Girifl
b -laktam antibiyotiklere direnç, esas olarak b -laktamaz üretimine ba¤l›d›r. Hem kromozomal genlerle kodlanabilir, hem de plazmid veya transpozonlar üzerinde yer alabilir (1). Bu enzimler tüm penisilinlere ve birinci kuflak sefalosporinle-re karfl› disefalosporinle-renç sa¤lar. Ancak üçüncü kuflak sefalosporinler, aztreonam ve b -laktamaz inhibitörleri taraf›ndan kolayca inhi-be edilirler (2).
TEM ve SHV tipi b -laktamaz enzimlerinin yap›s›nda bir ve-ya birkaç aminoasid de¤iflikli¤i ile bu enzimlerin etki spektrumu geniflleyerek üçüncü kuflak sefalosporinleri ve aztreonam› da içine almaktad›r. Bu enzimlere genifllemifl spektrumlu b -lakta-mazlar (GSBL) ad› verilir (3). Bu enzimler üretilirken mikroor-ganizmalar yeni üçüncü kuflak sefalosporinleri inaktive etmede etkili olurlar. GSBL üreten bakteriler tedavi zorlu¤una yol açan b -laktam olmayan antibiyotiklere de dirençlidirler. GSBL’ler ço¤unlukla plazmid kaynakl›d›r ve bu plazmidler sufltan sufla ve bakteriyel türler aras›nda aktar›labilir. Son befl y›lda GSBL
s›k-Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae Sufllar›n›n
Genifllemifl Spektrumlu
b-
Laktamaz Üretme ve
Antibiyotik Direnç Oranlar›
Hande Aydemir, Aysun Yalç›, Nihal Piflkin, Yunus Gürbüz, Rüçhan Türky›lmaz
Ankara D›flkap› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, D›flkap›-Ankara
l›¤› belirgin flekilde artm›fl, özellikle yo¤un bak›m ünitelerinde olmak üzere birçok klinik bölümde bafll›ca tedavi problemi ol-mufltur (4).
Ülkemizde hastane infeksiyonu etkeni Escherichia coli sufllar›nda GSBL yap›m› oran› %0-27 aras›ndad›r. Nozokomi-%0-27 yal infeksiyonlar›n önemli etkenlerinden birisi de Klebsiella pneumoniae’d›r. Klebsiella türleri hastane infeksiyonlar›n›n yaklafl›k %8’inden sorumlu tutulmaktad›r. Üçüncü kuflak sefa-losporinlerin kullan›m›, GSBL sentezleyen Klebsiella türleri-nin kolonize olmas› ve infeksiyon oluflturmas›nda çok önemli bir risk faktörüdür (5).
Bu çal›flmada Ankara D›flkap› E¤itim ve Araflt›rma Hasta-nesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratu-var›’na çeflitli kliniklerden gelen örneklerden yap›lan kültür-lerde üreyen E. coli ve K. pneumoniae sufllar›n›n GSBL ve an-tibiyotik direnç oranlar›n›n prospektif olarak belirlenmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
Çal›flmada 1 Nisan 2004-1 Mart 2005 tarihleri aras›nda Ankara D›flkap› E¤itim Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›’na çeflitli kliniklerden ge-Özet: Bu çal›flmada Ankara D›flkap› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Labo-ratuvar›’na çeflitli kliniklerden gelen örneklerden yap›lan kültürlerde üreyen 137 Escherichia coli ve 38 Klebsiella pneumo-niae suflunun genifllemifl spektrumlu b- laktamaz üretimi ve antibiyotik direnç oranlar›n›n belirlenmesi amaçlanm›flt›r. Genifl-lemifl spektrumlu b- laktamaz üretiminin tespitinde çift disk sinerji ve E-test®genifllemifl spektrumlu b- laktamaz stripi yön-temleri kullan›ld›. Genifllemifl spektrumlu b- laktamaz üretim oran› E. coli sufllar›nda %27, K. pneumoniae sufllar›nda %18.4 olarak bulundu. Tüm E. coli sufllar›nda en yüksek antibiyotik direnç oranlar› %46.7 oranla trimetoprim/sülfametoksazole, %35.4 oranla amoksisilin/klavulanik aside, %34.3 oranla siprofloksasine; K. pneumoniae sufllar›nda ise en yüksek antibiyo-tik direnç oranlar› %39.4 oranla trimetoprim/sülfametoksazole ve amoksisilin/klavulanik aside, %34.3 oranla siprofloksasine karfl› saptand›.
Anahtar Sözcükler: Genifllemifl spektrumlu b- laktamaz, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.
