Gelişimsel kalça displazili hastalarda Salter innominat osteotomisi sonuçlarımızın değerlendirilmesi

Geliflimsel Kalça Displazili Hastalarda Salter

‹nnominat Osteotomisi Sonuçlar›m›z›n

De¤erlendirilmesi

Ahmet Mutlu Vural, Ahmet Aybar, M. Cevdet Avkan

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, ‹stanbul

ÖZET

Geliflimsel kalça displazili hastalarda Salter innominat osteotomisi sonuçlar›m›z›n de¤erlendirilmesi

Amaç: Geliflimsel kalça displazili (GKD) olgularda uygulad›¤›m›z Salter innominat osteotomisi tedavisinin sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi. Gereç ve Yöntem: Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤inde Ocak 2000- Ocak 2007 ta-rihleri aras›nda ilk tedavileri aç›k redüksiyon ve Salter innominat osteotomisi (S‹O) ile yap›lan 50 hastan›n toplam 56 kalças› çal›flmaya al›n-d›. Hastalar›n 6’s› erkek 44’ü k›z idi. Hastalar›n ameliyat s›ras›nda ortalama yafl› 22.4 (11 – 60) ay idi. Hastalar›n 44 tanesi tek tarafl›, 6 tane-si iki tarafl› idi. Hastalara rutin haz›rl›klar sonras›, preoperatif traktane-siyon uygulanmadan standart S‹O operasyonu gerçeklefltirildi. Ameliyat s›ras›ndaki de¤erlendirmeye göre gerekli olanlara addüktor tenotomi ve iliopsoas tenotomisi de eklendi. Hiçbir hastaya femoral k›saltma veya derotasyon osteotomisi uygulanmad›. Hastalara 45 gün süreyle pelvipedal alç›, 45 gün süreyle de kalça abduksiyon cihaz› (Dennis-Brown tipi) uyguland›. Hastalar ameliyat sonras› ortalama 21.6 (7-44) ay izleme sonras› de¤erlendirildi. Hastalar›n tümü klinik olarak modi-fiye Mac Kay kriterlerine, radyolojik olarak Severin kriterlerine göre, femur bafl› avasküler nekrozu aç›s›ndan Kalamchi ve MacEwen’s avas-küler nekroz de¤erlendirme kriterlerine göre de¤erlendirildi.

Bulgular: Hastalar›n ortalama 21.6 (7–44) ay izleme sonras› klinik de¤erlendirmede 51 kalça (%91.1) grup I (çok iyi), 4 kalça (%7.1) grup II (iyi), 1 kalça (%1.8) grup III (orta) olarak bulundu. Radyolojik de¤erlendirmede 44 kalça (%78.5) grup I ( çok iyi), 8 kalça (%14.3) grup II (iyi), 3 kalça (%5.4) grup III (orta), 1 kalça (%1.8) grup IV (kötü) olarak de¤erlendirildi. Femur bafl› avasküler nekroz 3 kalçada tespit edildi. Tüm kalçalardaki avasküler nekroz Kalamchi-MacEwen s›n›flamas›na göre Tip 1 olarak de¤erlendirildi. Bir hastada redislokasyon tespit edildi. Sonuç: Salter innominate osteotomisi uygulad›¤›m›z olgular›n sonuçlar› ve literatürle yap›lan karfl›laflt›rma, bu tedavi yönteminin 18ay - 6 yafl aras› hastalarda GKD tedavisinde etkin bir yöntem oldu¤unu ve klini¤imiz sonuçlar›n›n literatür ile uyufltu¤unu göstermektedir. Anahtar kelimeler: Geliflimsel kalça displazisi, Salter innominat osteotomi

ABSTRACT

Evaluation of the results of the Salter innominate osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip

Objective: The aim of this study was to evaluate the results of open reduction and Salter Innominate Osteotomy (SIO) for the treatment of developmental dysplasia of the hip (DDH).

Materials and methods: In this study, the results of the open reduction and Salter Innominate osteotomy in 56 hips (50 patients: 44 girls, 6 boys) who had been operated on Bak›rköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, Department of Orthopaedics and Traumatology, between January 2000 - January 2007 was evaluated. At the time of surgery, mean age of the patients was 22.4 months (11-60). Forty-four of the patients were unilateral and 6 of them were bilateral. After routine preparations standard Salter Innominate Osteotomy was performed without preoperative traction. Adductor and iliopsoas tenotomy were added if it was needed at the intraoperative evaluation. Femoral derotation or shortening were not performed. Postoperatively pelvipedal cast was applied for 45 days and hip abduction brace (Dennis-Brown type) was worn for another 45 days. All of the patients were evaluted after a mean of 21.6 months (7-44) follow-up. The modified Mac Kay criteria were used for the clinical and Severin’s criteria was used for radiological evaluation, and the Kalamchi - MacEwen classification was used for the assessment of the developed avascular necrosis of the femoral head.

Results: The mean follow up of the patients was 21.6 months (7-44). Of the 56 hips who were operated, 51 of them (91.1%) were group I (very good), 4 of them (7.1%) were group II (good), 1 of them (1.8%) was group III (average) clinically. Of the 56 hips, 44 of them (78.5%)were group I (very good), 8 of them (14.3%) were group II (good), 3 of them (5.4%) were group III (average), 1 of them (1.8%) was group IV (bad) radiologically. Avascular necrosis (3 hips 4.92% and type 1) and redislocation (1 hip 1.8%) were detected postoperatively.

Conclusion: The Salter Innominate Osteotomy was an effective surgical treatment technique for the DDH patients of 18-60 months age and the results of our study were parallel with the successfull results of the literature.

