1)
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›, Araflt›rma Görevlisi
2)
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›, Üroloji Uzman›
3)
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›, Üroloji Uzman›, Doç. Dr.
‹
drar inkontinans› istemsiz idrar kaç›rma durumu oluphasta ve çevresindekiler için sosyal ve hijyenik bir problemdir. Stres ‹nkontinans (S‹) kad›nlardaki idrar inkontinans›n›n en s›k sebeplerindendir. International Continence Society'nin (ICS) 1976 tarihli terminoloji standardizasyonu ile ilgili ilk raporuna göre stres inkon-tinans› belirti (semptom), bulgu (sign) ve gerçek (genu-ine) stres inkontinans (GS‹) olarak üç flekilde belirtil-mektedir.1 Semptom S‹, hastan›n öksürük, gülme, a¤›r
kald›rma gibi ani intraabdominal bas›nç art›fl›na neden olan fizik aktiviteler s›ras›nda istemsiz idrar kaç›rmalar› oldu¤unu ifade etmesidir. Fizik muayenede
intraabdomi-nal bas›nç art›fl› s›ras›nda istemsiz idrar kaç›fl›n›n hekim taraf›ndan gözlenmesi durumunda bulgu olarak S‹'dan bahsedilir. Durum olarak tan›mlanan GS‹ ise detrusor kas›lmas› olmaks›z›n mesane içi bas›nc›n üretra bas›nc›-n› aflmas› sonucu idrar kaç›rma hali olarak aç›klanabilir. ICS'nin bu kriterlerine göre gerçek stres inkontinans›n durum olarak ortaya ç›kar›lmas› için ürodinamik çal›fl-malar flartt›r.
ICS'in tüm ifleme ifllev bozukluklar› için 1988'de önerdi¤i, ürodinamik bulgulara göre depolama ve boflal-t›m dönemlerinde mesane ve üretra fonksiyonlar›n› ayr› ayr› de¤erlendiren s›n›flamada ise GS‹ depolama döne-Türk Aile Hek Derg 1998; 2(2): 58-64
S
ST
TR
RE
ES
S ‹‹N
NK
KO
ON
NT
T‹‹N
NA
AN
NS
ST
TA
A T
TA
AN
NII V
VE
E T
TE
ED
DA
AV
V‹‹
Y
YÖ
ÖN
NT
TE
EM
ML
LE
ER
R‹‹
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE
Özgür Yayc›o€lu1, Oktay Demirkesen2, Bülent Çetinel3
Ö Özzeett
Kad›nlarda önemli bir sosyal ve hijyenik problem oluflturan stres in-kontinans›n güncel s›n›fland›r›lmas› göz önünde bulundurularak tan› ve tedavi yönetmeleri hakk›nda literatür bilgileri derlendi ve bu bil-giler kendi tecrübelerimizle birlefltirilerek sunuldu.
Stres inkontinansta tan› ve tedavi yöntemleri ile ilgili yay›nlanm›fl çal›flmalar kapsaml› bir flekilde taranarak sonuçlar› derlendi. Gerçek stres inkontinans (GS‹) tan›s›n›n konulmas› ve tiplerinin ay-r›m› ürodinamik incelemelerle yap›labilmektedir. Tedavide konser-vatif yöntemlerle ilgili çal›flmalar mevcuttur, ancak GS‹'de klasik te-davi cerrahidir. Cerrahi tete-davi yöntemleri "as›c› ameliyatlar" ve "obstrüktif ameliyatlar" olarak 2 ana grupta toplanmaktad›r. Tedavi sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan terminolojide standar-dizasyon hala sa¤lanabilmifl de¤ildir.
Güncel tan› ve tedavi yöntemleri ile do¤ru tan›s› konulmufl GS‹'nin tedavisinde, uygun yöntemlerle yüksek baflar› oranlar› sa¤lanmakta-d›r. Ancak GS‹ için uygulanan cerrahi giriflimlerin sonuçlar›n›n de-¤erlendirilmesinde hala bir tak›m kar›fl›kl›klar mevcuttur. Bu kar›-fl›kl›klar›n afl›labilmesi için, idrar inkontinas› ile ilgili yap›lan çal›fl-malar s›ras›nda kulan›lmas› gereken standart parametreler ve bu ko-nu ile ilgili bilimsel yaz›larda kullan›lacak terminolojinin standardi-zasyonu ile ilgili çabalar sürmektedir.
A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: ‹drar inkontinans›, stres, tan›, tedavi
S
Suummmmaarryy
Data in literature over the diagnosis and treatment of stress urinary incontinence was reviewed and presented in the light of contempo-rary classification and our own experience.
Studies published on the diagnosis and treatment of stress inconti-nence was reviewed throughly and the results were reviewed. Urodynamic investigations are mandatory in order to reach the di-agnosis of genuine stress incontinence (GSI) and classify GSI. Eventhough there are studies about conservative treatment methods, the standard treatment for GSI is surgery. Two main groups of sur-gical operations are "suspension procedures" and "obstructive pro-cedures". The standardization of terminology for the comparison of the results of surgical procedures has not been accomplished yet. High success rates are obtained after appropriate surgical treatment when the diagnosis and classification of GSI is done accurately. Ho-wever controvesies are still present for the comparison of data over the results of treatments. Studies are being conducted in order to es-tablish standard parameters and terminology that will overrun the-se controversies.
K
minin üretral fonksiyonu gösteren bölümünde "inkompe-tan üretra" olarak "inkompe-tan›mlanmaktad›r2(Tablo 1).
Etyoloji
Kontinans›n sa¤lanmas› çeflitli faktörlerin kombinas-yonu ile oluflmaktad›r. Bunlar pelvik destek sa¤layan ya-p›lar, intrensek üretral mekanizma, nörofizyolojik ve hormonal faktörlerdir.
