riirk Noro$iriirji Dergisi 9: 57 - 64, 1999 Zileli: Omuri/ik monitor/ernesi
Ameliyat
SlraSlnda Omurilik
Monitorlemesi
Intraoperative
Spinal
Cord Monitoring
MEHMET ZiLELi, ERDAL CO$KUN, BERNA ZiLELi
Ege Universitesi Tip Fakultesi Norolojik Cerrahi Anabilim Dah, izmir (MZ, BZ), Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi Norolojik Cerrahi Anabilim Dah, Denizli (EC)
Ozet: Bu l;ah~mada omurilik ve omurga cerrahisi slrasmdaevoked potansiyel monitorlemesi uyguladlglmlz
32 olguluk bir klinik serinin sonul;lan sunulmaktadlr.
Dokuzhastada intrameduller tumor, 5 hastada intradural ekstrameduller tumor, 5 hastada ekstradural tUmor, 6 hastada servikal spondilotik miyelopati, 6 hastada gergin omurilik sendromu, 1 hastada torakal disk hernisi mevcuttu. Turn hastalarda tibial ve median sinir uyanml ilekortikal SEP'ler (Somatosensoryel Evoked Potansiyel),
29hastada aynca spinal SEP'ler elde edildi. Dura al;llml~sa
intradural, al;ilmaml~sa ekstradural kaYltlar yaplldl. yirmibir olguda intraoperatif E' ler (Evoked Potansiyel) degi~medi,9 olguda kotUle~ti. Postoperatif erken donemde klinik tablo 24 olguda degi~medi, 1 olguda duzelme g6sterdi, 8 olguda ise kotUle~me gosterdi. iki yanh~ negatiflik,3 yanh~ pozitiflik, 6 dogru pozitiflik elde edildi. Kauda-konuspatolojilerinde anal sfinkter uyanmh SEP'ler daha anlamh sonul;lar verdi. Bir olguda klsa sureli k6tiile~meyecerrahm yamt vermesiyle SEP'ler duzeldi. Genel olarak norolojik defisi ti olan hastalann moit6rlenmesi, skolyoz cerrahisi gibi defisitsiz olgulann monitorlenmesinden daha zor olmaktadlr. Bu olgularda zatenbozuk olan kortikal SEP'ler ameliyat slrasmda ciddi dalgalanmalar gosterebilmektedir. Ancak spinal SEP'lerin kayblya da bozulmasl norolojik defisitin bir gostergesi olup,mutlak uyan kriteri olarak kabul edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Omurilik monitorlenmesi, somatosensoryel evoked potansiyeller, omurilik potansiyelleri, pudendal SEP
GiRi$
Omurilik ve omurga cerrahisi, kanal it;inde ve kanalt;evresinde yer alan kIymetli yapdarm, omurilik vekoklerin zedelenmesine yol at;abilir. Omuriliik ve
Abstract: This study presents a clinical series with 32 cases that have evoked potentials monitoring during spine and spinal cord surgery. Clinical diagnosis was intramedullary tumors in 9 patients, intradural extramedullary tumors in 5 patients, extradural tumors in 5 patients, cervical spondylotic myelopathy in 6 patients, tethered cord syndrome in 6 patients, thoracic disc herniation in one patient. All of the patients were monitored with cortical SEPs (Somatosensory Evoked Potentials) by tibial and median nerve stimulation, 29 patients were addititonally monitored with spinal SEPs. In case the dura was opened, subdural recordings were done, otherwise epidural recordings were done. Intraoperative SEPs did not change in 21 patients, and worsened in 9 patients. Postoperative evaluation showed that clinical deficits did not change in 24 cases, progressed in one patient, deteriorated in 8 patients. We reported 2 false-negative, 3 false-positive, 6 true positive monitoring. SEPs with anal sphincter stimulation were more sensitive for monitoring of lesions in cauda and conus region. Since the surgeon reacted promptly to wave loss in one patient, SEPs were recovered during operation.In conclusion, monitoring of the patients with neurological deficits is harder than the patients without deficits such as scoliosis surgery. We noted serious fluctuations in already hampered base line activitiy of cortical SEPs in these patients. However, worsening or loss of spinal SEPs reflects the function of neurologic deficits, and should be considered as an absolute warning criteria.
Key Words: Spinal cord monitoring, somatosensory evoked potentials, spinal cord potentials, pudendal SEP
kok hasan, bu yapllara kompresyon, kontiizyon ile veya omurilik kan aklmmmm bozulmasl ile olabilir. Sonut;ta istenmeyen bir norolojik morbidite geli~ecektir .
Turk Nijro~irurji Dergisi 9: 57 - 64, 1999 Zileli: Omurilik monitorlemesi
kortikal SEP ve omurilik potansiyelleri ile uyguladlglmlz omurilik monitorlemesi deneyimi-mizin sonu<;lanm sunmak amacmdadu.
Patolojik Tamlar
N
intrameduller tumorler 9 Glioblastoma 1 Astrositoma 5 Ependimoma 2 Dermoid rum or 1 intradural ekstrameduller rumorler5 Norinom 3 Meninjiom 1 Dermoid rumor 1 Gergin omurilik sendromu
6
Lipom
3 Kahn filum terminale
1 Lipom ve kahn filum terminale
1 Diastematomiyeli 1 Ekstradural patolojiler 12 Tumor 5
Servikal spondilotik miyelopati
6
Torakal disk hernisi
1 Toplam
32
GERE<; VE YONTEM
Hastalar: Ege Universitesi TIP Fakultesi Norolojik Cerrahi Kliniginde 1992-1995 ylllan arasmda omurilik ve omurga cerrahisi uygulanan 32 hastanm ameliyah slrasmda evoked potansiyellerle monitorleme yapllml~tlr. Monitorleme uygulanan hastalann ameliyat oncesi tamlan Tablo I de, norolojik tablolan, cerrahi lokalizasyonlan ve uygulanan cerrahi giri~imler ise Tablo II de gosterilmi~tir. Bu <;ah~ma i<;in hastamn klinigini, patolojisini, ameliyat ve anestezi teknigini, elde edilen yamtlarm klinik degi~im ile korelasyonunu ozel bir form kullanarak kaydettik.
