GİRİŞ VE AMAÇ
Multipl Skleroz (MS), inflamatuar aktiviteyle ilgili olarak belirgin demiyelinizasyon ve akson hasarı ile karekterize olan, kronik bir Merkezi Sinir Sistemi (MSS) hastalığıdır (1-3). Genetik yatkınlık zemininde, çevresel faktörlerin tetiklediği otoimmün etiyolojiye sahip olduğu düşünülmektedir (3). Lezyonlar farklı zamanlarda ve birden çok yerde oluşmaktadır (2). Bu yüzden değişik semptom ve belirtilerle görülebilir. MS’li hastalarda Otonom Sinir Sistemi (OSS) sıklıkla etkilenmektedir (4-7). İmmün sistem ve otonom sinir sistemi arasındaki ilişki çok defa invitro, hayvan ve klinik çalışmalarla doğrulanmıştır (8).
OSS, homeostatik fonksiyonların düzenlenmesini sağlayan, dolayısıyla salgı bezlerinin, dolaşım sisteminin, iç organların işlevlerini ve benzeri bilinç dışı işlevleri yöneten sistemdir (4,9). OSS rahatsızlıkları, santral sinir sistemi veya periferik sinir sisteminde oluşan jeneralize, fokal ve segmental hasarlara bağlı olarak gerçekleşebilir (4,9,10,11). Otonomik aktivitenin santral kontrolünde yer alan yapılar: frontal korteks, limbik sistem (hipokampüs, amigdala ve olfaktor korteks) ve hipotalamustur (4,5,9,10,12,13).
Serebral otoregülasyon; özellikle serebral perfüzyon basıncında oluşan dalgalanmalara karşın serebral kan akımının belirli aralıklarda tutulmasıdır (14). Serebral kan akımı özellikle kan karbondioksit değişimine duyarlı olmakla birlikte, karbondioksit düzeyinin sabit kaldığı bazı durumlarda kalp atım hızı yada periferik sirkülasyonun ayarlanmasıyla da serebral kan akımının düzenlenebildiği bilinmektedir (15). Otoregülasyon genel olarak üç mekanizma ile işlemektedir:
Bölgesel serebral metabolizma ile serebral kan akımının aracılığıyla dengelenen, metabolik otoregülasyon; vasküler düz kasların kendi özelliği gereği transmural basınç arttığında Laplace yasası uyarınca damar çapı düzenleyen, miyojenik otoregülasyon; sempatik sinir sistemi aracılığı ile santral kontrolü yapılan nörojenik otoregülasyon gibi mekanizmalar devreye girmektedir. Ayağa kalkıldığında özellikle sempatik sinir sistemi sayesinde vasküler ve musküler tonusun ayarlanmasıyla serebral kan akımının normal sınırlar içinde idame edilmesi sağlanır (14).
Yakın zamanlarda yapılan çalışmalarda head up tilt (HUT) masasında Transkranyal Doppler (TCD) ile Orta Serebral Arter (OSA) lerden kan akım hızlarının monitorize edilmesinin serebral otoregülasyonu kolay ve doğru şekilde gösterebildiği dolayısıyla OSS’ni etkileyen hastalıkların serebral kan akımı üzerine oluşturduğu etkilerin TCD ile incelenmesinin mümkün olabileceği bildirilmiştir (16).
Bizim bu çalışmamızdaki amacımız; MS’li hastalarda otonom fonksiyonları elektrofizyolojik yöntemler ve TCD yardımıyla değerlendirmektir.
GENEL BİLGİLER
MULTİPL SKLEROZ
Multipl Skleroz, inflamatuar aktiviteyle ilgili olarak belirgin demiyelinizasyon ve akson hasarı ile karekterize olan, kronik bir MSS hastalığıdır. MS’i tanımlayan temel özellik lezyonların farklı zaman ve yerde etkili olmasıdır. Lezyonlar birden çok yerde oluşur ve farklı zamanlarda gelişir. MS hastalarının yaklaşık %70’inde lezyonlar 20 ve 40 yaş arasında görülmektedir (1,2).
MS lezyonları, MSS’nin farklı bölümlerinde oluşabileceğinden, çok çeşitli semptom ve belirtilerle sonuçlanabilir. Hastaların başlangıçtaki nörolojik semptomları ve belirtileri yorgunluk (%10), optik nörit (%16), internükleer oftalmopleji (%17), nistagmus (%20), baş dönmesi (%4-14), yürüme bozuklukları (%18), his kaybı (%30-50. daha çok bacaklarda), derin tendon reflekslerinde artma (%20), bacaklarda halsizlik (%10), spastisite (%10) ve mesane bozuklukları (%3-10) olarak sıralanabilir. Hastaların %50 ya da daha yüksek bir oranında herhangi bir zamanda görülen semptom ve belirtilerse kognitif değişiklikler (%70), öfori (%10-60), depresyon (%25-54), yorgunluk (%80-%90), optik nörit (%65), optik atrofi (%77), retinal sinir lif kaybı (%80), nistagmus (%85), baş dönmesi (%5-80), dizartri (%50), kol ve bacak ataksisi (%50), yürüme ve gövde ataksisi (%50-80), his kaybı (%90,daha çok bacaklarda) derin tendon reflekslerinde artma (%90), ekstensör ve fleksör spazmlar (%50), kramplar (%50), amyotrofi (%50), mesane bozuklukları (%80), cinsel bozukluklar (kadınlarda %50, erkeklerde %75) şeklinde sıralanabilir (17).
MS için ortalama başlangıç yaşı 30, en sık görülen başlangıç yaşı ise 23-24 olarak tespit edilmiştir. Vakaların yaklaşık %70’i, 20 ve 40 yaş arasında oluşurken, %10 daha erken, %20’si ise daha geç oluşmaktadır (18). 15 yaşından önce yada 50 yaşından sonra hastalık başlangıcına nadir rastlanır (19). Bununla birlikte, MS, 15 aylık çocuklar da bile kayıt edilmiştir ve bazen 60 ve 70’li yaşlarda bile karşılaşılmaktadır (20,21).
MS hastalığının seyri oldukça farklılık göstermektedir. Bununla birlikte, 1996 yılında yayımlanan uluslar arası bir çalışmanın sonuçları, MS hastalığının dört kategoride toplanabileceğini göstermiştir (22).
Bunlar:
a) Açıkça tanımlanan akut ataklar ve bunları izleyen tam yada tama yakın düzelme dönemleri ve ataklar arasında hastalığın ilerleyişiyle karakterize relapsing -remitting MS (RRMS)
b) Genellikle iyileşmelerin kaydedilmediği yada geçici, önemsiz iyileşmelerin kaydedildiği, başlangıçtan itibaren hastalığın ilerlemesiyle karakterize primer progresif MS (PPMS)
c) Relapsing -remitting fazdan sonra oluşan ve hastalığın nadir relapslar ve önemsiz hafifleme ve iyileşmelerle ya da iyileşme olmadan ilerlemesiyle karakterize sekonder progresif MS (SPMS)
d) Hastalığın başlangıçtan itibaren belirgin akut relapsları takiben yada tama yakın düzelme dönemleri ile ilerlemesiyle karakterize progresif relapsing MS (PRMS). Yapılan araştırmalar PPMS ve PRMS’nin doğal öykülerinin oldukça benzediğini ve bunların gerçekten de farklı MS tipleri olup olmadığı hakkında soruların doğmasına neden olmuştur (22).
MS hastalarının yaklaşık %80-85’inde başlangıçta RRMS görülmekle birlikte yaklaşık %10-15’inde PPMS görülür (20). Londra, Ontario ve Kanada’da gerçekleştirilen uzun dönem popülasyon temelli çalışmanın sonuçları, RRMS hastalarının yaklaşık %50’sinin hastalık başlangıcından sonra ilk 10 yıl içinde SPMS’e ilerlediğini ve popülasyonun yaklaşık % 90’ında bu geçişin 25 yıl içinde gerçekleştiğini göstermiştir (1).
MS’nin tüm aşamalarında, hastalarını değerlendiren hekimler, tedavi kararları üzerinde çok önemli etkilere sahip olduğundan relapsların ve/veya ilerlemelerin bulunup bulunmadığını göz önüne almalıdır (18).
Tipik ortalama relaps sıklığı tüm MS popülasyonu için hasta başına yılda 0.5 iken, hastalığın başlangıcından sonraki yılda hasta başına 0.9-1.8’dir (18).
Relaps sıklığında olduğu gibi, MS hastalarında özürlülükteki ilerleme oranı da oldukça farklılık göstermektedir. Bununla birlikte çeşitli uzun dönem çalışmalardan elde edilen veriler, hastanın yürüme bozukluğu aşamasına erişmesi için geçen sürenin yaklaşık 10 yıl, yürürken tek yönlü desteğe ihtiyaç duydukları aşamaya ulaşmak için ortalama 15-20 yıl, yalnızca birkaç adım atabildikleri aşamaya ulaşmak içinse yaklaşık 30 yıl geçmesi gerektiğini göstermiştir (23).
MS hastalarının yaklaşık %50’si, hastalığın medikal komplikasyonlarından dolayı ölmektedir (24). Diğer ölüm sebepleri, genel popülasyonda görülen sebeplere benzemekle birlikte, MS hastalarında intihar oranı, MS olmayan popülasyonla karşılaştırıldığında birkaç kat daha yüksektir (24).
Bir çok klinik ve demografik faktörün MS prognozunu etkilediği bildirilmiştir (25). Genel olarak, aşağıdaki faktörler kötü prognoz belirtisidir:
a) Hasta, hastalık başlangıcında nispeten yaşlı olduğunda ( > 40 yaş)
b) Hasta motor, serebelluma ait yada sifinkter ya da birden çok bölgede semptomlar sergilediğinde
c) Hastalığın başlangıcında sık atak varlığında d) İki atak arasındaki süre kısa olduğunda. e) Tam olarak düzelme göstermediğinde. f) Özürlülük hızla ilerlediğinde.
g) MS başlangıçtan itibaren progresif olduğunda ya da başlangıç ve progresif faz arasındaki süre kısa olduğunda (25).
