Epidural ve Spinal Yoldan Uygulanan Morfinin ntraoperatif Sevofluran Tüketimine
Etkileri
The Effects of Epidural and Spinal Used Morphine On ntraoperative Sevoflurane Consumption clal Özdemir KOL *, Kenan KAYGUSUZ *, Sinan GÜRSOY **,Cevdet DÜGER ***,
hsan BA*C VAN ****, Caner M MARO*LU*****
ÖZET
nhalasyon anestezikleri doza ba0l1 olarak
kardiyovasküler depresyon, beyin kan ak1m1nda art13, renal ve hepatik kan ak1m1nda azalma gibi istenmeyen etkilere yol açar. Bu çal13mada alt bat1n cerrahilerinde anestezi indüksiyonundan önce epidural ve spinal yoldan uygulanan morfinin sevofluran gereksinimi üzerine etkileri ara3t1r1lm13t1r.
Çal13ma, etik kurul izni ve hastalar1n onay1 al1nd1ktan sonra, alt bat1n cerrahisi geçirecek 60 hasta üzerinde yap1ld1. Hastalar rastgele 3 e3it gruba ayr1ld1. Aneztezi indüksiyonundan önce epidural gruptaki hastalara (n=20); epidural alana 3 mg morfin ve intratekal alana salin verildi. Spinal gruptaki hastalara (n=20); epidural alana salin, intratekal alana 0.3 mg morfin verildi. Kontrol grubundaki hastalara (n=20); hem epidural hem de intratekal alana salin uyguland1. Hastalar1n bazal, entübasyon sonras1 ve peroperatif 15 dakikada bir
hemodinamik parametreleri, end tidal sevofluran
konsantrasyonlar1 ve yan etkiler kaydedildi.
Demografik özellikler, operasyon süreleri ve hemodinamik parametreler aç1s1ndan gruplar aras1nda fark yoktu (p>0.05). End tidal sevofluran spinal ve epidural grupta kontrol grubuna göre daha dü3üktü (p<0.05). ntraoperatif dönemde end tidal sevofluran konsantrasyonlar1 aç1s1ndan spinal ve epidural grup aras1nda anlaml1 bir fark saptanmad1 (p>0.05). Hiçbir grupta tedavi gerektirecek hipotansiyon görülmedi. Spinal ve epidural morfin benzer idrar retansiyonuna neden olurken, ka31nt1 epidural grupta daha fazla idi (p<0.05).
Sonuç olarak; epidural yoldan uygulanan 3 mg ve intratekal yoldan uygulanan 0.3 mg morfinin intraoperatif dönemde kullan1lan sevofluran gereksinimini azaltt101, ancak spinal ve epidural yoldan uygulanan morfinin birbirine üstünlü0ü olmad101 kanaatine var1ld1.
Anahtar Kelimeler: Morfin, epidural, spinal, genel
anestezi, sevofluran gereksinimi
SUMMARY
Inhalation anesthetics cause dose dependent effects like cardiovascular depression, increasing of cerebral blood flow, decreasing of renal and hepatic blood flow. In this study the effects of morphine that was used through epidural and spinal way at lower abdominal surgeries before anesthesia induction, on sevoflurane consumption was investigated.
The study was performed on sixty patients that were scheduled to lower abdominal surgery, after the approval of ethical committee and patients. Patients were divided into three equal groups randomly. Before the anesthesia induction the epidural group patients (n=20) were given 3 mg morphine to epidural space and saline to intrathecal space; spinal group patients (n=20) were given saline to epidural space and 0.3 mg morphine to intrathecal space; control group patients (n=20) were given saline to epidural space and intrathecal space. The hemodynamic parameters, end-tidal sevoflurane concentrations at basal, after intubation and peroperative intervals of 15 minutes time, and side effects were recorded.
There was no difference between groups regarding demographic data, operation times and hemodynamic parameters (p>0.05). The end-tidal sevoflurane was lower at spinal and epidural groups than control group (p>0.05). There was no significant difference between spinal and epidural groups regarding end-tidal sevoflurane concentrations (p>0.05). There was no hypotension that needed therapy at any groups. Spinal and epidural morphine caused similar ratios of urinary retention, but itching was more frequent at epidural group (p<0.05).
Finally; it was suggested that 3 mg epidural morphine and 0.3 mg spinal morphine decreased intraoperative sevoflurane requirement, but there was no predominance of spinal and epidural morphine to another.