Hastalarm 19'u erkek, 13'u kadmdlr. Ya~lan 4
ile 71 arasmda degi~mektedir. izlem suresi 6 ay ile 7 YlI arasmda degi~mektedir.
Monitorleme yalmzca ciddi norolojik risk ta~lyan olgulara yapllml~hr. Her olguya ameliyat oncesi gunlerde bilateral median SEP ve tibial SEP kaYltlan yapllml~, anlamh SEP almamayan hastalara monitorleme yapllmaml~tlr. A ynca teknik nedenlerle ameliyat suasmda anlamh SEP elde edilemeyen olgular da <;ah~madan <;lkanlml~hr. Monitorlemeye Norolojik morbidite riski bazl ameliyatlarda
daha yuksektir. Bunlar arasmda omurgaya duzeltici kuvvetler uygulamak gereken skolyoz ameliyatlan, omurilik <;evresinde ve i<;inde onu <;ok slkl~tlran ve ezen bir himorun <;lkanlmasl gereken ameliyatlar saYllabilir. Bu ameliyatlar slrasmda uygulanan genel anestezi teknikleri, norolojik fonksiyonu izlemeyi zorla~hnr. Bu ama<;la skolyoz cerrahlan ylllarca "uyandlrma testi"uygulaml~lardlr (8,11). Ameliyatm belli bir doneminde hastaYI uyandmp bacaklanm oynatmasml istemek ~eklinde ozetlenebilecekbu test hem uygulamasl zor, hem de bazl sakmcalan olan bir testtir. Aynca testin uygulanma suresi cerrahm norolojik morbiditeyi onlemek i<;in onlem almasml engelleyebilecek uzun bir gecikmeye de yol a<;abilmektedir.
Uyanduma testinin bu sakmcalan nedeniyle elektrofizyolojik monitorleme teknikleri kullaml-maya ba~lanml~hr. Bu ama<;la elektrofizyologlarm 1960'h yll11ardan beri iyi bildigi "somatosensoryel uyanlml~ potansiyeller" (somatosensory evoked potentials=SEP) kullamlmaya ba~lanml~hr (7). Omuriligin dorsal kolonundaki duyu traktuslanmn butunlugunu gosteren bu test eger kortikal kaYltlamalarla uygulandlysa "kortikal SEP", direkt omurilik uzerinden ahnan kaYltlamalarla uygulandlysa "omurilik, potansiyeli" (spinal cord evoked potentials=SCEP; spinal somatosensory evoked potentials=SSEP) adl verilmi~tir (6,9,12, 14,18,20,23,24,26,33). Eger aym segmentteki bir periferik siniri uyanp omurilikten yamtlar kaYltlandlysa -ornegin median sinir uyanml ile servikal omurilikten kaYlt- "segmental omurilik potansiyeli" (segmental spinal cord evoked potentials=sSCEP), daha kaudal periferik sinirler veya kokler uyanhp rostral omurilikten kaYltlandlysa ,ornegin kauda liflerini uyanp servikal omurilikten kaYlt- "konduktif omurilik potansiyeli" (conductive spinal cord evoked potentials=cSCEP) adl verilmi~tir (26). Daha <;ok Japon <;ah~macllar direkt omuriligi uyanp yine omurilikten kaYltlamalar yapml~lardlr (14,21,22).
Daha sonraki ylllarda SEP ve varyantlan daha <;okdorsal kolon fonksiyonunu izlediginden ve SEP' leri bozulmakslzm paraplejik olan hastalar oldugundan (2,10,15), piramidal traktusun monitorlenmesi i<;in "motor uyanlml~ potansiyel" (motor evoked potentails=MEP) teknikleri geli~tirildi (13,16,25,27,30-32). Motor korteks uyanlmasl ile MEP monitorlemesi anestezi altmda daha zor oldugundan SEP tekniklerinin yerini tarn olarak alamadl (27).
Bu <;ah~ma, klinigimizde riskli ameliyatlarda
Tablo I: Monitorleme uygulanan ameliyat oncesi tamlan
TUrk Noro§iriirji ,Dergisi 9: 57 - 64, 1999
TabloII: Hastalann
norolojik
tablolan,
eerrahi
lokalizasyonlan
ve
uygulanan
eerrahi
giri~imler
Norolojik Tablo
IN
Kuadriparezi
8
Paraparezi
13
Hemiparezi
4
Diparezi
1
Brakialji
4
Bill
ok
2
Lokalizas on
N
Kranyoservikal bile~ke
3
Servikal
14
Torakal
8
Lomber
7
Cerrahi
.ri~im
N
Anterior giri~im
I9
Posterior giri~im
23
alman olgularda
aranan
ko~ullar
Tablo III'te
giirUlmektedir.
Aynea tUrnhastalara ameliyat oneesi ve 9.meliyat
somaSldikkatli norolojik muayene yapIlml~ ve bu
bulgularelektrofizyolojik verilerle kar~Ila~tmlml~tIr.
