileceğini düşündürdü.

Literatür incelendiğinde, Parkinson hastalarında bu konuda benzer bir çalışma ile karşılaşılmamış, ancak James K’nin sağlıklı bireylerde yaptığı tez çalışmasında uygulanan duruş eğitimi programının omurga açıları üzerine etkili olduğu ve bireylerin torakal kifoz değerlerinde azalma meydana geldiği görülmüştür (241).

Çalışmamızda ayrıca skolyometre ile değerlendirdiğimiz gövde rotasyon açısı ve pelvik asimetri değerlerinde ise her iki grupta da anlamlı gelişme olduğu, ancak bu gelişmelerin iki grup arasında farklılık göstermediği, iki grupta da yapılan egzersizlerin bu konudaki etkilerinin benzer olduğu bulundu. Bu sonuç bize parkinson hastalarına uyguladığımız geleneksel fizyoterapi egzersizlerinin ve servikal stabilizasyon egzersizlerinin omurgada oluşan rotasyon ve pelvis asimetrisinde de etkili olduğunu

gösterdi. Bu etkilerin, kişilerin lumbal ekstansör ve kalça fleksörlerdeki kısalıklardan oluşan değişikliklere bağlı olduğu düşünüldü. Bu sonucun çıkmasına, egzersiz programlarının alt gövde ve alt ekstremitelerde meydana getirdiği değişiklikler de neden olmuş olabilir. Ancak çalışmamızda, bireylerimizin aşırı yorulmasına neden olmamak için alt gövde ve alt ekstremite değerlendirilmeleri yapılamadığı için bu konuda kesin bir şey söylenemedi.

Gövde rotasyonu ve pelvik asimetride oluşan bu değişiklikleri Parkinson hastalarında araştıran bir çalışma bulunamadığı için, sonucumuz ancak infantil ve juvenil idiopatik skolyoza sahip çocuklara uygulanan gövde stabilizasyon egzersizlerinin etkisine bakılan bir çalışma ile desteklendi. Bu çalışmada gövde rotasyon açısı, pelvik asimetrisi ve torakal kifoz açılarında stabilizasyon egzersizleri sonrasında anlamlı gelişmenin olması, bizim çalışmamızla benzerlik göstermiştir (242).

Çalışmada bu sonuçlarının yanısıra, omurga eğriliklerinin belirlenmesinde kullanılan ölçümler sonunda, değerlendirmede kullanılan ölçüm yöntemleri arasında bazı avantaj ve dezavantajın oluştuğu belirlendi. Bu alanda gold standart olarak kabul edilen radyolojik ölçüm yönteminin, pratikte pek de böyle olmadığı görüldü. Radyografi ölçümü, çalışmamızda uyguladığımız diğer ölçüm yöntemlerine göre daha sıkıntı oluşturdu. Ölçüm sırasında tüm bireylerin birbirlerine göre (tedavi öncesi ve sonrası kendi ölçümlerinde dahi) standart bir pozisyonda durmamaları, ölçüm yapan kişinin bu konuda çok eğitimli olmaması ve ölçümler sırasında çalışmacılardan birisinin radyografi çekim odasında bulunmaması nedeniyle hastaların duruşlarının kontrol edilememesine vefilmlerin yanlış çekilmesine neden oldu. Bu nedenle, bazı ölçümler tekrarlanmak durumunda kaldı. Bu durum hem hastanın radyasyon almasına hemde maddi açıdan zarara neden oldu. Ayrıca birçok hastada pelviste hafif de olsa meydana gelen rotasyon nedeniyle, skolyoz açıları ve vertebral rotasyon derecelerinin de radyolojik olarak ölçülememesi diğer bir sıkıntıyı oluşturdu. Oysa klinikteBubble İnklinometre ve skolyometre ile yapılan ölçümlerde ölçüm yapan

kişinin, bireyin tüm ekstremitelerdeki ve gövdedeki duruşları kontrol edebilmesi nedeniyle, ölçümler sırasında ve sonrasında sıkıntı çıkmadı. Bu sonuç, eğerki radyografi ölçümleri sırasında radyoloji odasına hasta ile birlikte girilip hastanın pozisyonu kontrol edilemiyor ise yada bu konuda eğitimli bir kişi tarafından radyografik çekim yapılamıyor ise, omurga eğriliklerinin değerlendirilmesinde skolyometre veya inklinometre gibi klinik ölçüm yöntemleri ile yapılan ölçümlerin daha uygun olduğu kararına varıldı.