‹ntraabdominal bas›nçta meydana gelen ani art›fl sonucu pelvik taban kaslar›n›n refleks kas›lmas› ile aktif üretral kapanma gerçekleflir. Bu da üretral kompresyona ve intraabdominal bas›nc›n artt›¤› s›rada mesanenin yu-kar› do¤ru hareketi sayesinde yüksek bas›nc›n normal konumdaki mesane boynuna iletilmesini sa¤lar ve indi-rekt olarak mesane boynunda bir valv etkisinin oluflma-s›na yol açar. Ayr›ca depolama döneminde, intraabdomi-nal bas›nç art›fl› s›ras›nda dahi, sempatik innervasyona ba¤l› olarak mesane boynu kapal›d›r. Pasif üretral kapan-ma için ise iyi üretral koaptasyon gereklidir. Mukozan›n karfl›l›kl› olarak kapsanmas› üretral dokular›n k›vr›mlar› ve submukozal damar a¤› ile gerçekleflmektedir. Bu me-kanizma östrojen etkisi alt›ndad›r. Menopoz ile oluflan östrojen eksikli¤i, multipl cerrahi giriflimler, üretral trav-ma, radyasyon ve nörojenik hastal›klar bu mekanizmay› zedeleyerek stres inkontinansa yol açabilirler. Kontinan-s›n sa¤lanmaKontinan-s›nda di¤er bir faktör ise midüretral bölge-deki üretra uzunlu¤udur. Üretran›n 1/3 distal bölgesinin eksizyonu ya da Y-V plasti gibi giriflimler sonucu mesa-ne boynunun tahrip edildi¤i durumlar, e¤er efllik eden
baflka anatomik bozukluklar mevcut de¤il ise inkonti-nansa yol açmamaktad›r. Ortotopik mesane rekonstrük-siyonu yap›lan kad›nlarda kontinans› sa¤layan en önem-li etken midüretral zondur. Son olarak mesane ve üretra-n›n fasyal destek dokular› kontinans› sa¤lamada önem tafl›maktad›r. Bu yap›larda oluflan laksite, hipermobilite ve prolapsusa sebep olmaktad›r.
Bu mekanizmalar›n herhangi biri ile oluflan bozukluk di¤er faktörler taraf›ndan kompanse edildi¤i sürece kon-tinans korunmaktad›r. Örnek olarak mesane boynu ve üretran›n normal anatomik posizyonlar›n› kaybetmeleri mutlaka inkontinansa yol açmamakta, fakat bu durumda-ki bir hastan›n menopoza girmesi ile birlikte üretral ko-aptasyonun da zay›flamas› inkontinans› ortaya ç›karabil-mektedir.
S›n›flama
Green, 1962 y›l›nda radyolojik olarak sadece posteri-or vezikoüretral aç›n›n kayb› ile olan GS‹'yi Tip I, buna ek olarak intraabdominal bas›nç art›fl› ile mesane taban› ve üretra desensusunun oldu¤u GS‹'yi ise Tip II olarak tan›mlad›.3 McGuire, 1976 y›l›nda üretran›n anatomik
pozisyonundan ba¤›ms›z olarak proksimal üretran›n sfinkter fonksiyonu yapmad›¤› GS‹'ler için Tip III tan›m-lamas›n› yaparak yeni bir dönem bafllatt›.4Bu dönemde
Tip I ve Tip II GS‹ beraber, Anatomik ‹nkontinans (A‹), Tip III GS‹ ise ‹ntrensek Sfinkter Yetersizli¤i (‹SD) ola-rak da isimlendirildi.5Bu ayr›m›n yap›lmas›ndaki temel
amaç altta yatan patofizyolojiden dolay› mesane boynu ve proksimal üretra süspansiyonu operasyonlar›ndan ya-rar görmeme olas›l›¤› yüksek olan Tip III GS‹'li hastala-r› tan›mlay›p, bu grubu mukozal koaptasyonu ve üretral kompresyonu sa¤layan bir operasyonla tedavi etmektir.
Tan› yöntemleri
Stres inkontinans yak›nmas› ile baflvuran hastalarda amaç, yararlan›lacak tan› yöntemleri ile GS‹ varl›¤›n› or-taya koymak ve A‹-‹SD ay›r›c› tan›s›n› yapmakt›r.
1. Öykü
Öyküde inkontinans›n tipi (stres, urge, taflma), di¤er ifleme bozukluklar› ile iliflkisi (obstrüksiyon), ne tip akti-viteler ile ne miktarda oldu¤u, paterni (k›sa süreli, durdu-ralamayan, devaml›), bafllang›c› ve bafllang›ç flekli (ani-den, aflamal› olarak) ayr›nt›l› olarak sorgulanmal›d›r.
Genel ürolojik ve jinekolojik hikayede ise; vajinal kit-le ve vajinada bas›nç hissi, d›flk›lama al›flkanl›klar›, kro-nik hastal›klar (DM, nörolojik hastal›klar), gebelik ve do-¤um say›lar›, menstruasyon, menopoz, kullan›lan ilaçlar (alfa agonistler, trisiklik antidepresanlar, alfa blokerler, östrojen ve antiöstrojenler), geçirilmifl ürolojik ve jineko-lojik operasyonlar (baflar›s›z antiinkontinans operasyon-lar›, radikal pelvik cerrahi giriflimler) sorgulanmal›d›r. T
Taabblloo 11
ICS'nin ifleme ifllev bozukluklar› s›n›flamas›
Depolama Dönemi Boflaltma Dönemi
A. Mesane Fonksiyonu Detrusor aktivitesi Normal Overaktif ‹nstabil Hiperrefleks Mesane duyusu Normal Hipersensitif Hiposensitif Yok Mesane kapasitesi Normal Yüksek Azalm›fl B. Üretra Fonksiyonu Normal ‹nkompetan A. Mesane Fonksiyonu Detrusor aktivitesi Normal Underaktif Akontraktil B. Üretra Fonksiyonu Normal Obstrüktif Overaktif Mekanik
Ay›r›c› tan›da az bir hareketle ortaya ç›kan fliddetli inkontinans varl›¤› ve süspansiyon operasyonlar›ndan fayda görmeyen ya da fliddetlenen inkontinans varl›¤› ‹SD olas›l›¤›n› düflündürmelidir.