Klinik ve demografik faktörlerle birlikte, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) bulguları, MS hastaları için prognostik değer taşıyabilir (3,26,27). Londra Nöroloji Enstitüsü, İngiltere’de gerçekleştirilen bir uzun dönem çalışmada, MS’i işaret eden klinik olarak izole sendromlar gösteren hastalarında beyin MRG lezyonlarının toplam sayı ve hacminin, klinik olarak kesin MS’e dönüşme olasılığını ve gelecekteki 14 yıl içinde özürlülükteki ilerleme hızını önceden tahmin etmeye yardımcı olduğunu göstermiştir (3,27).
MS prevelansı, 1/100.000 ila 100/100.000 arasında olmak üzere, farklı coğrafi bölgelerde çeşitlilik göstermektedir.
MS prevelansında coğrafi varyasyon şablonu karmaşık olup, tesadüfi değildir. Alanlar, Kurtzke (28) tarafından önerildiği gibi yüksek risk (>30/100.000), orta risk (5-29/100.000) ve düşük risk (<5/100.000) olarak sınıflandırıldığında, ortaya çıkan şablon aşağıdaki gibidir:
Yüksek risk alanları kuzey ve orta Avrupa (kuzey İskandinavya dışında), İtalya, Amerika Birleşik Devletleri’nin kuzeyi, Kanada, Güney Avustralya, eski Sovyetler birliğinin bazı kesimleri ve Yeni Zelanda olarak sıralanabilir.
Orta risk bölümleri güney Avrupa (İtalya dışında), Amerika Birleşik Devletleri’nin güneyi, eski Sovyetler birliğinin diğer kesimleri, Güney Afrika (yalnızca beyaz popülasyon) ve Orta Amerika’yı kapsar.
Düşük risk alanları, Karaibler, Meksika ve Güney Amerika olarak sıralanabilir. MS prevelansında coğrafi varyasyon hem çevre hem de genetik faktörlerden kaynaklanmaktadır (21). MS prevelansının enlemsel artışı ve hatta homojen ırka sahip ülkelerde nispeten daha yüksek olması, çevre faktörünün etkisiyle ilgili kanıtlara örnek olarak gösterilebilir (29,30). Bununla birlikte, yerel popülasyonun prevelans oranına benzer oranlara sahip göçmenlerle ilgili örnekler açıklanmış; bazı MS kümeleri ve epidemileri bildirilmiştir (31).
MS hastalığının genel prevelans oranı erkeklerle karşılaştırıldığında kadınlarda iki kat daha yüksektir (21). Bununla birlikte, cinsiyet oranı hastalık tipine göre değişiklik göstermektedir. Başlangıçta progresif MS‘in prevelans oranı kadınlarda ve erkeklerde hemen hemen aynıdır (21). Erken başlayan MS’te, kalıtsal MS’te, ikizlerde ve insan lökosit antijeni (HLA) DR2 alel pozitif kişilerde, kadın erkek oranı 2:1’den dahi yüksek olabilir (21).
Hastalığa duyarlılık genellikle genetik olarak tespit edilmekle birlikte ,başlangıç bir çevre faktörü tarafından tetiklenmektedir (9).
Çevre faktörlerinin MS üzerine etkisini işaret eden hipotez yalnızca dağılım verileri ile değil, aynı zamanda ikiz çalışmalarının sonuçları ile de desteklenmektedir. Tek yumurta ikizlerinin MS uyum oranının yalnızca %30 olması, MS etiyolojisinin yalnızca genetik bakımdan açıklanamayacağını gösterir. Bazı gıda maddeleri, bazı toksinler, psikolojik stres, anestezi, ameliyat ve diğer fizik travma formları dahil olmak üzere, bir çok çevresel faktörün MS’i tetiklediği ifade edilmiştir (32).
MS’in bir virüsün yada diğer bir patojenin sebep olduğu enfeksiyondan kaynaklandığı hipotezi aşağıdaki sorulara neden olmuştur:
-MS genel bir enfeksiyon yada spesifik bir ajanın rol oynadığı bir enfeksiyondan mı kaynaklanmaktadır?
-MS’de görülen doku hasarı kalıcı enfeksiyonun direkt etkisi midir yoksa geçici bir enfeksiyondan mı kaynaklanmaktadır? Retrovirüslerin MS hastalığındaki olası rolleri nelerdir?
Enfeksiyöz hipotezin desteklenmesinde ileri sürülen kanıtlar şunlardır (3,33): a) MS hastalarının serum yada beyin omurilik sıvılarında (BOS), yüksek seviyelerde bir çok enfeksiyöz ajan tespit edilmiştir. Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Epstein-Barr virüs, Kızamık, Kabakulak, Grip, Kızamıkçık
bunlardan birkaçıdır.
b) Bazı virüslerin deney hayvanlarında MSS’inde demiyelinizasyonu indüklediği bilinmektedir.
c) MS’e benzer bazı insan miyelopatilerinin viral enfeksiyon yada takip eden immün aktiviteden kaynaklandığı bilinmektedir.
Patoloji
MS, MSS’nin farklı bölümlerinde demiyelinizasyon ve akson hasarı ile karekterizedir. Bu lezyonlar beyin ve omuriliğin herhangi bir yerinde olabilmekle birlikte, beyaz maddenin bazı spesifik alanlarında çok daha yaygın bulunmaktadır. Beyinin en çok etkilenen bölümleri lateral ve dördüncü ventrikül arasındaki doku, kanalı çevreleyen doku, korpus kallozum, optik sinirler, kiyazma ve traktuslar, kortikomedüller bileşke ve beyin sapının subpial bölümleri olarak sıralanabilir (34). Kısaca nedeni bilinmemekle birlikte, lezyonlar daha çok BOS’a komşu beyaz madde alanlarında görülmektedir (34).
MS lezyonları geleneksel olarak üç ana grupta toplanmaktadır (35):
Akut lezyonlar yeni olup, görünüş bakımından birbirine benzemektedir. Süregelen demiyelinizasyon ve akson hasarı, yoğun inflamatuar aktivite ile karekterizedir.
Kronik aktif lezyonlar, daha uzun sürede oluşmakla birlikte patolojik aktiviteleri aşamalıdır. Sınırları histopatolojik olarak akut lezyonlara benzer ve merkezleri süregelen aktiviteden çok geçmiş aktiviteye yönelik kanıtlar sunar.
Kronik sessiz lezyonlar “eski” lezyonlardır. Histopatolojik olarak kronik aktif lezyonların merkez bölümlerine benzerlik gösterir.
MS geleneksel olarak bir otoimmün hastalık olarak kabul görmektedir. Spesifik olarak miyelin, MSS’deki hücreleri (oligodendrositler), ve alttaki aksonla ilgili immün kaynaklı hasarların neden olduğu bir organ yada antijen spesifik bir hastalık olarak görülmektedir. MS patogenezi hakkında kesin olarak bilinen tek nokta immün hücreler ve yüksek seviyede ürünleri bulunduğunda oluşan demiyelinizasyon ve akson hasarı olduğundan, bu görüş hipotez olmaktan ileri gidememektedir. MS’in bir inflamatuar hastalık olmaması bile söz konusu olabilir. “Değiştirilmiş hedef doku” hipotezinde, MS’deki primer olayın miyelin kılıfı yada aksonun kendisinde gelişen kusur ve bu kusurun (inflamasyondan kaynaklanmaktan çok) inflamasyona neden olduğu savunulmaktadır (35) Otoimmünite modelini desteklemek için sağlam kanıtlar olmamasına rağmen, MS patogenezi ile ilgili en çok kabul gören hipotezler şunlardır: a) Miyelin Basic Protein yada diğer miyelin proteinleri için spesifik periferik T hücreleri, bir virüs, diğer bir infeksiyöz ajan yada çevresel uyarıcıların etkisi ile aktive edilir. Bu hücrelerin, aktive oto reaktif T hücrelerini yok etmede etkili bir apoptoz kusuru yardımıyla hayatta kalması mümkündür (36,37).
b) Aktive T hücreleri kan-beyin bariyerini geçer ve MSS’ye girer. Bu proses, adhezinler, selektrinler, integrinler ve matriks metalloproteinazlar dahil olmak üzere çeşitli moleküller aracılığıyla oluşmaktadır.
c) MSS’ye geçtikten sonra, aktive T hücreleri, sitokinler ve kemokinler gibi immün medyatörlerin sekresyonundan sonra oligodendrositlerin ölümü, miyelin kılıfının hasar görmesi ve akson degradasyonu ile sonuçlanan bir inflamatuar kaskat başlatır. Bazı bulgular, oligodendrosit ölümünün en azından apoptozun bir parçası olarak oluştuğunu göstermektedir (38,39).
MS hastalığında aksonal bütünlük kaybıyla ilgili veriler, hastalıkla ilgili bir “akson hipotezinin” doğmasına neden olmuştur. Bu hipoteze göre, akson hasarı, neredeyse tüm MS hastaları için dert olan kalıcı nörolojik özürlülüğün oluşmasına yol açmaktadır (40). Kalıcı özürlülüğün son aşamalara kadar oluşmamasının nedeni, MSS’nin belirli bir eşiği geçene dek akson hasarı ile başa çıkabilmesi olabilir (40).
Tedavi
MS’da tedavi başlıca üç grupta yapılmaktadır (41-43). -Akut relaps tedavisi
-Semptomatik tedavi
-Hastalığın seyrini değiştirmeye yönelik profilaktik tedavi.
Akut relaps tedavisi: Relapslarda akut dönemdeki tedavinin amacı iyileşme süresini kısaltmak, atağın şiddetini azaltmak ve atak sonrası kalacak özürlülüğü en aza indirmektir. Ancak akut atak tedavisine başlamadan önce, olayın infeksiyonlar, yorgunluk ve ateşin neden olabileceği geçici semptomatik kötüleşmelerden kaynaklanmadığı gösterilmelidir. Eğer kontrendikasyon yok ise yüksek doz kortikosteroit tedavisi önerilir. Çok değişik formları uygulanabileceği gibi en tipik ve sık kullanılan rejim “metilprednizolon”, günde 1000 mg intravenöz, 3-5 gün kadar kullanılır. Takiben 40-60 mg/gün oral steroit başlanıp, 11-14 gün içerisinde azaltılarak kesebilir.
