• Sonuç bulunamadı

Erişkin astımında vitamin D düzeyleri ve astım kontrolüne etkisi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Erişkin astımında vitamin D düzeyleri ve astım kontrolüne etkisi"

Copied!
93
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

ERİŞKİN ASTIMINDA VİTAMİN D DÜZEYLERİ

VE

ASTIM KONTROLÜNE ETKİSİ

UZMANLIK TEZİ Dr. Dilek ERASLAN

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Münevver ERDİNÇ

(2)

II TEŞEKKÜRLER

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı'ndaki uzmanlık eğitimim süresince bana emeği geçen eğitim sorumlusu hocam ve tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Münevver ERDİNÇ'e, değerli tecrübe ve bilgilerini hiçbir zaman esirgemeyen, mesleki eğitimime katkıları olan tüm saygıdeğer hocalarıma, her konuda bana destek ve yardımcı olan sevgili aileme, istatistik analizlerini yapmama yardımcı olan Arş. Gör. Hatice Uluer’e ve değerli çalışma arkadaşlarım Dr. Ahmet Uysal, Dr. İmren Nesil, Dr. Asena Aydın Arısoy ve Halk Sağlığı ABD'da görev yapan istatistik konusunda yardımlarını esirgemeyen Dr. Mümine Yüksel’e teşekkür ederim.

Dr. Dilek ERASLAN İzmir - 2016

(3)

III İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ... II TABLOLAR LİSTESİ ... V ŞEKİLLER LİSTESİ ... VI KISALTMALAR ... VII ÖZET... IX ABSTRACT ... XI 1. GİRİŞ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 2 2.1. ASTIM ... 2 2.1.1. Tanımı ... 2 2.1.2. Epidemiyoloji ... 2 2.1.3. Risk faktörleri ... 2 2.1.3.1 Kişisel etkenler ... 3 2.1.3.2. Çevresel etkenler ... 4 2.1.5. Patofizyoloji ... 7 2.1.6. Tanı ve sınıflandırma ... 8 2.1.6.1. Klinik tanı ... 8 2.1.6.2. Astım sınıflaması ... 11 2.1.6.3. Astım tedavisi ... 12 2.1.6.4. Kontrolün değerlendirilmesi ... 15 2.2. D Vitamini ... 16 2.2.1. D Vitamini metabolizması ... 16 2.2.2. D Vitamini Kaynakları ... 17

2.2.3. D Vitamini Etki Mekanizması ... 18

2.2.4. D Vitamini Reseptörleri ... 19

(4)

IV

2.2.6. D Vitamini Fonksiyonları ... 22

2.2.7. D Vitamini Düzeyi ... 23

2.2.8. D Vitamini Gereksinimi ... 23

2.2.9. D Vitamini Eksikliği ... 24

2.2.10. D Vitamini Eksikliğinin Tedavisi ... 25

2.2.11. Solunum Sistemi ve D Vitamini ... 26

2.2.12. Astım ve D vitamini ... 26

2.2.13. Solunum yolu enfeksiyonları ve D vitamini ... 30

2.2.14. Allerji ve D Vitamini ... 31

3. ÇALIŞMANIN AMACI ... 31

4. GEREÇ VE YÖNTEM ... 32

4.1. HASTA POPÜLASYONU ... 32

4.2. İncelemeler ... 33

4.2.1. Fizik bakı ve antropometrik ölçümler: ... 33

4.2.2. Solunum fonksiyon testleri: ... 34

4.2.3. Cilt testi ... 34

4.2.4. Astım kontrol anketi ... 34

4.2.5. Periferik kan analizi ... 34

4.3. İstatistiksel Analiz ... 35 5. BULGULAR ... 36 6. TARTIŞMA ... 56 7. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 65 8. KAYNAKLAR ... 66 9. EKLER EK1: ASTIM KONTROL ANKETİ (ACQ) ... 78

EK 2. ASTIM KONTROL TESTİ ... 80

(5)

V TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1. Astımın ortaya çıkmasında ve gelişmesinde etkili risk faktörleri ... 3

Tablo 2. Obezite astım ilişkisi. ... 4

Tablo 3. Astımda fenotip sınıflaması ... 9

Tablo 4. Tedavi öncesi klinik özelliklerine göre astım ağırlık sınıflaması ... 13

Tablo 5. Astım kontrol düzeyinin belirlenmesi ... 15

Tablo 6. D vitamini besinsel kaynakları ve besin içindeki miktarları (100 gr içindeki değerler) ... 18

Tablo 7. VDR’nin bulunduğu dokular ... 20

Tablo 8. Piyasadaki D vitamini preparatları ... 25

Tablo 9. Çalışma grubunun tüm özellikleri ... 37

Tablo 10. Stabil ve atak dönemindeki astım grubunun demografik özelliklerinini karşılaştırılması ... 39

Tablo 11. Astım ve kontrol grubunda serum vitamini D düzeyi ... 40

Tablo 12. Stabil dönem astım grubu ile atak dönemi astım grubu arasındaki D vitamini düzeyi ... 41

Tablo 13. Vitamin D düzeyinin mevsimsel dağılımı ... 41

Tablo 14. Astım tanısı olan hasta ve kontrol grubunda yer alan sağlıklı bireylerde D vitamini düzeyi ve demografik özellikler ... 42

Tablo 15. Stabil dönem ve atak dönemindeki astım grubunda D vitamini düzeyine göre demografik özellikler ... 43

Tablo 16. Astım ve kontrol grubunda klinik özellikleri ... 45

Tablo 17. Astım ve kontrol grubunun D vitamini düzeyine göre klinik ve fizyolojik özelliklerinin karşılaştırılması ... 46

Tablo 18. Astımlı hastaların hastalığının kontrol durumuna göre sınıflandırılması ... 50

Tablo 19. Astım kontrol durumuna göre D vitamini düzeyi ... 50

(6)

VI ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 1. Astım Patogenezi ... 6

Şekil 2. Astım patogenezinde havayollarında izlenen değişiklikler ... 7

Şekil 3. Astımda basamak tedavisi (GINA 2015) ... 14

Şekil 4. D vitamini metabolizması ... 17

Şekil 5. D vitaminin astım üzerine etkisi ... 28

Şekil 6. Astım morbiditesine karşı D vitaminin potansiyel etkisi ... 30

Şekil 7. Akış seması ... 36

Şekil 8. Tüm çalışma grubundaD vitamini düzeyi ... 43

Şekil 9. Astım grubunda D vitamini dağılımı ... 44

Şekil 10. Astım ve Kontrol Grubu D vitamini Düzeyleri ... 44

Şekil 11. Stabil dönem astım ve atak döneminde astım grubunda D vitamini düzeyleri ... 45

Şekil 12. Astım, atak ve kontrol grubunda D vitamini ile FEV1 değeri arasındaki korelasyon grafiği ... 47

Şekil 13. Astım, atak ve kontrol grubunda D vitamini düzeyi FEV1(beklenenin %’si) değeri korelasyon grafiği ... 47

Şekil 14. Astım, atak ve kontrol grubunda D vitamini düzeyi FEV1/FVC değeri arasındaki korelasyon grafiği ... 48

Şekil 15. Astım, atak ve kontrol grubunda D vitamini düzeyi FEF25-75 değeri arasındaki korelasyon grafiği ... 49

Şekil 16. Astım, atak ve kontrol grubunda D vitamini değeri ile FEF 25-75(beklenenin %’si) ile korelasyon grafisi ... 49

Şekil 17. Astım grubunda fenotiplere göre dağılım ... 50

Şekil 18. Stabil ve atak dönemindeki astımgrubunda D vitamini ile astım kontrol anket puanı arasındaki ilişki grafiği ... 51

Şekil 19. Astım ve kontrol grubunda Vücut Kitle İndeksi ile D vitamini düzeyi arasındaki ilişki ... 52

Şekil 20. Astım, atak ve kontrol grubunda Vücut Kitle İndeksi ile D vitamini düzeyi arasındaki ilişki ... 52

(7)

VII KISALTMALAR

ABPA : Allerjik bronkopulmoner aspergilloz AKT : Astım kontrol testi

AKA : Astım kontrol anketi

ATAQ : Astım tedavisi değerlendirme soru formu BCG : Bacillus Calmette-Guerin

CAMP : Çoğukluk çağı astım tedavi program

CRTAM : Sınıf I MHC kısıtlı T hücre ilişkili moleküler gen DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

FEF25-75 : Maksimum ekspirasyon ortası akım hızı

FEV1 : Birinci saniye zorlu ekspiratuvarvolüm

FVC : Zorlu vital kapasite

GINA : Global Initiative for Asthma

GM-CSF : Granülosit-makrofaj koloni stimülan faktör GÖRH : Gastroözofagiyal reflü hastalığı

Ig : İmmunglobulin IFN- γ : İnterferon-gama

IL : İnterlökin

İKS : İnhale kortikosteroid

KOAH : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

LABA : Uzun etkili beta2 agonist

LAMA : Uzun etkili antikolinerjik LTRA : Lökotrien reseptör antagonisti MHC : Major histokompatibiliti kompleks MPK : Mitojen-aktive protein kinaz fosfataz

(8)

VIII

NK : Natural killer(doğal öldürücü hücreler) PEF : Zirve ekspiratuvar akım hızı

RSV : Respiratuvar sinsityal virus SABA : Kısa etkili beta2agonist

TEMD : Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TGF-β : Transforming growth faktör β

Th : T helper lenfosit TLR : Toll-like reseptör

TNF-α : Tümör nekroz faktör-alfa Tregs : Düzenleyici T hücre UV : Ultraviyole

VDBP : D vitamini bağlayıcı protein VDR : Vitamin D reseptörü

VKİ : Vücut kitle indeksi

VIDA : Vitamin D Add-on Therapy Enhances Corticosteroid

Responsiveness in Asthma

(9)

IX ÖZET

AMAÇ

Bu çalışmada; D vitamini düşük olan hastalarda astım kontrolünün daha güç olabileceği hipotezinden yola çıkılarak; Vitamin D ile erişkin astımı arasındaki ilişkiyi kendi hasta grubumuzda araştırmak, serum vitamin D düzeyleri ile astım şiddeti arasındaki ilişkiyi ve vitamin D eksikliğinin astım kontrolüne etkisini değerlendirmek amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Kliniğimiz astım polikliniğinde düzenli olarak izlenen kayıtlı astım olgularının verileri, vitamin D düzeyleri ile kontrol durumu arasındaki ilişkiyi saptamak amacıyla retrospektif olarak değerlendirilmiş, eksiklikler prospektif olarak tamamlanmaya çalışılmıştır. Kontrol grubu olarak da göğüs hastalıklarına başvurusu olan ve tetkikleri yapılan, ancak anlamlı solunumsal patoloji saptanmayan erişkin olguların verileri alınmıştır. Astım grubunda; astım dışı hastalığın olmaması, D vitamini düzeyini etkileyecek ilaç kullanımı veya hastalıkların bulunmaması, VKİ≥35 olması dikkate alınmıştır. D vitamini için 25(OH)D değerleri kullanılmıştır. Serum 25(OH)D düzeyinin >30 ng/ml olmasını yeterli D vitamini düzeyi, 20-30 ng/ml arasında olmasını D vitamini yetersizliği, <20 ng/ml olmasını D vitamini eksikliği ve <10 ng/ml olması ciddi D vitamini eksikliği olarak kabul edilmiştir.