2. Fizik muayene
Fizik muayene modifiye litotomi pozisyonunda ve gerekirse ayakta yap›l›r.
V
Vaajjiinnaall mmuuaayyeennee:: Menopozdaki hastalarda hormo-nal eksikli¤e ba¤l› de¤ifliklikler, pelvik prolapsus bulgu-lar› (sistosel, rektosel, uterin prolapsus, enterosel), üretra pozisyonu ve mobilitesi de¤erlendirilmelidir.
Q
Q ttiipp:: Üretradan mesaneye yerlefltirilen steril Q tip (ucu pamuk ile sar›l› çubuk) geri çekilerek mesane boy-nuna oturtulur. Hasta öksürtülerek çubu¤un yapt›¤› aç› gözlenir. Üretral aksisin 30 derece ve üzerinde yukar› ha-reketi üretral hipermobilite olarak de¤erlendirilir.
S
Sttrreess tteessttii:: Mesane doldurulduktan sonra ›k›nma ve öksürme ile üretradan idrar kaç›fl› olup olmad›¤› gözle-nir. Klini¤imizde bu testi mesane yaklafl›k 250 cc s›v› ile dolu iken uyguluyoruz. Litotomi pozisyonunda idrar ka-ç›fl› saptanmayan hastalarda test mutlaka ayakta tekrar-lanmal›d›r. Ayr›ca kaç›rma mevcut ise üretray› obstrükte etmeden ön vajinal duvar desteklendi¤inde kaç›rman›n kesilip kesilmedi¤i gözlenir (Marshall testi). Bu manev-ra ile idmanev-rar kaç›fl›n›n devam etmesi ‹SD lehine bir bulgu-dur.6
R
Reekkttaall,, ppeerriinneeaall vvee ssaakkrraall mmuuaayyeennee:: Fizik muayene-de mutlaka spinal disrafi bulgular›, anal tonus, perineal his ve bulbokavernöz refleks bak›larak mevcut olabile-cek nörolojik lezyonlar araflt›r›lmal›d›r.
3. Ped testi
Standardize ped testi idrar kaç›fl fliddetini objektif bir flekilde, kantitatif olarak de¤erlendirmek amac›yla kulla-n›lmaktad›r (Tablo 2). Normalde ped hiç ›slanmamal›d›r. Ped testinin A‹-‹SD ay›r›c› tan›s›ndaki rolü hakk›nda tar-t›flmalar mevcuttur. Klini¤imizde yap›lan Demirkesen'e
ait çal›flmada bu test A‹-‹SD ayr›m› aç›s›ndan anlaml› bulunmufltur.7
4. Postmiksiyonel rezidü (PMR) ölçümü
Boflalt›m döneminde mesane aktivitesi ve mesane ç›-k›m› hakk›nda bilgi verir ve en az iki kere ölçülmelidir. Belirgin olarak artm›fl PMR, ç›k›m direncinde artma, azalm›fl mesane kontraktilitesi veya ikisini birden düflün-dürür. Böyle durumlarda semptom veya bulgu stres in-kontinans görülebilir. Yüksek PMR saptanan hastalarda paradoks inkontinans› ay›rd etmek için baflta bas›nç-ak›m çal›flmas› olmak üzere ayr›nt›l› ürodinamik incele-meler gereklidir.
5. Ürodinami
Ü
Ürroofflloowwmmeettrrii:: Stres inkontinans› olan kad›n hasta-larda üroflow genelde normal veya mesane ç›k›m diren-cinin azalmas›na ba¤l› olarak supervoider fleklindedir. Cerrahi sonras› periüretral fibrozise ve üretral fiksasyona ba¤l› olarak veya ileri derecede sistosel varl›¤›nda obst-rüktif patern görülebilir.
D
Doolluumm ssiissttoommeettrriissii:: GS‹'li hastada detrusor instabili-tesinin (D‹) bulunup bulunmad›¤›n›n belirlenmesi önem tafl›maktad›r. Dolum sistometrisi s›ras›nda 15 cm H2O'nun üzerinde bas›nç art›fl›na yol açan istemsiz
detru-sor kas›lmalar› ICS taraf›ndan D‹ olarak tarif edilmifltir.2
Dolum sistometrisi ile idyopatik D‹ ve stres ile oluflan D‹ ortaya konulabilir. Stres inkontinans ve urge inkontinan-s›n beraber bulundu¤u hastalar›n cerrahi sonras› prog-nozlar› konusunda halen kesin görüfl birli¤i olmasa da bu durumdaki hastalarda cerrahi sonras› urge inkontinans flikayeti de gerileyebilmektedir.8,9
Ü
Ürreettrraa bbaass››nnçç pprrooffiillii ((UUPPPP)):: Üretral lümen boyunca peflis›ra noktalarda bas›nç de¤iflimlerinin gösterilmesi ifl-lemidir. Bu ifllemin yafl, postüral de¤ifliklikler, pelvik ta-banda oluflan istemli ve istemsiz kontraksiyonlardan et-kilenmesi, sonuçlar›n yorumlanmas›n› güçlefltirebilmek-tedir. VLPP ölçümlerinin yayg›n kullan›lmas› ile birlikte UPP tayininin kullan›m alan› daralm›flt›r.
