ASTIM POLİKLİNİĞİMİZDE İZLENEN OLGULARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİ

(1)

1)

Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› Hastanesi 4. Klinik Baﬂasistan›, Gö¤üs Hastal›klar› Uzman›

2)

Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Uzman›, Doç. Dr.

3)

Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› Hastanesi 4. Klinik, Gö¤üs Hastal›klar› Uzman› Giriﬂ

A

st›m, önemli 3 özelli¤in kombinasyonu olarak

düflünülebilir. Bu özellikler; spontan veya far-makolojik reversibilite ile birlikte belirlenen bronkoobstrüksiyon, ekzojen ve endojen uyar›lara karfl› artm›fl afl›r› bronfl duyarl›l›¤› ve bronfl inflamasyonudur.1 Yap›lan yeni çal›flmalarda, ast›m›n ciddiyetinin veya prevalans›n›n ya da her ikisinin de artt›¤› bildirilmekte-dir.2 _{Kanada, ABD ve Fransa’daki eriflkinlerde ast›m} pre-valans› yaklafl›k %5 olarak belirlenmifltir.3 _{Türkiye’deki} k›s›tl› çal›flmalarda da ast›m prevalans›n›n %2.2-8.3 ara-s›nda oldu¤u ve prevalans›n çocukluk döneminde daha yüksek oldu¤u bildirilmektedir.

Biz de klini¤imizde izlenen bronfliyal ast›ml› olgula-r›n klinik özelliklerini gözden geçirdik ve sonuçlar› lite-ratürle karfl›laflt›rd›k.

Gereç ve Yöntem

Ast›m poliklini¤imizde 1994-1996 y›llar› aras›nda iz-lenen ve Amerikan Toraks Derne¤i (ATS) Standardizas-yon Komitesi’nin tan› kriterleri esas al›narak4-5 _ast›m ta-n›s› konan 85 olgunun öyküleri, klinik özellikleri, labo-ratuvar bulgular›, deri testi sonuçlar› gözden geçirildi. Olgular›m›z, ATS’nin astma tan›m›na uygundu. ATS’nin tan›m›na göre astma bronﬂiale; solunum yolla-r›n›n yineleyici nefes darl›¤›, öksürük, wheezing ile

be-Aile Hek Derg 1997; 1(4): 220-222

A

AS

ST

TIIM

M P

PO

OL

L‹‹K

KL

L‹‹N

N‹‹⁄

⁄‹‹M

M‹‹Z

ZD

DE

E ‹‹Z

ZL

LE

EN

NE

EN

N

O

OL

LG

GU

UL

LA

AR

RIIN

N K

KL

L‹‹N

N‹‹K

K Ö

ÖZ

ZE

EL

LL

L‹‹K

KL

LE

ER

R‹‹

THE CLINICAL FEATURES OF PATIENTS FOLLOWED IN ASTHMA OUTPATIENT CLINIC

Figen Kadakal1, Füsun Soysal2, Gülfidan K. Aras3, Erdo€an Çetinkaya1, U€ur Ç›kr›kç›o€lu1, Ali Tekin1, Veysel Y›lmaz2

Ö Özzeett

Klini¤imizde 1994-1996 y›llar›nda izledi¤imiz 85 bronfliyal ast›m olgusunun klinik özellikleri, laboratuvar bulgular› ve deri testi so-nuçlar› retrospektif olarak gözden geçirildi. Yafl ortalamas› 31.88±11.75 olan olgular›n 56’s› (%65.9) kad›n, 29’u (%34.1) er-kekti. Olgular›m›z›n 26’s› (%30.6) sigara içiyordu, 43’ü (%50.6) pa-sif içiciydi, 16’s›n›n (%18.8) ise sigara ile temas› yoktu. Periferik formül yap›labilen 50 olgunun 30’unda (%60) eozinofili görüldü. Nazal smear yap›lan 53 olgunun 9’unda (%17) eozinofil miktar› %10’dan yüksek bulundu. Serumda total IgE 58 olguda bak›labildi. 34 olguda (%58.6) IgE yüksek bulundu. 74 olguda deri testi yap›ld› ve 60’›nda (%81.1) pozitif, 14’ünde (%18.9) negatif sonuç al›nd›. 8 (%13.3) olgu tek alerjene, 52 olgu (%86.7) birden fazla alerjene kar-fl› pozitif sonuç verdi. En s›k karkar-fl›lakar-fl›lan alerjenler 41 olgu (%68.3) ile D. pteryonyssinus (ev akar›) ve 39 olgu (%65) ile D. farinae (ev akar›) idi.

