ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜITESİ MECMUASI Cilt 54. Savı 1 ?0m 31-34
SPİNAL KORD LEZYONLARINDA BASI YARALARI VE
BU YARALARIN AEROBİK BAKTERİYEL
KONTAMİNASYONLARI
Bergin Erhan Gençosmanoğlu* * Mehtap Turfan* * Ayşe Nur Bardak* *
Hürriyet Yılmaz* • Selahattin Yaman* * Murat Hancı**
ÖZET
Bası yarası komplikasyonu görülen spinal kord lezyonlu (SKL) toplam 55 olgunun özellikleri ve bu olgulardan elde edilen aerobik yara kültürleri ile yaraların özellikleri irdelenmiştir. Mikrobiyolojik incelemede toplam 16 Staphylococcus aureus, 3 Escherichia coli, 6 Proteus mirabilis, 3 Klebsiella spp., 3 Pseudomonas aeruginosa, 3 Enterobacter aerogenes, 2 Difteroid basil izole edilmiştir. Dört olgudan alınan materyalde üreme olmazken, 9 ol-guda birden çok bakteriyeI kontaminasyon saptan-mıştır.
Bası yaralarının oluşumu ile nörolojik seviyenin yüksekliği ve ağırlığı arasında pozitif korelasyon saptanırken inkontinansın varlığı önemli bir pre-dispozan faktör olarak karşımıza çıkmıştır. %93 olguda bası yaralarında kontaminasyon saptanma-sı sepsis gibi ikincil komplikasyon riskini akılda tutmamız gerektiğini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Spinal kord yaralanması,
ba-sı yaraba-sı, bakteriyel kontaminasyon
Bası yaraları (BY) akut ya da kronik hareket ve/veya duyu kaybı olan hastalarda görülen loka-lize hücresel nekroz alanlarıdır. Her ne kadar ya-ra olaya-rak anılsalar da bu lezyonlar temelde nek-rozdur. Patolojik sürecinde basınçla ortaya çıkan iskemi, ödem ve infeksiyondan bahsedilir. Primer patojenik faktörün basınç olduğu göz önünde tu-tulursa tamamıyla önlenebilir yaralar olması
SUMMARY
This study aimed to evaluate the characteristics of 55 spinal cord injury patients with pressure sores and aerobic bacterial colonisation. Bacterial contamination of the sores was as follows: S. Aureus (16), E.coli (3), Proteus mirabilis (6), Klebsiella spp (3), Pseudomonas aeruginosa (3), Enterobacter aerogenes (3) and difteroid basilli (2). İn four cases, no bacterial strains were isolated, and in nine cases, more than one bacterial strain was isolated.
There was a strong relationship betvveen com-pleteness of the lesion, incontinence and pressure sore formation. As most of the sores (93%) were contaminated, secondary complications due to pressure sores such as sepsis must be kept in mind.
Key VVords: Spinal cord injury, pressure sore,
bacterial contamination
önemlidir. Bası yaralarında tüm açık yaralarda ol-duğu gibi bakteriyel kontaminasyon mevcuttur (1,2). Bu nedenle bu yaralardan alınan sürüntü kültürleri yüzeyel kontaminasyonu yansıtır. Yü-zeydeki bakterilerin alttaki dokulara invaze olup infeksiyona neden olabileceği bilinmektedir (1,2). Normal yara iyileşme süreci araya giren in-feksiyonlarla gecikebilir. BY'da iyileşme
geciki-*70. Yıl istanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
**Nöroşirurji Uzmanı, istanbul Üniversitesi, Nörolojik Bilimler Enstitüsü
32 SPİNAL KORD LEZYONLARINDA BASI YARALARI VE BU YARALARIN AEROBİK BAKTERİYEL KONTAMİNASYONLARI
yorsa yaranın bakteriyel içeriğinin arttığı akla gel-meli ve kantitatif yara kültürleri ile etken patojen saptanmalıdır (3).
Bakteriler direkt patolojik etkilerinin yanında inflamatuvar mediatörlerin salınımını arttırarak, trombositopeni ve trombosit aglütinasyonuna ne-den olarak yara iyileşmesini geciktirebilirler(1).
Infeksiyonlara bağlı olarak sepsis gelişebilir. Bir çalışmada bası yaralarına bağlı gelişen sepsisin mortalite oranının % 5 0 olduğu gösterilmiştir (4).
