SERVİKAL FASET KİLİTLENMESİNDE TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Tlirk Nijro~irlirji Dergisi 8: 93 - 100, 1998

Servikal

Faset Kilitlenmesinde

Tedavi

Zileli: Servikal Faset Kilitlelll11esi

Se~enekleri

Treatment

Options

for Cervical Traumatic Locked

Facets

MEHMET ZiLELi, ERDAL CO~KUN, SERTAC;:i~LEKEL, KAZIM ONER, iZZET OVUL, NURCAN OZDAMAR

Ege Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah (MZ, si, KO, iO, NO), izmir, Pamukkale Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah (EC), Denizli

Ozet: 1978-1992 YIllan arasmda 14 YIlhk bir donemde Ege Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji Kliniginde 45 hasta travmatik servikal faset kilitlenmesi nedeniyle tedavi edilmi~tir. Bu olgulann 33 iinde unilateral, 12 sinde bilateral faset kilitlenmesi saptanml~tlr. Faset kilitlenmesi en slk C6-C7 seviyesinde (%38) goriilmii~tiir. Tiim hastalara oncelikle iskelet traksiyonu ile kapah rediiksiyon denenmi~tir. Rediiksiyon saglanan olgulara anterior giri~im ile kemik fuzyon uygulanml~tlr. Son J111ardakemik grefte ilaveten plak ile tespit de yapmaktaYIz. Rediiksiyon saglanamayan olgulara ise posterior giri~im ile a<;lk rediiksiyon ve posterior enstriimentasyon uygulanml~tlr. ilk 7 giin i<;inde uygulanan traksiyonlarla hastalann yakla~lk %40 mda rediiksiyon saglanabilmi~tir. Ancak 7 giinden soma goriilerek traksiyon uygulanan hi<;bir hastada faset kilitlenmesi traksiyonla rediikte edilememi~tir. Faset kIngmm mevcut olup olmamasl rediiksiyonu ciddi ~ekilde etkilememektedir. Anterior tespit uygulanan 15 olgudan 5 inde deformite geli~mesi iizerine bu olgulann 3 iine daha soma posterior tespit, 2 sine ise Halo ceket uygulanml~tlr. Posterior giri~im uygulanan 30 olgudan 9 unda daha soma tekrar deformite geli~mi~, bu nedenle bu has tal ann 3 iine aynca Halo ceket uygulanml~tlr. Diger 6 olguya ise anterior giri~im ile kemik fiizyon uygulanml~tlr. Travmatik servikal faset kilitlenmesi ciddi morbiditesi ve tedavi sorunlan olan bir travma ~eklidir. Bu olgular i<;in tek ve basit bir tedavi formiilii yoktur.

Anahtar Sozciikler: Servikal fraktiir, servikal faset kilitlenmesi, frankel skalasl, omurilik yaralanmasl

Abstract: Fourty-five patients with cervical traumatic locked facets were treated at the Departmen t of Neurosurgery of Ege University School of Medicine during 14 yearsperiod (1978-1992). In 33 patients there were unilateral and in 12 patients bilateral locked facets. Most of the dislocations were at C6-C7 level (38%). All patients underwent a closed skeletal traction initially. For the cases that the reduction was successful, bone fusion with anterior approach was used. During the last years, this procedure was combined with a plate stabilization. If the reduction was not successful via skeletal traction, a posterior surgery together with an open reduction and instrumentation was applied. In 15 cases stabilized with anterior approach, 9 patients developed deformity, and 3 of them were operated again with posterior stabilization and 2 had a Halo jacket. In 30 cases treated with posterior approach, 9 patients have developed deformity, of which 3 had a Halo jacket. In general, we achieved closed reduction in approximately 40% of the patients who had skeletal tractions during the first 7 days of their injury. However, none of the patients receving skeletal tractions were reducted after 7 days. Presence of a facet fracture also did not effect the reduction. In conclusion, traumatic cervical locked facets is a serious trauma type with high morbidity. There is no simple algorhytm for these cases.

Key Words: Cervical Fracture, cervical locked facet, frankel scores, spinal cord injuries

Turk Nijro~irurji Dergisi 8: 93 - 100, 1998

GiRi~

Omurga travmalan en slk servikal bolgede gorulur. Servikal travmalar arasmda faset <;lklgmm gorulme slkhgl %6.7olarak bildirilmi§tir (12).$iddetli bir travma sonucu ba§ ve boynun fleksiyonu faset kilitlenmesine yol a<;abilir(18).Buna rotasyon da e§lik edebilir. Faset kilitlenmeleri tek tarafll veya <;ifttarafll olabilir. Tek tarafh kilitlenmeye faset kmgl <;ok slkhkla e§lik eder. C::ifttarafh kilitlenmede anterior ve posterior ligamanlarda ciddi YIrtlklar olur (19). Bu nedenle bilateral faset kilitlenmesinde <;okyuksek oranda ciddi norolojik bulgular olur (12). Faset kilitlenmesinin reduksiyon zamam ve §ekli, reduksiyon somaSI tespit yontemleri konusundaki tartl§malar surmektedir (2,4,22,24,28).

