KEMOTERAPİ ALAN LENFOMALI HASTALARIN ANKSİYETE-
DEPRESYON DÜZEYLERİ VE YAŞAM KALİTESİ
Nalan (Gördeles) BESER * Fatma Öz **
ÖZET
Amaç: Araştırmada amaç, kemoterapi alan lenfomalı hastaların kemoterapi öncesi ve 3.kür sonrasındaki anksiyete-depresyon düzeyi ile yaşam kalitesinin ilişkisini belirlemektir.
Yöntem: Ankara’da bir onkoloji hastanesinde kemoterapi almak için 15 Mart 2000-15 Mart 2001 tarihleri arasında hastaneye yatan ve yeni tanı alan 80 lenfomalı hasta örneklemi oluşturmuştur. Veriler, soru formu, anksiyete- depresyon düzeyini ve yaşam kalitesini değerlendirmek için ilgili ölçeklerle toplanmıştır. Ölçekler hastalara kemoterapinin ilk kürü öncesi ve 3. kür sonrası uygulanmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde Simple Paired t Testi ve Mann Whitney U Testi kullanılmıştır.
Bulgular: Anksiyete ve depresyon düzeyi kemoterapi öncesine göre 3.kür kemoterapi sonrasında yükselmiştir ancak puan farkı yalnızca anksiyetede istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). Kemoterapi öncesi ve sonrasında yaşam kalitesi alt gruplarından genel iyilik hali, rol performansı, emosyonel ve bilişsel durum puanının anksiyetesi olan hastalarda düşük olduğu (p<0.05); genel iyilik hali ve fiziksel fonksiyon puanının ise depresyonu olanlarda düşük olduğu (p<0.05); emosyonel, bilişsel ve sosyal alanda ise kemoterapi öncesi depresyonu olmayanların, kemoterapi sonrasında ise depresyonu olanların düşük puan aldıkları saptanmıştır (p<0.05).
Sonuç: Anksiyete ve depresyon düzeyi 3.kür kemoterapi sonrasında yükselmiştir. Anksiyete ve depresyonun kemoterapi alan lenfomalı hastalarda tedavi ve hastalık süresince arttığı ve yaşam kalitesini olumsuz olarak etkilediği için hemşire ve diğer sağlık çalışanlarına; hastaların anksiyete ve depresyona yol açabilecek fiziksel ve psikososyal gereksinimlerini iyi değerlendirip, uygun tedavi ve bakım standardı geliştirmeleri önerilir.
Anahtar Sözcükler: Anksiyete, depresyon, lenfoma, yaşam kalitesi
SUMMARY
Anxiety-Depression Levels and Quality of Life of Patients with Lymphoma who are Curing Chemotherapy
Objective:To determine the relations anxiety- depression levels and quality of life the patients with lymphoma who are curing with chemotherapy before and after 3rd cure of chemotherapy.
Method: The sample was constituted 80 patients who are curing chemotherapy between 15 March 2000-15 March 2001 in one of the Oncology Education and Research Hospital in Ankara. Data were collected with a questionnaire form, quality of life, anxiety and depression scales. Questionnaire form and, the scales have been applied to the patients before 1st cure of chemotherapy and after 3rd cure of chemotherapy.
Data were analyzed with Simple Paired t Test, Mann Whitney U Test.
Results: Patients’ anxiety and depression levels have raised after 3rd cure of chemotherapy. But only differences of the anxiety levels were meaningful (p<0.05). It was found that patients who have anxiety had been fever points than others in global health, role performance, emotional and cognitive status and patients who have depression had been fever points than others in global and phsical function before and 3rd cure of chemotherapy. It was found that the patients who have not depression had been fever points in emotional, cognitive and social status before chemotherapy and patients who have depression had been fever points in the same part of quality of life scale after 3rd cure of chemotherapy.
Conclusion: Anxiety and depression levels of the patiens were raised after 3rd cure of chemotherapy. As the
quality of life is effected negatively because of anxiety and depression, it is suggested to the nurses and health professionals, evaluating patients’ physical and psychosocial needs which can cause anxiety and depression and developing appopriate cure and care Standard.
Key words: Anxiety, depression, lymphoma, quality of life.
* Arş.Gör., Pamukkale Üniversitesi Denizli Sağlık Yüksekokulu, Denizli ** Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Ankara
GİRİŞ
Yaşam kalitesi bireysel iyilik halinin bir anlatımıdır ve yaşamın farklı alanlarında öznel bir doyum ifadesidir. Yaşam kalitesi aile, iş yaşamı ve sosyo-ekonomik koşulları içermekle birlikte; bireyin hedefleri, beklentileri, umutları ve düşleri ile gerçekler arasındaki farklılığı yani bireyin günlük yaşamından aldığı doyum ve iyilik algısını da içermektedir (Aygencel ve Öztürk 2001, Goodinson ve Singleton 1989, Webster ve Cella 1998). Grant ve Rivera (1990) yaşam kalitesinin çok yönlü olduğunu vurgulamışlar ve yaşam kalitesinin boyutlarını fiziksel ve sosyal iyilik, psikososyal uyum, inanç ve değerler olarak gruplamışlardır.
Lenfoma belirtilerinin ağır olması, tedavisinin uzun sürmesi ve tedavinin yan etkilerinin olması nedeniyle insan yaşamını olumsuz etkileyen bir kanser türüdür. Lenfoma hastalarının yaşam kalitesi; hastalık belirtilerinin yarattığı fiziksel ve duygusal sorunlar, cerrahi müdahale, radyoterapi, kemoterapi ve tedavi süresince hastanede kalma nedeni ile olumsuz etkilenmektedir. Kemoterapi tüm sistemleri etkilediği için bireyin günlük yaşamını sürdürmesini zorlaştırmaktadır. Tedavinin erken döneminde kemik iliği baskılanmasına bağlı olarak gelişen lökopeni, trombositopeni, anemi, enfeksiyon, yorgunluk, mide-bağırsak şikayetleri vb. ortaya çıkmaktadır. Yapılan çalışmalar da bu yan etkilerin yaşandığını göstermektedir (Webster ve Cella 1998; Aydın, Ulusoy, Ovalı, Sönmez 1997). Bu dönem yaklaşık olarak hastanın kemoterapisinin 3.kürünü alma zamanına denk gelmektedir. Tüm bu nedenler hasta bireyin anksiyete ve depresyon yaşamasını kolaylaştırmakta ve bu durum yaşam kalitesini daha da düşürmektedir (Devlen, Maguime, Philips 1987; Jorum 1996, Webster ve Cella 1998).
