‹lknur Tu¤cu, Fatih Tok, ‹smail Safaz, Bilge Y›lmaz, R›dvan Alaca, Kamil Yaz›c›o¤lu
Gülhane Askeri T›p Akademisi, TSK Rehabilitasyon Merkezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, TürkiyeSpinal Kord Yaralanmal› Hastalarda Bas› Yaralar›
Pressure Sores in Patients with Spinal Cord Injury
ÖZET
Amaç: Bas› yaralar›, spinal kord yaralanmal› (SKY) hastalarda s›kl›kla izlenen komplikasyonlardan olup, bireyin genel sa¤l›k durumu ve yaflam kalitesi üzerinde ciddi sorunlara neden olmaktad›r. Çal›flmam›zda SKY hastalarda izlenen bas› yaralar›n›n s›kl›¤› ile bas› yaralar›n›n rehabilitasyon sürecine etkilerini ve yara bak›m›nda kulland›¤›m›z yöntemleri de¤erlendirmeyi amaçlad›k.
Yöntemler: Çal›flmam›zda, merkezimiz Akut Spinal Kord Yaralanmal› Rehabilitasyonu (ASKYR) Klini¤inde Ocak 2005-Mart 2006 tarihleri aras›nda yatarak rehabilitasyon uygulanm›fl 30 kad›n, 61 erkek toplam 91 SKY hasta, retrospektif olarak de¤erlendirildi. Hastalar›n yafl›, spinal kord yaralanmas›n›n etyolojisi, yaralanma süresi, bas› yaras› bölgesi, bas› yaras›n›n evresi, uygulanan bas› yaras› tedavi flekli ve hastanemizde yat›fl süresi kay›t edildi. ‹statistiksel analizler için “SPSS 16.0 for Windows” paket program› kullan›ld›.
Bulgular: Çal›flma grubumuzda en s›k etiyolojik neden araç içi trafik kazalar› idi. Hastalar›n 45’inde (%49,5) çeflitli lokalizasyonlarda bas› yaralar› mevcuttu ve en s›k yara lokalizasyonu sakral bölge olarak saptand›. Bas› yaras› olmayan SKY hastalar›n ortalama hospitalizasyon süresi 70,5±30,3 (17-151) gün iken, bas› yaras› olanlar›n ortala-ma hastanede yat›fl süreleri 100,5±34,9 (46-172) gün ile istatistiksel olarak anlaml› yüksek idi (p<0,001). Sonuç: Bas› yaralar›, SKY hastalarda s›k karfl›lafl›lan komplikasyonlardand›r. Bas› yaralar›n›n tedavisi, hastanede yat›fl süresini uzat›r, rehabilitasyon uygulamalar›n› geciktirir ve maliyeti yükseltir. Bu nedenle yo¤un bak›m ünite-lerinde görevli sa¤l›k personelinin bas› yaralar›n›n önlenmesi ve erken dönemde tedavi konusunda bilinçlendiril-mesi gerekti¤ine inanmaktay›z. (FTR Bil Der 2009;12:108-12)
Anahtar kelimeler: Bas› yaras›, spinal kord yaralanmas›, hospitalizasyon süresi
ABSTRACT
Objective: Pressure sores are frequently seen in spinal cord injured (SCI) patients and cause serious problems on gen-eral medical status and quality of life of individuals with SCI. The aim of this study was to determine the frequency of pressure sores in SCI patients, to determine the effects of pressure sores on rehabilitation process and to assess the methods we used on wound care.
Methods: In this retrospective study, we evaluated 91 SCI patients (30 women, 61 men) who were rehabilitat-ed in Acute Spinal Cord Injury Rehabilitation Department of our rehabilitation center between January 2005-March 2006. Patient demographics; etiology and duration of SCI; localisation and grade of pressure sores; man-agement methods and duration of hospitalization were noted. SPSS 16.0 was used for statistical analyses. Results: The most common etiological factor was traffic accident in the study group. In 45 (49.5%) patients, there were pressure sores in various localisations (most commonly in the sacrum). While the mean duration of hospitalization in patients without pressure sores was 70.5±30.3 (17-151) days, it was 100.5±34.9 (46-172) days in patients with pressure sores (p<0.001).