Bu <;ah§mada taraflmIzdan tedavi edilen 45 faset kilitlenmesi olgusunun bulgulan ve tedavi sorunlan retrospektif olarak incelenmi§tir.

HAST ALAR VE YONTEM

Ege Universitesi Tip Fakultesi Noro§irurji Kliniginde 1978-1992 YIllan arasmda yatmlarak tedavi edilen 200 servikal travma i<;indeyer alan 45 faset kilitlenmesi olgusu retrospektif olarak degerlendirilmi§tir. Ge<;donemde (7 gunden soma) ba§vuran 7 olgu dl§mdaki 38 olgu acil servis kanah ile gorUlmu§tur. ilk norolojik bakllan yapllarak duz servikal grafiler <;ekilmi§ ve norolojik bulgular Frankel' e gore slmflandmlml§tlr. C::IkIkseviyesinde ust ve alt omurga cisimlerinin on-arka <;apmdaki kayma yuzdesi ol<;ulerek "<;lkIkoram", ust ve alt iki cismin arka kenarlanndan ge<;eneksenler arasmdaki a<;1ol<;ulerek "a<;llanma derecesi" hesaplanml§tlr. Olgulann radyolojik incelemelerinde e§lik eden cisim, lamina ve faset kmklan ara§tmlml§tlr. 1982 yllmdan soma turn hastalara bilgisayarh tomografi (BT) <;ekilmi§tir.

Radyolojik incelemelerinde faset kilitlenmesi tamsl konulan olgular <;Iklk oranma, a<;llanma derecesine ve travma duzeylerine uygun agIrhkta iskelet traksiyonuna (Gardner veya Crutchfield cihazlan ile) ahnml§tlr. Bu i§lem ilke olarak hasta klinige geldigi and a, yani acil olarak yapIlml§tlr. Hasta bu slrada skopik olarak ve slk tekrarlanan norolojik muayene ile surekli izlenmi§tir. Aguhk miktan duz grafi veya skopi kontrolu ile reduksiyon saglanana dek arttmlml§hr. Eger bu slrada a§m distraksiyon bulgulan ortaya <;Ikarsa traksiyon bir onceki duzeye indirilerek kapah reduksiyondan vazge<;ilmi§tir.Hastalann ortalama ba§vuru sureleri,

Zileli: Servikal Faset Kilitlenmesi

traksiyon sureleri, traksiyonda uygulanan agIrhk miktan, traksiyonla reduksiyonun ba§ansl ile faset kilitlenmesinin §ekli arasmdaki ili§ki ara§tmlml§tlr.

Reduksiyon saglanan olgulara anterior giri§im ile kemik fuzyon ve son ylllarda plak ile tespit; reduksiyon saglanamayan olgulara ise posterior yakla§lmla a<;lk reduksiyon ve posterior enstrumentasyon uygulanml§tlr (Tablo I). Posterior fiksasyon amaClyla sublaminar tell erne, faset-spinoz <;Ikmtltellemesi, interspinoz telleme ya da Halifaks interlaminar klempler kullamlml§hr. Ameliyat somaSI donemde boyunluk, Minerva ateli veya Halo-ceket eksternal fiksasyon cihazlanndan biri uygulanml§tlr. Halo ceket veya Minerva ateli, yeterli internal fiksasyon yapllamayan olgularda (ornegin hastanm <;e§itlinedenlerle genel anestezi alamamas I), daha soma a<;llanmageli§en olgularda kullamlml§tlr. Sa<;hderide ciddi yara sorunlan olan ve psikolojik nedenle Halo-ceketi tolere edemeyen ki§ilerde Minerva ateli kullamlml§tlr. C::ogu olguda 6 hafta sureli boyunluk kullanmak yeterli olmu§tur.

Yedi gunden sonra tam konan hastalara yukanda tammlanan kapah reduksiyon i§lemi uygulanmaml§tlr.

SONU<;LAR

Hastalann ya§lan 20 ile 45 arasmda (ortalama 37 ya§) degi§mektedir. Onyedi kadm, 28 erkek mevcuttur. Yaralanma nedeni 27 olguda trafik kazasl, 17 olguda d u§me, 1 olguda i§ kazasIdu. Olgulann kinigimize ba§vuru suresi 4 saat ile 2 ay arasmda degi§mektedir. 1982 yllma kadar tedavi edilen hastalarda tam i<;in sadece duz grafi kullamlml§hr. Daha sonraki yIllarda gorulen hastalann 22'sine (%49) BT <;ekilmi§tir.Bunlann %55 inde faset ve faset-Iamina kmgl saptanml§tlr.

Turn servikal omurga travmalan i<;inde 45 olguda (%22.5) faset kilitlenmesi saptanml§hr. Bunlann 33'unde (%16.5) unilateral, 12 sinde (%6) bilateral kilitlenme bulunmu§tur. Unilateral faset kilitlenmesi olan 20 olguda (%60.6), bilateral faset kilitlenmesi olan 4 olguda (%33) faset kmgl saptanml§tlr (Tablo I). Faset kilitlenmesine 4 olguda (%8.7)cisim kmgl e§lik etmekte idi. Or tal am a kayma miktan omurga cismi on arka mesafesine oranlandlgmda unilateral faset kilitlenmesinde %30.6, bilateral faset kilitlenmesinde %50.8 olarak ol<;ulmu§tur.