Summary: The ratio of extended spectrum b- lactamase production and antibiotic resistance in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. The aim of this study was to find out the extended spectrum b- lactamase production and antibiotic re-sistance ratios of the cultured 137 Escherichia coli and 38 Klebsiella pneumoniae in Diskapi Ankara Research and Teaching Hospital, Infectious Diseases and Clinical Microbiology Laboratory. For testing extended spectrum b- lactamase, double disk si-nergy and extended spectrum b- lactamase E-test®strip methods were used. The extended spectrum b- lactamase formation ra-te was 27% in E. coli and 18.4% in K. pneumoniae. The antibiotic resistance rara-te for the E. coli was highest with trimethop-rim/sulfamethoxazole (46.7%), followed by amoxicillin/clavulonic acid (35.4%) and ciprofloxacin (34.3%). The resistance rate for K. pneumoniae was highest with trimethoprim/sulfamethoxazole (39.4%) and again followed by amoxicillin/clavulanic acid (39.4%) and ciprofloxacin (34.3%).
len örneklerden yap›lan kültürlerde üreyen 137 E. coli ve 38 K. pneumoniae suflu incelendi. Üreyen mikroorganizmalar›n tü-mü farkl› hastalardan al›nan kültür örneklerinden izole edildi. Bir hastan›n yaln›zca bir bölgesinden izole edilen mikroorga-nizma çal›flmaya al›nd›. Ayn› hastan›n farkl› bölgelerinden ay-n› mikroorganizma izole edildiyse çal›flma d›fl›nda tutuldu.
Kültür örnekleri kanl› agar ve EMB besiyerlerine ekildi. Kan kültürleri için bifazik kan kültürü besiyeri (Biomerieux) kullan›ld›. Tüm üreyen mikroorganizmalar›n klasik yöntemler (üç flekerli demirli besiyerine ekim, indol deneyi, metil k›rm›-z›s›, Voges-Praskauer ve sitrat deneylerinin de¤erlendirilmesi) ve/veya API 20 E (Biomerieux) yöntemi kullan›larak idantifi-kasyonlar› yap›ld›.
Antibiyotik duyarl›l›klar› için Clinical Laboratory Stan-dards Institute (CLSI) önerileri do¤rultusunda Mueller-Hinton agarda (Difco) disk difüzyon testi uyguland› (6). Çal›flmada amoksisilin/klavulanik asid (20/10 µg), sefazolin (30 µg), sefu-roksim (30 µg), seftazidim (30 µg), seftriakson (30 µg), sefo-taksim (30 µg), amikasin (30 µg), gentamisin (10 µg), siprof-loksasin (5 µg), trimetoprim/sülfametoksazol (1.25/23.75 µg), piperasilin/tazobaktam (100/10 µg), sefoperazon/sulbaktam (75/30 µg), imipenem (10 µg) ve aztreonam (30 µg) diskleri (Oxoid) kullan›ld›. Duyarl›l›klar, CLSI antimikrobiyal duyarl›-l›k testlerinin uygulama standardlar›na göre yap›ld›. Orta
du-yarl› sufllar dirençli kabul edildi.
Çift disk sinerji testi (ÇDST) için 0.5 Mc Farland yo¤unlu-¤undaki bakteri süspansiyonundan Mueller-Hinton agar besi-yerine ekimler yap›ld›. 20 µg amoksisilin ve 10 µg klavulanik asid kombinasyonu içeren disk merkezde olmak üzere sefalos-porinler ve aztreonam ile aralar›ndaki mesafe merkezden mer-keze 30 mm olacak flekilde besiyerine yerlefltirildi. 35°C’de 16-18 saat inkübasyonun ard›ndan sefalosporin ve aztreonam diskleri aras›ndaki inhibisyon zonunda amoksisilin/klavulanik asid diskine do¤ru genifllemenin olmas› veya arada bakterinin üremedi¤i bir sinerji alan›n›n bulunmas› GSBL üretimi aç›s›n-dan pozitif kabul edildi. Sonucun negatif oldu¤u durumda diskler aras›ndaki mesafe 20 mm’ye düflürülerek test tekrarlan-d› (7).
Çal›flmada seftazidim/seftazidim+klavulanik asid içeren
E-test®ESBL TZ/TZL stripleri (AB Biodisk) ile GSBL saptanmas›
yöntemi, çift disk sinerji testiyle GSBL üretimi aç›s›ndan pozitif
oldu¤u kabul edilen sufllara uyguland›. E-test®için 0.5 Mc
Far-land standardlar›na uygun bulan›kl›ktaki bakteri süspansiyonu Mueller-Hinton agar yüzeyine steril eküviyonla yay›ld›. Ortalama
15 dakika sonra E-test®GSBL stripi yerlefltirildi. 35°C’de bir
ge-ce inkübe edildikten sonra sonuçlar de¤erlendirildi. TZ (seftazi-dim) ve TZL (seftazidim/klavulanat), minimal inhibitör konsant-rasyon (M‹K) de¤erleri birbirleriyle oranland›¤›nda bu oran›n se-kizden büyük olmas› durumunda GSBL aktivitesi olumlu kabul edildi (7).
‹ki grup aras›nda GSBL pozi-tifli¤i ve antibiyotik direnç oran-lar›n›n karfl›laflt›r›lmas›nda
Fisc-her’in kesin c 2
testi kullan›ld›. p<0.05 de¤erleri istatistiksel ola-rak anlaml› kabul edildi.
