129
Turkish Journal of Geriatrics 2010; 13 (2): 129-132
fierefnur ÖZTÜRK
Ankara Numune E¤itim ve Aaraflt›rma Hastanesi 1. Nöroloji Klini¤i ANKARA
Tlf: 0312 508 45 01 e-posta: serefnur.ozturk@noroloji.org.tr Gelifl Tarihi: 02/02/2009 (Received) Kabul Tarihi: 16/02/2009 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
Ankara Numune E¤itim ve Aaraflt›rma Hastanesi 1. Nöroloji Klini¤i ANKARA
Fahrettin EGE Ayd›n GÜLÜNAY fierefnur ÖZTÜRK Yeflim KARADA⁄ fienay ÖZBAKIR
YAfiLI B‹R HASTADA FRONTAL YERLEfi‹ML‹
HERPES ENSEFAL‹T‹
HERPES ENCEPHALITIS WITH FRONTAL
LOCALIZATION IN AN ELDERLY PATIENT
A
BSTRACTH
erpes simplex is the leading cause of sporadic encephalitis in adults. Although the mortalityof untreated disease is 50-70%, successful results are obtained with early diagnosis and treatment. Recognition of the signs and the data from imaging techniques is crucial for early treatment. Herpes encephalitis predominantly involves the temporal lobes, however cases with extra-temporal involvement have been rarely reported in the literature. Extra-temporal localizations include parietal, occipital and frontal lobes, as well as basal ganglia and brain stem. A 61 year-old man presented with frontal lobe syndrome characterized by ataxia and urinary incontinence accompanied by confusion, agitation and generalized seizures. Other possible causes were excluded with laboratory, electrophysiology and imaging procedures. Diagnosis was considered to be compatible with herpes encephalitis involving mainly the frontal lobe. Significant clinical improvement was achieved after specific anti-viral therapy. When imaging procedures reveal extra-temporal lesions, the disease should not be excluded in the presence of signs and symptoms of encephalitis. If supporting evidence exists, herpes encephalitis with atypical local-ization should also be considered in differential diagnosis in elderly patients.Key Words: Herpes encephalitis; Frontal; Cerebrovascular; MRI; EEG; Seizure.
Ö
ZH
erpes simpleks eriflkinlerdeki sporadik ensefalitin en s›k nedenidir. Tedavi edilmemifl hastal›¤›nmortalitesi % 50-70’dir; fakat erken tan› ve tedavi ile baflar›l› sonuçlar al›nmaktad›r. Bu neden-le hastal›¤a ait iflaretneden-lerin ve görüntüneden-leme bulgular›n›n tan›nmas› erken tedavi için önemlidir. Her-pes ensefaliti a¤›rl›kl› olarak temporal loblar› tutsa da literatürde seyrek olarak ekstra-temporal yerleflimli vakalar da bildirilmifltir. Ekstra-temporal bölgeler, parietal, oksipital ve frontal loblar›, ya-n› s›ra bazal ganglionlar ve beyin sap›ya-n› da içerebilir. 61 yafl›ndaki erkek hasta konfüzyon, ajitas-yon ve jeneralize nöbetlerin efllik etti¤i ataksi ve idrar inkontinans› ile karakterize frontal lob sendro-mu ile baflvurdu. Laboratuar, elektrofizyoloji ve görüntüleme yöntemleri ile di¤er olas› nedenler d›flland›. Tan›, öncelikli olarak frontal lobda yerleflen herpes ensefaliti ile uyumlu bulundu. Spesi-fik anti-viral tedavi ard›ndan tam iyilik hali sa¤land›. Görüntüleme yöntemleri ekstra-temporal lez-yonlar› gösterdi¤inde hastal›k d›fllanmamal›d›r. Destekleyici kan›tlar›n varl›¤›nda, yafll› hastalarda ay›r›c› tan›da atipik yerleflimli herpes ensefaliti de düflünülmelidir.Anahtar Sözcükler: Herpes ensefaliti; Frontal; Serebrovasküler; MRI; EEG; Nöbet.