Conclusion: Pressure sores are common complications seen in SCI patients. The treatment of pressure sores prolongs hospitalization periods, delays rehabilitation procedures and increases costs. We believe that medical staff working in intensive care units should be educated for prevention strategies and the early management of pressure sores. (JPMRS 2009;12:108-12)
Keywords: Pressure sore, spinal cord injury, duration of hospitalization
Yaz›flma Adresi
Corresponding Author
Dr. ‹lknur Tu¤cu
Gülhane Askeri T›p Akademisi TSK Rehabilitasyon Merkezi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i
Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 291 14 07 E-posta: ilknurtugcu@yahoo.com
Gelifl Tarihi/Received: 02.03.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 09.08.2009 1. Ulusal (Uluslararas› Kat›l›ml›) Yara Bak›m Kongresinde (15-18 Kas›m 2006 / Antalya) poster bildiri olarak sunulmufltur.
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
108
Girifl
Geçmiflte, kara yara, yatak yaras›, dekübitüs ülseri, nek-rotik ülser gibi isimler de verilmifl olan bas› yaras›, ortadan kald›r›lmayan bas›nç nedeni ile cilt ve cilt alt›ndaki dokular-da oluflan lezyon olarak tan›mlanabilir (1). Genellikle kemik ç›k›nt›lar› üzerinde oluflurlar ve doku hasar›n›n derinli¤ine göre s›n›fland›r›l›rlar. Bas›nç, makaslama etkisi, sürtünme, nem ve zay›f nutrisyon, bas› yaralar›n›n etyopatogenezinde direkt olarak rol oynar. Bas› yaras› oluflumundaki indirekt faktörler aras›nda immobilite, yetersiz personel ve finansal kaynaklar, psikososyal faktörler ve önleyici tedbirlere riayet edilmemesi say›labilir (2,3).
Bas› yaralar›, morbidite ve mortalitede neden oldu¤u ar-t›fl ile hem bireylerin sa¤l›¤› aç›s›ndan, hem de ekonomik aç›dan önemli bir sorundur. Bas› yaralar›nda risk faktörleri ve koruyucu yöntemler biliniyor olmas›na ra¤men, halen akut dönemdeki spinal kord yaralanmal› (SKY) hastalarda %20-60 görülme oran› ile s›k rastlanan ve ciddi komplikas-yonlar aras›nda yer almaktad›r. De¤iflik yay›nlarda bas› ya-ralar›na ba¤l› olarak ciddi morbidite ve maliyet art›fllar› ile hospitalizasyon süresinde uzama ve 4-6 kat artm›fl ölüm riskinden söz edilmektedir (4-7).
Biz bu çal›flmada SKY hastalarda, akut rehabilitasyon sürecinde izlenen bas› yaralar› ve bunlar›n demografik veri-leri ile bas› yaralar›n›n hastanede yat›fl süresine etkiveri-lerini de¤erlendirmeyi ve yara bak›m›nda kulland›¤›m›z yöntem-leri sunmay› amaçlad›k.
Materyal ve Metod
Retrospektif çal›flmam›za merkezimiz Akut Spinal Kord Yaral› Rehabilitasyonu (ASKYR) Klini¤inde Ocak 2005-Mart 2006 tarihleri aras›nda yatarak rehabilitasyon uygulanm›fl 30 kad›n, 61 erkek toplam 91 spinal kord yaralanmal› hasta dahil edildi. Çal›flmaya dahil edilme kriterleri olarak hasta-n›n daha önce baflka bir rehabilitasyon merkezinde rehabi-litasyon görmemifl olmas› ve spinal kord yaralanmas›n›n üzerinden bir y›ldan fazla süre geçmemifl olmas› belirlendi.