Semptomatik tedavi:
a-Spastisite tedavisinde: Baklofen, Gabapentin, Diazepam, Tizanidine, Dantrolen b-Serebellar tremor tedavisinde: Karbamazepin, Klonazepam, İsoniazid, Gabapentin
c-Üriner semptomların tedavisinde: Eğer sorun idrar depolanmasında yetersizlik ise antikolinerjikler (Propanthelin bromid veya oxybutinin) kullanılabilir. Trisiklik antidepresanlarda mevcut antikolinerjik özellikleri ile kullanılabilir. Sorun, mesane boşalımının yetersizliği ise intermittan kateterizasyon veya cerrahi girişimler uygulanabilir.
d- Ağrı tedavisi: Karbamazepin, Topiramate, Gabapentin, Lamotirijin, Fenitoin, Misoprostol, Baklofen, Trisiklik antidepresanlar (en sık amitriptilin)
e-Erektil disfonksiyon tedavisi: Sildenafil
f- Aşırı yorgunluk – kas güçsüzlüğü : Amantadin, 4-Aminopyridine, Pemolin, modafinil.
Proflaktik tedavi:
a-İnterferonlar: İnterferon beta 1-a ve beta1-b olmak üzere iki tipi vardır. Özellikle RRMS formunda etkilidirler.
b-Glatiramer acetat c-Mitoxantrone d-Azatioprine e-Methotrexate f-Cyclophosphamide g-Cladribine ğ-Plasma değişimi
Multipl Skleroz Hastalarındaki Otonomik Fonksiyon Bozuklukları
MS’de görülen en önemli otonomik disfonksiyon, mikturasyon kontrolündeki yetersizliktir. Hastaların %50-80’inde görülmektedir. En sık olarak acil işeme hissi (urge inkontinans) ve pollaküri görülür. Bu genellikle suprasegmental bir lezyon nedeniyle detrusör kontraksiyonunun inhibe edilememesine bağlıdır (42,44). Bunun dışında sık görülen diğer bir semptom mesanenin boşaltımında bekleme ve yetersiz boşaltma sonucu ortaya çıkan üriner retansiyondur. Bu semptom da detrüsör kontraksiyonu ile sifinkter relaksasyonu arasındaki koordinasyon bozukluğu sonucudur. Ağır progresif olgularda ise önceleri acil işeme hissi, ardından idrar inkontinansı görülür. MS’de üriner retansiyon akut relapsda da görülebilir. Kronik retansiyon ise daha nadirdir. MS’in son dönemlerinde sıklıkla üriner enfeksiyon görülür ve ölüme neden olur (42).
Konstipasyon, fekal inkontinanstan daha sık görülür. Mobilitede genel azalmaya ek olarak üst ve alt motor yolların birlikte bozulması sonucu gelişebilir (44).
MS’de sık görülen diğer bir otonomik disfonksiyon cinsel fonksiyonlara aittir. Bu hastalarda, erkeklerde %40-50 görülen parsiyel veya komplet erektil impotans nadiren geçici olup, daha sıklıkla kalıcıdır. Bulbokavernöz refleks sıklıkla yoktur. Kadınlarda ise vulval ve vajinal anestezi, orgazm olamama ve vaginal kayganlıkta azalma en sık görülen semptomlardır (42,44).
Sifinkter ve cinsel fonksiyon bozukluğunun derecesi sıklıkla alt ekstremitelerdeki motor fonksiyon bozukluğunun derecesi ile koreledir (44).
OTONOM SİNİR SİSTEMİ (OSS)
İnsan organizması, yaşamını devam ettirebilmesi için visseral ve homeostatik fonksiyonlarını sürdürebilmesi gerekmektedir. Bunlar istem dışı olarak OSS ve endokrin bezleri tarafından kontrol edilmektedir (9). OSS, iki kısımdan oluşur; kraniosakral ve torakolomber. Kraniosakral, parasempatik; torakolomber sempatik sinir sistemi kısmını oluşturmaktadır. Her iki sisteminde MSS kontrolü “hipotalamus “ta dır.
Parasempatik Sistem
Kraniyosakral bölümü oluşturur. Preganglionik lifler beyin sapı çekirdekleri ve spinal kordun sakral segmentlerinden periferik ganglionlara uzanır. Kısa postganglionik lifler ganglion hücrelerinden efektör organlara uzanır (9). Otonom sistemin parasempatik bölümünün aktiviteleri enerjinin sağlanması ve depolanmasına yöneliktir. Kalp hızını yavaşlatır, pupillaları daraltır, peristaltizmi ve glandüler aktiviteyi arttırır, sifinkterleri açar ve mesane duvarını kasar (10). Parasempatik sinir sistemi ve innevasyon bölgeleri Şekil 1.de gösterilmiştir.
Sempatik Sistem
Otonom sinir sisteminin torakolomber bölümüdür. Preganglionik lifler spinal kordun intermediolateral çekirdeklerinden paraspinal otonomik ganglionlara (sempatik zincir) uzanırlar ve postganglionik lifler ganglion hücrelerinden efektör organlara uzanırlar (9).
Sempatik sistemin fonksiyonu, vücudu tehlike ve acil durumlar için hazır tutmaktır. Sempatik sistem kalp hızını arttırır, barsak ve derideki arteriolleri daraltır. İskelet kaslarındaki arteriolleri genişletir ve kan basıncını yükseltir. Deri ve gastrointestinal sistemdeki arteriollerin daralması ile buralardaki kan daha yaşamsal organlar olan beyin, kalp, ve iskelet kaslarına dağılır. Sempatik sinirler ayrıca pupillaları genişletir, bronşların, barsakların ve mesane duvarı düz kaslarını gevşetir, sifinkterleri kapatır. Deri kıllarını dikleştirir ve terleme yaratır (10). Sempatik sinir sistemi ve innervasyon bölgeleri Şekil 2. de gösterilmiştir.
Otonom Fonksiyonun Klinik Testleri
OSS fonksiyonlarını değerlendirme testlerinin kombine olarak uygulanması sıklıkla gereklidir. Çünkü testlerin bir kısmı parasempatik aktiviteyi ön planda değerlendirirken diğer bir kısmı sempatik yada baroreseptör afferentleri değerlendirebilir (9).
Ayakta durma durumuna (vertikal tilte) kan basıncı yanıtı: Ölçüm 1 dakikalık aktif duruştan önce ve sonra yapılır. Normalde kan basıncı düşüşü sistolik 20 mmHg yı ve diyastolik 10 mmHg yı (20/10) geçmemelidir. Yaşa bağlı değişimli yanıtlar vardır. Sempatik afferent ve efferent kısımlar değerlendirilir (9,12,13).
Ayakta durmaya kalp atımı yanıtı: Hastanın öncelikle ekstremitelerine EKG elektrotları bağlanır. Yaklaşık 5 dakika kadar normal nefes alıp verdikten sonra, hızlıca ayağa kaldırılır ve EKG kaydı yapılmaya başlanır. EKG deki 30. ve 15. R-R mesafeleri oranlanır (30/15 oranı). Normal de bu oranın en az 1.04 veya daha büyük olması gerekmektedir. Bu test refleks arkının vagal afferent ve efferent kısmını değerlendirmektedir (9,12,13,46).
Valsalva manevrası: Hastaya en az 10 saniye süren zorlu ekspirasyonun ardından intratorasik basıncı 30-40 mmHg arttıracak şekilde glottisler kapalı olarak tam inspirasyon yaptırılır. Kardiovasküler yanıt 4 fazda ortaya çıkar. 1.faz ekspirasyonun başlangıç evresidir, geçici olarak kan basıncı yükselirken kalp hızı yavaşlar. 2. faz manevranın ekspirasyon fazıdır, bu evrede aşama aşama kan basıncının normal değerlere düşmesine kalp atım hızında artış eşlik eder. 3. faz ise ekspirasyonun sonlandığı zamana denk gelir ve bu evrede kan basıncı ani şekilde düşerken kalp atım hızı artmaya devam eder. Manevranın son fazında ise zorlu inspirasyonla birlikte kan basıncı istirahattaki değerlerin üstüne çıkarken bradikardi gelişir. Faz 1 ve 3 mekanik refleks etkilerle oluşurken faz 2 ve 4 sempatik, vagal sistemlerin ve baroreseptör mekanizmaların etkileşimi ile ortaya çıkar (6,47,48).
İzometik egzersiz testi (destekli el sıkmaya kan basıncı cevabı): Sırt üstü yatarak istirahat pozisyonunda yaklaşık 5 dakika bekledikten sonra, dinamometre ile ölçülerek el maksimal gücün %30’u kadar 5 dakika sıkılır. Karşı koldan ölçülen diastolik kan basıncı yükselmesi 10 mmHg dan daha az ise anormal sonuç olarak değerlendirilir. Diastolik kan basıncı artışı en az 15 mmHg olmalıdır. Bu test refleks arkının sempatik efferent kısmını ölçmektedir (6,9,49).
Soğuk basınç testi: Sempatik fonksiyonları değerlendirmek amacıyla yapılır. Hastanın bir eli yaklaşık +4 ˚C’deki buzlu suyun içine daldırılır ve 30 saniye ile 1 dakika sonra kan basıncı ölçümleri yapılır. Normalde sistolik ve diastolik basınçlar 10-20 mmHg kadar yükselir. Afferent otonom yollar, baroreseptör refleks ark ve spinotalamik yol olarak iki kısımda değerlendirilebilir. Spinotalamik yollarda sorun varsa soğuk basınç testinde anormal sonuçlar ortaya çıkacaktır. Eğer hastada soğuk basınç testi normal ve valsalva sonuçları anormal olarak değerlendirilirse lezyonun baroreseptör refleks arkta olduğu düşünülür (47).
Farmakolojik testler: Farmakolojik testler otonomik defektin santral veya periferik sinir sistemine lokalizasyonuna yardımcı olur. Örneğin supin pozisyonda ölçülen çok düşük norepinefrin düzeyleri diabet veya pür otonomik yetmezlik gibi sebeplerle postganglionik liflerin etkilendiğini gösterir. Tiramin infüzyonu ile kan basıncı preganglionik lezyonlarda artarken, postganglionik lezyonlarda kan basıncı artışı görülmez. Norepinefrin infüzyonu ile de postganglionik lezyonlarda kan basıncı başlangıç değerlere göre düşebilir. Ancak preganglionik lezyonlarda kan basıncı başlangıç değerlere göre artacaktır (6,47).