O
LGUS
UNUMUG
‹R‹fiH
erpes simpleks virüs, sporadik viral ensefalitin en s›k ne-denidir (2). Bu akut nektorizan ensefalit formu öncelikli olarak frontotemporal, singulat ve insüler korteksi tutmas›na ra¤men, bazen tipik olmayan tutulumlar da dikkat çekicidir (3). Tedavi edilmeyen herpes ensefaliti vakalar›n›n «50-70 ölümle sonuçlanmas›, hastal›¤›n erken dönemde tan›nmas›n›n yan› s›ra, özenli bir klinik yaklafl›m ve de¤erlendirme gerek-tirir(8). Herpes ensefalitine günümüzde en duyarl› tan› yön-temlerinden olan manyetik rezonans görüntülemede (MRG), temporal lob medial kesiminde, insüler korteks, anguler girus ve frontal loblar›n orbital yüzeyinde fokal ödem ve gadolini-um ile kontrastlanma görülebilir (5). Her ne kadar temporal lob d›fl›ndaki anatomik yap›lar›n tutulumu biliniyor olsa da, enfeksiyonun bu ekstra-temporal yerleflimleri oldukça nadir-dir ve baflka tan›lar›n düflünülmesine sebep olabilir. Bu du-rum ço¤u zaman hastal›¤›n erken dönemde tan›nmas›na en-geldir (6). Bugün herpes simpleks ensefalitinin ekstra-tempo-ral tutulumunun insidans› hakk›nda kesin bir bilgi yoktur (8). Bu sunumun amac›, literatürde daha az rastlanan, a¤›rl›k-l› olarak frontal lob tutulumlu bir herpes simpleks ensefaliti olgusunun, zengin klinik tablo ve laboratuar bulgular›yla tar-t›fl›lmas›d›r.O
LGU61 yafl›nda erkek hasta klini¤imize 1 hafta önce bafllayan kon-füzyon, ajitasyon ve davran›fl de¤iflikli¤i tablosuna birkaç gün sonras›nda eklenen, yürümede dengesizlik, idrar inkontinans› ve jeneralize nöbetler nedeniyle baflvurdu. Hastan›n yap›lan nörolojik muayenesinde bilinci aç›k fakat yer, zaman ve kifli oryantasyonu bozuktu ve ajitasyonu vard›. Sa¤ santral fasiyal parezisi olan hastan›n, yürüyüflte Bruns tipi ataksisi ve idrar inkontinans› izlendi. Yat›fl› süresince, üç kez sa¤ alt ekstremi-teden bafllayarak saniyeler içinde sekonder jeneralize yay›l›m gösteren motor nöbetleri izlendi. Bu klinik özellikler ve mu-ayene bulgular›yla frontal lob sendromu düflünülen hastaya çekilen kranial manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de, parasantral bölgede, sol superior frontal girusu a¤›rl›kl› olarak tutan, frontal beyaz madde ve temporal lobun korundu¤u T1A kesitlerde izointens, FLAIR (fiekil 1, 2) ve T2A kesitler-de hiperintens (fiekil 3) bilateral lezyonlar izlendi. Öykükesitler-de hi-pertansiyon öyküsü olan ancak klinik ve görüntüleme ile se-rebrovasküler olay tan›s›ndan uzaklafl›lan hastan›n beyin
HERPES ENCEPHALITIS WITH FRONTAL LOCALIZATION IN AN ELDERLY PATIENT
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2010; 13(2) 130
fiekil 1— Parasantral bölgede, sol superior frontal girusu a¤›rl›kl› olarak
tutan, frontal beyaz madde ve temporal lobun korundu¤u T1A sekans-larda izointens, FLAIR de hiperintens bilateral lezyonlar.
fiekil 2— Parasantral bölgede, sol superior frontal girusu a¤›rl›kl› olarak
tutan, frontal beyaz madde ve temporal lobun korundu¤u T1A sekans-larda izointens, FLAIR de hiperintens bilateral lezyonlar.