Turk Niiro§iriirji Dergisi 8: 93 - 100, 1998 Zileli: Servikal Faset Kilitlellll1esi 18 Cl-T1 C5-5 4 o I F:i; 2 '10 8 6 C2-3 C34 C4-5

o

o

16

14 12

duzeyinde, 12 olguda (%27) C5-6 duzeyinde, 10 olguda (%22) C4-5 diizeyinde, 4 olguda (%9) C3-4 duzeyinde,l olguda (%2) C2-3 duzeyinde, 1 olguda (%2) C7-Tl duzeyinde bulunmu;;tur ($ekil1). <;lklk oram ile klinik bulgular arasmdaki baglantl incelendiginde %50 uzerinde <;lklglolan olgularda tarn omurilik lezyonu (Frankel A) <;okslk (% 54,5) gorUlmekte iken, %40 m altmda klsmi omurilik lezyonu, brakiyalji, boyun agnsl gibi bulgular (% 82) on planda olmaktadu (TabloII).Norolojik baklda en slk tetrapleji (%39) saptanml;;tIr. Ancak a<;llanma derecesi ile Frankel puanlan arasmda paralellik saptanamaml;;tIr (Tablo Ill).

TabloI: Traksiyonla kapah reduksiyonda ba;;anYI etkileyen faktarler

Tablo Ill: Ameliyat Oncesi Frankel Skorlan ile Dislokasyon Derecesinin ili;;kisi (9)

Olgulara 4-25 kg (ortalama 9 kg) aglrhkla, ortalama 72 saat siireli traksiyon uygulanml;;tu. Unilateral faset kilitlenmesi olan 33 olguya traksiyon uygulanml;; ve 12 olguda (%37.5) reduksiyon saglanml;;hr. Bilateral faset kilitlenmesi olan 12 olgunun 3'unde (%25) traksiyon ile rediiksiyon saglanml;;tIr. Traksiyonda ba;;an saglanan top lam 15 olguda kapah reduksiyonu takiben anterior giri;;imle kemik fUzyon uygulanml;;tIr. Ge<;danemde gelen 7 olguda (%15.5) traksiyonla kapah reduksiyon denenmemi;;tir.

izlem suresi 6 ay ile 10 yIl araSI (ortalama 14 ay) degi;;mektedir. 22 olgu (%48) ileri duzelme, 3 olgu (%6.5) klsmi duzelme, 7 olgu ~%15) haliyle taburcu olurken, 14 olgu (%30.5) vefat etmi;;tir. Tarn omurilik lezyonu olan 18 olguda alum oram %72 iken, klsmi omurilik lezyonu olan 19 olguda alum %5.2'dir. ilk 7 gun i<;inde ameliyat edilen tarn omurilik lezyonu

Anterior ve posterior giri;;im yapllan hastalara ameliyat somaSI 6 hafta siireyle Philadelphia tipi sert boyunluk kullarulml;;tIr. Ancak 3 olguya Minerva ateli yapllml;;, 3 olguya halo-ceket takIlml;;tIr.

Traksiyonla ba;;an saglanamayan 30 olgunun hepsine posterior rediiksiyon ve tespit ameliyatI yapIlml;;tIr. internal tespit amaClyla posterior cihaz olarak 10 olguda Halifaks interlaminar klemp, 4 olguda sublaminar tel, 18 olguda interspinaz tel, 1 olguda faset-spinaz <;lkmtIteli kullarulml;;tIr. $ekil1: Tek tarafh ve bilateral faset kilitlenmelerinin

yerle;;imleri. . Frankel skorl Amel'- --- ---<;lklk % CDBE A 0-20 0 1 0 22 20-40 4 1 1 75 40-60 8 1 1 32 60-80 5 0 1 01 - ---- -A CDEBToplam A 17 0 0 0 0 17 B 2 0 0 1 0 3 Preop C 0 0 0 2 1 3 D 0 0 0 1 11 12 E 0 0 0 0 10 10 Toplam 19 0 0 4 22 45 Kapah reduksiyonunba;;ansl n (n) % Bilateral faset kilitlenmesi

12 325

Unilateral faset kilitlenmesi

33 1236 0-48 saatte traksivon 22 940.9 2-7 giinde traksivon 16 637.5 >7 giinde traksivon 7 0 0 Faset km?;l var 24 1041.6 Faset km?;l vok 21 523.8

Tablo

Il:

Turk Noro§irurji Dergisi 8: 93 - 100, 1998 Zileli: Servikal Faset Kilitlel1l11esi Faset KilitIenmesi (n=45) Rediikte oldu (n=15) Rediikte olmadl (n=30) Rediikte oldu (n=28)

izlem sonunda degerlendirme Posterior rediiksiyon + enstriimentasyon (n=30) Halo ceket (n=3)

\/

$ekil 2: Bu dizideki hastalara tedavi yakla~llrumlz.

olan 17 olgudan 13'ii, klsmi omurilik lezyonu olan 17 olgudan l'i kaybedilmi~tir (Tablo 11).ilk 48 saat ie;inde ameliyat edilen tarn ve kIsmi omurilik lezyonlu olgular arasmda c)lum oranlan ae;lsmdan farkl yoktur.

