Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 2, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 2, 2006 55 Araflt›rmalar / Researches
Laparoskopik Kolesistektomide Meydana Gelen
‹yatrojenik Safra Kesesi Perforasyonlar›n›n Erken
Postoperatif Dönemdeki A¤r› Derinli¤ine ve
Hastanede Kal›fl Süresine Etkisi
Mustafa Uygar Kalayc›, Bar›fl Veli Ak›n, Halil Al›fl, Selin Kapan, Ahmet Nuray Turhan, Hakan Yi¤itbafl, Sinan Hatipo¤lu, Erflan Aygün Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Laparoskopik kolesistektomide meydana gelen iyatrojenik safra kesesi perforasyonlar›n›n erken postoperatif dö-nemdeki a¤r› derinli¤ine ve hastanede kal›fl süresine etkisi
Amaç: Bu prospektif randomize çal›flmada laparoskopik kolesistektomi yap›lan hastalarda iyatrojenik safra kesesi perforasyonunun erken
postoperatif a¤r› ve hastanede kal›fl süresine etkileri de¤erlendirildi.
Gereç ve Yöntem: Çal›flmaya Nisan 2004 ve Ocak 2005 aras›nda klini¤imize safra kesesinde tafl nedeniyle baflvuran ve laparoskopik
kole-sistektomi operasyonu uygulanan toplam 515 hastan›n 100’ü dahil edildi. Hastalar operasyon s›ras›nda safra kesesi perforasyonu olan (n: 33) ve olmayan (n: 67) fleklinde iki gruba ayr›ld›. Postoperatif a¤r›n›n de¤erlendirmesinde vizüel analog skor (VAS) kullan›ld›. ‹staistiksel de-¤erlendirmeler Student T testi ve Spearman korelasyon testi ile yap›ld›.
Bulgular: Çal›flmadaki 100 hastan›n kad›n/erkek oran› 83/17 idi. Safra kesesi perforasyonu olan grupta postoperatif VAS ortalamas› 4.76±1.458 iken perforasyon olmayan grupta 4.73±1.657 olarak bulundu. Hastanede kal›fl süresi ise safra kesesi perforasyonu olan grupta 1.73±0.944 gün iken, perforasyon olmayan grupta 1.82±1.435 gün olarak bulundu. Her iki parametrede iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanmad› (p>0.05).
Sonuç: Laparoskopik kolesistektomi s›ras›nda görülen iyatrojenik safra kesesi perforasyonlar›n›n postoperatif a¤r› derinli¤ine ve
hastane-de kal›fl süresinin uzamas›na bir etkisi olmad›¤› görüldü.
Anahtar kelimeler: Laparoskopik kolesistektomi, vizüel a¤r› skoru, hastanede kal›fl süresi ABSTRACT
Effects of iatrogenic gall bladder perforations during laparoscopic cholecystectomy on postoperative pain and hos-pital stay
Objective: In this prospective randomized study, the effects of iatrogenic gall bladder perforations during laparoscopic cholecystectomy
on postoperative pain and mean hospital stay were evaluated.
Material and Methods: 100 patients of a total number of 515 patients performed laparoscopic cholecystectomy for gallstones between
April 2004 and January 2005 were included in this study. Patients were divided into two groups as one group with iatrogenic gall bladder perforations during operation (n: 33) and those without perforation (n: 67). Postoperative pain was assessed by visual analog score (VAS). Students T test and Spearman’s correlation tests were used for the statistical analysis.
Results: Female to male ratio of 100 patients was 83/17. Mean postoperative VAS of the perforation group was 4.76±1.458 whereas mean
VAS of nonperforated group was 4.73±1.657. Mean hospital stay of perforated and non perforated groups was 1.73±0.944 and 1.82±1.435 days respectively. There was no statistically significant difference between two groups regarding these parameters (p>0.05).
Conclusion: Iatrogenic gall bladder perforation during laparoscopic cholecystectomy has no effect on postoperative pain and mean
hos-pital stay.