A
Abbddoommiinnaall kkaaçç››rrmmaa aann›› bbaass››nnççllaarr›› ((VVLLPPPP)):: Abdo-minal (Valsalva veya aktif) LPP ise intraabdoAbdo-minal ba-s›nç art›fl› durumunda oluflan idrar kaç›fl› s›ras›nda kay-dedilen abdominal bas›nçt›r. Mesane komplians› normal oldu¤u sürece 250 cm H2O bas›nc›nda bile normal
üret-ra idüret-rar kaç›rmaz. Yap›lan çeflitli çal›flmalarda VLPP'nin 60 cm H2O'dan düflük oldu¤u hastalar›n büyük
ço¤unlu-¤unda ‹SD,VLPP'nin 90 cmH2O'dan yüksek oldu¤u
has-talar›n ço¤unda ise A‹ bulundu¤u bildirilmifltir.10 Buna
karfl›n VLPP de¤erleri A‹-‹SD ayr›m›nda tek dayanak di-agnostik test olarak görülmemeli ve di¤er klinik bulgu-larla birlikte de¤erlendirilmelidir.
V
Viiddeeooüürrooddiinnaammii:: ‹ntravezikal, intraabdominal ve detrusor bas›nçlar›n›n efl zamanl› olarak kaydedilmesi s›-T
Taabblloo 22 Standardize ped testi
Hasta iflemeden teste bafllan›r.
Önceden a€›rl›€› ölçülmüfl 2-3 pedi hasta yerlefltirir ve 1 saatlik test bafllat›l›r.
15 dakika içerisinde hastaya 500 ml su içirilir ve hastan›n dinlenmesi is-tenir.
30 dakika içerisinde hastan›n yürümesi, 1 kat merdiven ç›kmas› ve in-mesi, kalan zaman›nda da 10 kez oturup kalkma hareketi yapmas›, 10 kez kuvvetlice öksürmesi, 1 dakika süre ile koflmas›, 5 kez yerden e€i-lip bir cisim almas› ve musluktan akan su ile 1 dakika süre ile elini y›-kamas› istenir.
Kiflinin ped'i al›n›r ve tart›l›r.
E€er test temsil edici olarak de€erlendirilirse kifli ifletilir ve miktar› ml cinsinden ölçülür.
ras›nda mesanenin kontrast madde ile doldurularak sko-pi eflli¤inde dolumu ve stres manevralar› s›ras›nda izlen-mesi videoürodinamik çal›flma olarak adland›r›l›r. GS‹ ve D‹ tan›s›nda en do¤ru sonuçlar› veren yöntemdir.11
6. Üretrosistoskopi
Üretrosistoskopide olas› mesane duvar› de¤ifliklikle-ri, üretral mukoza koaptasyonu ve üretral divertiküller de¤erlendirilebilir. Boru fleklini alm›fl (pipestem) üretra varl›¤› ‹SD lehine bir bulgudur.
7. Radyolojik görüntüleme
S
Siissttooüürreettrrooggrraaffii:: Üretral kateter konularak serbest ve ›k›nma anlar›nda çekilen lateral sistoüretrogramlar ile zay›f üretral destek ve üretral hipermobilite saptanabilir. Simfiz pubis arkas›nda sabit pozisyonda, çevre dokular-ca iyi desteklenmifl bir üretras› olan fliddetli inkontinans flikayetli kad›n hastan›n ›k›nmas›z oblik sistogramlar›nda mesane boynu ve üretra aç›kl›¤›n›n saptanmas› ‹SD ola-s›l›¤›n› artt›rmaktad›r. ‹deal olarak sistoüretrogramlar›n mesane bas›nç ölçümleri ile kombine edilmesi (videoü-rodinami) gereklidir.
U
Ullttrraassoonnooggrraaffii:: Stres inkontinansl› bir kad›nda transvajinal US yap›l›rken Valsalva manevras› ile mesa-ne boynunun anormal rotasyomesa-nel desensusu saptanabil-mektedir.12
M
MRR:: MR görüntülemenin üretral anomalileri de¤er-lendirmede kullan›lmas› ile ilgili çal›flmalar mevcuttur.13
Tedavi yöntemleri
Hastay› stres inkontinans› için tedavi etmeye karar vermeden önce hastada GS‹ varl›¤› mutlaka ortaya kon-mal›d›r. Bu da ancak ürodinamik de¤erlendirme ile mümkün olacakt›r. Ürodinamik de¤erlendirme ile ayn› zamanda hastada GS‹'ye efllik eden D‹ olup olmad›¤› da belirlenmifl olacakt›r. Yap›lacak de¤erlendirme sonras› uygulanacak tedavinin, cerrahi bir ifllem mi yoksa kon-servatif metotdlarla m› olaca¤›na karar vermek gerekir. Bu karar verilirken hastan›n semptomlar›n›n fliddeti, has-tan›n genel durumu, di¤er patolojilerin varl›¤›, hashas-tan›n iste¤i ve önerilecek tedavinin etkinli¤i ve yan etkileri göz önünde bulundurulmas› gereken faktörlerdir.
Hastalar›n bir k›sm›nda GS‹'ye D‹ efllik etmektedir. Bu durumda izlenebilecek iki yol vard›r. Bu hastalarda ameliyat öncesi dönemde medikal tedavi verilerek sonuç de¤erlendirilebilir, ya da hastan›n GS‹'si ameliyat ile te-davi edilip, postoperatif dönemde D‹'nin persiste etmesi durumunda medikal tedavi verilebilir. Preoperatif D‹ ameliyat›n baflar›s›n› olumsuz yönde etkileyen faktörler-den biridir. Ancak sebebi tam olarak aç›klanamamakla birlikte preoperatif D‹'nin ameliyat sonras› yaklafl›k % 30 oran›nda kayboldu¤u da bilinmektedir.8,9Hangi yolun
izlenece¤i hastan›n preoperatif ürodinamik de¤erlendir-mesinin sonuçlar› ve hastan›n tercihi göz önünde bulun-durularak seçilmelidir.
