Ultrason teknik geliflmelerin de deste¤iyle zaman›m›zda obstetrik bak›m›n en önemli araçlar›ndan biri olmufltur. Daha önce kapal› kutu olarak belirtilen intrauterin çevre rahat bir flekilde incelenebilmektedir. Anomalilerin saptanmas›, baz› koflullarda fetal sonuçlar›n ultrasonla görülerek prognozlar›n›n belirlenmesi sa¤lanm›flt›r. Do¤um s›ras›nda ultrason obstetride yayg›n olarak yararlan›lan bir araçt›r. Antenatal izlem s›ras›nda fetusun de¤erlendirilmesi do¤umun da yönlendirilmesi aç›s›ndan kullan›lmaktad›r. Do¤umhanede ultrason kullan›m› ve kulan›lacak ultrasonun nas›l bir ultrason olmas› gereklili¤i ve bu konuda e¤itim yönetimi son zamanlarda yayg›n bir flekilde tart›fl›lmaktad›r.1
Do¤um s›ras›nda ultrason hastan›n baflvurusu, do¤umun uyar›lmas›, pasif, aktif fazlar ve 3. fazda ayr› ayr› de¤erlendirilebilir. Bunun d›fl›nda tüm faktörlerin tek tek de¤erlendirilmesi de olas›d›r. Do¤umda ultrason kullan›m› afla¤›daki gruplar alt›nda incelenebilir:
Fetus Uterus Pelvis Amnion Plasenta Umbilikal Kord Maternal Mesane Fetus
Fetusu do¤umhaneye baflvuru s›ras›nda ve do¤umun ilerleyen evrelerinde ultrason kullan›m› ile afla¤›daki yönlerden de¤erlendirilebiliriz:
• Ço¤ul Gebelik: Günümüzde antenatal ultrason kullan›m› gebelerin ço¤unda ço¤ul gebelikleri daha önceden tan›ma olana¤› vermektedir. Ancak daha önceden de¤erlendirilememifl olgularda fetus say›s›, fetal büyümenin de¤erlendirilmesi, gelifl anomalileri belirlenebilir.2,3,4
• Gebelik Haftas›: Do¤umhanede ilk kez karfl›lafl›lan bir hastada gebeli¤in haftas›n›n belirlenmesi farkl› koflullarda do¤um yönetimini etkiler.
• Biyometri: Fetal geliflmenin de¤erlendirilmesi do¤umda karfl›lafl›labilecek durumlar hakk›nda bize ek bilgiler verir. Geliflme gerilikli fetuslarda do¤umun yönetiminin farkl› olmas› gerekti¤i iddia edilmektedir. Ayn› zamanda fetal makrozomi do¤um yönetimini etkiler. Bafl çevresi/ Kar›n çevresi oran› makat gelifllerde, omuz distosisinde do¤um yönetimini etkiler.5
• Presentasyon: Erken gebeliklerde, obes hastalarda presentasyonun de¤erlendirilmesinde ultrasonun yararl› oldu¤u bildirilmektedir.
• Oksiput Posterior do¤umlar: Oksiput posterior gelifller fetal ve maternal riskin artt›¤›, operatif do¤umlar›n daha s›k görüldü¤ü gelifllerdir.6,7
Tan›s›nda do¤umhanede çal›flan hekimler aras›nda yap›lan çal›flmalarda sadece vaginal muayene ile tan›n›n yetersiz oldu¤u ve ultrasonun bu amaçla alt›n standart olarak kullan›lmas›
Dr. Hakan Kan›t
SSK Buca E¤itim Hastanesi Patoloji Bölümü, ‹zmir, Türkiye hakankanit@yahoo.com
araflt›r›laca¤› bir çal›flmay› bafllatt›klar›n› bildirmifllerdir.
• Anomaliler: Gebelerde anomali taramas›n›n do¤um bafllad›ktan sonra yap›lmas› beklenmez, ancak baz› hastalar›n gebelikte ultrasonla karfl›laflmamalar› olas›l›¤› göz önüne al›nd›¤›nda ciddi hidrosefali, fetal tümörler, diafram hernisi ve osteogenesis imperfekta gibi iskelet sistemi anomalileri benzeri fetal hastal›klarda ultrason do¤um yöntemini belirler.