Sonuçlar
Çal›flmada çeflitli materyal-lerden izole edilen 137 E. coli ve 38 K. pneumoniae suflu kullan›l-Tablo 1. E. coli ve K. pneumoniae ‹zolatlar›n›n ve GSBL Pozitiflik Oranlar›n›n Kliniklere Göre Da¤›l›m›
Servis E. coli K. pneumoniae
Say› (%) GSBL (%) Say› (%) GSBL (%) FTR 39 (28.46) 11 (28.2) 12 (31.52) 2 (16.6) Acil 21 (15.32) 6 (28.5) 2 (5.26) -‹nfeksiyon Hastal›klar› 19 (13.86) 5 (26.3) 10 (26.31) 3 (30) Dahiliye 18 (13.1) 2 (11) 3 (7.9) -Reanimasyon 13 (9.5) 8 (61.5) 4 (10.52) -Poliklinik 13 (9.5) 1 (7.6) 1 (2.63) -Nöroloji 7 (5.1) 2 (28.5) 4 (10.52) -Üroloji 2 (1.45) - - 2 (5.26) 2 (100) Nöroflirürji 2 (1.45) - - - -Genel Cerrahi 1 (0.72) 1 (100) - -Ortopedi 1 (0.72) 1 (100) - -Kalp-Damar Cerrahisi 1 (0.72) - - - -Toplam 137 (100) 37 (27) 38 (100) 7 (18.4)
Tablo 2. E. coli ve K. pneumoniae ‹zolatlar›n›n Klinik Örneklerin Al›nma Yerine Göre Da¤›l›m›
Örnek E. coli GSBL K. pneumoniae GSBL
n (%) n n (%) n ‹drar 117 (85.4) 27 28 (73.6) 6 Yara Yeri 11 (8.02) 3 3 (8.0) 0 Trakeal Aspirat 8 (5.8) 6 5 (13.1) 0 Kan 1 (0.7) 1 2 (5.26) 1 Toplam 137 (100) 37 38 (100) 7
K. pneumoniae sufllar›n›n antibi-yotik direnç oranlar›na bak›ld›¤›n-da en düflük direnç %7.8 oranla piperasilin/tazobaktam, sefopera-zon/sulbaktam ve imipeneme kar-fl› saptand›. E. coli ve K. pneumo-niae sufllar›n›n antibiyotik direnç-lilik oranlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda sadece amikasin, sefoperazon/sul-baktam ve imipenem direnci aç›-s›ndan iki grup aras›nda istatistik-sel olarak anlaml› fark saptand› (Tablo 5).
Çal›flmada E. coli ve K. pne-umoniae sufllar›nda en yüksek di-renç oran› trimetoprim/sülfame-toksazole karfl› saptand›. Trime-toprim/sülfametoksazol direnci E. coli sufllar›nda %46.7, K. pneumo-niae sufllar›nda %39.4 olarak bu-lundu. Siprofloksasin direnci, her iki mikroorganizma sufllar›nda %34.3 oran›nda bulundu. Gen-tamisine olan direnç her iki mikroorganizma sufllar›nda da amikasine olan dirençten yüksekti. E. coli sufllar›nda gentami-sin direnç oran› %29.1, amikagentami-sin direnç oran› %4.4, K. pne-umoniae sufllar›nda gentamisin direnç oran› %31.6, amikasin direnç oran› %15.8 olarak bulundu (Tablo 5).
Çift disk difüzyon ya da E-test®ile GSBL üretti¤i saptanan
befl E. coli suflu hariç tüm sufllar disk difüzyon testinde kullan›-lan sefalosporinlerin tamam›na dirençliydi. GSBL-olumlu K. pneumoniae sufllar›n›n tümü amoksisilin/klavulanik aside, aztre-onama, siprofloksasine dirençliyken, E. coli sufllar›nda amoksi-silin/klavulanik asid direnç oran› %89.1, aztreonam direnç oran› %86.4, siprofloksasin direnç oran› %83.7 bulundu (Tablo 6).
‹rdeleme
GSBL’ler, dünya çap›nda birçok hastanede tan›mlanmak-tad›r. Pek çok patojen Gram-negatif bakteride tespit edilse de Klebsiella sufllar›nda bask›nd›r (8). Son y›llarda hastane epide-milerinde üçüncü kuflak sefalosporinlere dirençli olan Klebsi-ella ve E. coli’ler gözlenmeye bafllanm›flt›r. Bu direnç, büyük ölçüde GSBL’lerle oluflmaktad›r. Türkiye’de GSBL sentezle-yen izolatlar ilk kez 1992 y›l›nda bildirilmifltir (9).
Birçok çal›flmada Enterobacteriaceae üyeleri aras›nda GSBL’lerin varl›¤› de¤erlendirilmifltir. GSBL enzimlerinin E. coli ve Klebsiella sufllar›nda yayg›n olmas›ndan dolay› çal›fl-malar›n ço¤u E. coli ve Klebsiella sufllar› üzerine
odaklanm›fl-t›r. b -laktamaz üreten mikroorganizmalar›n prevalans› ve
Gram-negatif basiller taraf›ndan üretilen GSBL tipleri ülkeden ülkeye, hatta bir ülkenin çeflitli bölgelerinde farkl›l›k gösterir (10). Du ve arkadafllar› (11)’n›n çal›flmas›nda nozokomiyal bakteriyemili hastalarda izole ettikleri Klebsiella sufllar›n›n %28’inde, E. coli sufllar›n›n %26.6’s›nda GSBL varl›¤› bildi-rilmifltir. Shehabi ve arkadafllar› (12)’n›n çal›flmas›nda çeflitli kültürlerden izole edilen Klebsiella spp. sufllar›nda GSBL üre-timi %70, E. coli sufllar›nda ise %30 oran›nda bulunmufltur.
