Streptokinaz tedavisiyle iliflkili spinal epidural hematomSpinal epidural hematoma associated with streptokinase therapy

380

Streptokinaz tedavisiyle iliflkili spinal epidural hematom

Spinal epidural hematoma associated with streptokinase therapy

Nermin Çak›c›, Nihal Akar, Kürflad Öneç, Sinan Aydo¤du, Erdem Diker

Yaz›flma Adresi: Dr. Nermin Çak›c›, Etlik Emlakbank Evleri Ba¤evi Sokak C2 Blok No:34 Keçiören, Ankara, Türkiye

Tel.: 0312 323 42 95 E-mail: dr.nermin@mynet.com

Olgu Sunumu

Case Report

Girifl

Akut miyokard infarktüsü (M‹) geliflmifl ülkelerde halen en baflta gelen ölüm nedenidir. Son y›llarda akut miyokard infarktü-sünün tedavisinde önemli geliflmeler kaydedilmifltir. Akut M‹'nin tedavisine trombolitiklerin eklenmesi ile mortalitede önemli dere-cede azalma olmufltur (1). Trombolitik tedavi akut M‹'li hastalar-da endikasyonu mevcutsa stanhastalar-dart tehastalar-davi haline gelmifltir. Trom-bolitik kullan›m›na ba¤l› ço¤unlukla alerjik komplikasyonlar gö-rülmesine ra¤men, hemorajik komplikasyonlar da nadir de¤ildir. Trombolitik tedaviyle birlikte kanama komplikasyonlar›na %5-33 oran›nda rastlan›lmakta olup, en s›k görülen ve en ciddi kanama komplikasyonu intrakranyal kanamalard›r (1, 2). Trombolitik teda-vi ile iliflkili spinal epidural hematom vakalar› s›n›rl› say›dad›r (3, 4,10). Biz de bu raporla akut M‹ nedeniyle streptokinaz tedavisi uygulanan bir hastada geliflen spinal epidural hematom vakas›n› sunaca¤›z.

Vaka Raporu

Daha önceye ait kardiyak yak›nmas› olmayan 77 yafl›nda er-kek hasta, dört saattir olan retrosternal s›k›flt›r›c› gö¤üs a¤r›s› ne-deniyle yerel hastaneye baflvurmufl. Çekilen elektrokardiyografi-sinde (EKG) anteriyor derivasyonlarda ST elevasyonu olmas›, kardiyak enzimlerinin yüksek bulunmas› üzerine akut anteriyor M‹ tan›s›yla yat›r›lm›fl. Hastaya 1.500.000 Ü Streptokinaz 45 dk.'da intravenöz infüzyonla verilmifl, beraberinde aspirin 300 mg günde bir tablet, enoksaparin sodyum 0.6 cc günde iki kez subkutan bafllanm›fl. Hastada streptokinaz infüzyonundan yaklafl›k 36 saat sonra bacaklar›nda bafllay›p daha sonra beline lokalize olan flid-detli a¤r› bafllam›fl. Birkaç saat içinde önce sol sonra sa¤ bacak-ta kuvvet kayb› efllik etmifl. Bunun üzerine hasbacak-ta heparin ve aspi-rin tedavisi kesilip merkezimize sevk edilmifl.

Geliflinde nörolojik semptomlar› devam eden, ancak gö¤üs a¤r›s› olmayan hasta kardiyoloji yo¤un bak›m ünitesine yat›r›ld›. Yat›fl› s›ras›nda kan bas›nc›: 180/90mmHg nab›z: 73/dakikada olan hastan›n fizik muayenesinde patolojik bulgu yoktu. Travma öykü-sü olmayan hastan›n nörolojik muayenesinde fluuru aç›k, koope-re olup alt ekstkoope-remitelerinde 2/5 motor gücü, T12 hizas›nda duyu