Kapt Ko~ullan:
Kapt
i<;in Phasis marka 4
kanalh uyanlml~
potansiyel
cihazl
(ESAOTE,
Floransa,italya) kullamlml~tIr. Uyan i<;inel bileginde
mediansinir, ayak bileginde ise posterior tibial sinir
kullamlml~tIr. Uyan
i<;in motor e~igin 1.5 kat!
oranmda yakla~lk 10-20 mA ~iddette, 0.1 ms siireli
karedalgalar kullamlml~tIr. Uyan frekansl3,2-5,l Hz
olaraktutulmu~tur. Amplifikator duyarhhgl
10-50
IIV /
diy, filtre smulan 30-3000 Hz, averajlama saYlsl:
50-500olarak se<;ildi,
Kortikal
SEP'ler
i<;in kaYltlar
sensoryel
kortekse uyan kranial noktalardan,
sa<;h deriden
TabloIll: Monitorlemeye
alman olgularda aranan
ko~ullar
Monitorlemeye
ahnan
olgularda.
aranan
ko~ullar
1-Omuriligin eerrahi giri~im suasmda ciddi risk
altmda oldugu hastalar
2-
Uygun uyan ve kaYltlama yeri olan hastalar
3-Ameliyat oneesi giivenli ve tekrarlanabilir
uyanlml~ yamtlan olan hastalar
4-
Cerrah, anestezist ve monitorleme ekibinin
uyumlu <;ah~aeaglameliyatlar
Zi/eli: Omllri/ik monitor/emesi
yapIldl.
Median SEP (mSEP) i<;in C3' veya C4'
negatif, Fpz pozitif, tibial SEP (tSEP) i<;inCz' negatif,
Fpz pozitif elektrod
dipolleri
kullamldl.
Velkro
bandaj ~eklindeki bir toprak elektrod ekstremitenin
proksimaline yerle~tirildi, Kortikal kaptlamalarda
mSEP i<;in50 ms, tSEP i<;in 100 ms tarama siiresi
kullamldl.
Median SEP i<;inkaYltlar Erb noktasmda brakial
pleksustan (N9), C2 spinoz <;lkmtIsliizerinde servikal
omurilikten
(NB),
sa<;h deride somatosensoryel
korteksten (N20) yapIldl.
Tibial SEP i<;in kaYltlar L1 spinoz
<;lkmt!sl
iizerinde lumbosakral pleksustan (N21), C2 spinoz
<;lkmtIsl iizerinde servikal omurilikten
(N29), sa<;h
deride somatosensoryel korteksten (P40) yapIldl.
Omurilik
potansiyelleri
(SSEP) i<;in daima
ameliyatm
ileri
evrelerinde
a<;llan
omurga
segmentine
epidural
veya intradural
elektrod
yerle~tirildi. Dura a<;Ildlise intradural
kaYltlamalar
tereih edildi. intradural
veya intramediiller
eerrahi
yapIlaeaksa
daima
rostral
ve kaudal
omurilik
iizerinden simultan kaYltlar yapIldl. Bu kaYltlar i<;in
Medelee epidural elektrod kiti kullamldl. Bunun 1,5
mm <;apmdaki elektrod ueu aktif (negatif) elektrod
olarak
se<;ildi
(=psodounipolar
kaYltlama).
Paraspinal kaslara konan bir igne elektrod referans
olarak se<;ildi. Omurilik
potansiyelleri
kortikal
potansiyellerle e~zamanh kaYltlanmlyorsa 10-20 ms
tarama siiresi ve 5,1-7,3 Hz stimulus
frekanslan
kullamldl.
Pudendal
SEP kauda ve konus eerrahisinde
penis, klitoris veya aniis uyanml
ile elde edildi.
Erkeklerde penis <;evresinesanlan bir halka elektrod,
kadmlarda
klitoris iizerine yer1e~tirilen 2 cm u<;
a<;lkhgl olan bir yiizeyel elektrod kullamldl.
Bazl
olgularda aniise yerle~tirilen ozel yaplm bir elektrod
stimiilasyon i<;inkullamldl. Bunlarm hepsi pudendal
SEP ba~hgl altmda ineelendi.
Kortikal SEP (median veya tibial sinir uyanml
ile sa<;hderiden kaYlt) 32 olguda, spinal SEP (SSEP)
(median veya tibial sinir uyanml
ile
omurilikten-epidural veya intradural kaYlt) 29 olguda, pudendal
SEP (anal, penil, klitoral uyan ile omurilikten ve sa<;h
deriden kaYlt) 5 olguda kaYltlandl (Tablo IV).
Anestezi suasmda halotan, noroleptik ve
N02kullamldl.
Noromuskiiler
blokaj
i<;in genelde
traerium
veya
noreuran
kullamldl.
Anestezi
indiiksiyonunu
takiben degerlendirmeye
uygun
yamtlar
elde edilemeyen
olgular
da <;ah~maya
kat!lmadl. Anestezi ekibi ile siirekli kooperasyon
Tark Noro~irarji Dergisi 9: 57 - 64, 1999 Zileli: Omurilik monitOrlemesi
SONUC;LAR
diskine
kaydedildi,
ameliyat
somaSl
donemde
kaglda baslldl,
mevcut <;ah~mamn protokoliinu
i<;erenformlarla birlikte dosyalandl. Hard diskteki
kaYltlar disklere kopyalanarak saklandl. Elde edilen
yamtlar
ile
klinik
arasllldaki
ili~kiye
gore
degerlendirme yaplldl.