Derin solunumla kalp atım hızı değişimi: Normal kalp atım hızının değişiminde vagal aktivite sorumludur. İnspirasyonla kalp atım hızı artarken ekspirasyonla yavaşlamaktadır. Test sonuçları hastanın postürüne, yaşına ve inspirasyonun derinliğine göre değişmektedir. Hasta yatar pozisyonda iken dakikada 5-6 kez, optimal olarak forse vital kapasitesi 1,5 litreyi geçecek şekilde derin inspirasyon yapmakta ve R-R mesafeleri takip edilerek kalp atım hızındaki artış izlenmektedir. 20 yaş üzerinde genç bir erişkinde kalp atım hızı dakikada 20 artarken 60 yaş üzeri bir hastada ancak dakikada 5-8 atım artacaktır. Solunumla ortaya çıkan kalp ritim düzensizlikleri sık görülen aritmilerdendir (12,13,46,47). Aynı işlem, elektromiyografi (EMG) cihazı kullanılarak da R-R interval değişkenliği değerlendirilebilir. Sırtüstü uzanmış, 5 dakika dinlenmiş hastanın göğsüne standart EMG yüzey elektrotları sol da klavikula’nın orta noktası ile sağda sternum üzerine yerleştirilir. Topraklama elektrodu bilek çevresine bağlanır. İlk olarak istirahat esnasındaki daha sonra da derin nefes alıp verme (dakikada 6 derin nefes alıp verir) esnasındaki R-R interval değişkenliği saptanır. R-R frekans topluluğu, tetik aktivitesi ve süpürme hızına göre, ekranda iki QRS kompleksinin görünümüne göre ayarlanır. İlk QRS kompleksi tetikleyici potansiyelden itibaren, ikinci QRS kompleksi R-R interval değişkeni olarak
ayarlanır. Yirmi trase kayıtlanarak üst üste getirilir. İstirahat ve hiperventilasyon latans ve amplitüdleri hesaplanarak oranlar değerlendirilir (5,50).
Sempatik deri cevabı testi (sudomotor testler, terleme testi): Ter üretimi niteliksel ve niceliksel olarak ölçülebilir. Postganglionik sempatik liflerden asetilkolin salınması ter üretimine neden olur. Ekrin ter bezlerinin incelenmesi otonom sinir sisteminin sempatik disfonksiyonunun lokalizasyonuna yardımcı olur. Bu amaçla kullanılan başlıca iki test “termoregulatuar terleme testi” ve “kantitatif sudomotor akson refleks testi”dir (7,11,47,51-54).
Termoregulatuar terleme testinde, vücut ısısı eksternal bir ısı kaynağı aracılığı ile artırılır ve nişastalı ionidin, quinizarin, alizarin kırmızısı gibi indikatör pudralar yardımı ile terlemenin dağılımı ölçülür (47).
Kantitatif sudomotor akson refleks testinde ise, elektriksel olarak veya parasempatomimetik ajanlar yardımı ile oluşturulan terlemenin volümü kantitatif olarak ölçülür (7,11,47). Elektriksel olarak EMG cihazlarından faydalanılarak invazif olmayan tekniklerle akson refleksleri ölçülür. Yüzey elektrodunun aktif olanı avuç içine yada ayak tabanına yerleştirilir. Referans elektrot elin yada ayağın sırt kısmına bağlanır. Topraklama elektrotu da, aktif (kayıtlayıcı) elektrotun proksimal kısmına yerleştirilir. 20 mA yoğunluğunda ve 0,2 msn süreli 10 kadar elektik stimülasyonu karşı ekstremiteden (üst ekstremite için bileğin yanındaki nervus medianusa) verilir. Latans ve amplitüd değerleri kayıt edilir. Latans değerleri daha anlamlı olmasına karşı her ikisinin de normal değerleri çeşitli çalışmalarda farklı kabul edilmiştir (51-54).
TRANSKRANİYAL DOPPLER VE KLİNİK KULLANIMI
Transkraniyal Doppler, büyük intrakraniyal damarlardaki kan akım hızlarını ve yönünü gösterebilen, girişimsel olmayan, tekrarlanabilir, yatak başı uygulanabilir bir tanı yöntemidir. İntrakraniyal uygulama için, 2 MHz’lik prob kullanılarak gönderilen ultrasonik dalgalar, damar içinde ilerleyen kanın şekilli elemanlarından yansıyarak bilgisayar yardımı ile dalga ve spektral forma dönüştürülür. Bu şekilde kanın damar içindeki akım hızı (V;cm/sn cinsinden) ve akım yönü belirlenebilmektedir. Prob ile damar arasındaki açı, damarların kısa ve kıvrımlı olması nedeniyle uygulanan her bir kişide değişmektedir. Prob ile damar arasındaki açının 0 derecede olması halinde
ölçülen değerler gerçek değerleri yansıtır. Ancak uygulamada böyle bir açının elde edilmesi oldukça zordur. Bundan dolayı, ölçülen kan akım hızı değerleri hemen daima gerçek değerlerden daha azdır. Spektral formda, en üst noktalar maksimum hızı (peak sistolik=Vmax), en alt noktalar minimum hızı (end diastolik=V min) göstermektedir. Maksimum hız genellikle damarın merkezindeki akım hızını, minimum hız ise damar duvarına yakın hızı yansıtmaktadır. İntrakraniyal damarlardaki kan akımı laminar akım olduğundan hemen daima Vmax ile V mean arasındaki ilişki sabittir. Bu nedenle TCD ölçümlerinde parametre olarak Vmax ve V mean değerlerinin her ikisi de kullanılmaktadır (16).
TCD ile elde edilen mutlak kan akım hızları (cm/sn), ölçülen damardaki mutlak kan akımına karşılık gelmemektedir (ml/dk). Damarın enine kesit yüzeyinin (cm² ),damarın beslediği beyin dokusunun miktarının, prob ile ölçülen damar arasındaki açının bilinmesi gerekmektedir (16).
Mutlak ve göreceli akım hızları dışında başka pulsatilite indeksi (Pİ) ve rezistans indeksi (Rİ) gibi parametrelerde kullanılmaktadır. Bu indeksler, prob ile damar arasındaki açıdan etkilenmemektedir. Pİ=(Vmax-Vmin)/Vmean, Rİ=(Vmax-Vmin)/vmax şeklinde hesaplanır. Ekstrakraniyal A. Carotis interna’da darlık olması halinde Pİ düşmektedir. Yine de damarların dinamiğindeki değişiklikler, kalp atım hızı, kan hacmi, kanın yoğunluğu, damarların kasılıp genişleyebilirlikleri kan akımının formunu etkiledikleri için Pİ, damar direncini göstermekte tek başına yetersiz kalmaktadır (16,).
Ayrıca intrakraniyal vasküler direncin azaldığı, örneğin arteriovenöz malformasyonlarda da intrakraniyal pulsatilite düşük bulunabilir. Pulsatilite sistolik hızla birlikte artar ve özellikle kafa içi basıncının arttığı durumlarda yüksektir. Rezistans indeksi ise periferik akım direncini göstermektedir ve kas – deri yatağını kanlandıran arterlerde yüksek, beyni kanlandıran arterlerde daha düşük bulunur (57).
Akustik Pencereler
Kemik pencereler, TCD uygulaması sırasında ultrasonografik sinyallerin belli derinlikte alınabildiği, kemik kalınlığının daha ince olduğu alanlardır. Başlıca üç kemik pencere bulunur (55-57):
a-Orbital pencere: Transorbital yaklaşımla iki taraflı oftalmik arter ve internal karotis arter sifonu incelenebilir.
b-Temporal kemik penceresi: Transtemporal yaklaşımla iki taraflı anterior, orta ve posterior serebral arterler incelenebilir.
c-Foramen magnum penceresi: Transforaminal veya suboksipital yaklaşımla intrakraniyal vertebral arterler ve basiller arter incelenir.
Transkraniyal Dopplerin Klinik Uygulamaları 1- İntrakraniyal oklüzyon ve stenozların saptanması
2- Boyundaki arterlerde saptanan stenozların intrakraniyal hemodinami üzerindeki etkilerinin saptanması.
3- İntrakraniyal mikroembolizasyonun gösterilmesi.
4- İntrakraniyal arterlerdeki vazospazmın araştırılması (ör: subaraknoid kanama sonrası)
5- A-V malformasyonların ve besleyici arterinin incelenmesi. 6- Beyin ölümü.
7- Senkopta serebral otonom disregülasyonunun gösterilmesi. 8- Vasküler rezerv kapasitesinin gösterilmesi.
9- Patent Foramen Ovale nin gösterilmesi.
10- Karotis endarterektomi sırasında ve sonrasında moniterizasyon. 11-Posttravmatik yoğun bakım takibinin yapılması (56).
Bu amaçlarla rutin TCD incelemesinin yanısıra emboli sayımı, ortostatik test, asetozolamid veya CO2 testi, vizüel stimülasyon testi ve kontrastlı doppler (Bubbles testi) gibi fonksiyonel monitorizasyon testleri de kullanılmaktadır (56).
Serebrovasküler Otoregülasyon
TCD çalışmalarıyla otoregülasyonun mekanizmaları ortaya konulabilmektedir. Otoregülasyon genel olarak üç mekanizma ile işlemektedir.:
a-Metabolik otoregülasyon: Bölgesel serebral metabolizma ile serebral kan akımının aracılığı ile dengelenir.
b-Miyojenik otoregülasyon: Vasküler düz kasların kendi özelliği gereği transmural basınç arttığında Laplace yasası uyarınca damar çapları azalır.
c-Nörojenik otoregülasyon: Sempatik sinir sistemi aracılığı ile santral kontrol yapılmaktadır.
Bu her üç mekanizma da sonuç olarak serebral kan akımına etki ederek regülasyonu sağlamaktadır (55).
