G‹R‹fi
Akut pankreatit pankreatik enzimlerin prematür aktivasyonu sonucu ortaya ç›kan, kar›n a¤r›s› ve pankreas enzim düzeyle-rinde yükseklikle giden klinik bir tablodur. Akut pankreatite en s›k yol açan sebepler safra kesesi tafllar› ve alkol olup, akut pankreatite yol açan üçüncü en s›k etmen hipertrigliseridemi-dir (1). Genellikle 1000 mgr/dl ve üzerindeki serum triglise-rid düzeylerinin, akut pankreatiti tetikledi¤i kabul edilir. (1, 2). Serum amilaz ve lipaz düzeyleri akut pankreatit tan› belir-teçleri olup, hipertrigliseridemiye ba¤l› akut pankreatitte se-rum amilaz düzeyi normal veya hafif yüksek saptanabilir. Se-rum trigliserid düzeyi 500 mgr/dl ve üzerine ç›kt›¤›nda seSe-rum amilaz düzeyi yanl›fl olarak normal saptanabilmekte ve ancak seri dilüsyonlarla serum amilaz düzeyi çal›fl›ld›¤›nda amilaz›n yüksek oldu¤u saptanabilmektedir (3).
OLGU
Ondokuz yafl›nda kad›n hasta bulant›, kusma, epigastrium-dan bafllay›p s›rta do¤ru yay›lan, öne e¤ilmekle azalan a¤r› ne-deniyle acil servise baflvurdu. Fizik muayenede epigastriumda derin palpasyonda hassasiyet d›fl›nda özellik yoktu. Hastan›n özgeçmifli sorguland›¤›nda, ilk kez 6 ayl›kken hipertrigliseri-demiye ba¤l› akut pankreatit tablosu geliflti¤i ve yap›lan tet-kikler sonucunda Tip I ailevi hiperlipidemi tan›s› ald›¤› ö¤re-nildi. Hastada, daha önceden 4 kez hipertrigliseridemiye ba¤-l› akut pankreatit tablosu geliflmiflti. Hipertrigliseridemiye
yö-nelik niasin ve omega-3 tedavisi kullanmaktayd› ve üç ay ön-ceki poliklinik kontrolünde serum trigliserid düzeyi 1700 mgr/dl olarak saptanm›flt›. Ayr›ca iki ay önce hirsutizm nede-niyle oral kontraseptif tedavi bafllanm›flt›. Hastan›n acil servis-te servis-tetkikler için al›nan serumu, lipemikti. Serum amilaz ve li-paz de¤erleri normal saptand›. Hipertrigliseridemiye ba¤l› pankreatitlerde serum amilaz düzeyi normal olabilece¤inden hastan›n serumu dilue edilerek amilaz ve lipaz düzeyleri tek-rar çal›flt›r›ld›. Dilusyonlu serumdan bak›lan serum amilaz (360 U/L) ve lipaz (222 U/L) düzeylerinin yüksek oldu¤u sap-tand›. Hastan›n yap›lan abdomen ultasonografisinde (USG); pankreas parankimi heterojen, boyutu artm›fl, peripankreatik yumuflak doku planlar›nda heterojenite ve serbest s›v› saptan-d›. Abdomen bilgisayarl› tomografi (BT) bulgular› akut pan-kreatit ile uyumluydu (Resim 1), BT ciddiyet ‹ndeksi: 4 ola-rak saptand›. Hasta tedavi amaçl› Gastroenteroloji Servisi’ne yat›r›ld›. Yat›fl serum trigliserid düzeyi: 4628 mgr/dl olarak saptand›. Oral al›m kesildi, parenteral mayi ve proton pompa inhibitörü baflland›. Hastan›n konservatif tedaviye ra¤men ka-r›n a¤r›s›n›n artmas›, CRP de¤erinde progresif art›fl olmas› ve pankreatit tablosunun yat›flmamas› nedeniyle hastan›n trigli-serid düzeyini düflürmek için hastaya acil olarak plazmaferez yap›ld›. Tek bir seans plazmaferez sonras› serum trigliserid düzeyi 297 mgr/dl’ye düflen ve klinik düzelme sa¤lanan has-ta has-taburcu edildi.