Konservatif tedavi yöntemleri
Klasik olarak stres inkontinans›n›n tedavisi cerrahi-dir, fakat son y›llarda de¤iflik konservatif tedavi alterna-tifi aray›fllar› mevcuttur. Bunlar aras›nda östrojen replas-man› ve pelvik taban fizyoterapisi, üzerinde durmaya de-¤er iki yöntemdir.
Ö
Össttrroojjeenn rreeppllaassmmaann››:: Stres inkontinans› olan meno-pozdaki kad›nlarda oral veya vajinal östrojen replasma-n›n›n baz› hastalarda kontinans› tekrar sa¤lamada etkisi oldu¤una dair baz› yay›nlar mevcuttur. Ancak bu etkinin sebebi ve kal›c›l›¤› tart›flmal›d›r ve östrojen replasman›-n›n stres inkontinans tedavisindeki yeri günümüzde çok s›n›rl›d›r.9,14
P
Peellvviikk ttaabbaann ffiizzyyootteerraappiissii:: Bu tedavinin dayana¤› pelvik taban egzersizleri ile intraabdominal bas›nc›n art-t›¤› durumlarda hastan›n üretradaki yavafl kas›lan çizgili kas dokusu ve komflu pelvik taban çizgili kaslar›n› kulla-narak idrar kaç›fl›n› önlemeyi ö¤retmektir. Egzersizler s›-ras›nda hastan›n Valsalva manevras› de¤il, pelvik kasla-r›n› kasmas›n› sa¤lamak için a¤›rl›kl› vajinal kon kulla-n›lmas› önerilmektedir. Pelvik taban fizyoterapisi hasta-n›n bu tedaviye istekli olmas› ve aktif bir flekilde uzun süre uygulamas›n› gerektirmektedir. Bu tedavinin sonuç-lar› konusunda da tart›flmalar mevcuttur.9,15Pelvik taban
fizyoterapisinin do¤um sonras› hastalara önerilmesi, bu dönemde ortaya ç›kabilecek anatomik bozukluklar›n ve dolay›s›yla stres inkontinans›n›n önlenmesinde yararl› olacakt›r.
Cerrahi tedavi yöntemleri
GS‹ için uygulanan operasyon teknikleri genellikle primer uyguland›klar›nda, baflar›s›z bir antiinkontinans giriflimi sonras› uygulanmalar›ndan daha iyi flifa sa¤lar-lar. Bundan dolay› GS‹ için ameliyat edilecek bir hasta-da ilk ameliyat hastaya kür sa¤lama olas›l›¤› en yüksek ameliyat olmal›d›r. Buna istisna teflkil eden teknik ise pe-riüretral enjeksiyonlard›r. Bu teknikte ilk 3 ay içinde en-jeksiyonun tekrarlanmas› gerekebilir ve bu tekrar veya tekrarlar ilk tedavinin bir parças› olarak kabul edilmekte-dir. Ayn› zamanda enjeksiyon tedavileri, baflar›s›z cerra-hi varl›¤›nda daha yüksek flifa oranlar› sa¤lamaktad›r.
Seçilecek operasyon tipine karar verilirken birçok faktör göz önünde bulundurulmal›d›r. Pelvik prolapsus antiinkontinans cerrahisi öncesinde çok iyi de¤erlendiril-mesi gereken bir durumdur. Hastada GS‹ ile birlikte flid-detli sistosel ve rektosel bulunmas› durumunda vajinal bir yaklafl›m ile ayn› anda pelvik prolapsus bulgular›na yönelik giriflimler birlikte uygulanmal›d›r. fiiddetli ute-rus prolapsusu durumunda ise vajinal ya da abdominal histerektomi yap›lmal›d›r.
GS‹'de A‹-‹SD ayr›m›n›n yap›lmas› ile de ‹SD'li has-talar için mukozal koaptasyonu ve üretral kompresyonu sa¤layan obstrüktif operasyonlar seçilmeli, A‹ varl›¤›nda
ise mesane boynunu tekrar yüksek retropubik pozisyona getirecek olan süspansiyon operasyonlar› tercih edilme-lidir.
A. As›c› ameliyatlar
A1) Burch kolposüspansiyonu
Bu teknikte abdominal yaklafl›m ile retropübik bölge-ye ulafl›larak midüretra ve mesane boynu hizas›na, mu-koza harici tüm vajinal katlardan geçecek flekilde yerlefl-tirilen ask› sütürleri ile vajina ön duvar› Cooper (ileopec-tineal) ligaman›na as›l›r, böylece mesane boynu istenilen yukar› retropübik pozisyona al›n›r. Bu operasyon için %63-97 sübjektif, %59-100 objektif flifa oran› bildiril-mifltir.16-18Klini¤imizde yap›lan bir çal›flmada Burch
kol-posüspansiyonu için uzun dönemde yaklafl›k % 80 süb-jektif ve %75 obsüb-jektif flifa oran› belirlenmifltir.19Bu
ope-rasyon sonras›nda ifleme disfonksiyonu (%3-32), de no-vo D‹ (%3.4-18), pelvik prolapsus (sistosel, rektosel, en-terosel) (%7-20) gibi komplikasyonlar çeflitli araflt›r›c›lar taraf›ndan bildirilmifltir.9
A2) Marshall-Marchetti-Kranz operasyonu
Burch operasyonunda oldu¤u gibi retropübik bölgeye ulafl›larak üretrovezikal bileflkenin her iki yan›na yerlefl-tirilen sütürlerin pubis kemi¤i periostuna as›lmas› fleklin-dedir. Bu operasyon için %72-100 oran›nda sübjektif, %71-100 oran›nda ise objektif kür bildirilmifltir20-23. Bu
ameliyat sonras› %2.5 oran›nda osteitis pubis geliflebil-mektedir.9
A3) ‹€ne süspansiyon ameliyatlar›
Bu tekniklerin temelini suprapubik insizyondan so-kulan i¤ne ile vajene al›nan sütür materyalinin vajinal duvar ve paravajinal dokulardan geçilerek süspansiyon sütürünün konulmas› ve yeniden i¤ne ile yukar› al›n›p rektus fasyas› üzerinde ba¤lanmas› oluflturur. Bu teknik ilk olarak Pereyra taraf›ndan tan›mlanm›fl,24 daha sonra
baz› modifikasyonlar tarif edilmifltir. Stamey, sütürlerin do¤ru yere konuldu¤undan ve mesane ve üretraya hasar verilmedi¤inden emin olunmas› için üretrosistoskopi kullan›m›n› tekni¤e ekleyerek endoskokpik üretropeksi dönemini bafllatm›flt›r.25
Ayr›ca sütür materyalinin postoperatif dönemde pa-ravajinal dokular› erode etmesini engellemek amac›yla Dacron arter grefti gibi materyallerin tampon görevi gör-mek amac›yla vajinal dokular ile sütür materyali aras›na yerlefltirilmesi önerilmifltir.
