Multipl Sklerozlu Hastalarda Y

(1)

Multipl Sklerozlu Hastalarda Yürüme Mesafesinin EDSS Puan› Üzerine Etkileri

The Effect of Walking Distance on EDSS Score in Patients with Multiple Sclerosis

ÖZET

Amaç: Çal›flman›n amac›; farkl› “Expanded Disability Status Scale (EDSS)” puanlar›na sahip multipl sklerozlu (MS) olgular›n tahmin et- tikleri yürüme mesafesi ile gerçek yürüme mesafelerini karfl›laflt›rarak bu testi kullananlar için dikkat edilmesi gereken EDSS puan ara- l›¤›n› saptamaya çal›flmak, ayr›ca yorgunlu¤un tahmini ve gerçek yürüme mesafesine olan etkilerini araflt›rmakt›r.

Hastalar ve Yöntem: Çal›flmaya 30 MS hastas›, yafl ve cinsiyet yönünden benzer 20 sa¤l›kl› gönüllü al›nm›flt›r. MS’li olgular EDSS pu- anlar›na göre iki gruba ayr›lm›flt›r. Yorgunluk “Fatigue Severity Scale” kullan›larak, motor yorgunluk ise 200 metrelik yürüyüfl testi ile ölçülmüfltür. Kaslardaki tonus art›fl› “Modified Ashwort Scale” ile de¤erlendirilmifltir. Birinci grup MS hastalar› ve sa¤l›kl› kontrol grubundaki olgulara alt› dakikada dinlenmeden yürüyebilecekleri mesafe sorulmufl ve kaydedilmifl, ard›ndan süre tutularak alt› dakika boyunca yürüdükleri mesafe ölçülmüfltür. ‹kinci grup MS hastalar›na dinlenmeden yürüyebilecekleri mesafe sorulmufl ve kaydedilmifl, ar- d›ndan yürüyebildikleri gerçek mesafe hasta yürütülerek ölçülmüfltür.

Bulgular: “Fatigue Severity Scale” de¤erleri yönünden iki MS grubunun yorgunluk fliddetlerinin birbirinden farkl› oldu¤u görülmekte- dir (p< 0.05). ‹kinci MS grubunun yorgunluk fliddeti birinci gruptan daha fazlad›r. Gruplar›n yürüyüfl yorgunluk indeks de¤erleri farkl›

olup (p< 0.05), bu de¤erin en yüksek oldu¤u olgular›n ikinci MS grubunda yer ald›¤› görülmüfltür. Spastisite her iki kas için de ikinci grup MS olgular›nda birinci gruba göre anlaml› derecede yüksektir (p< 0.05). Birinci MS ve kontrol grubunun tahmin ettikleri ve yü- rüdükleri gerçek mesafe aras›nda istatistiksel olarak fark bulunmazken (p> 0.05), ikinci MS grubunun tahmin ettikleri ile yürüdükleri gerçek mesafeler farkl›d›r (p< 0.05). “Fatigue Severity Scale” puanlar›yla birinci MS grubunun tahmin ettikleri yürüme mesafesi ara- s›nda ters iliflki mevcuttur (p< 0.05). Motor yorgunluk puanlar› ile sadece ikinci MS grubu olgular›n›n yürüdükleri gerçek mesafeler ara- s›nda ters yönlü bir iliflki saptanm›flt›r (p< 0.05).

Yorum: Özür düzeyi düflük hastalarda EDSS kullan›m› daha güvenilirdir. Sorun en yo¤un flekilde EDSS puan› 4-5 aras›nda olan hasta- larda görülmektedir. Ayr›ca, bu olgularda yürüme mesafesi ile motor yorgunluk aras›nda önemli iliflki vard›r. Motor yorgunluk için spastisite önemli bir belirteçtir.

Anahtar Kelimeler: Multipl skleroz, yorgunluk, spastisite, yürüme.

Kadriye Balc› Tombak¹, Kadriye Armutlu², Rana Karabudak³

1Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye

2Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara, Türkiye

3Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Turk Norol Derg 2010;72-77

(2)

G‹R‹ﬁ

Multipl skleroz (MS) genellikle atak ve düzelmelerle seyreden, zaman içinde klinik seyri de¤iﬂebilen, giderek belirgin fonksiyonel defisitlere yol açabilen bir hastal›kt›r (1).

