Y
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. fieniz Ergin, Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, K›n›kl› Kampüsü, 20100 Denizli, T ü r k i y e Tel.: 0258 211 85 85/2454 E-posta: sergin@pau.edu.tr
Gelifl Tarihi/Received: 08.02.2007 KKabul Tarihi/Accepted: 28.02.2007 Ö z e t
Ailesel primer kutanöz amiloidoz olarak da adland›r›lan ailesel liken amiloidoz, primer kutanöz amiloidozun nadir görülen bir klinik varyant›d›r. Liken amiloidoz, genellikle bacak ön yüzünde yerleflimli, birleflerek plak yapma e¤ilimi gösteren, inatç› pruritik küçük kahverengi papüller ile karakterizedir. Histopatolojik incelemede papiller dermiste amiloid birikimi izlenir. Klini¤imizde, vücutta yayg›n tutulumun izlendi¤i, iki k›z›nda, erkek kardefli ve kardeflinin o¤lunda da benzer yak›nmalar oldu¤unu tan›mlayan 42 yafl›nda kad›n olgu liken amiloidoz ön tan›s› ile de¤erlendirildi. Lezyonlu deriden al›nan biyopsi örne¤inin histopatolojik incelemesinde, papiller dermiste amiloid birikimi saptanmas› üzerine liken amiloidoz tan›s› konuldu. Olgumuz atopik dermatit, kronik ürtiker, liken planus, multipl endokrin neoplazi ve Kimura hastal›¤› gibi efllik eden hastal›klar yönünden araflt›r›ld›. Olgumuzun aile öyküsü, otozomal dominant kal›t›m ile uyumluydu. Ailesel liken amiloidoz, Rusya, Almanya, ‹ngiltere ve Güney Amerika’da otozomal dominant kal›t›m›n görüldü¤ü olgular fleklinde bildirilmifltir. Ailesel liken amiloidoz ile ilgili genetik araflt›rmalar multipl endokrin neoplazi ile birliktelik gösteren olgularla s›n›rl›d›r. Literatürde nadir bildirilen bu olgularda sorum-lu gen lokusunun belirlenmesi için ileri genetik araflt›rmalara gereksinim vard›r. (Türkderm 2008; 4 2: 1 3 7 - 9)
Anahtar Kelimeler: Ailesel liken amiloidoz S u m m a r y
Familial lichen amyloidosis which is also referred to familial primary cutaneous amyloidosis is a rare clinical variant of cutaneous amyloidosis. Lichen amyloidosis is characterized by persistent, pruritic, small brown papules often located on anterior surfaces of legs which show tendency to form plaques. Amyloid deposits would be identified in papillary dermis in histopathological examination. In our clinic, a 42 year old woman with a widespread involvement describing that similar skin findings were pre-sent in her both daughters, elder brother and her nephew was evaluated with suspicion of lichen amyloidosis. In histopatho-logical examination of the involved skin, because of determining amyloid deposits in papillary dermis the case was cited as lichen amyloidosis. Our case was searched for the accompanying diseases such as atopic dermatitis, chronic urticaria, lichen planus, mul-tiple endocrine neoplasia and Kimura disease. The family h istory of our patient was consistent with autosomal dominant inher-itance. Familial lichen amyloidosis has been reported as cases with autosomal dominant inheritance from Russia, Germany, United Kingdom and South America. The genetic researches over familial lichen amylodiosis are limited to the cases with mul-tiple endocrine neoplasia. In this rarely reported cases, further genetical researches are necessary in order to determine the responsible gen locus. (Turkderm 2008; 42: 137-9)
Key Words: Familial lichen amyloidosis
Ailesel Liken Amiloidoz Olgusu
A Case of Familial Lichen Amyloidosis
fieniz Ergin, Nefle Demirkan*, Nida Kaçar,
Berna fianl› Erdo¤an, Hatice Akman**
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji, ve *Patoloji Anabilim Dal›, Denizli A f y o nkarahisar Devlet Hastanesi, Afyon, Türkiye
Olgu Sunumu
Case Report
1 3 7
G i r i fl
Liken amiloidoz, kutanöz amiloidozun nadir görülen bir klinik varyant›d›r. Genellikle bacak ön yüzünde, da-¤›n›k yerleflimli, birleflerek plak yapma e¤ilimi göste-ren, inatç› pruritik küçük kahverengi papüller ile ka-rakterizedir. Gövde ve ekstremitelerde yayg›n olabilir1.
