Çocuklarda Kar›n A¤r›s›na Yaklafl›m
Aytekin Kaymakc›1 , fiirin Güven2 , ‹shak Ak›ll›o¤lu3 , Müferet Ergüven2 Makbule Erdo¤an2 , Sevgi Akova2 , Ruhan Özer2 1Ümraniye E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul,
2Ümraniye E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul 3
Dr. Faruk Sükan Do¤um ve Çocuk Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Klini¤i, Konya
ÖZET
Çocuklarda kar›n a¤r›s›na yaklafl›m
Çocukluk ça¤› kar›n a¤r›lar›, hekimlerin günlük meslek uygulamalar›nda s›k karfl›lafl›lan ve halen ciddi tan›sal ikilemler yaratan bir belirti-dir. Kar›n a¤r›lar›n›n ço¤unlukla iyi klinik seyirli sebepleri olmas›na ra¤men, bir k›sm›nda h›zl› teflhis ve tedavi hayati önem tafl›yabilir. Ka-r›n a¤r›s› çok say›da intraperitoneal ve ekstraperitoneal organ patolojisinden kaynaklanabilir. Bu yaz›da çocuklarda kaKa-r›n a¤r›s›na neden olabilecek bafll›ca patolojiler ve tedavileri anlat›lm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Çocuk, kar›n a¤r›s›, tedavi
ABSTRACT
Management of abdominal pain in childhood
Abdominal pain in childhood is a commonly seen symptom in current medical practice with a diagnostical difficulty. Although most odf the abdominal pains have a benign clinical course, in some cases appropriate early diagnosis has a vital importance. Abdominal pain has many intraperitoneal and extraperitoneal etiologies. In this article main causes of abdominal pain in childhood has been reviewed with the appropriate treatments.
Key words: Children, abdominal pain, treatment Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:41-48
G‹R‹fi
Ç
ocukluk ça¤› kar›n a¤r›lar›, hekimlerin günlük meslekuygulamalar›nda s›k karfl›laflt›¤› ve halen ciddi tan›sal ikilemler yaflatan bir belirtidir. Kar›n a¤r›lar›n›n ço¤unluk-la iyi klinik seyirli sebepleri olmas›na ra¤men, bir k›sm›n-da h›zl› teflhis ve tek›sm›n-davi hayati önem tafl›yabilir. Kar›n a¤-r›s› çok say›da intraperitoneal ve ekstraperitoneal organ patolojisinden kaynaklanabilir. Akut kar›n ise; ani ve flid-detli olarak bafllayan, genellikle cerrahi tedavi gerekti-ren, tan› ve tedavisinde gecikme oldu¤unda prognozu kötü yönde etkileyen kar›n içi organ patolojilerinin semptom ve bulgular›n› tan›mlayan bir terimdir (1,2).
Kar›n a¤r›s› ile baflvuran hastalar›n öykü ve fizik mu-ayenesi ile ço¤unda sebep ortaya konulabilmekte ise de,
a¤r›n›n nedeninin ayd›nlat›lmas› her zaman kolay olma-maktad›r.
A⁄RININ F‹ZYOPATOLOJ‹S‹
Vücudun herhangi bir yerinde doku harabiyeti oldu-¤u zaman, bu bölgeden lokal olarak sal›nan mediatörler ve aljezikler taraf›ndan özelleflmifl sinir uçlar› olan nozi-septörlerin uyar›lmalar› ile a¤r›n›n alg›lanmas› sa¤lan›r. Noziseptörlerin aktive edilmeleri, bulunduklar› dokularda oluflan zararl› uyar›lar›n, bu serbest sinir uçlar›nda pola-rizasyonu bafllatmalar› ile olur. Bu uyar›lar›n ortak özelli-¤i dokuya zararl› olmalar›d›r. Bu uyaranlar; mekanik ve termal uyaranlar, laktik asit birikimine yol açan iskemi, enfeksiyonlar, toksinler ve kimyasal ajanlard›r.
Kar›n organlar›nda oluflan uyaranlar›n hepsi a¤r› olufl-turmazlar. Organlar›n kesilmesi, ezilmesi, y›rt›lmas› ile a¤r› oluflmazken, gerilme ve çekilmeye duyarl›d›rlar (3).
Kar›n a¤r›lar›; viseral, parietal ve yans›yan a¤r› olmak üzere 3 türdür.
Viseral a¤r›: reseptörleri serozal yüzeylerde (karaci-¤er, dalak), mezenter içinde ve içi bofl organlarda (mide, Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: fiirin Güven
Ümraniye E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Hastal›klar› Klini¤i, Ümraniye, ‹stanbul-Türkiye
Telefon / Phone: +90-532-297-5461
Elektronik posta adresi / E-mail address: sirin2006@gmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 15 Ocak 2009 / January 15, 2009 Kabul tarihi / Date of acceptance: 25 Ocak 2009 / January 25, 2009
barsak gibi), muskularis mukoza ve submukoza içerisin-de bulunur. Visseral afferent sinir lifler ile spinal korda tafl›n›r. A¤r›lar hasta organ› inerve eden dermatomlarda hissedilir. Genellikle iyi lokalize edilemeyen, tan›mlan-mas› güç, künt vas›fl› a¤r›lard›r.