Bu tür hastal›klarda de¤erlendirme ölçekleri hastal›¤›n ev- resi, özür seviyesinin takibi ve tedavi etkilerinin izlenmesi yönünden önemlidir. Literatür incelendi¤inde bu amaçla MS için geliﬂtirilmiﬂ pek çok ölçek oldu¤u görülmektedir.

Tarihsel olarak incelendi¤inde önce “Expanded Disability Status Scale (EDSS)”n›n gelifltirildi¤i, sonra onu di¤er ölçek- lerin takip etti¤i görülmektedir (2-4). Bu ölçeklerden en yayg›n olarak EDSS ve “Multiple Sclerosis Functional Com- posite (MSFC)”in kullan›ld›¤› görülmektedir (5). Son y›llar- da MSFC’nin EDSS’ye göre daha hassas oldu¤unu rapor eden çal›flmalar yay›nlanmakla birlikte, EDSS’nin yayg›n kullan›m› hala devam etmektedir (6). Bunun nedenlerinden belki de en önemlisi EDSS’nin kolay uygulanabilen bir ölçek olarak düflünülmesi ve MSFC gibi yard›mc› araç gerektirme- mesidir. Hassasiyetinin s›n›rl› olmas› nedeniyle EDSS son y›l- larda genellikle tedavilerin etkilerini ölçmekten çok, özür düzeyindeki ilerlemelerin takibi amac›yla kullan›lmaktad›r.

Bununla birlikte EDSS’nin tedavi etkilerini ölçmek amac›yla kullan›ld›¤› çal›ﬂmalar da yap›lmaktad›r (7-12). Ayr›ca, yeni

geliﬂtirilen ölçeklerin validasyon çal›ﬂmalar›nda EDSS alt›n standart olarak kullan›lmaya devam etmektedir (13).

Bu bilgiler do¤rultusunda çok daha hassas ve uygulan- mas› kolay ölçekler gelifltirilinceye kadar EDSS kullan›m›n›n yayg›n olarak devam edece¤ini tahmin etmekteyiz. Bu ba¤lamda sorulmas› gereken en önemli sorulardan biri EDSS’yi kullan›rken hangi noktalara dikkat edilmesi gerekti¤idir. EDSS’nin en zay›f noktalar›ndan biri 4 ile 6.5 ara- s›ndaki puanlamada a¤›rl›kl› olarak yürüme mesafesine ba¤l› olarak karar verilmesidir. Fakat en s›k›nt›l› olan ise 4 ile 5.5 aras›ndaki puanlamad›r. Çünkü bu derecelerde hastan›n 500 metre ile 100 metre gibi bir mesafe yürümesi gereklidir. Mesafe tayini ise fiziki flartlar›n yetersizli¤i ve zaman s›k›nt›s› nedeniyle genellikle hastan›n sözel ifadesi ile gerçeklefltirilmektedir.

Bu çal›flman›n birinci amac› farkl› EDSS puanlar›na sahip MS’li olgular›n tahmin ettikleri yürüme mesafesi ile gerçek yürüme mesafelerini karfl›laflt›rarak bu testi kulla- nan nörolog ve fizyoterapistler için dikkat edilmesi gereken EDSS puan aral›¤›n› saptamaya çal›flmak, di¤er amac›

ise subjektif yorgunluk ve motor yorgunlu¤un tahmini ve gerçek yürüme mesafesine olan etkilerini araﬂt›rmakt›r.

ABSTRACT

The Effect of Walking Distance on EDSS Score in Patients with Multiple Sclerosis Kadriye Balc› Tombak¹, Kadriye Armutlu², Rana Karabudak³

1Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Faculty of Medicine University of Akdeniz, Antalya, Turkey

2Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Faculty of Medical Sciences, University of Hacettepe, Ankara, Turkey

3Department of Neurology, Faculty of Medicine, University of Hacettepe, Ankara, Turkey

Objective: This study aimed first to identify the range of the Expanded Disability Status Scale (EDSS) score by comparing the actual walking distance and the estimated walking distance of multiple sclerosis (MS) patients, and second, to investigate the effect of fatigue on walking distance.

