Perinatoloji Dergisi • Cilt: 13, Say›: 3/Eylül 2005 179
Özet
Amaç:Nadir bir durum olan nonkomunike rudimenter uterin horn gebeli¤inin ruptürü ile karfl›lafl›ld›¤›nda tan› ve tedavide yap›l-mas› gerekenlerin varolan literatüre göre bir olgu sunumu ile de¤erlendirilmesi.
Olgu:Yirmi alt› yafl›nda, G4 P3 Y2 A0 D&C0 olan gebe hastanemiz acil servisine fliddetli kar›n a¤r›s› ve bayg›nl›k flikayeti ile bafl-vurdu. Arterial kan bas›nc› 90/40 mmHg, nab›z 110 at›m/dakika olarak tespit edildi. Transvajinal ultrasonografide bir taraf› rup-türe olmufl çift uterus görünümü görüldü. ‹ntraoperatif de¤erlendirmede nonkomunike rudimenter horna yerleflim gösteren 17 haftal›k fetüsün, uterin rüptür sonucu bat›na ç›kt›¤› görüldü.
Sonuç:Rudimenter horn gebeli¤i tan›s› ultrasonografi ile her zaman konulamayan, maternal ve perinatal mortalite riski yüksek olan nadir bir gebelik fleklidir. ‹lerleyen gestasyonel hafta ile beraber uterin rüptür riski önemli oranda artmaktad›r.Tan›s› konul-du¤unda eksize edilerek ç›kart›lmas› uygun yaklafl›m olarak kabul edilmektedir.
Anahtar Sözcükler:Rudimenter, ruptür, uterin anomali, tan›sal zorluk, yönetim.
Pregnancy and uterine rupture during sevneteen weeks of gestation: case report
Background:The review of diagnostic and therapeutic requirements of a non- communicating uterine horn pregnancy case as a rare situation according to the existing literature.
Case:A 26 years old, G4 P3 L2 A0 D&C 0 pregnant woman introduced to emergency unit of our hospital with serious abdom-inal pain and fainting. Arterial blood pressure of the patient was 90/40 mmHg and her heart beat count was 110 beats per minute at admission. Intraoperatively, a dead fetus at 17 weeks of gestation has been seen in the abdominal cavity as a result of non-communicating uterine horn rupture.
Conclusion:Rudimentary horn pregnancy is a rare pregnancy presentation that can not always be diagnosed sonographically and excision of the rudimentary horn is the advised management.
Keywords:Rudimentary, rupture, uterine anomaly, diagnostic difficulty, management.
Onyedi Haftal›k Nonkomunike Rudimenter
Uterin Horn Gebeli¤i ve Uterin Rüptür:
Olgu Sunumu
Serkan Kahyao¤lu, ‹nci Turgay, Oktay Kaymak, fienol Kalyoncu, Leyla Mollamahmuto¤lu
Zekai Tahir Burak Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Hastanesi, Perinatoloji, Ankara
Yaz›flma adresi: Dr. Serkan Kahyao¤lu, Zekai Tahir Burak Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Hastanesi, Perinatoloji, Ankara e-posta: kralytmer@yahoo.com
Girifl
Müllerian kanal›n konjenital anomalileri tüm kad›nlar›n %0.1-3.8’inde görülmektedir. Unikor-nuat uterus tüm müllerian anomaliler içerisinde %4.4 ile en az s›kl›kta görülenidir.1Müllerian
ka-nallardan birinin uygun lokalizasyona migrasyo-nundaki bir defektten kaynakland›¤› düflünülmek-tedir.2 American Society for Reproductive Medici-ne (ASRM) taraf›ndan komünike rudimenter horn-lu unikornuat uterus, nonkomünike rudimenter
Kahyao¤lu S ve ark., Onyedi Haftal›k Nonkomunike Rudimenter Uterin Horn Gebeli¤i ve Uterin Rüptür 180
Resim 1. Uterusun hemen yan›nda, abdominal kaviteye geçmifl fetus ve eklerinin
abdomi-nal ultrason görüntüsü. hornlu unikornuat uterus, izole unikornuat uterus ve kavitesi olmayan nonkomünike rudimenter hornlu unikornuat uterus olarak dört gruba ayr›l-m›flt›r.3 Erken spontan düflükler, ektopik gebelik, anormal prezentasyonlar, intrauterin büyüme k›s›t-lanmas› ve preterm eyleme sebep olabilmektedir. Rudimenter hornda implantasyon yüksek gebelik kayb› ve tubal gebelik oranlar› ile beraber gitmek-tedir. Birço¤u nonkomunikan oldu¤undan ve fonksiyonel endometrium içermedi¤inden asemp-tomatiktir. Hastalar›n %40’›nda üriner sistem ano-malileri vard›r. Rudimenter hornda myometriyum ince oldu¤u için bu bölgede görülen gebeliklerde uterin ruptür görülme oran› yüksektir.4Potansiyel problemler nedeniyle cerrahi bir prosedür esna-s›nda rastland›¤› taktirde proflaktik eksizyonu önerilmektedir.5
Olgu Sunumu
Yirmi alt› yafl›nda, G4 P3 Y2 A0 D&C0 olan has-ta hashas-tanemiz acil servisine fliddetli kar›n a¤r›s› ve bayg›nl›k flikayeti ile baflvurdu. Anamnezinde, dü-zensiz menstrüel siklusa sahip oldu¤u ve son adet tarihine göre 13 haftal›k gebeli¤i bulundu¤u ö¤re-nildi. Yap›lan pelvik muayenede sol alt kadranda ve servikal hareketlerde artm›fl hassasiyet tespit edildi. Uterin cesamet istemli defans nedeni ile net de¤erlendirilemedi. Arterial kan bas›nc› 90/40
mmHg, nabz› 110 at›m/dakika olarak tespit edildi. Abdominal ultrasonografide bat›nda yayg›n s›v› ekosu, sa¤ üst kadranda extrauterin 17 hafta 5 gün-lük exitus fetus gözlendi, transvajinal ultrasonogra-fide uterus bikornus tespit edildi (Resim 1). Ruptü-re olmufl horn ultrasonografide; ortas›nda hipeRuptü-re- hipere-kojen plasenta, etraf›nda ekolüsen myometriyum dokusu ile preoperatif olarak gözlenmifl fakat ab-dominal gebelikten net olarak ay›rt edilememiflti (Resim 2). Preoperatif hb:8.1 g/dl olan hasta bu bulgularla acil olarak laparatomiye al›nd›. ‹ntra-operatif de¤erlendirmede nonkomunike rudimen-ter horna yerleflim gösrudimen-teren 17 haftal›k fetüsün ute-rin rüptür sonucu bat›na ç›kt›¤› tespit edildi (Resim 3). Bat›ndan yaklafl›k 1500 cc hemorajik mayi ve fetüs ç›kart›ld›. Rudimenter horn, uterus ile ba¤lan-t›l› oldu¤u noktadan eksize edildi. Uterus beyzbol sütür tekni¤i ile sütüre edildi ( Resim 4). ‹ntraope-ratif 2 ünite tam kan transfüzyonu gerçeklefltirilen hastan›n postoperatif dönem takiplerinde herhangi bir komplikasyon geliflmedi.