BULGULAR

Çalışmamızda Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Polikliniklerine Mayıs 2014 – Mayıs 2016 tarihleri arasında başvuran hastalardan herhangi bir nedenle D vitamini bakılan 329 hasta dosyası taranmıştır. 25 atak döneminde ve 77 stabil döemde toplam 102 astım tanısı olan hasta ve benzer özelliklere sahip 62 sağlıklı yetişkinin verileri kontrol grubu olarak alınmıştır. Kontrol grubu ve astım grubu D vitamin düzeyleri arasında anlamlı fark gözlenmedi ( p=0.047). Stabil dönem astım hastaları (43.93±24.06 ng/ml) ile atak grubu astım hastalarının(29.96±18.96 ng/ml) D vitamini düzeyi karşılaştırıldığında atak

(10)

X

grubunda D vitamini düzeyinin daha düşük olduğu görüldü (p=0.07). Astım hastalarında D vitamini eksikliği olan grup ile D vitamini eksikliği olmayan grup karşılaştırıldığı zaman, D vitamini eksikliği olan grubun VKİ’nin daha yüksek olduğu izlenmiştir (30.54±4.91 kg/m2, 28.31±5.38 kg/m2

; p=0.035). D vitamini düzeyi ile FEV1 değeri arasında doğrusal bir ilişki saptanmış, bu ilişkinin, VKİ ve diğer değiştirici faktörlerden bağımsız olduğu görülmüştür (p<0.001). Astım kontrol anketine göre kontrol altında olmayan hastalarda D vitamini değeri daha düşük bulunmuştur (47.76±24.11, 30.55±19.03; p<0.001).

SONUÇ

Çalışmamızda astımlı hasta grubu ile sağlıklı grup arasında D vitamini düzeyi açısından anlamlı fark saptanmamış, stabil astımlı hastalar ile atak dönemindeki astımlı hastalar arasındaki fark anlamlı bulunmuştur. Ayrıca, D vitamini düzeyi düşük olan hastaların solunum fonksiyon testi değerlerinin de düşük olduğu gözlenmiştir. Kontrol altında olmayan astımlı hastalarda kontrolü güçleştiren nedenlerden biri olarak D vitamini düzeylerinin dikkate alınması gerekliliği sonucuna varılmış, D vitamini düzeyi düşük olan astım hastalarında astım kontrolünün daha zor olduğu görüşü desteklenmiştir.

(11)

XI ABSTRACT

OBJECTIVE

The aim of this study was to investigate the relationship between vitamin D and adult asthma in our patient group, the relationship between serum vitamin D levels and severity of asthma and the effect of vitamin D deficiency on asthma control.

MATERIAL AND METHOD

We retrospectively evaluated the relationship between level of vitamin D and control status in patients with asthma who were followed up regularly in Ege University Faculty of Medicine Chest Diseases Policlinic in asthma clinic and the deficiencies were tried to be completed prospectively. The data of adult cases who were applied for thoracic diseases in the clinic and were not detected significant respiratory pathology were taken as a control group. In the asthma group, non-asthmatic disease, using drug to affect the vitamin D level, absence of illness and BMI≥35 was considered. 25(OH)D values for vitamin D were used. Serum 25-30 (OH) D level> 30 ng/mL is accepted adequately vitamin D level, between 20-30 ng/mL is accepted Vitamin D inadequency, <20 ng/mL is D vitamin deficiency and <10 ng/mL is severe D vitamin deficiency.

RESULTS

Total of 329 patients’ level of vitamin D were screened from patients who applied to the Ege University Faculty of Medicine Chest Diseases Polyclinics between May 2014 and May 2016. A total of 102 asthmatic patients whose of 25 are episodes and 77 patients are stable periods and 62 healthy adults with similar characteristics as the control group were evaluated. There was no significant difference between vitamin D levels of asthmatic group and control group (p=0.047). When the level of vitamin D were compared between asthmatic patients with asthma (43.93±24.06 ng/ml) and asthmatic patients with exacerbation (29.96±18.96 ng/ml), it was observed that the level of vitamin D of the exacerbated patients were lower

(12)

XII

(p=0.07). When the group with vitamin D deficiency was compared with the group without vitamin D deficiency in asthmatic patients, it was observed that the group with vitamin D deficiency was higher in BMI (30.54±4.91 kg/m2, 28.31±5.38 kg/m2);(p=0.035). There was a linear relationship between level of vitamin D and FEV1 level, which was found to be independent of BMI and other modifying factors (p<0.001). According to the asthma control questionnaire, level of vitamin D was found to be lower in patients not under control (47.76±24.11, 30.55±19.03, p<0.001).

CONCLUSION

There was no significant difference in level of vitamin D between our asthmatic patient group and healthy group, and the difference between stable asthmatic patients and asthmatic patients was found to be significant in this study. It was also observed that both pulmonary function test values of patients and level of vitamin D were low. One of the reasons for controlling patients in uncontrolled asthmatics is the need to consider level of vitamin D, which is supported by the view that asthmatic patients with low level of vitamin D are more difficult to control.

(13)

1 1. GİRİŞ

Astım, kronik havayolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır. Genetik ve çevresel faktörlerin rol aldığı bilinsede etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Allerjik astım ayrı bir fenotip olarak tanımlanmaktadır. Hastalarda, değişkenlik gösteren ekspiratuvar havayolu kısıtlamasıyla birlikte, zaman içinde çeşitliliği ve şiddeti değişen klinik semptomlar görülür(1). Bu günkü verilere

göre dünyadayaklaşık 300 milyon astım hastası olduğu tahmin

edilmektedir(2).Dünyada prevalansı %1-18 oranında değişmektedir(3).Türkiye’de de bölgeler arası farklılıklar göstermektedir.

Astımda tedavinin amacı, kontrolü sağlamak ve sürdürmektir.Çoğu astım hastasında kontrol sağlanmakla birlikte, bazı astım fenotiplerinde konvansiyonel tedavilerlekontrolün sağlanamamış olması; kontrolü güçleştiren faktörlerin daha iyi değerlendirilmesi gerekliliğine ve yeni tedavi arayışlarına neden olmuştur.

Son yıllarda pek çok hastalıkta olduğu gibi astımda da D vitaminin etyolojide ve kontrolü güçleştiren nedenler arasında önemli yeri olduğu ileri sürülmektedir. D vitamininin aktif formu olan 1.25(OH)2D vücuttaki bir çok doku ve hücrede bulunmaktadır.

Bir çok çalışmada D vitamini’nin; akciğer fonksiyonları, astım gelişimi, astım şiddeti, astım kontrolü, astım atak nedenleri, eozinofil sayısı, total IgE ve antiinflamatuvar tedavi gereksinimi gibi faktör ile ilişkisine bakılmıştır.

D vitamini ve akciğer fonksiyonları arasındaki ilişkiye yönelik yapılan çalışmalarda ise farklı sonuçlar görülmektedir.Amerika Birleşik Devletinde Üçüncü Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırma Grubu yaptıkları araştırmada,vitamin D serum düzeyleri ile akciğer fonksiyonları arasında güçlü bir ilişkiolduğunu saptamışlardır(4). Akciğer fonksiyonları ile D vitamin ilişkisini araştıran, İngiltere’de yapılanmış Hertfordshire kohort çalışmasından ilişki bulunamamıştır(5).

Astım ve D vitamin arasındaki çalışmaların çoğu etyolojideki rolünü belirlemek amacıyla çocuk yaş grubunda yapılan çalışmalardır. Bu çalışmada; gerek erişkin yaş grubundaki astım ve vitamin D arasındaki ilişkiyi gösteren çalışmaların azlığı, gerekse solunum fonksiyonları ile ilişkisindeki tartışmalar nedeniyle kendi hasta grubumuzda retrospektif olarak bu ilişkinin kurulması amaçlanmıştır.

(14)

2 2. GENEL BİLGİLER

2.1. ASTIM 2.1.1. Tanımı

Astım, kronik havayolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır(1). Genetik ve çevresel faktörlerin rol aldığı bilinsede etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır(2). Hastalarda, değişkenlik gösteren ekspiratuvar havayolu kısıtlamasıyla birlikte, zaman içinde çeşitliliği ve şiddeti değişen klinik semptomlar görülmektedir(1).

2.1.2. Epidemiyoloji

Astımdan dünyada 300 milyona yakın kişi etkilenmekte ve 250.000 kişinin yılda astımdan öldüğü öngörülmektedir(1). Yapılan bir çok çalışmada son 60 yılda çocuk ve yetişkinlerde astım prevalansının arttığı gösterilmiştir(6). Özellikle endüstriyel ülkelerde 20. yüzyılın ikinci yarısında astım prevalansının hızlı bir şekilde yükseldiği bildirilmektedir(6).