>%50
>%10
>1.5 illS
>%25
SEP Dyan Kriterleri
Amplitiid azalmasl
Latans uzamaSl
veya
Santral iletim zamam uzamaSl
EP modalitesi
Kortikal SEP
~
32
(median veya tibial sinir uyanrm ile sa<;h
deriden kaYIt)
Spinal SEP
I29
(median
veya
tibial
smrr
uyanrm
ile
omurilikten-epidural
veya intradural ka)'lt)
PudendalSEP
I5
(anus,
penis,
klitoris
uyanrm
ile
omurilikten ve sa<;hderiden kayrt)
Tablo
IV:KaYIt ~ekilleri
kurularak
ciddi
metabolik
degi~ikliklerin
(hipotansiyon,
kan gazlannda
dii~me, hastamn
anestezi derinliginin degi~mesi) amnda fark edilmesi
ve potansiyelleri etkilememesi saglandl.
Olgularda
amplitiidde
%50 azalma, latansta
%10 uzama veya dalgalarm tamamen kaybolmasl
uyan kriteri olarak kabul edildi (Tablo V). Kortikal
yamtlarda degi~iklige spinal EP degi~iklikleri e~lik
ettigi zaman anlamh kabul edildi. Tiim monitorlenen
olgularda biyolojik kontrollann
olmasma -torakal
omurilik cerrahisinde mSEP kaYltlanmasl; servikal
omurilik
cerahisinde
tibial
uyanm,
kaudal
omurilikten
kaYlt gibi- ozen gosterildi. Potansiyel
degi~ikligi demek ve cerrahl uyarmak i<;inbiyolojik
kontrollann
saghkh olarak elde ediliyor olmasma
ozen gosterildi.
Yamtlar ameliyat slrasmda bilgisayann
hard-Monitorleme i<;inhazlrlanan hastalarm yakla~lk
%20 si ameliyathanede
monitorlenememi~tir.
Bu
hastalarda anestezi oncesi SEP ahnmasma
ragmen
anestezi uygulandlktan
soma veya koter, monitor
gibi elektrikli aygltlann
yerle~tirilmesinden
soma
SEP ahnamamal~
veya <;ok dii~iik amplitiidlerle
ahnml~tIr. Bu olgular <;ah~madan <;lkanlml~tIr.
KaYltlama
suaslllda
elde edilen
yamtlar
noromuskiiler
bloktan
etkilenmemi~tir.
Ancak
operasyon slrasmda anestezik monitorleme i<;inveya
<;e~itliama<;larla kullamlan
elektrikli
ayglt saYlsl
arttIk<;aolu~an artefakt saYlsl artml~tIr. Hastanm <;ok
iyi topraklanmasma
ragmen bu durumlarda
her
zaman giivenilir yamt elde edilememi~tir.
Sonu<;lan
degerlendirirken
negatiflik
ve
pozitiflik
gibi deyimler
kullandlk.
Negatiflik ile
SEP'lerde
bozulma
olmamasllll,
pozitiflik
ile
SEP'lerde bozulma olmasml anhyoruz.
Buna gore
dogru negatiflik (SEP'lerin degi~memesi, postoperatif
norolojik degi~iklik te olmamasl) 21 olguda (%65,6),
dogru pozitiflik (SEP'lerin bozulmasl, postoperatif
norolojik kotiile~me olmasl) 6 olguda (%18,7), yanh~
negatiflik
(SEP'lerin
degi~memesi,
postoperatif
norolojik kotiile~me olmasl) 2 olguda (%6,2), yanh~
pozitiflik (SEP'lerin kotiile~mesi, norolojik degi~me
olmamasl) 3 olguda (%9,3) goriildii (Tablo
VI).Bir de monitorleme slrasmda ge<;icidegi~iklik
olan olgular
vardu.
Bu degi~iklikler
cerrahm
onlemleri ile bir siire soma toparlanml~, hasta da
norolojik
defisitlerine
degi~iklik
olmakslZln
uyanml~tIr. Bu ~ekilde 4 olgu (%12) vardlr ($ekill).
YalanClpozitiflik olarak kabul edilen SEP'lerde
degi~me olmayan bir olgu intramediiller
dermoid
kist olgusudur.
Kortikal
ve spinal
SEP ler ile
Tablo
VI:Omurilik monitorlemesi yapllan olgulann sonu<;lan
Tablo V:
SEP monitorlemesinde
kullandl~rmz
uyan kriterleri.
Sonu<;lar
n
%
Dogru negatiflik (SEP ler degi~medi
--+norolojik degi~iklik olmadl)
21
65,6
Dogru pozitiflik (SEP ler bozuldu
--+norolojik kohile~me oldu)
6
18,7
Yanh~ negatiflik (SEP ler degi~medi
--+norolojik kotule~me oldu)
2
6,2
Yanh~ pozitiflik (SEP ler kotule~ti
--+norolojik degi~me olmadl)
3 9,3
Turk Noro§irurji Dergisi 9: 57 - 64, 1999 Zileli: Omurilik mOl1itorlemesi
Kahn filum terminal eye bagh gerilmi$ omurilik sendromu nedeniyle opere edilen bir olguda, tibial SEP monitorlemesi slrasmda kortikal potansiyellerde amplitud dU$mesi ve latans uzamaS1 saptanmasma ragmen, omurilik potansiyellerinde degi$me Olmam1$tIr. Bu nedenle cerrah uyanlmam1$tIr.
Servikal miyelopati i<;inanterior dekompresyon ameliyatI yapllan bir olguda tibial, median ve spinal SEP'ler elde edilmi$ ve ger<;ek pozitif yamtlar elde edilmi$tir.
olmasma yapIlmam1$
moniti:irlemesinin baglanm1$tIr.