• Fetal hipoksi: Yap›lan çal›flmalarda riskli gebelerde Doppler ultrason kullan›m› gereksiz giriflimi engelleyen yararl› bir yöntem olarak bulunmufltur.17
Doppler ultrason ile fetal midserebral arter ölçümlerinin pulse oksimetri ile paralel sonuçlar verdi¤i bildirilmifltir.18,19‹ntrapartum fetal biofizik skorlama ve amniotik s›v› ölçümlerinin fetal prognozla ba¤lant›s› belirtilmifltir.20,21
Uterus
Do¤umun ilerleme ve baflar›s›nda uterin tümörler, anomaliler, servikal özellikler ve alt segment de¤erlendirmesi önemlidir.
• Do¤umun bafllat›lmas›, baflar›s›: 41. haftadan sonraki gebeliklerde do¤umun indükte edilerek bafllat›lmas› önerilmektedir.22‹ndüksiyon sonras› do¤umun gerçekleflme olas›l›¤› ve süresinin ultrason kullan›larak belirlenebilece¤i iddia edilmektedir.23
37. Haftada yap›lan transvaginal ultrason ile günafl›m› olas›l›¤›n› belirleyebilece¤imiz,24
gibi do¤um indüksiyonunun baflar›s›n› belirlemek için de ultrason yararl›d›r.25,26
Do¤umun indüklenmesi öncesinde transvaginal ultrasonografi ile uterin serviksin de¤erlendirildi¤i 134 hastan›n incelendi¤i bir çal›flmada Bishop skorunun normal do¤umun gerçekleflmesini belirlemede yararl› olmad›¤›, servikal uzunlu¤un 26 mm alt›nda olmas›n›n normal do¤umun gerçekleflmesini belirlemede daha yararl› oldu¤u bildirilmifltir.27
• Eski sezaryen sonras› vaginal do¤um: Eski sezaryenli olgularda normal do¤umun risklerinin ve baflar›s›n›n belirlenmesinde ultrason kullan›lmaktad›r.5,28
Yap›lan çal›flmalarda eski insizyon bölgesinin kal›nl›¤›n›n, servikal uzunlu¤un ve fetal a¤›rl›¤›n vaginal do¤um baflar›s› ve rüptür riskinin belirlenmesi amac›yla kullan›labildi¤i söylenmektedir. Eski sezaryenli gebelerde alt segment kal›nl›¤›n›n incelendi¤i bir çal›flmada transabdominal ve transvaginal ultrasonda alt segment kal›nl›¤›n›n 2.5 mm üstü olanlarda nedbe komplikasyonlar›n›n olas›l›¤›n›n azald›¤› bildirilmifl.29,30
Eski sezaryenli gebelerin normal do¤um için baflvurduklar›nda alt uterin segmentin ultrasonografik ölçümlerinin de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada eski sezaryenli gebelerde alt segment kal›nl›¤›n›n azald›¤› ve ultrason ile alt segment de¤erlendirmesinin yap›labilece¤i ileri sürülmüfltür. Eski sezaryenli olgularda normal do¤um baflar›s›n›n fetal a¤›rl›kla
karfl›laflt›r›ld›¤› 2749 hastay› içeren çal›flmas›nda fetus a¤›rl›¤›n›n 4000 gr üstünde oldu¤u hastalarda rüptür olas›l›¤›n›n %1.6 oldu¤u, daha düflük do¤um a¤›rl›kl› gebelerde bu oran›n % 1 oldu¤u ancak aralar›nda anlaml› fark bulunmad›¤› belirtilmifltir.31
Eski sezaryenli 9960 olguda vaginal do¤umun fetal a¤›rl›kla iliflkisinin incelendi¤i bir çal›flmada fetal a¤›rl›¤›n 4000 gr üstünde oldu¤u gebelerde baflar›l› normal vaginal do¤um flans›n›n % 50’ nin alt›nda oldu¤u ve önceki sezaryen gerekçesi sefalopelvik uyuflmazl›k olanlarda baflar›s›zl›k olas›l›¤›n›n artt›¤›, rüptür flans›n›n %3.6 oldu¤u bildirilmifltir.5
Pelvis
Pelvisin ultrason ile ölçülmesi (ultrason pelvimetre) sefalopelvik uyuflmazl›¤›n tan›s›nda yararl› olabilecek bir yöntemdir. Transvaginal, transabdominal, transperineal yap›labilir. Heidegger 1987’ de ultrasonla simfiz pubis – promontoryum aras›n› ölçerek konjugata vera ölçümünün 11.67 ± 1 cm oldu¤unu bildirmifltir. BPD ölçümü ile konjugata vera aras›n›n >1cm (Kratochwill) veya >1,5cm (Heidegger) olmas›n›n vaginal do¤um için gerekli oldu¤unu ileri sürmüfllerdir (fiekil 1-2).