A

Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Dermatophagoides pteryonyssinus, Derma-tophagoides farinae, bronﬂiyal ast›m.

S

Suummmmaarryy

We reviewed retrospectively the clinical features, laboratory values and skin prick test responses of 85 asthmatic cases followed betwe-en 1994-1996 in our outpatibetwe-ent clinic. The mean age was 31.88±11.75. Fifty six of the cases were females and 29 were males. Twenty six (30.6%) of the cases were smokers and 43 (50.6%) were passive smokers while 16 (18.8%) were not exposed to smoke. Thirty out of 50 cases who had differential blood counts had peripheral eo-sinophilia. Examination of nasal smears of 53 cases revealed eosi-nophilia in 9 of them. Serum total IgE was measured in 58 cases and was elevated in 34 (58.6%). Skin prick testing with common aeroal-lergens was negative in 14 (18.9%) cases. Fifty two (86.7%) cases had reaction to multiple allergens and 8 (13.3%) had single allergen response. Most common allergens causing reactions were D. pte-ryonyssinus with 41 (68%) and D. farinae with 39 (65%) cases.

K

Keeyy wwoorrddss:: Dermatophagoides pteryonyssinus, Dermatophagoides farinae, asthma bronchiale

1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.

(2)

lirlenen, bronﬂlar›n aﬂ›r› duyarl›l›k halinde bulundu¤u re-versibl obstrüksiyonu ile karakterize inflamatuvar hasta-l›¤›d›r.5

Olgular›m›z›n ATS’nin belirledi¤i reversibilite kri-terlerine6 _{uygun olmas›na dikkat edildi. Bu kriterler:}

1. Erken reversibilite: FEV1ve PEF beklenen de¤er-lerin %80’inden küçük bulundu¤unda, k›sa etkili B2 ago-nist (200 mcg 1-2 puf salbutamol veya 500 mcg 2 puf terbutalin) inhale ettirilir. 15-20 dak. sonra FEV1ve/veya FVC’de bazal de¤ere göre %12’lik veya mutlak de¤er olacak 200 μl’lik art›ﬂ, PEF’de ise %15’lik art›ﬂ pozitif olarak kabul edilir.

2. Geç reversibilite: Erken reversibilite belirleneme-yen olgularda klini¤e göre 2-6 hafta süreyle inhalasyonla veya sistemik yolla kortikosteroidler uygulan›r, ölçülen FEV1ve FVC de¤erlerinin tedavi öncesine göre %15’lik düzelme göstermesi geç reversibilite olarak kabul edilir.

3. FEV1de¤eri normal bulunan olgularda PEF metre

ile günlük PEF de¤erleri belirlenir ve günlük de¤iﬂikli¤in >%20, bronkodilatatör ilaç kullananlarda ise >%10 olmas› astma lehine kabul edilir.

Olgular›m›zda periferik eozinofili, nazal eozinofili, balgam eozinofilisi, serum total IgE, serum spesifik IgE analizleri yap›ld›. IgE ölçümleri Elisa yöntemi ile serum-da belirlendi. 180 IU/ml’nin üzerindeki de¤erler yüksek kabul edildi. Deri testi için Say firmas›n›n 12 farkl› aler-jen ekstresi kullan›ld›.

Bulgular

85 olgunun 56’s› (%65.9) kad›n, 29’u (%34.1) erkek-ti. Yafl ortalamas› 31.88±11.75 idi. En küçük yafl 7, en büyük yafl 60 idi. Olgular›n 41’i (%48) ev han›m›, 6’s› (%7) konfeksiyoncu, di¤erleri ise de¤iflik meslek grupla-r›ndand›.

Olgular›n 26’s› (%30.6) sigara içiyordu, 43’ü (%50.6) pasif içiciydi, 16’s› (%18.8) sigara öyküsü ta-n›mlam›yordu. 53 olguda (%62.4) alerjik konjonktivit, 62 olguda (%72.9) alerjik rinit, 33 olguda da (%38.8) ür-tiker ve dermatit vard›.