Patients and Methods: Thirty MS patients and 20 age -and gender- matched healthy volunteers were included in the study. MS pa- tients were divided into two groups according to the EDSS score. Fatigue was measured using the Fatigue Severity Scale (FSS) and motor fatigue was measured using the 200 meter walking test. The increase in muscle tone was evaluated by Modified Ashworth Scale. The first group of MS patients and healthy control group patients were asked to estimate the distance they can walk without rest within six minutes. Then, their actual walking distance was measured for six minutes. The second group of MS patients was asked to estimate their most probable walking distance without rest; then, the actual walking distance of the patients was measured.

Results: In terms of FSS values, fatigue severity was different in the two MS groups (p< 0.05). The fatigue severity of the second MS group was higher than of the first group. Walking fatigue index values were also different (p< 0.05), and the higher value was seen in the second MS group. The second group of MS patients had significantly higher spasticity for both muscles compared to the first group (p< 0.05). While estimated and actual walking distance was not found significantly different in the first MS group and control group (p> 0.05), the second MS group’s estimated and actual walking distances were significantly different (p< 0.05). A negative correlation was found between FSS scores and estimated walking distance in the second MS group (p< 0.05). A negative correlation was present between motor fatigue and actual walking distance only in the second MS group (p< 0.05).

Conclusion: EDSS evaluation is more reliable in patients with low level disability. The accuracy issues arise in patients with EDSS sco- res of 4-5. Additionally, there is an important correlation between motor fatigue and walking distance in these patients. For motor fatigue, spasticity is an important determinant.

Key Words: Multiple sclerosis, fatigue, muscle spasticity, walking.

(3)

Çal›flmaya Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Hasta- neleri Nöroloji Anabilim Dal›nda MS teflhisi konularak, Ha- cettepe Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümüne yönlendirilen 30 hasta, kontrol grubu için de yafl ve cinsiyet yönünden benzer 20 sa¤- l›kl› gönüllü al›nm›flt›r. MS’li olgular EDSS puanlar›na göre iki gruba ayr›lm›flt›r. EDSS puanlar› 1-3.5 aras›nda olanlar birinci grubu (n= 16) (düflük özür seviyesi), 4-5 aras›nda olanlar ise ikinci grubu (n= 14) (düflük-orta özür seviyesi) oluflturmufltur.

Çal›ﬂmaya al›nma kriterleri:

1. Poser kriterlerine göre kesin MS tan›s› alm›ﬂ olmak (14),

2. Klinik olarak stabil olmak,

3. EDSS puan›n›n 1-5 aras›nda olmas› (motor yorgunlu¤u de¤erlendirebilmek amac›yla en az 200 metre yürü- yebilen hastalar›n seçilmesi nedeniyle EDSS puan› 5.5 olan olgular çal›ﬂma kapsam›na al›nmam›ﬂt›r).

Çal›ﬂmadan ç›kar›lma kriterleri:

1. Son bir ay içerisinde geçirilmiﬂ akut atak,

2. Alt ekstremiteleri etkileyen ﬂiddetli spastisite mevcu- diyeti,

3. Alt ekstremiteleri ilgilendiren herhangi bir ortopedik problemin varl›¤›,

4. De¤erlendirmeleri tamamlayamamak.

De¤erlendirme Parametreleri

Olgular›n subjektif yorgunluklar› “Fatigue Severity Sca- le (FSS)” kullan›larak de¤erlendirilmifltir (15). Yorgunluk de¤erlendirmesi yürüyüfl testinden önce yap›lm›flt›r.

Motor yorgunluk kapsam›nda yürüyüfl yorgunlu¤unu belirlemek amac›yla Schwid taraf›ndan gelifltirilmifl olan 500 metrelik yürüyüfl testi modifiye edilerek 200 metre olacak flekilde kullan›lm›flt›r (16). Bu modifikasyondaki amaç EDSS’den 5 puan alan ve maksimum 200 metre yü- rüyebilen olgular› da çal›flmaya dahil edebilmekti. Bu amaçla 200 metrelik yürüyüflün ilk 50 ve son 50 metresin- deki h›z hesaplanm›fl ve afla¤›daki formüle yerlefltirilerek yürüyüfl yorgunluk indeksi (YY‹) saptanm›flt›r:

YY‹: %100 x [1-(V_{son 50 m}/V_{ilk 50 m})] (16).

MS’li olgular›n piramidal etkilenimini saptamak ama- c›yla gastroknemius ve addüktör kaslardaki tonus art›ﬂ› de-

¤erlendirilmiﬂ ve bu amaçla “Modified Ashwort Scale (MAS)” kullan›lm›ﬂt›r (17).