De Marco ve arkadaşlarının 20-44 yaş arası yetişkinlerde 1991-2010 yılları arasında yaptığı çalışmada astım prevalansının %4.1’den %6.6’ya yükseldiği belirlenmiştir. Bu artışın önemli bir kısmını nonatopik astım hastalarının oluşturduğu özellikle vurgulanmıştır(7). Ülkemizde şehirler ve bölgeler arasında astım prevalansı değişkenlik göstermektedir. Sahil hattında, şehirlerde ve sosyoekonomik düzeyin düşük olduğu durumlarda astım daha sık görülmektedir(2).

2.1.3. Risk faktörleri

Astımda risk faktörleri; kişisel ve çevresel faktörler olarak iki grupta tanımlanmaktadır. Astımın ortaya çıkmasında etkili olan faktörler içinde genetik ön plandadır(2,8). Ataklar sözkonusu olduğunda ise çoğunlukla çevresel faktörler etkili olmaktadır(2).

(15)

3

Tablo 1. Astımın ortaya çıkmasında ve gelişmesinde etkili risk faktörleri(2) Kişisel etkenler

Genetik: Atopi

Bronş aşırı duyarlılığı Cinsiyet

Obezite

Çevresel etkenler

Allerjenler

İç ortam: Eviçi akarları, ev hayvanları(kedi, köpek), hamamböceği ve küf mantarları Dış ortam: Polenler ve küf mantarları

İnfeksiyonlar: Özellikle viral etkenler Mesleki duyarlılaştırıcılar

Sigara

Hava kirliliği, İç ve dış ortam hava kirliliği Diyet

2.1.3.1 Kişisel etkenler

Genetik: Astımın ortaya çıkmasında birçok gen rol oynamaktadır. Bunlardan

bazıları;

- Spesifik IgE üretimi(atopi)

- Bronş hiperreaktivitesinde etkili genler

- Mediatör sentezinde etkili genler

- İmmün cevap oluşmasında etkili genlerdir(2,9).

Cinsiyet : Çocukluk çağı astımında erkek cinsiyet risk faktörü olarak bilinmektedir.

On dört yaş altında erkek çocuklarda kızların iki katı astım görülmektedir. Erkek çocuklarında ergenlik öncesi hava yolu çapının dar olmasının bunda etkisi olduğu ileri sürülmektedir. Puberteden sonra sıklık, kadınlar lehine değişmektedir(2,9).

(16)

4

Obezite : Obezite astımda hem etyolojik neden olarak, hem de kontrolü güçleştiren

neden olarak önemli rol oynamaktadır. Astım, obezlerde (vücut kitle indeksi>30) daha sık görülmektedir. Obez astımlıda astımın kontrolü de daha güçtür(10). Obez astımlının akciğer fonksiyonları daha kötü olup, komorbidite sıklığı daha fazladır(11). Obezite astım gelişimini kolaylaştırmaktadır. Obezitenin hormonal, genetik, nörojenik etkileri ve proinflamatuvar bir durum oluşturması sonucunda akciğer mekanikleri üzerine etki ettiği ve astım gelişimine sebep olduğu düşünülmektedir(12). Vücut kitle indeksi artan astım hastalarında ekspiratuvar rezerv volüm azalmakta, bu da hava yolu fonksiyonlarının değişimine neden olmaktadır(13). Obez kişilerdeki sistemik inflamatuvar yanıt, adipositlerden çeşitli proinflamatuvar sitokinlerin ve medyatörlerin açığa çıkması ile açıklanmaya çalışılmıştır(14).

Beta2 adrenerjik reseptör, D vitamini reseptörü, leptin, protein kinaz C ve TNF-α gibi molekülleri kodlayan genler, hem astım hem de obezite gelişiminde rol almaktadır(15). Obezite çocuklarda ve kadınlarda atopi gelişmesine katkı sağlamaktadır(16). Son yıllarda epidemiyolojik ve klinik çalışmalar obezitenin, astım riskini, fenotipini ve prognozunu değiştirdiği görüşünü desteklemektedir(9).

Tablo 2. Obezite astım ilişkisi. Artmış enerji alımı

Düşük kalite diyet VKİ ↑ Organ yağlanması ↑ Adipokin ↓ Leptin ↑ İnflamasyon İnsülin direnci Diğer metabolik anormallikler Fizyolojik mekanizmalar Astım riskinde artış 2.1.3.2. Çevresel etkenler

Sıklıkla atak nedeni olan çevresel etkenlerden bazıları hastalığın ortaya çıkmasında da etkili olmaktadır(1).

Allerjenler: Allerjenler astım ataklarına yol açmaktadırlar, ancak astım

(17)

5

astım gelişimi için bir risk faktörü olarak bulunmuş, ancak diğer çalışmalar bunu desteklememiştir(18). Allerjik duyarlanma için hamam böceği önemli bir etkendir(19). Kırsal kesimde yetişen çocuklarda, astım prevalansıdüşük bulunmuş, bunun nedeninin çevresel endotoksinler olduğu düşünülmüştür(20).

Enfeksiyonlar : Bebeklik döneminde bazı virüsler astım fenotipleri ile

ilişkilendirilmiştir(1). Yeni doğan döneminde bazı virüsler bronşiyolite neden olarak astım semptomlarını taklit edebilmektedir. Prospektif bir çalışmada, hışıltı nedeniyle hastaneye getirilen çocuklarda RSV saptanmış, bu çocukların %40’ında uzun dönem hışıltı devam etmiştir. Bazılarında da ileri çocukluk çağında astım geliştiği gösterilmiştir(21). Buna karşılık yeni doğan döneminde görülen bazı viral enfeksiyonlar (kızamık, RSV enfeksiyonları gibi) astımın oluşmasını engelleyebileceği fikri öne sürmüştür(22). Kancalı solucanlar gibi bazı parazitlerin de astım gelişimine karşı koruyucu olabileceği ileri sürülmektedir(23). Bazı çalışmalarda da BCG aşısının astıma karşı koruyucu etkisinin olabileceği gösterilmiştir(24).

Mesleki duyarlaştırıcılar: Mesleksel iritanlar ve allerjenlerin, erişkin yaş

grubundaki astımın yaklaşık yüzde onundan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Çoğunlukla hastalığın ortaya çıkmasında immunololojik mekanizmalar (IgE aracılıklı ve hücresel) sorumludur. Hastalık, maruziyetin başlangıcından itibaren aylar veya yıllar sonra ortaya çıkmaktadır(25).

Sigara : Tütün ürünü kullanımı ve/veya dumanına maruz kalma, astım ağırlığında

artış ve akciğer fonksiyonlarında kötüleşmeye neden olmaktadır(26). Tütün dumanı, inhale ve sistemik steroid etkisinde azalmaya da neden olmakta, astım kontrolünü güçleştirmektedir. Tütün dumanına maruziyet çocukluk döneminde alt solunum yolu enfeksiyon riskini arttırmaktadır(9).

(18)

6 2.1.4. Patogenez

Şekil 1. Astım Patogenezi

Astım semptomları ataklar şeklinde seyrettiği halde hava yolu inflamasyonu süreklilik göstermektedir. Astımın şiddeti ile inflamasyonun yoğunluğu arasında doğrusal bir ilişki gösterilememiştir(27). İnflamasyonda rol oynayan hücrelerden başlıcaları; T lenfositler, eozinofiller, mast hücreleri, dendritik hücreler, nötrofil, makrofaj, epitel, endotel, düz kas hücreleri, fibroblastlar, miyofibroblastlardır(28).

Astım patogenezinde rol alan başlıca medyatörler; IL-1β, TNF-α, GM-CSF, IL-4, IL-5 ve IL-13, histamin, nitrik oksit ve prostaglandin D2’dir(29).

Hava yollarında inflamasyona bağlı bazı yapısal değişiklikler oluşmaktadır(30,31). Subepitelyal fibrozis, bazal membran altında kollajen lifler ve proteoglikanların birikimi ile olur. Buna kan damarlarında proliferasyon, mukus sekresyonunda artış ve hava yolu düz kasında kalınlaşma eşlik eder(32,33). Astım patogenezinde temel faktör hava yolu inflamasyonudur. Astımda klinik özelliklerden bağımsız olarak hava yollarında var olan inflamasyon tipiktir(27,34). İnflamasyon etkisini en fazla orta büyüklükteki bronşlarda gösterir.

(19)

7

Şekil 2. Astım patogenezinde havayollarında izlenen değişiklikler

2.1.5. Patofizyoloji

Düz kas kontraksiyonu, hava yolu duvar kalınlaşması, ödem, mukus sekresyonunda artış ve mukus tıkaçları hava yolu daralmasına neden olmaktadır. Havayollarında meydana gelen bu darlıklar değişen klinik ve fizyolojik olaylara neden olurlar(33).

Hava yolu aşırı duyarlılığı, hava yollarının normalde zararsız olan bir uyarana karşı daralmayla cevap vermesidir. Bu daralma hava akımı kısıtlanmasına ve semptomlara neden olur. Bu aşırı duyarlılık hem inflamasyon hem de havayollarının onarımı ile ilişkili olup, tedavi ile kısmen geri dönebilir(1).

(20)

8 2.1.6. Tanı ve sınıflandırma

2.1.6.1. Klinik tanı

Semptomlar: Astım tanısında anamnez çok önemlidir. Tanısal testlerin pozitif

olması tanıyı destekler ancak negatif olması tanıyı dışlamaz. Tanı, nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hışıltılı solunum, öksürük ve göğüste baskı hissi gibi semptomların varlığı ile konur(35). Astımlı hastalarının çoğunda rinit semptomları da vardır. Semptomların güniçinde veya mevsimsel değişkenlik göstermesi, sis, duman, çeşitli kokular veya egzersiz gibi nedenlerle tetiklenmesi, geceleri artış olması ve uygun astım tedavilerine yanıt vermesi astım tanısını destekler. Ailede astım öyküsünün bulunması ve atopik hastalıkların varlığı tanıyı koymaya yardımcı olan diğer özelliklerdir. Bazı duyarlı bireylerde, polen, küf mantarları gibi mevsimsel artış gösterenetkenlerle astım alevlenebilir(2).