Histopatolojik incelemede papiller dermiste amiloid birikimi izlenir2. Tedavide güçlü etkili topikal kortikos-teroidler, sistemik retinoid, siklofosfamid ve dermab-razyon gibi seçenekler önerilmekle birlikte sonuçlar› t a r t › fl m a l › d › r1 , 3. Klini¤imizde, vücutta yayg›n tutulumun izlendi¤i, birinci derece yak›nlar›nda da benzer yak›n-malar oldu¤unu tan›mlayan kad›n hasta ailesel liken amiloidoz tan›s› ile de¤erlendirildi.
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
O l g u
Klini¤imizde görülen 42 yafl›nda kad›n hasta, çocukluk döne-minde beliren deri kurulu¤u yak›nmalar›na ek olarak son 3-4 y›ld›r deri renginde koyulaflma tan›mlad›. Deri kurulu¤unun yaklafl›k yirmi y›l önce, gebelikten sonra art›fl gösterdi¤ini ifa-de eifa-den hasta, ifa-deri renginifa-de koyulaflman›n özellikle yüz, kol ve bacaklarda oldu¤unu belirtti. Bu yak›nmalar›na orta dere-cede kafl›nt› efllik etmekteydi. Sistem sorgusu s›ras›nda dört y›l-d›r y›lda 3’den fazla tekrarlayan oral aft, fotosensitivite ve ar-tralji ile uyumlu yak›nmalar› oldu¤u ö¤renildi. Hastan›n t›bbi özgeçmiflinde bir özellik saptanmad›. Hastam›z›n 49 yafl›ndaki erkek kardeflinde ve kardeflinin 19 yafl›ndaki o¤lunda benzer deri belirtilerinin daha fliddetli seyretti¤i ö¤renildi. Ek olarak h a s t a m › z , 13 ve 19 yafl›nda olan iki k›z›nda, 79 yafl›ndaki anne-sinde yayg›n deri kurulu¤u ve kafl›nt› oldu¤unu belirtti (fi e k i l- 1 ) . Deri muayenesinde, al›nda, malar bölge ve çenede hafif hiper-pigmentasyon, her iki el, ön kol dorsalinde, her iki ayak ve kru-ris dorsal yüzünde belirgin, kald›r›m tafl› gibi dizili kahverengi papüllerden oluflan genifl plaklar izlendi (Resim 1). S›rtta her iki
lumbal ve pelvik bölgede, deride kal›nlaflma-kabalaflma hissi uyand›ran, deri renginde, küçük papüllerden oluflan genifl plaklar izlendi. Histopatolojik incelemede, yüzeyinde hiperke-ratozu bulunan deri biyopsi örne¤inde papiller dermiste kristal viole ve kongo red özel boyalar› ile boyanan homojen amorf amiloid madde birikimi saptand› (Resim 2,3). Laboratuvar ince-lemesinde, tam kan say›m›, eritrosit sedimentasyon h›z›, tam idrar analizi, serum kalsiyum ve fosfor ölçümünü de içeren bi-yokimyasal analiz, total IgE, tiroid fonksiyon testleri ve parat-hormon düzeyi normal s›n›rlarda bulundu. Anti nükleer anti-kor, anti-DNA, VDRL, anti-HIV, HBs Ag, anti-HBs, anti-HCV ne-gatifti. Paratiroid ve tiroid USG incelemesi normal s›n›rlarday-d›. Paterji testi 24 ve 72. saatte negatif olarak de¤erlendirildi. Behçet hastal›¤›na özgü göz bulgusu saptanmad›.