Tart›flma
Rudimenter horn gebeli¤i tan›s› ultrasonografi ile her zaman konulamayan, maternal ve perinatal mortalite riski yüksek olan nadir bir gebelik flekli-dir.Literatürde az say›da termde do¤umu gerçekle-flen rudimenter horn gebelikleri bildirilmifl olsada,
Perinatoloji Dergisi • Cilt: 13, Say›: 3/Eylül 2005 181
Resim 2. Abdomendeki fetal bafl›n hemen yan›nda, ortas›nda hiperekojen plasenta,
etraf›nda ekolüsen myometriyum dokusu ile ruptüre rudimenter uterin horn.
Resim 3. Rudimenter hornu ruptüre ederek abdomene geçen fetusun ve eklerinin intraoperatif dijital
yüksek oranda maternal ve perinatal morbidite ve mortalite riski tafl›maktad›r. Komünike rudimenter horn bulunan olgularda oluflan gebeli¤in mekaniz-mas› aç›k iken, nonkomünike tipinde oluflan gebe-li¤in mekanizmas› için spermlerin transperitoneal migrasyonu ile oluflabilece¤i düflünülmektedir. Her iki durumda da geliflimi tam olmayan uterin kavite ve beraberindeki ince myometriyal tabaka mevcut-tur.6 ‹lerleyen gestasyonel hafta ile beraber uterin rüptür riski önemli oranda artmaktad›r. Oldukça na-dir bir durum olsa da, oluflturdu¤u tablo ve hasta-n›n fertilitesi üzerine olan etkisi nedeni ile önemli oranda jinekolojik, obstetrik problemlere yol açabil-mektedir. Rudimenter hornda hematometra, pyo-metra veya torsiyon geliflmesi ve retrograd menstrü-asyon yoluyla endometriozise zemin haz›rlamas› ile klinik olarak akut bat›n, dismenore, disparanü veya kronik pelvik a¤r› ile karfl›m›za ç›kabilir.7 Nonko-munike rudimenter uterin hornda geliflen gebelik-lerde ruptür s›kl›kla izlenen bir sonuçtur. Rudimen-ter hornda intrauRudimen-terin bir gebelik ile konkomitan olarak geliflebilecek bir heterotopik gebelik olas›l›¤› da ak›lda tutulmal›d›r.8 Bu nedenlerden ötürü, ge-belikte tan›s› konuldu¤unda eksize edilerek ç›kart›l-mas› uygun yaklafl›m olarak kabul edilmektedir.
Kaynaklar
1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endoc-rinology and Infertility. Sixth Edition, 1999. ISBN 0-683-30379-1.
2. Panayotidis C, Abdel-Fattah M, Leggott M. Rupture of rudi-mentary uterine horn of a unicornuate uterus at 15 weeks' gestation. J Obstet Gynaecol 2004; 24(3): 323-4.
3. The American Fertility Society. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesion, distal tubal occ-lusion, secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mul-lerian anomalies and intrauterine adhesion. Fertil Steril 1988; 49: 944-55.
4. Daskalaskis G, Pilalis A. Rupture of noncommunication Rudimentary Uterine Horn Pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100: 1108-10.
5. Sefrioui O, Azyez M, Babahabib A, Kaanane F, Matar N. Pregnancy in rudimentary uterine horn: diagnostic and ther-apeutic difficulties. Gynecol Obstet Fertil 2004; 32(4): 308-10. 6. Kuflçu NK, Laçin S, Kartal Ö. Rupture of rudimentary horn pregnancy at the 15 th week of gestation: a case report. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102: 209-10.
7. Atmaca R, Germen AT, Burak F, Kafkasl› A. Rudimenter Hornlu Unikornuat Bir Olguda Akut Bat›n. Artemis 2003; Vol 4(4): 74-6.
8. Ozan H, Kimya Y, Esmer A, Karahasan M. A Case of Heterotopic Pregnancy. Gynecology Obstetrics and Rep-roductive Medicine 2001; Vol 7 (2): 172-3.
Kahyao¤lu S ve ark., Onyedi Haftal›k Nonkomunike Rudimenter Uterin Horn Gebeli¤i ve Uterin Rüptür 182