En çok epigastriumda, göbek çevresinde ya da karn›n alt orta bölümlerinde hissedilir.
Parietal (somatik) a¤r›: kar›n duvar›ndan, mezenter-den veya diafragmadan orijin al›r. Somatik afferent lifler-le segmental spinal sinirlifler-lere tafl›n›r. ‹ç organlardaki infla-masyonun parietal peritona ulaflt›¤› anda ortaya ç›kan fliddetli a¤r›d›r ve daha iyi lokalize edilir.
Uyar›lan parietal periton bölgesi üzerindeki kar›n du-var›nda kaslar›n tonik spazm› (musküler defans, rijidite) mevcuttur.
Yans›yan a¤r›: Uyar›n›n bafllad›¤› yerden çok uzakta bulunan hastal›kl› organla ayn› nöral segmentten inerve olan alanda hissedilir. Hem viseral hem de somatik a¤r›-lar›n özelliklerini tafl›r. Genellikle ac› fleklinde hissedilir. Diafragmatik irritasyonda omuzda, biliyer hastal›klarda s›rtta hissedilen a¤r›; yans›yan a¤r› fleklidir.
KARIN A⁄RISI ‹LE GELEN HASTALARIN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Kar›n a¤r›s› ile gelen hastan›n pratik olarak de¤erlen-dirilmesinde izlenilecek yol gösterilmifltir (fiekil 1). De¤er-lendirmede temel hareket noktas› çocu¤un yafl› olup, farkl› hastal›klar›n hem s›kl›k hem de belirtileri her yafl grubunda yüksek oranda de¤iflkenlik göstermektedir (4,5).
Özellikle bebekler ve küçük çocuklar a¤r›n›n karakte-rini ve lokalizasyonunu tam olarak tan›mlayamad›klar›n-dan, bu yafl grubunda akut kar›n tablosunun de¤erlendi-rilmesi daha zordur. Ayr›ca kar›n içi hacimlerinin yetifl-kinlere nazaran daha küçük olmas›, normalde pelvis için-de yer almas› gereken mesane, uterus, over gibi organ-lar›n kar›n içinde olmas› ve kar›n kadranlar› aras› mesa-fenin darl›¤› patolojinin yer ald›¤› organ›n tesbitini güç-lefltiren faktörlerdir (6-8).
Kar›n a¤r›s› de¤erlendirilirken; her gün yapmaktan b›-k›lm›fl olunabilecek temel hikaye alma tekni¤i ve fizik muayene üzerinde titizlikle durulmas› gerekir.
ANAMNEZ
Kar›n a¤r›l› hastan›n yafl›, a¤r›n›n lokalizasyonu,
bafl-lama flekli, karakteri, süresi, varsa yay›lmas› ve art›r›p azaltan faktörler önemli tan›sal ipuçlar› verirler (9). Ek olarak; bulant› ve kusman›n varl›¤›, varsa safral› olup ol-mad›¤›, hastan›n ifltah durumu, barsak hareketlerinde de¤ifliklikler, mukuslu veya kanl› gaita ç›k›fl›, idrarla ilgili flikayetler, kronik bir hastal›¤›n› olup olmad›¤›, immün yetmezlik, travma öyküsü, geçirilmifl hastal›klar (özellik-le bo¤az a¤r›s›, so¤uk alg›nl›klar›, öksürük, geçirilmifl ameliyat, vs.) ve büyük k›z çocuklar›nda menstrüel öykü özenle sorgulanmal›d›r.
A¤r›n›n flekli: Kar›n a¤r›s›n›n nedeni hakk›nda fikir ve-rebilir. Ani bafllayan a¤r›lar; genellikle over, testis gibi or-ganlarla, kistik yap› torsiyonlar›n›; mide, barsak gibi içi bofl organ perforasyonu, volvulus veya invaginasyonu; yavafl bafllay›p art›fl gösteren kar›n a¤r›lar› ise akut apan-disit, divertikülit, kolesistit, pankreatit gibi inflamatuar hastal›klar› düflündürür.
Aral›kl› zamanlarda ortaya ç›kan ve bir süre sonra kendili¤inden kaybolan a¤r›larda ise; paraziter enfestas-yonlar›, kab›zl›k, üriner enfeksiyon, orak hücreli anemi, FMF, akut intermitan porfiria, kistik fibrozis ve inflamatu-ar binflamatu-arsak hastal›klinflamatu-ar› akla getirilmelidir. ‹lk 24 saat içinde hastaneye baflvurulmas›n› gerektirecek boyutta fliddetli kar›n a¤r›lar›n›n alt›nda muhtemel cerrahi bir patoloji aramak gerekir.
A¤r›n›n yeri; üzerinde durulmas› gereken önemli bir parametredir. Kaynakland›¤› organa, visseral, somatik ve yans›yan a¤r›ya göre hissedildi¤i bölgeler farkl› olabilir. Mide, duodenum, proksimal ince barsak, safra yollar› ve-ya pankreasla ilgili hastal›klarda a¤r› epigastrik bölgede, apandisitin bafllang›ç dönemiyle distal ince barsak çe-kum ve proksimal kolonla ilgili hastal›klarda ise göbek çevresindedir. Distal kolon, üriner sistem ve pelvik or-ganlarla ilgili a¤r›lar genellikle suprapubik ve göbek alt-orta bölgesinde hissedilir. Safra kesesi ve safra yollar› ile ilgili hastal›klarda ise a¤r› s›rta ve sa¤ skapulaya; diafrag-ma irritasyonlar›nda omuza; üreter veya gonadal patolo-jilerde kas›k ve uylu¤un iç k›sm›na; pankreas, retroperi-toneum ve sakrumla ilgili patolojilerde ise s›rta yay›l›r.