Türkiye’de Akata ve arkadafllar› (13)’n›n yapt›¤› çal›flma-da 27 K. pneumoniae izolat›n›n 12’sinde (%44) GSBL aktivi-tesi saptan›rken, 43 E. coli suflunun hiçbirinin GSBL üretme-d›. E. coli sufllar›n›n 13’ü (%9.5) poliklinik hastalar›ndan,
124’ü (%90.5) hastanede çeflitli kliniklerde yatan hastalardan üretildi. K. pneumoniae sufllar›n›n biri (%2.6) poliklinik hasta-lar›ndan, 37 (%97.4) tanesi hastanede yatan hastalardan al›nan örneklerden üretildi. E. coli ve K. pneumoniae sufllar›n›n izole edildi¤i örneklerin geldi¤i klinikler Tablo 1’de görülmektedir. Çal›fl›lan 137 E. coli suflunun 117’si (%85.4) idrar, 11’i (%8.2) yara yeri, sekizi (%5.8) trakeal aspirat, bir (%0.7) tane-si de kan kültüründen izole edildi. K. pneumoniae sufllar›n›n 28’i (%73.6) idrar, befli (%13.1) trakeal aspirat, üçü (%8) yara yeri, ikisi (%5.2) kan kültüründen elde edildi (Tablo 2).
‹zole edilen 137 E. coli suflundan 37’sinde (%27), çift disk sinerji testinde en az bir antibiyotik ile amoksisilin/klavulanik asid aras›nda sinerji gözlendi. Tüm K. pneumoniae sufllar›n›n yedisinde (%18.4) çift disk sinerji yöntemiyle sinerji saptand›. Çift disk sinerji testinde GSBL üretimi E. coli sufllar›nda daha yüksek oranda bulunmakla birlikte, iki grup aras›nda istatistik-sel fark yoktu (p=0.385).
Çift disk sinerji testinde GSBL aktivitesi olumlu saptanan
sufllara E-test®yöntemi uyguland›. E-test®yöntemiyle 36 E.
coli suflunda TZ/TZL M‹K oran› sekizin üzerinde bulundu. Çift disk sinerji testinde GSBL aktivitesi olumlu bulunan yedi
K. pneumoniae suflunun tümünde E-test® yöntemiyle GSBL
üretimi saptand› (Tablo 3).
Cerrahi ve reanimasyon servislerinden gelen toplam 20 ör-nekten GSBL-olumlu E. coli izolasyon oran› (%50), poliklinik ve dahiliye servislerinden gelen toplam 117 örnekten GSBL-olumlu E. coli izolasyon oran›na (%23.1) göre istatistiksel ola-rak anlaml› derecede yüksek bulundu (p=0.01) (Tablo 4).
GSBL aktivitesi olumlu saptanan 37 E. coli suflunun 27’si (%72.9) idrar, üçü (%8.1) yara yeri, alt›s› (%16.2) trakeal as-pirat, biri (%2.7) kan kültüründen izole edilirken; yedi K. pne-umoniae suflunun alt›s› (%86) idrar, biri (%14) kan kültürün-den üretildi.
Genel olarak sufllar›n tümünde disk difüzyon testiyle anti-biyotik dirençliliklerine bak›ld›¤›nda E. coli sufllar›nda kulla-n›lan antibiyotikler içinde sefoperazon/sulbaktam ve imipe-nem %0.7 oranla en düflük dirence sahip olan antibiyotiklerdi.
Tablo 3. E. coli ve K. pneumoniae ‹zolatlar›nda ÇDST ve E-Test®Yöntemleriyle
GSBL Pozitifli¤i
Toplam ‹zole Edilen ÇDST ile E-Test®ile
GSBL-Pozitif GSBL-Pozitif
K. pneumoniae 38 7 (%18.4) 7 (%18.4)
E. coli 137 37 (%27) 36 (%26.2)
Tablo 4. Poliklinik ve Dahili Servislerle Cerrahi Servisler ve Reanimasyon Ünitesinden Gelen Örneklerden ‹zole Edilen E. coli Sufllar›nda GSBL Pozitiflik Oranlar›
Servis GSBL-Pozitif GSBL-Negatif Toplam
n (%) n (%)
Poliklinik ve Dahili Servisler 27 (23.1) 90 (76.9) 117
Cerrahi Servisler ve Reanimasyon 10 (50) 10 (50) 20
di¤i belirtilmifltir. Tünger ve arkadafllar› (14) çal›flmas›nda hastane infeksiyonu tan›s› konan ve yo¤un bak›m hastalar›n-dan izole edilen Klebsiella sufllar›nda GSBL aktivitesi %49.3 olarak bulunurken, bu oran E. coli sufllar› aras›nda %21.5 ola-rak saptanm›flt›r. Dereli ve arkadafllar› (15)’n›n çal›flmas›nda yo¤un bak›m ünitesinden izole edilen 23 K. pneumoniae suflu-nun 22’sinde (%97) GSBL pozitifli¤i bulunmufl; bir adet E. co-li suflu izole edilmifl, bu suflta da GSBL aktivitesi saptanm›flt›r. Küçükatefl (16)’in çal›flmas›nda ise GSBL oran› E. coli suflla-r›nda %27.7, K. pneumoniae sufllasuflla-r›nda %57.5 olarak bulun-mufltur. Tüm bu çal›flmalar›n sonuçlar›ndan da anlafl›laca¤› gi-bi GSBL üretim oranlar› farkl›l›klar göstermektedir. Bu farkl›-l›klar, mikroorganizmalar›n izole edildi¤i hastanelere, servisle-re, seçilen hasta popülasyonuna, seçilen etken popülasyonuna göre de¤iflir. Bizim çal›flmam›zda Klebsiella sufllar› aras›nda GSBL üretimi %18.4, E. coli sufllar› aras›nda ise %26.2 ora-n›nda bulundu. Di¤er çal›flma sonuçlar›ndan farkl› olarak E. coli sufllar›nda GSBL aktivitesi oran› Klebsiella sufllar›ndaki GSBL aktivitesi oran›ndan daha yüksek saptand›.
