İstismara bağlı kafa travması: Bir vaka takdimi
Nükhet Aladağ Çiftdemir1,*, Osman Şimşek2, Mehmet Azizoğlu3, Tuba Eren4, Selman Gökalp1, Ülfet Vatansever5, Haluk Esgin6
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Pediatri Yardımcı Doçenti, 2Beyin Cerrahisi Doçenti, 3Pediatri Araştırma Görevlisi, 4Pediatri Uzmanı, 5Pediatri Profesörü, 6Göz Hastalıkları Profesörü
*İletişim: nukhetaladag@yahoo.com
SUMMARY: Aladağ Çiftdemir N, Şimşek O, Azizoğlu M, Eren T, Gökalp S, Vatansever Ü, Esgin H. (Department of Pediatrics, Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey). Abusive head trauma: a case report. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2015; 58: 161-165.
Child abuse and neglect is described as intentional or unintentional acts performed by an adult, adversely affecting the child’s health and psychosocial and physical development. Our aim was to consider the responsibility, recognition and prevention of child abuse by reporting a case with an abusive head trauma requiring multiple surgical interventions. The characterization of any child abuse with its definitive detailed history and physical examination findings will be helpful for preventing future child abuse cases and for obtaining supportive service to families.
Key words: abusive head trauma, subdural hemorrhage, retinal hemorrhage.
ÖZET: Çocuk istismarı ve ihmali bir yetişkin tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan; çocuğun sağlığını, fiziksel ve psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışlar olarak tanımlanmaktadır. İstismara bağlı kafa travması olan ve tekrarlayan cerrahi girişimler gerektiren bir olgu sunup, çocuk istismarını tanıma ve önleme sorumluluklarımızı gözden geçirmek istedik. Çocuk istismarının ayrıntılı öykü ve fizik muayene bulguları ile tanımlanması daha sonraki istismar vakalarının önlenmesi ve ailelere destekleyici hizmetlerin sağlanması yönünden önem taşımaktadır.
Anahtar kelimeler: istismara bağlı kafa travması, subdural kanama, retinal kanama.
Çocuk istismarı ve ihmali bir yetişkin tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan; çocuğun sağlığını, fiziksel ve psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışlar olarak tanımlanmaktadır. Karmaşık nedenleri, trajik sonuçları olan, tıbbi, hukuki, gelişimsel ve psikososyal kapsamlı ciddi bir sorundur.1
İstismar sonucu olan yaralanmalarla kalıcı bedensel ya da zihinsel zedelenmeler hatta ölüm görülebilmektedir.2 İstismara bağlı kafa travması
(İBKT) olan ve tekrarlayan cerrahi müdahaleler gerektiren bir olgu sunup, çocuk istismarını tanıma ve önleme sorumluluklarımızı gözden geçirmek istedik.
Vaka Takdimi
Beş aylık, kız hastanın, ailesi tarafından kusma, kasılma, gözlerini bir noktaya dikme yakınmalarıyla bir devlet hastanesi acil
polikliniğine götürüldüğü; üç gündür toplam dört kez bu şekilde nöbet geçirdiği, nöbeti durdurulup, hastanemize gönderildiği öğrenildi. Ateş, ishal, geçirilmiş enfeksiyon yoktu. İki yaşındaki kardeşi tarafından iki defa (bir ve iki ay önce) yataktan düşürüldüğü öğrenildi. Özgeçmişinde zamanında,3500 gr olarak normal yolla doğduğu, aşılarının tam yapıldığı, anne sütü ile beslendiği öğrenildi. Anne ve baba işitme ve konuşma engelli idi. Anne ve baba arasında nikâh yoktu ve anne başka biri ile nikâhlıydı. Amcası işitme engelli, ağabey konuşamıyor, konuşma terapisine gidiyordu. Memleketlerinden şu anda yaşadıkları yere göç etmişler, yaşadıkları yerde yakınları yoktu. Baba fabrikada çalışıyor, anne çalışmıyordu.