A¤r›n›n fliddeti; kiflinin a¤r› efli¤i ve di¤er bireysel fak-törler ele al›nd›¤›nda, a¤r›n›n fliddetine göre kesin etiyo-lojik ay›r›m zor olmakla birlikte önemli ipuçlar› verir. ‹çi bofl organ perforasyonlar›nda, üriner tafl, barsak gaz› ya da ileusa ba¤l› koliklerde, biliyer peritonitlerde a¤r› çok fliddetlidir (10).
Kar›n a¤r›s›na efllik eden semptom ve bulgular, a¤r›-n›n nedenini ortaya ç›karmada fikir verebilir. Deri
dökün-tüleri Henoch-Schönlein purpuras›n›, a¤r› ile birlikte he-matürinin varl›¤›; üriner sistem tafllar›n› ve hemolitik üre-mik sendromu; öksürü¤ünün olmas›, üst solunum yolu infeksiyonuna sekonder mezenter lenfadeniti veya sa¤ alt pnömonisine ba¤l› olabilece¤ini; a¤r› ile ayn› anda bafllayan kusma üriner sistem koliklerini, invajinasyonu ve gastroenteritleri düflündürür. A¤r›dan bir süre sonra olan kusmada ise intestinal obstrüksiyon ve akut apan-disit akla gelmelidir. A¤r› ile birlikte kusma, gaz-gaita ç›-karamama durumunda ise ileus olabilece¤i düflünülme-lidir. Adet gören bir k›z çocu¤unda kar›n a¤r›s›n›n; Mit-telschmerz, over kisti torsiyonu ya da rüptürünü düflün-dürür (11,12).
F‹Z‹K MUAYENE
Kar›n a¤r›s› ile gelen çocu¤un muayenesini yapan he-kim öncelikle sab›rl›, nazik ve iyi bir gözlemci olmal›d›r. Hekim ilk gözlemi ile hastal›¤›n ciddiyeti hakk›nda fikir edinebilir. Peritoneal irritasyonu olan çocuk, hareket et-meye isteksiz, bitkin ve ayaklar›n› karn›na çekerek yat-may› tercih eder, ço¤u zaman kucakta muayeneye geti-rilir. Kolik tarz›nda a¤r›s› olan çocuklar ise periyodik ola-rak inler ve rahats›z olaola-rak ayaklar›n› ileri geri sallarken apandisitli hasta sa¤a do¤ru e¤ilmifl vaziyette gelir. Yüzü gülerek ve hareketli bir flekilde muayeneye getirilen ço-cuklarda ciddi bir cerrahi tan› pek muhtemel de¤ildir. Ço-cuklarda baz› belirti ve muayene bulgular› olas› sebebin cerrahi kökenli olabilece¤i yönünde uyar›c› iflaretler ola-rak mutlaka ak›lda tutulmal›d›r.
Kar›n muayenesi; abdominal, rektal, pelvik ve genito-üriner sistem muayenesi ile tam bir bütünlük içinde ya-p›lmal›d›r. Kar›n muayenesi önce inspeksiyon ile bafllar. Kar›n çöküklü¤ü, distansiyonu, barsak peristaltizmi, dö-küntü ve renk de¤iflikli¤i, kesi skar›, travma izi ve bo¤ul-mufl f›t›k varl›¤› dikkatle gözlenir. Daha sonra oskültasyo-na geçilmelidir. Dört kar›n kadran› en az 2-3 dakika ste-toskop ile dinlenir. Barsak seslerinin duyulamamas› ya da hipoaktif olmas› peritonit ve ileusu düflündürmelidir. Barsak seslerinin hiperaktif olmas› gastroenteriti, metalik ya da mekanik sesler intestinal obstrüksiyonu düflündü-rür. S›ra palpasyona gelmeden önce çocu¤a neresinin a¤-r›d›¤› sorulur ve muayeneye a¤r›n›n olmad›¤› yerden bafllanaca¤› söylenir. E¤er mümkünse çocu¤un dikkati-nin da¤›t›lmas› amac›yla karmafl›k sorular sorularak mu-ayeneye bafllan›r. Muayene s›ras›nda ellerin so¤uk olma-mas›na özen gösterilmelidir. ‹fllem s›ras›nda çocu¤un yüz
görünümü gözlenmeli ve ona göre muayene yönlendiril-melidir (13). Palpasyonda defans ve rebound pozitifli¤i cerrahi bir patoloji varl›¤›n›n yani akut karn›n göstergesi-dir. Palpasyondan sonra perküsyona geçilir. Nazik bir fle-kilde yap›lan perküsyon, rebound duyarl›l›k için yeterli-dir. Timpanizm, içi bofl organ perforasyonlar› ve intesti-nal obstrüksiyonda görülürken, matite al›nmas› bir kitle-ye iflaret edebilir. Kar›n muakitle-yenesi çocu¤un oturtularak piyelonefritin varl›¤›n› araflt›rmak için yap›lan kostover-tebral duyarl›l›¤›n›n tespiti ve omurga palpasyonu ile bi-tirilir.