Hastalar›n yafl›, spinal kord yaralanmas›n›n etyolojisi, yaralanma süresi, olay tarihinden itibaren merkezimize ya-tanadek geçen süre, bas› yaras›n›n lokalizasyonu, ve evre-lemesi (Tablo 1), uygulanan bas› yaras› tedavi flekli, ve has-tanemizde yat›fl süresi kay›t edildi.
Bas› yaralar›n›n konvansiyonel tedavisi ve pansuman uygulamalar›nda; hidrokolloidli, hidrojelli, gümüfl içerikli pansuman malzemeleri, hiperozmolar ortam uygulamalar›, mekanik ve kimyasal debridman yöntemleri kullan›ld›. Kon-vansiyonel tedavi yöntemlerinin yetersiz kald›¤› durumlar-da ise alternatif yara bak›m› yöntemleri ve ileri teknoloji ürünlerinden yararlan›ld›. Merkezimizde bu amaçla kullan-makta oldu¤umuz yöntemler flunlard›r:
a) Klinitron Yataklar: Hava ak›fll› motorlu yataklar
gru-bunda yer al›rlar. Bu tip yataklar, içinde çok ince kum, sili-kon gibi partiküller aras›nda havan›n dolaflt›¤› geliflmifl tek-noloji ürünleridir. Bas›nç giderici özelliktedirler ve riskli has-talarda bas› yaras› oluflumunu önleme ve bas› yaras› teda-visinde yüksek etkinli¤e sahiptirler.
b) Vakum Yard›ml› Yara Kapama (VAC) 8: Yara
böl-gesine negatif bas›nç uygulamas› ile ödem s›v›s›n›n yara bölgesinden temizlenmesi, lokal kanlanman›n iyilefltirilme-si, hücresel proliferasyon ve granülasyonun stimüle edil-mesini amaçlayan sistemdir.
c) Maggot Debridman Tedavisi (MDT) 4,9: Steril yeflil
sinek (Lucilia -Phaenicia- Sericata) larvalar›n›n nekrotik ve en-fekte yaraya uygulanmas› ile enzimatik biyo-debridman sa¤lar.
d) Hiperbarik Oksijen (HBO) Tedavisi: 1 atmosfer
ba-s›nc›n üzerinde %100 oksijenin aral›kl› solutulmas› ile vücut s›v› ve dokular›nda çözünen oksijenin ve bas›nc›n etkisin-den faydalanma esas›na dayal› tedavi yöntemidir.
‹statistiksel analizler için “SPSS 16.0 for Windows” pa-ket program› kullan›ld›. Demografik veriler için frekans anali-zi kullan›ld›. Bas› yaras› olan ve olmayan SKY hastalar›n has-tanede yat›fl süreleri Mann-Whitney U testi ile karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular
Hastalar›n yafl ortalamas› 34,9±15,4 (6-81) y›l ve yara-lanma sonras› hastanemize yatana kadar geçen ortalama
11.. EEvvrree::Bas›nc›n kald›r›lmas› ile 30 dakikada düzelmeyen eritemdir. Deride renk de¤iflikli¤i, ›s› art›fl›, ödem, endurasyon ya da sertlik biçiminde olabilir. Epidermis sa¤lamd›r.
22.. EEvvrree::Epidermis, olas›l›kla dermisi içine alan k›smi-kal›nl›kta deri kayb› mevcuttur, eritemli bül olarak gözlenebilir, yüzeyseldir. 33.. EEvvrree::Dermisten derialt› dokuya uzanan tam kal›nl›kta doku kayb› mevcuttur.