Fizik Bakı:Hasta semptomatik değilse solunum sistemi bakısı normal bulunabilir

ancak, fizik bakının normal olması astım tanısını dışlamaz. En sık rastlanan muayene bulgusu hava yolu obstrüksiyonunu gösteren hışıltı ve ronküslerdir. Solunum sesleri normal bulunan bazı astımlı hastalarda oskültasyon sırasında zorlu ekspirasyon yaptırılırsa ronküs işitilebilir. Astım ataklarında oluşan obstrüksiyon nedeniyle hava akımı kısıtlanır ve hava hapsi gelişir, bu nedenle solunum iş yükü önemli düzeyde artış gösterir. Ağır astım ataklarında ileri derecede daralmış havayollarından hava akımı geçerken ronküs ve whezingin paradoksal olarak kaybolduğu izlenebilir. Takip eden süreçte atağın ağırlığına göre yardımcı solunum kaslarının kullanımı, interkostal çekilmeler, uykuya eğilim ve siyanoz gibi bulgular gözlenebilir(1,2,35).

(21)

9 2.1.6.1.1. Astım fenotipleri

Tablo 3. Astımda fenotip sınıflaması

Klinik ve Fizyolojik Sınıflama

-Şiddetine göre astım

-Atak yatkınlığına göre astım

-Kronik hava yolu obstrüksiyonuna göre astım -Tedaviye direncine göre astım

-Başlangıç yaşına göre astım

Tetikleyicilere Göre Sınıflama

-Aspirine bağlı astım -Allerjik astım -Mesleksel astım -Premenstrüel astım

-Egzersizle tetiklenen astım

İnflamasyona Göre Sınıflama

-Eozinofilik astım -Nötrofilik astım

- Hücreden fakir (pausigranülositik) astım

Zor astım: İkili veya daha fazla kontrol edici ilaç tedavisine rağmen semptomların

devam ettiği olgularda zor astım olasılığı akılda tutulmalıdır(1,36). Zor astım için karar vermeden önce bazı durumlar gözden geçirilmelidir(36).

 Hastanın astım tanısı doğrulanmalı, astımı taklit eden başka bir hastalık olmadığı konusunda emin olunmalıdır.

 Astımı tetikleyen ve kontrolunu güçleştiren durumlar (sigara içimi,allerjen maruziyeti, ilaçlar, mesleksel maruziyetler, gastroözofagiyal reflü, D vitamini yetersizliği gibi) değerlendirilmelidir.

(22)

10

Bu özellikler gözden geçirilip kontrol altına alındığı halde dördüncü basamak tedavi altında semptomlar devam ediyor, kurtarıcı ilaçları sık kullanıyor ise zor astım tanısı konulabilir. Bu grup astım hastasında oral steroid, anti-IgE ve immunmodülatör tedavilerden fayda görebilmektedirler(1).

2.1.6.1.2. Astım tanısında kullanılan testler

Solunum fonksiyon testleri: Astım tanısı klinik öykü ile konulur. Solunum

fonksiyon testleri tanıyı destekler. Özellikle solunum fonksiyon tsetinde reversibilite izlenmesi astım tanısını destekler(1). Solunum fonksiyon değerlerinin normal sınırlarda olması astım tanısını dışlatmaz.

Hava yolu kısıtlamasını değerlendirmek için en sık; zorlu ekspiryumun birinci saniyesinde verilen hava hacmi (FEV1), zorlu vital kapasite (FVC) değerleri ve zirve akım hızı (PEF) ölçümleri kullanılır(1).

Solunum fonksiyon testleri; astım tanısını desteklemek, hastalığın ağırlığını ortaya koymak ve izlemde tedaviye yanıtını objektif olarak izlemek için yapılabilir(2). Zorlu ekspirasyon manevrası ile FEV1, FVC, FEV1/FVC ve PEF ölçülebilir.

FEV1 değerinin ≥ 200 ml ve ≥ % 12 beklenen değere göre artması erken reversibilite olarak kabul değerlendirilir(37). Geç reversibilte testinde ise iki-üç hafta oral steroid (20-40 mg/gün dozunda prednizolon) yada altı-sekiz hafta inhale steroidi yüksek doz vererek hava akımı kısıtlılığı gösterilebilinir. Tedavi ile bazal FEV1 değerlerinin % 15 artması geç reverzibilite bulgusudur(2).

Birçok akciğer hastalığı FEV1 değerinde azalmaya yol açtığından hava akımı kısıtlanmasının değerlendirilmesinde FEV1/ FVC oranı yararlı olmaktadır. FEV1/ FVC oranı normal olarak erişkinlerde %70-80'den, çocuklarda ise % 90’dan büyüktür, bu değerlerin altındaki değerler hava akımı kısıtlanmasına işaret eder(2).

Zirve ekspirasyon akımı ölçülmesi:Zirve akım ölçer (PEF metre) ile PEF değerinin

ölçülmesi astım hastalarının izleminde önemli rol almaktadır(1). Önerilen, PEF değerinin sabah bronkodilatatör ilaç almadan önce ölçülmesidir. Bu zaman dilimi PEF düzeyinin en az ölçüldüğü zamandır; akşam ise bronkodilatatör tedavisini

(23)

11

aldıktan sonar ölçülmesi önerilir. Bu zaman dilimi PEF değerinin en yüksek değerde olduğu zamandır(1). PEF değişkenliği bir günde bakılan en yüksek değer ile en düşük değerin farkının ortalama PEF değerine bölünmesi ile bulunur. Yüzde olarak ifade edilir(38). PEF değişkenliğinin %20’den fazla olması astım tanısını destekler(2).

Bronş hiperreaktivitesinin değerlendirilmesi: Klinik öykü ile astım tanısı düşünülen fakat solunum fonksiyon testleri normal olan bireylerde bronş

hiperreaktivitesi gösterilmesi gerekmektedir. Bunun için metakolin, mannitol, histamin veya egzersiz testleri kullanılabilir(39,40). Bu testler ile astım hastalarında hava yollarının semptoma neden olan etkene karşı duyarlılığı belirlenir; test sonucunda FEV1 değerindeki % 20 azalmaya neden olan uyarıcı konsantrasyon belirtilir(1). Testin sensivitesi yüksek, fakat spesifitesi düşüktür. Testin negatif olması tedavi almayan kişilerde astım tanısını ekarte ettirir. Pozitif olması tanı için yeterli değildir(41,42).

Allerjinin değerlendirilmesi:Allerjik hastalıklar ve astım arasında güçlü bir bağ

vardır. Bu yüzden astım tanısı olan hastalarda allerji durumu değerlendirilmelidir(1). Bunun için spesifik IgE veya deri prick testi yapılabilir. Bu testler ile semptomlara neden olan etkenler ortaya konulabilir(1). Spesifik bronş provokasyon testleri ağır astım atağını tetiklemesi ve mortalite ile sonlanma ihtimali nedeniyle günlük pratikte kullanılmamaktadır(43).

Allerji tarif eden kişilerde ilk yapılması gereken test deri prick testidir. Kolay uygulanan, hızlı somnuçlanan ve yüksek duyarlılıklı bir testtir(1). Deri prick testinin aksine spesifik IgE bakılması maliyeti yüksek ve sensivitesi düşük bir testtir. Ayrıca alerji tanısında yeri yoktur, özellikle ABPA izleminde kullanılır(1).

2.1.6.2. Astım sınıflaması

Hastanın ilk değerlendirilmesinde çevresel veya mesleksel maruziyet sorulmalıdır, bu sorgulama hastanın korunması ve maruziyetten uzaklaştırılması için önemlidir(1). Fenotiplerin belirlenmesi için çoğunlukla çalışmalarda indükte balgam

(24)

12

değerlendirilmiştir. Bazı çalışmalarda İKS tedavisinin noneozinofilik ve eozinofilik astımlı hastalarda klinik yanıt açısından farkına bakılmıştır(44,45). Atak olasılığını azaltmak için inflamatuvar markerlar bakılmıştır(46). Astım kontrolüne ve astım şiddetine göre oluşturulan sınıflama en uygun sınıflamadır.

Kontrol durumuna göre sınıflama: Genel olarak kontrol kelimesi hastalık

semptomlarının ortaya çıkmasının önlenmesi, hatta iyileşme olarak kullanılmaktadır. Aslında kontrol kelimesi ile anlatılmak istenen semptomların kontrolaltında olmasıdır. Semptomların uzun surely kontrolü ve bu kontrol düzeyinin devamı tedavinin temel amacıdır(47).

Kontrol düzeyini belirlerken yalnızca semptomları değil, aynı zamanda ilaçlara bağlı ortaya çıkabilecek yan etkiler ve solunum fonksiyon testlerindeki kötüleşme riski de değerlendirilmelidir(48).

Astımda kontrolün değerlendirilmesinde klinik pratikte kullanılabilecek formlar vardır (astım kontrol anketi, astım tedavisi değerlendirme anketi ve astım kontrol testi gibi)(49,50,51).

Şiddetine göre sınıflama: GINA kılavuzlarında yeni tanı almış astım hastaları için

astım semptomlarının derecesi ve solunum fonksiyon testlerindeki bulgulara ile astım şiddeti değerlendirilir ve dört grupta incelenirdi. Hastalığın şiddet durumu birçok faktörden etkilenmektedir; tedaviye yanıttan, hastalığın doğal seyrine kadar birçok faktöre bağlı olarak değişmektedir. Bu nedenle artık tedavi kararı için şiddet kavramının kullanılmaması önerilmektedir (52,53). Ancak hiç tedavi almamış hastada halen kullanılmaktadır.