Key words: Laparoscopic cholecystectomy, visual analog score, mean hospital stay Bak›rköy T›p Dergisi 2006;2:55-58
G‹R‹fi
E
rken postoperatif dönemde meydana gelen a¤r› du-yusu, hastalar›n kendilerini rahat hissetmeleri,cerra-hi sonras› erken taburcu edilmesi, ifle bafllama süreleri-nin k›salt›lmas› ve operasyonun maliyeti yönünden son derece önemlidir. Laparoskopik kolesistektomi operas-yonunun günübirlik bir cerrahi ifllem olmas›n›n en önemli nedenlerinden biri postoperatif a¤r› etkisinin aç›k cerrahiye göre daha az olmas›d›r.
Laparoskopik kolesistektomi s›ras›nda safra kesesinin perforasyonu ve safra tafllar›n›n bat›na saç›lmas›, aç›k kolesistektomilere oranla daha s›k görülen bir durumdur (1). Safra kesesi perforasyonunun insidans› %10 ile %40
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Mustafa Uygar Kalayc› Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-542-6969/2098
Elektronik posta adresi / E-mail address: mukalayci@hotmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 12 Haziran 2006/ June 12, 2006 Kabul tarihi / Date of acceptance: 30 Haziran 2006 / June 30, 2006
Laparoskopik kolesistektomide meydana gelen iyatrojenik safra kesesi perforasyonlar›n›n erken postoperatif dönemdeki a¤r› derinli¤ine ve hastanede kal›fl süresine etkisi
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 2, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 2, 2006
56
aras›nda de¤iflmektedir (2). Günümüzde safra kesesi per-forasyonu sonucunda bat›na dökülen safran›n ve safra tafllar›n›n bol s›v› ile irrigasyon ve aspirasyonu safran›n etkilerinin giderilmesi aç›s›ndan esast›r. Her türlü u¤rafla ra¤men bat›nda tafl kalabilir. Yap›lan çal›flmalarda iyatro-jenik safra kesesi perforasyonu sonras› bat›ndaki tafllar›n %63-97 aras›nda ç›kar›labildi¤i saptanm›flt›r. Son y›llarda ç›kar›lan tafllar›n oran› artsa da kalan tafllar›n komplikas-yonlara sebep olabilece¤i gösterilmifltir (3). Kalan tafllar, erken ve geç dönemde enfeksiyon veya abseye, enfla-masyona, fibrozise, adezyonlara, kutanöz sinüslere, ince barsak t›kan›kl›klar›na veya generalize septisemiye yol açabilir (4,5).
Laparoskopik ameliyatlarda safra kesesi perforasyon-lar›n›n, post operatif a¤r› derinli¤ine ve bunun hastanede kal›fl süresine etkilerini inceleyen s›n›rl› say›da çal›flma mevcuttur. Bu çal›flmada amac›m›z, klini¤imizde laparos-kopik kolesistektomi ameliyatlar› s›ras›nda meydana ge-len iyatrojenik safra kesesi perforasyonlar›n›n, hastalar›n erken postoperatif dönemdeki a¤r› derinli¤ine ve hasta-nede kal›fl süresine etkisini de¤erlendirmektir
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu prospektif randomize çal›flmada laparoskopik ko-lesistektomi yap›lan hastalarda safra kesesi perforasyon-lar›n›n erken postoperatif a¤r› ve hastanede kal›fl süresi-ne etkileri de¤erlendirildi.
Çal›flmaya Nisan 2004 - Ocak 2005 tarihleri aras›nda hastanemiz genel cerrahi klini¤ine baflvuran safra kese-sinde tafl veya çamur bulunan semptomatik kolelitiya-zisli, akut kolesistitli (ultrasonografik olarak duvar kal›n-l›¤› artm›fl, lökositoz ve perikolesistik s›v›s› olan) mekanik ikterli, bilier pankreatit geçirmifl, safra kesesi polibi bulu-nan ve laparoskopik kolesistektomi uygulabulu-nan toplam 515 hastan›n 106’s› dahil edildi. Baflvuru an›nda veya ön-cesinde semptomatik akci¤er hastal›¤› olan ve teknik ve-ya anatomik nedenlerden dolay› aç›k kolesistektomiye geçilmifl 6 hasta çal›flmadan ç›kar›ld›.