seviyesi, idrar ve gaita enkontinans mevcuttu, baflka anormal nö-rolojik muayene bulgusu yoktu. Gelifl EKG'sinde, sinüs ritmi, 1. derece AV blok (PR:0.24sn), V1-V5'de 1-3mm ST elevasyonu, T negatifli¤i, R progresyon kayb›, D1-aVL'de T negatifli¤i mevcuttu. Koagülasyon profili ve trombosit say›m› normaldi (PT: 13.2 aPTT: 2.7 ‹NR: 1.1 Trombosit say›m›: 133000). Ekokardiyografisinde, sol ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül anteriyor duvar, anteriyor ve posteriyor interventriküler septum hipokinezisi, sol ventrikül yastolik disfonksiyonu, fraksiyonel k›salma %35, aort kökünde di-latasyon, aort yetersizli¤i (minimal) saptand›.

Görüntüleme çal›flmalar›ndan kranyal tomografisi normal olan hastan›n torakolomber düz grafilerinde özellik yoktu. Tora-kolomber manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG), T6-L3 aras›nda spinal korda posteriyordan bas› oluflturan epidural he-matomla uyumlu görünüm ve T8-T9 düzeyinde spinal kordda fo-kal ödem saptand›, epidural hematoma yol açabilecek vasküler anomali saptanmad› (fiekil 1-2).

Otuz alt› saattir alt ekstremitelerinde duyu ve motor kay›p, id-rar ve gaita enkontinans olan hastaya nöroflirürji klini¤ince ope-rasyon önerildi, ancak hasta kabul etmedi¤i için steroid ile anti-ödem tedavi baflland› (ilk gün 1gr. ‹V prednizolon, ard›ndan 5 gün 500mg ‹V prednizolon, sonra 1mg/kg/gün oral metil prednizolon bafllan›p dozu azalt›larak 2 haftada kesildi). Hastan›n takibi süre-since nörolojik semptomlar›nda gerileme oldu, 20. gündeki nöro-lojik muayenede alt ekstremitelerde motor kuvveti 4/5, T9 seviye veren his kusuru saptand›, gaita enkontinans düzeldi, idrar en-kontinans devam ediyordu. K›rk beflinci günde kontrol torakolom-ber MR çekilen hastada epidural hematomun tamamen geriledi-¤i saptand› (fiekil-3).

Postinfarkt anginas› devam eden hastaya ellinci günde koro-ner anjiografi yap›ld›. Sol ön inen arterde ciddi stenoz saptand›.

Tart›flma

anesteziyi takiben olabilir. Spontan vakalar daha nadir görülmek-tedir. Akut M‹ nedeniyle trombolitik tedavi uygulanan hastalarda bildirilmifl epidural spinal hematom vakalar› s›n›rl› say›dad›r. Trombolitik tedavinin asetil salisilik asit ve heparin ile birlikte kul-lan›m› fibrinolitik sistemi aktive etmekte ve böylece kanama komplikasyonlar›nda art›fla neden olmaktad›r. Uzun süredir ase-til salisilik asit tedavisi almakta olan yafll› hastalarda platelet fonksiyonlar›ndaki zay›flama, bu hastalarda kanama komplikas-yonlar›n›n daha s›k görülmesinden sorumlu olabilir (5). Tromboli-tik tedavi ile iliflkili hemorajik komplikasyonlar›n toplam insidans› %5-33'dür. Bunlar›n içinde en ciddi olan› intrakranyal kanamalar olup, %0.2-1.6 oran›nda görülür ve hastalar›n % 53'ünde ölümle sonuçlan›rlar (1, 6) .