2.1.6.3. Astım tedavisi

Tedavinin amacı semptom kontrolünün sağlanmasıdır. Temel ilaçlar kontrol edici ve rahatlatıcı olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Antiinflamatuvar özelliği olan ilaçlar kontrol edici olarak kullanılır. Bu grupta inhale steroid, lökotrien antagonistleri, inhaler steroidler ile birlikte verilen uzun etkili β2 agonistler, sistemik steriod, teofilin ve anti-IgE gibi içerir(1,2,54).

(25)

13

Kurtarıcı ilaçlar bronkokonstrüksiyonu hızla düzelterek, semptomları azaltırlar. Hızlı etkili β2 agonistler, teofilin, inhale antikolinerjik ve sistemik steroid bu grupta yer alır(1). Anti IgE tedavi de başlangıçta semptom giderici grupta yer almakla birlikte, düzenli uzun süreli kullanımlarda antiinflamatuvar etkinliği öne çıkmaktadır. Yeni tanı almış ve tedavi öyküsü olmayan hastada tedavi astımın şiddetine, tedavi altında ise tedavi kontrol durumuna göre değerlendirilir.

Tablo 4. Tedavi öncesi klinik özelliklerine göre astım ağırlık sınıflaması(1,2) Hafif intermittan astım

 Haftada birden az semptomlar  Kısa ataklar

 Gece semptomları ayda ikiden az  FEV1 veya PEF ≥ beklenenin % 80’i  PEF veya FEV1 değişkenliği <% 20

Hafif persistan astım

 Semptomlar haftada birden fazla, günde birden az  Ataklar aktivite ve gece semptomlarını etkileyebilir  Gece semptomları ayda ikiden fazla

 FEV1 veya PEF ≥ beklenenin % 80’i  PEF veya FEV1 değişkenliği <% 20-30

Orta persistan astım

 Semptomlar günlük

 Ataklar aktivite ve uykuyu etkileyebilir  Gece semptomları haftada birden fazla

 Günlük hızlı etkili inhaler beta agonist kullanımı  FEV1 veya PEF beklenenin % 60-80’i

 PEF veya FEV1 değişkenliği >% 30

Ağır persistan astım

 Günlük semptomlar  Sık alevlenme

 Sık gece semptomları

 Fiziksel aktivitelerde kısıtlanma  FEV1 veya PEF ≤ beklenenin % 60’ı  PEF veya FEV1 değişkenliği >% 30

(26)

14

Şekil 3. Astımda basamak tedavisi (GINA 2015) (1)

Basamak 5 Referans merkezlerde tedavi Ör : Anti-IgE Basamak 4 Orta/yüksek İKS/LABA Basamak 3 Düşük doz İKS/LABA İlk tercih kontrol ediciler Basamak 1 Basamak 2 Düşük doz İKS Diğer kontrol ediciler Düşük doz İKS LTRA Düşük doz teofilin Orta/yükse k doz İKS Düşük doz İKS+LTRA (veya teofilin) Tiotropium eklenebilir Yüksek doz İKS+LTRA (veya teofilin) Tiotropium eklenebilir Düşük doz İKS ekle Gereğinde Kısa etkili beta2 agonist

(SABA)

Gereğinde SABA veya düşük doz İKS+formoterol tedavi et Tanı: • Semptom kontrolü, risk faktörleri (düşük akciğer volümleri) • İnhaler kullanımı ve sürekliliği • Hasta seçimi Astım tedavisi:

• İlaç dışı tedavi stratejisi • Tedavi değişikliği için risk faktörleri • Semptomlar • Ataklar • Yan etkiler • Hasta memnuniyeti • Akciğer fonksiyonları gözden geçir belirle

(27)

15 2.1.6.4. Kontrolün değerlendirilmesi

Astımda kontrol hedeflenirken; hava yolu inflamasyonu, solunum fonksiyonları ve semptomların iyileşmesi amaçlanmaktadır. Semptomların şiddeti, solunum fonksiyon testlerinde azalma olması, semptomları ortadan kaldırmak için kurtarıcı ilaç dozunun arttırılması ve egzersiz kapasitesine göre kontrol durumu belirlenir(1,2). Astım Kontrol Anketi (AKA), Astım Kontrol Testi (AKT), Astım tedavisi değerlendirme soru formu (ATAQ) ile kısa zamanda astım kontrol durumu belirlenebilir(55).

Astım kontrol testinde her biri beş puan değerinde beş soru bulunmaktadır. 25 puan tam kontrol, 20-25 puan kısmi kontrol, 20 puan altı kontrol altında değil olarak kabul edilmektedir(Ek 2) .

Astım kontrol anketinde ise, yedi soru sorulmakta, her soruya verilen yanıtların puanları toplanarak ortalaması alınmaktadır. Ortalama puan ≤0.75: tam kontrol, 0.75-1.5: kısmi kontrol, ≥1.5 kontrol altında değil olarak değerlendirilmektedir(Ek 1) .

Tablo 5. Astım kontrol düzeyinin belirlenmesi(56)

Astım kontrol düzeyleri

Tam kontrol (aşağıdakileri n tümünün karşılanması) Kısmi kontrol (herhangi birinin bulunması) Kontrol altında değil Gündüz semptomları Haftada≤2 veya yok Haftada 2 defadan  Bir haftada kısmen kontrol altında olan astım özelliklerinden 3 ya da daha fazlasının bulunması

Aktivitelerin kısıtlanması Yok Varsa

Gece

semptomları/uyanmalar Yok Varsa

Rahatlatıcı ilaç gereksinimi Haftada≤2 veya yok Haftada 2 defadan Solunum fonksiyonları (PEF ya da FEV1) Normal Beklenen ya da biliniyorsa en iyi kişisel değerin (<%80’i)

Ataklar Yok Yılda bir defa ya

da daha fazla Haftada 1 kez

Anketler AKT=25 AKA≤0.75 AKT=20-24 AKA=0.75-1.5 AKT≤19 AKA≥1.5

(28)

16 2.2. D Vitamini

D vitamini steroid yapıda bir hormondur. Gerçek bir vitamin değil, prohormondur. Dört halkalı yapısı nedeniyle gerçek anlamda bir steroid de değildir. Yağda eriyen vitaminler (A, E ve K vitamini) içinde yer almaktadır(57,58). D3 hayvansal, D2 bitkisel kaynaklı D vitaminidir ancak metabolik olarak aralarında fark yoktur. Güneş ışığı varlığında deriden fotokimyasal reaksiyonlar ile sentezlenmektedir(59). Mantarlarda provitamin D2’den, UV-B ışığının etkisi ile üretilmiş vitamin D2 ile hayvanlarda deri altındaki yağ dokusunda provitamin D3’ün UV-B ışığının etkisi ile türemiş D3 vitamininin her ikisi de benzer yolla metabolize olup, eşit biyolojik güce sahiptirler. İnsan vücudunda sentezlenen tek form vitamin D3’dür. Normal bir insanda D vitamini ihtiyacının %90-95’i 290-315 nm dalga boyundaki güneş ışığının etkisi ile deride sentezlenir. Derinin güneş ışığı ile teması kesilmedikçe vücudun ihtiyacı olan D vitamini sentezlenebilecektir(60).

Vitamin D3 en fazla; somon, uskumru, ringa balığı gibi yağlı balıklarda, karaciğer ve yumurta sarısında bulunur. Piyasada yer alan vitamin D3, ciltte bulunan 7-dehidrokolesterolden sentezlenir veya lanolinden elde edilir. Bu iki form da D vitamini desteklerinde ve gıda zenginleştirilmesinde kullanılmaktadır(59).

2.2.1. D Vitamini metabolizması

Kolesterolden karaciğerde sentezlenen provitamin D3 hematojen yol ile derinin malpighi tabakasına gelir. Previtamin D3, deride güneş ışınlarına (UV-B) maruziyetten sonra 7-dehidrokolesterole, ardından da deride previtamin D3’e dönüştürülür(61,62).

Besinler ile alınan D vitamini ise proksimal ince barsaktan emilir. Şilomikronlara eklenerek lenfatik sisteme geçer. Buradan da venöz sisteme geçer. Vitamin D3 yağ hücrelerinde depo edilmektedir. Gerektiğinde dolaşıma salınmaktadır(59). Dolaşımdaki vitamin D3, hidroksilasyonla karaciğerde 25 hidroksivitamin D3’e dönüşür ki ardından böbrekte biyolojik olarak aktif form 1.25(OH)2D3 veya kalsitrole hidroksile olur. Vitamin D Bağlayıcı Protein (VDBP) ile D vitamini metabolitleri kanda taşınır. Vücuttaki VDBP, alınan D vitamini miktarının beş katını bağlayacak miktardadır. VDBP’nin yüksek miktarda bulunması D vitamini intoksikasyonuna karşı önemli bir koruyucu mekanizmadır(63). 25(OH)D

(29)

17

dolaşımdaki en önemli D vitamini formudur ve D vitamini deposunun en güvenilir göstergesidir.

1.25(OH)2D vitamini miktarı fazla olursa, 24-hidroksilaz (CYP24R) salınımı artar. 1.25(OH)2D vitamini inaktif formuna çevrilir ve safra ile atılır. 1.25(OH)2D3 metaboliti, 25(OH)D'den 100-500 kat daha aktiftir. Dolaşımdaki esas form; 25(OH)D’dir. İnaktiftir ve plazma miktarı 1.25(OH)2D3’ün yaklaşık 1000 katıdır(59,62,64).

Şekil 4. D vitamini metabolizması(65)

2.2.2. D Vitamini Kaynakları

D vitamininin iki kaynağı vardır; biri deriden sentezlenen D3 diğeri ise besinler ile alınan D2’dir(66). Doğal gıdalarda D vitamini çok az miktarda bulunur. İhtiyacın büyük kısmı ciltte bulunan 7-DHC’den sentezlenerek karşılanmaktadır. D vitamini, üretiminin en uygun olduğu aylarda, düzenli ve bilinçli bir şekilde güneş ışınlarına maruz kalmak her yaş için D vitamini eksikliğinden korunmada en etkili yoldur(67).