Grup I MS hastalar› ve sa¤l›kl› kontrol grubundaki olgular s›n›rs›z yürüyebildikleri için alt› dakikal›k yürüyüﬂ testi uygulanm›ﬂt›r (18). Olgulara alt› dakikada dinlenmeden

miﬂ, ard›ndan süre tutularak alt› dakika boyunca yürüdük- leri mesafe metre cinsinden ölçülmüﬂtür.

Grup II MS hastalar›na dinlenmeden yürüyebilecekleri maksimum mesafe sorulmufl ve kaydedilmifl, ard›ndan yü- rüyebildikleri maksimum gerçek mesafe hasta yürütülerek metre cinsinden ölçülmüfltür.

Bu çal›ﬂma için Hacettepe Üniversitesi Etik Kurulundan izin al›nm›ﬂt›r (LUT 05/6).

‹statistiksel Analiz

Tüm veriler SPSS 2001 kullan›larak analiz edilmiﬂtir. Öl- çümle belirlenen de¤iﬂkenler için ortalama ve median de-

¤erleri hesaplanm›flt›r. Gruplar aras›ndaki farklar Mann- Whitney U testi ile de¤erlendirilmifltir. Parametrelerin bir- biri ile olan iliflkisinin de¤erlendirilmesinde Spearman Kor- relasyon Analizi kullan›lm›flt›r. Yan›lma olas›l›¤› p< 0.05 olarak al›nm›flt›r.

BULGULAR

MS hastalar›n›n ve kontrol grubunun demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de verilmiﬂtir.

Olgular›n FSS de¤erleri incelendi¤inde, grup I MS hastalar›n›n s›n›rda yorgunluklar›n›n oldu¤u, grup II MS hastalar›n›n yorgunluk derecelerinin yüksek oldu¤u, kontrol grubunun ise patolojik yorgunluk sergilemedikleri görül- müﬂtür. FSS de¤erleri yönünden iki MS grubunun yorgunluk ﬂiddetlerinin birbirinden farkl› oldu¤u görülmektedir (p< 0.002) (Tablo 2).

Olgular›n 200 metrelik yürüyüfl s›ras›ndaki YY‹ (motor yorgunluk) de¤erleri fiekil 1’de gösterilmifltir. Gruplar›n YY‹ de¤erleri istatistiksel yönden birbirinden farkl› bulunmufltur (p< 0.05). En yüksek YY‹ de¤erine grup II MS’li olgular sahiptir (fiekil 1).

Spastisite her iki kas için de grup II MS olgular›nda birinci gruba göre anlaml› derecede yüksektir (p< 0.001) (Tablo 3).

Yürüme mesafe de¤erleri incelendi¤inde grup I MS’li olgular ve kontrol grubunun tahmin ettikleri ve yürüdükle- ri gerçek mesafe aras›nda istatistiksel olarak fark bulunmazken (MS grup I p> 0.569, kontrol grubu p> 0.057), grup II MS’li olgular›n tahmin ettikleri ile gerçek yürüdük- leri maksimum mesafe farkl›d›r (p< 0.022). Grup II MS’li olgular yürüme mesafelerini oldu¤undan daha az tahmin etmektedirler (Tablo 4).

Tahmin edilen ve yürünen gerçek mesafenin subjektif yorgunluk ve motor yorgunlukla olan iliflkisi incelendi¤inde, FSS puanlar›yla grup I MS’li olgular›n tahmin ettikleri mesafe aras›nda ters iliflki mevcuttur (p< 0.031). Motor yorgunluk puanlar› ile sadece grup II MS’li olgular›n yürü- dükleri gerçek mesafeleri aras›nda ters yönlü bir iliflki saptanm›flt›r (p< 0.003) (Tablo 5).

(4)

TARTIﬁMA

Bu çal›flma çok yayg›n kullan›lan bir ölçek olan EDSS’de ambulasyona ba¤l› puanlaman›n yaratt›¤› karma- flaya dikkat çekmek amac›yla planlanm›flt›r. Yürüme mesafesinin karmafla yaratma nedenlerinden biri klinikte hastaya sorularak belirlenmesidir. Yürüme mesafesindeki farkl›- l›klar EDSS puan›na en az 0.5 puanl›k rölatif azl›k veya çok- luk olarak yans›yabilmektedir.