Eksternal genital muayene çocuklarda rutin olarak yap›lmal›d›r. Rektal muayene yap›lmadan önce mutlaka çocu¤a anlat›lmal›d›r. Bol miktarda kayd›r›c› kremlerle, mümkün olan en yavafl ve nazik flekilde yap›lmal›d›r. LABORATUAR
Kar›n a¤r›s›n›n nedenini bulmak için öykü ve fizik mu-ayeneden sonra laboratuar ve radyolojik tetkiklerden destek al›n›r.
Hemogramda; beyaz küre, hemoglobin ve trombosit de¤erleri irdelenir. Lökositoz, kar›n içinde bir infeksiyonu, nekrotik bir dokunun varl›¤›n› veya apseyi iflaret ederse de, gastroenterit ve üst solunum yolu enfeksiyonlar›nda da s›kl›kla görülür.
‹drar tetkiki; kar›n a¤r›l› çocukta yap›lmas› gereken ikinci rutin tetkiktir. ‹drar yolu enfeksiyonu tan›s› koy-mak için tek bafl›na piyüri yeterli de¤ildir, bakterinin id-rar sedimentinde görülmesi gerekir (14). Üreter ve mesa-neye yak›n komflu olan inflame apendiks idrarda lökosit görülmesine neden olabilir. Hematüri varl›¤› üriner tafl ya da üriner enfeksiyonu düflündürür. Hematüri ile birlikte görülen proteinüride Henoch-Schönlein purpuras› ve he-molitik üremik sendrom düflünülür.
Gaita tetkiki; kar›n a¤r›l› çocuklarda yap›lmas› gere-ken di¤er bir tetkiktir. Gaita, parazit yumurtalar›, amip ve giardia yönünden incelenmelidir (15).
Biyokimyasal tetkikler; serumda açl›k kan flekeri, elek-trolitler ve kan gazlar›na bak›l›r. Afl›r› kusma ve ishalde se-rum elektrolitleri düfler. Sese-rum glikoz yüksekli¤i diabetik ketoasidozu, BUN ve kreatinin hidrasyon durumunu ve böbrek patolojisini gösterir. Karaci¤er fonksiyon testleri ve amilaz tayini hepatit, pankreatit ve pankreas psödokis-ti tan›s›nda faydal›d›r. Kar›n a¤r›l› bir hastada metabolik asidoz olmas› sepsis, hipovolemik flok, diabetik ketoasi-doz, zehirlenme veya böbrek yetmezli¤ini düflündürür.
Kar›n a¤r›s› olan adölesan k›zlarda nadir de olsa gebe-lik akla gelmelidir. Beta-HCG idrar ya da kanda bak›labi-lir. Pelvik inflamatuvar hastal›k düflünülüyorsa vaginal ve servikal gram yaymalar› yap›labilir (16).
Radyolojik tetkikler; kar›n a¤r›s› olan bir hastaya ayakta ya da yatarak direkt kar›n grafisi çekilmelidir (17). E¤er pnömoniden flüphe ediliyorsa, hastada öksürük ve taflipne varsa akci¤er grafisi de çekilmelidir. Filmlerde ha-va-s›v› seviyeleri, serbest hava, intestinal obstrüksiyon, kalsifikasyon, yabanc› cisim ve kitleler görülebilir. Hava-s›v› seviyeleri, sentinel anslar ve gazs›z kar›n intestinal obstrüksiyonu destekler. Diafragma alt›nda serbest hava, akci¤er grafisinde daha iyi görülür ve içi bofl organ per-forasyonunu gösterir. Radyoopak yabanc› cisimler, apen-diks ve Meckel divertikülünde fekalitler, safra kesesinde-ki ve üriner sistemdekesesinde-ki tafllar da radyolojik olarak tespit edilebilir. E¤er kar›n grafileri flüpheli ise ve tan› koymak-ta faydas›zsa ultrasonografi yap›lmal›d›r. Ultrasonografi a¤r›s›z, noninvaziv, radyoaktif olmayan, kontrast madde gerektirmeyen, pek çok sistemi de¤erlendirilebilen ve çocuklar için de uygun bir görüntüleme yöntemidir. Tek olumsuz yan› yapan›n tecrübesi ile orant›l› olarak tan› koydurucu olmas›d›r (18).
Travma ve intraabdominal kitlelerde tomografi, akut skrotumlu olgularda Doppler-USG istenmelidir.
ÇOCUKLARDA KARIN A⁄RILARININ NEDENLER‹ Çocuklarda kar›n a¤r›lar› yafla ve nedene göre de¤iflik flekillerde s›n›fland›r›labilir. Burada yafla göre s›n›fland›r-ma tercih edilmifltir (Tablo 1). Kar›n a¤r›s›yla hastaneye baflvuran çocuklarda a¤r›n›n en s›k t›bbi nedeni gastoterit iken bunu üriner enfeksiyon, kab›zl›k ve parazit en-festasyonlar› takip eder (2). Cerrahi nedenler içinde akut
apandisit ilk s›rada yer al›rken toplamda ameliyat gerek-tiren hastal›k oran› %0.5-5 civar›ndad›r (19,20).