Key words: Developmental dysplasia of hip, Salter innominate osteotomy Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:24-30

G‹R‹fi

P

insidan-s› gözönünde bulundurdu¤umuzda hala önemli bir sa¤-l›k sorunudur. Ülkemizde görülme s›kl›¤›n›n %0.5-15 ol-du¤u varsay›lan GKD’de erken tan› ve tedavi hala anah-tar rol oynamaktad›r (1). GKD tedavisinde amaç konsan-trik redüksiyon, asetabular bozuklu¤un ve patolojik ya-p›lar›n düzeltilmesi ile stabil ve uyumlu bir kalça eklemi sa¤lamakt›r. Böylece erken dejeneratif artrit geliflimi en-gellenmifl olacakt›r.

GKD’de temel sorun asetabulumun flekil veya oryan-tasyon bozuklu¤udur. Dolay›s›yla erken çocukluk döne-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Ahmet Mutlu Vural

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-414-7267

Elektronik posta adresi / E-mail address: mutluvural@gmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 21 Aral›k 2007 / December 21, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 18 Ocak 2008 / January 18, 2008

minde asetabulumun derinlik ve sferisitesinin artt›r›lma-s› sayesinde, femur bafl› asetabulum taraf›ndan kavrana-bilir ve de yeniden flekillenme sayesinde uyumlu kalça eklemi elde edilebilir (2).

Hayat›n 0 ila 12-14 ay› aras› dönem asetabulum ve femur bafl› geliflmesi için en de¤erli zamand›r. Bu dö-nemde kapal› ve aç›k redüksiyon yöntemleriyle aseta-bulumda yeniden düzelme sa¤lanabilir. Ondört ay sonra-s›nda ise art›k bozuk asetabular yap›ya müdahale edil-meden stabil bir eklem elde etmek ço¤unlukla mümkün olamamaktad›r.

Yürüme ça¤›na gelmifl hastalarda GKD tedavisi, ülke-mizde pediatrik ortopedide çok fazla yer iflgal etmekte-dir. GKD tedavisinde birçok tedavi protokolü bulunmak-tad›r. Salter'›n 1961' de yay›nlad›¤› innominat osteotomi-si en s›k uygulanan yöntemlerden biriosteotomi-sidir. Salter kalça ç›k›klar›n›n birço¤unda asetabulum tavan›n›n anterior, superior ve lateral kenar›nda yap›sal geliflme kusuru ol-du¤unu ve bunun sonucunda kalçan›n ekstansiyonda iken anteriordan, addüksiyonda iken lateralden ç›kt›¤›n› belirtmifltir. Salter, bu yap›sal defekti örtebilmek için spi-na iliaca anterior inferior ile siyatik çentik aras›nda oste-otomi yaparak distal parçay› pubis etraf›nda anteriora, laterale ve inferiora döndürerek asetabulumu femur ba-fl›n› örtecek konuma getirmifltir. Geçen y›llar içinde bu tekni¤in etkinli¤i kan›tlanarak klasik tedavi yöntemleri aras›ndaki yerini alm›flt›r (2).

Bu çal›flmada amaç klini¤imizde aç›k redüksiyon ve Salter innominat osteotomisi uygulanan hastalar›n so-nuçlar›n›n de¤erlendirilerek, literatürdeki sonuçlarla kar-fl›laflt›r›lmas›n›n yap›lmas›d›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastane-si Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤ine Ocak 2000 - Ocak 2007 Tarihleri aras›nda GKD öntan›s› ile baflvuran ve

kli-nik ve radyolojik olarak de¤erlendirilip gerekli ön flartla-r› sa¤layan hastalar seçilerek, aç›k redüksiyon ve Salter innominat osteotomisi ameliyat program›na al›nd› (fiekil 1). Bu hastalardan gerekli takip süresini tamamlayan 50 tanesinin toplam 56 kalças› de¤erlendirmeye al›nd›.

Hastalar›n 44’ü k›z, 6’s› erkekti . Bu hastalar›n 6’s› (%12) bilateral, 44’ü (%88) tek tarafl›yd›. Tek tarafl› 44 hastan›n 36’s›nda (%82) sol, 8’inde (%18) sa¤ kalçada displazi tespit edildi. (Tablo 1). Hastalar›n ameliyat s›ra-s›nda ortalama yafl› 22.4 ayl›kt› (11-60 ay ).

Tüm hastalar rutin preoperatif haz›rl›¤› takiben yat›-r›ld›. Bu hastalardan yafl› daha büyük olan hastalar›n Sal-ter innominat osteotomi ameliyat›n›n gerektirdi¤i ön flartlar› sa¤layan hastalar olmas›na özen gösterilmifltir. Bu hastalar›n say›s› s›n›rl› oldu¤undan yafl ortalamas› 22.4 ay olarak gerçekleflmifltir. Ayn› flekilde 18 ayl›ktan küçük olup yürümeye bafllayan, aksamas› nedeniyle baflvuran küçük yafl hastalar da kemik geliflimleri dikka-te al›narak hasta grubumuza dahil edilmifltir. Hiçbir has-taya preoperatif traksiyon uygulanmam›flt›r.