TCD, basit ve noninvazif olarak serebral kan akım hızını ve serebral vazomotor reaktiviteyi ölçebilir. Serebral arteriyel otoregülasyon çok küçük çaplı arterlerin çaplarındaki değişikler ile oluşturulmaktadır. TCD, geniş bazal serebral arterleri değerlendirmekte kullanılmaktadır. Normal basınç değişimleri sırasında bu damarların çaplarında önemli değişiklikler olmamaktadır, yada ortaya çıkan değişiklikler ihmal edilebilir düzeydedir. Dolayısı ile küçük damarlardaki çap değişimleri sonucu ortaya çıkan göreceli kan akım değişiklikleri otoregülesyon cevabı olarak değerlendirilebilir (16,55).
Statik otoregülasyon testleri, arteryel kan basıncının bazı farmakolojik ajanlara verdiği cevapların değerlendirilmesi yapılmaktadır. Yapılan yeni çalışmalarda, statik testlerin yerini dinamik otoregülasyon testleri almaktadır. Dinamik testlerde arteryel kan basıncında dalgalanmalar olduğu izlenmiş ve bu testlerin daha güvenilir olduğu görülmüştür. En sık kullanılan yöntemde, hastanın yatar pozisyonda iken baldırına bir manşet takılıp ve damar 20 mmHg üstünde bir basınçla şişirilip iki dakika beklenir. Bu sırada OSA’ler üç derinlikte saptanıp kan akım hızları invazif veya noninvazif olarak sürekli bir şekilde görüntülenir ve serebrovasküler direnç (Serebrovasküler direnç=arteryel kan basıncı/ortalama OSA kan akım hızı-OKAH-) hesaplanır. Sonrasında manşet ani olarak gevşetilir ve kan basıncı, OSA hızı ve serebrovasküler direnç değerlendirilir. Bu test, senkop ve vertebrobaziler kökenli iskemi atağı semptomları olan hastalarda yararlı sonuçlar vermektedir (55,57).
Vazomotor reaktivite asetozolamid enjeksiyonuna, hiperventilasyona yada karbondioksit solunmasına karşı gelişen kan akım hızı değişiklikleri şeklinde de TCD ile saptanabilir. Karbondioksit yöntemi, riskinin az olması, etkisinin güçlü olması ve daha doğru sonuçlar vermesi açısından en tercih edilenidir (55).
Tilt masası ile yapılan çalışmalarda, kan basıncı ve nabız kontrolü altında, yatarken ve ayağa kalkınca meydana gelen kan basıncı ve nabız değişikliklerine eşlik eden serebral kan akım değişiklikleri ortostatik inceleme olarak adlandırılır. Ayağa
kalkma sonrasında serebral kan akım hızındaki %25 ve üzerindeki azalmalar dikkate alınmalıdır. Bu sıralarda hastalarda senkop belirti ve bulguları genellikle görülür. Bu gibi durumlarda da vazomotor reaktivitenin bozuk olduğu düşünülmelidir (12,46,58).
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Elektronöromyografi ve Transkranyal Dopler Laboratuarlarında yapılmıştır.
Çalışmamıza, daha önceden servisimizde yatarak tedavi görmüş veya poliklinik takipleri yapılan, RRMS tanısı konmuş 20 hasta alındı. Hastalarla benzer yaş ve cinsiyette 20 kişilik sağlıklı gönüllü, kontrol grubu olarak alındı. Kontrol olgularının hiç birinin otonom sinir sistemini etkileyebilecek, santral veya periferik sinir sistemi hastalığı öyküsü, diabetes mellitus, amiloidoz, kronik alkolizm, porfiri ve tiroid hastalığı öyküsü yoktu. Serebral vazoreaktiviteyi etkileyebilecek beta ve alfa bloker, kalsiyum kanal blokeri, antiaritmik veya trisiklik antidepresan ilaç kullanan hastalar sorgulandı ve kontrol grubuna dahil edilmedi. Tüm kontrol olguları ortostatik hipotansiyon açısından tetkik edildi ve yatar pozisyondan ayakta durur pozisyona geçtiğinde sistolik kan basıncında 30 mmHg’den, diastolik kan basıncında 15 mmHg’den daha fazla düşme olan olgular çalışmaya alınmadı.
Vaka grubumuza, 18-55 yaş arasında, en az bir yıl önce Poser kriterlerine (Tablo 1) göre klinik olarak kesin RRMS tanısı almış olan 20 hasta alındı. Hastaların her biri ayrıntılı olarak muayene edildi ve dosyaları incelendi. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, MRG’de izlenen lezyonların lokalizasyonları, hastalık süreleri ve EDSS skorları (Tablo 2) ayrıntılı olarak kaydedildi.
Hemodinamiği etkileyebilecek kardiak hastalığı olan hastalar, inme öyküsü olan hastalar, anemi ve polistemisi olan hastalar, kronik obstruktif akciğer hastalığı öyküsü olan hastalar, diabetes mellitus ve tiroid hastalığı gibi endokrinolojik hastalığı olan hastalar, amiloidoz ve porfiri gibi metabolik hastalığı olan hastalar, en az yarım
hastalar çalışma dışında bırakıldı. Çalışmaya başlamadan önce hasta ve kontrol vakaları en az 3 saat süreyle sigara, kafein veya alkol almadıkları sorgulanarak çalışmaya dahil edildi. Ayrıca TCD çalışmasına başlamadan önce hasta ve kontrol grubundaki vakaların tamamının TCD ile her iki arteria karotis interna kan akım hızları, pulsatilite ve rezistans indeksleri ölçüldü ve karotis darlığı ile uyumlu bulguları olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Hastaların tamamında otonom inceleme için yapılan klinik testlerin (Ayakta Durmaya Kalp Atım Cevabı) yanı sıra, TCD ile HUT masasında serebral kan akım hızlarının değişimi incelendi. Ayrıca EMG laboratuarında otonom tutulum açısından Sempatik Deri yanıtı ve R-R interval değişkenliği çalışıldı. Benzer yaş ve cinsiyette sağlıklı bireylerden oluşan 20 kişilik kontrol grubuna da aynı testler uygulandı.
Hasta grubuna ait vakaların, son çekilmiş Manyetik Rezonans Görüntülemeleri, çalışmada hemisferal ve/veya posterior fossa’ya ait demiyelinizan MS lezyonunun varlığı yada yokluğuna göre değerlendirildi. Hastaların belirti ve bulguları dosya bilgilerinden, poliklinik kartlarından, epikrizlerinden ve anemnezleri gözden geçirilerek değerlendirildi.
Çalışmaya,Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu, 24.03.2005 tarihli ve TÜTFEK-2005/041 protokol numarası ile, onay alınarak başlandı (Ek 1). Etik kurul şartlarına uygun olarak hazırlanan “Bilgilendirilmiş Olur Formu” hasta ve kontrol grubundaki olguların her birine okutularak onayı alındı (Ek 2) .
Tablo 1. POSER tanı kriterleri (59,60).
KESİN MS : A-Klinik olarak
1.İki atak, iki ayrı lezyona ait muayene bulgusu
2.İki atak, bir lezyona ait muayene bulgusu ve bir başka lezyona ait paraklinik bulgu B-Laboratuar destekli
1. İki atak, bir lezyona ait muayene bulgusu veya paraklinik bulgu ve BOS bulgusu 2. Bir atak, iki ayrı lezyona ait muayene bulgusu ve BOS bulgusu
3. Bir atak, bir lezyona ait muayene bulgusu, bir başka lezyona ait paraklinik bulgu ve BOS bulgusu
OLASI MS : A-Klinik olarak
1. İki atak, bir lezyona ait muayene bulgusu 2. Bir atak, iki ayrı lezyona ait muayene bulgusu
3. Bir atak, bir lezyona ait muayene bulgusu ve başka bir lezyona ait paraklinik bulgu B-Laboratuar destekli
1. İki atak ve BOS bulgusu
Tablo 2. EDSS (61).
0 Normal nörolojik inceleme ( fonksiyonel sistemlerin tümü sıfır puan) 1.0 Özürlülük yok,bir fonksiyonel sistemde minimal bulgu
1.5 Özürlülük yok,birden fazla fonksiyonel sistemde minimal bulgu 2.0 Bir fonksiyonel sistemde minimal özürlülük
2.5 İki fonksiyonel sistemde minimal özürlülük
3.0 Bir fonksiyonel sistemde orta derecede özürlülük ya da üç veya dört fonksiyonel sistemde hafif özürlülük,tam ambulatuar hasta
3.5 Tam ambulatuar hasta, ancak bir fonksiyonel sistemde orta derecede özürlülük ve bir ya da iki fonksiyonel sistemde 2 puan veya iki fonksiyonel sistemde 3 puan veya beş fonksiyonel sistemde 2 puan (diğerleri 0 veya 1 puan)
4.0 Yardımsız tam ambulatuar hasta, bir fonksiyonel sistemde 4 puan özürlülük olmasına karşın (diğerleri 0 ya da 1) günde 12 saat ve üzerinde kendine yetebilen hasta, ya da önceki basamakların sınırlarını aşacak şekilde düşük puanların birleşimi, yardımsız yada dinlenmeden 500 metre civarında yürüyebilir
4.5 Günün çoğuna yakın bir bölümünde yardımsız tam ambulatuar hasta, tam gün çalışabilir, bunun dışında aktivitesinin tam olmasında bazı kısıtlılıklar olabilir veya minimal yardıma gereksinim duyabilir, genellikle bir fonksiyonel sistemde 4 puanlık ağır özürlülük (diğerleri 0 veya 1) ya da önceki basamakların sınırlarını aşacak şekilde düşük puanların birleşimi,
5.0 Günlük aktivitelerini (özel koşul olmaksızın tam gün çalışmak gibi) tam olarak yürütmesine engel olacak kadar ağır özürlülük, yardımsız ya da dinlenmeden yaklaşık 200 metre yürüyebilir, genel olarak fonksiyonel sistem eşdeğerleri, bir fonksiyonel sistemde tek başına 5 puan (diğerleri 0 veya 1) ya da daha düşük puanların 4. basamaktakini aşan birleşimleri 5.5 Yardımsız ya da dinlenmeksizin yaklaşık 100 metre yürüyebilir, özürlülük günlük aktivitelerini
engelleyecek kadar ağırdır, genel olarak fonksiyonel sistem eşdeğerleri bir fonksiyonel sistemde tek başına 5 puan (diğerleri 0 veya 1) ya da daha düşük puanların 4. basamaktakini aşan birleşimleri
6.0 Yaklaşık 100 metre dinlenerek veya dinlenmeden yürüyebilmek için aralıklı ya da tek taraflı sabit destek (koltuk değneği,baston vb.) gerekir, genel olarak fonksiyonel sistem eşdeğerleri ikiden çok fonksiyonel sistemde 3 veya daha fazla puanlık bozukluğun birleşimi
6.5 Dinlenmeden 200 metre yürüyebilmek için iki taraflı sabit destek (koltuk değneği, baston vb.) gerekir. Fonksiyonel sistem eşdeğerleri, ikiden çok fonksiyonel sistemde 3 veya daha fazla puanlık bozukluğun birleşimi
7.0 Yardımla bile 5 metreden fazla yürüyemez, esas olarak tekerlekli sandalyeye bağımlıdır, tekerlekleri kendisi çevirebilir ve kendisi tekerlekli sandalyeye geçirebilir, günde yaklaşık 12 saat veya daha fazla süreyi tekerlekli sandalyede geçirir, genel olarak fonksiyonel sistem eşdeğerleri bir fonksiyonel sistemde 4 puan ya da daha fazla, çok ender olarak yalnız piramidal sistem 5 puan
7.5 Birkaç adımdan fazlasını atamaz, tekerlekli sandalyeye bağımlıdır, tekerlekli sandalyeye geçişte yardım gerekebilir, tekerlekli sandalyeyi kendisi çevirebilir ancak standart tekerlekli sandalyede tüm günü geçiremez, motorlu tekerlekli sandalye gerekebilir, genel olarak fonksiyonel sistem eşdeğerleri 4 puan bozukluk içeren birden fazla fonksiyonel sistem
8.0 Esas olarak yatağa ya da sandalyeye bağımlı, ya da tekerlekli sandalyeye ambule olabilir, günün çoğunu yatak dışında geçirebilir, bir çok işini kendisi görebilir, fonksiyonel sistem eşdeğerleri genellikle çeşitli sistemlerde 4 ve üstü puanları içerir
8.5 Günün çoğunda yatağa bağımlıdır, kolunu/ kollarını bir dereceye kadar etkili kullanabilir, bazı işlerini kendisi görebilir, fonksiyonel sistem eşdeğerleri genellikle çeşitli sistemlerde 4 ve üstü puanlar içerir.