Ast›m semptomlar›ndan en fazla öksürük (%81) daha sonra s›ras›yla dispne (%77) ve wheezing (%69) belir-lendi. 12 olguda (%14) mesle¤e ba¤l› ast›m hastal›¤› var-d›. 42 olguda (%49.4) ailede atopi veya ast›m bulunmak-tayd›.

16 olguda (%18.8) aspirin, penisilin veya nonsteroid antienflamatuvar ilaçlara duyarl›l›k belirlendi.

Olgular›n laboratuvar bulgular› Tablo 1’de özetlen-miﬂtir.

Deri testi 74 olguya uyguland›. 60 olguda (%81.1) pozitif, 14 olguda (%18.9) negatif sonuç belirlendi.

8 olguda (%13.3) tek alerjene karﬂ›, 52 olguda (%86.7) birden fazla alerjene karﬂ› pozitiflik saptand›.

41 olguda (%68.3) D. pteryonyssinus’a karfl›, 39 ol-guda ise (%65) D. farinae’ye karfl› pozitif sonuç bulun-du. Tüm alerjenlere karfl› geliflen pozitif sonuçlar fiekil 1’de gösterilmifltir.

Olgular›n 54’ünde (%63.5) erken reversibilite, 23’ünde (%27.1) geç reversibilite belirlendi.

2 olguda bronﬂ provokasyon testi ile, 5 olguda ekspi-ratuvar soluk ak›ﬂ h›z›n›n (PEF- peak respiratory flow) izlenmesi ile ast›m tan›s› kondu.

Periferik eozinofili ile serum IgE düzeyi, nazal eozi-nofili ile serum IgE düzeyi, balgam eozieozi-nofilisi ile serum IgE düzeyi ve nazal eozinofili ile balgam eozinofilisi aras›nda anlaml› iliﬂki saptanamad› (p>0.05).

221

Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 4 1997

T

Taabblloo 11Olgular›n laboratuvar bulgular›

Periferik eozinofili (n=50) Nazal eozinofili (n=53) Balgamda eozinofili (n=55) Serum total IgE (n=58)

Ev tozu akarlar›na karﬂ› spesifik IgE (n=7)

30 olguda (%60) pozitif 9 olguda (%17) pozitif 8 olguda (%14.5) pozitif 34 olguda (%58.6) pozitif 5 olguda (%71.4) pozitif

D. Farinae: Ev tozu akar› D. Pteryonissinus: Ev tozu akar›

Küf Kar›ﬂ›m› I (Mold mixture I): Alternaria, aspergillus mix, cladosporium, penicillum mix.

Do€u A€açlar› Kar›fl›m› (Eastern trees): K›z›la€aç, hufl a€ac›, f›nd›k, gürgen, k›z›l me-fle.

Nemli Kuflak A€açlar› Kar›fl›m› (Moist zone trees): D›flbudak, kavak, sö€üt, mürver. 4’lü Tah›l Kar›fl›m› (Mixture of 4 cereals): Arpa, bu€day, yulaf, m›s›r

5’li Ot Kar›ﬂ›m› (Mixture of 5 grasses): ‹ngiliz çimi, domuz ayr›€›, çay›r salk›m otu, ça-y›r kelp kuyru€u, tatl› ilkbahar otu.

12’li Ot Kar›ﬂ›m› (Mixture of 12 grasses): 5’li ot kar›ﬂ›m›, yulaf, yabani yulaf, çay›r yu-ma€› agrostis vulgaris, holcus lanatus,cynodor dactylon, bromus.

Yabani ot kar›ﬂ›m› I (Weed mixture I): Pelin, sinir otu, akkazaya€›, kuzu kula€›, dik çam otu.

Tüy kar›ﬂ›m› (Feathers mixture): Kedi, köpek, yün.