Hastalar›n tümüne anterior ilioinguinal insizyonla gi-riflim yap›ld›. Aç›k redüksiyon ve Salter innominat oste-otomisi ile birlikte intraoperatif de¤erlendirme sonucu sadece gerekli olan hastalara adduktor tenotomi ve ili-opsoas tenotomisi de eklendi. Hiçbir hastaya femoral k›-saltma veya derotasyon osteotomisi uygulanmad›. Ope-rasyonun di¤er k›s›mlar› klasik yönteme uygun olarak tamamland› (fiekil 2). Bütün hastalara pelvipedal alç› ya-p›ld› ve 45 gün süreyle tutuldu. Alç› uygulamas› sonunda

fiekil 1: Preoperatif Pelvis Grafisi

Tablo 1: Hastalar›n kalça taraf ve cinsiyetlerine göre da¤›l›m›

Hasta taraf Erkek K›z Toplam

say› % say› % say› %

Sol kalça 2 3.6 34 60.7 36 64.3

Sa¤ kalça - - 8 14.3 8 14.3

Bilateral kalça 4 7.1 8 14.3 12 21.4

Toplam 6 10.7 50 89.3 56 100

hastalar servise yat›r›larak, alç›lar› ç›kar›ld› ve cilt traksi-yonu uygulanarak rehabilitasyona al›nd›. Bu yat›fllar›nda genel anestezi alt›nda K telleri de ç›kar›ld›. Rehabilitas-yon bitiminde 6 hafta süre ile 24 saat, sonraki 6 hafta sa-dece geceleri kullanmak üzere Dennis-Brown cihaz› uy-guland›. Takip süresi ortalama 21.6 ay olarak gerçekleflti ( 6–72 ay ).

Sonuçlar klinik olarak Mc Kay (Tablo 2), radyolojik ola-rak ise Severin kriterlerine (Tablo 3) göre de¤erlendirildi. Avasküler nekroz geliflen hastalar›n de¤erlendirilmesin-de ise Kalamchi-MacEwen avasküler nekroz s›n›flamas› kullan›ld› (Tablo 4).

BULGULAR

Çal›flmaya ald›¤›m›z 50 hastan›n 56 kalças› son kon-trollerinde Mc Kay klinik de¤erlendirme kriterlerine göre de¤erlendirilmifltir. Bu de¤erlendirmeye göre 51 kalça (%91.1) grup I (çok iyi), 4 kalça (%7.1) grup II (iyi), 1 kalça( %1.8) grup III (orta) olarak bulunmufltur (Tablo 5). Radyo-lojik de¤erlendirmede ise Severin kriterlerine göre 44 kalça (%78.5) grup I (çok iyi), 8 kalça (%14.3) grup II (iyi), 3 kalça (%5.4) grup III (orta), 1 kalça (%1,8) grup IV (kötü) olarak de¤erlendirildi (Tablo 5).

Hastalar›m›z›n takiplerinde uygulamaya koymad›¤›-m›z k›saltma ve derotasyon giriflimlerimize dönük bir so-runla karfl›lafl›lmam›flt›r. Bu çal›flmada hasta yafllar›n›n küçük olmas› veya kemik yap›lar›n›n oldu¤u yafla göre daha erken yaflla uyumlu olmas›n›n bu sonucu olufltur-du¤u düflünülmektedir. Anteversiyonlar› relatif olarak fazla olan hastalarda, redüksiyon sonras› instabiliteye neden olacak bir durum oluflmad›¤› görülerek derotas-yon giriflimine gerek olmad›¤›na karar verilmifltir. Bu has-talar›n takiplerinde ek bir sorunla karfl›lafl›lmam›fl olup, kontrol grafilerinde de rotasyon de¤iflikli¤ine ba¤l› insta-bilite ve örtünme eksikli¤i izlenmemifltir.

Postoperatif dönemde 14 olguda komplikasyon gelifl-ti. Bu komplikasyonlar 3 vakada görülen yüzeyel enfek-siyon, 1 vakada görülen redislokasyon, 2 vakada görülen femur k›r›¤›, 3 vakada görülen avasküler nekroz ve 5 va-kada görülen hareket k›s›tl›l›¤› idi (Tablo 6).

Avasküler nekroz geliflen hastalar›n yafllar›na bak›ld›-¤›nda bu hastalar›n tümünün serinin yafl ortalamas›n›n üstünde kalan olgular oldu¤u izlendi. Bu kalçalar›n tümü Kalamchi-MacEwen avasküler nekroz s›n›flamas›na (Tab-lo 5) göre grup 1 olarak de¤erlendirildi. Bu nedenle cer-rahi ifllem gerektirmeyen, asetabulum taraf›ndan

kap-Tablo 2: Modifiye Mc Kay klinik de¤erlendirme kriterleri Grup I (çok iyi) A¤r› ve topallama yok. Trendelenburg testi

negatif, hareketler tam

Grup II (iyi) A¤r› yok, hafif topallama var. Trendelenburg testi negatif ve hareketler hafif k›s›tl› Grup III (orta) A¤r› yok veya hafif, topallama var.

Trendelenburg testi pozitif veya negatif ve orta derecede hareket kayb› var.

Grup IV (kötü) A¤r› ve topallama var. Trendelenburg testi pozitif ve ileri derecede hareket kayb› var.

Tablo 3: Severin radyolojik de¤erlendirme kriterleri Grup I (çok iyi) Normal kalça.

Ia CE aç›s› 6–13 yafl aras› >19°, 14 yafl ve üstü>25° Ib Normal kalça. CE aç›s› 6–13 yafl aras› 15°-19°

14 yafl ve üstü 20°-25°

GrupII (iyi) Femur bafl›, boynu ve asetabulumda IIa hafif deformite. CE aç›s› 6–13 yafl aras› >19°

14 yafl ve üstü>25°

IIb Femur bafl›, boynu ve asetabulumda hafif deformite. CE aç›s› 6–13 yafl aras› 15°-19° 14 yafl ve üstü 20°-25

Grup III (orta) Displazik kalça, Subluksasyon yok, Shenton hatt› k›r›lmam›fl. CE aç›s› 6–13 yafl aras› <15° 14 yafl ve üstü<20°

Grup IV(kötü) Subluksasyon, Shenton hatt› k›r›lm›fl.