Anksiyete çoğu zaman bilinç-dışı çatışmaya bağlı, nesnesi belli olmayan ve birey tarafından tanınamayan içrel tehdit ya da tehlikeye karşı yaşanan bunaltıdır (Öztürk 2002). Anksiyete evrensel, subjektif ve gözlemlenebilen bir deneyimdir. Bu nedenle, anksiyetenin varlığı belirtilerin farkedilmesi ve gözlemlenen davranışlarla anlaşılır. Anksiyete hafif ve orta şiddetten şiddetliye kadar yaşanır ve orta şiddette anksiyete motivasyonu sağlamada yararlı olur (Spencer 2002). Anksiyeteli bir kişi belirsizlik ve yardımsızlık duygusuna eşlik eden belli olmayan bir gelecek korkusu
yaşanan korku, gelecek kaygısı, tedavinin işe yaramayacağı düşüncesi, olumsuz sonucu bekleme; hastanede yatarken ailenin desteğini yeterince görememe ve belirsizlik yaşama anksiyeteye yol açabilir (Öz 2001). Literatürde de belirsizlik ile anksiyete arasındaki ilişkiden söz edilmektedir (Mishel ve Sorenson 1991; Wong ve Bramwell 1992). Belirsiz olayların bilişsel değerlendirilmesiyle anksiyeteye verilen tepki arasında ilişki olduğunu vurgulayan bazı çalışmalar da mevcuttur (Bramwell ve Whall 1986; Mishel, Padilla, Grant 1991). Anksiyete yaşayan bireyde belirsizlik bir tehlike olarak algılanabilir. Böylece, belirsizlik durumu anksiyeteyi, anksiyete düzeyinin yüksek olması da belirsizliği artırabilir (Bramwell ve Whall 1986; Mishel ve Sorenson 1991; Mishel, Padilla, Grant 1991). Mastektomi sonrasında kadınlarda belirsizlik ve anksiyete arasında pozitif bir ilişkinin olduğu saptanmıştır (Wong ve Bramwell 1992). Anksiyete yaşayan birey hastalığını olduğundan daha olumsuz algılayabildiği gibi, hastalığına ilişkin bilgileri öğrenmesi de engellenebilir. Böylece, hastalığın belirtileri daha şiddetli yaşanabilir (Cimilli 1998, Okyayüz 1996, Öz 1998).
Depresyon, derin üzüntülü bir duygu durum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama ve durgunluk, değersizlik, küçüklük, isteksizlik, karamsarlık duygu ve düşünceleri ile fizyolojik işlevlerde yavaşlama gibi belirtileri içeren bir durumdur (Öztürk 2002, Sharon ve Judith 1997). Depresyon, kanser hastalarında en yaygın ruh sağlığı sorunu olarak belirtilir. Tedavinin uzun sürmesi durumunda belirsizlik daha yoğun yaşanır, belirsizlik ümitsizliğe yol açar ve hasta bireyde sıklıkla depresyon görülür. Aile beraberliği, arkadaşlar ve sağlık çalışanları, ümidi azalmış bireyleri destekleyerek, yaşam olaylarına karşı pozitif bakış açısı kazandırarak ve bilgi vererek ümidi arttırabilirler. Ancak bireyin gereksiniminden fazla verilen bilgi, dikkati pozitif yönden daha çok negatif yöne kaydırabilir; gereksinimden az verilen bilgi de bireyde korku ve anksiyete yaratabilir ve ümidi ümitsizliğe dönüştürebilir. Bu nedenle, hasta bireye gereksindiği kadar bilgi verilmesi ve o bireyin de verilen bu bilgiye hazır oluşu çok önemlidir (Cimilli 1998, Nelson 1996; Rusteen, Wiklund, Honestad, Moum 1998).
Kemoterapinin yan etkilerinden ya da hastalığın kontrol edilemeyen semptomlarından dolayı kanser hastalarında depresyon görülme sıklığının yüksek olduğu
Petti 1998; Valente, Saunders, Cohen 1994). İleri hastalık durumunda ortaya çıkan yorgunluk ve enerji kaybı gibi somatik belirtiler depresyon belirtileri ile karışabilir ancak, kanser hastalığında depresyon tanısı değersizlik, ümitsizlik, aşırı suçluluk ve intihar düşüncesi gibi psikolojik ya da bilişsel semptomlara dayanarak konur (Breitbart, Shuster; Cox 2002). Kansere karşı hissedilen çaresizlik duygusu, tedavinin yan etkileri ve kanserin yol açtığı fiziksel belirtiler de kanserli bireylere bedenlerini kontrol edemedikleri duygusu yaşatmaktadırlar. Yaşanan kontrol kaybı sonucunda ise benlik saygısı düşebilmekte ve depresyonun ortaya çıkması kolaylaşabilmektedir. Depresyon yaşayan hasta birey kendi içine kapanarak kendisini sosyal çevresinden izole eder ve değersizlik hissi yaşayabilir. Bu durumda hasta hem fiziksel hem de ruhsal yönden beklenenden daha fazla etkilenebilir, iş performansında düşme, günlük yaşam aktivitelerinde azalma ve sosyal izolasyon görülebilir. Sonuçta hastanın yaşam kalitesi de olumsuz etkilenebilir (Altınbaş ve Gönül 2001; Cimilli 1998, Fawzy, Fawzy, Pasnau 1995; Valente, Saunders, Cohen 1994; Terakye, Öz, Köşgeroğlu 1994). Anksiyete ve depresyon belirtileri ayrı olarak yaşanabildiği gibi hastalık durumlarında birlikte de görülmektedir (Batur 1998, Çuhadaroğlu 1993; Gülseren, Küey, Kültür 1997). Literatürde de belirtildiği gibi, kemoterapi süresince hasta bireyin yaşadığı anksiyete ve depresyonun bilinmesinin yaşam kalitesini yönlendirmede etkili olacağı düşünülmektedir (Aygencel ve Öztürk 2001, Hughes 1985).