b -laktamazlar, kromozomal, plazmid ya da transpozon
kö-kenli olabilirler ve kolayl›kla yay›l›rlar. Bu direnç genlerinin seçilmesi ve yay›lmas› için en uygun ortam antibiyotiklerin yo¤un olarak kullan›ld›¤› hastanelerdir (17). Du ve arkadaflla-r› (11)’n›n çal›flmas›nda üçüncü kuflak sefalosporinlerle yap›-lan tedavinin GSBL üretimi aç›s›ndan tek ba¤›ms›z risk faktö-rü oldu¤u belirtilmifltir. Özellikle yo¤un bak›m ünitelerinde yatan hastalardaki infeksiyonlar›n daha çok antibiyotiklere di-rençli organizmalara ba¤l› oldu¤u belirtilmektedir (17). Vaha-bo¤lu ve arkadafllar› (18)’n›n çal›flmas›nda GSBL direncinin en çok gözlendi¤i birim yo¤un bak›m ünitesi olmufltur. Bizim çal›flmam›zda GSBL aktivitesi olumlu saptanan K. pneumoni-ae ve E. coli sufllar›n›n en yo¤un olarak izole edildi¤i yerler s›-ras›yla %71.4 ve %69.3 oranla dahili klinikler oldu. Bu farkl›-l›¤›n klini¤imizin laboratuvar›na hastanemiz reanimasyon üni-tesi d›fl›ndaki yo¤un bak›m ünitelerinden kültür için örnek
gel-memesinden ve GSBL-olumlu sufllar›n izole edildi¤i dahili kliniklerin büyük k›sm›n› antibiyotik tedavisinin ve katete-rizasyonun yo¤un uyguland›¤› rehabili-tasyon hastalar›n›n yer ald›¤› fizik tedavi ve rehabilitasyon klini¤inin oluflturma-s›ndan kaynaklanabilece¤ini düflünmek-teyiz. Ancak kliniklerden gelen örnek sa-y›lar› dikkate al›nd›¤›nda cerrahi servis-ler ve reanimasyon ünitesinden GSBL aktivitesi olumlu E. coli izolasyon oran› poliklinik ve dahili servislerden gelen ör-neklerden izolasyon oran›na göre yüksek saptand›.
Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda özellikle K. pneumoniae izolatlar›nda tri-metoprim-sülfametoksazol ve aminogli-kozid antibiyotiklerin direnç düzeyinde önemli düzeyde art›fl gözlenmektedir. Gür ve arkadafllar› (17)’n›n çal›flmas›nda, gentamisin ve amikasin direnci s›ras›yla Klebsiella sufllar›nda %67 ve %33, E. co-li sufllar›nda %22 ve %7 olarak bulun-mufltur. Yücesoy ve arkadafllar› (19)’n›n yapt›¤› çal›flmada K. pneumoniae sufllar›nda gentamisin ve amikasin direnci s›ras›yla %64.8 ve %18.7 olarak saptanm›flt›r. Dizbay ve arkadafllar› (20)’n›n çal›flmas›nda E. coli sufllar›nda gentamisin direnci %30, amikasin direnci %13.8, K. pneumo-niae sufllar›nda hem gentamisin hem amikasin direnci %31.2 oran›nda bulunmufltur. Çal›flmam›zda tüm Klebsiella sufllar›n-da gentamisin ve amikasin direnç oran› s›ras›yla %31.6 ve %15.8 iken; E. coli sufllar›nda gentamisin direnci %29.2, ami-kasin direnci %4.4 olarak bulundu. Çal›flmam›zdaki sufllar amikasine daha fazla duyarl›yd›. Çal›flmalar›n ço¤unda bizim çal›flmam›zla paralel olarak amikasinin gentamisinden daha et-kili bir aminoglikozid oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r. Bu, hem ülkemizde gentamisinin amikasinden daha fazla kullan›m› ile gentamisine dirençli organizmalar›n seçilmesine hem de gen-tamisini de¤ifltiren enzimlerin amikasini de¤ifltirenlerden daha fazla olmas›na ba¤lanabilir. Buna karfl›n, amikasinin ülkemiz-de fazla kullan›lmaya bafllamas›yla birlikte bu antibiyoti¤e kar-fl› direnç oranlar›nda da art›fl gözlenmeye bafllanm›flt›r. Bu da hastanelerimiz yo¤un bak›m ünitelerinde yak›n bir gelecekte amikasin direncinin büyük bir sorun olaca¤›n›n iflaretidir (17).