ﬁ

(3)

Kadakal F ve ark.Ast›m Poliklini¤imizde ‹zlenen Olgular›n Klinik Özellikleri

222

Tart›ﬂma

Ast›m, adolesan dönemine dek erkek çocuklarda k›z çocuklar›na göre daha s›k görülmektedir. Daha sonra ka-d›nlarda görülme s›kl›¤› artar. Kad›n ast›ml›lar›n %25’inde hastal›k 35 yafl›ndan sonra bafllamaktad›r. 35 yafl üzerindeki erkek ast›ml›lar›n oran› ise ancak %10 ka-dard›r.

Olgular›m›z›n yaﬂ ortalamas› 31 (31.8±11.8) idi ve kad›n olgular›n say›s› erkeklerden fazlayd›.

Sigara içenlerde ast›m geliflme riski ve afl›r› bronfl du-yarl›l›¤› prevalans› daha fazlad›r. Ailesi sigara içen ço-cuklarda ast›m geliflme riski artmaktad›r.

Bizim olgular›m›z›n da 26’s› (%30.6) sigara içicisi, 43’ü ise (%50.6) pasif sigara içicisiydi.

Birinci dereceden akrabalar›nda ast›m hastal›¤› olan-larda, hastal›¤›n prevalans› artmaktad›r. Hem anne, hem de babas› ast›ml› olan çocuklarda ast›m görülme riski, yaln›zca bir ebeveyni ast›ml› olanlardan daha fazlad›r. Bizim olgular›m›z›n da yaklaﬂ›k yar›s›nda annede, baba-da ya baba-da her ikisinde birden ast›m veya atopi bulunmak-tayd›.

Alerjik ve nonalerjik ast›mda periferik eozinofili ve balgam eozinofilisi s›kl›kla belirlenmektedir. Eozinofil-ler, ast›mda önemli bir proenflamatuvar ifllev tafl›rlar.1 Tan› için spesifik olmamakla birlikte, yard›mc› paramet-re oldu¤u için bizim olgular›m›zda da periferik eozinofi-li araflt›r›lm›fl ve olgular›n %60’›nda periferik eozinofieozinofi-li belirlenmifltir. Balgamda eozinofili daha az s›kl›kla bu-lunmufltur.

Alerjene spesifik ve total serum IgE düzeyi atopik as-t›ml›lar›n ço¤unda normalin üzerinde bulunmaktad›r. Büyük gruplardaki çal›flmalar›n ço¤u, deri testi ile sapta-nan atopi olsun veya olmas›n, serum IgE düzeyindeki ar-t›fl›n ast›m için risk faktörü oldu¤unu düflündürmektedir. Ast›ml› olgular üzerinde yap›lan birçok çal›flmada, serum total IgE düzeyi yüksek bulunmufltur.7-9

Alerjik ast›m› olanlar›n %50-75’inde serum IgE dü-zeyi yüksektir.8 _{Bizim olgular›m›z›n 58’inde total IgE} bak›labildi ve %58.6 oran›nda yüksek bulundu. Bu sonuç literatürle uyumluydu. Pahal› bir tetkik oldu¤undan ol-gular›m›z›n yaln›zca 7’sinde ev tozu akarlar›na karﬂ› spe-sifik IgE bak›ld› ve 5 olguda pozitif sonuç saptand›.

Klinikte ast›m hastalar›na deri testi yapman›n amac› atopiyi saptamak ve belirlenen etkenden kifliyi korumak-t›r. Yap›lan çal›flmalarda en fazla deri testi pozitifli¤i ev tozu akarlar›na karfl› saptanm›flt›r.9,11,12 _{Ülkemizde de} as-t›m hastalar›n›n ço¤unda ev tozu akarlar›na, özellikle D. pteryonyssinus’a karfl› duyarl›l›k saptanmaktad›r.

Çal›ﬂmam›zda, deri testi yap›labilen olgular›m›z›n %80’inde pozitif sonuç saptand›. En fazla pozitif sonuç literatürle de uyumlu olarak, D. pteryonyssinus’a karﬂ› bulundu.

Ast›m›n›n önemli bir özelli¤i, bronﬂ obstrüksiyonu-nun bronkodilatatör uygulamas›ndan sonra tamamen ve-ya k›smen reversibl olmas›d›r. Erken reversibilitenin yoklu¤u hastal›¤›n olmad›¤›n› göstermez, geç reversibi-lite de araﬂt›r›lmal›d›r.