omurilik s›v›s› (BOS) incelemesinde, milimetre küpte 20 lö-kosit ve protein art›fl› (127mg/dl) vard›. Klinik ve görüntüle-me bulgular› literatürdeki olgulara benzeyen hastaya antiviral tedavi bafllanm›fl olmas› nedeniyle BOS’da viral inceleme ya-p›lmad›. Elektroensefalografi (EEG) incelemesinde yayg›n te-ta aktivitesi zemininde iki yanl› fronte-tal bölgelerde, zaman za-man bilateral senkron deflarjlara dönüflen paroksismal keskin karakterli yavafl dalga aktivitesi gözlendi (fiekil 4). Bu labora-tuar, görüntüleme ve elektrofizyolojik bulgularla hastada izo-le frontal lob tutulumlu herpes ensefaliti düflünüizo-lerek, anti-epileptik tedavi ve spesifik antiviral tedavi baflland›. ‹ntrave-nöz asiklovir (15mg/kg/gün iv) tedavisiyle, hastan›n tüm nö-rolojik bulgular› 14 gün sonra düzeldi ve tedavi 21 güne ta-mamlanarak hastan›n taburculu¤una karar edildi. Taburculu-¤undan 3 ay sonraki kontrolünde çekilen kranial MRG’de lez-yonlar›n tam olarak geriledi¤i ve EEG aktivitesinin normale döndü¤ü gösterildi.
T
ARTIfiMAG
ünümüzde herpes ensefalitinin tan›s›nda BOS bulgular›-n›n yan› s›ra kranial MRG, oldukça duyarl› bir yöntem haline gelmifltir (8). ‹leri görüntüleme tekniklerinin daha yayg›n olarak kullan›lmas› ile birlikte MRG kullan›m›n›n dayayg›nlaflmas›na paralel olarak atipik herpes tutulumlar›yla da daha s›k karfl›lafl›lmaktad›r (9). Atipik yerleflimler, ço¤u zaman herpes ensefaliti tan›s›nda gecikmeye ve di¤er
patolo-YAfiLI B‹R HASTADA FRONTAL YERLEfi‹ML‹ HERPES ENSEFAL‹T‹
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2010; 13(2) 131
fiekil 3— Ayn› bölgede T2 sekanslarda hiperintens bilateral lezyonlar.
fiekil 4— Elektroensefalografi (EEG) incelemesinde yayg›n teta aktivitesi zemininde bilateral frontal bölgelerde, zaman zaman bilateral senkron
jilerin öncelikli olarak düflünülmesine sebep olabilir. Hastal›-¤›n MRG’deki topografik da¤›l›m heterojenitesi henüz tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r (6). Klasik olgularda, MRG bul-gular› genelde temporal ve orbital frontal loblar›n medial kor-tikal bölgelerinde fokal ödem ile karakterizedir. Bilateral tu-tulum ise özellikle hastal›¤›n subakut evresinde yayg›nd›r. Bazal ganglionlar ve lobar beyaz cevher korunma e¤iliminde-dir. Pons tutulumu nadir de¤ildir ve trigeminal sinirin sister-nal bölümündeki viral enfeksiyonun retrograd transmisyonu-nu yans›t›r (8).
Bu yaz›da literatürde az say›da yay›nlam›fl, özellikle frontal lob tutulumunun ön planda oldu¤u ve temporal loblar›n ko-rundu¤u atipik yerleflimli bir herpes ensefaliti olgusu yer al-maktad›r. Herpes simpleks ensefalitinde ekstra-temporal tutu-lum s›kl›¤› «10-30 aras›nda bildirilmektedir (8). Atipik loka-lizasyonlar infant ve küçük yafltaki çocuklarda daha s›kt›r, erifl-kinlerde rastland›¤›nda ise immünsupresif durumlar akla gel-melidir (6). Erdem ve arkadafllar› bilateral parietal lob hemo-rojisi ile baflvuran 14 ayl›k bir vaka yay›nlam›flt›r (2). Yay›nla-nan atipik lokalizasyonlar aras›nda parietal lob, oksipital lob ve serebellum bulunmaktad›r (7). Hastal›k nadiren 8. sinir nöriti ve efl zamanl› rombensefalit, mezensefalit, optik sinir lezyonu ile beraber sol genikulat cisim tutulumu ve izole spinal kord tutulumu ile