Acil Servise kar›n a¤r›s› ile baflvuran çocuk hastalarda en s›k karfl›lafl›lan hastal›klar ve genel özellikleri afla¤›da özetlenmifltir.
‹nfantil Kolik: Genellikle 3 ayl›ktan daha küçük be-beklerde, a¤lama ile birlikte aral›kl› olarak görülen kar›n a¤r›s›d›r. Atak ani olarak bafllar ve saatler boyunca süre-bilir. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, daha çok açl›¤a ba¤l› olarak yutulan havan›n barsa¤a geçmesi ne-deniyle oldu¤u düflünülmektedir. Al›nan g›dalar›n bar-saklardaki fermentasyonu sonucunda da oluflabilir. Yap›-lacak olan dikkatli bir fizik inceleme ile di¤er hastal›kla-r›n ay›r›c› tan›s› yap›lmal›d›r. Verilen g›dalahastal›kla-r›n de¤ifltiril-mesi ataklar› azaltabilir (21).
Gastroenterit: Kar›n a¤r›s›n›n en s›k nedenlerinden-dir. Akut gastroenteritlerin yaklafl›k %50'si Rotaviruslar, %25'i E.coli, %10'u Salmonella ve %5'i Shigella enfeksi-yonlar› sonucu oluflur. Parazitlerden Entamoeba histoly-tica, Giardia lamblia, Cryptosporidum ve Strongyloides stercoralis de gastroenterit nedeni olabilirler. Atefl de bir-likte seyreder. Akut gastroenteritin tan›s› öykü ve fizik inceleme bulgular› ile konur. Pozitif gaita kültürü tan›y› kesinlefltirir. Gaita kültürü varsa uygun antibiyotik teda-visi de eklenir (22-24).
‹nvaginasyon: Proksimal barsa¤›n distal barsak içine teleskopik olarak girmesi ve intestinal obstrüksiyona ne-den olmas›na invaginasyon ne-denir. ‹ki yafl alt›ndaki erkek çocuklarda daha s›kt›r ve en çok ileoçekal bölgede olu-flur. Klasik invaginasyonda belirgin bir etyolojik faktör ol-mamas›na ra¤men g›da de¤ifliklerini takiben oluflan Pe-yer pla¤› hipertrofisinin, adenoviruslara ba¤l› üst solu-num yolu enfeksiyonlar› s›ras›nda oluflan mezenter len-fadenopatinin ve rotavirus gastroenteritinin rolü oldu¤u
Tablo 1: Çocuklarda Yafla Göre Kar›n A¤r›s› Nedenleri
0-1 yafl 2-5 yafl 6-11 yafl 12-16 yafl
Kolik Gastroenterit Gastroenterit Apendisit
Gastroenterit Apendisit Apendisit Gastroenterit
Kab›zl›k Kab›zl›k Kab›zl›k Kab›zl›k
‹drar yolu inf. ‹drar yolu inf. Fonksiyonel a¤r› Dismenore
‹nvaginasyon ‹nvaginasyon ‹drar yolu inf. Mittelschmerz
Volvulus Volvulus Travma Pelvik infeksiyon
‹nkarsere herni Travma Farenjit Over/testis torsiyonu
Hirschprung hast. Farenjit Pnömoni Ektopik gebelik/düflük
Orak hücre kriz Orak hücre krizi Orak hücre krizi
Henoch-Schönlein P. HenochSchönlein p. Henoch-Schönlein p
Mezenterik lenfadenit Mezenterik lenfadenit Mezenterik lenfadenit
san›lmaktad›r. Ayr›ca ileoçekal bölgedeki peristaltik ha-reketlerde bir koordinasyon bozuklu¤unun olmas›, ileum ve çekumun baz› yap›sal özelliklerinden de kaynakland›-¤› öne sürülmüfltür. Tüm olgular›n %2-12’sinde Meckel divertikülü, hipertrofik Peyer plaklar›, polipler, kistik
fib-rozis, Crohn hastal›¤›, Henoch-Schönlein purpuras›ndaki intramural kanamalar, hemanjiom ve lenfoma gibi tü-mörler gibi bafllat›c› noktalar (leading point) invaginasyo-na yol açar. Klinik olarak, aral›kl› ve fliddetli kolik tarz›n-da kar›n a¤r›s› ile kendisini gösterir. Kusma genellikle
vard›r ve a¤r›l› periyotlardan hemen sonra olur. Önceleri safras›z olan kusmalar daha sonra safral› hale gelir. Fizik muayenede göbek üstünde sosis gibi bir kitle palpe edi-lir. Çilek jölesi görünümündeki mukus kan kar›fl›m› gaita, invaginasyon için tipiktir ve tan› koydurucudur. Kar›nda distansiyon, hassasiyet, defans ve rektal kanaman›n ol-mas› geç bulgulard›r. Günümüzde invaginasyonun erken dönemde tesbit edilmesinde s›kl›kla ultrasonografi kulla-n›lmaktad›r. Erken dönem invaginasyonlar› hava, serum fizyolojik ya da baryumlu lavmanla redükte edilebilir. Fa-kat geç olgularda; peritonit, perforasyon, sepsis ve muh-temel barsak gangreni oldu¤u düflünülen durumlarda hidrostatik redüksiyon kesinlikle uygulanmamal›d›r (25,26).