Posterior giri~im uygulanan 9 olguda takip suresince 6-30°lik ae;llanmalar geli~tigi gozlenmi~ ve 15°nin iizerinde ae;llanmasl olan 3 olguya Halo-ceket ~eklinde dl~ destekler uygulanml~hr. iki olguda gee; donemde (bir olguda 4 ay, bir olguda 10 ay soma) tel kopmasl saptanml~hr. Anterior giri~imle kemik fuzyon uygulanan 2 olguda ae;llanma geli~mesi uzerine Minerva ateli uygulanml~, 3 olguda ise daha soma belirgin ae;llanma e;lkmasl uzerine posterior fiksasyon uygulanml~hr. Bu olgularm 2'sine daha sonra Minerva ateli ile eksternal tespit uygulanml~hr.

Sonue; olarak posterior giri~im uygulanan 30 olguda komplikasyon ora m %30 iken, anterior giri~im uygulanan 15 olguda bu oran % 33.3 tiir.

TARTI$MA

Servikal travmalar ie;inde faset kilitlenmeleri nisbeten az goriilen bir yaralanma ~eklidir (12,18,22,24). Eger travma slrasmda iist omurganm inferior faseti, alt omurganm superior fasetinin onune gee;erse buna "faset kilitlenmesi" denir. $iddetli fleksiyon yaralanmalan bilateral faset kilitIenmesine, eger fleksiyona rotasyon da e~lik ederse tek tarafh faset kilitIenmesine neden olmaktadlr. Bilateral faset dislokasyonu olgularmda ciddi 3 kolonlu ligamantoz bir yaralanma vardIr. Posterior ligaman kompleksi, eklem kapsiilleri, ligamantum flavum, longitudinal ligamanlar ve interspinoz ligamanlar ile diskin annulusu Ylrhhr (18,22). Bu yuzden bilateral faset kilitlenmeleri e;ok hareketli yaralanmalardu (11,22,28).Tek tarafll faset kilitIenmesinde ise slkhkla faset kIngl goriiliir, ligamanlar bu kadar zedelenmemi~tir, hareketlilik e;ok daha azdlr (21).

Bu dizide faset kilitlenmeleri %22.5 gibi yiiksek bir oranda goriilmu~tiir. Bunun nedenleri arasmda bize acil servis kanah ile gelen servikal travmah

Turk Nijro~irurji Dergisi 8: 93 - 100, 1998

olgulann ba$ka dizilere gore daha $iddetli travrnalar olrnasl, norolojik bulgusu olrnayan servikal travrnah hastalara yeterli radyolojik incelernenin yapllrnarnasl sayIlabilir. Ancak bunu a~lklarnak i~in ciddi epiderniyolojik verilere gereksinirn vardu.

Bu dizide tek tarafh faset kilitlenrnelerinde %60, bilateral faset kilitlenrnelerinde ise %25 oramnda (him seride %54) faset ve faset-larnina kIngl saptanrnl$tIr. Bu oran diger dizilerde %50 olarak bildirilrni$tir (21). Bu oramn daha bilin~li olarak ve ince kesitlerde ahnan BT'lerde artacaglm dU$unrnekteyiz. Nitekirn radyolojiye yanslrnayan faset kmklanmn oldugu bildirilrni$tir (3).

BT, faset kilitlenrnesine ek olarak kmk ve kanal i~ine kernik par~alann yer degi$tirrnesini, MRG ise disk htlkla$rnaSml, ornurilik kontuzyonu ve kanarnsml, ciddi ligarnan Ylrtlklanm gosterrnekte yararhdlr (12). Rutin MRG uygulandlgmda faset kilitlenrnelerine %20-60oramnda disk fItIkla$rnasmm e$lik ettigi bildirilrni$tir (8). Bizirn dizirnizde BT ~ekilen 22 olgudan yalmzca birinde (%2.2) disk htlkla$rnaSl saptanrnl$, daha sonra MRG ile kamtlanrnl$tIr. Bu oranm servikal travrnalarda MRG' nin daha slk kulIamlrnasl ile artacagml samyoruz. Kapah reduksiyon yaplhrken kotule$en olgularda disk fltIkla$rnasmm sorurnlu oldugu iddia edilrni$tir (8).

Tek tarafh faset kilitlenrnesinde klinik tablo aglr olrnadlgmdan tammn gecikrnesi olasldlr. C::1k1gmtek tarafh faset kilitlenrnesinde ornurga sagital ~apmm %50'sinden daha az oldugu bildirilrni$tir (20,21). Bizirn olgulanrnlzda ortalarna ~lklk % 30.6 olarak bulunrnu$tur. Ancak, subluksasyonun derecesinden daha onernli olan foramina1slk1$rnanm derecesidir.