Bu araştırma, kemoterapi alan lenfomalı hastaların kemoterapi öncesi ve 3. kür kemoterapi sonrasında anksiyete- depresyon düzeylerini ve anksiyete- depresyonun yaşam kalitesi ile ilişkisini belirlemek amacı ile tanımlayıcı olarak yapılmıştır.
YÖNTEM
Araştırma, Ankara’da bir onkoloji hastanesinde lenfoma tanısı alıp, kemoterapi başlanan hastalar üzerinde yapılmıştır. Araştırmanın evrenini belirlemek amacıyla hastane kayıtlarına bakılmış ve bir önceki yılda aynı hastanede 90 lenfoma hastasının kemoterapi alarak tedavi görmüş olduğu belirlenmiştir. Bu inceleme sonucunda araştırmanın evreni 90 hasta olarak belirlenmiş ve ayrıca bir örneklem seçimine gidilmemiş, evren sayısı kadar hastanın örneklemi oluşturması planlanmıştır. Ancak araştırmaya katılmayı kabul etmeyen, sözel iletişim kurulamayan hastalar araştırma
kapsamı dışında bırakıldığından, araştırma 80 hasta ile tamamlanmıştır.
Araştırmada veriler, araştırmacılar tarafından kapsam geçerliği ve güvenirlik çalışması yapılan EORTC QLQ-C30 Quality of Life Scale (version 3) Yaşam Kalitesi Ölçeği (Aaronson, Ahmedzai, Bergman ve ark. 1993) ve Türkiye’de geçerlik güvenirlik çalışması Aydemir, yağcı, Gülseren, Kültür (1997) tarafından yapılan Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği ile toplanmıştır.
1.Yaşam Kalitesi Ölçeği: Hastaların yaşam kalitesini belirlemek için EORTC QLQ-C30 Yaşam Kalitesi Ölçeği kullanılmıştır. Ölçek araştırmada kullanılmadan önce üzerinde bazı çalışmalar yapılmıştır. Bunlar;
Türkçe’ye Çevrilmesi: Ölçeği Hacettepe
Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Psikiyatri Anabilim dalında görev yapan 2 öğretim üyesi, 1 servis hemşiresi İngilizce’den Türkçe’ye, daha sonra 2 dil uzmanı ve dil konusunda yeterliliğini kanıtlamış 1 kişi Türkçe’den İngilizce’ye çevirmiştir.
İçerik Çalışması: Yaşam kalitesi ölçeği 4
onkolog, Psikiyatri Hemşireliği Anabilim dalında görev yapan 1 öğretim üyesi, Eğitim Fakültesi Ölçme Değerlendirme Anabilim dalında görev yapan 2 öğretim üyesi ve 1 ölçme değerlendirme konusunda uzman kişiye sorularak ölçeğin kapsamı ve araştırma için uygulanabilirliği konusunda görüşülmüştür. Uzmanlar tarafından ölçeğin değerlendirme şekli, kemoterapi alan lenfoma hastalarının yaşam kalitesini ölçebilmesi için ölçekteki soruların sayı, anlam ve içerik açısından yeterliliği incelenmiş ve ölçeğin kemoterapi alan lenfomalı hastalara uygulanabilir olduğu belirtilmiştir.
Güvenirlik çalışması Güvenirlik çalışması için
test-tekrar test yöntemi kullanılmıştır. Çalışma, araştırmanın örneklemi ile benzerlik gösterdiği için araştırmanın uygulanacağı yer olan onkoloji hastanesi hematoloji servisinde, 1 Ekim 1999- 10 Mart 2000 tarihleri arasında daha önce kemoterapi almış ve almakta olan lenfomalı 80 hastaya birer hafta ara ile ön ve son test uygulanarak yapılmıştır. Ölçek 3 ana ve bu ana başlıklara ait alt başlıkların yer aldığı 30 sorudan oluşmaktadır. Ölçeğin maddeleri arasında ilişkiyi incelemek amacı ile yapılan madde analizinde maddeler arasında ilişkilerin güçlü olduğu saptanmıştır (Cronbach alfa katsayısı, r=0.9014). Ayrıca test ve tekrar testlere verilen alt başlıklar altında her bir yanıt İki Eş Arasında Farkın Önemlilik Testi ile karşılaştırılmıştır. Ölçümle ilgili sonuçlar Tablo 1’de gösterilmiştir.
Deneklerin yaşam kalitesi alt gruplarından test tekrar testte aldıkları puanların ölçümü ve istatistiksel analizinde ölçek, tüm alt grupları dahil olmak üzere kemoterapi alan lenfomalı hastalarda güvenilir bulunmuştur.
2. Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADÖ): Bu ölçek hastaların anksiyete ve depresyon düzeyini belirlemek amacı ile kullanılmıştır (Zigmond ve Snaith 1983). Ölçeğin ülkemiz için geçerlik ve güvenirlik çalışması Aydemir, Güvenir, Küey ve ark. (1997) tarafından yapılmıştır. Güvenirlik çalışmasında, Cronbach alfa katsayısı anksiyete alt
ölçeği için 0.8525, depresyon alt ölçeği için ise 0.7784 olarak bulunmuştur. Geçerlik çalışmasında, anksiyete alt ölçeği ile Sürekli Kaygı Ölçeği arasında korelasyon katsayısı 0.7544, depresyon alt ölçeği ile Beck Depresyon Ölçeği arasında korelasyon katsayısı 0.7237 olarak saptanmıştır. Ölçeğin anksiyete alt ölçeği için kesme noktası 10, depresyon alt ölçeği için kesme noktası 7 olarak saptanmıştır. Ölçek farklı çalışmalarda da kullanılmıştır (Aydemir, Yağcı, Gülseren, Kültür 1999, Devrimci, Köker, Canat 1997).