Mezenter lenfadenit: Üst solunum yolu veya her-hangi bir sistemik enfeksiyon s›ras›nda ya da sonras›nda enfeksiyona cevap olarak terminal ileum çevresindeki mezenter lenf nodlar›n›n hiperplazisidir. Atefl, kusma, sa¤ alt kadrana lokalize olmufl kar›n a¤r›s› vard›r. Akut apan-disitle s›kl›kla kar›fl›r. fiüpheli durumlarda ultrasonografi-den yararlan›l›r ya da hasta hospitalize edilir ve yak›n ta-kip edilerek gereksiz operasyondan kaç›n›l›r.
Meckel Divertikülü: Omfalomezenterik kanal art›kla-r›ndan birisidir. ‹leoçekal valvden yaklafl›k 60 cm proksi-malde ve barsa¤›n antimezenterik yüzünde bulunur. Ol-gular›n %50’si 2 yafl›n alt›nda semptomatik hale gelir. Ka-nama, intestinal obstrüksiyon ve divertikülit gibi komp-likasyonlara yol açar (27). Kanama ve obstrüksiyon ge-nellikle küçük çocuklarda, divertikülit ise büyük çocuk-larda görülür. Tc99m sintigrafisi ile %90 tan› konur (28). Tan› konulmufl Meckel divertikülü ikinci kanamada ya da intestinal obstrüksiyon bulgular›nda ameliyat edilmelidir (29-32).
Volvulus: Embriyolojik geliflim s›ras›nda barsak ro-tasyonunda veya mezenterin fiksasyonundaki anormal-likler nedeniyle oluflan bu hastal›kta, barsaklar›n rotas-yon anomalileri ve dolafl›m bozukluklar› görülür. Genel-likle ilk ay içinde semptomatiktir (33). Aral›kl› kusmalar-la görülebildi¤i gibi, ani safral› kusma ve fliddetli kar›n a¤-r›s› ile de baflvurabilir. Kar›nda ani bir distansiyon, kanl› gaita, dehidratasyon ve flok bulgular› ile kendisini göste-rebilir. Fizik incelemede genellikle duyarl› ve distandü kar›nla karfl›lafl›l›r. Çekilen ayakta direkt grafilerde genifl-lemifl mide ve proksimal barsak d›fl›nda hiç gaz gölgesi görülemez. Hastalar gerekli s›v› ve elektrolit resüsitasyo-nundan ve nazogastrik dekompresyonu takiben acilen ameliyata al›n›r.
‹nkarsere inguinal herni: ‹nguinal herni, 2 yafl alt›n-daki çocuklarda en s›k cerrahi müdahale gerektiren has-tal›kt›r. ‹nguinal hernilerin hemen hemen %50’si 6 ayl›k-tan önce görülür. ‹nguinal hernilerin %60’› sa¤, % 30’u sol ve %10-20 oran›nda bilateral yerleflimli olup erkeklerde k›zlara göre 5-9 kez daha fazla görülür (34,35). ‹nguinal hernili çocuklar genellikle semptomsuz olmakla birlikte eriflkinlerden daha fazla oranda bo¤ulma olur. Hastalar-da huzursuzluk, kusma yan›nHastalar-da fizik muayenede ingui-nal veya skrotal bölgede sert, duyarl› bir kitle vard›r. ‹lk ifllem olarak semptomlar›n ne kadar zaman sürdü¤ü sor-guland›ktan sonra, erken olgularda manüel redüksiyon denenir. Redüksiyon baflar›l› olursa elektif ameliyat plan-lan›r. E¤er redüksiyon ifllemi baflar›s›zsa veya semptom-lar›n bafllang›c›ndan itibaren çok zaman geçmifl ve has-tada septik tablo oluflmuflsa, redüksiyon denenmemeli ve gerekli haz›rl›klardan sonra ameliyat edilmelidir.