de ortaya ç›kabilir (8). Literatürde erken dönem MRG’si normal olan atipik seyirli olgular da bulunmaktad›r (1). Bizim olgumuz, Taylor ve arkadafllar›n›n yay›nlad›klar› ve bilateral anterior serebral arter enfarkt› ile kar›flabilece¤i üze-rinde durulan bir olgu ile oldukça benzer özellikler tafl›yordu (6). Yine Ghaziuddin ve arkadafllar› öncelikli olarak frontal lob tutulumu ve otizm ile seyreden bir herpes ensefaliti olgusu bil-dirmifllerdir (4). Araflt›r›c›lar az say›da izole frontal lob tutulu-mu olan hastan›n varl›¤› nedeniyle, viral girifl kap›s›n›n farkl› bir patogenetik mekanizmayla gerçekleflebilece¤i üzerinde durmufl ve primer herpes ensefalitinin olfaktör yolak üzerinden frontal loblara yay›labilece¤ini düflünmüfllerdir (7). Oguz ve arkadafllar› BOS bulgular› normal olan ancak klinik ve görün-tüleme bulgular› herpes ensefaliti için tipik olan HSV ansefa-litli iki vaka bildirmifller ve herpes ensefaliti tan›s›nda MRG’nin birinci basamak teflhis arac› olarak kullan›labilece¤i-ni ve gerekirse daha sonra BOS bulgular› ile konfirme edilebi-lece¤ini bildirmifllerdir (9).
Wassay ve arkadafllar› 11 ekstra-temporal lob tutulumu gösteren hasta yay›nlam›flt›r. Yazarlar ekstra-temporal tutulu-mun klinisyeni herpes ensefaliti tan›s›ndan uzaklaflt›rmamas› gerekti¤ini vurgulam›flt›r (10). Sonuç olarak bu olgudaki yer-leflimde oldu¤u gibi, ekstra-temporal yerleflimli lezyonlarda herpes ensefaliti d›fllanmamal›, hastal›¤›n erken tan› ve teda-visi hayat kurtar›c› oldu¤undan, görüntüleme bulgular› ati-pik yerleflimli olsa da özellikle yafll› olgular›n ay›r›c› tan›s›n-da tan›s›n-da yer almal›d›r.
K
AYNAKLAR1. Auyeung P, Dunn A. Atypical case of Herpes simplex encep-halitis. J Intern med 2008;38:294-5.
2. Erdem G, Vanderford PA, Bart RD. Intracranial hemorrhage in herpes simplex encephalitis: An unusual presentation. Pedi-atr Neurol 2002;27 221-3.
3. Fazekas C, Enzinger C, Wallner M, et al. Deppresive symptoms following herpes simplex encephalitis- an underes-timated phenomenon ? Gene Hosp Psychiatry 2006;28:403-7.
4. Ghaziuddin M, Al-Khouri I, Ghaziuddin N. Autistic symptoms following herpes encephalitis. Eur Child Adolesc Psychiatry 2002;11:142-6.
5. Kenedy PGE, Chaudhuri A. Herpes simplex encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:237-8.
6. Taylor SW, Lee DH, Jackson AC. Herpes simplex enscephali-tis presenting with exclusively frontal lobe involvement. J Ne-urovirol 2007;13:477-81.
7. Taylor SW, Smith RM, Pari G, Wobeser W, Rossiter JP, Jack-son AC. Herpes Simplex Encephalitis. Can J Neurol Sci 2005;32:246-7.
8. Wassay M, Mekan SF, Khelaeni B, Saeed Z, Hassan A, Chee-ma Z, Bakshi R. Extra temporal involvement in herpes simp-lex encephalitis. Eur J Neurol 2005;12: 471-9.
9. Avkan-Oguz V, Yapar N, Sezak N, et al. Two cases of herpes enecephalitis with normal cerebrospinal fluid findings. (Artic-le in Turkish) Microbiyol Bul 2006;40:(1-2):93-98.
10. Wolf RW, Schultze D, Fretz C, Weissert M, Waibel P. Atypi-cal herpes simplex encephalitis presenting as operculum syndrome. Pediatr Radiol 1999;29:191-3.
HERPES ENCEPHALITIS WITH FRONTAL LOCALIZATION IN AN ELDERLY PATIENT
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2010; 13(2) 132