Key words: Morphine, epidural, spinal, general
anesthesia, sevoflurane requirement.
*
C. Ü. T p Fakültesi Dergisi 29 (1): 7 - 12, 2007
* Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi T1p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. - Sivas ** Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi T1p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. – Sivas *** Ar3 Gör. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi T1p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. – Sivas **** Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi T1p Fakültesi Farmakoloji A.D. - Sivas
G R 5
nhalasyon anestezikleri doza ba0l1 olarak kardiyovasküler depresyon, beyin kan ak1m1nda art13, renal ve hepatik kan ak1m1nda azalma gibi istenmeyen etkilere yol açar (1, 2). ntravenöz yoldan preemptif uygulanan ketamin, benzodiazepinler, alfa–2 agonistler ve opioidlerin inhalasyon anestezik gereksinimini azaltt101 gösterilmi3tir (1, 3). ntratekal ve epidural anestezi ile genel anestezinin kombine uygulamalar1 intraoperatif volatil anestezik miktar1n1 azaltt101 çe3itli çal13malarda bildirilmektedir (4-6). Bununla beraber epidural bupivakaine ilave edilen morfinin sevofluran gereksinimine bir etkisinin olmad101n1 bildiren rapor da vard1r (7).
Epidural ve spinal yoldan kullan1lan lokal anestezikler genel anestezik gereksinimini azaltmas1na ra0men sempatik denervasyon yoluyla bir tak1m yan etkilere yol açabilmektedir. Bu istenmeyen etkilerin genel anestezi alt1ndaki hastalarda denervasyona ba0l1 olup olmad101n1 anlamak zordur. Ayr1ca uygulanan lokal anestezik ajan1n postoperatif dönemdeki analjezik etkisi de k1sa olacakt1r. Halbuki intratekal veya epidural yoldan uygulanan opioidler sempatik denervasyona neden olmad101 gibi postoperatif dönemde çok daha uzun süre analjezik etki olu3turabilmektedir (1).
ntratekal ve epidural yoldan verilen opioidler medulla spinalis arka boynuzundaki opioid reseptörlerine ba0lanarak, non-opioid inhibitör transmitter sal1n1m1na neden olarak ve sistemik olarak absorbe olduktan sonra inen inhibitör yollar1 aktive ederek etkili olmaktad1r (1). Anestezi prati0inde en s1k kullan1lan opioidlerden biri olan morfin hidrofilik oldu0u için intratekal ve epidural kullan1mlar1nda uzun süreli analjezi sa0lamaktad1r. Alt lumbal düzeyden bile uygulanmas1 üst bat1n ameliyatlar1ndan sonra analjezi sa0lamaktad1r (8). Spinal ve epidural opioid analjezisi sempatik veya motor blok olu3turmad101ndan özellikle yüksek riskli hastalarla, pulmoner veya kardiovasküler i3levleri azalm13, ileri derecede obez veya ya3l1 hastalarda önemli avantajlar sa0lar.
Bu çal13mada alt bat1n cerrahilerinde anestezi indüksiyonundan önce epidural ve spinal yoldan uygulanan morfinin sevofluran gereksinimi üzerine etkilerini ara3t1rmay1 amaçlad1k.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal13ma etik kurul onay1 al1nd1ktan sonra alt bat1n cerrahisi geçirecek ASA I-III grubundan 60 hasta üzerinde prospektif, randomize ve çift-kör olarak gerçekle3tirildi. Operasyondan bir gün öncesinden ziyaret edilen hastalara çal13ma hakk1nda bilgi verilerek onaylar1 al1nd1. 3lemi kabul etmeyen, kanama diyatezi bulunan, koopere olamayan, mental ve psikiyatrik bozuklu0u olan, vertebral kolon anatomisi bozuk olan, kullan1lacak ilaçlara allerjisi olan, hepatik ve renal yetmezli0i olan, alkol ba01ml1s1 olan ve son 24 saat içerisinde opioid kullanan hastalar çal13ma kapsam1na al1nmad1.