Apandisit: Tüm kar›n içi cerrahi müdahaleler aras›n-da en fazla yap›lan ameliyat apendektomidir (36,37,26,38). Apandisit çocuklarda yetiflkinlere nazaran biraz daha s›k görülür ve s›kl›¤› 6-12 yafllar aras›nda pik yapar. Apendiks lümeni gaita tafl›, parazit, yabanc› cisim, submukozal lenfoid hiperplazi veya karsinoid tümörler gibi nedenlerle t›kan›r. Çocuklarda daha çok sistemik en-feksiyonlar s›ras›nda oluflan lenfoid hiperplaziden dolay› lümenin t›kand›¤› görülür. Bunun sonucunda apendikste ödem, dolafl›m bozuklu¤u, iskemi ve infarkt olur. Olay›n devam›nda oluflan bakteri invazyonu ile apendiks nekro-tik ve gangrenöz hale gelir. Apendiksteki inflamasyon, kar›n içi savunma mekanizmalar› ile lokalize edilemedi¤i takdirde, apendiks duvar›ndaki iskemi ve nekroz perfo-rasyonla sonuçlan›r. Çocuk apendikslerinin anatomik özellikleri hastal›¤›n gidiflini etkilemektedir. Yenido¤an döneminde apendiks taban› genifl bir huni fleklinde oldu-¤u için t›kanma olas›l›¤› çok azd›r. Çocukluk döneminde ise apendiks ince ve uzundur. Hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonra perforasyona kadar geçen süre k›sad›r. Özellikle 10 yafl›n alt›ndaki hastalarda omentum majus k›sa ve ince oldu¤undan perforasyonu s›n›rlayamamakta ve perfo-rasyon sonras› yayg›n peritonit geliflmesi daha kolay ol-maktad›r. Apendiks lümeni t›kan›p içinde bas›nç yüksel-di¤i zaman göbek çevresinde visseral tipte künt, müp-hem, kramp tarz›nda a¤r›lar bafllar. ‹fltahs›zl›k, bulant› ve kusma s›kl›kla efllik eder. Atefl, perforasyon ve kar›n içi yayg›n enfeksiyon geliflirse yükselir ve 38º C nin üzerine ç›kabilir. Apendiks çevresinde inflamatuar s›v› oluflup, olay›n peritona ulaflmas› ile a¤r› hasta taraf›ndan
lokali-ze edilir (parietal a¤r›). A¤r›n›n karakteri de¤iflir ve de-vaml› a¤r› fleklini al›r. Retroçekal yerleflimli apandisitler-de a¤r› lokalize edilemeyip perforasyon geliflse bile gö-bek çevresinde hissedilebilir. Tan›da ayr›nt›l› öyküden sonra en önemli yöntem kar›n muayenesidir. Muayene; çocukla sohbet edilerek, dikkati baflka fleye yönlendirile-rek ve sol alt kadrandan bafllanarak yap›lmal›d›r. Akut apandisitin tipik muayene bulgusu, sa¤ alt kadran›n (Mc Burney noktas›n›n) palpasyonla hassas bulunmas›d›r. Bu-nun yan›nda direkt ve indirekt reboundun pozitif olmas› apandisiti destekleyen bulgulard›r. Kar›n muayenesi rek-tal muayene ile tamamlan›r. Muayenede pelvis içinde dolgunluk veya hassasiyetin olmas› apandisit lehinedir. Ancak rektal muayene, apandisiti olmayan çocuklar›n yar›s›nda a¤r›l› oldu¤u için, tan›sal de¤erlendirmedeki yeri ve gereklili¤i tart›flmal›d›r. Kar›n muayenesi yan›nda çocuklara tam bir fizik muayene de yap›lmal›d›r. Özellik-le bo¤az, akci¤er oskültasyonu ve kostovertebral aç›
hassasiyeti dikkatle de¤erlendirilmelidir. Apandisit tan›-s›nda laboratuar deste¤i azd›r. Beyaz küre say›m›n›n nor-mal olmas› apandisiti ekarte ettirmez, ancak 13000/mm3 üzerinde olmas› perforasyon lehinedir. Akut apandisit tan›s›n› koymada ultrasonografinin de¤eri ya-pan hekimin bilgi ve tecrübesi ile yak›ndan ilgilidir (39,40). Plastron, periapendiküler apse veya apandisit d›-fl› over kisti, tümörü gibi patolojileri tan›mlamak için ul-trasonografiden yararlan›labilir. fiüpheli olgularda gözlem amac›yla hospitalizasyon hem negatif eksplorasyon insi-dans›n› düflürmesi hem de perforasyon s›kl›¤›n› azaltma-s› bak›m›ndan son derece önemlidir. Tan› konulunca ye-terli s›v›-elektrolit dengesi sa¤land›ktan sonra apendek-tomi yap›lmal›d›r. Perfore apandisit ön tan›s› düflünülü-yorsa aerobik ve anaerobik mikroorganizmalara duyarl› ampisilin+klindamisin ve aminoglikozid kombinasyonu veya 3. kuflak sefalosporin grubu antibiyotik tedavisi baflland›ktan sonra ameliyat edilmelidir (41-43).
KAYNAKLAR
1. Ruddy RM. Pain?abdomen. In: Fleisher GR, Ludwig S (Eds). Textbook of pediatric emergency medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: p. 421-428.
2. Mason JD. The evaluation of acute abdominal pain in children. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 629-643.
3. Dunphy JE. Acute Abdomen. In: LW Way (Ed). Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange, 6th ed. California, 1983: p. 412. 4. Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam
Physician 2003; 67: 2321-2326.
5. Buchert GS. Abdominal pain in children: an emergency practitioner's guide. Emerg Med Clin North Am 1989; 7: 497-517. 6. Hatch El Jr. The acute abdomen in children. Pediatr Clin North Am
1985; 32: 1151- 1164.
7. Grosfeld JL, Weinberger M, Clatworthy HW Jr. Acute appendicitis in the first two years of life. J Pediatr Surg 1973, 8: 285-287. 8. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic
Abdominal Pain and NASPGHAN Committee on Abdominal Pain. Chronic Abdominal Pain in Children: A Clinical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 245-248.
9. Irish MS, Pearl RH, Caty MG, Glick PL. The approach to common abdominal diagnosis in infants and children. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 729-772.