Amnion
• Oligohidramnios fetal durumun belirlenmesinde önemli bir bulgudur. Do¤umhaneye baflvuruda kullan›lmas› önerilmekte ayn› zamanda deselerasyonlar aç›s›ndan do¤um ekibinin önceden bilgisinin olmas› yararl›d›r.21
• Polihidramnios (Makrozomi ay›r›c› tan›s›) Makrozomi ay›r›c› tan›s›nda de¤erlendirilmesi gereklidir. Ayr›ca gelifl anomalileri, kordon komplikasyonlar› daha s›k görülebilece¤inden bilinmesi do¤um ekibine yard›mc› olur.
Plasenta
• Plasenta previa:Plasentan›n yerleflim, invazyon özellikleri, ablasyo, anomali ve tümörleri ile ilgili do¤umun de¤iflik evrelerinde ultrason ile de¤erlendirmeler yap›labilir. Yerleflim anomalileri aç›s›ndan en önemlisi plasenta previad›r (fiekil 3). Ayr›ca alt segment yerleflimli plasentalarda omuz distosisi olas›l›¤› artm›fl bulunmufltur. ‹nsersiyo velamentosada ultrasonla do¤um öncesi tan› olas›d›r ve fetal prognoz aç›s›ndan de¤erlidir.32
• Plasenta Accreta: Placenta accreta plasentan›n uterusa anormal invazyon göstermesidir. (1) accreta vera, myometriuma invazyon yok.
(2) increta, myometriuma invazyon .
(3) percreta, tüm uterin duvar›n invazyonu, serozal yüzeyler dahil, çevre dokulara da invazyon olabilir. Plasenta accretan›n do¤um öncesi ultrasonografik tan›s› olas›d›r, ve anne – fetus aç›s›ndan önemli rol oynar.
fiekil 1: Ultrason pelvimetre fiekil 2: Transvaginal ultrason ile
transvers diametre ölçümü
Maternal Mesane
Dolu mesane do¤umun ilerlemesini engeller. Maternal mesanenin do¤um s›ras›nda ultrason ile de¤erlendirilmesi ile boflalt›lmas› sa¤lanabildi¤i gibi gereksiz yere sonda kullan›m›n› engeller.39,40
Sonuç
Do¤um s›ras›nda ultrason kullan›m› kolay, yo¤un koflullarda da yap›labilen, do¤um yönetimini etkileyebilecek bir uygulamad›r. Özellikle referans merkezlerinde do¤um s›ras›nda ultrason kullan›m› yararl›d›r.
Kaynaklar
1. Ugwumadu A. The role of ultrasound scanning on the labor ward: Opinion.Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19:222. 2. Ramsey PS, Repke JT. Intrapartum management of multifetal pregnancies. Semin Perinatol 2003 Feb; 27 (1):54
3. Rao A, Sairam S, Shehata H. Obstetric complications of twin pregnancies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004 Aug;18(4): 557 4. Barrett JF, Ritchie WK. Twin delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002 Feb;16(1): 43
5. Elkousy MA, Sammel M, Stevens E, Peipert JF, Macones G.The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol 2002 Mar;19(3): 258
6. Ponkey SE, Cohen AP, Heffner LJ, Lieberman E. Persistent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes. Obstet Gynecol 2003 May; 101(5Pt1):915
fiekil 4: Nukal kordun flematik görüntüsü
fiekil 5: Renkli Doppler ultrason ile nukal kordon, kordonda gerçek dü¤üm görüntüsü
7. Gardberg M, Tuppurainen M. Anterior placental location predisposes for occiput posterior presentation near term. Acta Obstet Gynecol Scand 1994 Feb; 73(2):151.
8. Sherer DM, Miodovnik M, Bradley KS, Langer O. Intrapartum fetal head position I: comparision between transvaginal digital examination and transabdominal ultrasound assessment during the active stage of labor.
Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Mar; 19(3):258
9. Sherer DM, Miodovnik M, Bradley KS, Langer O. Intrapartum fetal head position II: comparision between transvaginal digital examination and transabdominal ultrasound assessment during the second stage of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Mar; 19(3):264.