Bu ameliyatlarda süspansiyon sütürlerinin tansiyonu postoperatif cerrahi baflar› ve komplikasyonlar aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. Sütürlerin minimum tansiyon ile ba¤lanmas› gerekmektedir. Bu tansiyonun sa¤lanmas› amac›yla de¤iflik araflt›r›c›lar de¤iflik yöntemler kullan-maktad›rlar (Sütürlerin hastaya Foley sonda yerlefltiril-dikten sonra ba¤lanmas›, sistoskopi k›l›f› üzerinden
ba¤-lanmas›, tecrübe gibi). Bu operasyonlar için %50-97 ara-s› subjektif baflar›, %40-93 araara-s› objektif baflar› oranlar› bildirilmifltir.26-29 Klini¤imizde bir i¤ne süspansiyon
ameliyat› olan "Anterior Vaginal Wall Sling" operasyo-nu için erken dönem objektif baflar› oran› % 88.9 olarak bildirilmifltir.30 Ço¤u seride postoperatif dönemde %2.9
oran›nda a¤r› ya da enfeksiyon nedeniyle sütürlerin ç›kar›lmas›, %2-20 oran›nda de nova Di, %2-24 oran›nda ifleme disfonksiyonu bildirilmifltir.9
B. Obstrüktif ameliyatlar
B1) Sling Prosedürleri
Slinglerde temel prensip litotomi pozisyonunda ab-dominal ve vajinal yaklafl›m›n beraber kullan›lmas› ile rektus fasyas›ndan yaklafl›k 10-12 cm uzunluk ve 1-2 cm genifllikte haz›rlanan bir parçan›n vajen ön duvar›nda ya-p›lan bir insizyon yard›m› ile endopelvik fasyada olufltu-rulan defektten geçirilmesi ve proksimal üretra ve mesa-ne boynunun alt›ndan dolanarak bir hamak oluflturacak flekilde rektus fasyas›n›n üzerinde as›lmas›d›r. Böylece üretral kompresyon ve koaptasyon sa¤lanmaktad›r. Sling olarak kullan›lmak üzere rektus fasyas›ndan baflka çeflit-li materyaller tan›mlanm›flt›r. Bunlar aras›nda fasya lata, dura mater, domuz dermisi, mersilen ve marleks say›la-bilir. Sling materyalinin as›lmas› s›ras›nda uygulanacak tansiyonun fliddeti bu operasyonlarda da önem tafl›mak-tad›r. Sling'in gevflek bir flekilde as›lmas› baflar›s›z cerra-hi sonuca yol açabilmekte, fazla s›k› as›lmas› ise posto-peratif idrar retansiyonuna yol açabilmektedir. Sling operasyonlar› için %60-100 aras› sübjektif, % 78-100 objektif baflar› oranlar› bildirilmifltir.23,31-33 Bu ameliyat
sonras› %2-15 oran›nda ifleme disfonksiyonu, %7-27 oran›nda da novo D‹ bildirilmifltir. Ameliyat s›ras›nda veya postoperatif dönemde sling erozyonu sonucu alt üriner sistem hasar› %3 veya daha az olarak bildirilmifl-tir.9,31,33 Klini¤imizde pubovajinal sling operasyonu için
%93'lük bir baflar› oran› belirlenmifltir.34 B2) Periüretral enjeksiyonlar
Periüretral enjeksiyonda temel prensip endoskopik olarak üretra submukozas›na teflon (tetrafluoraethylen), silikon veya gluteraldehid ile ba¤lanm›fl kollajen enjek-siyonudur. Genellikle 10-15 ml'lik enjeksiyon materyali mesane boynu seviyesinde bölünmüfl dozlar halinde saat 3, 6 ve 9 hizas›na yap›l›r. Genel olarak sübjektif baflar› oran› %30-95, objektif baflar› oran› ise %31-70 aras›nda de¤iflmektedir.35-38Enjeksiyonun primer tedavi flekli
ola-rak uyguland›¤› durumlarda baflar› %30-53 aras›nda bil-dirilmifltir. Bu düflük baflar›n›n sebebi büyük olas›l›kla üretral destek dokular›n kayboldu¤u veya hipermobilite-nin mevcut oldu¤u A‹'li hastalarda tedavihipermobilite-nin iyi sonuçlar vermemesidir. Ancak baflar›s›z antiinkontinans cerrahisi sonras› uygulanan hasta gruplar›nda %72-80 oran›nda baflar› beklenmektedir.9 Bu tekni¤in en uygun oldu¤u
hasta grubu primer cerrahiden fayda gören fakat kür sa¤-lanamayan hastalard›r. Enjeksiyon tedavisi hastan›n da-ha sonra gerekebilecek cerrahi tedavinin sonucunu olum-suz yönde etkilemez.