IVa CE aç›s› ≥0°

IVb Subluksasyon, Shenton hatt› k›r›lm›fl. CE aç›s› ≤0°

Grup V (kötü) Yalanc› asetabulumla eklem Grup VI (kötü) redislokasyon

Tablo 4: Kalamchi-MacEwen avasküler nekroz s›n›flamas› Tip 1 Femur bafl› ossifikasyon merkezi etkilenmifltir.

Fragmantasyon ve flekil bozuklu¤u gözükmesinde gecikme olabilir.

Tip 2 Büyüme pla¤›n›n lateral k›sm› etkilenmifltir. Lateral epifizyodeze sekonder olarak boyunda minimal k›salma ve valgus aç›lanmas› vard›r.

Tip 3 Büyüme pla¤›n›n merkezi de etkilenmifltir. Uzun dönemde aç› de¤iflikli¤i olmaks›z›n femur boynunda k›salma olur. Trokanter majör göreceli olarak yükselmifltir.

Tip 4 Tüm femur proksimali etkilenmifltir. Femur bafl›nda düzensizlik, femur boynunda varus aç›lanmas› ve k›salma vard›r. Asetabulum geliflmesinde bozukluk ve eklem uyumsuzlu¤u vard›r.

lanmas› iyi olan kalçalar olarak kabul edilerek, takibe al›nd›. Aktif dönemde istirahat önerildi. Hastalarda rad-yolojik görünümde ilerleme olmadan düzelme sa¤land› (fiekil 3).

Hastalarda geliflen enfeksiyonlar›n tamam› yüzeyel, kendini s›n›rlayan enfeksiyon olgular›yd›. Bu hastalar k›-sa süreli antibiyotik tedavisi verilerek takibi yap›lm›fl, ta-mam›nda düzelme sa¤lanm›flt›r.

Takip döneminde redislokasyon görülen 1 vakaya ise cerrahi olarak aç›k redüksiyon ve yumuflak doku onar›-m› uyguland›, takiplerinde yeni bir komplikasyon gelifl-medi.

Femur k›r›klar› ise alç› ç›kar›ld›ktan sonra geliflmifltir. Bu hastalara plak-vida ile internal tespit yap›lm›flt›r. Ta-kiplerde k›r›klar›n pelvipedal alç› döneminde kaynad›kla-r› görülmüfltür (fiekil 4,5).

Asetabular indeks preoperatif ortalama 39.2°

(31°-50°) iken, postoperatif ölçümlerde ortalama 24.5° (18°-33°), son kontrollerde ise ortalama 22.6° (19°-35°) olarak ölçülmüfltür. Operasyon sonras› aç›sal düzelme ortalama 14.7° (19°–35°) bulunmufltur.

TARTIfiMA

Geliflimsel kalça displazisi olan hastalar, halen ülke-mizde ameliyats›z tedavi edilebilir yafllarda tan›lar›n›n konma oranlar› düflük oldu¤undan ve bu nedenle tan› kondu¤unda cerrahi tedavi gerektirdi¤inden önemli bir ortopedik sorun olmaya devam etmektedir. GKD erken dönemlerde tedavi edilmedi¤inde geri dönüflü imkans›z bir yola girmekte ve ileri yafllarda yo¤un iflgücü kayb›na, ciddi fiziksel bozukluklara, aktif yaflamdan kopmalara ve

fiekil 3: Avasküler nekroz geliflen hastan›n takip grafisi

fiekil 4: Femur k›r›¤› geliflen hastan›n preoperatif femur grafisi

fiekil 5: Femur k›r›¤› geliflen hastan›n postoperatif femur grafisi

Tablo 6: Aç›k redüksiyon ve S‹O sonras› görülen komplikasyonlar

Komplikasyonlar Say› (%) Redislokasyon 1 (1.8) Derin enfeksiyon - -Yüzeysel enfeksiyon 3 (5.4) Greft kaymas› - -Avasküler nekroz 3 (5.4) K teli kaymas› - -Hareket k›s›tl›l›¤› 5 (8.9) Femur k›r›¤› 2 (3.5) Toplam 14 (25)

Tablo 5: Hastalar›n klinik ve radyolojik de¤erlendirme sonuçlar›

De¤erlendirme Grup 1 kalça Grup II kalça Grup III kalça Grup IV kalça Grup V kalça Grup VI kalça

kriteri say› (%) say› (%) say› (%) say› (%) say› (%) say› (%)

Radyolojik (Severin) 44 (78.5) 8 (14.3) 3 (5.4) 1 (1.8) -

-bunlar›n sonucunda da psikolojik ve sosyal problemlere neden olmaktad›r.

Salter 1961’de 1,5 yafl›ndan büyük çocuklar için inno-minate osteotomiyi yay›nlad›ktan sonra GKD tedavisinde en yayg›n kullan›lan yöntemlerden biri olmufltur. Bu cer-rahi tedavi tekni¤inin endikasyonlar› iyi bilindi¤inde, ge-rekli ön koflullar›n sa¤lanmas›na dikkat edildi¤inde ve cerrahi tekni¤e tam olarak uyuldu¤unda GKD tedavisin-de yüksek baflar› flans› sunmaktad›r. Kalça eklemi bu ameliyat tekni¤inde aç›k veya kapal› yöntemle redükte edilebilmekte, daha sonra yap›lan osteotomi ile aseta-bulum yeniden yönlendirilerek defektif oldu¤u k›s›mlar kapat›larak, redüksiyonun özellikle yürüme pozisyonla-r›nda stabil olmas› sa¤lanmaya çal›fl›lmaktad›r (2,3).