Operasyon öncesinde gece 2400 den itibaren tüm hastalar1n oral al1mlar1 kesildi, sedasyon amac1yla oral yoldan 10 mg diazepam uyguland1. 2 ml kg-1 saat-1 h1z1nda kristaloid ( so-M) infüzyonuna ba3land1. Hastalara operasyon sabah1 sedasyon uygulanmad1. Hastalar zarf çekme yöntemiyle rasgele 3 e3it gruba ayr1ld1. Hastalar operasyon odas1na al1nd1ktan sonra monitorize edildi ve standart olarak 7 ml kg-1 Laktatl1 Ringer infüzyonu yap1ld1.
Bütün hastalara anestezi indüksiyonundan önce %2’lik 1 ml Prilokain ile cilt, cilt alt1 infiltrasyonu yap1ld1ktan sonra kombine spinal-epidural sistemde (Abbott, M146, USA) bulunan 17 G Tuohy i0ne ile direnç kayb1 yöntemi kullan1larak epidural aral1k tan1mland1. 0nenin epidural alanda oldu0u test edildikten sonra; spinal grubuna (n=20); 27 G spinal i0ne tuohy i0nenin içinden geçirilerek intratekal aral10a 0,3 mg morfin (1 ml) uyguland1. Daha sonra spinal i0ne geri çekilerek tuohy i0ne içinden sefale do0ru 3 cm olacak 3ekilde 20 G epidural kateter yerle3tirildi. Kateterden 5 ml %09 NaCl epidural aral10a uyguland1. Epidural grubuna (n=20) 27 G spinal i0ne tuohy i0nenin içinden geçirilerek intratekal aral10a 1 ml % 09 NaCl uyguland1. Daha sonra spinal i0ne geri çekilerek tuohy i0ne içinden sefale do0ru 3 cm olacak 3ekilde 20 G epidural kateter yerle3tirildi. Kateterden 3 mg (5 ml’de) morfin epidural alana uyguland1. Kontrol grubuna (n=20) 27 G spinal i0ne tuohy i0nenin içinden geçirilerek intratekal aral10a 1 ml %09 NaCl uyguland1. Daha sonra spinal i0ne geri çekilerek tuohy i0ne içinden sefale do0ru 3 cm olacak 3ekilde 20 G epidural kateter yerle3tirildi. Kateterden 5 ml % 09 NaCl epidural aral10a uyguland1. Uygulamalar1n hepsi anestezi indüksiyondan
30 dk önce gerçekle3tirildi. Yerle3tirilen kateterler daha sonra postoperatif analjezi için kullan1ld1.
Standart olarak anestezi indüksiyonunda 4-7 mg kg-1 tiyopental sodyum, kas gev3emesi 0,1 mg kg-1 vekuronyum ile sa0land1. Anestezi idamesinde ise % 1- 3 sevofluran ve oksijen içinde % 50 N2O kullan1ld1. End tidal CO2 (EtCO2) 35-45 mmHg aras1nda tutuldu. Bütün hastalar blanket s1cakl101 37 0C’ye ayarlanarak alttan 1s1t1ld1. Hiçbir hastaya 1s1t1lmam13 kan veya plazma verilmedi. Bir üniteden daha fazla kanamas1 olan hastalar1n çal13ma kapsam1 d131na ç1kar1lmalar1 planland1. ntraoperatif dönemde kalp at1m h1z1 40 at1m/dk’n1n alt1na dü3tü0ünde bradikardi, sistolik arter bas1nc1 preoperatif de0erlere göre % 30 azald101nda hipotansiyon olarak kabul edildi. Bradikardi 0.5 mg atropin, hipotansiyon ise V s1v1 infüzyonu ile yeterli olmaz ise 10 mg efedrin ile tedavi edilmesi planland1.
Genel anestezi uygulamalar1 ve verilerin kaydedilmesi hastalar1n hangi grupta yer ald101n1 bilmeyen bir anestezist taraf1ndan gerçekle3tirildi. Bütün hastalar1n bazal, entübasyon sonras1, cerrahi insizyon sonras1 ve daha sonra peroperatif dönemde 15 dakika aral1klarla sistolik (SAB), diyastolik (DAB) ve ortalama arter bas1nc1 (OAB), kalp at1m h1z1 (KAH) ve SpO2 de0erleri kaydedildi. Entübasyon sonras1, cerrahi insizyon sonras1 ve peroperatif dönemde 15 dakika aral1klarla end tidal sevofluran konsantrasyonlar1 kaydedildi. Anestezi derinli0i sevofluran konsantrasyonu azalt1larak ya da artt1r1larak ayarland1. ntraoperatif dönemde opioid veya ba3ka bir anestezik ajan kullan1lmad1. EtCO2 ve sevofluran konsantrasyonlar1 kalibre edilmi3 monitör (Criticare, poet plus 8100, USA) ile ölçüldü. Ayr1ca çal13ma s1ras1nda geli3en yan etkiler kaydedildi.