Tablo 1: Yaşam Kalitesi Ölçeği’nin Güvenirlik Çalışması Ölçümleri
Yaşam Kalitesi Ölçeği’nin Alt Başlıkları
Soru No t Testi P
I- Genel İyilik Hali 29,30 t=0.347 p=0.730 p>0.05
II- Fonksiyonel Durum
Fiziksel fonksiyonlar 1,2,3,4,5 t=0.843 p=0.402 p>0.05 Rol performans 6,7 t=0.698 p=0.487 p>0.05 Emosyonel durum 21,22,23,24 t=0.829 p=0.410 p>0.05 Bilişsel durum 20,25 t=0.773 p=0.442 p>0.05 Sosyal durum 26,27 t=1.575 p=0.119 p>0.05 III-Semptom Kontrolü Yorgunluk 10,12,18 t=0.336 p=0.738 p>0.05 Bulantı ve kusma 14,15 t=0.836 p=0.932 p>0.05 Ağrı 9, 19 t=0.638 p=0.525 p>0.05 Solunum güçlüğü 8 t=0.00 p=1.000 p>0.05 Uyuma güçlüğü 11 t=0.155 p=0,877 p>0.05 İştah kaybı 13 t=0.478 p=0.634 p>0.05 Kabızlık 16 t=1.414 p=0.161 p>0.05 İshal 17 t=0.686 p=0.495 p>0.05 Ekonomik güçlük 28 t =1.235 p=0.221 p>0.05
Veri Toplama Araçlarının Uygulanması Kurum izni alındıktan sonra, 15 Mart 2000-15 Mart 2001 tarihleri arasında lenfoma tanısı alan ve kemoterapinin birinci kürünü almak için ilk kez hastaneye yatan hastalara araştırma hakkında bilgi verilerek sözel onamları alınmış ve gönüllü olanlara ölçekler araştırmacılar tarafından uygulanmıştır. Her kür sonunda taburcu edilen aynı hastalara kemoterapinin 3. kürünü almak üzere (ortalama 40 gün sonra) hastaneye tekrar yattıklarında, kür bitiminde her iki ölçek tekrar uygulanmıştır.
Verilerin Değerlendirilmesi
Veriler bilgisayar programı (SPSS 9.05) kullanılarak, Simple Paired t Testi ve Mann Whitney U Testi, Kruskal Walls, Wilcoxon testi ile değerlendirilmiştir
BULGULAR
Tablo 2: Lenfoma Hastalarının Tanıtıcı Özellikleri
TANITICI BİLGİLER SAYI %
YAŞ 18-30 41 33.8 31-45 16 20.0 46-65 9 28.8 66 ve büyük 14 17.5 CİNSİYET Erkek 49 61.3 Kadın 31 38.8 MEDENİ DURUM Evli 63 78.8 Bekar 11 13.8 Dul 6 7.5 ÇOCUK SAYISI Yok 13 16.3 1-3 41 51.3 4 ve fazlası 26 32.5 GELİR DÜZEYİ İyi 11 13.8 Orta 42 52.5 Kötü 27 33.8 EKONOMİK GÜÇLÜK Yaşayanlar 66 82.5 Yaşamayanlar 14 17.5 EKONOMİK DESTEK Alanlar 23 28.8 Alamayanlar 57 71.3 BEDENİNDE DEĞİŞİKLİK Değişiklik yok 50 62.5
Değişiklik yok ancak kendini çirkin hissedenler 14 17.5 Değişiklik olan ve bundan rahatsız olanlar 16 20.0
HASTALIĞI ALGILAMA DURUMU
Kolay tedavi edilebilen bir hastalık 19 23.8
Uzun süre tedavi gerektiren hastalık 48 60.0
Tedavi edilemeyen hastalık 13 16.3
İLAÇ HAKKINDA DÜŞÜNCELER
Tedavi edeceğine inananlar 42 52.5
Tedavi edecek ancak çok yan etkisi var diyen 38 47.5
GELECEK HAKKINDA DÜŞÜNCELER
Gelecek kaygısı yaşayanlar 56 70.0
Gelecek kaygısı yaşamayanlar 24 30.0
Kemoterapi alan lenfoma hastalarının anksiyete, depresyon durumunu ve yaşam kalitelerini belirlemek amacıyla örnekleme alınan 80 hastanın tanıtıcı özelliklerine bakıldığında, % 33.8‘i 18-30, % 20.’si 31-45, % 28.8’i 46-65 yaş grubunda ve % 17.5’i ise 66 yaş ve üzerindedir. Hastaların % 61.3‘ü erkek olup, %38.8'i ise kadındır. Bunların % 78.8‘i evli, %13.8‘i bekar, 7.5’i dul, %97.5‘inin sosyal güvencesi mevcut, % 51.3‘ü 1-2 ya da 3 çocuğa sahiptir. Hiç çocuğu olmayan %16.3, 4 ve fazla çocuğu olanlar ise % 32.5’tir. Hastaların %52.5’i gelir düzeylerini orta seviyede olarak ifade ederken, kötü diyenler %33.8‘i, iyi diyenler ise, %13.8‘i oluşturmaktadır. Bunlardan ekonomik güçlük yaşayanlar %82.5, ekonomik destek alabilenler ise yalnızca %28.8’dir. Hastaların çoğunluğu (%98.8) evde eşleri ve çocukları ile yaşadıklarını, bakım gereksinimleri olduğunda ve sorumlulukları yerine getiremediklerinde eşlerinin ve çocuklarının yardımcı olduklarını belirtmişlerdir.
Hastaların %60.’ı lenfomanın uzun süre tedavi gerektiren bir hastalık olduğuna, %16.3’ü hiç tedavi edilmeyen ve %23.8‘i de kolay tedavi edilebilen bir hastalık olduğuna inanmaktadırlar. Hastaların %70.0’ı gelecek ile ilgili endişe ve kaygı yaşamakta, % 52.5’si aldıkları bu ilaçların hastalığı tedavi edeceğine inanırken, %47.5‘si ise tedavi edeceğine inanmakta ancak çok yan etkisi olacağını ifade etmektedir.
Tablo 3: Hastaların Kemoterapi Öncesi ve 3. Kür Kemoterapi
Sonrası Anksiyete ve Depresyon Düzeyleri
Ortalama puanlar Kemoterapi öncesi (n=80) 3.Kür kemoterapi sonrası (n=80) HADÖ Alt grupları X ±SS X ±SS T P Anksiyete 6.53 3.51 8.05 4.84 -2.410 p<0.01 Depresyon 6.91 3.95 7.81 5.17 1.406 P >0.05
Tablo 3'de lenfomalı hastaların kemoterapi öncesi ve 3.kür kemoterapi sonrasında anksiyete ve depresyon ortalama puanları görülmektedir. Anksiyete ve depresyon düzeyi kemoterapi öncesine göre 3.kür kemoterapi sonrasında yükselmiştir ancak puan farkı yalnızca anksiyetede istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.01).