9.0 Ümitsizce yatağa bağı hasta, iletişim kurabilir, yiyebilir, fonksiyonel sistem eşdeğerleri çoğu 4 puan ve üstü olan bileşimler
9.5 Tümüyle ümitsiz, yatağa bağlı hasta, etkin iletişim kuramaz ya da yutma – yeme bozulmuştur, fonksiyonel sistem eşdeğerleri neredeyse tümü 4 puan ve üstünün bileşimleri
Ayakta Durmaya Kalp Atım Yanıtı (30/15 testi )
Hastanın öncelikle ekstremitelerine kullanılan EKG (Cardiofax Nihon-Kohden marka ve seri no: ECG-6511S 50324 B1)’ nin elektrotları bağlandı. Yaklaşık 5 dk kadar normal nefes alıp verdikten sonra, hızlıca ayağa kaldırıldı ve EKG kaydı yapılmaya başlandı. EKG şeridindeki 30. ve 15. R-R mesafeleri oranlandı. (30/15 oranı). Normalde bu oranın en az 1.04 veya üstü olması gerektiğinden bu oranın altındaki sonuçlar anormal olarak değerlendirildi (9).
Elektrofizyolojik İncelemeler
R-R interval değişkenliği: İstirahatte ve derin solunum esnasında değerlendirildi. Aktif ve referans kayıt elektrotları göğüs üzerine ve toprak elektrot, bir kol üzerine yerleştirildi. Kayıtlama Medelec Synergy marka EMG makinesi ile gerçekleştirildi. Süpürme hızı 100-200 msn/div, sensitivite 200-500 mikrovolt/div, frekans bandı 10-100 Hz olarak ayarlandı. Tetik modu kullanarak ekranda iki QRS kompleksi gözlenecek şekilde süpürme hızı ve tetik duyarlılığı düzenlendi ve ilk QRS kompleksi tetik potansiyel olarak belirlendi. İkinci QRS kompleksinin ilk komplekse göre zamansal değişim ortalaması R-R interval değişkenliği olarak kabul edildi. Yirmi trase kayıt edilerek üst üste getirildi. Yirmi traseden oluşan beş grup istirahat sırasında ve iki grupta derin solunum sırasında kaydedildi. R interval değişkenliği (Rmax - R-Rmin) x 100/R-Rmean formülü kullanılarak ortalama R-R interval değerinin yüzdesi olarak hesaplandı (50). R-R interval değişkenliği trasesi Şekil 3. de görülmektedir.
Şekil 3. R-R interval değişkenliği
Sempatik deri yanıtı analizi: Aktif kayıt elektrodu avuç içine 2.ve 3.parmağın birleşim noktasından 3 cm proksimale, referans elektrot 3. parmağın distal falanksına kondu. Topraklama elektrodu bileğe, kayıt elektrodunun proksimal kısmına kondu. Karşı bilekten Nervus medianus’a 20 mA şiddetinde, 0,2 msn süreli ardışık 10 kadar elektrik uyarısı gönderildi. Katot elektrot daha proksimale bağlandı. Uyarı arası 15 saniyeden fazlaydı. Bant geçişi 2-5000 Hz arasındaydı. Süpürme hızı 300-500 msn/div, sensitivitesi 200-500 micV/div idi. Yalnızca, sempatik deri yanıtı latans ölçümleri yapıldı. Amplitüd değerleri ileri derecede değişken olduklarından bunların oranları alınıp yüzde ifadesi kayıt edildi. Sempatik deri yanıtı latansı olarak başlangıç elektrik uyarısının verilmesinden, aksiyon potansiyelinin negatif pik yapmasına kadar geçen bölüm alındı (Şekil 4.).
Şekil 4. Sempatik deri yanıtı analizi Transkranyal Dopler İncelenmesi
Olgular yatar pozisyonda 10 dakika istirahat ettikten sonra sessiz bir odada, belirlenen kriterlere uygun olarak TCD (Multidop X4/TCD8, DWL Elektronische Systeme GmbH, Sipplingen) ile incelendi. Özetle, elastik kafa bandı ile 2 MHz’lik TCD propları iki taraflı temporal kemik üzerine yerleştirildi; temporal kemik üzerinden 50-60 mm derinlikte her iki OSA bulunarak proplar sabitlendi. Bulunan damarların OSA olduğu karşı tarafta el sıkma hareketi ile kan akımlarının arttığının izlenmesi ile ispatlandı. Hastalardan yatar pozisyonda 10 dakika boyunca 2 dakikalık aralıklarla OSA’den sistolik, diastolik ve ortalama kan akım hızları ile pulsatilite indeksleri elde edildi, aynı dönemlerde hastaların kan basıncı ölçümleri yapılarak dakikadaki kalp atım hızları da kayıt edildi. Daha sonra hastalar pasif olarak HUT ‘ta 80 derece olacak şekilde ayağa kaldırıldı. 90 saniye sonra ilk ölçüm yapılarak 2 dakikalık periyotlarla 5 kez daha kan akım hızı, kan basıncı, dakikadaki kalp atım hızı ve pulsatilite indeksi ölçümleri tekrarlandı.
İstatistiksel Analiz Yöntemi
İstatistiksel çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezinde bulunan S0064 Minitab Release 13 programı (lisans no: WCP 1331.00197) kullanılarak bilgisayar ortamında gerçekleşmiştir.
Kontrol grubu ile MS hastalarının tamamında her iki OSA OKAH değerleri arasında Mann Whitney U testi ile anlamlı istatiksel farklılık olmadığı için, her iki OSA’dan elde edilen OKAH değerleri birleştirilerek değerlendirme yapıldı. Kontrol grubu ile MS hastalarının istirahatte OSA’dan elde edilen kan akım hızlarını, ortalama arteryel kan basıncı değerlerini ve dakikadaki kalp atım sayılarını karşılaştırmak için Mann Whitney U testi kullanıldı. MS’li hastalar ve kontrol grubu olguları HUT masasında ayağa kaldırıldığında OKAH’da, ortalama arteryel kan basıncında ve dakikadaki kalp atım hızında oluşan değişiklikleri değerlendirmek için ve bu değişimi iki grup arasında karşılaştırmak için ANOVA repeated measures analizi kullanıldı ve p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. Hastalar yatar pozisyondan tilt pozisyonuna geçtikten sonra ardısıra yapılan 5 ölçümde elde edilen OKAH, ortalama arteryel kan basıncı ve dakikadaki kalp atım hızlarının yatar pozisyondaki ölçümlere göre hangi ölçümlerde farklılık olduğunu değerlendirmek için Wilcoxon testi kullanıldı.
BULGULAR
Bu çalışmaya, 18-55 yaşları arasında en az bir yıl önce MS tanısı almış olan, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji kliniğinde yatarak tedavi olmuş ve/veya poliklinikten takip ve tedavileri sürdürülen 14’ü kadın (%70) 6’sı erkek (%30) 20 hasta alındı (Grafik 1).
Erkek Kadın
Grafik 1.Multipl skleroz vakalarında cinsiyet dağılımı
Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalamaları 36.3±9,2 olarak hesaplandı ve hastalığın başlangıç yaşının ortalama 30,15±7.9 (kadınlarda 31,28±7.2 ve erkeklerde 27,5±9.3) olduğu görüldü (Grafik 2). Hastaların ortalama hastalık süresi 6.2±4.1 yıl olarak ve ortalama EDSS skorları 1.62±1.37 olarak belirlendi. Ayrıca çalışmaya alınan kontrol olgularının 14’ü kadın, 6’sı erkek, yaş ortalaması 36.4±9.1 idi.
25 26 27 28 29 30 31 32 Erkek Kadın Erkek Kadın
Grafik 2. Multipl skleroz vakalarında başlangıç yaş ortalaması
Hastaların tamamında Beyin Manyetik Rezonans görüntülemelerinde hemisferal ve/veya posterior fossa da demyelinizan plak görüldü (Resim 1).