44.. EEvvrree::Derialt› dokudan fasya, kas, kemik ya da ekleme uzanan doku kayb›. fi
fiüüpphheellii ddeerriinn ddookkuu yyaarraallaannmmaass››:: Cilt bütünlü¤ü bozulmam›fl olup, ciltalt› ve derin dokularda hasarlanma mevcuttur. E
Evvrreelleennddiirriilleemmeeyyeenn bbaass›› yyaarraass››:: Nekrotik doku nedeni ile alttaki bas› yaras›n›n derinli¤i ve evresi önceden de¤erlendirilemez. Tablo 1: Bas› yaras› evrelemesi (National Pressure Ulcer Advisory Panel-2007)
süre 66,9±61,1 (7-307) gün idi. Hastalar›n demografik özel-likleri ve spinal kord yaralanmas›na neden olan etyolojik faktörlerin da¤›l›m› Tablo 2’de sunulmufltur.
Takip edilen 91 SKY hastan›n 45’inde (%49,5) çeflitli lo-kalizasyonlarda tek ya da multiple bas› yaralar› geliflti¤i ve bu bas› yaralar›n›n tamam›n›n daha önce takip-tedavi gör-dü¤ü hastanelerde iken olufltu¤u tespit edildi. Tüm bas› ya-ralar›n›n tedavisinde öncelikle konvansiyonel yara bak›m› ve pansuman yöntemleri kullan›lm›fl olup, tedaviye direnç-li vakalar için alternatif yara bak›m tekniklerinden yararlan›l-m›fl idi. 10 hastada klinitron yatak, 6 hastada VAC yöntemi, 3 hastada MDT, 4 hastada HBO tedavisi ve 3 hastada da cerrahi olarak yara kapat›lmas› uygulanm›fl idi.
45 hastada saptanan bas› yaralar›n›n vücut bölgelerine göre da¤›l›m› Tablo 3’de, bas› yaralar›n›n evreleri ise Tablo 4’de sunulmufltur.
Merkezimiz ASKYR Klini¤inde hastalar›n ortalama yat›fl süresi 85,4±35,8 (17-172) gün olarak saptand›. Bas› yaras› olan ve olmayan hastalar›n yat›fl süreleri ayr› ayr› de¤erlen-dirildi¤inde; bas› yaras› olmayan SKY hastalar›n ortalama hospitalizasyon süreleri 70,5±30,3 (17-151) gün iken, bas› yaras› olanlar›n hastanede ortalama kal›fl süreleri 100,5±34,9 (46-172) gün idi (Grafik 1). Bas› yaras› olanlar ile olmayanlar›n hastanemizde yat›fl süresi karfl›laflt›r›ld›¤›n-da istatistiksel olarak anlaml› fark saptand› (p<0,001).
Tart›flma
Bas› yaras› insidans› ile ilgili yap›lm›fl çal›flmalarda, incele-nen hasta popülasyonuna ba¤l› olarak de¤iflik sonuçlar orta-ya ç›km›flt›r. 1997 y›l›nda ABD’de 6603 bas› orta-yaras›n›n izlendi-¤i “4. Ulusal Bas› Yaras› Prevalans Surveyi (NPUPS)”nde, in-sidans›n acil servis hastalar›nda %1,4 ile %36,4 aras›nda de-¤iflti¤i (ortalama %10,8) belirtilmifltir (10). Meehan ise has-tanede uzun süreli tedavi gören hastalar aras›nda bas› yaras› s›kl›¤›n›n %9,2 oldu¤unu rapor etmifltir (11). Bergstrom ve ark. yo¤un bak›m ünitelerindeki hastalarda bas› yaras› insi-dans›n› %33 olarak bildirirken (12), Nola ve ark. ile Oot ve ark. ise yapt›¤› çal›flmalarda yo¤un bak›m ünitelerinde sap-tanan bas› yaras› insidans›n›n %3,5’ten %50’lere yükseldi-¤ini bildirmifllerdir (13,14). Richardson ve Meyer akut