Çal13man1n istatistiksel de0erlendirmesinde Ki-kare, Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testi kullan1ld1. Veriler ortalama ± standart sapma 3eklinde verildi. P<0.05 oldu0unda istatistiksel olarak anlaml1 kabul edildi.
BULGULAR
Gruplar aras1nda ya3, cinsiyet, boy, a01rl1k ve operasyon süreleri aç1s1ndan fark yoktu (p>0.05) (Tablo 1). SAB, DAB, OAB, KAH, ve SpO2 de0erlerinde gruplar aras1nda farkl1l1k yoktu (p>0.05) (Tablo 2-5). End tidal sevofluran konsantrasyonlar1 insizyon sonras1, peroperatif 15., 30., 45., 60., 75. ve 90. dakikalarda
spinal ve epidural grupta kontrol grubuna göre daha dü3üktü (p<0.05). ntraoperatif dönemde end tidal sevofluran konsantrasyonlar1 aç1s1ndan spinal ve epidural grup aras1nda anlaml1 bir fark saptanmad1 (p>0.05) (Tablo 6). Hiçbir grupta tedavi gerektirecek hipotansiyona rastlanmad1. Ancak postoperatif dönemde spinal gruptaki hastalar1n % 15’inde, epidural gruptaki hastalar1n % 40’1nda ka31nt1 tespit edilirken, kontrol grubunda hiçbir hastada ka31nt1 görülmedi. drar retansiyonu ise spinal grupta hastalar1n % 15’inde, epidural grupta hastalar1n %10’unda görüldü.
Tablo 1.Gruplar1n demografik verileri (X±SD)
Kontrol grubu (n=20) Spinal grubu (n=20) Epidural grubu (n=20) Ya3 41,7±11,6 42,4±12,7 46,6±11,1 Boy 160,8±5,8 161,6±5,3 159,4±3,0 A01rl1k 69,3±17,8 67,9±2,1 69,6±12,9 Operasyon süresi 77,5±37,9 85,9±22,1 81,6±22,9 Cinsiyet (K /E ) n
Tablo 2. Gruplara göre sistolik kan bas1nc1 (X±SD)
Kontrol grubu (n=20) Spinal grubu (n=20) Epidural grubu (n=20) Bazal 130,7±20,0 130,5±17,0 135,5±18,5 Entübasyon Sonras1 148,1±31,7 139,6±25,7 143,6±20,6 nsizyon Sonras1 121,1±18,9 119,8±19,2 123,8±18,2 Perop. 15. dk 124,6±17,2 123,5±18,0 124,7±20,0 Perop. 30. dk 120,1±18,5 123,4±17,3 124,8±21,3 Perop. 45. dk 122,7±16,0 123,9±17,8 125,2±16,3 Perop. 60. dk 117,1±11,3 124,4±19,9 128,7±13,9 Perop. 75. dk 124,6±15,3 125,1±18,3 124,8±11,0 Perop. 90. dk 121,7±20,5 127,2±18,0 124,4±17,5 Perop. 105. dk 120,7±17,1 123,3±13,6 117,4±15,1
Tablo 3. Gruplara göre diyastolik kan bas1nc1 (X±SD) Kontrol grubu (n=20) Spinal grubu (n=20) Epidural grubu (n=20) Bazal 73,6±13,4 75,5±9,3 76,4±12,7 Entübasyon Sonras1 83,0±21,7 81,8±18,0 79,5±16,2 nsizyon Sonras1 70,4±13,7 69,7±12,7 69,9±13,1 Perop. 15. dk 71,8±12,4 72,9±11,5 72,3±13,2 Perop. 30. dk 70,3±16,4 69,4±12,3 73,6±14,3 Perop. 45. dk 69,9±11,1 71,7±12,4 72,9±11,1 Perop. 60. dk 71,2±12,5 76,0±15,0 74,1±11,9 Perop. 75. dk 71,5±13,1 72,2±11,2 75,0±8,6 Perop. 90. dk 74,6±12,9 75,6±13,2 76,7±11,5 Perop. 105. dk 69,7±12,5 72,1±10,2 68,8±8,3
Tablo 4. Gruplara göre ortalama kan bas1nc1 (X±SD)