(30)

18

Amerika Birleşik Devletinde yapılan NHANES çalışmasında erişkinlerin sadece yüzde yirmibeşinde D vitamin düzeyinin normal aralıkta olduğu izlenmiştir(68). Bu durum önemli bir halk sağlığı sorunudur. D vitamini eksikliğinin önemi bu nedenle giderek artmaktadır.

D vitamini depoları, yazın yeterli güneşlenilse bile, kış mevsimi süresince yetmeyebilir. Kuzey enlemlerinde kış boyunca görülen güneş ışığı D vitamini üretimi için yeterli değildir(69). Kış döneminde besinsel D vitamini önem kazanmaktadır.

D vitamini açısından zengin çok fazla besin olmasa da; somon, uskumru, ringa balığı gibi yağlı balıklar, balık ciğeri ve yumurta sarısı D vitamini açısından zengin besinlerdir (Tablo 6).

Tablo 6. D vitamini besinsel kaynakları ve besin içindeki miktarları (100 gr içindeki

değerler)(70)

Sığır eti 15 IU Morina balığı karaciğer yağı 24000IU

Yılan balığı 200 IU Tam yumurta 36 IU

Uskumru 345 IU Yumurta sarısı 20100 IU

Sardalya (konserve) 184 IU Süt kreması 50 IU

Ton balığı (konserve) 144 IU Tereyağı 35 IU

Somon (pişmiş) 360 IU Peynir 12 IU

2.2.3. D Vitamini Etki Mekanizması

Aktif D vitamini 1.25(OH)2D3 sayesinde D vitamininin reseptör düzeyindeki etkisi gerçekleşir. Bu etki iki şekilde olur; ya diğer steroid hormonlarda olduğu gibi doğrudan VDR üzerinden gen transkripsiyonunu düzenleyerek (genomik etki), ya da;

dakikalar içinde gerçekleşen hücre membranındaki VDR üzerinden

gerçekleşmektedir (nongenomik etki). Genomik olmayan etki genellikle iyonların kalsiyum-klorür transmembran geçişini değiştirerek veya hücre içi sinyal yolak aktivitelerini (cAMP, PKA, PLC, PI-3kinaz ve MAP kinaz) değiştirerek gerçekleştirmektedir. Yapılan çalışmalarda aktif D vitamininin doğrudan veya

(31)

19

dolaylı olarak toplam genomun %0.8-5’ini düzenlediği gösterilmiştir. Aktif Dvitamini, hücresel büyümenin düzenlenmesi, DNA onarımı, farklılaşması, apopitoz, membran transportu, hücresel metabolizma, adhezyon ve oksidatif stres gibi birçok olayda görev almaktadır(71).

VDR genindeki genetik değişiklikler protein diziliminde değişikliklere neden olur. Bu da Ca metabolizması, hücre çoğalması ve immun fonksiyonların da etkilendiği önemli sorunlara yol açabilir. Aktif D vitamini, plazma membran reseptörüne bağlanarak (nongenomik etki) ile MAP veya cAMP gibi ikincil habercileri aktifleyerek Ca kanalları, pankreasın beta hücreleri, vasküler düz kaslar, barsaklar ve monositler üzerinde de etkilidir(71).

2.2.4. D Vitamini Reseptörleri

D vitamini, hedef hücrelerde etkisini, sitoplazma ve nükleusda bulunan Vitamin D reseptörü (VDR) aracılığıyla göstermektedir. Vitamin D reseptörü, steroid-retinoid-vitamin D transkripsiyon düzenleyici faktörler ailesinin üyesidir. 1.25(OH)2D3, intrasellüler reseptör proteinlerine kovalent olmayan bağlar ile bağlanır. Bu kompleks hedef hücrelerin nükleusuda bulunur. Gen transkripsiyonunu selektif olarak hızlandırır(59,72).

VDR’ler; Kalsiyum(Ca) ve fosfor(P) metabolizmasının olduğu dokularda (kemik, böbrek, barsak), normal dokularda (akciğer, beyin, prostat, kolon, cilt, meme, hipofiz, paratiroid bezi, pankreas beta hücreleri, gonadlar, iskelet kası, dolaşımdaki monositler ve aktive T ve B lenfositlerde) ve kanser hücrelerinde bulunur (Tablo 7)(72).

(32)

20 Tablo 7. VDR’nin bulunduğu dokular(73)

Normal Dokular Kanser Hücreleri

Deri (epidermoid hücreler ve fibroblast) Fibrosarkom

Barsak Kolon karsinomu

Böbrek (proksimal/distal renal tübüller) Lösemi (miyeloid ve lenfoblastik)

İskelet kasları Melanom

Lenfositler ve makrofajlar Meme karsinomu

Kardiyak kaslar Mesane transitial karsinom

Kemik (osteoblast) Osteosarkom

Meme dokusu Pankreas adenokarsinomu

Overler Serviks karsinomu

Paratiroid bezi Tiroid medüller karsinomu

Plasenta , uterus, testis, timus

2.2.5. D Vitamini Düzeyini Etkileyen Faktörler

D vitamininin deride yapımını etkileyen faktörler; dış etkenler ve kişisel etkenler olarak iki grupta yer alır. Dış etkenler; enlem, mevsim, günün saati (11.00– 15.00 arası en etkili), atmosferdeki ozon miktarı, bulutlar, aerosoller olarak, kişisel etkenler ise; cilt tipi, yaş, giyim, ciltte güneş koruyucuların kullanımı olarak sayılabilir(62).

D vitamini eksikliğinin ülkemizde en sık görülen nedenleri besinler ile yetersiz alım ve vücutta yetersiz sentezlenmesidir (74).

Vücutta 1.25(OH)2D3 sentezini arttıran etkenler:

Parathormon

Kalsitonin

Büyüme Hormonu Östrojen

(33)

21

Gebelik

Laktasyon

Proksimal tubulide Ca ve P düzeyi düşüklüğü

Vücutta 1.25(OH)2D3 sentezini azaltan etkenler:

Kanda Ca ve P düzeyinin artması Alüminyum

Kurşun Kadmiyum

Yaş: Yaşın ilerledikçe epidermisteki 7-dehidroksikolesterol miktarı azalır. 20

yaşındaki bir kişi ile 70 yaşındaki biri kişi karşılaştırıldığında; aynı sürede güneş ışığına maruz kalındığında, 70 yaşındaki kişide %25 daha az D vitamini sentezlediği bilinmektedir. Yeteri miktarda güneş ışığına maruz kalındığında bu açık kapanmaktadır(75).

Deri: Öğle vakti (11.00-15.00 arası) vücudun % 70’inin 1 minimal eritem dozunda

(ciltte pembeleşme olacak şekilde) güneşlendiğinde yaklaşık 10.000–25.000 IU D vitamini sentezlenebilir. Yalnız kol ve bacakların 0.5 eritem dozunda güneşlendiğinde yaklaşık 3000 IU D vitamini sentezlenebilir. Beyaz tenli kişilerin uygun saatlerde 30 dakika süre ile güneşlenme sonucu, D vitamini sentezi 50.000 IU/gün’e kadar artabilir. D vitamini sentezi maksimuma ulaştığında D vitamini öncüleri inaktive olur. Daha fazla aktif D vitamini sentezlenmez. Fazla güneşlenmeye bağlı D hipervitaminozu olmamaktadır(76,77).

Kıyafetler, UV ışınları ile cilt arasında önemli bir bariyerdir. Arap ülkelerinde, güneşin bol olmasına karşın, yöresel kıyafetlerin güneş ışığından yeterli yararlanmayı engellemektedir. Bunun da D vitamini eksikliğine neden olduğu bildirilmektedir.

(34)

22

Güneş: D vitamini düzeyini belirlemede UV ışığa maruz kalma şekli ve süresi

önemlidir. Güneş ışığında üç tür ultraviyole ışın vardır; A, B ve C. UV-A ışını uzun dalga (320-400 nm) boyundadır. Cilde penetre olarak melanositleri etkiler. Güneş kremleri A ışınını engelleyemez. Cilde D vitamini yapmasını UV-B ışını sağlar. UV-UV-B kısa dalga boyundadır (280-320 nm). Cilde penetre olmaz, güneş kremi bu ışını engelleyebilir. UV-B ışını camı geçemez, bu nedenle camın arkasından aldığımız güneş ışını vitamin D sentezinde etkili değildir(78).

Melanin: Melanin güneşe karşı ilk koruyucu tabakadır. Doğal bir filtre özellikte olup

D3 vitamini sentezlettiren 280-315nm dalga boyundaki UV ışınlarını absorbe eder. Melanin miktarı artıkça aynı doz ışınlama ile daha az miktarda previtamin D3 üretilir(79).

Ekvator bölgesinde öğle vakti 20 dakika güneşlenerek açık ten renkli insanlar 20.000 IU D vitamini sentezleyebilir. Bu miktar D vitamini günlük ihtiyacın dört katıdır. Koyu tenli insanlarda ise açık tenli insanların altıda biri kadar vitamin D sentezlenebilir. Melanin pigmenti artıkça D vitamini sentezi için daha uzun süre UV ışığına maruz kalmak gerekir. D vitamini eksikliği olmaması için beyaz tenli bireylerin elleri, kolları ve yüzü açık olacak şekilde günde en az 15 dakika güneş görmelidirler. Kumral tenli kişilerde 30 dakika, esmer tenli kişiler için ise bu süre daha fazla olmalıdır(78).

Güneş Koruyucu Kremler: Güneş koruyucu kremler ciltten D vitamini sentezini

engellemektedir. Sekiz koruma faktörlü olan güneş koruyucular dahi vucüttaki D vitamini artışını önlerler. 30 faktörlü güneş koruyucu kremler ise D vitamini sentezini % 95 oranında azaltmaktadır(80).