dö-Grafik 1. Bas› yaras› olan hastalar›n yat›fl süresi 100,5±34,5 (46-172) gün; bas› yaras› olmayanlar›n yat›fl süresi 70,5 ± 30,3 (17-151) gün (p<0,001) 120 100 80 60 40 20 0 bas› yaras› olanlar bas› yaras› olmayanlar hastanede yat›fl süresi (gün) Cinsiyet n % Erkek 61 67,0 Kad›n 30 33,0 Yaralanma Düzeyi Tetrapleji 37 40,7 Parapleji 54 59,3 SKY Etyolojisi
Araç içi trafik kazas› 45 48,9 Yüksekten düflme 16 17,4 Ateflli silah yaralanmas› 9 9,8 Spinal kitle operasyonlusu 5 5,4
Enfeksiyöz 5 5,4
S›¤ suya dalma 3 3,3 A¤›rl›k alt›nda kalma 3 3,3 Diskopati/spinal stenoz operasyonlusu 3 3,3 Araç d›fl› trafik kazas› 2 2,2 Tablo 2. Hastalar›n demografik özellikleri, hastalar›n yaralanma düzeyleri ve spinal kord yaralanmas›n›n etyolojileri
n %
Bas› Yaras› Lokalizasyonlar›
Sakrum 17 37,8 Topuk 7 15,6 Gluteal bölge 4 8,9 Malleolar bölge 2 4,4 Skapular bölge 2 4,4 Diz mediali 1 2,2 Trokanterik bölge 1 2,2 Oksipital bölge 1 2,2 Multiple bas› yaralar› 10 22,2 Tablo 3. Bas› yaralar›n›n vücut bölgelerine göre da¤›l›m›
n %
Bas› yaras› evresi
Evre 1 3 6,7
Evre 2 23 51,1
Evre 3 17 37,8
Evre 4 2 4,4
Toplam 45 100
nemdeki tetraplejik hastalarda bas› yaras› insidans›n›n %60 oldu¤unu belirtmektedir (15).
Bizim çal›flmam›zda ASKYR klini¤inde takip edilen SKY hastalar›n %49,5’inde bas› yaras› saptand›. Otuz yedi tet-raplejik hastan›n 22 (%59,5)’sinde, 54 patet-raplejik hastan›n 23 (%42,6)’ünde bas› yaras› mevcut olup, bu sonuç litera-tür ile uyumlu olarak de¤erlendirildi (7,15-17).
Bas› yaras›n›n lokalizasyonuna iliflkin farkl› çal›flmalarda farkl› sonuçlar elde edilmekle birlikte, sakral bölge bas› yara-lar› en s›k karfl›lafl›lan gruptur. Bas› yarayara-lar›n›n lokalizasyonu ile ilgili çal›flmalarda elde edilen veriler, bas› yaras› geliflimini önlemeye yönelik klinik uygulamalarda yol gösterici ve yön-lendirici olabilmektedir. Bizim çal›flmam›zda da sakral bölge, bas› yaralar›n›n en s›k görüldü¤ü lokalizasyon olarak saptan-d›. Bunu topuk ve gluteal bölge bas› yaralar› izlemektedir. Sakrum; bas›nç, makaslama etkisi, sürtünme ve nemin en yüksek oldu¤u vücut bölgesidir. Bu nedenle bas› yaras› ge-liflme riski bulunan bireylerde, koruyucu klinik uygulamalar özellikle sakrum bölgesine odaklanmal›d›r (1,6).