Tablo 4a: Hastaların Kemoterapi öncesi Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalaı ile Anksiyete Düzeylerinin Karşılaştırması Anksiyete Durumu Anksiyete Yok (0-10 puan) (n=71) Anksiyete Var (11 ve fazlası) (n=9) YAŞAM KALİTESİ ALT GRUPLARI X ±SS X ± SS U P GENEL İYİLİK 52.8 23.3 31.4 22.7 164.500 0.017* FOKSİYONEL ALAN Fiziksel fonksiyon 69.3 26.3 58.5 24.8 230.000 >0.05 Rol performansı 30.7 32.0 9.2 27.7 194.000 0.047* Emosyonel durum 43.4 26.1 12.0 20.4 108.000 0.001* Bilişsel durum 49.2 20.0 31.4 30.5 192.000 0.042* Sosyal durum 29.3 27.0 14.8 29.3 223.000 >0.05 SEMPTOMLAR Yorgunluk 40.5 27.2 66.6 26.5 152.000 0.010* Bulantı –Kusma 15.0 24.9 42.5 41.7 189.500 0.022* Ağrı 36.8 27.5 57.4 31.3 198.500 >0.05 Dispne 84.9 23.7 59.2 32.3 165.500 0.007* Uyuma güçlüğü 30.5 32.7 48.1 41.2 240.000 >0.05 İştah kaybı 32.3 32.8 59.2 40.0 194.000 0.045* Konstipasyon 10.7 20.9 40.7 36.4 164.000 0.003* Diyare 6.5 16.5 18.5 24.2 227.500 0.039* Ekonomik güçlüğü 46.0 28.9 62.9 35.1 223.500 >0.05 * p<0.05 düzeyinde anlamlıdır
Tablo 4b: Hastaların 3.Kür Kemoterapi Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamaları ile Anksiyete Düzeylerinin Karşılaştırılması
Anksiyete Durumuna Göre Yaşam Kalitesi Puanları
Anksiyete Yok (0-10) (n=61) Anksiyete Var (11 ve fazlası) (n=19)
YAŞAM KALİTESİ ALT GRUPLARI
X ± SS X ± SS U P GENEL İYİLİK 57.2 20.1 27.6 17.1 157.500 0.000* FOKSİYONEL ALAN Fiziksel fonksiyon 68.8 19.1 45.6 16.3 186.500 0.000* Rol performansı 64.7 25.2 42.9 20.2 298.500 0.001* Emosyonel durum 77.1 21.2 44.7 24.7 176.000 0.000* Bilişsel durum 87.1 17.8 65.7 16.1 197.000 0.000* Sosyal durum 56.0 25.8 33.3 19.2 292.500 0.001* SEMPTOMLAR Yorgunluk 40.6 20.8 67.8 20.5 203.500 0.000* Bulantı-kusma 27.5 28.0 40.3 20.2 384.000 0.024* Ağrı 34.4 23.3 67.5 21.8 187.000 0.000* Dispne 15.8 24.0 31.5 25.9 372.500 0.009* Uyuma güçlüğü 28.4 24.9 47.3 30.0 368.500 0.010* İştah kaybı 28.4 29.7 59.6 17.8 234.500 0.000* Konstipasyon 10.9 20.8 17.5 23.2 484.500 >0.05 Diyare 14.2 21.4 12.2 19.9 558.500 >0.05 Ekonomik güçlüğü 53.5 28.0 71.9 22.9 374..000 0.013* * p<0.01 düzeyinde anlamlıdır
Tablo 4a’da kemoterapi öncesi, Tablo 4b’de 3.kür kemoterapi sonrası hastaların yaşam kalitesi puanlarının anksiyete durumuna göre dağılımı yer almaktadır. Hastaların kemoterapi öncesi ve sonrasında yaşam kalitesi alt gruplarından genel iyilik alanı, rol performansı, emosyonel ve bilişsel duruma bakıldığında,
anksiyetesi olanların puan ortalamalarının anksiyetesi olmayanlara oranla daha düşük olduğu belirlenmiştir (p<0.05). Ayrıca, anksiyetesi yüksek olanların hastalık semptomlarından çoğunluğunu istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla yaşadıkları saptanmıştır (p<0.01).
Tablo 5a: Hastaların Kemoterapi öncesi Yaşam Kalitesi Puan Ortalamaları Depresyon Düzeylerinin Karşılaştırılamasıı Depresyon Düzeyi Depresyon Yok (0-7 puan) (n=37) Depresyon Var (8 ve fazlası) (n=43) YAŞAM KALİTESİ ALT GRUPLARI X ± SS X± SS U P GENEL İYİLİK 60.5 21.0 41.6 23.4 426.0 0.000* FOKSİYONEL ALAN Fiziksel fonksiyon 75.4 23.6 61.8 27.0 536.5 0.012* Rol Performası 39.1 29.1 52.3 32.0 511.0 >0.05 Emosyonel durum 48.8 25.9 65.5 26.4 491.5 0.004* Bilişsel durum 55.4 18.0 73.6 22.7 437.5 0.003* Sosyal durum 38.7 22.9 51.5 27.8 472.0 0.000* SEMPTOMLAR Yorgunluk 37.2 26.7 48.8 28.6 607.5 >0.05 Bulantı-Kusma 14.8 26.5 20.9 29.7 707.5 >0.05 Ağrı 33.7 27.0 43.7 29.3 638.5 >0.05 Dispne 10.8 17.6 24.0 30.2 621.5 >0.05 Uyuma güçlüğü 31.5 36.8 33.3 31.7 741.0 >0.05 İştah kaybı 31.5 33.2 38.7 35.5 706.0 >0.05 Konstipasyon 11.7 22.5 16.2 26.5 729.0 >0.05 Diyare 4.5 13.9 10.8 20.2 677.5 >0.05 Ekonomik durum 35.1 28.2 58.9 27.0 451.5 0.000* * p<0.05 düzeyinde anlamlıdır
Tablo 5b: Hastaların 3. kür Kemoterapi Sonrası Yaşam Kalitesi Puan Ortalamaları İle Depresyon Düzeylerinin Karşılaştırılması Depresyon Durumu Depresyon Yok (0-7 puan) (n=31) Depresyon Var (8 ve fazla puan) (n=49) YAŞAM KALİTESİ ALT GRUPLARI X ± SS X ±SS U P GENEL İYİLİK 66.6 19.484 40.4 19.6 261.5 0000* FİZİKSEL ALAN Fiziksel fonksiyon 74.4 20.0 56.3 18.5 350.0 0000* Rol performansı 70.9 25.4 52.3 23.5 461.5 0.001* Emosyonel durum 81.4 25.3 61.9 23.6 361.5 0.000* Bilişsel durum 88.7 17.9 77.8 19.6 485.0 0.004* Sosyal durum 62.9 30.0 42.8 20.1 448.5 0.001* SEMPTOMLAR Yorgunluk 33.6 22.3 55.5 20.6 349.0 0000* Bulantı-kusma 27.9 27.6 32.3 26.4 680.0 >0.05 Ağrı 25.2 23.1 53.6 23.4 309.0 0.000* Dispne 10.7 19.9 25.1 26.8 527.0 0.010* Uyuma güçlüğü 20.4 25.3 40.8 25.6 429.5 0.000* İştah kaybı 18.2 26.9 46.9 27.1 348.5 0.000* Konstipasyon 9.6 23.0 14.2 20.4 638.0 >0.05 Diyare 12.9 20.5 14.2 21.5 738.0 >0.05 Ekonomik güçlük 44.0 29.0 66.6 23.5 426.0 0.000* * p<0.05 düzeyinde anlamlıdır