Fizik muayenede genel durumu ve aktivitesi iyi, bilinci açık, ağırlığı 7845 gr, boyu 67 cm, baş çevresi 46 cm’idi. Deri rengi soluk, kardiyak
ve solunum sistemi muayenesi doğal, ön fontanel 2x1.5 cm açık bombe ve pulsatil olarak saptandı. Diğer sistem muayenelerinde özellik saptanmadı. Laboratuvar incelemelerinde; hemoglobin 8.7 gr/dl beyaz küre sayısı 5250/ mm3, nötrofil %32, lenfosit %58, monosit %10,
trombosit sayısı 380.000/mm3, CRP 0.466
mg/dl, kan şekeri, kanama profili, kan gazları, elektrolitler ve idrar incelemesi normaldi. Kraniyal bilgisisayarlı tomografide (BT) subdural ve epidural kanama (Şekil 1) ve göz muayenesinde retinal kanama saptandı (Şekil 2). Tüm vücut direkt grafileri çekildi, normal saptandı. Hasta çocuk istismarı ve ihmali tanısıyla hastaneye yatırıldı. Antiepileptik tedavi başlandı. Kontrastsız kranial manyetik rezonans (MR) görüntüleme incelemesinde; bilateral fronto-tempro-pariyetal konvekslerde yaklaşık 20 mm derinliğe varan, yer yer farklı sinyal özelliklerine sahip olan akut-subakut-kronik subdural hematom lehine bulgular, sağ frontoparyetal konvekste 17 mm derinliğe varan epidural kanama saptandı (Şekil 3).
Hasta serviste yattığı dönemde annesinin birçok kez kafasına vurduğu gözlendi, anne serviste uyumsuz davranışlar sergiledi. Sosyal Hizmetler Birimi’ne ve adli makamlara bildirimi yapıldı. Beyin cerrahisi tarafından üç kez subdural ponksiyon ile hematom boşaltıldı. Ancak hematomun tekrar toplanması nedeniyle iki kez kraniyositomi bir kez kraniyektomi yapılarak hematom boşaltıldı ve membran eksizyonu yapıldı (Şekil 4). Tekrarlanan göz muayenesinde retinal kanama alanlarında gerileme saptandı. Hastanede uzun süre yatan hastaya annesinin iyi davranmaya başladığı gözlendi. İzlenmek üzere taburcu edildi. Hasta kontrollere gelmedi. Sosyal Hizmetler aracılığıyla öğrenilen bilgiye göre Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ihmal ve istismar açısından aileyi değerlendirdi, ailenin çocuğu ile ilgilendiğini gözlemlendi ve izleme alındı. İşitme engeli saptanan hastaya cihaz takılması planlandı, kardeşi ve kendisi özel eğitime alındı.