Kontrol grubu (n=20) Spinal grubu (n=20) Epidural grubu (n=20) Bazal 90,8±15,5 94,9±11,3 102,2±15,4 Entübasyon Sonras1 108,8±22,6 104,4±17,4 101,7±21,2 nsizyon Sonras1 91,7±15,0 89,6±16,2 91,4±13,0 Perop. 15.dk 95,0±11,7 93,4±13,3 92,7±15,0 Perop. 30.dk 87,5±17,7 91,2±13,4 94,0±15,8 Perop. 45. dk 92,7±12,6 91,5±13,6 92,7±12,6 Perop. 60. dk 90,7±10,5 93,8±15,4 94,0±10,8 Perop. 75. dk 91,7±13,2 94,4±13,4 94,4±7,9 Perop. 90. dk 92,6±14,1 94,0±16,4 91,1±17,5 Perop. 105. dk 88,0±15,9 90,2±11,3 88,2±12,3
Tablo 5. Gruplara göre kalp at1m h1z1 (X±SD)
Kontrol grubu (n=20) Spinal grubu (n=20) Epidural grubu (n=20) Bazal 86,2±9,2 82,5±8,7 89,4±14,7 Entübasyon Sonras1 92,7±13,2 96,0±12,6 94,6±16,1 nsizyon Sonras1 82,4±11,1 85,9±12,5 83,9±12,1 Perop. 15.dk 75,9±11,8 77,9±12,4 76,0±11,1 Perop. 30.dk 74,3±11,1 75,4±12,7 74,9±11,4 Perop. 45.dk 73,2±14,3 76,0±11,4 73,3±10,1 Perop. 60.dk 70,6±11,5 75,6±12,4 71,9±10,0 Perop. 75.dk 67,8±9,8 70,0±10,8 74,0±11,4 Perop. 90.dk 72,6±12,6 72,8±11,7 75,1±11,1 Perop. 105 dk 72,0±16,5 72,5±10,7 78,8±10,1
Tablo 6. Gruplara sevofluran tüketimi (%) (X±SD)
Grup kontrol (n=20) Grup spinal (n=20) Grup epidural (n=20) Entübasyon Sonras1 1,9 ± 02 2,2±0,4 2,1±0,3 nsizyon Sonras1 2,2 ± 0,3a 1,9±0,1 1,8±0,1 Perop. 15.dk 2,0 ± 0,1b 1,8±0,2 1,9±0,2 Perop. 30.dk 2,1 ± 0,1c 1,7±0,2 1,7±0,2 Perop. 45.dk 2,1 ± 0,1d 1,8±0,1 1,8±0,1 Perop. 60.dk 2,0 ± 0,1e 1,8±0,1 1,8±0,1 Perop. 75.dk 2,0 ± 0,0f 1,8±0,1 1,8±0,1 Perop. 90.dk 2,1 ± 0,1g 1,8±0,1 1,9±0,1 Perop. 105 dk 2,1 ± 0,1 1,9±0,1 1,9±0,1
a,b,c,d,e,f,g p<0.05; spinal ve epidural grubuna göre
TARTI5MA
Epidural anestezinin volatil anesteziklerin minimum alveolar konsantrasyon (MAK) de0erini dü3ürdü0ü gösterilmi3tir (4, 5). Bu etki lokal anesteziklerin motor ve sensoriyel afferent sinyallerin beyne iletimini engellemesine ve lokal anesteziklerin sistemik absorbsiyonuna ba0l1d1r (9). Hodgson ve arkada3lar1 (4) lidokain ile yap1lan epidural anestezinin sevofluran1n MAK de0erini yakla31k % 50 dü3ürdü0ünü ve epidural lidokainin volatil anesteziklerin neden oldu0u yan etkileri azaltt101n1 bildirmi3lerdir. Hodgson ve arkada3lar1 BIS kullanarak yapt1klar1 bir ba3ka çal13mada epidural lidokainin sevofluran gereksinimini % 34 dü3ürdü0ünü bildirmi3tir. Morley ve arkada3lar1 (9) abdominal histerektomi uygulanan hastalarda spektral edge frekans (SEF) kullanarak yapt1klar1 çal13malar1nda epidural bupivakain anestezisinin genel anestezik olarak kullan1lan isofluran ihtiyac1n1 % 21 azaltt101n1 bildirmi3lerdir. Lu ve arkada3lar1 da (10) epidural bupivakainin desfuran gereksinimini % 42 azaltt101n1 göstermi3lerdir. Bununla beraber yap1lan bir çal13mada epidural lidokainin desfluran gereksinimi üzerine bir etkisinin olmad101 bildirilmi3tir (11).