Tablo 5a'da kemoterapi öncesi, tablo 5b'de de 3.kür kemoterapi sonrası yaşam kalitesi alt gruplarından alınan puanların depresyon düzeyine göre dağılımı görülmektedir. Kemoterapi öncesinde ve sonrasında yaşam kalitesi alt gruplarından genel iyilik alanında ve fiziksel fonksiyondan depresyonu olanların depresyonu olmayanlara oranla daha düşük puan aldıkları yani bu alanlardaki sorunları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla yaşadıkları saptanmıştır (p<0.05). Emosyonel, bilişsel ve sosyal alanda kemoterapi öncesi depresyonu olmayan hastalar, kemoterapi sonrası da
depresyonu olan hastaların daha düşük puan aldıkları yani, bu alandaki sorunları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha çok yaşadıkları saptanmıştır (p<0.05).
Araştırmada kemoterapi öncesi ve 3 kür kemoterapi sonrasındaki anksiyete ve depresyon düzeyi yaş, cinsiyet, medeni durum, çocuk sahibi olma, algılanan gelir düzeyleri, ekonomik güçlük yaşama, ekonomik destek alma durumları, hastalığı algılama durumları ve aldıkları ilaçları hakkında düşünceleri gibi bağımsız değişkenlere göre karşılaştırılmıştır.
Kemoterapi öncesi ve 3.kür sonrası, yalnızca 31-45 ve 46-65 yaş grubunun anksiyete puanlarında istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır (p=0.036 p<0.05, p=0.041 p<0.05). Anksiyete-depresyon düzeyinin medeni duruma göre puanlar arasındaki fark, yalnızca evlilerde istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.005 p<0.05). Hastaların çocuk sahibi olma durumları anksiyete-depresyon düzeyini etkilemiş ve ortalama puanlar arasındaki fark anlamlı bulunmuştur (p=0.037 p<0.05). 1-3 çocuğu olan hastaların kemoterapi sonrasında anksiyete-depresyon düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir artış saptanmıştır (p=0.009 p<0.05). İlaçların çok yan etkisi olduğuna inanan hastalarda kemoterapi sonrasında anksiyete düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır (p=0.020 p<0.05). Hastaların hastalıkları ile ilgili görüşlerinden; uzun süre tedavi gerektiren bir hastalık olduğuna inanan hastaların kemoterapi sonrasında anksiyete-depresyon düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir artış saptanmıştır (p=0.016 p<0.05). Gelecekleri konusunda kaygı yaşayanların kemoterapi sonrasında anksiyete-depresyon düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır (p=0.013 p<0.05). Bedenlerinde değişiklik algılayan hastaların kemoterapi öncesi ve 3.kür sonrası depresyon düzeyi ortalama puanlar arasındaki fark anlamlı bulunmuştur (p=0.011 p<0.05). Ayrıca, bedenlerinde değişiklik algılayanların 3.kür kemoterapi sonrasında anksiyete-depresyon düzeyinde de istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artış saptanmıştır (p=0.024, p<0.05). Kemoterapi öncesi ve 3.kür sonrasında anksiyete-depresyon düzeyinin cinsiyete, gelir düzeyine, ekonomik güçlük yaşama ve ekonomik destek alma durumlarına göre puanlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05).
TARTIŞMA
Kanser nedeni, köken aldığı organı, çeşidi ne olursa olsun insan yaşamını olumsuz etkileyen bir hastalıktır. Son yıllarda tanı ve tedavi olanaklarının gelişmesiyle erken tanılama gerçekleşmekte ve dolayısıyla yaşam süresi uzamaktadır. Yaşam süresinin uzaması ise hasta bireyde kanser ile daha uzun yıllar yüz yüze kalmayı, kanser ile savaşmayı, kansere karşın kanser ile birlikte yaşamayı öğrenmeyi ve kaliteli bir yaşam sürdürme zorunluluğunu gündeme getirmektedir. Kanser ile yaşamayı öğrenmek; kanserin
yeniden organize ederek yeni bir yaşam standardı geliştirebilmeyi gerektirir. Yaşanan bu süreçte birey, tüm yaşamını etkileyen bir hastalık ile başetmeye çalışırken, kötü bir şey olacak beklentisi ve belirsizlikler bireyin anksiyete yaşamasına neden olacaktır. Uzun süren ve yan etkisi oldukça fazla olan kanser tedavisinin bireyin aile, iş ve sosyal yaşantısını alt üst etmesi sonucunda rol ve statü kaybı; ümitsizlik, çaresizlik, sosyal izolasyon, tükenmişlik yaşamasına ve depresyona girmesine neden olabilmektedir.