A B Resim 1. MS lezyonlarının MRG (T2W) de görünümü. A- Hemisferal B-Posterior fossa (Beyin sapında)
Hastaların 15’inde (%75) posterior fossa da ve 18’inde (%90) hemisferal lezyon vardı. 2 hasta (%10) yalnızca posterior fossa, 5 hasta (%25) ise yalnızca hemisferal
lezyona sahip olup; hem hemisferal hem de posterior fossa lezyonuna sahip hasta sayısı 13 (%65) tü (Grafik 3).
Grafik 3. Multipl skleroz vakalarının, beyin manyetik rezonans görüntülemesindeki lezyon dağılımı.
Ayakta durmaya kalp atım yanıtı (30/15 testi) değerlendirmesinde, çalışmaya alınan 20 hastanın 14 ünde elektrokardiografik olarak, (supin pozisyonunda yatarak istirahatten ayaktaki konumdaki RR mesafelerinin 30. ve 15. atımlardaki oranı) patolojik sonuç elde edildi. Kontrol grubu vakalarında ise patolojik sonuca rastlanmadı. Hemisferal 5 hasta %25 Posterior Fossa 13hasta %65 2 hasta %10
Elektrofizyolojik İnceleme
MS’li hastalarda sempatik deri yanıtı ortalama amplitüd değeri kontrol grubu olgularına göre anlamlı şekilde daha düşük olarak bulunurken (4.3±3.7 milivolt, 7.3±3.8 milivolt p=0.01), sempatik deri yanıtı ortalama latans değerleri arasında iki grup arasında istatiksel açıdan anlamlı fark bulunamadı (1441±540 msn, 1342±142 msn p> 0.05). İstirahatte R-R interval değişimi açısından her iki grup arasında anlamlı fark bulunamazken (%15±7.6,%14.6±6.2 p> 0.05) benzer şekilde hiperventilasyon esnasında da R-R interval değişimi açısından her iki grup arasında anlamlı farklılık gözlenmedi (%21.9±14.6, %21±9 p> 0.05). MS’li hastaların ve kontrol grubu olgularının sempatik deri yanıtı amplitüd ve latans değerleri ile istirahatte ve hiperventilasyon esnasındaki R-R interval değişimleri tablo 3’de verildi.
Tablo 3. MS ve Kontrol grubu olgularının elektrofizyolojik inceleme değerleri Ortalama± standart
sapma P Değeri
SDY Latans
(milisaniye) Kontrol Grubu 1382,5±142.2
MS Grubu 1441±540.8 0.6 SDY-Amplitüd (milivolt) Kontrol Grubu 7,3±3.8 MS Grubu 4,3±3.7 0.01 R-R istirahat (%) Kontrol Grubu 14,6±6.2 MS Grubu 15±7.6 0.8 R-R HPV (%) Kontrol Grubu 21±9 MS Grubu 21,9±14.6 0.8
SDY: Sudomotor deri yanıtı HPV: Hiperventilasyon
TCD İncelemesi
Kontrol grubundaki olgular yatar pozisyondan HUT ile 80º dikey pozisyona getirildikten 90 saniye sonra ve ardı sıra 2 dakikalık aralıklarla yapılan 5 ölçümde
OSA de ölçülen OKAH değerlerinin anlamlı şekilde düştüğü görüldü. 80º dikey pozisyona getirildikten 90 saniye sonra ve ardı sıra 2 dakikalık aralıklarla yapılan 5 ölçümde kontrol grubu olgularında ortalama arteryel kan basıncında değişiklik olmadığı ancak taşikardi geliştiği görüldü. Olguların yatar pozisyondan 80º tilt pozisyonuna getirildikten sonra her iki OSA’de oluşan OKAH değişiklikleri ile ortalama arteryel kan basıncında ve dakikadaki kalp atım sayısında oluşan değişiklikler Tablo 4’de verildi.
Tablo 4. Kontrol grubu olgularının tilt pozisyonundaki OAB, OSA’de oluşan OKAH ve kalp atım sayısındaki değişimleri.
Başlangıç 90 sn 3.5 dk 5.5 dk 7.5 dk 9.5 dk 11.5 dk OAB 87,6±10.2 91,1±8.7 92±9.9 91,6±9.7 92,1±10.2 91,3±9.5 91,2±9.5 OSA kan akım hızı 63,4±12.2 61,9±11.7 62±12.4 62±11.5 62,1±11.3 62,6±11.7 62,8±12.1 Kalp Atım sayısı 77,3±6.4 79,9±7.8 80,6±7 80±7.8 80,9±7.8 79,6±8.2 80,2±7.5 OAB: Ortalama arteryel basınç OSA: Orta serebral arter
MS’li hastalar yatar pozisyondan HUT ile 80º dikey pozisyona getirildikten 90 saniye sonra ve ardı sıra 2 dakikalık aralıklarla yapılan 5 ölçümde OKAH değerlerinin anlamlı şekilde düştüğü görüldü. Ancak MS’li hastalarda ortalama arteryel kan basıncının değişmediği ve taşikardi geliştiği görüldü. Hastaların yatar pozisyondan 80º tilt pozisyonuna getirildikten sonra her iki OSA’de oluşan OKAH değişiklikleri ile ortalama arteryel kan basıncında (OAB) ve dakikadaki kalp atım sayısında oluşan değişiklikler Tablo 5’de gösterildi.
Tablo 5. MS grubu olgularının tilt pozisyonundaki OAB, OSA’de oluşan OKAH ve kalp atım sayısındaki değişimleri.
Başlangıç 90 sn 3.5 dk 5.5 dk 7.5 dk 9.5 dk 11.5 dk OAB 95,2±19.3 95,9±18.2 96,4±18 96,5±18.4 96,7±19.2 96,6±18.2 96,9±17.9 OSA kan akım hızı 67,7±17.2 62,4±19.4 65,4±17.8 66,6±16.8 65,3±17.5 65,2±16.6 66,2±16.5 Kalp Atım sayısı 75,3±14.3 77,5±10.5 78,6±10.2 76,5±12.2 77,2±10.7 76,8±11.2 77,4±10.4 OAB: Ortalama arteryel basınç OSA: Orta serebral arter
MS’li hastaların ve kontrol grubu olgularından istirahatte elde edilen ortalama OKAH değerleri karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p< 0,05) ancak olgular pasif olarak tilt pozisyonuna alındıktan sonra, MS’li hastalarda kontrol grubundaki olgulara göre ortalama OKAH değerlerinin anlamlı şekilde daha fazla düştüğü görüldü (p=0.01). Pasif tilt pozisyonuna alınan hastalarla kontrol grubundaki olguların 90 saniye sonra ve ardı sıra yapılan 5 ölçümde elde edilen OKAH değerlerinin başlangıç değerlerine göre değişimleri ayrı ayrı karşılaştırıldığında, MS’li hastalarda kontrol grubuna göre tilt pozisyonuna alındıktan 90 saniye sonra OKAH değerlerinin belirgin şekilde daha fazla düştüğü (P<0,02) ancak daha sonra yapılan ardı sıra 4 ölçümde iki grubun ortalama OKAH değerlerinin başlangıca göre değişimi açısından anlamlı bir farklılık olmadığı saptandı. Her iki grubun istirahattan pasif olarak 80º tilt pozisyonuna alındıktan sonra elde edilen OKAH değerlerinin değişimi tablo 6 ve grafik 4’de verildi.
Tablo 6. Kontrol ve MS grubu olgularının tilt pozisyonunda OSA OKAH değişim değerleri. OSA akım hızı başlangıç OSA akım hızı 90 sn OSA akım hızı 3.5 dk OSA akım hızı 5.5 dk OSA akım hızı 7.5 dk OSA akım hızı 9.5 dk OSA akım hızı 11.5 dk Kontrol Grubu 63,4±12.2 61,9±11.7 62±12.4 62±11.5 62,1±11.3 62,6±11.7 62,8±12.1 MS Grubu 67,7±17.2 62,4±19.4 65,4±17.8 66,6±16.8 65,3±17.5 65,2±16.6 66,2±16.5 OSA: Orta serebral arter
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 başla ngıç 90 sn 3.5 dk 5.5 d k 7.5 d k 9.5 dk 11.5 d k O S A kan ak ım h ız ı
Kontrol Grubu MS Grubu
Grafik 4. Kontrol ve MS grubu olgularının tilt pozisyonunda OSA OKAH değişimi
MS’li hastaların ve kontrol grubu olgularından istirahatte elde edilen ortalama arteryel kan basıncı değerleri karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (P<0,05). Olgular pasif olarak tilt pozisyonuna alındıktan sonra, MS’li hastalarla kontrol grubundaki olguların ortalama arteryel kan basıncı değişimi arasında da anlamlı fark bulunmadı (P<0,05), Grafik 5 ve Tablo 7 de gösterildi.
Tablo 7. Kontrol ve MS grubu olgularının tilt pozisyonundaki OAB değerleri OAB Başlangıç OAB 90 sn OAB 3.5 dk OAB 5.5 dk OAB 7.5 dk OAB 9.5 dk OAB 11.5 dk Kontrol Grubu 87,6±10.2 91,1±8.7 92±9.9 91,6±9.7 92,1±10.2 91,3±9.5 91,2±9.5 MS Grubu 95,2±19.3 95,9±18.2 96,4±18 96,5±18.4 96,7±19.2 96,6±18.2 96,9±17.9 OAB: Ortalama arteryel basınç
82
84
86
88
90
92
94
96
98
ba
şlan
gı
ç
90
sn
3.
5 d
ak
5.
5 d
ak
7.
5
dk
9.
5 dk
11
.5 d
k
O
rta
la
m
a
A
rte
ry
e
l K
a
n
B
a
s
ınc
ı
Kontrol grubu
MS grubu
Grafik 5. Kontrol ve MS grubu olgularının tilt pozisyonundaki OAB değerleri MS’li hastaların ve kontrol grubu olgularından istirahatte elde edilen ortalama nabız değerleri karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p<0,05). Ancak olgular pasif olarak tilt pozisyonuna alındıktan 90 saniye sonra, MS’li hastalar grubundaki olgularda ve kontrol grubundaki olgularda ortalama nabız değerlerinde artış tespit edildi. Bu artışta, MS’li hastalar grubu ile kontrol grubu olguları arasında anlamlı bir fark gösterilemedi (p<0,08). Benzer şekilde daha sonra yapılan ardı sıra 4 ölçümde iki grubun ortalama nabız değerlerinin başlangıca göre, değişim açısından anlamlı bir farklılık olmadığı saptandı. (Tablo 8 ve Grafik 6).