Sakral lipomeningosel eksizyonu slfasmda yap1lan moniti:irlemede lipom eksizyonu slrasmda kortikal SEP'ler kaybolmu$ ve ameliyat somasma kadar di:inmemi$tir. intradural SEP'ler ise korunmu$tur. Ameliyat somaS1 norolojik tabloda 1hmh ki:itule$me olmu$, kortikal SEP'ler patolojik olmakla beraber geri di:inmu$tur (dogru pozitif). Oiger bir lipomeningosel olgusunda moniti:irleme fonksiyonel ni:iral dokuyu fonksiyon gi:irmeyen dokudan ayudetmede yararh bulunmu$tur.
TARTI~MA
1970 li Y1llann ba$lanndan beri kortikal SEP'lerle omurilik moniti:irlemesi yapllmaktadlf (4,17,18). Oaha soma SSEP lerin ve MEP lerin kullamlmas1 ile intraoperatif moniti:irleme teknik olarak geli$mi$tir. Onceleri yalmzca skolyoz cerrahisinde kullamhrken, daha soma turn omurilik ve riskli omurga cerrahisi olgulannda kullamlm1$ (1,3,12,17,19,26,28,34), omuriligin vaskuler nedenlerle riske girdigi aorta cerrahisinde de kullamlma alam bulmu$tur (5).
Klasik yi:intem kortikal veya spinal SEP'lerin kullamlmas1du. Bilindigi gibi SEP'ler daha <;ok omurilik arka kolonlanmn fonksiyonu hakkmda bilgi yerir. Ancak omuriligin arka kolonlan anatomik ve fizyolojik olarak (kan akIm1) diger omurilik alanlanndan farkh oldugundan SEP'lerin motor fonksiyon ile direkt ili$kili olmas1 beklenemez. Bu nedenle omurilik monitorlemesinde SEP d1$mda MEP ve EMG de kullamlm1$tIr (13,27,33) (Tablo VII).
SEP'lerle yapllan moniti:irlemede hem spinal, hem de kortikal potansiyellerin teknik onemi vardlf (24). Kortikal potansiyeller, epidural veya intradural bi:ilgeye girme riski olmakslZln rahat<;a elde edilirler. Ancak daha uzun sure averajlama gerektirirler. Aynca anestezik maddelerden de <;ok etkilenirler moniti:irlendi. Kortikal SEf'ler kaybolurken, spinal
SEP'lerde 1hmh amplihid dU$mesi (%40) saptandl. Ameliyat somaS1 motor defisitte degi$me olmadl. Olgunun 4 ya$mda olmas1 nedeniyle guvenli duyu muayenesi yap1lamam1$t1r. Yanh$ pozitif $eklinde degerlendirme buna baglanm1$tIr.
intraoperatif SEP'lerinde degi$me olmayan 2 olguda klinik olarak ge<;ici ki:itule$me oldu. Foramen magnum-C3 yerle$imli ni:irinoma nedeniyle ameliyat edilen bir olgu median, tibial ve spinal SEP'ler ile moniti:irlenmi$tir. Ameliyat suasmda SEP'lerde degi$im olmamasma ragmen, ameliyat somasmda klinik ki:itule$me olmu$tur. Bu yanh$ negatif yamt bir taraftan yamt sahnamamas1 nedeniyle her iki tarafh moniti:irleme yapIlmamasma ve MEP $ekill: Bir olguda (servikal mtramediiller tiimor) kortikal
median SEP monitorlemesi ozellikle dura a<;lldlktan soma belirgin dalgalanmalar gostermi~, cerrah bu a~amada uyanlml~, potansiyeller daha soma tekrar toparlaml~t1r. Hasta defisitsiz olarak uyanml~t1r. Tarama sure si 50 ms, amplifikasyon 1 mV /divizyondur.
Turk Noro~irurji Dergisi 9: 57 - 64, 1999
Tablo VII: Omurilik monitorlemesinde kullamlan EP teknikleri A-Afferent yollann monitorlenmesi (SEP) Stimulus yeri KaYlt yeri I-Periferik sinir 1-0murilikten (SSEP) 2-0murilik a)Cilt b)interspinoz yapllar c)Epidural mesafe d) Subdural mesafe
2-Sa<;1Jderiden (Kortikal SEP) B-Efferent yollann monitorlenmesi
(MEP) Stimulus yeri
KaYlt yeri I-Motor korteks
1-0murilikten (sa<;1Jderi veya direkt korteks)2-0murilik
2-Periferik sinirden 3-Kaslardan
C-Segmental gri cevher ve
(EMG-CMAP) radiks monitOrlenmesi (Sfinkter tonusu) Stimulus yeri KaYlt yeri -Kaslar (EMG) Periferik sinir-Radiks Kaslar (CMAP)
-Sfinkter tonusu ve mesane basmcl
(29). Epidural veya intradural SEP ler daha invaziv tekniklerle elde edilmesine kar~m klsa averajlama siirelerinde rahat<;a elde edilirler (12).
SEP lerle omurilik monitorlemesi en zor anestezi ko~ullannda bile miimkiindiir. Cerrahl uyarmak ve ameliyatI degi~tirmek i<;in kullamlan kriterler, potansiyellerin kotiile~mesini ve hastanm norolojik defisit olmakslzm uyanmasml saglamak amacmdadlr (6). Yalmz bu uyan kriterlerinin nasll se<;ildigi ve yeterliligi tartI~ma konusudur. Aynca belirgin potansiyel degi~ikligi olmakslZln minor norolojik defisitler olabilir
(1).