Kanserin başlangıcından tedavi süresince hastaların yaşam kalitelerinin olumsuz etkilendiğini belirten çalışmalar yapılmıştır (Lampic, Peterson, Larsson, Sjöden, Essen 1996; Petti 1998, Sharon ve Judith 1997; Webster ve Cella 1998). Kızılcı (1997)’nın kemoterapi alan kanser hastalarının yaşam kalitesini belirlemek üzere yaptığı çalışmasında, yaşın yaşam kalitesinin fonksiyonel alan ve semptomlar üzerinde etkili olmadığı, ancak 65 yaş ve üzerindeki hastaların iştah kaybı ve uyuma güçlüğü yaşadıkları saptanmıştır. Aynı çalışmada ekonomik sorun yaşayanların yaşam kalitesi yaşamayanlara göre daha düşük bulunmuştur. Yapılan bazı çalışmalarda kanserli hastalarda anksiyete ve depresyon düzeylerinin daha yüksek olduğu saptanmıştır (Bekaroğlu, Uluutku, Alp, Lüleci 1991; Doğan, Ünal 2000; Lampic, Peterson, Larsson, Sjöden, Essen 1996; Petti 1998). Bu çalışmada yeni tanı alan lenfoma hastalarının hem anksiyete hem de depresyon düzeyi, kemoterapi öncesine göre 3.kür kemoterapi sonrasında artmıştır. Literatüre göre de, kanserin adının vermiş olduğu korku ve belirsizlik; tedavinin uzun sürmesi ve kontrol edilemeyen yan etkileri; ümitsizlik, gelecek kaygısı ve olumsuz düşünceler anksiyete ve depresyon açısından risk faktörü oluşturmaktadır (Lampic, Peterson, Larsson, Sjöden, Essen 1996; Petti 1998; Rusteen, Wiklund, Honestad, Moum 1998; Sharon ve Judith 1997).
Araştırmada yeni tanı almış hastalardan anksiyetesi olanlar yaşam kalitesi alt gruplarından genel iyilik, fiziksel, rol ve emosyonel alandaki semptomları; depresyonu olanlar ise fiziksel semptomları daha fazla yaşamışlardır. 3.kür kemoterapi sonrasında tüm hastaların yaşam kalitesi puanları nispeten azalmış; anksiyete ve depresyon puanı yüksek olanlar ise yaşam kalitesinin tüm alanlarındaki semptomları daha fazla yaşamışlardır. Bu bağlamda, anksiyete ve depresyonun hastalığın tedavi sürecinde yaşanması olası semptomları
söylenebilir. Ayrıca, kanser olmak ve kanser tedavisi almak hasta bireyin aile, iş ve sosyal yaşamını etkilemesinin yanısıra, duygusal durumunu da olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Literatürde de bireyin kanser ve tedavisinin olumsuzluklarından dolayı anksiyete yaşaması ve depresyona girmesi sonucunda, bireyin anlama ve kavrama düzeyi bozulmakta; duygularını paylaşma ve başetme yöntemlerini kullanma becerileri azalmakta; sosyal etkileşimde bulunma ve sosyal destek alma zorlaşmakta; hastalıkla savaşma gücü azalmakta ve yaşam kalitesi olumsuz yönde etkilenmektedir (Jorum 1996; Lampic, Peterson, Larsson, Sjöden, Essen 1996, Oflaz ve Hatipoğlu 1997; Öz 2001; Petti 1998; Sharon ve Judith 1997 ).
Yaş, cinsiyet, medeni durum, alınan ilaç ve hastalıkları ile ilgili düşüncelerinin kemoterapi öncesi ve 3.kür kemoterapi sonrasında anksiyete-depresyon düzeylerini etkilememesi hastaların demografik özelliklerinden bağımsız olarak kanserin doğrudan kendisinin hastanın anksiyete-depresyon yaşamasına neden olabileceğini düşündürmektedir. Kanser olmanın verdiği korku, bireyin yaşamına ve bedenine karşı kontrol kaybı, rol kaybı ve ümitsizlik hastaların anksiyete yaşamasına ve depresyona girmesine neden olmaktadır. Ayrıca, tedavinin uzun sürmesi ve yan etkilerinin semptomları artırması hastaların anksiyete-depresyon düzeyinin artmasına neden olmaktadır. Araştırma sonuçlarımıza göre, gelecek kaygısı olan, hastalığının hemen tedavi edileceğine inanmayan, ilaçların uzun sürede tedavi edeceğine ancak çok fazla yan etkisinin olduğuna inanan, bedeninde herhangi bir değişiklik algılayan, evli ve 1-3 çocuğa sahip olan, 31-65 yaş hastaların 3.kür kemoterapi sonrasında anksiyete-depresyon düzeylerinin artışı; kanserin bireyin ve ailesinin yaşamını olumsuz olarak etkileyen bir hastalık olarak algılanması açısından önemlidir.
SONUÇ
Anksiyete ve depresyonun tedavi ve hastalık süresince arttığı ve yaşam kalitesini olumsuz olarak etkilediği için sağlık çalışanlarına; hastaların anksiyete ve depresyona yol açabilecek fiziksel ve psikososyal gereksinimlerini iyi tanımaları, anksiyete ve depresyon gözlemlenmiş ise düzeylerini değerlendirip hastaya uygun tedavi ve bakım standardı geliştirmeleri önerilir.
KAYNAKLAR
Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B. et al. (1993) The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQC 30: A Quality of Life Instrument for Use in International Clinical Trials in Oncology. J Nat Cancer Instit, 85(5):365-376. Aygencel G ve Öztürk C (2001) Akciğer kanserinde yaşam kalitesi değerlendirmeleri. Hematoloji-Onkoloji, 3(3);260-268. Altınbaş M, Gönül AS (2001) Psikoonkoloji. Hematoloji-Onkoloji, 3(3);210-214.
Aydemir Ö, Yağcı E, Gülseren L & Kültür S (1999) Menopoz döneminde anksiyete ve depresyon. Hematoloji-Onkoloji, 10 (4);268-274.
Aydemir Ö, Güvenir T, Küey L ve ark. (1997) Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği Türkçe Formunun geçerlik ve güvenirlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi, 8 ; 280-287. Aydın F, Ulusoy Ş, Ovalı E, Sönmez M (1997) Doğu Karadeniz Bölgesinde hodgkin hastalığında MOPP, MOPP/ABV Hibrid veABVD Tedavi sonuçları. Türk Hematoloji Onkoloji Dergisi, 7(3);125-130.