Şekil 1. Kranial tomografide subdural ve epidural kanama
Tartışma
İstismara bağlı kafa travması çocuğa bakım veren kişi tarafından genellikle ağlamayı susturmak için çocuğun aşırı sallanması ya da sarsılması sonucu oluşur. Seyrek olarak da
sert ya da yumuşak bir zemin üzerine atılmış olabilir.3 Bazı yayınlarda “sallanmış bebek
sendromu”, “hırpalanmış bebek sendromu” terimleri kullanılmaktadır. Bu terimler sadece bir olayı tanımlaması nedeniyle istismara
Şekil 3. Kranial manyetik rezonans görüntülemede akut-subakut-kronik subdural kanama ve epidural kanama
bağlı kafa travması teriminin kullanılması önerilmektedir.3-5 Zedelenme direkt etki, asfiksi
veya sarsılma nedeniyle oluşmaktadır.6 Ciddi
ve ölümcül olan vakalarda eşlik eden servikal yaralanma da bulunabilmektedir.4 Subdural
hematom, retinal kanama ve yaygın aksonal zedelenme varlığı İBKT’yi akla getirmektedir.6
İki yaş altı ölümcül kafa travmalarının %80’i çocuk istismarına bağlıdır. Bu vakalar tipik bulgu vermediklerinden başlangıçta tanınamayabilirler.2 Hekime başvuru nedenleri
kusma, solunum durması, bilinç değişiklikleri, aşırı huzursuzluk, ağlama olabilir.1,3,7 Genellikle
15 ayın altında, özellikle de altı ayın altındaki çocuklar kızgın anne-babaları tarafından şiddetlice sallandıklarında, beyin kafatasının içinde ileri geri hareket eder ve kontüzyon, köprü venlerinin yırtılması, subdural kanama gelişebilir. Fizik muayenede çoğu kez görünür zedelenme yoktur. Kafa içi kanama olmasa bile yaygın beyin ödemi gelişebilir.1 Olgumuz da beş
aylıktı, değişik evrelerde subdural kanaması ve epidural kanaması vardı. Konvülziyon nedeniyle getirilmişti. Dıştan görülen bir travma izi yoktu. Yapılan çalışmalarda 150 cm’den daha az yüksekliklerden düşen çocuklarda ciddi kafa travması bulgularının oluşmasının zor olduğu belirtilmiştir.7 Yatak veya karyoladan düşme
sonucu ağır kafa travması beklenmez. Üç metreden daha kısa yüksekliklerden düşme sonucu gelişen ağır ve fatal lezyonlarda istismar olasılığı yüksektir.1 İki yaşındaki
kardeşi tarafından yataktan düşürülme öyküsü bulunan hastamızın kraniyal BT bulguları öykü ile uyumsuzdu. Tüm bu bulgularla istismar düşünülen vakada istenen göz muayenesinde bilateral retinal kanama saptandı.
Tek veya iki taraflı retinal kanama İBKT’de %85 veya daha sık olarak saptanmaktadır.1 Kronik
veya subakut subdural kanama varlığında retinal kanama olmayabilir.1 İBKT’de retinal kanama
tipik olarak iki taraflıdır, ancak %15’inde tek taraflı olabilir. İki taraflı retinal kanama ciddi İBKT’nin önemli bir göstergesidir.5 Fiziksel
istismar olgularının üçte birinde kırık tespit edilmektedir. İskelet taraması iki yaşın altında istismar şüphesi olan her olguda mutlaka yapılmalıdır.7 Olgumuzda çekilen iskelet
grafilerinde kırık saptanmadı. Klinik olarak kafa travması şüphesi özellikle de retinal kanama varsa kranial BT, MR veya her ikisi de endikedir.1 Amerikan Pediatri Akademisi
şüpheli olgularda kontrastsız kranial BT’yi ilk
görüntüleme yöntemi olarak yapılabiliyorsa MR ile görüntülemeyi iki-üç gün sonra, parankimal zedelenmeyi göstermek ve subdural kanamanın yaşını belirleyebilmek için önermektedir.8
Akut kanamanın değerlendirilmesinde BT, MR’dan daha üstündür. Subaraknoid kanamaları saptamada BT ve MR duyarlılıkları eşittir, ancak subdural kanama, arka çukur anomalileri ve parankim içi zedelenmesini saptamada MR daha duyarlıdır.8-10 Olgumuzun subdural ve
epidural kanaması kranial BT ile belirlendi. Kranial MR ile akut-subakut-kronik evrelerdeki kanama kesinleştirildi. İBKT, iki yaş altında çocuk istismarına bağlı en sık ölüm nedenidir.3