Literatür incelendi¤inde çal›flmam›za bu yönüyle ben- zeyen iki yay›n oldu¤u görülmektedir. Bunlardan biri Rin- gel ve Zettl taraf›ndan yap›lm›flt›r (19). EDSS puanlar› 1- 7.5 aras›nda olan 100 MS hastas›nda yap›lan bu çal›flmada, olgulardan %21’inin gerçek yürüdükleri mesafeyi do¤- Tablo 2. Olgular›n FSS de¤erleri

MS grup I MS grup II

(n= 16) (n= 14) Z p

FSS 36.12 ± 10.51 50.35 ± 12.17 -3.142 0.002*

FSS: Fatigue Severity Scale.

Z: Mann-Whitney U testi.

* p< 0.05, MS: grup I ile MS grup II aras›nda.

Tablo 4. Olgular›n tahmin ettikleri ve yürüdükleri gerçek mesafe de¤erleri

Tahmini Gerçek

mesafe (m) mesafe (m) z p

MS grup 1 640.63 ± 186.39 620.48 ± 68.70 -0.57 0.569 MS grup 2 200 ± 91.99 288.29 ± 110.34 -2.29 0.022*

Kontrol 710.50 ± 65.44 733.57 ± 39.45 -2.39 0.057 MS: Multipl skleroz Z: Mann-Whitney U testi.

* p< 0.05.

Tablo 3. MS’li olgular›n MAS spastisite de¤erlerinin karﬂ›laﬂt›r›lmas›

Kaslar Z p

Sa¤ gastroknemius -3.425 0.001*

Sol gastroknemius -4.08 0.000*

Sa¤ addüktörler -4.229 0.000*

Sol addüktörler -4.274 0.000*

MS: Multipl skleroz, MAS: Modified Ashwort Scale.

Z: Mann-Whitney U Testi.

* p< 0.05.

16 14

10 8 6 4 2 0 12

Yürüyüﬂ yorgunluk indeksi

Kontrol Grup I Grup II

ﬁekil 1. Olgular›n yürüyüﬂ yorgunluk indeks de¤erleri.

Tablo 1. Gruplar›n demografik ve klinik özellikleri

MS grup I (EDSS: 1-3.5) MS grup II (EDSS: 4-5) Kontrol grubu

(n= 16) (n= 14) (n= 20)

Yaﬂ (ortalama) 36.75 ± 8.18 38.00 ± 10.40 37.20 ± 9.34

Cinsiyet (say›)

Kad›n 9 8 11

Erkek 7 6 9

EDSS (median) 1.00 (1-3.5) 4.50 (4-5) -

Hastal›k süresi (ortalama) (y›l) 8.94 ± 7.36 11.64 ± 9.97 -

MS tipi (say›)

RRMS 10 5 -

SPMS 5 7 -

PPMS 1 2 -

MS: Multipl skleroz, EDSS: Expanded Disability Status Scale, RRMS: Relapsing-remitting multipl skleroz, SPMS: Sekonder progresif multipl sklenoz, PPMS: Progresif-relapsing multipl skleroz.

(5)

ru tahmin ettikleri, %36’s›n›n daha az, %43’ünün daha fazla tahmin ettikleri rapor edilmifltir. Bu çal›flmaya göre MS hastalar› yürüme mesafelerini ortalama %63 oran›nda yanl›fl tahmin etmektedirler. Yürüme mesafesini daha az veya daha çok tahmin eden hastalar›n %26’s› gerçek yü- rüme mesafesinin %50’si oran›nda, %6’s› ise %100’ü ora- n›nda hata yapmaktad›r. %27 hastada yanl›fl tahmin EDSS puan›n› en az 0.5 puan etkilerken, %7 hastada EDSS etki- lenimi 1.5 puana kadar yükselmektedir.

‹kinci çal›flma ise Créange ve arkadafllar› taraf›ndan EDSS puanlar› 1.5-6.5 aras›nda olan 31 MS hastas›nda gerçeklefltirilmifltir. Bu çal›flmada hastalara dinlenmeden yürüyebildikleri mesafe sorulmufl, gerçek yürüdükleri mesafe ise bir kez odometre ile de¤erlendirilmifltir. Olgular- dan %37’si yürüyebildikleri mesafeyi oldu¤undan az tahmin ederken, %47’si fazla tahmin etmifltir (20).