GKD tedavisinde baflar›l› bir sonuç al›nmas› uygun yafllarda uygulanmas›, kalça hareket s›n›rlar›n›n normal veya normale yak›n olmas›, kalça adduktorlar kaslar›nda, iliopsoas kas›nda myastenik kontraktür olmamas›, kalça eklem uyumunun yeterli olmas› ve cerrah›n pediatrik kalça ameliyatlar›nda deneyimli olmas›na ba¤l›d›r (4,5).

GKD olan hastalar›n tedavisinin baflar›s›nda en birincil faktör hastan›n yafl› olmaktad›r. Yafl büyüdükçe kalça ekleminde yeniden modellenme yetene¤i azalmakta ameliyat sonras› baflar› oran›n› düflürmektedir. Klini¤i-mizde ameliyat uygulad›¤›m›z hastalar›n ameliyat s›ra-s›nda ortalama yafl› 22.4 ayd› (11-60). Bu tedavide herke-sin üzerinde görüfl birli¤ine vard›¤› en önemli konu giri-flimlerin olabildi¤ince erken dönemde yap›lmas› gerekli-li¤idir. Macnicol ve Bertol (6) en iyi sonuçlar›n 30 ayl›ktan küçük hastalarda ald›klar›n›, Moulin ve Morscher (7) ise 24 y›ll›k bir takip sonucu SIO’nun 2-4 yafl›ndakilere ve asetabuler indeksin 40° den fazla olmayan hastalara ya-p›lmas›n›n gereklili¤inden bahsetmifllerdir. Barret ve ark. (8) 4 yafl alt›, Chapchal (9) 1.5-3 yafl aras› ve Gülman ve arkadafllar› (10) ise 1.5-4 yafl aras› hastalarda en iyi sonu-cun al›nd›¤›n› bildirmifllerdir. Çal›flmam›zdaki hasta gru-bunun da bu yafl s›n›rlar›na uygun oldu¤u izlenmektedir.

Günümüze kadar bu ameliyat› konu edinen oldukça fazla yay›n bulunmaktad›r. Halen de bu ameliyat›n pre-operatif, intraoperatif ve postoperatif de¤iflik aflamala-r›ndaki uygulamalarda merkezlere göre farkl›l›klar göz-lenmektedir. Bu yay›nda Salter'›n seçim kritelerine göre tespit edilen bir hasta grubuna uygulanan ameliyat son-ras› bu konudaki de¤iflik aflamalardaki farkl› uygulama-lar›m›z›n sonuçlar› de¤erlendirilmeye çal›fl›lm›flt›r.

Bu konudaki ilk farkl›l›k ameliyat öncesi birçok klinik-te uygulanan traksiyonun klini¤imizde hiçbir hastaya

uy-gulanmam›fl olmas›d›r. Uygulaman›n yap›ld›¤› kliniklerde ve yap›lmad›¤› kliniklerde yap›lan de¤erlendirmelerde bu hasta gruplar›nda anlaml› bir fark izlenmemifltir. Literatür-de traksiyon konusu hala tart›flmal› olup uygulanmas›n›n gerekli oldu¤unu bildirenler oldu¤u gibi traksiyonun oste-oporoza neden oldu¤u ve avasküler nekroz riskini artt›rd›-¤›n› bildirenler de olmufltur (5). Çal›flmam›zda, ameliyat öncesi traksiyon yap›lmam›fl olmas›n›n hasta grubumuz-daki sonuçlara olumsuz bir etki oluflturmad›¤› izlenmifltir.

GKD'de Salter'in yapt›¤› araflt›rma ile buldu¤u ve daha sonra da yap›lan çal›flmalarla desteklenen tüm proble-min asetabular malpozisyonla geliflti¤i ve bunun düzeltil-mesi ile tüm komponentlerin de düzelece¤i bulgusu bu tedavi yönteminin prensibini oluflturmaktad›r. Gerçekten de çal›flmam›zda femoral tarafa hiçbir giriflim yap›lmadan sadece asetabuluma yönelik giriflim ile baflar›l› bir sonuç elde edilmifltir. Özellikle hasta grubumuzun daha küçük yafltaki hastalardan oluflmas› (ort. yafl 22.4 ay) bu sonu-cun elde edilmesindeki en önemli etken oldu¤u düflünül-mektedir. Erken yap›lan müdahalelerde asetabulumdaki de¤iflikli¤e femur da uyum göstermekte, yeniden flekil-lendirilmifl asetabuluma göre yeniden modelize olmak-tad›r. Ayr›ca yumuflak dokular da henüz redüksiyonu ön-leyecek kadar sertleflmemifl oldu¤undan femoral k›salt-ma giriflimini gerektirecek redüksiyon zorlu¤u da yaflan-mamaktad›r (11). Tezeren ve ark. (12) da yapm›fl oldu¤u bir çal›flmada femoral k›saltma yapt›klar› ve yapmad›kla-r› iki hasta grubu aras›nda klinik ve radyolojik olarak an-laml› bir fark tespit etmediklerini bildirmifllerdir. Vural ve ark. (13) anteversiyon konusunda yapt›klar› çal›flmalar›n-da belirli derecelere kaçal›flmalar›n-dar s›n›rlar vermekle birlikte ge-nellikle 50° üzerindeki anteversiyon ölçümlerinde femo-ral derotasyonun gerekti¤ini bildirilmektedir. Bu nedenle rutin femoral giriflimlerin sorgulanmas› ve bu giriflimlerin endikasyonlar›n›n s›n›rlar›n›n standart olarak belirlenme-si gerekmektedir. Literatürdeki seriler incelendi¤inde yafl s›n›rlar›na (4-6 yafl) yaklafl›ld›¤›nda veya afl›ld›¤›nda, fe-moral anteversiyonun 50° aflt›¤› durumlarda femura yö-nelik k›saltma ve derotasyon giriflimlerinin daha s›kl›kla gerekli oldu¤u görülmektedir (7,11,14,15,16). Çal›flmam›z-da ise yafl grubumuz küçük oldu¤unÇal›flmam›z-dan hiçbir hastaya femoral k›saltma giriflimi gerekli olmam›flt›r.