Çal›flmada yer alan 100 hastan›n 17’si erkek, 83’ü ka-d›nd›. Tüm hastalara laparoskopik kolesistektomi uygu-land› ve baflar›yla tamamuygu-land›. Olgular aras›nda, akut ko-lesistiti olan 4 hasta, bilier pankreatititi olan 10 hasta, mekanik ikteri olan 2 hasta, safra kesesi polibi olan 2 hasta, kolelitiazisle birlikte umblikal hernisi olan 4 hasta bulunmaktayd›. Hastalar›n 30’unda daha önce geçirilmifl kar›n operasyonu mevcuttu. 56 hastada hipertansiyon,
diyabet gibi ek hastal›klar mevcutken, 44 hastan›n hiçbir ek hastal›¤› mevcut de¤ildi (fiekil 1,2).
Hastalar operasyon s›ras›nda safra kesesinin perfore olup olmamas›na göre iki gruba ayr›ld›. Operasyon so-nunda toplam 33 hastada perforasyon oluflurken, 67 hastada bat›na hiçbir safra s›z›nt›s› olmad›. Tüm hastala-ra entübasyonu takiben nazogastrik tüp uygulamas› ya-p›ld› ve operasyonun bitiminde ç›kar›ld›. Her hastada anestezi ve operasyon prosedürleri standardize edildi. Hastalara preoperatif olarak operasyondan hemen önce 1 gr sefozolin IV olarak uyguland›. Hastalar›n pozisyonla-r›, Amerikan yöntemine göre ayarland› ve hastalara standart olarak 12-14 mmHg CO2 ensüfle edildi. Postope-ratif ikinci saatte hastalara oral g›da baflland›. Hastalarda-ki a¤r› skorlamas› için 0 -10 de¤erleri aras›nda (Visuel Analog Skoru) VAS sorgulamas› yap›ld›.
fiekil 1. Safra kesesi perforasyonu olmayan gruptaki hasta-lar›n tan›ya göre da¤›l›m› ile postoperatif a¤r› skalas›
M. U. Kalayc›, B. V. Ak›n, H. Al›fl, S. Kapan, A. N. Turhan, H. Yi¤itbafl, S. Hatipo¤lu, E. Aygün
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 2, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 2, 2006 57
Tüm hastalara standart a¤r› kesici rejimi uyguland›. Post operatif dördüncü saatte dolantin 50 mg IM yap›ld› 8.saatte VAS ile a¤r› düzeyi belirlendi. Ayr›ca a¤r› medi-kasyonu gereken hastalarda, oral al›m› tolere edenlere oral, etmeyen hastalara diklofenak sodyum 50 mg IM uyguland›. Bulgular kaydedildi. Tüm hastalar›n hastane-de kal›fl süreleri kayhastane-dedildi.
‹statistiksel analiz SPSS program› kullan›larak haz›r-land›. Vizüel a¤r› skoru Spearman korelasyon testi, has-tanede kal›fl süreleri ise Student T testi ile karfl›laflt›r›ld›. BULGULAR
Safra kesesi perforasyonu olan gruptaki 33 hastan›n 28’i kad›n 5’i erkekti. Safra kesesi perforasyonu olmayan gruptaki 67 olgunun ise 55’i kad›n 12’si erkekti. ‹ntraope-ratif kese perforasyonunun, hastanede kal›fl süreleri ve postoperatif a¤r› skorlar› üzerine olan etkisi incelendi¤in-de; safra kesesi perforasyonu olmayan grupta postope-ratif a¤r› skoru 4.73±1.657 iken, perforasyon olan grupta 4.76±1.458 bulundu. Ancak aralar›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmad› (p>0,05). Hastanede kal›fl süre-si ise safra kesesüre-si perforasyonu olmayan grupta 1.82±1.435 gün iken, perforasyon olan grupta 1.73±0.944 gün olarak saptand› (Tablo1, 2). Ancak buradaki fark da istatistiksel aç›dan anlaml› bulunmad› (p>0.05).