B3) Artifisyel üriner sfinkter (AUS)
AUS kullan›m›n›n GS‹ tedavisinde rutin yeri yoktur. Ancak özellikle A‹'si olmayan ve a¤›r sfinkter denervas-yonu olan hastalarda di¤er tüm seçenekler baflar› sa¤la-maz ise AUS düflünülebilir.
Sonuç
Güncel yöntemlerle do¤ru tan›s› konulmufl GS‹'nin tedavisinde, uygun yöntemlerle yüksek baflar› oranlar› sa¤lanmaktad›r. Ancak GS‹ için uygulanan cerrahi giri-flimlerin sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesinde hala bir ta-k›m kar›fl›kl›klar mevcuttur. Baz› çal›flmac›lar sonuçlar›-n› verirken "iyileflme" gibi terimler kullanmakta, fakat bu iyileflmenin tan›m› her araflt›r›c› taraf›ndan de¤iflik yap›lmaktad›r. Ayr›ca operasyonun baflar›s›ndan söz ederken temel al›nacak en önemli kriterin fizik muayene ve ürodinamik tetkiklerle belirlenen objektif baflar› oran› m›, hastan›n kendi ifadesi ile belirlenen sübjektif baflar› oran› m›, yoksa hastan›n ameliyat sonras› kontinans du-rumundan memnuniyeti mi oldu¤u konusunda görüfl bir-li¤i oluflmam›flt›r. Bu durum de¤iflik operasyon tipleri için bildirilen sonuçlar›n da sa¤l›kl› olarak birbirleriyle k›yaslanabilmesini engellemektedir. Bu kar›fl›kl›klar›n afl›labilmesi için, idrar inkontinas› ile ilgili çal›flmalarda kullan›lmas› gereken standart parametreler ve bu konu ile ilgili bilimsel yaz›larda kullan›lacak terminolojinin standardizasyonu ile ilgili çabalar sürmektedir.39
Kaynaklar
1
1.. SSttaannttoonn SSLL.. Definitions-International Continence Society. Clinical Gyne-cologic Urology’de. Ed. Standon SL. St. Louis, CV Mosby Co., 1984; 522-35.
2
2.. AAbbrraammss PP,, BBllaaiivvaass JJ,, SSttaannttoonn SSLL,, AAnnddeerrsseenn JJTT.. Standardization of ter-minology of lower urinary tract function. Scan J Urol Nephrol 1988; 114: 5-19.
3
3.. GGrreeeenn TTHH.. Development of a plan for the diagnosis and treatment of uri-nary stress incontinence. Am J Obst Gynecol 1962; 83: 632-48. 4
4.. MMcc GGuuiirree EEJJ,, LLyyttttoonn BB,, PPeeppee VV,, KKoohhoorrnn EEII.. Stress urinary incontinen-ce. J Obst Gynecol 1976; 47: 255-64.
5
5.. DDuuppoonntt MMCC,, AAllbboo MMEE,, RRaazz SS.. Diagnosis of stress urinary incontinence: an overview. Urol Clin North Am1996; 23: 407-15.
6
6.. EErriiccssoonn DDRR,, SSuussssmmaann EEMM,, RRaazz SS.. Endoscopic urethropexy. Female Urology’de. Ed. Kursh ED, Mc Guire EJ. Philadelphia, JB Lippincott, 1994; 215-25.
7
7.. DDeemmiirrkkeesseenn OO.. Gerçek stres inkontinansta güncel de¤erlendirme. ‹stan-bul, Uzmanl›k Tezi; 1995.
8
8.. LLaannggeerr LL,, RRoonnee--EELL RR,, NNeewwmmaann MM vvee aarrkk..Detrusor instability follo-wing colposuspension for urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynecol1988; 95: 607-10.
9
9.. JJaarrvviiss GGJJ.. Stress incontinence. Urodynamics Principles, Practice and Application’da Ed. Mundy AR, Stephenson TP, Wein AJ. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994; 299-326.
1
100.. MMccGGuuiirree EEJJ.. Urethral dysfunction. Female Urology’de. Ed. Kursh ED, Mc Guire EJ. Philadelphia, JB Lippincott, 1994; 163-174.
1
111.. SStteepphheennssoonn TTPP.. The interpretation of conventional urodynamics. Urody-namics Principles Practice and Application’da. Ed. Mundy AR, Stephen-son TP, Wein AJ. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994; 111-32. 1
122.. MMoouurriittsseenn LL,, RRaammuusssseenn AA.. Bladder neck mobility evaluated by vaginal ultrasonography. Br J Urol1993; 71: 166-71.
1
133.. BBaarrbbaarriicc ZZLL.. Female uroradiology. Female Urology’de. Ed. Raz S. Phi-ladelphia, W.B. Saunders Co., 1996; 154-63.
1
144.. WWeeiinn AAJJ,, LLoonngghhuurrsstt PPAA,, LLeevviinn RRMM.. Pharmacologic treatment of voiding dysfunction. Urodynamics Principles, Practice and Application’da. Ed. Mundy AR, Stephenson TP, Wein AJ. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994; 43-70.
1
155.. BBoouurrcciieerr AAPP.. Pelvic floor rehabilitation. Female Urology’de. Ed. Raz S. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1996; 263-81.
1
166.. SShhuullll BBLL,, BBaaddeenn WWFF.. A six-year experience with paravaginal defect re-pair for stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 1432-40.