2.2.6. D Vitamini Fonksiyonları

Başlıca görevi, serum kalsiyum düzeyini belli seviyede korumaktır. Bunun için duodenumdan kalsiyum emilimini arttırır, böbrekten kalsiyum atılımını azaltır ve kemik rezorbsiyonunu arttırır. Ayrıca ileumdan fosfor emilimini arttırır. D vitamini eksikliğinde diyetten alınan kalsiyumun % 10-15’i, fosforun % 60’ı emilebilir. D

(35)

23

Vitamini, kalsiyumun emilimini % 30-40 oranında, fosforun emilimini ise % 80 e varan oranlarda arttırmaktadır(80).

D vitamini iyi bir immunomodülatördür. Serum 25(OH)D >30 ng/ml olduğunda 1.25(OH)2D3 yapımı artmaktadır. 1.25(OH)2D3 nükleusta kathelisidin salınımını arttırır. Kathelisidinin artması ile T lenfositler aktiflenir sitokin salınımını artar. B lenfositler aktiflenir Ig sentezini arttırır(81).

2.2.7. D Vitamini Düzeyi

D vitamini düzeyini değerlendirmek için 25(OH)D düzeyine bakılmaktadır. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) 2015 kılavuzunda serum 25(OH)D düzeyinin >30 ng/ml olmasını yeterli D vitamini düzeyi, 20-30 ng/ml arasında olmasını D vitamini yetersizliği, <20 ng/ml olmasını D vitamini eksikliği ve <10 ng/ml olmasını ciddi D vitamini eksikliği olarak kabul etmektedir(82). Mayo klinik referans değeri olarak 25(OH)D düzeyini; <10 ng/ml ağır eksiklik, 10-24 ng/ml hafif-orta eksiklik, 25-80ng/ml istenilen düzey ve >80 ng/ml toksik düzey olarak kabul etmektedir(83). Pilz ve arkadaşları kardiyovasküler mortalite üzerine yaptıkları çalışmada <50 nmol/ml D vitamini eksikliği, 50-74.9 nmol/ml D vitamini yetersizliği, 75-100 nmol/ml en uygun düzey, 75-250 nmol/ml uygun düzey ve >375-500 nmol/ml toksisite düzeyi olarak kullanmıştır(84).

2.2.8. D Vitamini Gereksinimi

D vitamini yağda eriyen bir vitamindir. Az miktarda doğal gıdalarda bulunur. İhtiyacın büyük bir kısmı ciltte UV ışınlarının etkisi ile sentezlenerek karşılanmaktadır. Düzenli ve bilinçli bir şekilde güneş ışınlarına maruz kalmak her yaş için D vitamini eksikliğinden korunmada en etkili yoldur(67,72).

Bebekler için günlük D vitamini gereksinimi, Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre 400 IU’dir(85). Diğer yaş grupları için D vitamini gereksinimi açısından tam bir görüş birliği yoktur. Bir yaşına kadar olan tüm çocuklar için Kanada Pediyatri Topluluğu yaz aylarında 400 IU/gün, kış aylarında ise 800 IU/gün D vitamini almalarını önermektedir. Kanada Osteoporoz Cemiyeti ise 50 yaş üzeri kadınlarda ve

(36)

24

erkeklerde 800 IU/gün D vitamin desteğini önermektedir. Gebelik ve emzirme döneminde 2000 IU/gün D vitamini almaları önerilmektedir(86,87).

Amerika Birleşik Devletleri'nde 50 yaş altında 200 IU/gün, 51-70 yaş arasında 400 IU/gün ve 70 yaş üzerinde 600 IU/gün D vitamini desteği önerilmektedir(88).

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği’ne göre ise 19-70 yaş arası kemik ve kas sağlığı için D vitamini ihtiyacı 600 IU/gün, serum 25(OH)D düzeyini >30 ng/ml tutacak düzey ise 1500–2000 IU/gündür. 70 yaş üzerinde 800 IU/günD vitamini gereklidir(82).

Bebeklerde D vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının Korunması projesi kapsamında T.C. Sağlık Bakanlığı Mayıs 2005 tarihinden itibaren hayatın ilk haftasından başlayarak beslenme tarzı ne olursa olsun tüm bebeklere en az bir yaşına kadar, tercihen 3 yaşına kadar 400 U/gün (3 damla) D vitamini verilmesini önermektedir. Mayıs 2011 tarihinden itibaren başlatılan program doğrultusunda 12 haftalıktan itibaren gebelik süresince altı ay ve doğum sonrası altı ay süreyle, annelere 1200 IU (9 damla) D vitamini desteği uygulanmaktadır(89).

2.2.9. D Vitamini Eksikliği

Besinler ile D vitaminin sadece %10’luk kısmı alınabilir. Bu nedenle UV ışınları ile deride sentez olmaksızın, günlük D vitamini ihtiyacı karşılanamaz(90). D vitamini eksikliğinin ana nedeni yetersiz güneş ışını alımıdır. Ev içinde daha çok vakit geçirilmesi, geleneksel kıyafetler, yüksek faktörlü güneş kremi kullanımı, yüksek rakımlı bölgelerde yaşama, hava kirliliği gibi nedenler ile güneş ışığı alımı azalmaktadır. Bu da D vitamini yetersizliğine yol açmaktadır(91,92).

Vitamin D eksikliğinde kemik yapım-yıkım hızında artma, kemik kırık olasılığında artışa neden olmaktadır. Proksimal kas güçsüzlüğüne ve nöromusküler koordinasyonda bozulmaya neden olduğu için düşmelere yatkınlığı artırır. Ağrı ve fonksiyonel kısıtlılığa neden olarak yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir(60).

(37)

25 2.2.10. D Vitamini Eksikliğinin Tedavisi

D vitamini düzeyi 20 ng/ml altında olan yetişkinlere D vitamini yüklemesi yapılır. 20-30 ng/ml arasında olanlar da idame doz ile tedaviye başlanır. Tedavide kullanılan preparat D3 (kolekalsiferol)’dür(82).

Yükleme: Haftada bir kez 50.000 IU vitamin D3’ün 8 hafta süreyle alınması şeklinde olur. D vitamininin damla formunun (50.000 IU/15 ml) bir şişesinin ekmek üzerine dökülerek bir seferde alınması ile olabilir. Malabsorbsiyon gibi durumlarda yükleme dozu 8 hafta boyunca 100.000 IU olması önerilir. Ampul formunun (300.000 IU/1ml) dozu yüksektir. Yükleme ya da idame tedavisinde kullanılmamalıdır.

İdame: 1500–2000 IU/gün vitamin D3 (obezite ve malabsorbpsiyon durumunda 3000-4000 IU/gün) oral olarak verilmelidir. D vitamin eksikliği nedenleri düzeltilemiyor ise idame tedavisinin hayat boyu olabileceğini akılda tutulmalıdır.

Vitamin D düzeyini normal sınırlar da tutabilmek için haftada 2-3 kez 5-10 dakika yüz, kollar ve ellerin doğrudan güneş ışığına maruz kalması gerekir. Ayrıca vitamin D desteği ile kombine edilmesi önerilmektedir.

Tedavi hedefi D vitamini düzeyini 30-50 ng/ml düzeyinde tutmaktır.

Tablo 8. Piyasadaki D vitamini preparatları

Jenerik adı Kısaltma Preparat adı Etki süresi

Kolekalsiferol D3 Devit-3 damla 50000IU/15ml 1-3 ay Devit-3 ampul 300000IU

Kalsitriol 1.25(OH)2D3 Rocaltrol kapsül 0.25-0.5µg

Osteo D kapsül 0.25-0.5µg 2-5 gün

Calcijex ampul 1-2 µg

Alfakalsidiol 1α25(OH)2D3 Alpha D3 kapsül 0.25-1 µg 2-5 gün One alpha kapsül 0.25-1 µg

(38)

26 2.2.11. Solunum Sistemi ve D Vitamini

D vitamini monosit ve makrofajların kemotaktik ve fagositik özelliklerini artırır. Monosit ve makrofajların antimikrobiosidal özelliklerini güçlendirdiği bilinmektedir. Uzun süreli D vitamini eksikliği olan kişilerde kas gücünde azalmaya bağlı olarak (özellikle diyafragma ve interkostal kaslarda) solunum yolu sekresyonlarının atılımı azalır. Bu nedenle enfeksiyona yatkınlık oluşur. D vitamini eksikliği ve enfeksiyon ilişkisinin ilk prototipi tüberküloz enfeksiyonudur. Bir çok çalışmada D vitamini eksikliğinin sadece tüberküloz için değil, otitis media, üst solunum yolu enfeksiyonları ve influenza enfeksiyonu için de risk oluşturduğu gösterilmiştir.

2.2.12. Astım ve D vitamini

Bir çok kronik hastalıkta olduğu gibi astım etyolojisinde de D vitamininin önemli rolü vardır(59). D vitaminin pleitropik etki ile kanser ve immün düzenlenmede gen ekspresyonu ile etki ettiği düşünülmektedir.

Astım, Th2 yanıtın dominant olduğu bir durumdur. Genellikle, IL-4, IL-5 ve IL-13 gibi sitokinlerin üretimi ve B hücreleri tarafından IgE üretimi ile karakterizedir.

D vitamini, allerjen ilişkili inflamatuvar yolakta, B hücresi, T hücresi ve makrofajlar gibi hücrelerin vitamin D reseptörleri üzerine etki ile immunmodulatuvar etki gösterir. Aktive makrofajlar ve dentritik hücreler gibi bu hücrelerin çoğu dolaşımdaki 25(OH)D’den biyolojik olarak aktif vitamin D sentezleyebilecek kapasitededirler. Hafif allerjik astımlılarda segmental allerjen provakasyonu sonrası bronkoalveoler lavajda 25(OH)D ve VDBP düzeylerinde anlamlı artış gösterilmiştir. Hastaların serumlarında bu değerlerin normal olması, vitamin D ilişkili immun yanıtın lokal astmatik geç faz reaksiyonlarında önemli rolü olduğunu göstermektedir. Vitamin D’nin IL-4 ve IL-13 ekspresyonunu olduğu kadar, IL-12, IFN-üretimini suprese ederek hem TH-1 hem de TH-2 immun yanıtını inhibe etme yeteneğine de sahiptir. Bu yetenek, TH1/TH2 dengesinde, dolayısıyla immun yanıt dengesinde çok önemlidir(93). Allerjik koşullar arasında TH1/TH2 dengesi arasındaki farklılıklar, başlangıç D vitamini durumuna, allerjene maruz kalma

(39)

27

zamanına ve duyarlılaşmanın D vitaminin kronikleşme durumuna göre değişmektedir(94).