Potansiyeller degi~meden ~iddetli defisitler olmasl da imkanslz degildir, ancak <;ok enderdir (10,15). Fakat <;ok saYldaki yanh~-pozitif kaYltlarm saYlsml azaltmak i<;in degi~en potansiyellerin klinikle ili~kisini ara~tlfmakta yarar vardu. SEP monitorlemesi preoperatif omurilikleri saglam olan ve biiyiik kotiile~me riski ta~lyan hastalarda daha yararhdlr (8). Ancak bir<;ok noro~iriirjik hastada norolojik tutulu~a bagh olarak preoperatif SEP kaYltlannm bozuk olmasl nedeniyle degeri kIslthdlr(19).
Genel SEP amplitiidiinde %50 den <;ok dii~me veya major komponentlerinden birisinin kaybolmasl omurilik hasanm gosterebilir. Bu kriterler hayvan
62
Zileli: Omuri/ik monitOr/emesi
deneyleriyle mevcut norolojik hasar ili~kilendirilerek anla~llml~hr (31,32). Epidural kaYltlarm elde edilmesi kolaydlr, tekrarlanabilir, uzman elektrofizyolojik yorumlamalar gerektirmez. Ancak personelin egitimi gereklidir
(26).
Epidural SEP'leri anestezik manipulasyonlar pek etkilemez. Bu slrada yiiksek konsantrasyonlarda volatil anestezikler ve hipotansif teknikler de kullamlabilir.SEP degi~ikliklerini yorumlarken kesin latans ve amplitiid slmrlan vermemek daha dogrudur. Bunun yerine SEP degi~ikliklerinin tekrarlanabilir olmasl daha dogrudur. Buna karar vermek i<;in kortikal potansiyellerde 5-10 dakika, omurilik potansiyellerinde 2-3 dakika beklemek gereklidir. Bazl <;ah~maC1lar %50 lik amplitiid azalmasml onemli bir kriter olarak bildirmi~lerse de Young ve Mollin bunun <;ok smulaYlCl bir tammlama oldugunu soylemektedir (26).Ameliyat slrasmda monitorlenen hastalann<;ok geni~ bir seriden se<;ilmi~ olmasl, daha esnek kriterler kullanmayt zorunlu kllmaktadIr. Bir tek basit kuralm tiim hastalara uygulanabilmesi olasl degildir. Hastamn hali hazlrda bir lezyonu olup olmamasma, lezyonun ~iddetine, akut olup olmadlgma bagh olarak kurallar degi~melidir.
SEP degi~iklikleri en azmdan 3 veya daha fazla testte lsrar ediyorsa anlamh kabul edilir. Bu testier de en az 10 dakikahk bir siire ahr. Oaha hlZh enformasyon saglanmasl, ancak yaralanmamn yeterince yava~ olmasl ile yararh olacaktu. Bu nedenle intraoperatif monitorlemenin omurilikten doku <;lkarma gibi i~lemlerde onemli bir rol iistlenmesi zordur. Bir kemik fiizyon yerll:i$tirilmesinde -geri <;evrilebilir bir ili~ki oldugu i<;in- yararh olabilir. Ancak asll yaran embolizasyon gibi i~lemlerde olabilir.
SEP monitorlemesi, preoperatif omurilikleri saglam olan ve ameliyatlan omurilik i<;in<;okbiiyiik risk ta~lyan hastalarda daha yararhdlr. Ancak bir<;ok noro~iriirjik hastada norolojik tutulu~a bagh olarak preoperatif SEP kaYltlan bozuktur. Bu durum, bu olgularda monitorlE'menin degerini azaltmaktadlr. Oysa ortopedik spinal cerrahide preoperatif defisit oram dii~iiktiir ve l;)unlann monitorlenmesi daha kolaydlr. Oefisitsiz 6u serilerdeki yanh~ negatif ve yanh~ pozitif oranlan da dii~iiktiir. Nitekim 60.000
olguluk deformite cerrahisi monitorlenmesi serisinde toplam 364 hastada (%0,6) postoperatif norolojik defisit <;lkml~hr (8). Ancak bunlann %72 si monitorleme slrasmda anmda anla~llml~hr (=dogru pozitiflik). Geri kalan %28 inde ise defisit ameliyat slrasmda anla~llamaml~hr (=yanh~ negatiflik). Genelde yanh~ negatiflik, yanh~ pozitiflige oranla <;ok
Turk Noro~irurji Dergisi 9: 57 - 64, 1999
seyrek goriilmekte ise de, sonUl;lar goz oniine almdlgmda daha onemlidir.
Bu <;ah~ma, yiiksek riskli 32 olguda uyguladlglmlz kortikal, spinal ve pudendal SEP monitorlemesi sonu<;lanmlzl ozetlemektedir. Lezyonlarm seviyesi, patolojik lezyonun yerle~imi veya patolojinin tipi SEP'leri degerlendirmede biiyiik bir oneme sahip degildir. Yanh~ negatif veya pozitif sonu<;lar norolojik tablosu belirgin olan (ameliyat bncesi ciddi norolojik bulgulan olan) olgularda <;1kml~tIr.
Omurilik monitorlemesinde minor veya ge<;ici norolojik defisitli (yanh~-negatif) sonu<;lar %3.5 civannda kaydedilmektedir (26). Onemli sonu<;lan olan major (yanh~-negatif) sonu<;lar <;ok enderdir. Spinal MEP monitorlemesi slrasmda (yanh~-pozitif) kaYltlar %25 kadar slkhkta bildirilmi~tir (25,27). Bu seride yanh~ pozitiflik %9,3 oranmda, yanh~ negatiflik %6,2 oranmda goriilmii~tiir. Ancak bu olgulann saYlsmm az olmasl nedeni ile olgulann nbrolojik tablosu veya lokalizasyonu ile istatistik bir ili~ki kurulmaml~tIr.