Tablo 8. Kontrol ve MS grubu olgularının tilt pozisyonundaki kalp atım hızı değerleri. Kalp Atımı Başlangıç Kalp Atımı 90 sn Kalp Atımı 3.5 dk Kalp Atımı 5.5 dk Kalp Atımı 7.5 dk Kalp Atımı 9.5 dk Kalp Atımı 11.5 dk Kontrol Grubu 77,3±6.4 79,9±7.8 80,6±7 80±7.8 80,9±7.8 79,6±8.2 80,2±7.5 MS Grubu 75,3±14.3 77,5±10.5 78,6±10.2 76,5±12.2 77,2±10.7 76,8±11.2 77,4±10.4
72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 başlangıç 90 sn 3.5 dk 5.5 dk 7.5 dk 9.5 dk 11.5 dk Ka lp At ım S ay ıs ı/d k
Kontol Grubu MS Grubu
Grafik 6. Kontrol ve MS grubu olgularının tilt pozisyonundaki kalp atım hızı değişimi.
EDSS skorlarına göre MS’li hastalar, EDSS skoru <2 olan hastalar ve ≥2 olan hastalar olmak üzere 2 gruba ayrıldığında her iki gruptan TCD ile OSA’dan istirahatte elde edilen OKAH değerleri karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p< 0,05) ancak olgular pasif olarak tilt pozisyonuna alındıktan sonra, EDSS skoru ≥ 2 olan hastalarda EDSS skoru < 2 olan hastalara göre OKAH değerlerinin anlamlı şekilde daha fazla düştüğü görüldü (p=0.01). Pasif tilt pozisyonuna alınan hastalarla kontrol grubundaki olguların 90 saniye sonra ve ardı sıra yapılan 5 ölçümde elde edilen OKAH değerlerinin başlangıç değerlerine göre değişimleri ayrı ayrı karşılaştırıldığında da EDSS skoru ≥ 2 olan MS’li hastalarda diğer hastalara göre tilt pozisyonuna alındıktan 90 saniye sonra OKAH değerlerinin belirgin şekilde daha fazla düştüğü (P<0,02) ancak daha sonra yapılan ardı sıra 4 ölçümde iki grubun OKAH değerlerinin başlangıca göre değişimi açısından anlamlı bir farklılık olmadığı saptandı.
Tablo 9. MS hastalarının epidemiyolojik ve demografik özellikleri. Hasta
No Prot.no Cins Başlangıç Yaşı
Hastalık Süresi (Yıl)) İlk Şikayet Klinik seyir EDSS Post.Fossada MRG bulgusu Hemisferal MRG bulgusu Öğrenim Durumu Ailede MS 1 16923 K 30
4 Serebellar RRMS 1 Var Yok Lise Yok 2 4876 K 31 7 Sensoriyel RRMS 0,5 Yok Var Üniversite Yok 3 8127 E 26 5 Sensoriyel RRMS 1 Var Var Universite Yok 4 8301 K 38 5 Sensoriyel RRMS 0,5 Var Var Ortaokul Yok 5 43380 E 26 4 Sensoriyel RRMS 0 Var Var Üniversite Yok
6 178372 K 37 14
Görme kaybı
Sensoriyel RRMS 2,5 Var Var Lise Yok 7 33859 K 47 2 Görme kaybı RRMS 0 Yok Var ilkokul Yok
8 2185 E 17 8 Motor RRMS 1 Yok Var Lise Yok
9 51870 K 30 11 Motor RRMS 2 Yok Var ilkokul Yok
10 114606 E 33 7 Sensoriyel Motor RRMS 2 Var Var Lise Yok 11 111576 K 32 2 Sensoriyel RRMS 2 Var Yok İlkokul Yok
12 54743 K 31 2
Görme kaybı Sensoriyel
RRMS 0 Yok Var Lise Yok
13 121858 K 29 2 Sensoriyel RRMS 0 Var Var Ortaokul Yok
14 34462 K 30 12 Motor RRMS 5 Var Var ilkokul Yok
15 47847 K 30 14 Görme kaybı RRMS 3,5 Var Var ilkokul Yok
16 98876 E 20 8 Motor RRMS 2,5 Var Var Lise Yok
17 42859 E 43 10 Motor RRMS 3,5 Var Var ilkokul Yok 18 70777 K 19 4 Sensoriyel RRMS 1 Var Var Ortaokul Yok 19 168434 K 18 2 Sensoriyel RRMS 2,5 Var Var Ortaokul Yok 20 127606 K 35 2 Sensoriyel Motor RRMS 2 Var Var ilkokul Yok
TARTIŞMA
Multipl Skleroz, inflamatuar aktiviteli, demiyelinizan ve akson hasarı ile karekterize olan, kronik bir MSS hastalığıdır. MS’i tanımlayan temel özellik lezyonların farklı zamanlarda ve lokalizasyonda gelişmesidir. MS hastalarının yaklaşık %70’inde lezyonlar 20 ve 40 yaş arasında görülmektedir (1,2). Bizim çalışmaya aldığımız hastaların yaş ortalaması 36.3±9,2 olarak hesaplandı ve hastalığın başlangıç yaşı ortalamasının, kadınlarda 31,28±7.2 ve erkeklerde ise 27,5±9.3 olduğu görüldü.
MS lezyonları, MSS’nin farklı bölümlerinde oluşabileceğinden çok çeşitli semptom ve belirtiler gösterebilir (17). En sık görülen otonomik disfonksiyon idrar yapma kontrolündeki yetersizliktir. Hastaların %50-80 inde görülebilmektedir (4,44) Konstipasyon, fekal inkontinanstan daha sık görülen bir otonom sinir sistemi disfonksiyonudur (44). Ayrıca Ereksiyon bozukluğuna bağlı empotans, erkek hastaların yaklaşık %50 sinde görülebilmekte ve sıklıkla kalıcı olabilmektedir. Kadınlarda ise vulval ve vajinal aneztezi, orgazm olamama ve vajinal kayganlıkta azalma en sık görülen otonom sinir sistemi tutulumunu gösteren cinsel semptomlardır (42,44).
Otonom Sinir Sisteminin santral kontrolünden sorumlu yapılar frontal korteks ile hipokampus, amigdala ve olfaktor korteksten oluşmuş olan limbik sistem ve hipotalamustur (62). Ayrıca bunların medullla spinaliste ve diğer bölgelerde subkortikal bağlantıları var olduğundan aslında otonom sinir sisteminin merkezi kontrolünün oldukça geniş bir bölgeye yayılmış olduğu söylenebilir (4).
hemisferik lezyon olduğu görüldü. Bu çalışmada hemisferik veya beyin sapı lezyonunun varlığı ile elektrofizyolojik ya da transkranyal Doppler çalışmasında bulduğumuz otonom bulgular arasında anlamlı bir ilişki saptamadık, ancak Saari ve ark. (12) yaptıkları çalışmada MRG ile gösterilmiş mezensefalon lezyonlarının yaygınlığı ile otonom bulgular arasında anlamlı ilişki olduğunu göstermişlerdir. Benzer şekilde Vita ve ark. (63), kesin MS tanısı konmuş 40 hastaya kardiyovasküler otonomik derin nefes almaya kalp atım cevabı, güçlü el sıkma testi gibi testlerin olduğu bir otonom test bataryası uygulamış ve otonomik disfonksiyonun varlığı ile klinik ve beyin sapı MRG görüntülemede lezyon varlığı arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermişlerdir. Monge-Argiles ve ark. (64) da yaptıkları çalışmada MS’li hastalarda otonomik fonksiyon bozukluklarının yalnızca beyin sapındaki lezyonlarla ilişkili olduğunu ifade etmişler ve beyin sapındaki otonomik nukleus ve ilişkili bağlantılarına zarar vermeyen lezyonların otonom disfonksiyona yol açmayacağını ileri sürmüşlerdir.
Çalışmamız ile literatürdeki bu bulguların uyumsuzluğunun birkaç sebebi olabilir: İlk olarak bizim çalışmaya aldığımız hasta sayısı (20 MS’li hasta) oldukça kısıtlı idi ve bunun yanı sıra hastalarımızdan beyin sapı lezyonu olmayan sadece 5 hasta bulunmaktaydı. Ayrıca çalışmamızda otonom değerlendirme amacıyla kullanılan testler diğer çalışmalarda kullanılan testlerden farklıydı. Nitekim Frontoni M ve ark. (65) da, 16 MS’li hastada otonom fonksiyonları değerlendirmek amacıyla R-R interval değişimleri ve eğik masada arteryel kan basıncı ve kalp atım sayısı değişimlerini inceleyerek yaptıkları çalışmada otonom disfonksiyonla MRG lezyonlarının lokalizasyonu arasında herhangi bir korelasyon saptamamışlar. Benzer şekilde Anema ve ark. (46) yaptıkları çalışmada, MS’li hastalarda beyin sapı tutulumu ile otonomik bozukluk arasında bir korelasyon bulamamışlar ve kardiovasküler otonomik bulguların, beyin sapı lezyonlarının dışında da örneğin suprameduller refleks yolların tutulumunda veya spinal korddaki lezyonlarla da ilişkili olabileceği ifade etmişlerdir. MS’li hastalarda otonom sinir sisteminin değerlendirilmesi amacıyla sempatik deri yanıtlarını inceleyerek yapılan bir çok elektrofizyolojik çalışma bulunmaktadır (7, 53, 54). Zakrzewska-Pniewska ve ark. (53) MS’li hastalarda otonom sinir sistemi tutulumunu değerlendirmede etkili ve noninvazif bir yöntem olan sempatik deri yanıtlarını kullanmıştır ve kesin tanısı konmuş 25 hastadan 19’unda (%76) anormal sempatik deri yanıtları elde etmiştir. Bu çalışmada MS’li hastalarda hem alt hem üst