Akut M‹ tedavisinde rtPA ile birlikte rutin olarak IV heparin kullan›ld›¤›ndan hemorajik komplikasyonlara her birinin katk›s›n› ayr› ayr› de¤erlendirmek zordur. Benzer flekilde streptokinaz ile birlikte düflük molekül a¤›rl›kl› heparin kullan›m› da hemorajik komplikasyon riskinde art›fla yol açabilir. Trombolitik ajanlar ko-agülasyon sisteminin birçok bileflenine etki etmektedir. Bu ajan-lar›n tümü plazminojeni aktive ederek plazmin oluflumuna ve trombolizise yol açarlar. rtPA gibi fibrin selektif ajanlar yaln›zca dolafl›mdaki fibrin ba¤l› plazminojeni aktive etmekte, fibrin y›k›m ürünlerinde art›fl ve hipofibrinojemi yapmamaktad›r. Streptokinaz gibi selektif olmayan ajanlar ise dolafl›mdaki fibrin ba¤l› olmayan plazminojeni de aktive etmekte, fibrin y›k›m ürünlerinde art›fla ve hipofibrinojenemiye yol açmaktad›r. Ancak hemorajik komplikas-yon insidans› yönünden her iki ajan aras›nda önemli bir fark sap-tanmam›flt›r (7). Bununla birlikte trombolitik tedaviyle iliflkili spi-nal epidural hematom vakalar› rtPA kullan›m›yla daha s›k bildiril-mifltir, bunun geliflmifl ülkelerde rtPA'n›n daha s›k kullan›m›na m›, yoksa rtPA ile birlikte rutin heparin kullan›m›na m› ba¤l› oldu¤u net de¤ildir.

Spinal epidural hematomlu hastalar›n ilk yak›nmas› s›kl›kla boyun ve s›rt a¤r›s›d›r (8). Efl zamanl› olarak veya zaman içinde hematomun korda bas›s›na ba¤l› olarak nörolojik defisit geliflebi-lir. Spinal epidural hematomdan flüphelenildi¤inde tercih edile-cek görüntüleme yöntemi manyetik rezonans görüntülemedir (MRG). Manyetik rezonans görüntüleme RG spinal hematomu, hematomun korda bas› yap›p yapmad›¤›n›, hematoma yol açabi-lecek vasküler anomalileri gösterebilir.

Görüntüleme çal›flmalar› ile hemorajik lezyon do¤ruland›ktan sonra zaman›nda yap›lan spinal kord dekompresyonu nörolojik iyileflme için son derece önemlidir. Operasyon sonras› iyileflme ihtimali, operasyon öncesi semptomlar›n ciddiyeti ve operasyo-nun yap›lma zaman› ile iliflkilidir. Ciddi semptomatik hastalarda spinal epidural hematom cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Ope-rasyon sonras› motor fonksiyonlarda iyileflme, inkomplet senso-rimotor lezyonu olanlarda %95, inkomplet sensori- komplet motor lezyonu olanlarda %87, komplet sensorimotor lezyonu olanlarda %45'dir. Komplet sensorimotor fonksiyonlarda iyileflme, inkomplet sensorimotor lezyonu olanlarda %42, inkompinkomplet sensori -komplet motor lezyonu olanlarda %26, -komplet sensorimotor lez-yonu olanlarda %11'dir (9).

Spinal epidural hematom saptanan vakalarda, semptomlar hafif oldu¤unda ve/veya semptomlarda h›zla düzelme saptand›-¤›nda cerrahi giriflim yap›lmadan heparin ve salisilik asit kesile-rek steroid ile antiödem tedavi yap›lmas›yla da iyi sonuçlar al›na-bilmektedir (3,4). Literatürdeki trombolitik tedaviyi takiben geliflen spinal epidural hematom vakalar›n›n ço¤una laminektomi uygu-lanm›fl ve hastalar›n ço¤unda semptomlar düzelmifltir. Üç vakaya cerrahi müdahale yap›lmam›fl, medikal olarak izlenmifl olup klinik semptomlarda belirgin gerileme saptanm›flt›r (3,4). Bizim vaka-m›zda da steroid ile antiödem tedavisi yap›lm›fl ve takipte hem kli-nik semptomlarda düzelme, hem de kontrol MRG'sinde hema-tomda gerileme saptanm›flt›r.