H
Hiip
pe
errttrriig
glliisse
erriid
de
em
miiy
ye
e b
ba
a¤
¤ll›› a
ak
ku
utt p
pa
an
nk
krre
ea
attiitt tte
ed
da
av
viissiin
nd
de
e p
plla
az
zm
ma
affe
erre
ez
z
Treatment of hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis with plasmapheresis
Gülbanu ERKAN1,2, Esat K›vanç KAYA2
, Fatma Betül POLAT2
, Bülent DE⁄ERTEK‹N1,2
, Gökçe Kaan ATAÇ3 , Güldane Cengiz SEVAL4
, Meltem AYLI4
, Ahmet ÇORAKCI5
, Halil DE⁄ERTEK‹N1,2
Ufuk Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Gastroenteroloji Bilim Dal›, 2‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, 3Radyoloji Anabilim Dal›, 4Hematoloji Bilim Dal›, 5Endokrinoloji
Bilim Dal›, Ankara
2012; 20(3): 95-96
O
OLLGGUU SSUUNNUUMMUU
‹letiflim:Gülbanu ERKAN Ufuk Universitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› ABD, Gastroenteroloji BD, Mevlana Bulvar›, No:86-88, 06520, Balgat, Ankara, Türkiye • Tel: + 90 312 204 41 72 Fax: + 90 312 204 40 55 • E-mail: gcanbaloglu@yahoo.com
Gelifl Tarihi:20.11.2012Kabul Tarihi:30.11.2012
Akut pankreatit pankreas›n akut inflamasyonudur. Hastal›¤›n hafif bir flekli olan ödematöz pankreatitten, a¤›r bir klinikle seyreden nekrotizan pankreati-te kadar farkl› klinik flekillerde prezenpankreati-te olabilir. Etyolojide en s›k sebep, saf-ra tafllar› ve alkoldür. Hipertrigliseridemi de akut pankreatite yol açabilir. Se-rum trigliserid düzeyi 1000 mgr/dl ve üstüne ç›kt›¤›nda akut pankreatit riski artar. Biz Tip I ailevi hiperlipidemisi olan, hipertrigliseridemiye ba¤l› akut pankreatitle baflvuran, konservatif tedaviye ra¤men akut pankreatit tablosu yat›flmayan ve plazmaferez ile klinik düzelme sa¤lanan bir olgu sunaca¤›z. Anahtar kelimeler: Akut pankreatit, hipertrigliseridemi, plazmaferez
Acute pancreatitis is the acute inflammation of the pancreas. The clinical pre-sentation may vary from edematous pancreatitis, a milder form, to necroti-zing pancreatitis, which has an unfavorable clinical course. The most com-mon etiological agents are bile stones and alcohol. Hypertriglyceridemia can also cause acute pancreatitis. The risk of acute pancreatitis increases when se-rum triglyceride levels exceed 1000 mg/L. Herein, we present a case with type I familial hyperlipidemia who presented with hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis, which did not respond to conservative treatment but only abated after plasmapheresis.
TARTIfiMA
Hipertrigliseridemi; akut pankreatitlerin %1-4’ünde etyolojik ajand›r (1). Lipoprotein metabolizmas›n›n hem primer (gene-tik), hem de sekonder bozukluklar› hipertrigliseridemiye ba¤-l› akut pankreatit tablosuna yol açabilir (4).
Hipertrigliseridemiye ba¤l› akut pankreatit klinik prezentas-yon flekli di¤er sebeplere ba¤l› akut pankreatitlerden farkl› de¤ildir. Hastan›n anamnezinde kötü kontrollü diabet, alko-lizm, obezite, gebelik, daha önce pankreatit geçirme, kendi-sinde ve ailekendi-sinde familyal hiperlipidemi gibi özellikler varsa hipertrigliseridemiye ba¤l› akut pankreatit tan›s› akla gelmeli-dir (1,5). Fredrickson S›n›fland›rmas›’na göre Tip I, IV ve V ailevi hiperlipidemi ile hipertrigliseridemiye ba¤l› akut pank-reatit birlikteli¤i vard›r (6). Östrojen ve tamoksifen gibi
ilaç-lar›n da serum trigliserid düzeyini yükseltti¤i bilinmektedir. Serum trigliserid düzeyi 500 mgr/dl ve üzeri ise hipertriglise-ridemiye ba¤l› pankreatit riski artaca¤›ndan hormon tedavisi önerilmemektedir (7). Klinik seyir aç›s›ndan bak›ld›¤›nda hi-pertrigliseridemiye ba¤l› pankreatit, di¤er sebeplere ba¤l› pankreatitlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha ciddidir ve kompli-kasyon oran› daha yüksektir ancak mortalite aç›s›ndan fark yoktur. (4,8).