Spinal kord lezyonları (SKL) BY'nın sıklıkla eş-lik ettiği bir hastalık grubudur. Çeşitli çalışmalar-da SKL'çalışmalar-da yıllık BY görülme sıklığı %23-%30 ola-rak bildirilmiştir (5,6). SKL'lu hastaların %85'inin hayatlarının bir döneminde bası yarası geçirdikle-ri bilinmektedir (7,8). Bu hastaların %7-8'i BY'a bağlı komplikasyonlardan ölmektedir (9,10,11). Bası yaraları, rehabilitasyon çalışmalarının gecik-mesi, yatış sürelerinin uzaması ve maliyetlerin yükselmesine neden olan, sekonder komplikas-yonlarla hastaların kaybedilmesine yol açabilen önemli bir sorundur (11,12).
Bu çalışmada kliniğimizde takip ve tedavi et-tiğimiz bası yarası komplikasyonlu 55 SKL'lu hastanın ve yaralarının özellikleri irdelenmiş ve bu yaralardan elde edilen
aeorobik yara kültürleri değerlendirilmiştir.
GEREÇ VE Y Ö N T E M
Bu çalışmanın kapsamına bası yarası olan 55 spinal kord lezyonlu olgu alınmıştır. Yaşları 15 ile 67 arasında değişen (ort. 32.2±13.7) olguların 10'u kadın, 45'i erkekti. Olguların eğitim seviye-leri, nörolojik seviyeleri ve lezyonun ağırlığı
(komplet/inkomplet), olay-başvuru intervali, idrar ve gaita inkontinansı, spastisite, kontraktür, ane-mi (Hb<10gr/dl aneane-mi kabul edilane-miştir) gibi ma-jör risk faktörlerinin varlığı, bası yarasının lokali-zasyonu ve derinliği değerlendirilmiştir. Bası ya-rası derinliği sık kullanılan bir sınıflamaya göre evrelendirilmiştir (13) (Tablol).
Bası yaraları aynı hekim tarafından değerlen-dirilmiş ve yara sürüntülerinin bakteriyolojik in-celemeleri standart metodlar kullanılarak yapıl-mıştır.
Steril eküvyonla alınan yara sürüntü örnekleri Cary-Blair transport medium ile alınmış ve % 5 koyun kanlı agar (Oxoid- İngiltere) ve eozin-me-tilen-blue agar (Oxoid- İngiltere) , Saborraud dekstrose ağara (Oxoid- İngiltere) tek koloni ekimleri yapılarak 35°C'de 24-48 saat süre ile aerobik ortamda inkübe edilmiştir. Üreyen bakte-riler morfolojik, gram boyama özellikleri ve kon-vansiyonel identifikasyon yöntemleri ile tür düze-yinde tanımlanmıştır (14).
Tanımlanan bakteriler, NCCLS M7-A4 stan-dardına göre Kirby-Bauer disk diffüzyon yöntemi ile duyarlık testleri yapılıp NCCLS M100-S9 stan-dardına göre değerlendirilmiştir.
İdentifikasyon ve duyarlılık testlerinde kalite kontrol amacıyla Staphylococcus aureus ATCC 25923, Escherchia coli ATCC 25922,
Pseudomo-nas aeruginosa ATCC 27853 suşları
kullanılmış-tır.
SONUÇLAR
Olguların 30'u(%55) paraplejik, 16'sı(%29) tetraplejik, 9'u(%16) konus-kauda lezyonu olup,
Tablo 1: Bası yaralarının evreleri. (Donovan DH ve ark.) EVRE ÖZELLİKLERİ
0 Basmakla solan eritem
1 Basmakla solmayan eritem, cilt sağlam
2 Epidermis ve dermişi içeren yüzeyel ülserasyon
3 Ciltaltını tutan fakat kas tabakasına ulaşmamış ülserasyon
4 Kas dokusu ve kemik çıkıntılara değin uzanan derin ülserasyon
Belgin Erhan Gençosmanoğlu, Mehtap Turfan, Ayşe Nur Bardak, Hürriyet Yılmaz, Selahattin Yaman, Murat Hancı 33
46'sı(%84) komplet lezyon olarak değerlendiril-di. Olguların büyük çoğunluğunun eğitim seviye-leri düşüktü (29'u ilkokul, 20'si orta-lise, 3'ü yük-sek okul mezunuyken 2 tanesi okuryazar değildi). Bası yarasının geliştiği dönemlere baktığımızda 40 tanesinin olaydan sonraki ilk 3 ay içinde, 10 tanesinin 3-6 aylık dönemde, 5 tanesinin de kro-nik dönemde oluştuğunu saptadık. Olguların %86'sında hastanemize kabul edildiklerinde bası yarası mevcut idi (Tablo 2).