Normal Eklem Hareket Açıklığı Değerlendirmesi

Çalışmamızın sonunda servikal bölge eklem hareket sınırlarında da artış olduğu görüldü. Bu artışların çalışma grubunda fleksiyon hariç diğer yönlerdeki artışların, kontrol grubunda ise ekstansiyon, sol lateral fleksiyon ve rotasyon yönlerindeki artışların anlamlılık oluşturduğu görüldü. Bu sonuç ile çalışma grubuna ilave olarak uygulanan servikal bölge stabilizasyon egzersizlerinin omurga esnekliğini artırarak eklem hareket açıklıklarında daha fazla etki yarattığı düşünülebilir. Bu bulgumuz servikal bölge eğiminde oluşan değişiklik ile paralellik göstermiştir.

Schenkman ve arkadaslarının yaptıkları bir çalışmada, Parkinson hastalarında omurga esnekliğini ve fonksiyonunu geliştirmek için uygulanan egzersizlerin etkinliği incelenmiş, çalışma sonucunda servikal ekstansiyon yönünde anlamlı bir artış olduğu gözlenmiş, rotasyon yönündeki artışın ise anlamlı olmadığı bulunmuştur (243).

Çalışmamızda tedavi sonrasında bireylerin omuz eklem hareket açıklıklarında değişiklik olup olmadığı da incelendiğinde, her iki grupta da bir miktar artış olduğu görülmekle birlikte, yalnızca çalışma grubundaki fleksiyon yönünde oluşan artışın anlamlılık yarattığı saptandı. Bunun nedeninin her iki gruptaki uygulanan egzersiz programlarının fonksiyonel hareket paternlerinde yapıldığı, omuz eklem hareketinin son açıklarına kadar uygulanan egzersizleri içermemesinden kaynaklanmış olabileceği düşünüldü.

Genel olarak görülen postür bozukluklarından kifolordotik, yuvarlak sırt ve düz sırt postürlerinde vücut dengesini sağlayabilmek için boyun, sırt, lumbal bölge, pelvis ve kalça çevresi kaslarında kaslarında adaptasyonlar gelişir. PH olanlarda başlangıçta kifolordotik postür görülebilmekte, hastalığın ileri dönemlerinde de kifozun artışına paralel olarak gevşek postür gelişebilmektedir (244). Kifolordotik postür de boyun ekstansörleri ve lumbal ekstansörler kısalmış, boyun fleksörleri, üst torasik ekstansörler ve eksternal oblik kaslar ise zayıflamıştır. Hamstingler lordozun şiddetine göre normal veya hafif uzamış olabilir. Ancak PH olanlardaki gibi dizlerde eğer fleksiyona gidiş var ise hamstringlerde de kısalma görülebilir. Gevşek postürde ise kalça fleksörleri, eksternal oblikler, torasik ekstansörler ve boyun fleksörleri zayıflamış, hamstring ve internal oblikler de kısalmıştır. Tabi ki bu durumlar alt ekstremitesinde problemi olmayanlar için geçerlidir. İlave olarak alt ekstremitelerinde problemi olanlarda (diz fleksiyonu gibi) bazı kaslarda durum değişebilir (210). Bizim hastalarımızda da kalça fleksör, lumbal ekstansör ve hamstring kaslarında kısalıklar olduğu görüldü. Çalışma sonunda bireylerdeki kas kısalıklarındaki değişimler de incelendiğinde, iki grupta da kısalıklarda olumlu gelişmelerin olduğu, her iki gruba da uygulanan egzersiz programının kas uzunluğunda olumlu etki yarattığı, bu etkinin ise gruplar arasında bir farklılık oluşturmadığı belirlendi. Bu olumlu etkinin en büyük nedeni, her iki grupta da kısa kaslara yönelik germe egzersizlerinin uygulanmasıdır. Her iki grupta lumbal ekstansör, kalça fleksör kaslarında, çalışma grubunda ise ilave olarak pektoralis minör ve hamstring kasındaki iyileşmeler anlamlılık gösterdi. Çalışma grubunda kontrol grubundan farklı olarak pektoralis minör ve hamstring kaslarında anlamlılık yaratacak miktarda iyileşmenin olması, yaptırılan egzersizler ile ilgili olduğu düşünüldü. Pektoralis minör kasındaki bu iyileşmenin, torakal kifozda da düzelmenin olduğu düşünüldüğünde, bu gruba ilave olarak uygulanan servikal bölge stabilizasyon egzersizlerinin, etkisiyle olabileceğine karar verildi. Hamstring kasları postürdeki değişimlerden, kalça fleksörleri gibi kolay etkilenen bir kastır. Çalışma grubundaki