Reduksiyonun birincil arnaCl sinir kokii uzerindeki basmm kaldmlrnasldu (21). 3-4 rnrn'lik kayrnanm reduksiyonu ornurilik lezyonunun dogal seyrini degi$tirrnez. Ancak sinir kokune basl reduksiyon olrnadan ge~rnez.

Bilateral faset kilitlenrnesi servikal ornurga yaralanrnalarmda %5 oranmda gorulUr (18,28).C::ogu ara$tIno, ~lk1gmbirincil sebebi olarak hiperfleksiyon travrnasml gosterirken, Roaf burada rotasyonel kuvvetlerin de sorurnlu olabilecegini one suruJrnu$tUr (20,22). Bilateral faset kilitlenrnesine ciddi anterior ve posterior ligarnan Ylrtlklan e$lik ettiginden kapah reduksiyon uygularnasl a$lf1 traksiyonla norolojik tabloda kotule$rneye yol a~abilir (18). A$lf1 traksiyon bulgusu ashnda radyolojik bir bulgudur. Disk arahgmm ve/veya

Zileli: Servikal Faset Kilitlelll11esi

interspinoz rnesafenin %50'den fazla a~llrnasl a$m traksiyon bulgusudur. Bu suada rnevcut norolojik defisitlerin artrnasl a$m traksiyondan kU$kulanrnaya yol a~ar. Aynca e$lik eden travrnatik disk hernisi de norolojik tablonun aglrla$rnaSmm bir nedeni olabilir

(8).

Faset kilitlenrnesinde tedavinin ana hedefi oncelikle reduksiyonun saglanrnasl, daha soma tespitin saglanrnasldlr. Reduksiyonun $ekli (a~lk veya kapah), zarnam (acil veya ge~), tespitin $ekli (anterior veya posterior yolIa), tespit suasmda uygulanacak enstrurnantasyon teknigi konusunda ~ok farkh yakla$lrnlar ve goru$ler vardu (2,12,18,22,24).

Kapah reduksiyon ne zarnan yapIlrnahdu? Acil reduksiyon klsrni ornurilik zedelenrnesinde ornurilik i$levinin iyile$rnesine zarnan aYlrrnak, tarn ornuriJik zedelenrnesinde ise Jezyon seviyesindeki sinir kokJer uzerindeki baslYl kaldlrrnak i~in yaplhr (18,28,29). A ynca hlZh rediiksiyon ve tespit, hastaYl erken ayaga kaldlrrna olanagl saglar. Boylece uzun sure yataga bagh olan hastalarda geli$ebilecek ikinciJ kornplikasyonJar azaltIhr (3,12,17,28). Ancak, ciddi ornurilik lezyonu olan hastalarda hlZh reduksiyon slrasmda uyguJanacak rnanipulasyonJar, varoJan ornurilik hasanm arttuabilir. Bu nedenle ozellikle tarn ornurilik lezyonu olan hastalarda hernodinarnik ve rnetabolik a~ldan hastamn klinik dururnunun duzelrnesini beklernek, ge~ rediiksiyon ve cerrahi giri$irn yaprnak onerilrnektedir (7,18,24). Ne zarnan uygulanusa uygulansm, cerrahi veya kapah reduksiyonun tarn ornurilik hasan olan hastalarm klinik tablosunu duzeltrnede etkili olrnadlgl one surulrnektedir (24).

Korn$u ornurgada kmk, distraksiyon bulgulan, daha onceden olan ornurilik hastahgl kapah rediiksiyonun kontrendikasyonlanm olu$turur (28). Faset kilitlenrnesine e$lik eden disk fltlkla$rnaSl saptandlgmda kapah rediiksiyonun norolojik tabloyu arttIrdlgl bildirilrnektedir (8). A ynca iki haftadan fazla gecikrne kapah rediiksiyonun ba$an $anSlm onernli derecede azaltlr (21).

Klasik olarak ka pah red uksi yon, kranyoservikal traksiyon ve/veya elle rnanipulasyon ile yaplhr (18,20,21,22,28).Ba$anh bir reduksiyon i~in boyuna hafif fleksiyon verilrnelidir. Faset kilitlenrnesinde vucut aguhgmm %60'ma kadar buyuk aguhklar kullamlrnasml savunanlar vardlr (28). Bizler bu i$lerni C-kollu skopi hastamn uzerine yerle$tirilrni$ken 15 dakika arahklarla aglrhgl birer

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 8: 93 - 100, 1998

kg arttlrarak yapmaktaYIz ~imdilerde. Travmanm ti pine gore 3-6 kg ile ba~lamakta ve eger a~m distraksiyon belirtileri gorUlmez ve norolojik tabloda bir kotiile~me olmazsa 20 kg' a dek <;lkmaktaylZ.Yine de rediiksiyon saglanamadlysa 5-6 kg agIrhga doniip i~lemi sonlandlrmaktaYlz.

Kapah rediiksiyonun ba~ansIz oldugu durumlarda posterior giri~imle a<;lk rediiksiyon boyun traksiyonda iken yapllmahdu. Kapah rediiksiyonun <;okba~anh olmadlgml bilmekteyiz. Nitekim bu seride kapah rediiksiyon <;abasltek tarafh faset kili tlenmelerinde %37.5, bilateral faset kilitlenmelerinde %25 oramnda ba~anh olmu~tur.