K. pneumoniae ve E. coli sufllar› aras›ndaki kinolon grubu antibiyotik direncinde de benzer bir art›fltan bahsedilmektedir. Gür ve arkadafllar› (17)’n›n çal›flmas›nda izole edilen K. pne-umoniae’ler aras›nda %29, E. coli’ler aras›nda %16 oran›nda kinolon direnci saptanm›flt›r. Ayn› çal›flmada tüm Gram-nega-tif mikroorganizmalara bak›ld›¤›nda kinolon direnci merkezler aras›nda %17 ile %50 aras›nda de¤iflmektedir. Bizim çal›flma-m›zda hem Klebsiella hem de E. coli sufllar› aras›nda siproflok-sasin direnci literatürle uyumlu olarak %34.3 oran›nda bulun-du.
Yücesoy ve arkadafllar› (19)’n›n çal›flmas›nda hastane in-feksiyon etkeni olarak saptanan Klebsiella izolatlar›nda sefta-zidime %72.9, sefotaksime %60.4, aztreonama %81.3 oranla-r›nda direnç saptanm›flt›r. Gür ve arkadafllar› (17)’n›n çal›flma-s›nda Klebsiella sufllar› seftazidime %65, aztreonama %64 Tablo 5. E. coli ve K. pneumoniae ‹zolatlar›n›n Disk Difüzyon Yöntemi ile
Antibiyotik Dirençlilik Oranlar›
Antibiyotik E. coli (n=137) K. pneumoniae (n=38)
n (%) n (%) Amoksisilin/Klavulanat 49 (35.8) 15 (39.5) Sefazolin 47 (34.3) 11 (28.9) Sefuroksim 45 (32.8) 10 (26.3) Seftazidim 35 (25.6) 8 (21.1) Seftriakson 41 (29.9) 10 (26.3) Sefotaksim 40 (29.1) 9 (23.7) Amikasin* 6 (4.4) 6 (15.8) Gentamisin 40 (29.1) 12 (31.6) Siprofloksasin 47 (34.3) 13 (34.2) TMP/SMX 64 (46.7) 15 (39.4) Piperasilin/Tazobaktam 5 (3.6) 3 (7.8) Sefoperazon/Sulbaktam* 1 (0.7) 3 (7.8) ‹mipenem* 1 (0.7) 3 (7.8) Aztreonam 30 (21.9) 8 (21.1) *p<0.005
oranlar›nda; E. coli sufllar› her iki antibiyoti¤e %17 oran›nda dirençli bulunmufltur. Çal›flmam›zda tüm E. coli sufllar›nda seftazidim direnci %25.6, K. pneumoniae sufllar›nda %21.1 olarak bulundu. GSBL aktivitesi olumlu E. coli sufllar›nda sef-tazidim direnci %86.5 saptan›rken GSBL-olumlu Klebsiella sufllar›n›n tamam› seftazidime dirençliydi. Klebsiella sufllar›-n›n sefotaksim ve aztreonam direnci s›ras›yla %23.7 ve %21.1 olarak di¤er çal›flmalardan daha düflük oranda bulunurken; E. coli sufllar› aras›nda direnç oranlar› s›ras›yla %29.2 ve %21.9 olarak di¤er çal›flmalardakine benzerdi.
Yap›lan baflka bir çal›flmada tüm GSBL üreten sufllar›n %44’ten fazlas› trimetoprim/sülfametoksazole, %88’den fazla-s› tetrasikline, %76’dan fazlafazla-s› gentamisine dirençli bulun-mufltur (21). Bizim çal›flmam›zda GSBL üreten Klebsiella sufl-lar›n›n %71.4’ü, E. coli suflsufl-lar›n›n %59.5’i trimetoprim-sülfa-metoksazole dirençli saptand›. Gentamisin direnci GSBL üre-ten Klebsiella sufllar›nda %85.7, E. coli sufllar›nda %62.2 ola-rak literatürle uyumlu olaola-rak yüksek oranda bulundu.
Günseren ve arkadafllar› (22)’n›n yapt›¤› çok merkezli ça-l›flmada GSBL üreten Klebsiella ve E. coli sufllar›n›n yaln›zca %12.5’inin piperasilin/tazobaktama duyarl› oldu¤u belirtilmifl-tir. Piperasilin/tazobaktama duyarl›l›k oran›n›n düflük olma se-bebinin Türkiye’de tazobaktama dirençli PER-1 gibi TEM-SHV d›fl› GSBL’lerin yay›l›m›na ba¤l› olabilece¤i düflünül-müfltür. Çal›flmam›zda ise GSBL aktivitesi olumlu Klebsiella sufllar›nda piperasilin/tazobaktam duyarl›l›¤› %85.8, E. coli sufllar›nda %94.6 olarak çok daha yüksek oranda bulundu.
GSBL’ler b -laktam/b -laktamaz inhibitörü
kombinasyonla-r›na in vitro duyarl› olsa da yüksek miktarda enzim sentezlen-mesi ve porin eksikli¤i gibi mekanizmalarla bu ilaçlara karfl› direnç geliflebilmektedir. Ayr›ca bu antibiyotikler, mikroorga-nizman›n inokulum miktar› artt›kça M‹K de¤erlerini art›rmaya e¤ilimlidirler (4). Gür ve arkadafllar› (17)’n›n yapt›¤› çal›flma-da amoksisilin/klavulanat direnci Klebsiella’larçal›flma-da %69, E. co-li’lerde %55 oran›nda bulunmufltur. Çal›flmam›zda amoksisi-lin/klavulanata tüm Klebsiella sufllar› %39.5, E. coli sufllar›
%35.8 oran›nda dirençliydi.