SKY hastalar›n rehabilitasyon sürecinde bas› yaralar›, ciddi zaman ile ifl gücü kay›plar›na ve dolay›s›yla maliyet ar-t›fllar›na sebep olmaktad›r. Merkezimiz ASKYR klini¤ine, akut dönemdeki SKY hastalar kabul edilmekte olup; akut dönem rehabilitasyon uygulamalar› sonras›nda, durumu stabil hale gelen hastalar merkezimizin Spinal Kord Yaralan-mal› Rehabilitasyonu servisine nakledilerek, ileri rehabili-tasyon program›na devam edilmektedir. Çal›flmam›zda hastalar›n ASKYR ve Spinal Kord Yaralanmal› Rehabilitas-yonu servislerinde toplam yat›fl süreleri de¤il; sadece ASKYR klini¤indeki takip-tedavi süreleri kaydedilmifltir. Ça-l›flmam›zda, bas› yaras› ile akut rehabilitasyona al›nan has-talar›n, yaras› olmayanlara göre yaklafl›k 30 gün daha fazla ASKYR klini¤inde takip edildi¤ini saptad›k. Tabi-i kTabi-i bu süreçte cTabi-iddTabi-i Tabi-ifl gücü ve malTabi-iyet art›fllar› da söz ko-nusu olmaktad›r. Bas› yaralar›n› önlemek ve tedavi etmek için yap›lan harcamalar›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada koru-yucu uygulamalar›n maliyeti 600.000 £ olarak hesaplanm›fl iken tedavi edici uygulamalarda maliyet 3 milyon £ olarak saptanm›flt›r16. Baflka çal›flmalarda ise, komplike ve yük-sek dereceli bas› yaras›n›n tedavisinde ortalama maliyet 50-70.000 $ olarak bildirilmifltir (17-19).
Bas› yaralar›n›n tedavisindeki en önemli nokta; bas› ya-ras› oluflumunun önlenmesidir. Bu amaçla, bas› yaya-ras› olu-flabilecek hastalar ve önlemeye yönelik al›nacak tedbirler konusunda hem sa¤l›k personeli, hem de hasta ve hasta yak›nlar› çok iyi e¤itilmelidirler. Bas› yaras› tedavisi bir ekip ifli olup, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman›n›n yan› s›ra hemflire, fizyoterapist, plastik ve rekonstrüktif cerrahi uz-man›, dermatolog, psikiyatrist, psikolog, endokrinolog, beslenme uzman›, sosyal hizmet uzman› ile hasta ve hasta yak›n› bu ekibin üyeleridir.
Bas› yaras› oluflma riski olan hastalarda 2 saat aral›kl› pozisyonlama ve uygun hastalarda 15-30 dakikada bir 15’er saniyelik push-up uygulamas›na dikkat edilmeli, hasta ya-tarken veya otururken ortaya ç›kabilecek makaslama etkisi-ni en aza indirecek tedbirler al›nmal›, yatak k›r›fl›kl›klar›, el-bise k›r›fl›kl›klar› önlenmeli, transferlerde sürtünme olma-mas›na dikkat edilmeli, nem oluflumuna neden olacak id-rar-gayta kaça¤› ve afl›r› terleme gibi durumlarda nemin tah-liyesi süratle sa¤lanmal›, idrar ve gayta inkontinans› olan bi-reylerde sorun zaman›nda tespit edilip müdahale edilmeli, hastalar›n albumin seviyesinin 3,5 g/dl’nin, kan hemoglobin düzeyinin 12 g/dl’nin üstünde olmas› için uygun diyet prog-ram› ve demir preparatlar› kullan›lmal›, spastisitesi olan hastalarda anti-spastisite tedaviler düzenlenmeli, gerekli hastalarda bas›nç azalt›c› yatak ve minder kullan›m›, derinin günlük kontrolü, hasta ve refakatçilerinin bas› yaras› konu-sunda e¤itimi al›nabilecek bafll›ca tedbirlerdir (16-18).