Operatif giriflimden önce antikoagülan, antiplatelet, tromboli-tik ajanlarla ilgili koagülapati düzeltilmelidir. Bu amaçla, kriyopre-sipitat, taze donmufl plazma, vitamin K, protamin sülfat ve amino-kaproik asit verilebilir.

fiekil 1 ve fiekil 2. T1 ve T2 sekansl› torakolomber manyetik rezonans gö-rüntülerinde T6-L3 aras›nda spinal korda posteriyordan bas› oluflturan epidural hematom ile uyumlu görünüm ve T8-T9 düzeyinde spinal kordda fokal ödem izleniyor

fiekil 3. Hastan›n 45. günde çekilen kontrol torakolomber manyetik rezonans görüntülerinde hematomun geriledi¤i izleniyor

Anadolu Kardiyol Derg

Akut M‹ sonras› ilk ayda yap›lan cerrahi giriflim, ilave kardi-yak morbidite ve mortalite nedenidir. Bu nedenle operasyon ön-cesi dönemde hastan›n kardiyak durumu de¤erlendirilmedir. Ekokardiyografi, kardiyak fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesinde h›zl› ve invazif olmayan bir yöntem oldu¤undan tercih edilir. Spi-nal epidural hematom saptanan akut M‹ geçirmifl hastalarda, he-matomun rezorbe oldu¤u gösterilmeden, ilave antikoagülasyon gerektirdi¤i için koroner anjiyografi ve anjiyoplastiden kaç›n›lma-l›d›r.

Sonuç

Trombolitik kullan›m› ile iliflkili spontan spinal epidural hemo-raji nadirdir. Ancak optimal nörolojik sonuç için erken tan› ve za-man›nda cerrahi müdahale son derece önemli oldu¤undan, bu na-dir komplikasyonu kardiyologlar göz önünde bulundurmal›d›rlar.

Kaynaklar

1. ISIS-2 Collaborative Group: Randomised trial of intravenous strepto-kinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2(8607): 349-60. 2. Becker RC Corrao JM. Harrington R, Ball SP, Gore JM.

Recombi-nant tissue plasminogen activator: current concepts and guideli-nes for clinical use in acute myocardial infarction. Part 1. Am Heart J 1991; 121: 220-44.

3. Connolly ES Jr. Winfree CJ. McCormick PC. Management of spinal epidural hematoma after tissue plasminogen activator: a case re-port. Spine 1996: 21: 1694-8.

4. Zarfa Sanchez J. De Mora Martin M, Fernandez Madero G, Hernan-dez Garcia JM, Barakat S, Malpartida F. Epidural spinal hematoma following thrombolytic therapy for acute myocardial infarct. Rev Esp Cardiol 1997: 50: 448-50.

5. GUSTO-III Investigators: Depressed platelet status in an elderly pa-tient with hemorrhagic stroke after thrombolysis for acute myocar-dial infarction. Stroke 1998; 29: 235-8.

6. TIMI Study Group: Comparison of invasive and conservative strate-gies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Result of the Thrombolysis in Myo-cardial Infarction (TIMI) phase 2 trial. N Engl J Med 1989; 320: 618-27.

7. Gruppo ‹taliano per lo Studio della Sofravivenza nell'Infarto Mi-ocardico (GISSI 2): A factorial randomised trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12490 patients with acute myocardial infarction. Lancet 1990; 36: 65-71.

8. Follet KA. Intraspinal hemorrhage. In: Loftus CM, editor. Neurosur-gical Emergencies, NeurosurNeurosur-gical Topics. Park Ridge: American Association of Neurological Surgeons; 1994. pp 277-86.

9. Foo D. Rossier AB. Preoperative neurosurgical status in predicting surgical outcome of spinal epidural hematomas. Surg Neurol 1981; 15: 389-401.

10. Ozgocmen S, Yoldas T, Kocakoc E, Ozkurt-Zengin F, Ardicoglu O. Spinal epidural hematoma associated with streptokinase treatment for myocardial infarction. Spinal Cord 2004; 42: 374-7.

Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 380-2 Çak›c› ve ark.

Streptokinaz ve epidural hematom