A<;lk rediiksiyonun ~ekli nasll olmahdu? Cloward anterior rediiksiyonu onermektedir. Ancak genel gorii~ posterior rediiksiyon ve tespit yapmak ~eklindedir (22,28). Biz de bu seride kapah rediiksiyon ba~ansIz oldugunda daima posterior a<;lk rediiksiyon ve tespit yaptlk. A<;lk rediiksiyonu takiben tespiti saglamak i<;in internal fiksasyon gereklidir.

Kapah rediiksiyon saglanan olgularda tespit ve fuzyon nasll olmahdIr? Posterior ligaman desteginin yoklugunda anterior tespitle yetinmek <;okdogru degildir. Bu olgularda eger saglam ise anterior longitudinalligamam korumak i<;inposterior fiizyon onerilmektedir 08,24).

Anterior giri~imle fiizyon tespitte faydah olabilir. Ancak yalmz ba~ma anterior giri~imin omurgada deformiteye yol a<;abilecegibildirilmi~tir (6,24,26,27). Anterior fiizyon genelde faset kmgmm e~lik ettigi ve posterior ligamantoz yaralanmanm daha az oldugu unilateral faset kilitlenmesinde onerilir. Bu seride kapah rediiksiyon somasmda anterior fiizyon yapllan olgularda %33,3 oranmda a<;llanmageli~tigini gordiik. Anterior yakla~lm yalmz ba~ma kullamldlgmda %50 oramnda kifotik a<;llanmayayol a<;arken,osteosentetik plak eklenmesi durumunda bu oran %5.1 e dii~mektedir 01,15). Bu nedenle anterior fiizyonla beraber plak-vida kullamml ge<;norolojik bulgu ve a<;llanma oramm azaltlr 01,17). Klinigimizde 1992 yllma kadar anterior servikal plak uygulanmaml~br. Bu seri, faset kilitlenmesinde tespit amaClyla yapllan anterior yakla~lma plak eklenmesinin gerekliligini gostermesi a<;lsmdan anlamhdlr.

Hangi posterior enstriimam uygulamahYlz? Degi~ik posterior tespit yontemleri tammlanml~tlr (2,3,5,6,10,13,27). Uzun YIllar kullamlan sublaminar tellemenin hastalarda erken veya ge<; donemde

Zileli: Servikal Faset Ki/itlelllnesi

norolojik zedelenmeye yol a<;abilecegi bildirilmi~tir 0,3,23). interspinoz ve interlaminar telleme, diger yontemlere gore daha kolay, giivenli ve etkili bir fiizyon saglayabilir (2). Ancak bird en fazla mesafeyi kapsayan telleme fuzyonun altmdaki ve iistiindeki seviyelerde dejeneratif degi~ikliklere neden olabilir 04,27).

Faset tellemesi ve fiizyonu, bu olgularda slkhkla faset kmgmm da bulunmasl nedeniyle uygulamasl zordur. Faset ve posterior noral arkus saglam oldugunda yapIlabilir.

Posterior telleme uzun YIllar uygulanml~ ve tel kmlmasl, metal yorgunlugu, greft kaymasl gibi ge<; komplikasyonlar, dura YUtlgl, omurilik zedelenmesi gibi ameliyata ait komplikasyonlar nedeniyle cerrahlan ba~ka araYI~larazorlaml~tlr 0,25). Halifaks interlaminar klemple uygulama kolayhgl, komplikasyonlann azhgl ve metal yorgunlugunun daha az goriilmesi nedeniyle posterior servikal tespitte, ozellikle alt servikal bolgede geni~ ol<;iide kullamlmaya ba~lanml~tlr 0,13,25,23). Bu slrada kemik greft kullanmayan cerrahlar vardIr 03,25). Ancak enstriimanlann stabilitesinin ge<;iciolmasl ve takip siiresince vida gev~emesi, psodoartroz gibi sorunlar <;lkmaslnedeniyle 0,23), bizler tiim travma olgulannda kemik greft kullamlmasmm ~art oldugu kamsmdaYIz.

Bizler 1992 yllma dek olan bu eski serimizde posterior telleme ve Halifax klemplerini kullanml~tlk. Ancak giiniimiizde daha gii<;lii bir tespit saglamasl ve laminektomi ve faset fraktiiru olan olgularda da kullamlabilmesi nedeniyle lateral kitle plaklamasml tercih etmekteyiz.

Kapah rediiksiyon saglanan olgularda bir dl~ qestekle yetinmek, cerrahi tespit yapmamak da bir se<;enektir. Ozellikle faset kmgl olan olgularda bir dl~ destekle fiizyon olabilecegi iddia edilmi~tir (2). Ancak diger yandan, kapah rediiksiyonu takiben halo kullamml ile faset <;lklgmda %20-23 oranmda ge<;hareketlilik oldugu bildirilmi~tir (4,21). Buna kar~lhk anterior veya posterior giri~im somaSI Minerva, halo gibi sert dl~ desteklerin kullamlmasml onerenler vardIr (8).