Abac›o¤lu ve arkadafllar› (23)’n›n çal›flmas›nda çift disk sinerji testinde seftazidim, sefotaksim ve aztreonam disklerinin bir arada kullan›larak 24 K.
pneumoniae suflunun 15’inde, E-test®
GSBL stripi yöntemiyle 12’sinde GSBL varl›¤› saptanm›flt›r. Bu çal›flmada GSBL varl›¤›n›n saptanmas›nda
E-tes-t®’e göre daha ucuz ve daha duyarl›
olan, sefotaksimle seftazidim veya azt-reonam disklerinin birlikte kullan›ld›¤› çift disk sinerji testinin dikkatle uygu-land›¤› ve yorumuygu-land›¤› takdirde tüm laboratuvarlar taraf›ndan kullan›labile-cek pratik bir yöntem oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r. Yücesoy ve arkadafllar› (19) da yapt›klar› çal›flmada çift disk sinerji yöntemiyle saptanan GSBL oran›n›n gerçek GSBL oran›ndan daha düflük olabilece¤ini, diskler aras›ndaki uzakl›-¤›n azalt›lmas› sonucu GSBL varl›uzakl›-¤›n›n daha kolay ortaya ç›kar›labildi¤ini be-lirtmifllerdir. Akçam ve arkadafllar› (24)’n›n hastane infeksiyo-nu etkeni Gram-negatif bakterilerde GSBL yap›m›n›n ÇDST
ve E-test®kullan›larak araflt›r›ld›¤› çal›flmas›nda ise ÇDST’de
83 E. coli suflunun 6’s›nda (%7.2), E-test®ile 7’sinde (%8.4)
GSBL varl›¤› tespit edilirken; 40 Klebsiella suflunun ÇDST ile
14’ünde (%35), E-test®ile 15’ inde (%37.5) GSBL varl›¤›
sap-tanm›flt›r.
Bizim çal›flmam›zda E-test® GSBL yöntemi tüm sufllara
uygulanamad›¤›ndan iki yöntemin karfl›laflt›r›lmas› uygun ol-mamakla birlikte GSBL üreten sufllar›n tespitinde ucuz ve pra-tik bir test olan çift disk sinerji testinin rutin olarak kullan›la-bilece¤ini, bu sayede yanl›fl tedaviye ba¤l› maddi kay›plar ve artan hastane infeksiyonlar›n›n engellenebilece¤ini düflünmek-teyiz.
Sonuç olarak Gram-negatif bakteriler, hem hastane kaynak-l› hem de toplumdan kazan›lm›fl pek çok infeksiyondan oldukça
s›k izole edilmektedir. GSBL’ler ile geliflen aktar›labilir b
-lak-tam antibiyotik direnci ile aminoglikozid ve trimetoprim/sülfa-metoksazol direnci birlikteli¤i Enterobacteriaceae ailesinde bu-lunabilen sufllar aras›nda yay›labilen direnç plazmidleri ile aç›k-lanabilmektedir. Kinolon direnci ise çoklu dirençli mikroorga-nizmalarla oluflan infeksiyonlarda yayg›n kullan›lmalar› ile oluflmaktad›r. Rutin antibiyogramlarda saptanamayabilen GSBL aktivitesinin baz› özel yöntemlerle ortaya ç›kar›lmas› te-davinin do¤ru yönlendirilmesi aç›s›ndan önemli görülmektedir.
Kaynaklar
1. Opal SM, Mayer KH, Medeiros AA. Mechanisms of bacterial antibiotic resistance. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of In-fectious Diseases. Fifth ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 243-9
2. Reig R, Roy C, Hermida M, Teruel D, Coira A. A survey of be-ta-lactamases from 618 isolates of Klebsiella spp. J Antimicrob Agents Chemother 1993; 31: 29-35
3. Özsoy F, Öncül O, Y›ld›r›m A, Pahsa A. Geniflletilmifl spekt-Tablo 6. GSBL-Pozitif Mikroorganizmalar›n Antibiyotiklere Dirençlilik
Oranlar›
Antibiyotik E. coli (n=37) K. pneumoniae (n=7)
n (%) n (%) Amoksisilin/Klavulanat 33 (89.1) 7 (100) Sefazolin 37 (100) 7 (100) Sefuroksim 37 (100) 7 (100) Seftazidim 32 (86.5) 7 (100) Seftriakson 37 (100) 7 (100) Sefotaksim 37 (100) 7 (100) Amikasin 3 (8.1) 2 (28.5) Gentamisin 23 (62.2) 6 (85.7) Siprofloksasin 31 (83.7) 7 (100) TMP/SMX 22 (59.5) 5 (71.4) Piperasilin/Tazobaktam 2 (5.4) 1 (14.2) Sefoperazon/Sulbaktam 1 (2.7) 1 (14.2) ‹mipenem - - - -Aztreonam 32 (86.4) 7 (100)
rumlu beta-laktamazlar: klinik önemi ve getirdi¤i sorunlar. Flo-ra 2001; 6(Suppl. 1): 3-21
4. Stürenburg E, Mack D. Extended spectrum b -lactamases: imp-lications for the clinical microbiology laboratory, therapy, and infection control. J Infect 2003; 47: 273-95
5. Akal›n H. Ço¤ul dirençli gram negatif bakteriler. In: Do¤anay M, Ünal S, eds. Hastane ‹nfeksiyonlar›. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2003: 269-72
6. Söyletir G, Sümerkan B, Baflustao¤lu A, Köksal ‹, Özinel M‹, çevirenler. Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri için Uygulama Stan-dartlar›. Onbeflinci Bilgi Eki CLSI Doküman›: M100-S15. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2005
7. Gülay Z. ESBL’lerin tan› yöntemleri. In: Köksal ‹, ed. Yeni ve Yeniden Gündeme Gelen ‹nfeksiyonlar: Genifllemifl Spektrumlu Beta-Laktamazlar (ESBL). Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2004: 13-25
8. Jacoby GA, Medeiros AA. More extended spectrum beta-lacta-mases. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1697-704 9. Gür D. Hastane infeksiyonlar› ve antimikrobiyal ajanlara ço¤ul
dirençli gram negatif bakteriler. Hastane ‹nfeks Derg 2000; 4: 218-25
10. Pal H, Lyu S, Lee HJ, Kim J, Kwon Y, Kim JV, Choe KW. Sur-vey of extended spectrum b -lactamases in clinical isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: prevalance of TEM-52 in Korea. J Clin Microbiol 1999; 37: 1758-63 11. Du B, Long Y, Liu H, Chen D, Liu D, Xu Y, Xie X.