Çal13mam1zda anestezi indüksiyonundan önce spinal yoldan uygulanan 0.3 mg morfinin plaseboya göre intraoperatif dönemde kullan1lan sevofluran gereksinimini azaltt101 tespit edildi. Benzer olarak Drasner ve arkada3lar1 (12) intratekal uygulanan morfinin halotan1n MAK’1n1 dü3ürdü0ünü göstermi3tir. Swenson ve arkada3lar1 da (6) alt bat1n cerrahilerde intratekal sufentanilin isofluran gereksinimini %28 azaltt101n1 göstermi3lerdir. Ancak yap1lan bir çal13mada
intratekal morfinin halotan1n MAK’1 üzerine etkili olmad101 bildirilmi3tir (13).
Yapt101m1z çal13mada 3 mg epidural morfinin sevofluran tüketimini azaltt101 tespit edilmi3tir. Çal13mam1z1n sonuçlar1yla benzer olarak Kashyap ve arkada3lar1 (14) epidural yoldan uygulanan 3 mg morfinin isofluran1n MAK’1n1 azalt101n1 göstermi3lerdir. Schwieger ve arkada3lar1 (15) 4 mg epidural morfinin halotan tüketimini %28 oran1nda dü3ürdü0ünü bildirmi3lerdir. Inagaki ve arkada3lar1 (16) da hem intravenöz hem de epidural buprenorfinin halotan1n MAK de0erini azaltt101n1 göstermi3lerdir. Ancak Koo ve arkada3lar1 (7) epidural yoldan uygulanan bupivakaine ilave edilen morfinin yüksek kalitede postoperatif analjezi sa0lamas1na ra0men, sevofluran gereksinimini dü3ürmedi0ini bildirmi3lerdir. Çal13mam1zda 0.3 mg intratekal morfin ve 3 mg epidural morfinin sevofluran tüketimini benzer oranlarda dü3ürdü0ü tespit edildi. Literatürde volatil anestezik gereksinimi üzerine epidural ve intratekal opioidlerin kar31la3t1r1ld101 herhangi bir çal13maya rastlanmam13t1r.
Volatil anesteziklerin MAK’1n1 dü3ürmek için kullan1lan epidural lokal anestezik uygulamas1nda hipotansiyon görülebilmektedir (1). Kan bas1nc1 dü3tü0ünde genelde volatil anestezik konsantrasyonunun azalt1lmas1na karar verilir. Hipotansiyon genelde anestezi derinli0inin artmas1na ba0l1 olmad101 için operasyon esnas1nda hat1rlama ya da uyanmaya neden olabilir (9). Koo ve arkada3lar1 (7) volatil anesteziklerin MAK’1 üzerine epidural bupivakain ve bupivakain + morfini kar31la3t1rd1klar1 çal13mada; bupivakain uygulanan hastalar1n % 74’ünde, bupivakain + morfin uygulanan hastalar1n %89’unda efedrin gerektirecek hipotansiyon tespit etmi3lerdir. Bir ba3ka çal13mada epidural lidokain uygulanan 11 hastan1n 2’sinde tedavi gerektirecek hipotansiyon gözlenmi3tir (5). Lu ve arkada3lar1 da (10) epidural lidokain uygulanan 15 hastan1n 2’sinde hipotansiyon tespit etmi3lerdir. Çal13mam1zda ne spinal grupta ne de epidural grupta hemodinamik instabiliteye rastlanmam13t1r. Bununla beraber postoperatif dönemde spinal grubun % 15’inde ka31nt1 ve idrar retansiyonu, epidural grubun % 40’1nda ka31nt1, % 10’unda idrar retansiyonu görülmü3tür. Ka31nt1n1n epidural grupta daha fazla görülmesinin nedeni, kullan1lan morfin dozunun daha fazla olmas1na ba0l1 olabilir. ntratekal morfinin halotan1n MAK’1 üzerine etkisinin ara3t1r1ld101 bir çal13mada 0.5 mg intratekal morfinin 3iddetli ka31nt1ya yol açt101 bildirilmi3tir (17). Bu doz bizim çal13mam1zda
kullan1landan daha fazlad1r. Kashyap ve arkada3lar1 da (14) epidural morfin uygulamas1nda bir hastada ka31nt1 görüldü0ünü, en yayg1n problemin ise idrar retansiyonu oldu0unu bildirmi3lerdir.