Batur S (1998) Karışık anksiyete- depresyon bozukluğu: Bir gözden geçirme. Türk Psikoloji Yazıları, 1(1);61-71.
Bekaroğlu M, Uluutku N, Alp K ve Lüleci N (1991) Ameliyat öncesi kaygı ve depresyon durumunun ameliyat komplikasyonlarına ve yatış süresine etkisi üzerine bir çalışma. Türk Psikiyatri Dergisi, 2 (4);285-288.
Bramwell L ve Whall AL (1986) Effect of role clarity and empathy on support role performance and anxiety. Nurs Res, 35 (5): 282-287.
Breitbart W, Shuster JL ve Cox JM (2002) Depression. Palliative Practices from A-Z for the Bedside Clinician (eds:Kim KK ve Peg E). Oncology Nursing Society, Pittsburgh, PA, 85-88. Chochinov HM, Wilson KG, Enns M ve et.al. (1994) Prevalence of depression in terminally ill: Effects of the diagnostic criteria and symptom threshold judgments. Am I Psychiatry, 151;537-540.
Cimilli C. (1998) Kanserde anksiyete ve depresyon. 3P, 6 (ek sayı 3); 8-13.
Çuhadaroğlu F (1993) Adolesanlarda depresyon ve anksiyetenin birlikte görülmesi:Gözden geçirme. Türk Psikiyatri Dergisi, 4(3); 183-188.
Devrimci H, Köker S ve Canat S (1997) Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeğinin (HADÖ) bir Ankara örnekleminde geçerlik ve güvenirliği. 3P Dergisi, 5(3);197-201.
Devlen J, Maguime P, Philips P (1987) Psychological problems associated with diagnosis and treatment lymphomas. Br Med Journal, 6(2);360-378.
Doğan B, Ünal S (2000) Kanserli ve kanserli olmayan hastaların anksiyete ve depresyon düzeylerini etkileyen bazı etmenler üzerine bir vaka kontrol çalışması. XI. Türk Pediatric Onkoloji Grubu Kongresi, Kuşadası.
Fawzy FI, Fawzy NW ve Pasnau RO (1995) Critial review of pychosocial interventions in cancer care. Arch Gen Psychiatry, 52: 100-113.
Grant M ve Rivera ML (1990) Evaluation quality of life in oncology and Oncology Nursing. Quality of Life in Oncology and Oncology Nursing ;646.
Goodinson SM ve Singleton J (1989) Quality of life:A critical review of current concepts, measures and their clinical implications. International Journal of Nursing Studies,26;327-341.
Gülseren Ş, Aydemir A, Küey L ve Kültür S (1997) Major depresyon, anksiyete bozukluğu ve eştanılı durumlarda ayrışan ve örtüşen özellikler-3:Yaşam olayları yönünden karşılaştırmalı bir çalışma. Türk Psikiyatri Dergisi, 8(2); 115-124.
Hughes JE (1985) Depressive illness and lung cancer;II.follow-up inoperable patients. Eur J Surg Oncol, 11; 21-24.
Jorum EA (1996) Quality of Life in Survivors of Hogkins’ Diease. Quality of Life Research, 5(5); 257-267 .
Kızılcı S (1997) Kemoterapi alan kanser hastalarının ve yakınlarının yaşam kalitesi ve etkileyen faktörler. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Doktora Tezi, Ankara. Lampic C, Peterson VW, Larsson G, Sjöden O ve Essen L (1996) Anxiety and depression in hospitalized patient with cancer:Agreement in patient-staff dyads. Cancer Nursing, 19(6); 419-427.
Mishel M ve Sorenson DS (1991) Coping with uncertainty in gynecological cancer: A test of the mediating functions of mastery and coping. Nurs Res, 40: 167-171.
Mishel M, Padilla G ve Grant M (1991) Uncertainty in illness theory: A replication of the mediating effects of mastery and coping. Nurs Res, 40:236-240.
Nelson JP (1996) Struggling to gain meaning: Living with the uncertainty of breast cancer. Adv Nurs Sci, 18(3):59-76 Oflaz F ve Hatipoğlu S (1997) Onkoloji kliniğinde yatan hastaların psikiyatrik semptom gösterme düzeyleri ve destek gereksinimlerinin saptanması. VII. Uluslararası Hemşirelik Kongresi Bildirileri .
Okyayüz U (1996) Kanser hastası ile iletişim. European School of Oncology (ESO) ve Onkoloji Hemşireliği Derneği işbirliği ile KENDİMİZİ KORUYALIM Kurs Kitabı. Ankara:115-125.
Öz F (1998) Ailede kanser olgusu. Hemşirelik Forumu, 1(5): 206-210.
Öz F (2001) Hastalık yaşantısında belirsizlik. Türk Psikiyatri Dergisi, 12(1); 61-68.
Öztürk O (2002) Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Feryal Matbaası, 9. Basım, Ankara.
Petti HG (1998) Relationship between quality of life and depression in patients with head and neck cancer. Laryngoscope 108; 147-152.
Rusteen T, Wiklund I, Honestad R, Moum T (1998) Nursing intervention to increase hope and quality of life in newly diagnosed cancer patient. Cancer Nursing, 21(4); 235-245. Sharon M ve Judith M (1997) Diagnosing and treatment major depression amoung people with cancers. Cancer Nursing. 20(3); 168-177.
Spencer P (2002) Anxiety. Palliative Practices from A-Z for the Bedside Clinician (eds:Kim KK ve Peg E).Oncology Nursing Society, Pittsburgh, PA, 23-26.
Terakye G, Öz F ve Köşgeroğlu N(1994) Ameliyat sonrası depresyonun değerlendirilmesi. III. Ulusal Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi Kongresi ve Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Konsültasyon-Liyezon Psikiyatri Birimi: 230-241.
Webster K, Cella D (1998) Quality of life patient with low-grade non-Hodgkin’s lymphoma, Oncology, 12 (5); 697-714.
Wong CA ve Bramwell L (1992). Uncertainty and anxiety after mastectomy for breast cancer. Cancer Nurs, 15:363-71 Valente SM, Saunders JM, ve Cohen MZ. (1994) Evaluating depression among patients with cancer. Cancer Practice, 2: 65-71.
Zigmond AS, Snaith RP (1983) The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand, 67; 361-370.