Tablo 2: Hastaneye kabul öncesi geçen
za-man ile bası yarası derinliği arasındaki ilişiki
ZAMAN EVRE I 0 - 3 ay
3 - 6 ay 6 - 9 ay
EVRE II EVRE III EVRE IV
18 14 10
3 3 5
> 9 ay
Olguların % 96'sında üriner ve fekal inkonti-nans mevcuttu. 21 olguda spastisite, 8 olguda kontraktür tespit edildi. Olguların %36'sında Hb değeri 10gr/dl'nin altındaydı.
Bası yaraları en sık olarak sakral bölgede (31 olgu) ortaya çıkmıştır. Bunu sırasıyla topuklar, trokanterler, iskial bölgeler ve diğer bölgeler iz-lemektedir. 12 olguda birden çok bölgede bası yarası saptanmıştır. Yaraların evrelendirilmesi sonucunda %39'u 2. evrede, %30'u 4.evrede, %29'u 3. evrede bulunmuştur (Tablo 3).
dördü metisillin rezistant staf. aureus (MRSA) ol-mak üzere toplam 16 Staf.aureus, 9 E.coli, 6 Pro-teus mirabilis, 3 Klebsiella spp, 3 Pseudomonas aeruginosa, 3 Enterobacter aerogenes, 2
Diftero-id basil olarak saptanmıştır. Dört olgudan alınan materyalde üreme olmazken 9 örnekte birden çok bakteri saptanmıştır. Patojen olduğu düşünü-len bakteri izole edilmiş olgular duyarlı antibiyo-tikler ile tedaviye alınıp ayrıca BY'nın evrelerine göre pansuman+debridman (Evre 2), cerrahi te-davi (Evre3,4,5) uygulanmıştır.
TARTIŞMA
Bası yaraları hareket ve duyu kaybının ön planda olduğu bir hastalık grubu olan SKL'lu has-talarda sıklıkla karşılaşılan bir komplikasyondur. SKL'lu hastalarda BY gelişmesine yol açan risk faktörleri yapılan birçok çalışma ile tanımlanmış-tır(15,16,17). Çalışmamızda bu risk faktörlerin-den nörolojik hasarın ağırlığı (komplet lezyon), üriner ve fekal inkontinansın varlığı, düşük eğitim seviyesi ile BY oluşması arasında kuvvetli bir iliş-ki saptanmıştır. Bu sonuç literatür bilgileri ile uyumludur(15). Lezyon seviyesinin BY oluşma riskinde ne kadar etkili olduğu tartışmalıdır. Bir-çok klinisyen tetraplejiklerin paraplejiklere oran-la daha fazoran-la BY oluşma riskine sahip oldukoran-larına inanmalarına rağmen veriler bunu tam destekle-memektedird 5). Bir çalışmadad 6) en fazla tora-kal lezyonu olan hastaların risk altında olduğu ve
Tablo 3: Bası yaralarının lokalizasyon ve evrelerine göre dağılımı. 55 olguda saptanan 70 bası yarası.
34 SPİNAL KORO LEZYONLARINDA BASI YARALARI VE BU YARALARIN AEROBİK BAKTERİYEL KONTAMİNASYONLARI
fiziksel risk faktörleri arasında yer aldığı gösteril-miştir. Bizim çalışmamızda da olguların çoğunlu-ğunda lezyon torasik düzeyde idi. Bunu paraple-jik hastaların tetrapleparaple-jiklere oranla daha fazla oturmaları ve buna bağlı olarak sakral ve iskial bölgelerinin daha uzun süreler bası altında kal-maları olarak açıklayabiliriz. Üriner inkontinan-sın fekal inkontinanstan daha fazla BY oluşturma riskine sahip olduğu söylenmişse(16) de bu çalış-mada her ikisinin oranı eşit bulunmuştur.