fiekil 2. Safra kesesi perforasyonu olan gruptaki hastalar›n tan›ya göre da¤›l›m› ile postoperatif a¤r› skalas›
Tablo 1: A¤r› skalas› ve hastanede kal›fl sürelerinin perforasyon olup olmamas›na göre istatistiksel de¤erleri
PARAMETRE KESE PERFORASYONU ORTALAMA DE⁄ER STANDART SAPMA
A¤r› Skalas› yok 4,73 1,657
var 4,76 1,458
Hastane Kal›fl Süresi (Gün) yok 1,82 1,435
var 1,73 ,944
Tablo 2: Spearman’s korelasyon testi ile kese perforasyonu, postoperatif a¤r› skalas› ve hastanede kal›fl süresinin karfl›laflt›r›lmas›
Kese A¤r› Hastanede perforasyonu skalas› kal›fl süresi Spearman's rho Kese perforasyonu Correlation Coefficient 1,000 ,008 ,065
Sig. (2-tailed) . ,938 ,518
N 100 100 100
A¤r› skalas› Correlation Coefficient ,008 1,000 ,085
Sig. (2-tailed) ,938 . ,402
N 100 100 100
Hastanede kal›fl süresi Correlation Coefficient ,065 ,085 1,000
Sig. (2-tailed) ,518 ,402 .
Laparoskopik kolesistektomide meydana gelen iyatrojenik safra kesesi perforasyonlar›n›n erken postoperatif dönemdeki a¤r› derinli¤ine ve hastanede kal›fl süresine etkisi
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 2, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 2, 2006
58
TARTIfiMA
Laparoskopik operasyonun kozmetik etkileri, daha az a¤r›, hastanede kal›fl süresinin k›sal›¤›, ifle bafllama süre-sinin k›salt›lmas› ve buna benzer birçok avantaj nedeniy-le laparoskopik konedeniy-lesistektomi, aç›k konedeniy-lesistektomiye tercih edilen bir yöntem olmufltur (6,7).
Laparoskopik kolesistektomi bat› ülkelerinde en s›k uygulanan cerrahi ifllemlerden biri olmas›na ra¤men saf-ra kesesinin iyatrojenik perfosaf-rasyonunun erken dönem a¤r› derinli¤ine etkileri üzerine çok az say›da çal›flma mevcuttur.
Yap›lan çal›flmalarda genelde risk faktörleri ve kalan tafllar›n geç dönem komplikasyonlar› de¤erlendirilmifltir. Safra kesesi perforasyonlar› sonucu safra tafllar›n›n gide-rilmesi için aspirasyonu takiben bol serum fizyolojikli s›-v› ile irrigasyon standart ifllem olarak tarif edilmifltir (8,9). Kese operasyonu sonras›nda ç›kar›lamayan veya unu-tulmufl tafllar, enfeksiyon veya abseye, enflamasyona, fib-rozise, adezyonlara, kutanöz sinüslere, ince barsak t›ka-n›kl›klar›na veya generalize septisemiye yol açabilir (10).
Safra kesesi perforasyonuna zemin haz›rlayan bir ta-k›m nedenler öne sürülmüfltür. Bunlar; preoperatif dö-nemde yap›lm›fl USG'de safra kesesi duvar kal›nl›¤›n›n artm›fl saptanmas› (> 7mm), hidropik safra kesesi ve da-ha önceden geçirilmifl operasyonlar›n olmas›d›r. Erkek
cinsiyet, a¤›rl›k ve hiler bölgede zor gerçeklefltirilen di-seksiyon da perforasyona zemin haz›rlar ve riski art›r›r (11,12). Cerrah›n deneyimi artt›kça perforasyon oranlar› da buna paralel olarak azalmaktad›r (13,14). Ayr›ca, akut kolesistitte safra kesesi perforasyonlar›n›n daha s›k oldu-¤u saptanm›flt›r (3). Daha fazla inflamasyon meydana ge-tiren bu haz›rlay›c› sebepler nedeniyle safra kesesi per-forasyonlar›n›n artm›fl peritoneal inflamasyon ve artm›fl postoperatif a¤r› duyusuna yol açabilece¤i fikrini akla getirmektedir.