Bu iki çal›flmadan farkl› olarak çal›flmam›zda’ EDSS puan› daha düflük olan desteksiz yürüyen olgular al›nm›fl ve hastalar EDSS puanlar›na göre iki gruba ayr›lm›fl, sa¤l›kl›

kontrollerle de karfl›laflt›r›lm›flt›r. Özür seviyesi düflük MS olgular› ve kontrol grubundaki olgular da belli ölçüde ya- n›lmakla birlikte bu, istatistiksel yönden anlaml› bulunma- m›flt›r. Ölçümlere tek tek bak›ld›¤›nda en az›ndan 100 metrelik tahmin farklar›n›n görülmesi, EDSS puan› 4-5 olan olgularda puan›n rölatif olarak 0.5 puan de¤iflebile- ce¤i tezimizi desteklemektedir. Çal›flmam›z›n di¤er çal›fl- malardan fark›, iki farkl› özür düzeyindeki MS hastalar›na ait sonuçlar vermesi ve 1-7.5 gibi genifl bir EDSS puanlamas›na kuflkuyla bak›lmas› yerine, dikkati 4-5 EDSS aral›¤›- na çekmifl olmas›d›r.

Bunun yan› s›ra EDSS kullan›m› s›ras›nda yorgunluk semptomunun hastan›n tahmin etti¤i ve yürüdü¤ü gerçek mesafe üzerindeki etkilerinin bilinmesinin de yürüme mesafesi tayininde testi yapan kiﬂinin bu konuda dikkatli olmas› için ek bilgi sa¤layabilece¤ini düﬂünmekteyiz. Bilindi-

¤i gibi MS hastalar›nda yorgunluk subjektif ve motor olarak iki ﬂekilde görülebilmektedir. Subjektif yorgunluk anla-

le FSS ile de¤erlendirilmektedir. Literatür incelendi¤inde FSS de¤erlerinin EDSS ile iliflkili oldu¤u ve EDSS puan› yük- seldikçe subjektif yorgunluk fliddetinin de artt›¤› bilinmek- tedir (21,22). Fakat literatür bilgilerimiz dahilinde subjektif yorgunluk fliddeti ile yürüyüfl mesafesi aras›ndaki iliflkiye dair sonuç veren bir çal›flma mevcut de¤ildir.

Çal›ﬂmam›zda grup I MS’li olgular›n tahmin ettikleri mesafe subjektif yorgunluk ﬂiddetinden etkilenmekteydi.

Bu beklenen bir sonuçtu. Grup II MS’li olgular›n tahmin ettikleri yürüyüfl mesafesinin gerçek yürüdükleri mesafeden düflük olmas›n›n yorgunluk hissinden kaynakland›¤›n› dü- flünmekle birlikte, yorgunluklar› oldukça yüksek olmas›na ra¤men tahmin ettikleri ve gerçek yürüdükleri mesafe ile FSS puanlar› aras›nda herhangi bir iliflki bulunamam›flt›r.

Motor yorgunluk subjektif yorgunlu¤a göre daha ob- jektif bir bulgu olup, maksimal izometrik kontraksiyon, tekrarl› kas kontraksiyonu, yürüyüfl h›z› ve süresi ile ölçüle- bilir. Befl yüz metrelik yürüyüflün ilk 50 ve son 50 metre- sindeki h›z aras›ndaki fark motor yorgunlu¤u belirtir (23).

Literatür incelendi¤inde bu konudaki tek kontrollü çal›flman›n Goldman ve arkadafllar› taraf›ndan yap›ld›¤› görül- müfltür. Bu çal›flmaya EDSS puan› 0-6.5 aras›nda olan 40 MS hastas› ve 20 sa¤l›kl› kontrol al›nm›fl, motor yorgunluk alt›

dakikal›k yürüyüfl testi ile de¤erlendirilmifltir. Sonuçta, motor yorgunluk ile EDSS puanlar› aras›nda pozitif bir iliflki oldu¤u- nu bulmufllard›r. Ayr›ca, EDSS’deki piramidal, serebellar ve duyusal sistem alt puanlar›n›n alt› dakikal›k yürüyüfl testi ile orta dereceli iliflkisi oldu¤u sonucuna varm›fllard›r (24).