Sonuç olarak; epidural yoldan uygulanan 3 mg ve intratekal yoldan uygulanan 0.3 mg morfinin intraoperatif dönemde kullan1lan sevofluran gereksinimini azaltt101, ancak spinal ve epidural yoldan uygulanan morfinin birbirine üstünlü0ü olmad101 görü3üne var1ld1.
KAYNAKLAR
1. Kayhan Z. Klinik Anestezi, 2. bask1. Logos Yay1nc1l1k. 1997. 2. Eger EI II. Isoflurane: a review. Anesthesiology 1981; 55:
559–576.
3. Quasha AL, Eger EI II, Tinker JH. Determination and applications of MAC. Anesthesiology 1980; 53: 315–334. 4. Hodgson P, Liu S, Gras TW. Does epidural anesthesia
have general anesthetic effects? A prospective, randomized, double blind, placebo-controlled trial. Anesthesiology 1999; 91: 1687–1692.
5. Hodgson PS, Liu SS. Epidural lidocaine decreases sevoflurane requirements for adequate depth of anesthesia as measured by the bispectral index monitor. Anesthesiology 2001; 94: 799–803.
6. Swenson JD, Hullander RM, Leivers D. Effect of intrathecal sufentanil on isoflurane requirements during lower abdominal surgery. J Clin Anesth 1995;7: 477–480. 7. Koo M, Sabate´ A, Dalmau A, Camprubi I. Sevoflurane requirements during coloproctologic surgery: difference between two different epidural regimens. J Clin Anesth 2003; 15: 97–102.
8. Erdine S. A0r1. stanbul, Nobel T1p Kitapevleri; 2000. 9. Morley AP, Derrick J, Seed PT, Tan PE, Chung DC, Short
TG. Isoflurane dosage for equivalent intraoperative electroencephalographic suppression in patients with and without epidural blockade. Anesth Analg 2002; 95: 1412– 1418.
10. Lu CH, Borel CO, Wu CT, Yeh CC, Jao SW, Chao PC, et al. Combined general-epidural anesthesia decreases the desflurane requirement for equivalent a-line ARX index in colorectal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1063–1067.
11. Hans P, Lecoq JP, Brichant JF, Dewandre PY, Lamy M. Effect of epidural bupivacaine on the relationship between the bispectral index and end-expiratory concentrations of desflurane. Anaesthesia, 1999; 54: 899–908.
12. Drasner K, Bernards CM, Ozanne GM. Intrathecal morphine reduces the minimum alveolar concentration of halothane in humans. Anesthesiology 1988; 69: 310–312. 13. Licina MG, Schubert A, Tobin JE, Nicodemus HF, Spitzer L.
Intrathecal morphine does not reduce minimum alveolar concentration of halothane in humans: results of a double study. Anesthesiology 1991;7 4: 660–663.
14. Kashyap L, Pawar DK, Kaul HL, Mohan VK, Dwivedi SN. Effect of epidural morphine on minimum alveolar concentration of isoflurane in humans. J Postgrad Med 2003; 49: 211–213.
15. Schwieger IM, Klopfenstein CE, Forster A. Epidural morphine reduces halothane MAC in humans. Can J Anesth 1992; 39: 911–914.
16. Inagaki Y, Kuzukawa A. Effects of epidural and intravenous buprenorphine on halothane minimum alveolar anesthetic concentration and hemodynamic responses. Anesth Analg 1997; 84: 100-105.
17. Nishimi Y, Yonemura E, Miwa Y, Fukushima K. Effect of intrathecal administration of opioid on minimum alveolar concentration and postoperative pain relief: a comparison of morphine and buprenorphine. Masui 1994; 43: 980– 987.
Yaz Bma adresi :
Yard. Doç. Dr. clal Özdemir Kol Cumhuriyet Üniversitesi T1p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. 58140 - Sivas