GKD'nin cerrahi tedavisinde bir di¤er önemli konu da ameliyat s›ras›ndaki redüksiyonu ve redüksiyon sonra-s›ndaki stabiliteyi zorlaflt›ran yumuflak doku gerginlikle-ridir. Bu gerginlikler kalçan›n disloke kalma süresiyle ilgi-li olarak artmakta ve gevfletilmedi¤inde tedavinin

bafla-r›s›n› olumsuz yönde etkilemektedir. Çal›flmam›zda yu-muflak doku gevfletmeleri rutin olarak uygulanmam›flt›r. Ameliyat s›ras›ndaki de¤erlendirmelere göre gerginli¤i-nin sorun yarataca¤› düflünülen durumlarda iliopsoas ve adduktor kaslara da tenotomi uygulanm›flt›r. Bu flekilde gerginli¤i belirgin olmayan yumuflak dokular›n gereksiz yere gevfletilmesi de önlenmifl olmaktad›r. Ancak bu de-¤erlendirmenin bu konuda deneyimi yeterli bir cerrah taraf›ndan yap›lmas› gereklidir.

Hastalar›m›z›n sonuçlar› klinik ve radyolojik olarak de¤erlendirilmifltir. Klinik sonuçlar›m›z flu anda bu konu-da en yayg›n olarak kullan›lan modifiye Mc Kay kriterle-rine göre de¤erlendirilmifltir. Bu kriterlere göre 51 kalça (%91.1) grup I, 4 kalça (%7.1) grup II, 1 kalça (%1.8) grup III olarak bulundu (Tablo 5). Ayr›ca radyolojik olarak ya-p›lan de¤erlendirmelerde ise Severin kriterleri kullan›l-m›flt›r. Buna göre 44 kalça (%78.5) grup I, 8 kalça (%14.3) grup II, 3 kalça (%5.4) grup III ve 1 kalça (%1.8) grup IV olarak de¤erlendirilmifltir (Tablo 5).

Literatür incelendi¤inde Salter ve Dubos %93.6 (3), Roth ve ark %100 (17), Klisic ve Jankovic %63 (18), Macni-col ve Bertol %69 (6), Zadeh %86 (19), Berkeley ve ark. %100 (20), Bohm ve Brzuske %69 (21), Kapukaya %80 (22), A¤ufl ve ark. %91 (23), Söyüncü ve ark %83 (24), çok iyi ve iyi sonuç bildirmifllerdir. Klini¤imizde elde edilen sonuçlar›n literatürle uyumlu oldu¤u görülmektedir.

Son kontrol asetabuler indeks ortalamas› 22.6° 'dir. Eskiflehir bölgesinde Özçelik ve ark. (25) yapt›klar› çal›fl-malara göre 5-11 yafl asetabular indeks ortalamas› 12.9± 4.5° olarak bulmufllard›r. Ayn› araflt›rmac›lara göre üst s›-n›r 22° olarak yorumlanm›flt›r. Çal›flmam›zda ulafl›lan so-nuç bu de¤erlerle uyumlu olarak bulunmufltur.

GKD nedeniyle aç›k redüksiyon ve SIO ile tedavi edi-len 50 hastan›n 56 kalças› komplikasyonlar aç›s›ndan in-celendi¤inde avasküler nekroz (3 vaka), redislokasyon (1 vaka), yüzeyel enfeksiyon (3 vaka), hareket k›s›tl›l›¤› (5 vaka) ve femur k›r›¤› (2 vaka) görülmüfltür. Bunlardan en önemli olan› avasküler nekroz 3 (%4.9) vakada görülmüfl-tür ve tamam› Kalamchi-MacEwen tip 1 olarak de¤erlen-dirilmifltir. Bu tip olgular›n prognozunun iyi oldu¤u ince-lenen literatürlerden anlafl›lmaktad›r (5). Tümer ve ark. (26), Y›ld›z ve ark. (27) ve Paus ve ark. (28) avasküler nek-roz geliflimindeki en büyük tehlikenin genel anestezi al-t›nda yap›lan afl›r› zorlamal› redüksiyon manevralar› ve afl›r› pozisyondaki alç›lama teknikleri oldu¤unu bildirmifl-lerdir. Literatür incelendi¤inde avasküler nekroz oranlar› Salter ve Dubos’un serisinde %6 (3), Hansson ve ark. n›n

serisinde %21 (29), Ünsald› ve ark.n›n serisinde %17.7 (30), Bölükbafl› ve ark.n›n serisinde %3.6 (31), A¤ufl ve ark.n›n serisinde %23.5 (32), Gülman ve ark.n›n serisinde %38.3 (33), Aktafl ve ark.n›n serisinde %35 (34) , Söyüncü ve ark.n›n serisinde %39 (24), Gür ve ark.n›n serisinde %7.8 (35) olarak tespit edilmifltir. Avasküler nekroz oran› hastalar›m›zda %4.9 olarak bulunmufltur ve bu literatür-lerle k›yasland›¤›nda ortalaman›n alt›nda kalmaktad›r.