Bu dizide posterior giri~im yapllan 30 olgunun 9'unda, anterior giri~im yapllan 15 olgunun 5'inde daha soma a<;llanma geli~mi~tir. Bu nedenle bizler bu olgulann bir klsmma ilk giri~im slrasmda, bir kIsmma ise daha soma bile~ik giri~im yapIlmasmm dogru olacagml dii~iinmekteyiz. Eger ilk giri~im posterior ise, daha sonraki anterior olmahdIr.

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 8: 93 - 100, 1998 Zileli: Servikal Faset Kilitlenmesi

YORUM

Travmatik servikal faset kilitlenmesi ciddi rnorbiditesi ve tedavi sorunlan olan bir travrna ~eklidir. Bu olgular i<;intek ve basit bir tedavi formuhi yoktur. Ancak bu dizinin incelenrnesi sonraSl gene 1 goru~lerirnizi ~u ~ekilde ozetleyebiliriz ($ekil3):

1-Faset kilitlenmesi ile gelen turn olgulara lateral servikal grafi dl~mda ince kesitlerle adl BT incelernesi yapllmah, klsrni omurilik lezyonlu olgulara aynca MRG yapllmahdu (30).

2- Tarn omurilik lezyonlu hastalara <;ok klsa surede gelmedik<;e (ilk 12 saat i<;inde) kapah traksiyon ile acil reduksiyon ve acil cerrahi giri~im denenmernelidir.

3-Klsrnijtarn olmayan omurilik lezyonu ilk 24 saat i<;inde geldiyse mutlaka acil kapah reduksiyon denenmeli; ba~anslz olunduysa adl a<;lkreduksiyon yapllmahdlr. Yeni goru~lere gore bu hastalara acil

servikal MRG <;ekilmeli, eger disk hernisi varsa ka pah reduksiyon yapllmarnah, acil anterior giri~im, diskektorni, anterior reduksiyon, greft ve plak uygulanmahdlr.

4-Ciddi omurilik lezyonlu ve onernli hemodinamik sorunlan olan hastalar eger kapah yonternlerle redukte edilmi~lerse tespit ve fuzyon ama<;h cerrahi 1 haftadan sonraya ertelenmelidir.

5-Redukte edilmi~ hastalara anterior veya posterior tespit ve fuzyon yapma terdhi hastalann radyolojik bulgulanna ve cerrahm se<;imine gore degi~ebilir.

6-Anterior giri~im yapllan olgulara aynca plak uygulanmahdu.

7-Posterior giri~irnle reduksiyon sonraSl dairna bir cihaz ve kemik greft kullamlmahdlr. Lateral kitle plaklamasl posterior fiksasyonda digerlerine olan ustunlugu nedeniyle daha slk tercih edilmesi gereken bir cihazdu.

Rediikte Rediikte oldu olrnadl

I(aym seansta) I

Anterior Posterior rediiksiyon greft + +greft +lateral plak kitle plagl

I

Anterior greft

+plak Hlzla arttmlan ACiL traksiyon

(15 dak aralarla 1-2 kg arttmhr. Hasta skopik kontrol ve norolojik rnuayene ile rnonitorlenir. Maksirnurn 20 kg a <;1klhr.)

:::::::=---

---Rediikte Norolojik kotiile;;rne olrnadl veya a;;m distraksiyon

I~ Aglrhk 3-5 kg a indirilir 1'1 ACl Posterior rediiksiyon +tespit Aglrhk 3-5 kg a indirilir EI1ektif Anterior (genellikle) veya posterior Rediikte oldu EIektif Posterior rediiksiyon +tespit tespit Rediikte olrnadl

/\

Bilateral Faset Kilitlenrnesi

I

~R~

Disk hernisi yok Disk hernisi var

/ ~ A~kOrnpreSyon

/ ~ (norolojik bulgu varsa aciD

Norolojik bulgu yok ---Norolojik bulgu var

---

Total ornurilik Subtotal ornurilik Anterior rediiksiyon <;abasl

lezyonu lezyonu ..

---Yava;; arttmlan traksiyon

Rediikte oldu

$eki13: Bilateral faset kilitlenmelerinde onerdigimiz tedavi algoritmasl (Zileli ve C;:agh, 1997' den degi~tirilerek)(30).

Tlirk Niiro§irlirji Dergisi 8: 93 - 100, 1998

8-Ameliyat somaSl donemde <;ekilengrafilerde angulasyonu siiren olgularda sert dl~ def'tekler uygulanmah veya diger yonden (posterior-anterior veya anterior-posterior) bile~ik cerrahi giri~im uygulanmahdH (30).