Sonuç olarak bas› yaralar›n›n tedavi yöntemleri yüksek maliyet gerektiren uygulamalar› kapsamaktad›r. Bas› yaras› oluflumunun önlenmesi, hem daha kolay, hem de daha ucuzdur. Bu nedenle, SKY hastalar›n akut dönemde bak›m ve tedavilerini üstlenen cerrahi ve nöroloji yo¤un bak›m ünitelerinde görevli sa¤l›k personelinin ve rehabilitasyon ekibinin, bas› yaralar›n›n önlenmesi ve erken dönemde te-davisi konusunda bilinçli ve e¤itimli olmalar›n›n büyük önem tafl›d›¤› kanaatindeyiz.
Kaynaklar
1. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcers in America: Prevelance, incidence, and implications for the futu-re. Reston, VA: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2001. 2. Krouskop TA, Noble PC, Garber SL, Spencer WA. The effecti-veness of preventive management in reducing the occurren-ce of pressure sores. J Rehabil Res Dev 1983;20:74-83. 3. Lloyd EE, Baker F. An examination of variables in spinal cord
injury patients with pressure sores. SCI Nursing 1986;3:19-22. 4. Sherman R.A. Maggot Therapy for Foot and Leg Wounds.
Te-aching Review. Lower Extremity Wounds 2002;1:135-42. 5. Li Z, Leung J.Y, Tam E.W, Mak A.F. Wavelet Analysis of Skin
Blood Oscillations in Persons With Spinal Cord Injury and Ab-le-Bodied Subjects. Arc Phys Med Rehabil 2006;87:1207-12. 6. Chen Y, De Vivo M.J, Jackson A.B. Pressure Ulcer
Prevalen-ce in People With Spinal Cord Injury: Age-Period-Duration Ef-fects. Arc Phys Med Rehabil 2005;86:1208-13.
7. New P.W, Rawicki H.B, Bailey M.J. Nontraumatic Spinal Cord Injury Rehabilitation: Pressure Ulcer Patterns, Prediction, and Impact. Arc Phys Med Rehabil 2004;85:87-93.
8. Tugcu ‹, Tok F, Sözeri A, F›rat Ö, Y›lmaz B, Alaca R. The use of "Vacuum Assisted Wound Closure-VAC" therapy in a pati-ent with calcaneal pressure ulcer resistant to convpati-entional methods - Case Report. J PMR 2009;12:34-7.
9. Tu¤cu ‹, Yavuz F, Safaz ‹, Araz E, Alaca R, Tanyüksel M. The use of maggot therapy in a patient with sacral pressure ulcer resistant to conventional methods - Case Report. J PMR Sci 2009;12:93-6.
10. Barczak C, Barnett R, Childs E, et al. Fourth National Pressu-re Ulcer PPressu-revalance Survey. Adv Wound CaPressu-re 1997;10:18-26.
11. Meehan M. National Pressure Ulcer Prevalence Survey. Adv Wound Care 1994;7:27-30,34,36-8.
12. Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Bra-den scale for predicting pressure sore risk. Nurs Clin North Am 1987;22:417-28.
13. Oot-BA. Pressure ulcer. Prevalance, incidence and associated risk factors in the community. Adv Wound Care 1993;6:24-9. 14. Nola GT, Vistness LM. Differential response of skin and musc-le in the experimental production of pressure sore. Plast Re-const Surg 1980;66:728-33.
15. Richardson RR, Meyer PR. Prevalence and incidence of pres-sure sores in acute spinal cord injuries. Paraplegia 1981;19:235-7.
16. Cullum N, Mc Innes E, Bell-Syer SEM, Legood R. Support sur-faces for pressure ulcer prevention (Review). Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2004,Issue 3.Art.No: CD001735. 17. Garber SL, Rintala DH. Pressure ulcers in veterans with spinal cord injury: a retrospective study.Rehabil Res Dev. 2003;40:433-41.
18. Arnold M.C. Pressure Ulcer Prevention and Management (The Current Evidence for Care). AACN Clinical Issues 2003;14:411-28.
19. Niezgoda J.A, Mendez-Eastman S. The Effective Manage-ment of Pressure Ulcers. Advances in Skin&Wound Care 2006;19:3-15.