servikal lordoz ve torakal kifozdaki azalmanın hamstringlerdeki kısalıkta daha fazla düzelme meydana gelmesine, kontrol grubunda ise bunun aksine lordozdaki hafif artış hamstinglerdeki düzelmenin daha az olmasına neden olmuş olabilir. Ayrıca bu sonucu diz eklemindeki değişikliklerde etkilemiş olabilir diye de düşünülebilir. Ancak çalışmamızda, çok yorulacakları düşünülerek bireylerin alt ekstremite değerlendirmeleri yapılamadı. Bunun da çalışmanın bir limitasyonu olduğu kabul edilebilir.

Literatürde çalışmamıza benzer olarak egzersiz programlarının kas kısalıklarında olumlu etki meydana getirdiğini gösteren çalışmaların olduğu görülmektedir. Prader Willi Sendromlu bir olguda haftada 2 gün, 6 ay süreyle uygulanan fizyoterapinin sonuçları incelenmiştir. Olguya postür, solunum, denge ve koordinasyon, kısa kaslara aktif germe egzersizleri, yürüme aktiviteleri, GYA eğitimi verilmiştir. Çalışmanın sonucunda bireylerin pektoral, kalça fleksör ve hamstring kas kısalıklarında azalma görülmüştür (245).

Literatür incelendiğinde başka bir çalışmada sağlıklı 30 kadın üzerinde pasif germe ve kas enerji tekniğinin hamstring kası fleksibilitesi üzerine etkinliği araştırılmıştır. Bir gruba statik germe uygulanırken, diğer gruba izometrik kasılma ile kas enerji tekniği uygulanmıştır. Çalışma sonucunda her iki grupta da hamstring kas kısalığında anlamlı iyileşme görülmüştür(246).

Kas Kuvveti ve Servikal Endurans Değerlendirmesi

Bireylerimizin servikal bölge kaslarının kas kuvvetleri incelendiğinde, boyun fleksörlerinde her iki grupta da kuvvet artışı görüldü, bu artış çalışma grubunda daha fazlaydı. Boyun ekstansörlerinde ise anlamlı artış yalnızca çalışma grubunda oluştu. Bunun nedeninin çalışma grubuna ilave edilen servikal stabilizasyonegzersizlerinin,hem fleksör hem ekstansör derin grup kaslarına etki ederek boyun stabilizasyonunu daha çok artırması ile açıklanabilir. Bu sonuç literatürle uyumlu çıkmıştır (247).

Cho ve ark., 30 kronik boyun ağrılı kişilerde kraniyoservikal fleksiyon egzersizlerinin derin ve yüzeyel kaslar üzerine etkisini incelemişlerdir. Egzersizler 8 hafta boyunca haftada üç kez günde 40-50 dakika uygulanmıştır. Sonucunda da servikal bölge kaslarının kuvvetlerinde ve kesit alanlarında anlamlı bir artış olduğu görülmüştür (247).