Çal›flmam›zda kulland›¤›m›z yöntem farkl› da olsa motor yorgunluk kapsam›nda inceledi¤imiz YY‹ de¤erleri ile grup II MS olgular›n›n gerçek yürüdükleri mesafe aras›nda anlam- l› iliflki bulunmufltur. Bizim çal›flmam›zda YY‹ puanlar›na bakt›¤›m›zda en yüksek de¤ere grup II MS’li olgular›n sahip oldu¤u görülmektedir. Bu da olgular›n var olan özür ile YY‹

puanlar›n›n do¤ru orant›l› olarak artt›¤›n› göstermektedir.

Çal›flmam›zda, yürüyüfl ve motor yorgunluk üzerine önemli etkisi oldu¤unu düflündü¤ümüz piramidal fonksi- yonlardan spastisite kriter al›nm›flt›r. MAS de¤erlerine gö- re spastisite fliddeti grup II MS’li olgularda grup I’e göre tüm kaslar yönünden oldukça yüksekti. Bu nedenle olgu say›m›z›n yüksek olmamas› nedeniyle kesin bir görüfl bildi- rememekle birlikte, piramidal etkilenim göstergelerinden biri olan spastisitenin belirgin oldu¤u MS’li hastalarda, motor yorgunluk olabilece¤i konusunda dikkatli olunmas›

gerekti¤ini düﬂünmekteyiz.

Sonuç olarak; özür düzeyi düﬂük hastalarda EDSS kulla- n›m› daha güvenilirdir. Sorun en yo¤un ﬂekilde EDSS puan›

4-5 aras›nda olan hastalarda görülmektedir. Bunun nedeni de 4-5 EDSS puan›na sahip MS’li olgular›n yürüdükleri maksimum mesafe tahmininde yan›lmalar›d›r. Bu yan›lma çal›ﬂ- mam›zda gruba dahil etmedi¤imiz EDSS puan› 5.5 olan has- yorgunlukla iliﬂkisi

MS grup I MS grup II

r p r p

Tahmini mesafe

FSS -0.539 0.031* -1.54 0.600

Gerçek mesafe

FSS 0.145 0.591 -0.456 0.101

YY‹ -0.243 0.365 -0.733 0.003*

MS: Multipl skleroz, FSS: Fatigue Severity Scale, YY‹: Yürüyüﬂ yorgunluk indeksi.

* p< 0.05.

(6)

talarda da mevcut olabilir. EDSS puan› 4 ile 5.5 aras›nda olan hastalar için testi uygulayan kiflinin 100-500 metre yü- rüme mesafesini test etmek amac›yla uygun ortam ve zaman ay›rmas› yan›lg›lar› önleme aç›s›ndan önemlidir. Ayr›ca, bu olgularda gerçek maksimum yürüme mesafesi ile motor yorgunluk aras›nda önemli iliflki vard›r. Bulgular mu- ayene s›ras›nda hastan›n spastisitesi belirginse, yürüyüfl mesafesinin hastaya sorularak de¤il, bizzat yürütülerek karar verilmesi gerekti¤ini düflündürmektedir. Bu yap›lmad›-

¤› takdirde EDSS puanlamas›nda en az 0.5 puanl›k yan›l- malar›n söz konusu olabilece¤i unutulmamal›d›r.

MS alt gruplar›n›n ayr› ayr› de¤erlendirilmemesi ve olgu say›s›n›n azl›¤› çal›ﬂman›n k›s›tl›l›klar›ndand›r. Gelecekte bu konuda yap›lacak yeni çal›ﬂmalarda bu eksik noktalar›n da göz önünde bulundurulmas› gereklidir.

KAYNAKLAR

1. Polman C, Murray TJ. Multiple Sclerosis: The Guide to Treat- ment and Management. 6^th ed. New York: Demos Medical Publishing, 2006.

2. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis:

an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33:444-52.

3. Sharrack B, Hughes RA. Clinical scales for multiple sclerosis.

J Neurol Sci 1996;135:1-9.

4. Koziol JA, Lucero A, Sipe JC, Romine JS, Beutler E. Responsive- ness of the Scripps neurologic rating scale during a multiple sclerosis clinical trial. Can J Neurol Sci 1999;26:283-9.

5. Fischer JS, Rudick RA, Cutter GR, Reingold SC. The Multiple Sclerosis Functional Composite Measure (MSFC): an integrated approach to MS clinical outcome assessment. National MS so- ciety clinical outcomes assessment task force. Mult Scler 1999;5:244-50.