Hipertrigliseridemiye ba¤l› pankreatit tedavisi tart›flmal›d›r ve bu konuda yay›nlanm›fl herhangi bir klavuz yoktur. Literatür-de lipoprotein lipaz aktivitesini artt›rarak etki gösteren insü-lin ve/veya heparin, veya trigliseridleri uzaklaflt›ran aferez en s›k kullan›lan tedavi seçenekleri olmufltur (4,9,10). Ancak bu tedavilerin rutin kullan›m› için henüz yeterli klinik birikim yoktur. Aferez de konservatif tedaviye yan›t vermeyen olgu-larda uygulanabilecek bir tedavi seçene¤idir (4). Biz de Tip I ailevi hiperlipidemisi olan, oral kontraseptif ile trigliserid dü-zeyleri daha da yükselen ve akut pankreatit tablosuyla baflvu-ran hastam›zda konservatif tedaviye ra¤men pankreatit tablo-su yat›flmad›¤›ndan plazmaferez tedavisi uygulad›k ve tek se-ansla klinik düzelme sa¤lad›k.
Sonuç olarak hipertrigliseridemiye ba¤l› akut pankreatitlerde serum amilaz düzeyleri normal olabilmektedir. Bu olgularda serumun dilue edilerek amilaz de¤erlerinin çal›fl›lmas› tan› konusunda yard›mc› olur. Pankreatit için tipik a¤r›s› olan hastalarda, daha önceden hipertrigliseridemi varl›¤› ve pank-reatite yol açabilecek ilaç kullan›m›n› dikkatle sorgulamak ge-rekir. Hipertrigliseridemiye ba¤l› akut pankreatitte konserva-tif tedaviye ra¤men klinik düzelme sa¤lanamayan hastalarda plazmaferez baflar›l› bir tedavi seçene¤i olup bizim olgumuz-da tek seansla h›zl› bir klinik ve laboratuvar düzelme sa¤lan-m›flt›r.
ERKAN ve ark. 96
Resim 1. Kontastl› abdomen BT incelemesinde, her iki böbrek hilusu dü-zeyinden geçen kesitte, pankreas bafl› ve gövdesinin bir bölümü normal-den genifl, heterojen ve hiponormal-dens görünümdedir. Pankreas çevresi ya¤l› doku, hafif heterojen ve ödemli görünümdedir.
KAYNAKLAR
1. Fortson MR, Freedman SN, Webster PD 3rd. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995;90:2134-9. 2. Toskes PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am
1990;19:783-91.
3. Fallat RW, Vester JW, Glueck CJ. Suppression of amylase activity by hypertriglyceridemia. JAMA 1973;225:1331-4.
4. Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz L, et al. Hypertriglyceridemic pancre-atitis: presentation and management. Am J Gastroenterol 2009;104:984-91.
5. Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2003;36:54-62.
6. Fredrickson DS. An international classification of hyperlipidemias and hyperlipoproteinemias. Ann Intern Med 1971;75:471-2.
7. Goldenberg NM, Wang P, Glueck CJ. An observational study of severe hypertriglyceridemia, hypertriglyceridemic acute pancreatitis, and failu-re of triglyceride-lowering therapy when estrogens afailu-re given to women with and without familial hypertriglyceridemia. Clin Chim Acta 2003;332:11-9.
8. Navarro S, Cubiella J, Feu F, et al. Hypertriglyceridemic acute pancreati-tis. Is its clinical course different from lithiasic acute pancreatitis?. Med Clin (Barc) 2004;123:567-70.
9. Alagözlü H, Cindoruk M, Karakan T, ve ark. Heparin and insulin in the treatment of hypertriglyceridemia-induced severe acute pancreatitis. Dig Dis Sci 2006;51:931-3.
10. Kyriakidis AV, Karydakis P, Neofytou N, et al. Plasmapheresis in the ma-nagement of acute severe hyperlipidemic pancreatitis: report of 5 cases. Pancreatology. 2005;5:201-4.