Ayr›ca redislokasyon ve resubluksasyon avasküler nekroz kadar s›k görülen ve korkulan bir komplikasyon olmasa da, tedavi baflar›s›n› etkileyen ve ikinci operas-yonlara gereksinim duyulmas›na neden olan önemli bir sorundur. Redislokasyon ve resubluksasyon oranlar› Sal-ter ve Dubos’un serisinde %19.9 (3), Gallien ve ark.n›n se-risinde %18 (36), Sa¤l›k ve ark.n›n sese-risinde %8.6 (37), Ba-y›nd›r ve ark.n›n serisinde %8.1 (38), Ünsald› ve ark.n›n se-risinde %4.2 (30)’dir. Çal›flmaya ald›¤›m›z grupta redislo-kasyon sadece 1 vakada (%1.6) görülmüfltür. Bu hastaya aç›k redüksiyon ve kapsülorafi yeniden yap›lm›flt›r. Fixsen (39) redislokasyon ve resubluksasyonun hastada femoral anteversiyonun afl›r› olmas›na, osteotominin kötü yap›l-mas›na ve kapsülorafinin yetersiz uygulanyap›l-mas›na ba¤l› olarak geliflti¤ini bildirmifltir. Serimizdeki dislokasyonun ise femur bafl›n›n büyük olmas›na ve osteotomi sonras› devrilmenin yeterli olmamas›na ba¤l› olarak geliflen yet-mezlikle olufltu¤u görülmüfltür. ‹kinci ameliyatta devril-menin bafl› örtecek flekilde yeterli olmas›na, kalça insta-bilitesini önleyecek önlemlerin al›nmas›na dikkat edilmifl-tir. Ayr›ca daha iyi bir kapsülorafi de uygulanm›flt›r. Hasta-da buna neden olan anteversiyon fazlal›¤› ya Hasta-da kalçan›n indirilmesine ba¤l› olarak geliflen gerginlik izlenmemifltir.

Serenan ve ark. (40) yapt›¤› çal›flmada 2 adet K teli ile fiksasyonun sonuçlar›n›n daha iyi oldu¤unu, Eren ve ark.(41) osteotomi hatt›n›n horizontal yerine oblik yap›l-masi ile K teli kullan›m›na gerek kalmad›¤›n› bildirmifller-dir. Vakalar›m›zda rutin olarak 2 adet K ile fiksasyon uy-gulanm›flt›r. Greft kaymas› ve fiksasyon sorunlar› cerrah-lar›n karfl›laflabilece¤i önemli komplikasyonlardan olma-s›na karfl›n klini¤imizdeki vakalarda greft kaymas› ve fik-sasyon sorunlar› yaflanmam›flt›r.

GKD'nin cerrahi tedavi yöntemleri aras›nda önemli bir yer tutan Salter ‹nnominat Osteotomisi klini¤imizde de yayg›n olarak kullan›lmakta, prensiplerine uygun davra-n›ld›¤›nda, klinikler aras› baz› konularda farkl›l›klar olsa bile, yafl s›n›r› düflük hasta gruplar›nda oldukça iyi klinik ve radyolojik sonuçlara ulafl›labilmesine olanak tan›mak-tad›r.

KAYNAKLAR

1. Tümer Y,Ömero¤lu H. Türkiye’de geliflimsel kalça displazisinin önlenmesi. Acta Orthop Traumatol Turc 1997; 31: 176-181. 2. Salter RB. Innominate osteotomy in the treatment congenital dislocation

and subluxation of the hip. J Bone Joint Surg [Br]1961; 43B: 518. 3. Salter RB, Dubos JP. The first fifteen year’s personal experience with

innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of hip. Clin Orthop Relat Res 1974; 98: 72-103. 4. Tachdjian MO (Ed). Congenital Deformities. In: Pediatric Orthopedics.

2nd Ed, Vol: 1, W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1972; p.395-419. 5. Tönnis D. Surgical treatment of congenital dislocation of the hip.

Clin Orthop Relat Res1990; 258: 33-40.

6. Macnicol MF, Bertol P. The Salter innominate osteotomy: should it be combined with concurrent open reduction? J Pediatr Orthop B 2005: 14: 415-421.

7. Moulin P, Morscher E. Long-term results of the Salter pelvic osteotomy. Orthopade 1988;

17: 479-484.

8. Barrett WP, Staheli LT, Chew DE. The effectiveness of the Salter innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 79-87.

9. Chapchal G. Indications for various types of pelvic osteotomy. Clin Orthop Relat Res 1974; 98: 111-115.

10. Gulman B, Tuncay IC, Dabak N, Karaismailoglu N. Salter's innominate osteotomy in the treatment of congenital hip dislocation: a long-term review. J Pediatr Orthop 1994; 14: 662-666. 11. Mergen E, Is›klar U, Ömeroglu H, Atefl Y, Erdemli B. Dogustan kalça ç›k›¤› tedavisinde aç›k redüksiyon, Salter ve femoral osteotomi kombinasyonu. Ankara T›p Mecmuas› 1991; 44: 563-574.

12. Tezeren G, Tukenmez M, Bulut O, Percin S, Cekin T. The surgical treatment of developmental dislocation of the hip in older children: a comparative study. Acta Orthop Belg 2005; 71: 678-685. 13. Vural M, Bölükbafl› S, Cila E, Altun NS, fiimflek A. The effect of Salter

innominate osteotomy on femoral anteversion in develepmental dysplasia of the hip: A preliminary report. Gazi Medical Journal 2002; 13: 7-11.

14. Galpin RD, Roach JW, Wenger DR, Herring JA, Birch JG. One-stage treatment of congenital dislocation of the hip in older children including femoral shortening. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71: 734-741. 15. Klisic P. Open reduction with femoral shortening and pelvic osteotomy. In: Congenital dislocation of the hip. Tachdjian MO (Ed). Churchill-Livingstone, New York, 1982; p. 417-427.