Bronﬂ provokasyon testi, solunum fonksiyon testi normal hastalarda uygulanabilir. PEF izlenmesi de tan› için yard›mc›d›r. Olgular›m›z›n büyük bir bölümünde er-ken reversibilite saptand›. Geç reversibilite ile ast›m be-lirlenen olgular›m›z daha az idi.

Sonuç olarak çal›flmam›zdaki olgular›n ço¤unda si-gara öyküsü, özellikle pasif içicilik, ailede ast›m veya atopi öyküsü saptand›. Olgular›n önemli bir bölümünde ev tozu akarlar›na karfl› alerji bulunmaktayd›. Ast›m, toplumda çocuk ve eriflkinler için önemli bir sa¤l›k soru-nu oluflturmaktad›r. Hastal›¤›n ülkemizdeki prevalans›n›, epidemiyolojik ve klinik özelliklerini belirlemek için bü-yük olgu gruplar›nda araflt›rma yap›lmas› gerekti¤ini dü-flünmekteyiz.

Kaynaklar

1

1.. BBjjuukkaannoovviiçç RR,, RRoocchhee WWRR,, WWiillssoonn JJWW.. Mucosal inflamation in asthma. Am Rev Respir Dis1990; 142: 434-57.

2

2.. WWoooollccooookk AAJJ.. Asthma. Textbook of Respiratory Medicine’da. Ed. Mur-ray JF, Nadel JA 2. ed. Philadelphila, WB. Saunders Company, 1994; 1288-330.

3

3.. DDaalleess RREE,, SScchhwweeiittzzeerr II,, KKeerrrr PP vvee aarrkk..Recurrent emergency department visits for asthma. Thorac1995; 50: 520-24.

4

4.. AAmmeerriiccaann TThhoorraacciicc SSoocciieettyy.. Commitee on diagnostic standarts for non-tuberculous diseases. Definitions and classifications of chronic bronchitis asthma and pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis1962; 85: 762. 5

5.. AAmmeerriiccaann TThhoorraacciicc SSoocciieettyy.. Standards for diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 225-44.

6

6.. AAmmeerriiccaann TThhoorraacciicc SSoocciieettyy.. Lung function testing: Selection reference va-lue and interpretative strategies. Am Rev Respis Dis1991; 144: 1202-18. 7

7.. GGrraatteerr WWCC,, PPaavvuukk JJ,, BBuudddd CC.. Value of immunglobulin E (IgE) in the private practice of allergy. Eight years experience 1973-1981. Ann Allergy 1983; 50: 317-9.

8

8.. BBuurrrroowwss BB,, MMaarrttiinneezz FFDD,, HHaalloonneenn MM vvee aarrkk..Association of asthma with serum IgE levels an skin test reactivity to allergens. N Eng J Med 1989; 5: 271-6.

9

9.. SSeevvggii EE,, AAtt››kkccaann fifi,, ÇÇaapp››nn NN vvee aarrkk..Bronfl ast›ml› ve allerjik rinitli olgu-larda deri testleri, serum total IgE ve kan total eozinofil düzeyleri aras›nda-ki iliflaras›nda-kinin de¤erlendirilmesi.Solunum Hastal›klar› 1991; 2(3): 265-74. 1

100.. EErrkkaann LL.. Alerjik ast›m. Bronﬂ Ast›m›’nda. Ed. Bar›ﬂ ‹. Ankara, 1991; 50-62.

1

111.. YY››llmmaazzkkaayyaa YY,, GGüünneeyy FF.. Ast›m›n epidemiyolojik görünümü. Çevre ve Akci¤er1991; 1: 155-63.

1

122.. MMoorriioottttaa SS,, MMaanniirroo FF,, MMaassuulllloo MM vvee aarrkk..Allergic skin reactivity in 232 patients over 50 years. Allergol Immunopathol 1992; 20(5): 197-200.

Gelifl tarihi: 03. 05. 1997 Kabul tarihi: 19. 09. 1997 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii:: Dr. Figen Kadakal

Karayollar› Lojmanlar› A/5 Daire: 11 Küçükyal› ‹STANBUL

Tel: (0216) 388 19 40 (Ev) (0216) 664 17 00 (‹ﬂ)