Extended-spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Kleb-siella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clini-cal outcome. Intensive Care Med 2002; 28: 1718-23
12. Shehabi AA, Mahafzah A, Baadran I, Qadar FA, Dajani N. High incidence of Klebsiella pneumoniae clinical isolates to ex-tended-spectrum b- lactam drugs in intensive care units. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 36: 53-6
13. Akata F, Oktun M, Teker B, Karabay O, Ö¤ütlü A, Tu¤rul M, Dündar V. Nozokomiyal gram negatif bakterilerde genifllemifl spektrumlu ve kromozomal beta-laktamaz s›kl›¤›. ‹nfeks Derg 1997; 11(3): 255-9
14. Tünger A, Hilmio¤lu S, Dibek MA, Çavuflo¤lu C, Aktafl L, Öz-kan F, Özinel MA. Hastane infeksiyonu etkeni olarak
soyutla-nan Klebsiella pneumoniae ve Esherichia coli kökenlerinde ge-nifllemifl spektrumlu beta-laktamaz s›kl›¤›. ‹nfeks Derg 1998; 12(2): 165-8
15. Dereli Y, Kuzu ‹, Ak Ö, Ersöz G, Benzonana N, Kul Y, Özer S. Yo¤un bak›m ünitesinden izole edilen Gram-negatif bakteriler-de beta-laktamazlar ve çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›k [Özet]. Ankem Derg 1997; 11: 98
16. Kücükates E. Antimicrobial resistance among gram negative bacteria isolated from intensive care units in a cardiology insti-tute in Istanbul, Turkey. Jpn J Infect Dis 2005; 58(4): 228-31 17. Gür D, Ünal S. Yo¤un bak›m ünitelerinden izole edilen gram
negatif çeflitli antibiyotiklere in vitro duyarl›l›klar›. Flora 1996; 3: 153-9
18. Vahabo¤lu HM, Mülaz›mo¤lu L, Erdem ‹, Y›ld›r›m ‹, Tafler B, Avkan V. Taksim Hastanesi’nde b -laktam antibiyotiklere karfl› geliflen direncin sürveyans›. Klimik Derg 1993; 6: 79-82 19. Yücesoy M, Abac›o¤lu HY, Yulu¤ Y. Nozokomiyal Klebsiella
kökenlerinde çoklu antibiyotik direnci. ‹nfeks Derg 1996; 10(3): 225-8
20. Dizbay M, Arman D. Hastane infeksiyonu olarak izole edilen gram negatif mikroorganizmalar›n çeflitli antibiyotiklere karfl› in vitro duyarl›l›¤›n›n araflt›r›lmas›. Flora 2005; 10(1): 30-7 21. Jain A, Roy I, Gupta MK, Kumar M, Agarwal SK. Prevalance
of extended-spectrum b -lactamase producing gram negative bacteria in septicemic neonates in a tertiary care hospital. J Med Microbiol 2003; 52: 421-5
22. Günseren F, Mam›ko¤lu L, Öztürk S, Yücesoy M, Bibero¤lu K, et al. A surveillance study of antimicrobial resistance of gram negative bacteria isolated from intensive care units in eight hospitals in Turkey. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 373-8
23. Abac›o¤lu YH, Yücesoy M, Gülay Z, Yulu¤ N. “Extended spectrum beta-lactamases” saptanmas›nda E testi ile çift disk si-nerji yöntemlerinin karfl›laflt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 1995; 9(1-2): 93-5
24. Akçam FZ, Gönen ‹, Kaya O, Yayl› G. Hastane infeksiyonu et-keni çeflitli gram negatif bakterilerde genifllemifl spektrumlu beta laktamaz yap›m›n›n iki yöntemle karfl›laflt›r›lmas›. Klimik Derg 2004; 17(1): 47-9