6. Hobart J, Kalkers N, Barkhof F, Uitdehaag B, Polman C, Thomp- son A. Outcome measures for multiple sclerosis clinical trials:

relative measurement precision of the expanded disability sta- tus scale and multiple sclerosis functional composite. Mult Scler 2004;10:41-6.

7. Paolillo A, Pozzilli C, Giugni E, Tomassini V, Gasperini C, Fiorel- li M, et al. A 6-year clinical and MRI follow-up study of patients with relapsing-remitting multiple sclerosis treated with interfe- ron-beta. Eur J Neurol 2002;9:645-55.

8. Buttinelli C, Clemenzi A, Borriello G, Denaro F, Pozzilli C, Fiesc- hi C. Mitoxantrone treatment in multiple sclerosis: a 5-year cli- nical and MRI follow-up. Eur J Neurol 2007;14:1281-7.

9. Martinelli V, Rocca MA, Annovazzi P, Pulizzi A, Rodegher M, Boneschi FM, et al. A short-term randomized MRI study of high-dose oral vs intravenous methylprednisolone in MS. Ne- urology 2009;73:1842-8.

10. Lonergan R, Kinsella K, Duggan M, Jordan S, Hutchinson M, Tubridy N. Discontinuing disease-modifying therapy in progres- sive multiple sclerosis: can we stop what we have started? Mult Scler 2009;15:1528-31.

11. Arnold DL, Campagnolo D, Panitch H, Bar-Or A, Dunn J, Freed- man MS, et al. Glatiramer acetate after mitoxantrone inducti- on improves MRI markers of lesion volume and permanent tis- sue injury in MS. J Neurol 2008;255:1473-8.

12. Perumal JS, Caon C, Hreha S, Zabad R, Tselis A, Lisak R, et al.

Oral prednisone taper following intravenous steroids fails to improve disability or recovery from relapses in multiple sclero- sis. Eur J Neurol 2008;15:677-80.

13. McMillan L, Moore KA. The development and validation of the impact of multiple sclerosis scale and the symptoms of multip- le sclerosis scale. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:832-41.

14. Beer S, Rösler KM, Hess CW. Diagnostic value of paraclinical tests in multiple sclerosis: relative sensitivities and specificities for reclassification according to the Poser committee criteria. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;59:152-9.

15. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989;46:1121-3.

16. Schwid SR, Thornton CA, Pandya S, Manzur KL, Sanjak M, Pet- rie MD, et al. Quantitative assessment of motor fatigue and strength in MS. Neurology 1999;53:743-50.

17. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987;67:206-7.

18. Savci S, Inal-Ince D, Arikan H, Guclu-Gunduz A, Cetisli-Korkmaz N, Armutlu K, et al. Six-minute walk distance as a measure of functional exercise capacity in multiple sclerosis. Disabil Rehabil 2005;27:1365-71.

19. Ringel I, Zettl UK. Estimates of the walking distance in multip- le sclerosis patients and their effect on the EDSS. J Neurol 2006;253:666-7.

20. Créange A, Serre I, Levasseur M, Audry D, Nineb A, Boërio D, et al. Walking capacities in multiple sclerosis measured by glo- bal positioning system odometer. Mult Scler 2007;13:220-3.

21. Bakshi R, Shaikh ZA, Miletich RS, Czarnecki D, Dmochowski J, Henschel K, et al. Fatigue in multiple sclerosis and its relations- hip to depression and neurologic disability. Mult Scler 2000;6:181-5.

22. Armutlu K, Korkmaz NC, Keser I, Sumbuloglu V, Akbiyik DI, Guney Z, et al. The validity and reliability of the Fatigue Seve- rity Scale in Turkish multiple sclerosis patients. Int J Rehabil Res 2007;30:81-5.

23. Schwid SR, Covington M, Segal BM, Goodman AD. Fatigue in multiple sclerosis: current understanding and future directions.

J Rehabil Res Dev 2002;39:211-24.

24. Goldman MD, Marrie RA, Cohen JA. Evaluation of the six- minute walk in multiple sclerosis subjects and healthy controls.

Mult Scler 2008;14:383-90.

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence Doç. Dr. Kadriye Armutlu

Hacettepe Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü S›hhiye, Ankara/Türkiye

E-posta: karmutlu@hacettepe.edu.tr

geliﬂ tarihi/received 13/01/2010 kabul ediliﬂ tarihi/accepted for publication 16/03/2010