10. Akmal S, Tsoi E, Howard R, Osei E, Nicolaides KH. ‹nvestigation of occiput posterior delivery by intrapartum sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Sep; 24(4)
11. Souka AP, Haritos T, Basayiannis K, Noikokyri N, Antsaklis A. ‹ntrapartum ultrasound for the examination of the fetal head position in normal and obstructed labor. J Matern Fetal Neonatal Med 2003 Jan;13(1):59
12. Akmal S, Kametas N, Tsoi E, Howard R, Nicolaides KH. Ultrasonographic occiput position in early labour in the prediction of caesarean section. BJOG 2004 Jun;111(6):532.
13. Akmal S, Tsoi E, Nicolaides KH. Intrapartum sonography to determine fetal occiput position: interobserver agreement. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Sep;24(4):421.
14. Akmal S, Kametas N, Tsoi E, Hargeaves C, Nicolaides KH. Comparision of transvaginal digital examination with Intrapartum sonography to determine fetal head position before instrumental delivery. . Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Sep;24(4):421. 2003 May;21(5):437
15. Sherer DM, Abulafia O. Intrapartum assessment of fetal head engagement: comparision between transvaginal digital and transabdominal ultrasound determinations. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 May;21(5):430.
16. Dietz HP, Lanzarone V. Measuring engagement of the fetal head: validity and reproducibility of a new ultrasound technique. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Oct 26.
17. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
18. Kassanos D, Siristatidis C, Vitoratos N, Salamalekis E, Creatsas G. The clinical significance of Doppler findings in fetal middle cerebral artery during labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003 Jul 1;109 (1):45
19. Siristatidis C, Salamalekis E, Kassanos D, Loghis C, Creatsas G.Evaluation of fetal intrapartum hypoxia by middle cerebral and umbilical artery Doppler velocimetry with simultaneous cardiotocography and pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet 2003 Nov 5 20. Kim SY, Khandelwal M, Gaughan JP, Agar MH, Reece EA. Is the intrapartum biophysical profile useful? Obstet Gynecol 2003
Sep;102(3):471.
21. Kawasaki N, Nishimura H, Yoshimura T, Okamura H. A diminished intrapartum amniotic fluid index is a predictive marker of possible adverse neonatal outcome when associated with prolonged labor.Gynecol Obstet Invest 2002;53(1):
22. Crowley P. Routine induction of labour after 41 weeks gestation appears to reduce perinatal mortality. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
23. Rane SM, Guirgis RR, Higgins B, Nicolaides KH. The value of ultrasound in the prediction of successful induction of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Oct;24(5):538
24. Ramanathan VG, Yu C, Osei E, Nicolaides KH. Ultrasound examination at 37 weeks’ gestation in the prediction of pregnancy out-come: the value of cervical assessment. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Dec;22(6):598.
25. Pandis GK, Papageorghou AT, Ramanathan VG, Thompson MO, Nicolaides KH. Preinduction sonographic measurement of cervical length in the prediction of successful induction of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Dec;18(6):623
26. Rane SM, Pandis GK, Guirgis RR, Higgins B, Nicolaides KH. Pre-induction sonographic measurement of cervical length in prolonged pregnancy: the effect of parity in the prediction of induction-to-delivery interval. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Jul;22(1):44 27. Gabrial R, Darnaud T, Chalot F,Gonzalez N, Leymarie F, Quereux C. Transvaginal sonography of the uterine cervix prior to labor
induction. Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Mar; 19(3);254.
28. Martel MJ, Mac Kinnon CJ, Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean section. J Obstet Gynaecol Can 2004 Jul;26(7):660 29. S.Sen, S.Malik, S.Salhan, Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment thickness in patients of previous cesarean section. Int
J Gynaecol Obstet 2004 Dec;87(3):215-92004
30. Gotoh H, Masuzaki H, Yoshida A, Yoshimura S, Miyamura T, Ishimaru T. Predicting incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in women with prior cesarean. Obstet Gynecol 2000 Apr;95(4):596
31. Cheung VY, Constantinescu OC, Ahluwalia BS. Sonographic evaluation of the lower uterine segment in patients with previous cesarean delivery. J Ultrasound Med 2004 Nov;23(11):1441
32. Sepulveda W, Rojas I, Robert JA, Schnapp C, Alcalde JL. Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospec-tive color Doppler ultrasound study. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Jun;21(6):564.
Biol 2003 Feb 10;106(2):225
39. Gyampoh B, Crouch N, O’Brien P, O’Sullivan C, Cutner A. ‹ntrapartum ultrasound estimation of total bladder volume. BJOG 2004 Feb; 111(2):103
40. Barrington JW, Arulkanaivanan AS, Abdal Fattah M. The accuracy of Bladderscan in intrapartum care. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003 Aug;14(3):214