1
177.. SSaanndd PPKK,, BBoowweenn LLWW,, OOsstteerrggaarrdd DDRR vvee aarrkk..The effect of retropubic urethropexy on detrusor stability. Obstet Gynecol 1988; 71: 818-22. 1
188.. BBeerrggmmaann AA,, CCoooonniinnggss PPPP,, BBaallllaarrdd CCAA.. Primary stress urinary inconti-nence and pelvic relaxation: prospective randomized trial comparision of three different operations. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 97-101. 1
199.. AAkkpp››nnaarr HH,, ÇÇeettiinneell BB,, DDeemmiirrkkeesseenn DD vvee aarrkk..Burch kolposüspansiyon operasyonunun geç dönem sonuçlar›. Türk Üroloji Dergisi1997; 14. Ulu-sal Üroloji Kongresi Özel Say›s›: 1-94.
2
200.. PPaarrkk GGSS,, MMiilllleerr EEJJ.. Surgical treatment of stress urinary incontinence: a comparision of Kelly plication, Marshall-Marchetti-Kranz and Pereyra procedures. Obstet Gyencol1988; 71: 575-9.
2
211.. KKiisshh RRHH.. The Kish urethral illuminating catheter. J Urol1979; 121: 43-4.
2
222.. MMiillaannii RR,, SSccaallaammbbrriinnoo SS,, QQuuaaddrrii GG vvee aarrkk..Marshall-Marchetti-Kranz procedure and Burch colposuspension in the surgical treatment of female urinary incontinence. Br J Obstet Gynecol1985; 92: 1050-3.
2
233.. HHeennrriikkssssoonn LL,, UUllmmsstteenn UU.. Urodynamic evaluation of the effects of ab-dominal urethrocystopexy and vaginal sling urethroplasty in women with stress incontinence. Am J Obstet Gynecol1978; 131: 77-82.
2
244.. PPeerreeyyrraa AAJJ.. A simplified surgical procedure for the correction of stress urinary incontinence in women. Obst Gynecol 1959; 67: 223-6. 2
255.. SSttaammeeyy TTAA.. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incon-tinence. Gynecol Obst1973; 136: 547-54.
2
266.. SShhaahh PPJJRR,, HHoollddeerr PPDD.. Comparision of Stamey and Pereyra-Raz bladder neck suspensions. Br J Urol1989; 64: 481-4.
2
277.. RRoobbeerrttss JJAA,, AAnnggeell JJRR,, TThhoommaass RR vvee aarrkk..Modified Pereyra procedure for stress incontinence. J Urol1981; 125: 787-9.
2
288.. MMuunnddyy AARR.. A trial comparing the Stamey bladder neck suspension with a colposuspension for the treatment of stress incontinence. Br J Urol55: 687-90.
2
299.. SSttaammeeyy TTAA,, SScchhaaeeffffeerr AAJJ,, CCoonnddyy MM.. Clinical and roentgenographic evaluation of endoscopic suspension in the vesical neck for urinary incon-tinence. Surg Gynecol Obstet1975; 140: 355-60.
3
300.. ÇÇeettiinneell BB,, AArraarr OO,, YYaayycc››oo¤¤lluu ÖÖ vvee aarrkk..Gerçek stres inkontinansta mo-difiye Raz “anterior vaginal duvar sling” (bant) operasyonu: ön rapor.
Türk Üroloji Dergisi1997; 23: 410-6. 3
311.. KKeerrsseeyy JJ.. The gauze hammock sling operation in the treatment of stress incontinence. Br J Obstet Gynecol1983; 37: 213-9.
3
322.. MMoorrggaann JJEE.. A sling operation using Marlex polypropylene mesh for the treatment of recurrent stress incontinence. Am J Obstet Gynecol1970; 106: 369-77.
3
333.. JJaarrvviiss GGJJ,, FFoowwlliiee AA.. Clinical and urodynamic assessment of the porcine dermis in the treatment of genuine stress incontinence.Br J Obstet Gyne-col 1985; 92: 1189-91.
3
344.. ÇÇeettiinneell BB,, DDeemmiirrkkeesseenn OO,, AAkkpp››nnaarr HH vvee aarrkk..Sfinkter yetmezli¤inde pu-bovaginal sling (PVS) operasyonu sonuçlar›. Türk Üroloji Dergisi 1998; 24: 186-92.
3
355.. LLiill KKBB,, BBaall AAJJ,, FFeenneelleett RRCCLL.. Periurethral teflon injection. Br J Urol
1983; 55: 208-10.
3
366.. AAppppeell RRaa,, RRiiccee JJDD.. Periurethral polyteflon injection for urinary incon-tinence in women. J Urol1988; 139: 270A.
3
377.. KKiieesswweetttteerr HH,, FFiisscchheerr MM,, WWoobbeerr LL,, FFllaammmm JJ.. Endoscopic implantation of collagen for the treatment urinary incontinence. Br J Urol1992; 69: 22-5. 3
388.. SScchhuullmmaann CCCC,, SSiimmoonn JJ,, WWeessppeess EE,, GGeerrmmaauu FF.. Endoscopic injection of teflon to treat urinary incontinence in women. Br Med J1984; 288: 192-4.
3
399.. LLeeaacchh GGEE,, DDmmoocchhoowwsskkyy RRRR,, AAppppeell RRAA vvee aarrkk..Female stress urinary incontinence clinical guidelines. Panel summary report on surgical man-agement of female stress urinary incontinence.Br J Urol 1997; 158: 875-80.
Gelifl tarihi: 06.11.1997 Kabul tarihi: 03.02.1998 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii:: Dr. Özgür Yayc›o¤lu Ortaklar Cad. Sak›za¤ac› Sok. Eser Apt. No: 6 D. 6 Mecidiyeköy 80290 ‹STANBUL Tel: (0212) 588 48 00/1012 (‹fl)
(0212) 555 18 17 (Ev) Faks: (0212) 555 18 17