R e s i m 2. Kristal viyole ile yap›lan histokimyasal boyamada hafif hiperplazik epidermis alt›nda, papiller dermisde menekfle moru renginde boyanm›fl ekstraselüler amiloid birikimi izlenmektedir (Kristal Viole, X100)
R e s i m 3. Kongo k›rm›z›s›nda kiremit renginde boyanan papiller dermisdeki amiloid birikimi. (Kongo k›rm›z›s›, X100)
fi e k i l 1. Ailenin soy a¤ac› : Olgumuz
: Liken amiloidoz ile uyumlu klinik bulgular› olan hastalar : Deri kurulu¤u oldu¤u tan›mlanan hastalar
R e s i m 1. Dorsal krural bölgede kald›r›m tafl› dizilimli sar›-kahverenkli renkli papüller
E r g i n ve ark.
Ailesel Liken Amiloidoz Olgusu 2 0 08; 4 2: 1 3 7 - 9T ü r k d e r m
1 3 8
T a r t › fl m a
Amiloidoz, fibriler bir protein olan amiloidin ekstraselüler alan-larda birikimi sonucu ortaya ç›kan bir hastal›k grubunu tan›m-lar. Klinik olarak sistemik ve kutanöz amiloidoz fleklinde iki grupta incelenebilir. Ayr›ca her grubun primer ve sekonder alt s›n›fland›rmalar› vard›r. Primer sistemik amiloidozda %40 ora-n›nda deri tutulumu saptan›r. Sekonder sistemik amiloidozun deri belirtisi çok nadiren tan›mlanmaktad›r. Primer kutanöz amiloidozun, liken amiloidoz, maküler amiloidoz ve nodüler amiloidoz olmak üzere üç tipi bulunur. Sekonder kutanöz ami-loidoz ise kutanöz tümörler ile birlikte görülen amiloid biriki-m i d i r1 , 4. Ailesel ya da herediter amiloidozis ise organ tutulumu-na göre farkl› özellikler içerebilen ayr›, heterojen bir gruptur. Primer kutanöz amiloidoz, Avrupa’da nadir görülmesine kar-fl›n Asya, Ortado¤u ve Güney Amerika’da daha s›k bildirilmek-t e d i r1 , 4. Ailesel liken amiloidoz ise oldukça nadir görülen bir durumdur. Rusya, Almanya, ‹ngiltere ve Güney Amerika’da otozomal dominant kal›t›m›n görüldü¤ü olgular fleklinde bil-d i r i l m i fl t i r5. Liken amiloidoz, bacak ön yüzünde, simetrik yerle-flimli, kafl›nt›l›, yüzeyi düz, pembe ve k›rm›z›-kahverengi aras›n-da de¤iflen renkte, refle veren, birbirine bitiflik, likenoid papül-ler ile karekterizedir1 , 4. Histopatolojik incelemede, dermal pa-pilla ucunda, soluk pembe renkli, küçük amorf materyal biri-kimleri ve epidermiste hafif akantoz ve hiperkeratoz izlenir2. Amiloidin keratinositlerden kaynakland›¤› düflünülmektedir. Bazal tabakadaki keratinositlerin apopitozise u¤rayarak kera-tin cisimciklerini dermise b›rakt›klar› öne sürülmüfltür. Amiloid birikiminde rol oynad›¤› düflünülen kronik kafl›nt› ve sürtme ile keratin vb. materyalin dermise yay›ld›¤› bilinir. Amiloid biri-kimlerinde protein komponenti olarak keratinin görülmesi bu veriyi desteklemektedir4. Liken amiloidozun, atopik dermatit, kronik ürtiker, liken planus gibi pruritik dermatozlara efllik et-ti¤i bildirilmifltir6 - 8.