BY'ları tek başına bir komplikasyon olarak kalmayıp sepsis gibi ikincil komplikasyonlara da zemin hazırlarlar. Bası yaralarında yüzeyel bakte-riyel kontaminasyon olması doğaldır. Bu nedenle infeksiyon belirtisi olmayan hastalara herhangi bir sistemik medikal tedavi uygulamaya gerek ol-madığını düşünmekteyiz. Yüzeyel kontaminas-yonların derin dokulara yayılıp infeksiyona
ne-KAYNAKLAR
1. Brovvn DL, Smith DJ. Bacterial
colonization/infecti-on and the surgical manegement of pressure ulcers. OstomyAVound Management 1999; 45:109S-118S.
2. Stotts NA, Hunt TK. Managing bacterial colonizati-on and infecticolonizati-on. Clin Geriatr Med 1997; 13:565-73.
3. Robson MC, Mannari RJ, Smith PD, Payne WG. Ma-intenance of vvound bacterial balance. Am J. Surg 1999; 178:399-402
4. Moss RJ, LaPuma J. Pressure sores: more than meets
the eye. J Clin Ethics. 1990; 1: 304-305. 5. VVhiteneck GG et al. Mortality, morbidity and
psychosocial outcomes of persons spinal cord injured more than 20 years ago. Paraplegia 1992; 30:617-630.
6. Young JS, Bums PE. Pressure sores and spinal cord injured: Part II. Model systems. SCI Digest 1981; 3:11-26.
7. Mavvson AR et al. Risk factors for early occuring pressure ulcers follovving spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1988; 67:123-127. 8. Fuhrer MJ et al. Pressure ulcers in community
resi-dent persons with spinal cord injury: prevalen-ce and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:1172-1177.
den olması ile ciddi problemler ortaya çıkar. Özellikle hastane infeksiyonlarından MRSA ile karşılaşıldığında bu hastalar derhal tecrit edilme-li ve uygun antibiyotik tedavisi anında başlanma-lıdır. Bu çalışmada da yaraların aerobik kontami-nasyon oranı yüksek bulunmuş ve en sık patojen ajan olarak da S.aureusve E.coli saptanmıştır. Bu
veriler literatür ile uyumludur(2).
Bası yaraları korunma tekniklerinin bilinçli ve sürekli bir şekilde uygulanması ile tamamıyla ön-lenebilir lezyonlardır (17). Yara oluştuktan sonra hastanın rehabilitasyon süresi uzar ve tedavi ma-liyeti artar. Risk grubunda olan hastalar hastane-ye başvurdukları andan itibaren cilt bakımı yö-nünden yoğun bir takibe alınmalıdır. Yara oluş-muş ise yaranın iyileşme süreci izlenmeli ve in-feksiyon riski göz ardı edilmemelidir.
9. Reuler JB, Cooney TG. The pressure sore:
Pathophy-siology and principles of management. Ann In-tern Med 1981; 94:661-666.
10. Dinsdale SM. Decubitus ulcers: role of pressure
and friction in causation. Arch Phys Med Reha-bil 1974; 55:147-152.
11. Kertesz D, Chow AW. Infected pressure and diabe-tic ulcers. Clin Geriatr Med 1992; 8:838-852
12. Xakellis GC, Frantz R. The cost of healing pressure
ulcers across multipl health care settings. Adv VVound Care 1996; 9:18-22
13. Donovan DH, Dinh TA, Carber SL et al. Pressure
ulcers. İn Delisa JA, Gans BM(eds), Rehabilita-tion Medicine 2nc' editionJB Lippincott
Com-pany, Philadelphia, 1993: 716-732.
14. NCCLS: Performance standards for antimicrobial
disk suspectibility tests, 5^ edition. Approved Standart Document. 1993; M2-A5(1 3):14.
15. Byrne DW, Salzberg CA. Majör risk factors for
pressure ulcers in the spinal cord disabled: a li-teratüre revievv. Spinal Cord 1996; 34: 255-264.
16. Salzberg CA et al. A nevv pressure ulcer risk assess-ment scale for individuals vvith spinal cord in-jury.. Am J Phys Med Rehabil 1996; 75:96-104 17. Yarkony GM. Pressure ulcers: a revievv. Arch Phys