Vitamin D, hem doğrudan, hem de antijen sunan hücrelere etki ile T lenfosit fonksiyonunu inhibe etme yeteneği olduğu kadar, CD 4+ T hücreleri üzerine antiproliferatif etki yapmaktadır(94). TH1 ilişkili proinflamatuvar sitokinleri inhibe ederek, IL-17 üretimini supresyon yoluyla Th17 hücrelerini de etkiler. Th1 hücresi, epitel hücre apopitozu, mukus salgılanması ve düz kas hücresi aktivasyonu da dahil olmak üzere kronik allerjik hastalarda bazı patojenik özelliklerden sorumludur(95). D vitamininin, IL-17 üretimini baskılamak için Th17 hücreleri üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir. Buna ek olarak Th1 ilişkili proinflamatuvar sitokinleri inhibe eder(94). Rausch-Fan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada gösterilmiştir ki D vitamini zaman ve konsantrasyona bağlı olarak, insan periferik kan mononükleer hücreleri ve allerjene özel Th hücre klonlarının sitokin üretimine etki etmektedir(96). Treg'ler, doğal olarak oluşur ve havayolu eozinofilisi, mukus hipersekresyonu ve hava yolu aşırı duyarlılığı gibi Th2 aracılı inflamasyonu baskılayarak allerjene karşı immün homeostazın sürdürülmesinde önemli bir rol oynar(97). Vitamin D, CD4+CD25+ Treg-ilişkili transkripsiyon faktör FoxP3 ün düşük doz ekspresyonu ile antijen-spesifik IL-10 üreten Tregs’i uyarır(98). Sonuç olarak, salgılanan IL-10 allergene özgü olmayan Th2-kaynaklı bağışıklık yanıtlarını inhibe eder ve allerjik duyarlılığı düzenler. Benzer şekilde, allerji ve astım için allerjen immünoterapi ve glukokortikoid tedavisi ile Tregs’i artırarak IL-10 sentezini artırdığı gösterilmiştir. Tregs ile D vitamininin etkisi karmaşıktır, bu tür, bireysel değişiklik ve gebelik yaşı, yanı sıra sağlık ve hastalık durumu gibi bağlamsal hücresel ve çevresel faktörlere bağlıdır.

Du ve arkadaşları çalışmalarında astım atakları ile düşük D vitamini düzeyleri ilişkisini incelemişlerdir. Üç ortak varyantta ilişki tanımlanmıştır, klas I MHC kısıtlı T hücre ilişkili moleküler gen (CRTAM), yüksek düzeyde aktive edilmiş CD8+ ve NKT. D vitamini CD8 + ve NKT ile astım ataklarının engelleyebilecek bir mekanizma ile ilişkilendirilmiş ve özellikle de viral enfeksiyonlar sırasında bu gösterilmiştir(90).

D vitamini potansiyel çeşitli mekanizmalarla yoluyla astım ve allerji şiddetini azaltabilmektedir.

(40)

28

Şekil 5. D vitaminin astım üzerine etkisi

Çeşitli çalışmalarda D vitamini eksikliği ve astım atak arasındaki ilişki araştırılmıştır. Avusturya’da yapılan bir çalışmada; 6 yaşında vitamin D seviyesi düşük olanlarda 14 yaşında allerji ve astım riskinin arttığı gösterilmiştir. Astım tanısı olan 6-14 yaş aralığındaki 616 Kosta Rika’lı astımlı çocuğun %28'inde yetersiz 25(OH)D seviyesi olduğu görülmüştür. Log ölçeğinde, 25(OH)D düzeyi bir önceki yıla göre astım nedeniyle hastaneye yatma (odds ratio [OR], 0.05) ve antiinflamatuvar ilaç kullanımı (OR,0.18) riskinde azalma ile ilişkili bulunmuştur. Buna ek olarak, 25(OH)D düzeyleri total IgE ve eozinofil sayısı arasında negatif bir ilişkili bulunmuştur. Brehm ve arkadaşları(99) Çocukluk Çağı Astım Tedavi Programı (CAMP) kapsamında, plasebo-kontrollü, randomize, nedokromil veya inhale budesonid kullanan 1024 katılımcıda toplanan verileri kullanarak, D vitamini yetersizliğinin (25OHD <30 ng/ml) ağır astım için yüksek risk oluşturduğunu, hastaneye ve acil servise başvuru sıklığını baz alarak göstermişlerdir. İnhale

(41)

29

budesonid koluna randomize edilen çocuklar arasında D vitamini ve kortikosteroid kullanımı arasında büyük bir etkileşim olduğu düşünülmüştür. Searing ve arkadaşları(100) 100 astımlı çocukta yaptıkları kesitsel çalışmada, D vitamini düzeyi ve serum IgE, aeroallerjenlere karşı deri testi sayısı, akciğer fonksiyonu ve inhale veya oral kortikosteroid kullanımı ile tersine bir ilişkili olduğunu göstermişlerdir. İn vitro çalışmalarda periferik kan mononükleer hücreler kullanılarak, D vitaminin, antiinflamatuvar ve immunosupresif etkiler için kritik olan mitojen-aktive protein kinaz fosfataz (MPK) 1 ve IL-10, glukokortikoid indüksiyonunu güçlendirdiği gösterilmiştir. 54 yetişkin astımlı hastada yapılan bir çalışmada, D vitamini yetersizliği olan kişilerde daha düşük akciğer fonksiyonları ve artan hava yolu aşırı duyarlılığı saptanmış, 25(OH)D düzeyleri ile tümör nekroz faktörü (TNF) -α ekspresyonu ile ters, deksametazon kaynaklı MPK-1 ifadesi ile pozitif ilişkili bulunmuştur(101). Çocuklarda yapılan bir başka çalışmada da; düşük 25(OH)D seviyeleri zayıf astım kontrolü ile ilişkili bulunmuş, düşük akciğer fonksiyonları, egzersize bağlı bronkokonstriksiyon varlığı ve atopik dermatit şiddeti ile ilişki gösterilmiştir(102)

Bosse ve arkadaşları(103) D vitamininin, astımın önlenmesi ve tedavisinde ek yararı olduğunu ileri sürmüşler, bronş düz kas hücrelerinde glukokortikoid biyoyararlanımını artırdığını in vitro olarak göstermişlerdir. D vitamini ve kortikosteroidler arasındaki bu etkileşim erişkinlerde yapılan son klinik çalışmalardan birinde de araştırılmıştır. ‘Vitamin D Add-on Therapy Enhances Corticosteroid Responsiveness in Asthma (VIDA)’, çalışmasında, Castro ve arkadaşları(104) astım semptomları veya alevlenmelerin kötüleşmesini önlemek için standart astım ilaçlarına ek olarak D vitamini vermişlerdir. Erişkin astımlı, rastgele randomize edilmiş (n:201 ve 207) inhale siklesonid (Alvesco) kullanmakta olan iki gruptan birine kolekalsiferol 100 000 IU başlangıç dozu ve ardından idame 4000 IU/gün 28 hafta, diğer gruba da plasebo uygulamışlardır.

Siklesonid, 12 hafta boyunca 320 µg/gün dozda verilmiş, sonra siklesonid dozu, 8 hafta boyunca 160 µg/gün azaltılmış, 8 hafta boyunca da 80 µg/gün dozunda verilmiştir. D vitamini desteği, astım ve düşük D vitamini düzeyleri olan hastalarda ilk tedavi başarısızlığı ya da atak oranları üzerinde önemli bir etki göstermiş, fakat 28 hafta boyunca, D vitamini ve plasebo grubu arasında kümülatif siklesonid dozda olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Birkaç gözlemsel çalışmada astımda

Şekil

Tablo 1. Astımın ortaya çıkmasında ve gelişmesinde etkili risk faktörleri(2)  Kişisel etkenler
Tablo 2. Obezite astım ilişkisi.  Artmış enerji alımı
Şekil 1. Astım Patogenezi
Şekil 2. Astım patogenezinde havayollarında izlenen değişiklikler
+7

Referanslar

Benzer Belgeler

Genel olarak, elektronik dil sistemlerinde elektrokimyasal (potansiyometrik, amperometrik, voltametrik vb.) ve gravimetrik - optik sensörler kullanılmaktadır (Ciosek

Hasta planındaki gerçek ve 0 derece gantri, ko- limatör ve masa açılarıyla oluşturulan aynı hastala- rın YART QC planları için 0.015 cc iyon odası ile merkezi eksende 5

D vitamini eksikliği olan hastalarda, alerji göstergesi olan IgE düzeyi genellikle daha yüksekti ve bu hastalar deri testinde daha çok alerjene pozitif yanıt verdiler.. D

• Exposure to sunlight for 10-15 min 2-3 times a week is sufficient for the body's vitamin D needs.. • However, due to environmental factors

• İnce barsaklarda Ca ve fosfat absorbsiyonunda artışa neden olur.. Vitamin D fonksiyonu.. 1) Vücutta Ca ve fosfat tutulmasını sağlayıp bu minerallerin kan

From this article it is also understood that researchers examining the translation of manuscript text should take into account also translated methods of the

ارحم رد یرجآ یزاس هرگ ،یرهُم یاهرجآ دربراک نیرتشیب ،هک نانچ مه .تسا هدوب یقوجلس دهع یاه هرانم و اهب ،ناراکمه و هتفکش( دنراد دوجو ،یسدنه هرگ شوقن دننام

RA’l› has- talar›n ESH ve CRP düzeyleri, SLE grubundaki hastalardan anlaml› yüksek bulunmufl, serum prolaktin düzeyleri aç›s›ndan gruplar aras›nda anlaml›