Hartshorne, Güney Afrikal› bir ailede ailesel liken amiloidoz ta-n›s› alan dört olgu tan›mlam›flt›r. Dört olguda da hastal›¤›n, genç eriflkin veya çocukluk döneminde, kuru, kafl›nt›l› deri ya-k›nmalar› fleklinde bafllad›¤› ve 6 yafl›ndaki olgu d›fl›nda, sonra-ki y›llarda deride renk de¤iflikli¤i ve deride kabalaflma olufltu-¤u bildirilmifltir. Ayr›ca, hastalarda, 6 yafl›ndaki olguda izlenen ast›m d›fl›nda efllik eden sistemik veya dermatolojik bir hasta-l›k rapor edilmemifltir5. Olgumuz deri belirtilerinin, çocukluk döneminde deri kurulu¤u ve kafl›nt› fleklinde bafllad›¤›n›, 20 yafllar›nda yak›nmalar›nda art›fl oldu¤unu ve cildinde
kabalafl-ma olufltu¤unu tan›mlam›flt›r. Hastam›z benzer deri belirtileri-nin erkek kardeflinde ve kardeflibelirtileri-nin o¤lunda daha fliddetli sey-retti¤ini ve iki k›z›nda, annesinde de deri kurulu¤u ve kafl›nt› oldu¤unu tariflemifltir. Olgumuz, atopik dermatit, kronik ürti-ker, liken planus, multipl endokrin neoplazi ve Kimura hastal›-¤ ›9gibi efllik eden hastal›klar yönünden araflt›r›lm›fl ve bu has-tal›klar lehine bulgu saptanamam›flt›r. Olgumuzun aile öykü-sü, otozomal dominant kal›t›m› düflündürmüfltür. Literatürde, mutipl endokrin neoplazi 2A ile birliktelik gösteren liken ami-loidozun, özellikle kodon 634 bölgesinde RET proto-onkogen mutasyonu saptanan hastalarda izlendi¤i vurgulanmaktad›r1 0. Bu veriler, ailesel liken amiloidozun genetik bir hastal›k olabi-lece¤ini destekler niteliktedir.
Liken amiloidoz ile ilgili genetik araflt›rmalar multipl endok-rin neoplazi ile birliktelik gösteren olgular ile s›n›rl›d›r. Lite-ratürde, ender bildirilmesine karfl›n bu olgularda, sorumlu gen lokusunun belirlenmesi için ileri genetik araflt›rmalara gereksinim vard›r.
K a y n a k l a r
1. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’ diseases of the skin; Clinical dermatology. 10th ed. W.B. Saunders Company, Canada, 2006. p.519-522.
2. Maize J, Metcalf. Metabolic Diseases of the Skin. In: Elder D, Ele-nitsas R, Jaworsky C, Jhonson B, editors. Lever's histopathology of the skin. 8th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p.369-402. 3. Hernández-Nıñez A, Daudén E, Moreno de Vega MJ, Fraga J, Ara-güés M, Garcia-Diez A. Widespread biphasic amyloidosis: respon-se to acitretin. Clin Exp Dermatol 2001;26:256-9.
4. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2nd ed. Springer, Italia, 2000.
5. Hartshorne ST. Familial primary cutaneous amyloidosis in a South African family. Clin Exp Dermatol 1999;24:438-42.
6. Behr FD, Levine N, Bangert J. Lichen amyloidosis associated with atopic dermatitis. Arch Dermatol 2001;137:553-5.
7. Yalç›n B, Artuz F, Gür Toy G, Anadolu R, Lenk N, All› N. Generali-zed lichen amyloidosus associated with chronic urticaria. Derma-tology 2003;207:203-4.
8. Hongcharu W, Baldassano M, Gonzales E. Generalized lichen amyloidosis associated with chronic lichen planus. J Am Acad Der-matol 2000;43:346-8.
9. Teraki Y, Katsuda M, Shiohara T. Lichen amyloidosus associated with Kimura’s disease: successful treatment with cyclosporine. Dermatology 2002;204:133-5.
1 0. Verga U, Fugazzola L, Cambiaghi S, Pritelli C, Alessi E, Cortelazzi D, Gangi E, Beck-Peccoz P. Frequent association between MEN 2A and cutaneous lichen amyloidosis. Clin Endocrinol 2003;5:156-61.
E r g i n ve ark. Ailesel Liken Amiloidoz Olgusu T ü r k d e r m
2 0 08; 4 2: 1 3 7 - 9