Omurilik monitorlemesinde en onemli sorun, omurilik iizerindeki cerrahi uygulamalann etkilerinin genellikle irreversibl olmasldlr. Yani cerrah omurilige ciddi hasar verdiginde bunu monitorleme ile saptasak bile bu hasan geri <;evirecek bnlemlerin ahnmasl miimkiin degildir. Bu nedenle omurilik monitorlemesi ciddi norolojik riskleri olan olgularda genellikle hiisran verici sonu<;lar vermektedir. Ancak mikrocerrahi tekniklerin geli~mesi, ameliyat sonu<;lanrun daha diizelmesi ile omurilik monitorlemesine olan gereksinimin artacagml soyleyebiliriz.
Bir i~lemin riskli olup olmadlgml anlamak i<;in provakatif testIer yapllmasl <;ok cazip bir uygulamadlr. Boylesi bir provakatif test cerrahm se~ecegi bir zamanda olabilir. Monitorleme bu dbneme yogunla~tmlabilir. Norofizyolojik testlerin enformasyon verme hlzmdan baglmslz olarak dikkatin dagllmasl ve testlerin tekrarlanma hlZl gibi sorunlar da vardlf. Provokatif testlerin standardize edilmesi ile eylem i<;inspesifik kriterler geli~tirilebilir.
Aynca SEP monitorlemesi her zaman yeterli olmamaktadu. Seyrek te olsa SEP ve SSEP ler korunmasma ragmen anterior omurilik iskemisi olup hasta paraplejik olabilmektedir 00,15). Bu nedenle
MEP monitorlemesi yapllmasl onerilmektedir (25,27,33). Ancak yine de genel olarak her iskemik olaym SEP'lere yanslyacagl dii~iiniiliir.
Zileli: Omuri/ik monitor/emesi
SONU<; OLARAK
1-Norolojik defisitli hastalann monitorlemesi daha zordur. C;iinkii bu hastalann ameliyat oncesi SEP'leri bozuktur. A ynca kortikal SEP'ler ameliyat slrasmda ciddi dalgalanmalar gosterir.
2-0murilik potansiyelleri (SSEP), kortikal SEP' lere gore daha stabildir. Spinal SEP'lerin bozulmasl mutlak uyan kriteri olarak kabul edilmelidir. Bu nedenle her olguda hem kortikal SEP, hem de spinal SEP monitorlenmelidir.
3-Kauda-konus lezyonlannda penil-pudendal SSEP monitorlemesi, tibial SEP monitorlemesinden daha degerlidir.
4-SEP'lerin yalmzca dorsal omurilik fonksiyonunu gosterdigi unutulmamahdu. Omurilik fonksiyonunun daha kapsamh incelenebilmesi i<;inMEP monitorlemesi ko~ullarmm da geli~tirilmesi gereklidir.
5- Moni torlemey le ilgili tiim sorunlar <;oziilebilmi~ degildir. Ancak yine de norolojik defisit riski yiiksek olan omurilik ve omurga ameliyatlan slrasmda elektrofizyolojik monitorleme cerrahiyi yonlendirip riskleri azaltmada degerli bir yontemdir. Geli~ecebilecek norolojik defisitin tedavi maliyeti goz oniine ahndlgmda bu yontemin maliyet/ etkinlik oram dii~iik olarak kabul edilebilir.
6-SEP monitorlemesi ameliyat siiresini ve gidi~ini etkileyecek uyanlar getirebilir. Bu etkilerin yamltlCl da olabilecegini goz oniine aldlglmlzda cerrah, anestezist ve norofizyologun yakm i~birligi ve sonu<;lan birlikte yorumlama gereksinimi <;ok biiyiiktiir.
y
aZl~ma Adresi: Mehmet ZileliEge Universitesi Tip Fakiiltesi N6rolojik Cerrahi Anabilim Oah Bornova, 35100 izmir
Tel:0232-3883042/119 Fax: 0232-3731330
KAYNAKLAR
1. Aminoff MJ: Intraoperative monitoring by evoked potentials for spinal cord surgery: the cons. Electroenceph CIin Neurophysiol 73:378-380,1989
2. Apel OM, Marrero C, King J, Tolo VT, Bassett CS: Avoiding paraplegia during anterior spinal surgery: the role of somatosensory evoked potential monitoring with temporary occlusion of segmental spinal arteries. Spine 16:5365-5370,1991
Turk Noro§irurji Dergisi 9: 57 - 64, 1999
3. Cohen BA, Major MR, Huizenga BA: Pudendal nerve evoked potential monitoring in procedures involving low sacral fixation. Spine (Supp!) 16:S375-S377,1991 4. Cracco RQ, Cracco JB: Somatosensory evoked
potentials in man farfield potentials. Electroencephalogr Clin Neurophysiol41 :460-466,1976 5. Cunningham IN, Laschinger JC, Merkin HA, Nathan
IM, Colvin S, Ransohoff I, Spancer FC: Measurement of spinal cord ischemia during operations upon the thoracic aorta. Ann Surg 196:285-296,1982
6. Oaube JR: Intraoperative monitoring by evoked potentials for spinal cord surgery: the pros. Electroenceph Clin Neurophysiol 73:374-377,1989 7. Oawson GO: Cerebral responses to electrical
stimulation of peripheral nerves in man. J Neurol Neurosurg Psychiat 10:137-140,1947
8. Oawson EG, Sherman JE, Kanim LEA, Nuwer MC: Spinal cord monitoring: results of the scoliosis research society and the european spinal deformity society survey. Spine (Supp!) 16:S361-S364,1991
9. Ertekin C: Intradural spinal recordings (particular reference to invasive methods) in: Neurophysiology and Standarts of Spinal Cord Monitoring. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 1988:82-99