Ülkemizden de ölümle sonuçlanan İBKT olguları bildirilmiştir.2,11
Çocuk istismarının nedeni multifaktöryel olup, anne-baba, çocuk ve çevre ile ilişkili risk faktörlerinin etkili olduğu bildirilmiştir.1,12
Çocuklara fiziksel istismar uygulayanlar genellikle anne-baba veya bakıcılardır. Ciddi kafa travmasına neden olanlar %70 baba veya üvey babalardır.8 Bizim olgumuzda annenin
uyguladığını gözlemledik babanın uygulayıp uygulamadığını bilmiyoruz. Sosyoekonomik düzeyin düşük olması, düşük eğitim düzeyi, tek anne-baba, üvey anne-baba, parçalanmış aile, sosyal izolasyon, anne-babada fiziksel, ruhsal hastalık, işsizlik, cinsel sorunlar, çok çocuklu olma, çocuklukta istismara uğrama anne-baba ile ilişkili risk faktörleridir.1,5,12
Çocuğa ait risk faktörleri konjenital anomali, mental retardasyon, prematüre doğum, kronik hastalık, evlilik dışı olan çocuk, anne-babanın istediği cinsten olmayan, annenin sık aralarla gebe kaldığı çocuklar istismara daha açıktır. Ev içi şiddet, yoksulluk, toplumda çocuğa değer verilmemesi, dayağın eğitim aracı olarak görülmesi, şiddete tolerans gösterilmesi toplum ile ilişkili risk faktörleridir.1,12 Olgumuzda da
evlilik dışı doğmuş olma, sık gebelik, anne ve babanın işitme engelli olması, memleketlerinden göç etme ve engellilik hali nedeniyle yaşanan sosyal izolasyon gibi birçok risk faktörü vardı. İstismara bağlı kafa travması konusunda yayınlar son 15 yıl içinde artmıştır, hem bu konudaki duyarlılığın hem de vaka sayısının arttığını göstermektedir. İBKT vakalarının önlenmesi için hekimlerin ailelere bebeklerin çok duyarlı olduğunu; bu nedenle sallama, sarsma, hırpalama, vurma ile zarar görebileceklerini anlatmaları gerekir.3
Çocuk istismarının ayrıntılı öykü ve fizik muayene bulguları ile tanımlanması daha sonraki istismar vakalarının önlenmesi ve ailelere destekleyici hizmetlerin sağlanması yönünden önem taşımaktadır.
KAYNAKLAR
1. Kara B, Biçer Ü, Gökalp AS. Çocuk istismarı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2004; 47: 140-151. 2. Anıl AB, Anıl M, Astarcıoğlu G, Şen S. Aksu N. Çocuk
istismarına bağlı ölümcül kafa travması: İki vaka. Çocuk Dergisi 2009; 9: 199-202.
3. Yalçın SS. İstismara bağlı kafa travması: Bilimsel yayınlarda yeri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2011; 54: 227-230.
4. Christian CW, Block R; Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics. Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics 2009; 123: 1409-1411.
5. Demirli Çaylan N, Yılmaz G, Oral R, Karacan CD, Zorlu P. Abusive head trauma: report of 3 cases. Turk J Trau Emerg Surg 2013; 19: 261-266.
6. Dubowitz H, Lane WG. Abused and neglected children. In: Kliegman RG, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE (eds). Nelson Textbook of Pediatrics (19th ed). Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011: 135-147. 7. Koç F, Halıcıoğlu O, Akşit S. Hangi bulgular fiziksel
istismarı düşündürür? J Pediatr Res 2014; 1: 1-5. 8. Section on Radiology; American Academy of Pediatrics.
Diagnostic imaging of child abuse. Pediatrics 2009; 123: 1430-1435.
9. Kairys SW, Alexander RC, Block RW. Shaken baby syndrome. Pediatrics 2001; 108: 206-210.
10. Sane SM, Kleinman PK, Cohen RA, et al. Diagnostic imaging of child abuse. Pediatrics 2000; 105: 1345-1348.
11. Beyaztaş FY, Oral R, Bütün C, Beyaztaş A, Büyükkayhan D. Fiziksel çocuk istismarı: dört vakanın sunumu. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2009; 52: 75-80. 12. Beyaztaş FY, Özen B, Bütün C. Fiziksel çocuk
istismarının incelenmesi. Uluslararası Hakemli Tıp Dergisi 2014; 3: 1315-1331.