Yazl~ma Adresi: Dr. Mehmet Zileli

Ege Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah Bornova, 35100 izmir Tel: (232) 3883042 Faks: (232) 4637420

KAYNAKLAR

1. Aldrich EF, Weber PB, Crow WN: Halifax interlaminar clamp for posterior cervical fusion: a long term follow-up review. J Neurosurg 78:702-708,1993

2. Alexander EJr: Posterior fusions of the cervical spine. Clin Neurosurg 28: 273-296, 1981

3. Benzel EC, Kesterson L: Posterior cervical interspinous compression wiring and fusion for mild to low cervical spinal injuries. J Neurosurg 70:893-889,1989

4. Bucholz RD, Cheung C: Halo vest versus spinal fusion for cervical injury: evidence from an outcome study. J Neurosurg 70: 884-892,1989

5. Cahill DW, Bellegarrigue R, Ducker TB: Bilateral facet to spinous process fusion : a new technique for posterior spinal fusion after trauma. Neurosurgery 13: 1-4, 1983

6. Capen DA, Nelson RW, Zigler J, Waters RL, Garland De: Surgical stabilization of the cervical spine: a comparative analysis of anterior and posterior spine fusions. Paraplegia 25: 111-119,1987

7. Crutchfield WG: Skeletal traction in treatment of injuries to the cervical spine. JAMA 155: 29-32, 1954 8. Doran SE, Papadopoulos SM, Ducker TM, Lillehei KO:

Magnetic resonance imaging of coexistent traumatic locked facets of the cervical spine and disc herniation. J Neurosurg 79:341-345,1993

9. Frankel H, Hancock D, Hyslop G, Melzak J, Michaelis L: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. part I. Paraplegia 7: 179-192, 1969

10. Fuji T, Yonenobu K, Fujiwara K, Yamashita K, Ono K, Okada K: Interspinos wiring without bone grefting for nonunion or delayed union following anterior spinal fusion of the cervical spine. Spine 11: 982-9871986 11. Goffin J, Plets C, Van den Bergh R: Anterior cervical

fusion and osteosynthetic stabilization according to Caspar : a prospective study of 41 patients with fractures and / or dislocations of cervical spine. Neurosurgery 25: 865-871 1989

12. Hadley MN, Fitzpatrick BC, Sonntag VKH, Browner CM: Facet fracture-dislocation injuries of the cervical spine. Neurosurgery 31: 661-666; 1992

Zileli: Servikal Fase! Kilitle11111esi 13. Holness RO, Huestis WS, Howes WJ, Langille RA:

Posterior stabilization with an interlaminar clamp in cervical injuries: technical note and rewiev of the long term experience with the method. Neurosurgery 14:318-322,1984

14. Hunter LY, Braunstein EM, Bailey RW: Radiographic changes following anterior cervical fusion Spine 5: 399-401, 1980

15. Kewelrami L, Riggins R: Complications anterior spondyldesis for traumatic lesions of the cervical spine. Spine 2:25-38, 1977

16. Koch RA, Nickel VL: The halo vest: an evaluation of motion and forces across the neck. Spine 3: 103-107, 1978

17. Levi L, Wolf A, Rigamonti D, Ragheb J, Mirvis S, Robinson WL: Anterior decompression in cervical spine trauma: Does the timing of surgery affect the outcome? Neurosurgery 29: 216-222, 1991

18. Maiman DJ, Barolat G, Larson SJ: Management of bilateral locked facets of the cervical spine. Neurosurgery 18: 542-547, 1986

19. Roaf R: A study of the mechanics of spinal injuries. J Bone Joint Surg (Br) 42B:810-823, 1960

20. Rorabeck C, Rock M, Hawkins R, Bourne R: Unilateral facet dislocation of cervical spine. An analysis of the results of treatment in 26 patients. Spine 12: 23-27 , 1987

21. Shapiro SA: Management of unilateral locked facet of the cervical spine. Neurosurgery 33: 832-837; 1993 22. Sonntag VKH: Management of bilateral locked facets

of the cervical spine. Neurosurgery 8: 150-152, 1981 23. Statham P, O'Sullivan M, Russell T: The Halifax

interlaminar clamp for posterior cervical fusion: initial experience in the United Kingdom. Neurosurgery 32: 396-399, 1993

24. Stauffer ES: Neurologic recovery following injuries to the cervical spinal cord and nerve roots. Spine 9: 532-534, 1984

25. Tucker HH: Technical report: Method of fixation of subluxed or dislocated cervical spine below C1-C2. Can J Neurol Sci 2: 381-382, 1975

26. White AA Ill, Panjabi NM: The role of stabilization in the treatment of cervical spine injuries. Spine 9:512-522, 1984

27. Whitehill R, Stowers SF, Fenchner RE, Ruch WW, Drucker S, Gibson LR, McKernan DJ, Widmeyer JH: Posterior cervical fusion using cerclage wires, methylmethacrylate cement and autogenous bone greft. An experimental study of canine model. Spine 12: 12-22, 1987

28. Wolf A., Levi L, Mirvis S, Ragheb J, Huhn S, Rigamonti D, Robinson WL: Operative management of bilateral facet dislocation. J Neurosurg 75: 883-890, 1991 29. Yashon D, Tyson G, Vise M: Rapid closed reduction of

cervical fracture dislocations. Surg Neurol 4: 513-514, 1975

30. Zileli M, C;:aghS: Alt servikal travmalar, Zileli M, Ozer F (ed), Omurilik ve Omurga Cerrahisi, izmir: Saray Medikal YaymClhk, 1997:504-547 i<;inde