10. Ginsburg HH., Shetter AG., Raudzens P A: Postoperative paraplegia with preserved intraoperative somatosensory evoked potentials - Case Report. J Neurosurg 63:296-300,1985
11. Hall JE, Levine CR, Sudhir KG: Intraoperative awakening to monitor spinal cord function during Harrington instrumentation and spine fusion. J Bone Joint Surg (AM) 60:533-536,1978
12. Jones SI, Carter L, Edgar MA, Morley T, Ransford AO, Webb PJ: Experience of epidural spinal cord monitoring in 410 cases. in: J Schramm, S Jones. (edts) Spinal Cord Monitoring, Springer, Berlin, 215-220,1985 13. Kothbauer K, Schmid DD, Seiler RW, Eisner W:
Intraoperative motor and sensory monitoring of cauda equina. Neurosurgery 34: 702-707, 1994
14. Koyanagi I, Iwasaki Y, Isu T, Abe H, Akino M, Kuroda S: Spinal cord evoked potential monitoring after spinal cord stimulation during surgery of spinal cord tumors. Neurosurgery 33:451-460,1993
15. Lesser RP, Raudzens P, Liiders H, Nuwer MR, Goldie WO, Morris HH, Dinner OS, Klein G, Hahn JF, Shetter AG.: Postoperative neurological deficits may occur despite unchanged intraoperative somatosensory evoked potentials. Ann NeuroI19:22-25,1986
16. Levy WJ., York OH., McCaffrey M., Tanzer F: Motor evoked potentials from transcranial stimulation of the motor cortex in humans Neurosurg 15:287-302,1984 17. N ash CL, Lorig RA, Schatzinger LA, Brown RH: Spinal
cord monitoring during intraoperative treatment of the spine. Clin Orthop 12:100-105,1977
18. Perot PL: The clinical use of somatosensory evoked potentials in spinal cord injury. Clin Neurophysiol 20:367-381,1973
19. Schramm J, Kurthen M: Recent developments in neurosurgical spinal cord monitoring: Paraplegia 30:609-616,1992
Zileli: Omurilik mOl1ilOrlemesi
20. Schramm J, Romstock I, Watanabe E: Cortical versus spinal recordings in intraoperative monitoring of space-occpying spinal lesions Evoked potentia Is III The 3'd Intern Evoked Potentials Symposium Barber C, BlumT, Butterworths 328-334
21. Shimuzi H, Shimoji K, Marayama Y: Human spinal cord potentials produced in lumbosacral enlargement by descending volleys. J Neurophysiol 48:1108-1120,1982
22. Tamaki T: Spinal cord monitoring with spinal potetials evoked direct stimulation of the spinal cord. Neuromonitoring in Surgery, Elsevier, 1989: 139-149 23. Toleikis JR, Carlvin AO, Shapiro DE, Shafer MF: The use of dermatomal evoked responses during surgical procedures that use intrapedicular fixation of the lumbosacral spine. Spine 18:2401-2408,1993
24. Watanabe E, Schramm I, Romstock J: Cortical and spinal intraoperative recordings in uneventful monitoring and in cases with neurologic changes. in: Oucker TB, Brown RH (edts) Neurophysiology and Standarts of Spinal Cord Monitoring. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 1988
25. Young RR, Cracco RQ: Clinical neurophysiology of conduction in central motor pathways. Annals Neurology 18:606-610,1985
26. Young W, Mollin
0:
Intraoperative somatosensory evoked potentials monitoring of spinal surgery Neuromonitoring in Surgery, Elsevier Science, 166-173,198927. Zentner J: Motor evoked potentials monitoring during neurosurgical operations onthe spinal cord.in: Spinal Cord Monitoring and Electrodiagnosis. K Shimoji (edt) Springer Verlag, Berlin Heidelberg, 1991, pp 388-395 28. Zileli M, Gviil i, Tun<;bay E: Ameliyat slrasmda
somatosensoryel uyartIlml;; potansiyeller ile servikal omuriligin monitorlenmesi - olgu sunumu. EgeNaro!
Bil O. 3/3:116-119,1986
29. Zileli M, BalclOglu T, <;:ah;;kan M, Gviil F: The effects of propofol and nitrous oxide on median nerve -somatosensory evoked potentials during fentanyl anaesthesia. in: Handbook of Spinal Cord Monitoring, SJ Jones, S Boyd, M Hetreed, NJ Smith (edts) Kluwer Academic Pub!., The Netherlands, 1994, pp 237-243 30. Zileli M, Schramm J: Spinale und muskulare
Reizantwort nach Einzelreizung des motorischen Kortex der Ratte. Zeitschrift EEG- EMG 20:106-11,1989 31. Zileli M, TanigtJ.chi M, Cedzich C, Schramm J:
Vestibulospinal evoked potential versus motor evoked potential monitoring in experimental spinal cord injuries of cats. Acta Neurochir (Wien) 101:141-148,1989 32. Zileli M, Schram'm J:Motor versus somatosensory
evoked potential changes after acute experimental spinal cord injury in rats. Acta Neurochir (Wien) 108:140-147,1991
33. Zileli M: Noro;;iriirjide Elektrofizyolojik Monitorleme Teknikleri. Klinik Norofizyoloji, EEG-EMG Dernegi Yaymlan, Kitap No:3, izmir, 1994
34. Zileli M, Co;;kun E, Gzdamar N, Gviil i, Tun<;bayE, Gner K, Oktar N.: Surgery of intramedullary spinal cord tumors. Eur Spine J 5:243-250,1996