Bizim olgular›m›zda iyatrojenik safra kesesi perforas-yonu meydana gelen olgular›m›z›n oran› %33’dür. Ek pa-tolojilerinin olmas› perforasyon oranlar›n› ve a¤r› derinli-¤ini etkilememifltir. Hastanede kal›fl süresi ise safra kese-si perforasyonu olmayan grupta 1.82±1.435 gün iken, perforasyon olan grupta 1.73±0.944 gün olarak saptand› (Tablo 2). Ancak buradaki fark da istatistiksel aç›dan an-laml› bulunmad› (p>0.05). Çal›flmam›zda safra kesesi per-forasyonlar›n›n erken dönemde post operatif a¤r› derin-li¤ine ve hastanede kal›fl süresinin uzamas›na istatistiki olarak art›r›c› bir etkisinin olmad›¤› görülmüfltür. Gele-neksel olarak uygulanan intraopeartif olarak yeterli aspi-rasyon takiben serum fizyolojik su ile irrigasyonu iyatro-jenik safra kesesi yaralanmas› sonucu bat›na akan safra-n›n ve safra tafllar›safra-n›n temizlenmesinde yeterli tedavi metodu olarak görülmektedir.
KAYNAKLAR
1. Patterson EJ, Nagy AG. Don't cry over spilled stones? Complications of gallstones spilled during laparoscopic cholecystectomy: case report and literature review. Can J Surg 1997; 40: 300-304. 2. Sarli L, Pietra N, Costi R, Grattarola M. Gallbladder perforation during
laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 1999; 23: 1186-1190. 3. Woodfield JC, Rodgers M, Windsor JA. Peritoneal gallstones
follow-ing laparoscopic cholecystectomy: incidence, complications and management. Surg Endosc 2004; 18: 1200-1207.
4. Tümer AR, YuksekYN, Yasti AC, GozalanU, Kama NA. Dropped gall-stones during laparoscopic cholecystectomy: the consequences. World J Surg 2005; 29: 437-440.
5. Barrat C, Champault A, Matthyssens L, Champault G. Iatrogenic per-foration of the gallbladder during laparoscopic cholecystectomy does not influence the prognosis. Prospective study. Ann Chir 2004; 129: 25-29.
6. Frazee RC, Roberts JW, Symmonds R, Snyder SK, Hendricks J, Smith R, Custer MD. What are the contraindications for laparoscopic cholecystectomy? Am J Surg 1992; 164: 491-494.
7. Frazee RC, Roberts JW, Okeson GC et al. Open versus laparoscopic cholecystectomy. A comparison of postoperative pulmonary func-tion. Ann Surg 1991; 213: 651-653.
8. Yamamuro M, Okamoto B, Owens B. Unusual presentations of spilled gallstones. Surg Endosc 2003;17: 1498.
9. Mohiuddin K, Nizami S, Fitzgibbons RJ Jr, Watson P, Memon B, Memon MA. Predicting iatrogenic gallbladder perforation during laparoscopic cholecystectomy: a multivarite logistic regression-analysis of risk factors. ANZ J Surg 2006;76:130-132.
10. Memon MA, Deeik RK, Maffi TR, Fitzgibbons RJ Jr. The outcome of unretrieved gallstones in the peritoneal cavity during laparoscopic cholecystectomy. A prospective analysis. Surg Endosc 1999; 13: 848-857.
11. De Simone P, Donadio R, Urbano D. The risk of gallbladder perfora-tion at laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999; 13: 1099-1102.
12. Hui TT, Giurgiu DI, Margulies DR, Takagi S, Iida A, Phillips EH. Iatrogenic gallbladder perforation during laparoscopic cholecystec-tomy: etiology and sequelae. Am Surg 1999; 65: 944-948. 13. Daradkeh S. Laparoscopic cholecystectomy: what are the factors
determining difficulty? Hepatogastroenterology 2001; 48: 76-78. 14. Prakash K, Jacob G, Lekha V, Venugopal A, Venugopal B, Ramesh H.
Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Surg Endosc. 2002; 16: 180-183.