16. Wenger DR. Congenital hip dislocation: techniques for primary open reduction including femoral shortening. Instr Course Lect. 1989; 38: 343-354.

17. Roth A, Gibson DA, Hall JE. The experience of five orthopedic surgeons with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. Clin Orthop Relat Res 1974; 98: 178-182.

18. Klisic P, Jankovic L, Basara V. Long term results of combined operative reduction of the hip in older children. J Pediatr Orthop 1988: 8: 532-534.

19. Zadeh HG, Catterall A, Hashemi-Nejad A, Perry RE. Test of stability as an aid to decide the need for osteotomy in association with open reduction in developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 17-27.

20. Berkeley ME, Dickson JH, Cain TE, Donovan MM. Surgical therapy for congenital dislocation of the hip in patients who are twelve to thirty six months old. J Bone Joint Surg Am 1984; 66: 412-420. 21. Böhm P, Brzuske A. Salter innominate osteotomy for the treatment

of developmental dysplasia of the hip in children: results of seventy-three consecutive osteotomies after twenty-six to thirty-five years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 2002; 84:178-186.

22. Kapukaya A, Subafl› M., Necmio¤lu S, K›rkgöz T. Geliflimsel kalça ç›k›¤›n›n cerahi tedavisinde Salter pelvik osteotomisinin sonuçlar›. Journal of Arthroplasty Arthroscopic Surgery 2000; 11: 156-161. 23. A¤ufl H, Kalenderer Ö, Pedükcoflkun S, Eryan›lmaz G, Resole A.

Yürüme sonras› geliflimsel kalça ç›k›¤›n›n cerrahi tedavisinde erken prognostik faktörlerin de¤erlendirilmesi. Acta Orthop Traumatol Turc 1999; 33: 35-39.

24. Söyüncü Y, Özenci AM, Ürgüden M, Aky›ld›z F, et al. Yürüme ça¤›ndaki çocuklarda geliflimsel kalça displazisinin tek aflamal› cerrahi ted. Journal of Arthroplasty Arthroscopic Surgery 2004; 15: 200-206. 25. Özcelik A, Ömeroglu H, ‹nan U, Özyurt B, et al. Eskiflehir yöresinde çekilen

kalça radyografilerinde yafl gruplar›na göre asetabulum aç›lar›n›n normal de¤erleri. Acta Orthop Traumatol Turc 2002; 36: 100-105.

26. Tumer Y, Ward WT, Grudziak J. Medial open reduction in the treatment of developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 1997; 17: 176–180.

27. Y›ld›z M, Baki C, Önder Ç, et al. Do¤ufltan kalça ç›k›¤›nda medial adduktör yaklafl›mla aç›k redüksiyonunun sonuçlar›. KTÜ T›p Fak Dergisi 1987; 1: 544–552.

28. Pous JG, Camous JY, el Blidi S. Cause and prevention of osteochondritis in congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res 1992; 281: 56-62.

29. Hansson G, Althoff B, Bylund P, Jacobsson B, Löfberg AM, Lönnerholm T. The Swedish experiencewith Salter’s innominate osteotomy in the treatment ofcongenital subluxation and dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 1990; 10: 159-162. 30. Ünsald› T. Salter’in iliak osteotomi tekni¤i ile tedavi edilen do¤ufltan

kalça ç›k›¤› olgular›n›n de¤erlendirilmesi. XI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab› 1990; 480-482.

31. Bölükbafl› S, Kaymak Ö, fiayl› U, fiarlak A. Do¤ufltan kalça ç›k›¤› tedavisinde S‹O sonuçlar›. XII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab› 1991: 685-689.

32. A¤ufl H, Sürenkök F, Mutafo¤lu D, Çekirdekçi Y. Do¤mal›k kalça ç›k›¤›n›n cerrahi yöntemle tedavisinde stabilite sorunu. XXI Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab› 1991; 710-713. 33. Gülman B, Karaismailo¤lu TN, Dabak N, Dabak fi. Do¤ufltan kalça ç›k›¤›

tedavi sonras› avasküler nekroz. Hacettepe Ortop Derg 1991; 1: 188-193. 34. Aktafl fi, Sar›do¤an K, Tan L. Geliflimsel kalça displazisinin tek seansta cerrahi tedavi sonras› asetabüler geliflme. Acta Orthop Traumatol Turc 1999; 33: 101-104.

35. Gur E, Sarlak O. The complications of Salter innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation of hip. Acta Orthop Belg 1990; 56: 257-261.

36. Gallien R, Bertin D, Lirette R. Salter procedure in congenital dislocation of the hip. J Pediatr Orthop1984; 4: 427-430.

37. Sa¤l›k Y, Öztürk A, Seber S. GKÇ tedavisinde Salter ameliyat›n›n sonuçlar›. VII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi Kitab› 1983; 128-130.

38. Bay›nd›r fi, Tokgözo¤lu N, Ba¤datl› A. GKÇ tedavisinde uygulad›¤›m›z 100 iliak osteotominin sonuçlar›. III. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi Kitab› 1974;161-167.

39. Fixsen JA. Anterior and posterior displacement of the hip after innominate osteotomy. J Bone Joint Surg Br 1987; 69: 361-364. 40. Senaran H, Karalezli MN, fiimflek S, et al. Salter iliyak osteotomisinde

K-teli ile yap›lan tespit yöntemlerinin stabilite aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmas›. Acta Orthop Traumatol Turc

2007; 41: 104-107.

41. Eren A, Pekmezci M, Demirkiran G, Cakar M, Guven M, Yazici M. Modified Salter osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip: description of a new technique that eliminated the use of pins for internal fixation. J Bone Joint Surg Br 2007; 89:1375-1378.