Çalışmamızın sonunda, tüm bireylerin omuz ve skapula cevresi kaslarının kuvvetlerinde de artış oldu. Deltoid kasının orta parçası ile trapez kasının üst parçasının kuvvetlerindeki artış, servikal kas kuvveti artışına benzer olarak her iki grupta anlamlıydı. Deltoid ön ve arka grup kaslar ile skapula çevresi kaslarda da yalnızca çalışma grubundaki artış anlamlılık gösterdi. Bununla birlikte kas kuvveti artışları çalışma grubunda kontrol grubuna göre daha fazla oldu.

Stabilizasyon egzersizlerinde bireylere, servikal stabilizasyonu başaran kişilere motor öğrenme temelinde diğer tüm vücut hareketleri ile birlikte bu egzersizi yapmaları öğretilmekte ve fonksiyonel aktiviteler sırasında da servikal stabilizatörleri çalıştırabilmeleri eğitimi verilmektedir. Eğitimin üçüncü aşamasında, kraniyoservikal fleksiyonla birlikte ağırlıklarla yapılan üst ekstremite dirençli omuz ve skapula çevresi egzersizleri de yaptırılmaktadır. Bireylerdeki kas kuvvetindeki artışın çalışma grubunda daha fazla çıkması bunun ile açıklanabilir. Geleneksel fizyoterapi programındaki egzersizler de servikal, omuz ve skapula çevresi kaslarının kas kuvvetlerinde artış meydana getirmektedir. Çalışmamızdaki kontrol grubundaki artışlar bunu kanıtlamıştır. Ancak bu artış stabilizasyon egzersizi uygulandığında daha fazla olmuştur. Kontrol grubunda da kişiye özel kademeli olarak ilerlediğimiz dirençli egzersizler bireylerde servikal bölge ve omuz çevresi kas kuvvetinde artış sağlamıştır. Lima ve ark., yapmış olduğu sistematik derlemede progresif dirençli egzersizlerin hafif-orta şiddette Parkinson hastalığı olan kişilerde kas gücü ve fiziksel performansı arttırdığı gösterilmiştir. Progresif dirençli egzersizinin kuvvet üzerindeki etkisi, 79 katılımcıyı içeren 3 denemeden uygulama sonrası verileri toplayarak incelenmiştir ve sonuçlarda kas kuvvetlerinde anlamlı artış görülmüştür (248).

Çalışmamızda çalışma grubunda daha fazla olmak üzere her iki grupta da bireylerin hem kranioservikal fleksiyon aktivasyon skorunda ve hem de kranioservikal performans skorlarında artış meydana geldi. Boyun kaslarındaki ventral enduransta da hem bu sonuca hem de kas kuvvetinde artışlara paralel olarak her iki grupta artış olduğu görüldü. Bu da literatür ile uyumlu çıktı.

Kas kuvveti artışına paralel olarak kas enduransında da artışın olabileceği bilinmektedir. 16 askeri öğrenciye uygulanan 8 haftalık stabilizasyon egzersizlerinin transversus abdominis kasının endurans ve fonksiyonunu artırdığı gösterilmiştir (249).

Diğer bir çalışmada da kronik boyun ağrılı 20 bireyde 10 hafta süre ile uygulanan servikal stabilizasyon egzersizlerinin derin servikal fleksör kas enduransını artırdığı bulunmuştur (250).

Van Den Berg ve arkadaşları da miyopati hastalarında stabilizasyon egzersizlerinin boyun kaslarına etkilerini incelemişlerdir. Bireylere 12 hafta boyunca 36 seans standardize aerobik, dirençli ve core stabilite egzersizlerinden oluşan bir program uygulanmıştır. Çalışma sonunda kişilerin endurans ve kas kuvvetlerinde anlamlı artış olduğu görülmüştür (251).

Eklem Pozisyon Hissi Değerlendirmesi

Belgede Parkinson Hastalığında Servikal Stabilizasyon Egzersizlerinin Spinal Postür, Servikal Propriyosepsiyon Ve Postüral İnstabilite Üzerine Etkisinin Araştırılması (sayfa 133-151)