10. Finelli L. Evaluation of the child with acute abdominal pain. J Pediatr Health Care 1991; 5: 251-256.
11. Merriman TE, Auldist AW. Ovarian torsion in inguinal hernias. Pediatr Surg Int 2000; 16: 383-385.
12. Gittleman AM, Price AP, Goffner L, Katz DS. Ovarian torsion: CT findings in a child. J Pediatr Surg 2004; 39: 1270-1272.
13. Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Test ordering on children with acute abdominal pain. Clin Pediatr 1999; 38: 493-497.
14. Santen SA, Altieri MF. Pediatric urinary tract infection. Emerg Med Clin North Am 2001; 19: 675-690.
15. Katz DE, Taylor DN. Parasitic infections of the gastrointestinal tract. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: 797-815.
16. Schwartz MZ, Bulas D. Acute abdomen. Laboratory evaluation and imaging. Semin Pediatr Surg 1997; 6: 65-73.
17. Stower M, Amar S, Mikulin J, Kean DM, Hardcastle JD. Evaluation of the plain abdominal X-ray in the acute abdomen. J R Soc Med 1985; 78: 630-633.
18. Jain RK, Jain M, Rajak CL, Mukherjee S, Bhattacharyya PP, Shah MR. Imaging in acute appendicitis: A review. Indian J Radiol Imaging 2006, 16: 523-532.
19. Taflar AM. Çocuklarda kar›n a¤r›s› nedenlerinin de¤erlendirilmesi. Gülhane T›p Dergisi 2005; 47: 199-203.
20. McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin North Am 2006; 53: 107-137.
21. Leung AK. Infantile colic. Eur J Pediatr 1985; 144: 294.
22. Ramaswamy K, Jacobson K. Infectious diarrhea in children. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: 611-624.
23. Ulukanl›gil M, Bak›r M, Arslan G. fianl›urfa'da 0-5 yafl aras› çocuklarda ishal etkenlerinin araflt›r›lmas›. Mikrobiyoloji Bülteni 2001; 35: 307-312.
24. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331-351.
25. Meliko¤lu M. Acil Serviste Kar›n A¤r›l› Çocu¤a Yaklafl›m. Türkiye Acil T›p Dergisi. III. Acil T›p Sempozyumu Özel Say›s›, 2000; 1: 120-129. 26. Waseem M, Rosenberg HK. Intussusception. Pediatr Emerg Care
2008; 24: 793-800.
27. Benson CD. Surgical implications of Meckel’s diverticulum. In Ravitch MM, Welch KJ, Benson CD, et al. (Eds): Pediatric Surgery. Third edition. Chicago, Year Book Medikal Publishers, 1979: p. 955-960.
28. Cooney DR, Duszynski DO, Camboa E, Karp MP, Jewett TC Jr. The abdominal technetium scan (a decade of experience). J Ped Surg 1982; 17:611- 619.
29. Amoury RA. Meckel’s Diverticulum. In: Welch KJ, Randolph JG, Ravitch MM et al. (Eds) Pediatric Surgery, Chicago, Year Book Medikal Publishers inc. 1986; p. 859-867.
30. Raffensperger JG. Meckel’s Diverticulum. In: Raffensperger JG (Ed). Swenson’s Pediatric Surgery, 5th Edition, Connecticut, Appleton& Lange, 1990; p. 491-493.
31. Kouraklis G, Glinavou A, Mantas D, Kouskos E, Karatzas G. Clinical implications of small bowel diverticula. Isr Med Assoc J 2002; 4: 431-433.
32. Sharma RK, Jain VK. Emergency surgery for Meckel's diverticulum. World J Emerg Surg 2008; 3: 27.
33. Andrassy RJ, Mahour GH. Malrotation of the midgut in in infants and children. Arch Surg 1981; 116: 158-161.
34. Lynn HB, Johnson WW. Inguinal herniorrhaphy in children. A critical analysis of 1,000 cases. Arch Surg 1961, 83: 573-579.
35. Raffensperger JG. Inguinal Hernia. In: Raffensperger JG (Ed). Swenson’s Pediatric Surgery, 5th Edition, Connecticut, Appleton& Lange, 1990; p. 121-134.
36. Peltokallia H, Tykka H. Evaluation of the age distribution and mortality of acute appendicitis. Arch Surg 1981; 116: 153-155. 37. Baflaklar AC (Ed). Kar›n a¤r›s› ve akut apandisit. Bebek ve Çocuklar›n
Cerrahi ve Ürolojik Hastal›klar›. Cilt 1, Palme yay›nlar›, Ankara, 2006; p. 991-1013.
38. Hardin DM Jr. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician 1999; 60: 2027-2034.
39. Zielke A, Sitter H, Rampp T, Bohrer T, Rothmund M. Clinical decision–making, ultrasonogrphy and scores for evaluation of suspected acute appendicitis. World J Surg 2001, 25: 578-584. 40. Yacoe ME, Jeffrey RB Jr. Sonography of appendicitis and
diverticulitis. Radiol Clin North Am 1994, 32: 899-912.
41. Schwartz MZ, Tapper D, Solenberger RI. Management of perforated appendicitis in children. The controversy continues. Ann Surg 1983, 197: 407-411.
42. David IB, Buck JR, Filler RM. Rational use antibiotics for perforated appendicitis in childhood. J Pediatr Surg 1982; 17: 494-500. 43. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children:emergency
department diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000; 36: 39-51.
